CPAP VE MODLARI

Oya İtil DEÜTF Uyku Bozuklukları ve

Epilepsi Tanı ve Tedavi Merkezi Göğüs Hastalıkları AD-İZMİR

Nazal Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (nCPAP)

• Amaç, kollaps sırasında oluşan negatif basıncı yenmektir.

• 7-15 cm H2O değerinde pozitif basınç verilir.

• Minimal invaziv bir metodtur.

• OUA ile ilişkili semptom ve bulguların düzelmesini sağlar.

– Horlama, aşırı gündüz uykululuğu, bölünmüş uyku, kognitif bozukluk

• Kaza riskini azaltır.

• Yaşam kalitesini arttırır.

• OUA’nin uzun dönem komplikasyonlarını azaltır.

– Hipertansiyon, kalp hastalığı, inme, ölüm

PAP CİHAZLARI

• PAP cihazı oda havasını sıkıştırarak pompalayan bir çeşit kompresördür. – yüksek devirli bir jeneratör,

– düşük dirençli bir hortum ve

– uygun bir maske ile

CPAP cihazları

• CPAP cihazları – 2-20 cmH2O basınç – 20-60 L/dak akım

• Tüm bir solunum siklusu boyunca basıncı sabit tutmak için, – ekspirasyon sırasında basınç arttığı ölçüde akımı

azaltır, – inspirasyonda ise basınç düştüğü ölçüde akımı

artırır – böylece üst solunum yolunda sürekli sabit basınç

sağlar.

CPAP tedavisi endikasyonları

• AASM (American Academy of Sleep Medicine) – Apne İndeksi (Aİ) ≥ 20

– AHİ ≥ 15

– AHİ : 5-15 ek olarak GAUH, HT, CVS veya SVO olan olgular

– Solunumsal arousal indeksi (SSİ) ≥ 10 ve GAUH olan olgular

PAP kontrendikasyonları

• Kesin bir kontrendikasyonu yoktur.

• Büllöz akciğer hastalığı

• Tekrarlayan burun ve

sinüs enfeksiyonları

• PAP’ı tercih ve kabul etmeyen, tolere edemeyen olgular

• Cerrahi veya medikal tedavilerle düzeltilebilir ÜSY patolojisi saptanan olgular

Göreceli kontrendikasyon

– Ciddi üst gastrointestinal kanama

– Hemodinamik, kardiyak açıdan instabilite

– Fasiyal cerrahi, travma veya deformite

– Üst hava yolu mekanik obstrüksiyonu

– Hastanın koopere olmaması/hava yolunu koruyamaması

– Hastanın solunum sekresyonlarını temizleyememesi (Yüksek aspirasyon riski)

PAP Yan Etkiler ve Karşılaşılan Sonuçlar

MASKEYE BAĞLI CİHAZA BAĞLI

Maske kaçağı Rinit, rinore

Cilt abrazyonu / ülserasyonu / ağısı Sinüzit

Maske alerjisi Kulak çınlaması

Konjonktivit Otit/kulak ağrısı

Dermatit/ yüzün tahrişi Epistaksis

Klastrofobi Hava yutma, geğirme

GENEL Basınç intoleransı (boğulma hissi)

Anksiyete Cihaza karşı nefes verememe

Insomnia Üst solunum yolunda kuruluk

Göğüste sıkıntı Pnömoensefalus, pnömotoraks

Güçsüzlük/yorgunluk Kompleks uyku apnesi

Başağrısı Uzamış oksihemoglobin desatürasyonu

Periyodik Bacak Hareketleri Ses ve kokunun rahatsız etmesi

PAP tedavisi modaliteleri

• CPAP (Continous Positive Airway Pressure) – Sabit basınçlı CPAP – Otomatik CPAP (APAP)

• BPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) • Yeni geliştirilen cihazlar

