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Cours IFSI Tenon Christèle Vérot
L’accouchement
Christèle VérotSage-femme Enseignante
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Les temps du travail1er temps:Maturation cervicale, effacement du col et
début de la dilatation
2ème temps:Dilatation jusqu’à 10 cm
3ème temps:Descente fœtale et phase périnéale
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Courbe de dilatation
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La contraction utérineForce motriceEffacement et dilatationPoussée du fœtus vers la région segmento-cervicaleAmpliation de la poche des eaux et du segment inférieurEffet seuil
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La contraction utérine
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Rythme cardiaque fœtalPlusieurs modalités de surveillance120 à 160 battements par minutes Intérêts: surveillance du bien être fœtalCirculation artérielle interrompuePression de la tête fœtaleCompression du cordon ombilicalDouleur et anxiété: vasoconstricteur utérin
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Le rythme cardiaque fœtal
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Le monitoring
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La dilatation du col
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Dilatation du col
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Présentation du sommetPlus favorable / Plus fréquentePrésentation tête fléchieRepère: occiputDiamètre sous-occipito-bregmatique:9,5 cmEngagement dans le diamètre oblique AmoindrissementEngagement synclite ou asynclite
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Repères osseux de la tête fœtale
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Diamètres de la tête fœtale
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Engagement de la tête fœtale
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Asynclitisme
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Le canal pelvi-génitalUn canal osseuxLe bassin
Le diaphragme musculo-aponévrotiqueLe périnée
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Le bassin osseuxEn avant et latéralement: os iliaquesEn arrière: sacrum, coccyx
4 articulations:Symphyse pubienne en avantArticulation sacro-iliaqueArticulation sacro-coccygienne
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Le bassin osseux
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Plans du bassin osseux
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Le détroit supérieurPlan de l’engagementEn avantBord supérieur de la symphyse pubienne
En arrière Promontoire, bord antérieur de l’articulation
sacro-lombaireLatéralementLignes innominées
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Le détroit supérieurLes diamètres
Promonto-rétropubien: 10,5 cm
Transverse médian: 12,5 cm
Obliques: 12cm
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Le détroit supérieur
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Détroit supérieur
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Axe du DS
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L’excavation pelvienneDescente et rotation de la présentationDétroit moyen:Léger rétrécissement au niveau des épines
sciatiquesDiamètre 12 cmDiamètre bi-sciatique: 10,8 cm
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Détroit moyen et inférieur
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Descente au détroit moyen
Direction: axe ombilico-coccygien du détroit
supérieur puis horizontal par mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne
Rotation:Rencontre des puissants muscles
releveurs de l’anus
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Rotation de la présentation
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Progression de la tête fœtale
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Progression de la tête fœtale
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Le détroit inférieurPlan du dégagementEn avant: Bord inférieur de la symphyse pubienne
En arrière: Le coccyx
Latéralement Bord inférieur des tubérosités ischiatiques Bord inférieur des ligaments sacro-sciatiques
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Diamètres du détroit inférieur
Sous -coccy-sous-pubienNormal: 9,5 cmSi rétropulsion: 12 cm
Sous-sacro-sous-pubien: 11 cm
Transverse bi-ischiatique:11 cm
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Le détroit inférieur
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Le diaphragme pelvi-périnéal
Périnée antérieur
Transverse superficiel du périnéeBulbo-spongieux ischio- caverneuxNoyau fibreux central
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Le diaphragme pelvi-périnéal
Le périnée postérieur
Releveurs de l’anus Ischio coccygienMuscles grands fessiersSphincter externe de l’anus
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Le périnée
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Dégagement au détroit inférieur
Ampliation périnéale
Dégagement de la tête
Expulsion du corps foetal
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Ampliation du périnéeSous la poussée des contractions utérines et des efforts expulsifsRetro pulsion du coccyxFourchette vulvaire repoussée en haut et en avantMise en tension du faisceau interne du releveur de l’anus
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Ampliation du périnée
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Ampliation du périnée
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Effort de poussée
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Effort de poussée
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Dégagement de la tête
