BAB I

PENDAHULUAN

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta

kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat

komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%,

infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet

(distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.

Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002

terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1%

merupakan seksio sesarea primer.

Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan

bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi

vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah

presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan

indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66,7%. Angka ini

menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-

masing 49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea.

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu

lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3

yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir

(passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang

akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin

dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. Istilah disproporsi

sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit

yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah

jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar.

Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan

pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh

dokter.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Cephalopelvic Disproportion

Mekanisme kelahiran adalah suatu proses penyesuaian bayi terhadap jalan lahir yang

harus dilalui. Karena itu ukuran dan bentuk pelvis teramat penting dalam obstetrik. Pada

wanita maupun pria, pelvis merupakan rangkaian tulang ekstremitas bawah, akan tetapi pada

Wanita mempunyai bentuk khusus yang disesuaikan pada proses persalinan.

Cephalopelvic Disproportion adalah ukuran pelvis yang tidak proporsional dengan

ukuran besar kepala bayi untuk dilalui bayi pada proses persalinan. Disproporsi bisa terjadi

akibat pelvis sempit dengan kepala bayi normal, atau pelvis normal dengan bayi besar, atau

kombinasi antara bayi besar dan pelvis sempit.

2.1.1 Anatomi Pelvis

Pelvis dibentuk oleh 4 (empat) buah tulang : Os coxae kiri dan kanan, membentuk

dinding lateral dan anterior rongga pelvis. Os coccygis dan os sacrum, bagian dari columna

vertebralis, membentuk dinding posterior rongga pelvis. Os coxae sendiri masing-masing

sebenarnya terdiri dari 3 tulang kecil yang bersatu, yaitu os ilium, os ischium dan 0s pubis.

2.1.2. Jenis — jenis Penyempitan Pada Rongga Dalam Pelvis.

Pelvis disebut sempit yaitu apabila ukurannya 1 — 2 cm kurang dari ukuran yang

normal. Kesempitan pelvis bisa pada:

i. INLET ( pintu atas pelvis = pap), yaitu apabila diameter antero posterior kurang dari 10 cm

atau jika diameter transversal terbesar kurang dari 12 cm. Diameter muka belakang pintu atas

pelvis biasanya diperkirakan dengan pengukuran secara manual conjugata diagonalisnya

yang kurang lebih 1,5 cm lebih panjang. Oleh karena itu kesempitan pintu atas pelvis juga

dinyatakan bila conjugata diagonalis kurang dari 11,5 cm.Pembagian tingkatan pelvis yang

sempit :

a. Tingkat I : Conjugata Vera = 9 - 10 cm = borderline

b. Tingkat II : Conjugata Vera = 9 - 8 cm = relatif

c. Tingkat III : Conjugata Vera = 6 - 8 cm = ekstrim

d. Tingkat IV : Conjugata Vera = 6 cm = mutlak

Gambar 1. Pintu atas pelvis dengan Konjugata Vera, diameter Transversa, dan diameter oblikus

ii. OUTLET (p.b.p atau dasar pelvis), yakni terdiri atas 2 segi tiga dengan jarak antar

tuberum sebagai dasar bersamaan. Ukuran—ukuran yang penting ialah: Diameter

Transversa (diameter antar tuberum) = 11 cm, Diameter anteroposterior = 11,5 cm

dan diameter sagitalis posterior dari pertengahan diameter antar tuberum ke ujung os

sacrum = 7,5 cm. Pintu bawah pelvis disebut sempit jika jumlah ukuran antar tuberum

dan diameter sagitalis posterior < 15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5)

gambar 2. Pintu bawah pelvis

iii. MIDPELVIC ( ruang tengah pelvis = r.t.p), yakni jika diameter interspinarum 9 cm dan

jumlah diameter interspinalis ditambah diameter sagitalis posterior pelvis tengah kurang dari

13,5 cm. Kesempitan midpelvis klinik, hanya dapat dipastikan dengan Rontgent Pelvis.Tetapi

jika pintu bawah pelvis sempit biasanya bidang tengah pelvis juga sempit.

iv. Dan kombinasi dari INLET, MIDPELVIC, atau OUTLET.