– Otomatik BPAP – Adaptif servo ventilatör

PAP Tedavisinden Beklenen Etkiler

1. Apne ve hipopnelerin ortadan kaldırılması

2. Gece boyunca yeterli oksihemoglobin satürasyonunun sağlanması

3. Arousalların yok edilip uyku devamlılığının sağlanması

4. Uyku yapısının (uyku evrelerinin dağılımı ve sürelerinin) düzeltilmesidir

5. Komorbidite ve mortaliteyi önlemesi

Kompliyansı etkileyen faktörler

• OUAS’nun ağırlığı

– AHİ, ODİ, …

• GAUH’nin varlığı

– Epworth skoru

• CPAP basıncı

• Üst solunum yolu anatomisi

• Yaş

• Sosyoekonomik durum

• Evlilik

• Cihazın özelliği (APAP, CPAP, C-flex)

• Sigara

• Sedatifler

CPAP kompliyansı ve burun

• Akustik rinometri çalışmalarında burunun kesitsel iç çapı ile CPAP kompliyansı arasında korelasyon mevcuttur.

• OUAS’lu 77 olgudan ilk gece titrasyon sonrası CPAP kullanmayı reddeden olguların nazal rezistansı anlamlı derecede yüksek bulunmuştur.

– Nazal rezistansın her 0.1 Pa/cm3/s artışı ile CPAP uyumsuzluğunun %50 arttığı bildirilmiştir

.

PAP Kompliyansı

% 20-80 kullanmama

HASTA

TEKNİSYEN

CİHAZ MASKE

DOKTOR

Uyumsuz Hastaya Yaklaşım

1. Tıbbi Endikasyon- Kontraendikasyonun Gözden Geçirilmesi

2. Baştan Uyumsuz Hasta Tahmini 3. Hasta Takip Sistemi Oluşturma (Tele-Sağlık) 4. Yeterli Eğitim ve Bilgi Verme (Hastaya Hastalığı,

Hastalığın Sonuçları ve Kullanacağı Cihaz ve Cihazın Etkileri İle İlgili)

1. Uygun Cihaz, Basınç ve Mod Seçimi 2. Uygun Maske ve Aksesuar Seçimi 3. Ek ve İkincil Hastalıkların Tedavilerini

Ekleme 4. Yan Etkilere Erken Müdahale 5. Yakınlarının Tedaviye Desteğini Sağlama 6. Alternatif Tedavileri Göz Önünde

Bulundurma (OUAS’da genotip-fenotipleme ve kombine tedaviler)

• Saf OUAS hastalarına (komplike olmayan / ek hastalık olmayan) CPAP kullanımı yeterli ve oldukça etkilidir.

• Komplike olmayan olgularda BPAP ın gerekli olmadığı ve kompliansı değiştirmediği, CPAP’a üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir.

Gebelikte CPAP

• Gebede CPAP kullanılabilir mi ? • OUAS tanısı olan 12 gebe, gebeliği boyunca

CPAP kullanımı açısından izlenmiş, – gebelerde semptomların düzeldiği, – hiçbir olguda hipertansiyon veya

preeklampsi ortaya çıkmadığı, – tüm bebeklerin sağlıklı olduğu belirlenmiş ve – yan etkilerin diğer CPAP kullanıcılarından

farklı olmadığı saptanmıştır.

Rezidüel gündüz uyku hali

• PAP tedavisine rağmen uyku hali yakınmasının devam etmesi

• Sıklığı – Cihaza uyum gösteren olguların

%12’sinde – %6 diğer uyku bozuklukları – %6 CPAP tedavisinde primer rezidüel

uyku hali

Otomatik CPAP (APAP)

• Üst solunum yolunda apne ve ilişkili bulgular

ortaya çıktığında basınç otomatik olarak yükseltilip, bir süre apne olmadığında düşürülmesi şeklindedir. – horlama – üst solunum yolu rezistansı – üst solunum yolundaki hava akımı

Yeni algoritmalı APAP geliştirme çalışmaları Bu parametrelerin tümünü uyarı kabul eden

cihazlar

Oto-CPAP Nasıl Bir Mekanizma İle Çalışır?

