Abstrack

Background

Apnea tidur obstruktif dikaitkan dengan hipertensi, peradangan, dan meningkatkanrisiko kardiovaskular. Continuous positive airway pressure (CPAP) mengurangitekanan darah, tetapi kepatuhan sering suboptimal, dan manfaat luar manajemenfaktor risiko konvensional tidak pasti. Sejak hipoksemia intermiten mungkinmendasari gejala sisa kardiovaskular sleep apnea, kami mengevaluasi efek dari nokturnaloksigen dan CPAP pada penanda risiko kardiovaskular.Methods

Kami melakukan, percobaan acak terkontrol di mana pasien dengan kardiovaskularPenyakit atau beberapa faktor risiko kardiovaskular direkrut dari praktek kardiologi.Pasien diperiksa untuk apnea tidur obstruktif dengan penggunaan Berlinkuesioner, dan tes rumah tidur digunakan untuk menegakkan diagnosis. pesertadengan indeks apnea-hypopnea dari 15 sampai 50 kejadian per jam secara acakuntuk menerima pendidikan kesehatan tidur dan gaya hidup sehat saja (kelompok kontrol)atau, selain pendidikan, baik CPAP atau oksigen nokturnal. kardiovaskularRisiko dinilai pada awal dan setelah 12 minggu pengobatan studi.Hasil primer adalah 24 jam tekanan arteri rata-rata.Resault

Dari 318 pasien yang mengalami pengacakan, 281 (88%) dapat dievaluasi untuktekanan darah ambulatory di kedua awal dan tindak lanjut. Rata-rata, 24 jamberarti tekanan arteri pada 12 minggu lebih rendah pada kelompok yang menerima CPAP daripada dikelompok kontrol (-2,4 mm Hg; 95% confidence interval [CI], -4,7 ke -0.1; P = 0,04)atau kelompok yang menerima oksigen (-2,8 mm Hg; 95% CI, -5,1 ke -0,5;P = 0,02). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam 24 jam tekanan arteri rata-rataantara kelompok kontrol dan kelompok menerima oksigen. Sebuah analisis sensitivitasdilakukan dengan menggunakan beberapa pendekatan imputasi untuk menilai efek daridata yang hilang tidak mengubah hasil analisis primer.Conclusion

Pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau beberapa faktor risiko kardiovaskular, yangpengobatan apnea tidur obstruktif dengan CPAP, namun tambahan tidak nokturnaloksigen, mengakibatkan penurunan yang signifikan pada tekanan darah. (Didanai oleh NationalJantung, paru-paru, dan Darah Institute dan lain-lain; Jumlah detak jantung ClinicalTrials.gov,NCT01086800.)CPAP vs. Oxygen in Obstructive Sleep ApneaApnea tidur obstruktif adalah sangatlazim, penyakit kronis pada orang dewasa, mempengaruhidiperkirakan 9% dari wanita paruh bayadan 24% dari laki-laki setengah baya, dengan 4% dan 9%,masing-masing, memiliki moderat sampai berat obstruktifStudi apnea.1 tidur Cohort telah menunjukkan bahwaapnea tidur obstruktif merupakan faktor risiko untuk hipertensi,penyakit jantung koroner, stroke, dandeath.2-9 Mekanisme yang mendasari asosiasi inididuga termasuk simpatikaktivasi, stres oksidatif, dan inflammation.10Meskipun laporan dari tidak terkendali, klinik berbasispenelitian telah menunjukkan bahwa risiko kardiovaskular adalahdikurangi antara pasien dengan sleep apneaapnea yang diperlakukan dengan continuous positiveairway pressure (CPAP) dibandingkan dengan merekayang menurun pengobatan, 8,9,11,12 bertenaga memadaipercobaan acak belum dilakukan untukmengevaluasi efek CPAP pada infark miokard,stroke, atau kematian. Salah satu uji coba secara acak yang dirancanguntuk mengevaluasi pengurangan risiko kardiovaskulardengan CPAP baru-baru ini diterbitkan, tapi itu terbatasoleh tidak memadai power.13 statistikSebuah meta-analisis dari kecil, tidak terdaftar, singlecenteruji klinis menunjukkan penurunan sekitar2 mm Hg tekanan arteri rata-ratasetelah perawatan CPAP, 14 dan dua multicenter klinispercobaan yang melibatkan pasien yang baru didiagnosisapnea tidur obstruktif menunjukkan perbaikan moderattekanan darah dengan CPAP.15,16 Dalam salah satustudi ini, yang melibatkan pasien dengan tidak diobatihipertensi, 24 jam tekanan arteri rata-rataberkurang 1,5 mm Hg (95% confidence interval[CI], 0,4-2,7) selama periode 12-mingguCPAP treatment.15 Studi lainnya, yang melibatkan pasiendengan hipertensi yang tidak mengantuk di sianghari, menunjukkan penurunan tekanan darah(Diukur pada kunjungan kantor saat pasien itududuk) sekitar 2 mm Hg selama 12 bulantindak lanjut period16; kurang dari setengah pasienmenerima terapi antihipertensi, dan merekaberarti tekanan darah pada awal adalah sekitar141/85 mm Hg. Karena efek CPAPpada tekanan darah pada pasien dengan obstruktifsleep apnea dan hipertensi jauh lebih kecildibandingkan valsartan, 17 itu masih belum jelasapakah pengobatan khusus tidur obstruktifapnea memberikan manfaat tambahan di luar itudicapai dengan farmakoterapi yang memadai saja.Selain itu, efektivitas CPAP dalam mengurangiTekanan darah tinggi atau mencegah pengembanganhipertensi tampaknya berkorelasidengan jam kepatuhan, 13,15,16,18,19 dengan efekdalam satu penelitian mencatat hanya orang peserta yangCPAP digunakan selama lebih dari 5,6 jam per night.16Karena data epidemiologi telah menunjukkan bahwa sebagian besarorang dengan apnea tidur obstruktif tidak melaporkankantuk yang berlebihan, 20 dan karena kepatuhanuntuk CPAP terapi sering buruk pada pasien yangtidak mengantuk di siang hari, 21 kurang intrusifalternatif untuk CPAP diperlukan untuk penguranganrisiko kardiovaskular. Meskipun tidur obstruktifapnea mungkin meningkatkan risiko kardiovaskularpenyakit melalui sejumlah mekanisme,siklus berulang hipoksia dan reoksigenasiberpikir untuk memainkan peran sentral dengan menambahaktivitas sistem saraf simpatik, peradangan sistemik,dan oksidatif stress.22-27 Akibatnya,diyakini bahwa oksigen tambahan nokturnaldapat berfungsi sebagai alternatif potensial untuk CPAPdalam pengurangan risiko kardiovaskular. MeskipunStudi pengobatan oksigen tambahan pada pasiendengan apnea tidur obstruktif telah menunjukkanbahwa hal itu dapat menghilangkan atau mengurangi nyata nokturnalhipoksemia, di sebagian besar penelitian ini, yangIndeks apnea-hypopnea (AHI) tidak berkurangketika Hypopnea diidentifikasi atas dasar suatupenurunan aliran udara, tanpa oksigendesaturasi, dan fungsi siang hari tidakimproved.28,29 Dalam sebuah penelitian kecil di mana CPAPdan oksigen tambahan dibandingkan dengancontrol CPAP palsu, hanya CPAP ditemukan secara signifikanmengurangi tekanan darah 24 jam; meskipunoksigen tampaknya lebih efektifdari kontrol, perbedaan itu tidaksignifikan, dan itu kurang efektif daripada CPAP.30Dalam penelitian ini, kami berusaha untuk menentukanefektivitas kedua CPAP dan tambahanoksigen dibandingkan dengan perawatan biasa untuk mengurangipenanda risiko kardiovaskular pada pasien direkrutdari praktek kardiologi, di mana standarperawatan adalah cenderung tinggi. primerHasil pengukuran adalah 24 jam darah arteri rata-ratatekanan. Pasien juga dinilai untuk sistemikinflamasi, hyperemia reaktif, puasa glikemia,dan dislipidemia, dan kepatuhan terhadap terapiadalah dibandingkan seluruh kelompok pengobatan aktif.METHODSStudy Design

Hati Evaluasi Biomarker di Apnea Pengobatan(Detak jantung) penelitian adalah empat situs, acak,uji klinis paralel-kelompok dirancang untuk menilai efek dari CPAP dan oksigen tambahanTerapi dibandingkan dengan perawatan biasa dalam mengurangirisiko kardiovaskular pada pasien berisiko tinggidengan apnea tidur obstruktif. Untuk menilai nilaiperawatan ini mungkin menawarkan lebih dari itu dari konvensionalmanajemen risiko-faktor, penelitian yang ditargetkanpasien yang perawatan dikelola oleh ahli jantung,dan pendidikan tentang kebiasaan mempromosikan tidurkebersihan (misalnya, waktu dan durasi sesuaitidur) dan gaya hidup sehat diberikan kepada semuapeserta. Faktor risiko kardiovaskular diukurpada awal dan setelah 12 minggu pengobatan.

Protokol penelitian telah disetujui olehkelembagaan dewan peninjau dari masing-masing pesertainstitusi. Studi ditaati protokol,yang tersedia dengan teks lengkap artikel inidi NEJM.org. Semua peserta yang tersedia ditulisPenjelasan dan persetujuan. Sebuah pemantauan data dan keselamatanpapan Ulasan protokol, dimonitor kemajuanpenelitian, dan melakukan interim tunggalanalisis. Penulis merancang penelitian, mengawasipengumpulan data, dilakukan analisis, disusunnaskah untuk publikasi, dan membuatkeputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasitanpa masukan dari atau review oleh PhilipsRespironics, yang menyumbangkan peralatan yang digunakan dalampembelajaran. Semua penulis menjamin akurasidan kelengkapan data.EligibilityPasien 45-75 tahun yang terdaftardalam praktek kardiologi di empat berpartisipasipusat kesehatan disaring untuk tidur obstruktifapnea dengan menggunakan kuesioner Berlin,yang terdiri dari tiga kategori pertanyaanterkait dengan risiko sleep apnea: mendengkur danberhentinya pernapasan, kantuk di siang hari, danobesitas atau hipertensi. Pasien dianggapberisiko tinggi jika nilai mereka positif didua atau lebih categories.31 pasien yang memenuhi syarat memilikiskor 2 atau 3 pada kuesioner Berlin dantelah didirikan penyakit jantung koroner atau beberapafaktor risiko kardiovaskular. Pada skrining, pesertajuga menyelesaikan Epworth KantukSkala, ukuran yang dilaporkan sendiri kantuk di siang haridengan skor berkisar dari 0 hingga 24 dan lebih tinggiskor menunjukkan lebih kantuk. Rinci inklusidan kriteria eksklusi disediakan diLampiran, tersedia di NEJM.org.Tes tidur peserta yang memenuhi syarat dilakukandi rumah mereka dengan menggunakan portabelMonitor tidur (Embletta Emas, Embla Sistem),yang dinilai aliran udara dengan cara kanula nasaltransduser tekanan dan oronasal termalsensor, dada dan gerakan perutdengan cara induktansi plethysmography, dansaturasi oksigen dengan cara pulse oximetry dengansensor jari-tip. Posisi tubuh juga dipantau,dan tiga-lead elektrokardiografi digunakanuntuk memantau jantung. Penelitian dicetak olehpencetak bersertifikat tunggal sesuai denganpedoman dari American Academy of SleepObat-obatan, yang menentukan penurunan aliran udaradisertai dengan penurunan saturasi oksigendari 3% atau lebih sebagai indikasi hypopnea.32Peserta yang memenuhi syarat untuk pengacakan jikaAHI mereka 15 atau lebih peristiwa (kejadian dariapnea atau hypopnea) per jam. Peserta denganapnea tidur obstruktif parah, didefinisikan sebagai AHIdi atas 50 atau saturasi oksigen kurang dari 85%selama lebih dari 10% dari rekaman, dikeluarkandari partisipasi lebih lanjut, seperti orang-orang denganIndeks apnea sentral di atas 5.Group Assignments and InterventionsSetelah evaluasi awal, stratified permutasiRancangan yang digunakan untuk menetapkan secara acak pesertasalah satu dari tiga intervensi: sehatgaya hidup dan pendidikan tidur (HLSE) saja (kontrol),CPAP dengan HLSE, atau oksigen tambahandengan HLSE. Semua peserta menerima standarpendidikan dalam kebiasaan yang mempromosikan peningkatan kualitas tidurkualitas dan mengurangi risiko kardiovaskular, termasuksaran diet dan olahraga. Informasi ini adalahberdasarkan pedoman dari American HeartAsosiasi. Peserta dalam kelompok CPAP menerimaperangkat CPAP dengan penyesuaian otomatis(REMSTAR Auto CPAP, Philips Respironics), ditetapkan padaberbagai tekanan dari 4 sampai 20 cm air selama 7 haridan kemudian reset ke tekanan tetap terbaik untuksetiap pasien, didefinisikan sebagai persentil ke-90distribusi tekanan yang dihasilkan melalui otomatispenyesuaian selama 7 hari tersebut (lihatLampiran Tambahan). Untuk kelompok penerimaoksigen tambahan, konsentrator oksigen stasioner(EverFlo, Philips Respironics) digunakanuntuk memberikan pengobatan setiap malam dengan oksigen pada tingkatdari 2 liter per menit melalui kanula nasal.HasilHasil diukur pada awal dan 12 minggusetelah pengacakan. Hasil primer adalah24 jam tekanan arteri rata-rata (diukur denganTekanan Darah 90.207 Ambulatory Monitor,Spacelabs Kesehatan). Tekanan rata-rata dihitungpada setiap membaca sepertiga dari tekanan sistolikditambah dua pertiga dari tekanan diastolik. Itu24 jam tekanan berarti dihitung sebagairata-rata tertimbang dari tekanan berarti selamaterjaga dan tidur, dengan bobot ditentukandengan persentase melaporkan waktu yang dihabiskan di setiapnegara, sebagaimana dicatat dalam buku harian tidur. Nocturnal non mencelupkanTekanan darah didefinisikan sebagai rata-rataTekanan darah malam hari lebih tinggi dari 90% dariberarti nilai siang. Venipuncture dilakukandi pagi hari setelah 12 jam cepat untuk mengukurkadar serum glukosa, insulin, low-density lipoproteinkolesterol, high-density lipoprotein kolesterol,kolesterol total, trigliserida, N-terminalpro-otak (B-type) peptide natriuretic (BNP), dansensitivitas tinggi protein C-reaktif. EndotelFungsi dinilai atas dasar yang reaktifIndeks hiperemia, yang diukur dengan menggunakanPerangkat EndoPAT (Itamar Medis) setelah semalamcepat. Rincian tambahan disediakan diLampiran Tambahan.Analisis StatistikUntuk hasil yang diukur pada skala kontinyu,analisis primer pada 12 minggu didasarkan padaanalisis-of-kovarians model dengan penyesuaian untuknilai dasar dan variabel stratifikasi(Lokasi penelitian dan ada atau tidak adanya koronerpenyakit arteri). Sebuah tes Wald digunakan untuk membandingkanNilai rata-rata yang disesuaikan untuk setiap hasil di12 minggu antara dua dari tiga kelompok,dan perbedaan rata-rata disesuaikan (dan kepercayaan 95%Interval) untuk setiap perbandingan berpasangandiperkirakan. Analisis residu menunjukkan bahwaasumsi normalitas dilanggar untuk semua biokimiahasil. Oleh karena itu, nilai-nilai yang log diubah,dan geometrik rata-rata disesuaikanrasio antara kelompok diperkirakan. Karenakegigihan outlier meskipun penggunaan logtransformasi, model regresi yang kuat adalahdigunakan untuk menganalisis nilai protein C-reaktif danBNP.33 pro-Sebuah model N-terminal regresi logistikdigunakan untuk model log-kemungkinan tingkat non mencelupkantekanan darah pada 12 minggu. Sebuah keluarga yang bijaksanatipe I tingkat kesalahan sebesar 0,15 dipilih apriori untukmengizinkan deteksi efek ukuran yang wajardengan sampel yang bisa feasibly direkrutdalam waktu frame diperbolehkan oleh hibah, dengantingkat signifikansi Bonferroni-dikoreksi 0,05untuk setiap perbandingan berpasangan. Beberapa imputasipendekatan yang digunakan untuk menilai sensitivitashasil dari analisis utama untukdata yang hilang (lihat Lampiran).

RESAULT

Studi PopulasiRekrutmen dimulai pada bulan Februari 2010 dan berakhirpada bulan September 2011, dengan kunjungan tindak lanjut akhirselesai pada Januari 2012. Mengingat tinggi-thanexpectedTingkat studi selesai, 318 pesertapengacakan menjalani dan 106 ditugaskanuntuk masing-masing kelompok belajar tiga. Sebanyak 301peserta (95%) menyelesaikan studi 12-minggu(Gbr. 1). Semua peserta menerima intervensi ditugaskan.Di antara 301 peserta yang menyelesaikanpenelitian, 281 (93%) menjalani 24 jampemantauan tekanan darah di kedua baseline dan12 minggu. 37 peserta dikeluarkan dariAnalisis utama karena data yang hilang untukpemantauan tekanan darah 24 jam secara signifikanlebih berat dari peserta lain, dandurasi tidur yang biasa mereka melaporkan secara signifikanlebih pendek. Karakteristik peserta iniyang sebaliknya mirip dengan orang-orang daripeserta lain, dan pengecualian mereka tidakmenciptakan ketidakseimbangan di tiga kelompok.Karakteristik dasar dari pesertayang dievaluasi pada 12 minggu ikutanKunjungan serupa di seluruh kelompok, dengan signifikanPerbedaan hanya dalam kantuk di siang haridan dalam proporsi peserta yangmenerima alpha-adrenergic blockers (Tabel 1).Sekitar setengah peserta telah ditetapkanpenyakit jantung koroner, dan 88% mengalami hipertensi.Tekanan darah umumnya baikdikendalikan pada awal; mean ( SD) Nomorobat antihipertensi bahwa pasienmenerima 2,4 1,4, dan rata-rata 24 jam arteriTekanan adalah 124/71 15/8 mm Hg. Gelarapnea tidur obstruktif antara penelitianpeserta adalah sedang sampai berat dengan desain,meskipun kantuk di siang hari yang berlebihan itu jarang.Kelompok yang menerima CPAP dan kelompokmenerima oksigen tambahan telah pengurangan serupadi hipoksemia malam hari, dengan masing-masingkelompok yang memiliki pengurangan minimal 64% difrekuensi 3% kejadian desaturasi dan penurunanminimal 2,6% dalam persentase tidur waktu yang selama saturasi oksigen di bawah90% (P