Flexion de la tête: sous occiput se cale sous la symphyse pubienneDéflexion de la tête autour de ce pivotAmpliation maximale du périnée postérieurAxe d’expulsion quasi verticalDégagement successif de l’occiput à la face
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Dégagement: « mouchage »
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Dégagement
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Dégagement
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Dégagement: restitution
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Dégagement: épaule antérieure
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Dégagement: épaule postérieure
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Le dégagement
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DélivrancePhase du décollement Reprise des contractions utérines Formation d’un hématome rétro-placentaire
Phase d’expulsion Tombe dans le segment inférieur (poids+CU)
Hémostase Rétractation utérine Thrombose vasculaire
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La délivrance dirigéePrévention de l’hémorragie de la délivranceInjection de Syntocinon® IVDAux épaules
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Le placenta
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Le périnée
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Modifications du périnéeAllongement de la distance ano-vulvaireEtirement du périnée antérieurDilatation circulaire de l’anusTraumatisme:Noyau fibreux exposéEtirement du faisceau pubo-rectalRisque de déchirure
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Conséquences
A long terme:Prolapsus vaginal Incontinence urinaire d’effort Incontinence analDyspareunieTroubles sexuelsNeuropathies
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EpisiotomieIntéresse: peau, muqueuse vaginale, muscles superficiels du périnée tout le faisceau pubo rectal
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EpisiotomieIndications: Primipare Distance ano-vulvaire inférieure à 6cm Macrosome Présentation postérieure Siège Prématuré Souffrance fœtale Extraction instrumentale Tissus lésés
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Episiotomie:Complications précoces:HémorragieDéchirures périnéalesHématome ou thrombusDouleur Infection désunion
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EpisiotomieComplications tardives:Douleur chronique et dyspareunieNodule endométriosiqueKyste du canal de la glande de BartholinFistule recto-vaginale ou recto-périnéale
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Episiotomie
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Episiotomie
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Réfection épisiotomie
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Épisiotomie: complication
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Déchirures périnéalesPérinée intact: Lésion passée inaperçue sous une peau intacte
1er degré: Lésion des muscles superficiels, peau ano-vulvaire,
muqueuse vaginale2ème degré: Périnée dit complet: sphincter externe de l’anus
3ème degré: Périnée complet compliqué: muqueuse du
sphincter anal
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Déchirure 1er et 2ème Degré
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Déchirure 3ème Degré
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La péridurale
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DéfinitionTechnique d’anesthésie loco-régionale.Analgésie du travail sans altérer l’état de conscience maternel.Interrompre la conduction du message douloureux au niveau des troncs nerveux, servant à son acheminement dans la moelle épineuse vers les structures corticales.
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HistoriqueRéalisée pour la première fois en 1901 en France.En 1949, premier cathétère permettant l’utilisation en obstétrique.2003 = 63% versus 45% en 1995.80% des accouchements dans certains hopitaux.
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AvantagesParticipation à la naissance sans souffrance.Travail en toute sérénité et sans les difficultés liées à l’agitation maternelle.Technique efficaceTechnique moins dangereuse que l’anesthésie généralePas de retentissement fœtal.
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Anatomie
Formation anatomique virtuelle fermée aux deux extrémités.En haut par le trou occipitalEn bas par le canal sacré
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Espace péridural
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TechniqueVoie lombaire au niveau des espaces :
L2- L3 ou L3-L4 ou L4-L5Jamais au dessus de L1 (moelle épinière)
Anesthésie de la peau avec aiguille intradermique et Xylocaïne®Pression nulle ou négative de l’espace périduraleVérification de l’absence de reflux.
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Pose de la péridurale
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Pose de la péridurale
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Difficultés pendant la grossesse
Hyperlordose: diminution de l’angle d’abord péridurale.
Adopter une position fœtale.
Rétention hydrique: diminution de la résistance ligamentaire.
Prudence dans la technique.
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Conduite à tenirConsultation préanesthésique: Interrogatoire, examen clinique, bilan
complémentaire, information.Salle de travail: Affirmer l’absence de contre indication, indication,
disponibilité d’un professionnel compétent, évaluation.Surveillance: Anesthésiste prévenu, réinjection, constantes,
Gestion, PCEA.Collaboration de l’équipe.