Hava yolu akımı (Apne-Hipopne)

Hava yolu rezistansı (Horlama)

Hava akımı sınırlaması

İmpedans

Hava yolu rezistansı Ve

Kısıtlamasını saptamak

Uygun basınç Değişimini sağlamak

Oto-CPAP Algoritmaları

APAP

• Uyku evresi

• Vücut pozisyonu

• Alkol ve sedatif kullanımı

• Kilo alımı

• APAP önerilen durumlar

– Titrasyon

– Konvansiyonel cihaza uyumsuzluk

– Titrasyon gecesi basınç ihtiyacında sık değişiklik- Pozisyonel apne

– Arada gereken yüksek basıncı (12cmH2O ve ↑ ) veya basınç farkını (6 cmH20 ve ↑) tolere edemiyorsa

Basınç ihtiyacını

değiştirir

• APAP’ların, etkinlik ve kompliyans açısından, konvansiyonel CPAP’a üstün olduğunu gösteren net bir veri yoktur.

• OUAS tanısı ile CPAP endikasyonu konulan 20 olguya – 8 hafta sabit basınçlı CPAP – 8 hafta APAP kullanılmış

• AHİ’deki düşüş, Epworth skorundaki düzelme ve tedaviye uyum açısından fark saptanmamış

• Hastaların %65’i APAP’ı tercih etmiştir.

• APAP kullanımında hastaya uygulanan ortalama basınçta CPAP a göre bir miktar düşüklük görülse de hastalarda cihaza uyumluluk ve subjektif uykululuk halinde değişiklik olmadığı bildirilmiştir.

APAP önerilmeyen durumlar

• Santral apne • Obezite-hipoventilasyon sendromu • Aktif kardiyovasküler hastalık • Nöromüsküler hastalık • Göğüs deformitesi • Geçirilmiş uvulopalatofaringoplasti

(UPPP)

CPAP / OtoCPAP

• 21 randomize kontrollü çalışma

• AHİ: 15-55

• Obez olgular çok

• 3 hafta-6 ay izlem

• Benzer uyum ve tedavi etkinliği

APAP- CPAP

• APAP- CPAP karşılaştıran 9 çalışmanın meta-analizinde – uykudaki apnelerin ve desaturasyonların

önlenmesinde

– uyku yapısının düzeltilmesinde

– ve kompliyans açısından iki cihaz arasında anlamlı farklılık saptanmamış.

– APAP hastalar tarafından daha fazla tercih edilmiştir.

CPAP / BPAP

• Çalışmalar küçük ve heterojen ancak uyum açısından fark yok.

• İnspirasyon sonunda ve ekspiryum başında daha az basınç verir.

• Konforlu

• Etkinlik farkı ?

CPAP- Expiratory pressure relief (C-Flex)

• Klasik CPAP cihazlarında, özellikle yüksek basınçlarda, pozitif basınca karşı ekspirasyon zorluğu kompliyansı olumsuz etkiler. – C-Flex ekspiryum sırasında basıncın hafif düşürülmesi

anlamındadır.

• APAP+ C Flex ile standart CPAP karşılaştırma – 15 OUAS olgusunda her iki cihazda denenmiş

– PSG parametrelerinde düzelme açısından fark yok

– Hastanın subjektif memnuniyeti APAP + C Flex ile daha fazla, 10 olgu uzun kullanım için bu cihazı standart CPAP’a tercih etmiştir.

C-Flex / Sabit CPAP

• C-Flex, ekspiryum başında basıncı hafif düşürür.

• 4 çalışma sabit CPAP ile C-Flex CPAP ‘ı karşılaştırmış.

• AHI 35.4 - 53.3

• İzlem 1.5 – 6 ay

• C-Flex CPAP ve sabit CPAP benzer şekilde etkili ve tolere edilebilir.

CPAP ± Nemlendirme

• Üst solunum yolu müköz membranlarında kuruluğu önleyerek hasta uyumunu arttırdığı bildirilmiştir.