Sedangkan ukuran—ukuran pelvis luar yang dapat dijadikan perkiraan adanya

resiko terjadi CPD pada saat melahirkan , dan yang tercatat di kartu status , yakni:

a. Distantia spinarum, yakni jarak antar spina iliaca anterior superior kiri dan kanan

yang ukuran normalnya ≥ 25 cm.

b. Distantia Cristarum, yakni jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri,

yang ukuram normalnya ≥ 28 cm.

c. Conjugata Externa, yakni jarak antara bagian atas symphysis ke ujung processus

spinosus ruas tulang lumbal yang ukuran normalnya ≥ 20 cm

d. Lingkaran Panggul, yakni lingkaran melalui pinggir atas symphisis ke pertengahan

spina anterior superior dengan trochanter mayor timbal balik. Ukuran panggul luar

tidak begitu tepat, karena dipengaruhi dengan gemuk kurus.

2.1.3. Penggolongan Berat Badan Bayi.

Selain ukuran pelvis yang kurang dari normal, ukuran berat janin juga sangat

mempengaruhi terjadinya CPD, karena bisa saja ukuran pelvis normal tetapi bayi yang

dikandung ukurannya sangat besar atau diatas 4000 gram. Untuk ukuran berat badan normal

anak yang dilahirkan seorang ibu adalah antara 2500 — 4000 gram. Bayi dengan berat badan

lahir lebih dari 4000 gram disebut Makrosomia, bayi dengan berat badan lahir kurang dari

2500 gram disebut bayi berat lahir rendah.

Ukuran umum terhadap pembagian berat badan bayi normal:

a. Antara 3501 - 4000 gram digolongkan bayi besar.

b. Antara 3001 - 3500 gram termasuk sedang dan,

c. Antara 2500 - 3000 gram tergolong kecil.

Dengan demikian pelvis disebut luas bila dapat dilewati oleh anak yang beratnya rata-

rata 3501 - 4000 gram, disebut sedang bila dapat dilewati anak 3001 - 3500 gram, sempit bila

hanya dapat dilewati anak sampai 2500 - 3000 gram. Oleh karena ukuran berat badan bayi

yang besar, maka ukuran lingkar kepala bayi juga menjadi luas, diukur dalam satuan

centimeter. Ukuran — ukuran kepala yang belperan pada saat persalinan:

a. Diameter oksipitomentalis, yang ukuran normalnya = ± 13,0 em

b. Diameter biparietalis, yang ukuran normalnya = ± 9,5 cm

c. Diameter bitemporalis, yang ukuran normalnya = ± 8 cm

2.2 Prognosis

Pada CPD menyebabkan kepala janin terhalang masuk ke pintu alas panggul, maka jalan

persalinan akan berlangsung lama dan sering tidak timbul persalinan spontan yang efektif.

Pelvis yang ukurannya tidak proporsional dapat mengakibatkan terjadi ketuban pecah dini

serta infeksi intrauterin pada saat proses persalinan, maka resiko terhadap bayi meningkat

demikian juga terhadap ibu.Komp1ikasi lain yang sering terjadi adalah presentasi janin yang

abnormal, hal ini dapat mengakibatkan robekan jalan lahir yang lebih luas pada saat proses

persalinan, sedangkan pada bayi dapat mengakibatkan angka mortalitas agak tinggi. Jika

terjadi amnionitis, maka bayi yang dilahirkan dapat mempunyai resiko mengalami

pneumonia dan kemudian septicemia. Partus lama dan traumatis, pada bayi dapat

mengakibatkan perdarahan pada intracranial dan memberi resiko yang tinggi terjadi defisit

syaraf pada otak.Apabila persalinan dengan CPD dibiarkan berlangsung sendiri tanpa

pengambilan tindakan yang tepat, menimbulkan bahaya bagi ibu dan janin.

a. Bahaya pada ibu

i. Partus lama yang seringkali disertai pecahnya ketuban pada pembukaan kecil, dapat

menimbulkan dehidrasi serta asidosis, dan infeksi intrapartum.

ii. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul

regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik. Keadaan ini

dikenal dengan nama Ruptura uteri mengancam apalagi jika tidak segera diambil tindakan

untuk mengurangi regangan.

iii. Dengan persalinan tidak maju karena CPD, jalan lahir pada suatu tempat mengalami

tekanan yang lama antara kepala janin dan tulang pelvis.

b. Bahaya pada janin.

i. Partus lama dapat meningkatkan kematian perinatal, apalagi jika ditambah dengan infeksi

intrapartum.

ii. Prolapsus funukuli, apabila terjadi mengandung bahaya yang sangat besar bagi janin dan

memerlukan kelahirannya dengan segera apabila janin masih hidup.

iii. Dapat terjadi sobekan pada tentorium serebelli dan perdarahan intrakarnia, bila janin lahir

dengan mengadakan Moulage.

iv. Tekanan pada pelvis yang picak menyebabkan perlukaan pada jaringan di atas

tulang kepala janin, malahan dapat pula menimbulkan fraktur pada os parietalis

2.3 Diagnosis Cephalopelvic Disproportion.

Anamnesis tentang persalinan—persalinan terdahulu pada Ibu dapat memberi

petunjuk tentang keadaan pelvis, apabila persalinan tersebut berjalan lancar dengan

dilahirkannya janin dengan berat badan normal, maka kecil kemungkinan bahwa Wanita

yang bersangkutan mengalami CPD.Pengukuran dengan pelvimetri rnerupakan cara

pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan keterangan lebih banyak tentang keadaan

pelvis. Pelvimetri luar belum dapat menunjukkan keadaan rongga pelvis yang sebenarnya,

kecuali untuk pengukuran pintu bawah pelvis, dan dalam beberapa hal yang khusus seperti

pelvis miring. Pelvimetri dalarn dengan tangan mempunyai arti yang penting untuk menilai

secara agak kasar pintu atas pelvis serta pelvis tengah, dan untuk memberi gambaran yang

jelas mengenai pintu bawah pelvis. Dengan pelvimetri roentgenologik diperoleh garnbaran

yang jelas tentang bentuk pelvis dan ditemukan angka-angka mengenai ukuran ketiga bidang

pelvis, akan tetapi pemeriksaan ini pada masa kehamilan mengandung bahaya, khususnya

bagi janin. Oleh sebab itu, tidak dapat dipertanggungjawabkan untuk menjalankan pelvimetri

roentgenologik secara rutin pada masa kehamilan melainkan harus didasarkan atas indikasi

yang nyata, baik dalam masa antenatal maupun dalam persalinan

2.4 Faktor - faktor Determinan Cephalopelvic Disproportion.

Faktor determinan adalah faktor—faktor yang memberikan resiko untuk terjadinya

CPD pada Ibu melahirkan. Terjadinya distosia pada jalan lahir oleh karena CPD agak sulit

didefenisikan penyebabnya oleh karena variasi defenisi, beberapa faktor yang dapat dijadikan

faktor resiko:

I.Faktor Mediko Obstetri.

i. Tinggi Badan.

Tinggi badan bisa dipengaruhi oleh faklor keturunan, scbagaimana pengaruh genetik

dari poliposisi familial, namun faktor makanan dan kekurangan zat—zat gizi yang

dibutuhkan oleh tulang juga mempengaruhi pertumbuhan tulang menjadi lebih panjang.

Seorang wanita yang bertubuh kecil, atau wanita yang memiliki ukurau tinggi badan yang

lebih pendek daripada ukuran normal bagi bangsanya, kemungkinan memiliki pelvis

berukuran kecil. Umumnya jika wanita tersebut mempunyai ukuran tinggi badan ≤ 145 cm.

Akan tetapi tidak dapat diartikan bahwa scorang wanita dengan bentuk badan normal tidak

dapat memiliki ukuran-ukuran pelvis yang kurang dari normal, jika ditinjau dari satu atau

beberapa segi bidang pelvis.

ii. Berat Badan Bayi.

Pada umumnya, pada ibu—ibu yang hamil dengan kondisi kesehatan yang baik,

dengan sistem reproduksi yang normal, tidak sering menderita sakit, dan tidak ada gangguan

gizi pada masa pra hamil, akan menghasilkan bayi yang lebih besar. Konsumsi makanan yang

mengandung energi, protein, zat besi, seng dan asam folat selama masa kehamilan dapat

dapat mengoptimalkan pertumbuhan bayi. Bayi yang terlalu besar dapat mempengaruhi

jalannya persalinan, karena ukuran berat badan bayi berpengaruh pada besar ukuran lingkar

kepala bayi, jika ukuran bayi besar maka ukuran diameter lingkar kepala bayi juga akan

lebar.

Pada penelitian sebelumnya di Amerika Serikat, berat badan janin lebih besar dari

4000 gram meningkatkan resiko pada saat partus sebesar 10,2 kali. Pada penelitian di

Yogyakarta menunjukkan berat badan bayi ≥ 3500 gram meningkatkan resiko 4,19 kali.

Resiko untuk mengalami komplikasi persalinan 4,5 kali lebih besar pada ibu yang melahirkan

bayi dengan berat badan > 4000 gram, dibandingkan dengan ibu yang berat badan bayinya

≤4000 gram.

iii. Ukuran Pelvis Ibu.

Pada pelvis dengan ukuran normal, dengan berat badan janin yang normal juga tidak

akan mengalami mengalami kesukaran dalam persalinan pervaginam. Akan tetapi karena

pengaruh gizi, lingkungan atau hal—hal yang lain, ukuran—ukuran pelvis dapat menjadi

lebih kecil dari standard normal, sehingga dapat terjadi kesulitan dalam persalinan per

vaginam. Selain itu kesempitan pada pelvis juga dapat disebabkan oleh kelainan pada tulang

pelvis, yakni :

a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan, yakni: Pelvis sempit seluruh (semua ukuran

pelvis kecil), Pelvis picak (ukuran muka belakang sempit), Pelvis sempit picak (semua

ukuran kecil, tapi terlebih ukuran muka belakang), Pelvis Corong (pintu atas pelvis biasa

tetapi pintu bawah pelvis sempit).

b. Kelainan karena penyakit tulang pelvis atau sendi-sendinya, yakni: Pelvic Rachitis, Pelvic

Osteomalaci dan radang articulation sacroiliaca.

c. Kelainan pelvis disebabkan kelainan tulang belakang, yakni : Kyphose di daerah tulang

pinggang menyebabkan pelvis corong dan Scoliose di daerah tulang punggung menyebabkan

pelvis sempit miring.

d. Kelainan pelvis disebabkan kelainan anggota tulang bawah tubuh, yakni: Coxitis,Luxalio

dan Atrofia.

Dan dapat juga dipengaruhi oleh bentuk jenis pelvis yang sudah terbentuk secara

genetik. Jenis Pelvis wanita Indonesia ( Djaka & Moeljo) yakni : Ginekoid = 64,2 %

Antropoid = 16,3 %, Platipeloid = 13,6 %, Android = 2,2%, Pelvis patologik = 3%.“; Dari

jenis—jenis pelvis diatas, pelvis yang normal untuk seorang wanita agar dapat melahirkan

dengan normal adalah Ginekoid, sedangkan untuk jenis pelvis anthropoid, Platipeloid

Android dan pelvis patologik adalah jenis pelvis kurang dari ukuran nonnal yang terdapat

kesempitan—kescmpitan pada sisi-sisi rongganya.”

iv. Ukuran Lingkar Kepala Bayi.

Dari seluruh bagian badan bayi, kepala merupakan bagian terpenting dalam proses

persalinan, jika kepala bayi dapai melewati pelvis ibu, bagian badan lainnya pada umunmya

akan dapat lewat pula tanpa kesulitan. Kepala janin terdiri atas tulang—tulang tengkotak

(kranium) dan tulang-tulang dasar tengkorak (basis kranii) serta muka. Kepala janin

berbentuk ovoid yang lebih sempit di bagian depan dan lebar di belakang. Ukuran-ukuran

kepala yang berperan pada waktu persalinan yang tercatat di kartu status, seperti: diameter

biparietalis yang merupakan ukuran lintang terbesar yang disebut parietalis kiri dan kanan,

ukuran diameter bitemporalis yang merupakan ukuran lintang terkecil antara kedua os

temporalis dan ukuran sirkumférensia mentooksipitalis.

2.5.Cara Penanggulangan Persalinan.

Cara penanggulangan persalinan adalah cara atau tehnik yang dipergunakan pada saat

proses persalinan pada pasien yang mengalami CPD untuk membantu proses persalinan.

Sekarang ada 2 cara yang dikenal yang merupakan cara tindakan utama untuk menangani

persalinan pada CPD, yakni seksio sesarea dan partus percobaan pervaginam

2.5.1 Partus percobaan pervaginam

Pada pelvis yang sempit berdasarkan pemeriksaan yang diteliti pada hamil tua diadakan

penilaian tentang bentuk serta ukuran—ukuran pelvis dan hubungan antara kepala janin

dengan pelvis, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan persalinan dapat

berlangsung pervaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan

Partus percobaan pervaginam. Terdapat beberapa kemungkinan hasil dari Partus percobaan,

yakni: Partus percobaan berhasil, dapat lahir secara pervaginam, dan partus percobaan gagal,

maka dilanjutkan dengan seksio sesarea.

2.5.2 Seksio Sesarea

Seksio sesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu

insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan dalam keadaan utuh serta berat

janin diatas 500 gram.”

2.6 Upaya Pencegahan.

Upaya pencegahan adalah cara-cara menghindari terjadinya CPD pada saat proses

persalinan, walaupun ukuran tulang pelvis dan ukuran rongga pelvis tidak dapat diubah

dengan cara apapun, tetapi perlu dilaksanakan upaya sebagai pencegahan terutama pada

wanita yang mempunyai resiko tinggi terjadinya CPD dan usaha perbaikan status gizi

kesehatan. Cara-cara pencegahan yang dimaksud adalah:

2.6.1. Pemeriksaan Pelvis sebelum Masa kehamilan.

Adanya antisipasi pada wanita sebelum pada masa kehamilan seperti pemeriksaan

ukuran pelvis dengan menggunakan alat Pelvimetri di rumah sakit atau pada klinik praktek

dokter spesialis obstetrik dan ginekologi terutama pada wanita yang mempunyai faktor resiko

tinggi, yakni wanita yang mcmiliki ukuran tinggi badan ≤ 145 cm , hal ini berguna untuk

sebagai bahan pertimbangan dalam mengambil keputusan cara partus yang dijalankan pada

saat proses persalinan.

2.6.2. Kecukupan Gizi pada masa Remaja.

Anak perempuan biasanya lebih mementingkan penampilannya, dan takut menjadi

gemuk hingga membatasi diri dengan mengurangi konsumsi makannya, memilih makanan

dan tidak mau makan pagi. Hal ini menyebabkan zat— zat gizi yang diperlukan tubuh pada

masa pertumbuhan menjadi berkurang.Keadaan lingkungan yang kurang sehat, malnutrisi

atau kurang gizi , penyakit infeksi semasa kanak — kanak, kekurangan vitamin D serta

kalsium dalam makanan dan kurang mendapatkan sinar matahari juga dapat mengakibatkan

terhambatnya pertumbuhan tulang. Gangguan gizi yang hebat dapat menyebabkan perubahan

dalam bentuk—bentuk tulang termasuk pelvis sehingga rongganya menjadi sempit. Pelvis

yang kecil yang kurang dari standard nonnal, sehingga dapat menimbulkan distosia atau

kesulitan pada saat proses persalinan. Perbaikan gizi dengan meningkatkan gizi dalam menu

makanan, berolahraga, dan meyakinkan anak—anak remaja khususnya perempuan bahwa zat

gizi dibutuhkan bagi pertumbuhan maupun kesehatannya, sehingga untuk generasi berikutnya

didapatkan generasi yang memiliki tubuh yang sehat dengan tinggi dan berat badan yang

sesuai, dan bentuk dan ukuran tulang yang normal. 28

2.6.3. Pre Natal Care.

Pre Natal Care adalah pemeriksaan kehamilan yang dilakukan oleh Ibu pada masa

kehamilan. Hal ini sangat berguna bagi Ibu agar dapat mengetahui kondisi kehamilannya dan

juga kondisi jalan lahir bayi, yang termasuk di dalamnya adalah ukuran pelvis. Pemeriksaan

dan pengawasan saat hamil merupakan hal yang penting, banyak penyulit sewaktu hamil dan

pada saat persalinan dengan pengawasan baik dan bermutu dapat diobati dan dicegah,

sehingga persalinan dapat berjalan mudah dan normal. Jika Ibu memiliki catatan riwayat

selama masa kehamilan, hal ini juga dapat membantu para medis yang akan membantu proses

persalinan untuk membuat keputusan bila ditemui CPD pada saat melahirkan.

2.6.4. Peningkatan Kemampuan Petugas Kesehatan.

Dari penelitian kualitatif terhadap bidan desa diperoleh bahwa umunya mereka tidak

melakukan pelvimetri pada pemeriksaan antenatal meskipun peralatan tersebut tersedia di

puskesmas, sehingga antisipasi mereka terhadap kemungkinan ketidaksesuaian luas pelvis

dengan besar janin masih banyak yang meleset, pada akhimya menimbulkan kemacetan dari

proses persalinan. Adanya panggul sempit kebanyakan diketahui dan disadari pada saat

sesudah dilakukan pertokmgan persalinan dimana partusnya tidak mengalami kemajuan dan

pada saat itulah baru dirujuk ke rumah sakit. Kenyataan tersebut mengindikasi perlunya

ditindaklanjuti mengenai ketrampilan bidan desa dalam mengenali ibu dengan kehamilan

beresiko untuk rnengalami komplikasi persalinan yang harus dirujuk ke fasilitas pelayanan

persalinan yang mampu menangani persalinan komplikasi