• AASM CPAP cihazlarında nemlendirme ünitesi kullanımını rutin olarak önermektedir.

• 5 çalışma • Küçük, heterojen • 2 çalışmada uyumu arttırmıştır.

Rampa özelliği

• Cihaz belirlenen bir minimum basınçtan belirlenen sürede, etkin basınca yavaş yavaş ulaşacak şekilde ayarlanır.

• Hasta istediği anda rampa sistemini devre dışı bırakabileceği gibi gecenin herhangi bir saatinde, uyanıklık sonrası tekrar uykuya dalmak için yeniden devreye sokabilir.

• Hasta uykuya dalana kadar 15-20 dak. yeterlidir.

CPAP- İzlem

• PSG/CPAP titrasyonu tekrarlanması gereken durumlar – Belirgin kilo değişikliği (%10 ve üzeri) – CPAP tedavisine rağmen OUAS semptomlarının

(özellikle GAUH) devam etmesi – Kardiyorespiratuar durumda major değişiklik – Cerrahi ve ağız içi araç gibi alternatif tedavilerin

etkinliğini değerlendirmek

Sonuç

• PAP OUAS’nun en etkin tedavi yöntemidir • Semptomları düzeltir • Komplikasyonları önler • Mortaliteyi azaltır • En önemli sorun uzun dönemde hasta uyumudur • Yakın izlem, hasta eğitimi ve istenmeyen etkilere karşı

alınacak önlemler uyumu arttırır. • Kompliyansı artırmaya yönelik yeni gelişmelere ihtiyaç

vardır

KAYNAKLAR

1. Gay P, Herold D, Olson E. Sleep 2003;26(7):864–9

2. Management of Obstructive Sleep Apnea in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians

3.Ip S, D’Ambrosio C, Patel K, et al. Ann Intern Med. 2013;159.

4. Dolan DC, Okonkwo R, Gfullner Fet al. Sleep Breath. 2009;13:73-7

5. Pepin JL, Muir JF, Gentina T, Dauvilliers et al. Chest. 2009;136:490-7.

6. Nilius G, Happel A, Domanski U, Ruhle KH. Chest. 2006;130:1018-24.

7. Neill AM, Wai HS, Bannan Spet al. Eur Respir J. 2003;22:258-62

8. Massie CA, Hart RW, Peralez K, Richards GN. Chest.

1999;116:403-8.

9. Ryan S, Doherty LS, Nolan GM, McNicholas WT. J Clin Sleep Med. 2009;5:422-7.

10. Salgado SM, Bole´o-Tome´ JP, Canha˜o CM, et al. Pneumol. 2008;34:690-4.

11. Ballard RD, Gay PC, Strollo PJ J Clin Sleep Med. 2007;3:706-12.

12. Galetke W, et al. Pneumologie. 2009 Feb 19. (Epub ahead of print)

13. AASM. Sleep 2006; 29: 375-80

14. Galetke W, et al. Respiration. 2008; 75: 163-9

15. Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, et Sleep 2004;27:249–253

16. Basner RC. NEJM 2007; 17: 1751-8 17. Guilleminault C, et al. Sleep Med 2004;5:43-51 18. Pepin JL, et al. Eur Respir J. 2009; 33: 1062-7. 19. Campos-Rodriguez F, et al. Chest 2005; 128: 624-33. 20. Engleman HM, et al. Sleep Med Rev 2003; 7: 81-99. 21. Gay P, et al. Sleep 2006; 29: 381-401 22. Ayas NT, et al. Sleep 2004; 27: 249-53.

23. Mulgrew AT , et al. Sleep Breath 2007; 11: 31-7

24. Li HY, et al. Sleep 2005; 28: 1554-8

25. Sugiura T, et al. Respiration 2007; 74: 56-60

26. Dixon JB, et al. In J Obes 2005; 29: 1048-54

27. Basner RC. NEJM 2007; 17: 1751-8

• SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER