http://portaildoc.univ-lyon1.fr

Creative commons : Paternité - Pas d’Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France (CC BY-NC-ND 2.0)

http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/2.0/fr

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD -

LYON 1

FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON-

SUD CHARLES MERIEUX

Année 2014 N°9

Déterminants à l’installation en milieu rural des internes

en médecine générale de Lyon.

Thèse

Présentée à l'Université Claude Bernard -Lyon 1

et soutenue publiquement le 30/01/2014

pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

par

M MEUNIER Baptiste Patrick Pascal

Né le 05/04/1983

A REIMS (51)

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

1

U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-CHARLES MERIEUX

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Classe exceptionnelle)

BELLON Gabriel Pédiatrie

BERGER Françoise Anatomie et Cytologie pathologiques

CHIDIAC Christian Maladies infectieuses ; Tropicales

COIFFIER Bertrand Hématologie ; Transfusion

COLLET Lionel Physiologie / O.R.L.

DEVONEC Marian Urologie

DUBREUIL Christian O.R.L.

GILLY François-Noël Chirurgie générale

GUEUGNIAUD Pierre-Yves Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale

LAVILLE Martine Nutrition

MORNEX Françoise Cancérologie ; Radiothérapie

PACHECO Yves Pneumologie

PEIX Jean-Louis Chirurgie Générale

PERRIN Paul Urologie

SAMARUT Jacques Biochimie et Biologie moléculaire

SAUMET Jean Louis Physiologie

VALETTE Pierre Jean Radiologie et imagerie médicale

VITAL DURAND Denis Thérapeutique

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe)

ANDRE Patrice Bactériologie – Virologie

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2

BERGERET Alain Médecine et Santé du Travail

BONNEFOY Marc Médecine Interne, option Gériatrie

BROUSSOLLE Christiane Médecine interne ; Gériatrie et biologie vieillissement

BROUSSOLLE Emmanuel Neurologie

BURILLON-LEYNAUD Carole Ophtalmologie

CAILLOT Jean Louis Chirurgie générale

CARRET Jean-Paul Anatomie - Chirurgie orthopédique

ECOCHARD René Bio-statistiques

FLANDROIS Jean-Pierre Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière

FLOURIE Bernard Gastroentérologie ; Hépatologie

FREYER Gilles Cancérologie ; Radiothérapie

GEORGIEFF Nicolas Pédopsychiatrie

GIAMMARILE Francesco Biophysique et Médecine nucléaire

GLEHEN Olivier Chirurgie Générale

GOLFIER François Gynécologie Obstétrique ; gynécologie médicale

GUERIN Jean-Claude Pneumologie

KIRKORIAN Gilbert Cardiologie

LLORCA Guy Thérapeutique

MAGAUD Jean-Pierre Hématologie ; Transfusion

MALICIER Daniel Médecine Légale et Droit de la santé

MATILLON Yves Epidémiologie, Economie Santé et Prévention

MOURIQUAND Pierre Chirurgie infantile

NICOLAS Jean-François Immunologie

PEYRON François Parasitologie et Mycologie

PICAUD Jean-Charles Pédiatrie

PIRIOU Vincent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

POUTEIL-NOBLE Claire Néphrologie

PRACROS J. Pierre Radiologie et Imagerie médicale

RODRIGUEZ-LAFRASSE Claire Biochimie et Biologie moléculaire

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3

SALLES Gilles Hématologie ; Transfusion

SAURIN Jean-Christophe Hépato gastroentérologie

SIMON Chantal Nutrition

TEBIB Jacques Rhumatologie

THAI-VAN Hung Physiologie

THIVOLET Charles Endocrinologie et Maladies métaboliques

THOMAS Luc Dermato -Vénérologie

TRILLET-LENOIR Véronique Cancérologie ; Radiothérapie

VIGHETTO Alain Neurologie

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe)

ADHAM Mustapha Chirurgie Digestive

BARREY Cédric Neurochirurgie

BERARD Frédéric Immunologie

BOHE Julien Réanimation médicale

BONNEFOY- CUDRAZ Eric Cardiologie

BOULETREAU Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

CERUSE Philippe O.R.L.

CHOTEL Franck Chirurgie Infantile

DAVID Jean Stéphane Anesthésiologie et Réanimation

DES PORTES DE LA FOSSE Vincent Pédiatrie

DEVOUASSOUX Gilles Pneumologie

DORET Muriel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale

DUPUIS Olivier Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale

FARHAT Fadi Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

FESSY Michel-Henri Anatomie

FEUGIER Patrick Chirurgie Vasculaire

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4

FRANCK Nicolas Psychiatrie Adultes

JOUANNEAU Emmanuel Neurochirurgie

JUILLARD Laurent Néphrologie

KASSAI KOUPAI Berhouz Pharmacologie Fondamentale

LANTELME Pierre Cardiologie

LEBECQUE Serge Biologie Cellulaire

LIFANTE Jean-Christophe Chirurgie Générale

LONG Anne Chirurgie vasculaire

LUAUTE Jacques Médecine physique et Réadaptation

NANCEY Stéphane Gastro Entérologie

PAPAREL Philippe Urologie

PIALAT Jean-Baptiste Radiologie et Imagerie médicale

POULET Emmanuel Psychiatrie Adultes

REIX Philippe Pédiatrie

RIOUFFOL Gilles Cardiologie

SALLE Bruno Biologie et Médecine du développement et de la

reproduction

SANLAVILLE Damien Génétique

SERVIEN Elvire Chirurgie Orthopédique

SEVE Pascal Médecine Interne, Gériatrique

THOBOIS Stéphane Neurologie

TRAVERSE-GLEHEN Alexandra Anatomie et cytologie pathologiques

TRINGALI Stéphane O.R.L.

TRONC François Chirurgie thoracique et cardio.

PROFESSEURS ASSOCIES SUR CONTINGENT NATIONAL

FILBET Marilène Soins palliatifs

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5

SOUQUET Pierre-Jean Pneumologie

PROFESSEUR DES UNIVERSITES - MEDECINE GENERALE

DUBOIS Jean-Pierre

PROFESSEURS ASSOCIES - MEDECINE GENERALE

ERPELDINGER Sylvie

GIRIER Pierre

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe)

ARDAIL Dominique Biochimie et Biologie moléculaire

BONMARTIN Alain Biophysique et Médecine nucléaire

BOUVAGNET Patrice Génétique

CARRET Gérard Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière

CHARRIE Anne Biophysique et Médecine nucléaire

DELAUNAY-HOUZARD Claire Biophysique et Médecine nucléaire

LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biologie et Médecine du développement et de la

reproduction

MASSIGNON Denis Hématologie - Transfusion

VIART-FERBER Chantal Physiologie

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe)

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6

CALLET-BAUCHU Evelyne Hématologie ; Transfusion

DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam Anatomie et cytologie pathologiques

DIJOUD Frédérique Anatomie et Cytologie pathologiques

GISCARD D’ESTAING Sandrine Biologie et Médecine du développement et de la

reproduction

KOCHER Laurence Physiologie

MILLAT Gilles Biochimie et Biologie moléculaire

PERRAUD Michel Epidémiologie, Economie Santé et Prévention

RABODONIRINA Méja Parasitologie et Mycologie

VAN GANSE Eric Pharmacologie Fondamentale

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe)

BELOT Alexandre Pédiatrie

BREVET Marie Anatomie et Cytologie pathologiques

BRUNEL-SCHOLTES Caroline Bactériologie Virologie, Hygiène Hospitalière

COURY LUCAS Fabienne Rhumatologie

DESESTRET Virginie Cytologie - Histologie

DUMITRESCU BORNE Oana Bactériologie Virologie

LOPEZ Jonathan Biochimie Biologie Moléculaire

MAUDUIT Claire Cytologie - Histologie

METZGER Marie-Hélène Epidémiologie, Economie de la santé, Prévention

PERROT Xavier Physiologie

PONCET Delphine Biochimie, Biologie moléculaire

RASIGADE Jean-Philippe Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière

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7

MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES – MEDECINE GENERALE

DUPRAZ Christian

PERDRIX Corinne

PROFESSEURS EMERITES

Les Professeur émérites peuvent participer à des jurys de thèse ou d’habilitation.

Ils ne peuvent pas être président du jury.

ANNAT Guy Physiologie

BERLAND Michel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale

DALERY Jean Psychiatrie Adultes

FABRY Jacques Epidémiologie, Economie Santé et Prévention

GRANGE Jean-Daniel Ophtalmologie

MOYEN Bernard Chirurgie Orthopédique

PLAUCHU Henry Génétique

TRAN-MINH Van-André Radiologie et Imagerie médicale

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8

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

___________________

. Président de l'Université François-Noël GILLY

. Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY

. Directeur Général des Services Alain HELLEU

SECTEUR SANTE

UFR DE MEDECINE LYON EST Directeur : Jérôme ETIENNE

UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE

LYON SUD - CHARLES MERIEUX Directeur : Carole BURILLON

INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES

ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directeur : Christine

VINCIGUERRA

UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS

INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE

READAPTATION Directeur : Yves MATILLON

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9

DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE

DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Anne-Marie

SCHOTT

SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES

UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien DE

MARCHI

UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES

ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Yannick

VANPOULLE

POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER

I.U.T. Directeur : Christophe VITON

INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES

ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique

MAUME-DESCHAMPS

I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD

CPE LYON Directeur : Gérard PIGNAULT

OBSERVATOIRE DE LYON Directeur : Bruno

GUIDERDONI

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

10

REMERCIEMENTS

A la présidente du jury : Mme le Professeur Burillon

Pour avoir accepté de présider ce jury et d’évaluer mon travail de thèse malgré son agenda de

doyenne.

Au directeur de thèse : Mr le Professeur Yves Zerbib

Pour m’avoir donné de son temps, son aide et ses conseils et aussi pour son indispensable

soutien aux internes de médecine générale quelle que soit la situation.

Aux membres du jury :

Mr le Professeur Letrilliart : Pour l’intérêt que vous portez à ce travail.

Mme le Docteur Janody : pour avoir accepté de participer à ce jury et pour tous les moments

d’ouverture à la discussion avec les internes pendants les COP, pré COP, Pré pré COP,

commission d’adéquation des besoins et autres……..

Et Aussi :

Au Docteur Nadir Kellou, pour ses conseils et sa précieuse aide statistique et méthodologique

au début de ce travail.

Aux Docteur J.F Merle et J.Barbier pour tout ce qu’ils m’ont appris sur la médecine, le rapport

au patient et la rénovation de maison.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

11

A mes parents pour leur soutien, pour avoir coryger les fautes d’orthogrpahes et acheté le champagne.

A ma sœur pour avoir nourri mon groupe de sous-conf pendant une année entière sans jamais râler ni

perdre le sourire.

A Claire , pour son amour , son soutien et son incroyable capacité à me supporter en regardant des

Guingamp-Sochaux ou des Lorient-Valenciennes sur Bein Sport.

Aux cousins Dauphino-Californiens pour leur aide sur le résumé en anglais.

A la classico Team

Dr « Pafou » Maurin : pour ces milliers de kilomètres passés et futurs parcourus pour voir des matchs

navrants, pour ses interventions sur les chaines de service public, pour le new comers pour un max de

nouvelles sensation et pour son mode « poteau » sur lequel on ne peut pas s’appuyer en fin de soirée.

Dr « FTCC » Bouteiller : pour ses méthodes de financements participatives, pour son mariage à 1200

m d’altitude mais -3°C de température, pour le dernier métro madrilène, pour tous les voyages avec

elle où on se sent bien (Tant qu’elle garde ses chaussures)

Dr « Garychou » Chauvet : Pour le Gary d’Or : 2005-2006…2012, pour m’avoir donné l’idée de

sauvegarder ma thèse sur plusieurs supports, pour les chorées et les coupes crazy.

Dr « Fanfan » Gampourou : pour ses fins de soirées chasses et pêches, pour ses match de l’OM

soporifiques, pour ses cadeaux de Noël exceptionnels, pour son énergie à toute épreuve dans les taches

ménagères.

Dr « Minor » Matarese : Pour toutes les fois, où il dit « ça va passer tranquille » que ce soit en ski dans

un couloir de Chamrousse ou avec « call me maybe » en soirée, pour toutes les fois où j’ai voulu

formater son ipod, pour tout ses moments de féria qui nous rappelle ce qu’est le syndrome de Klein-

Levin.

Pas encore thèsé « Gollum » Michel : pour avoir fait rentrer la CT dans les églises, pour nous rappeler

que quel que soit le jeu, il doit y avoir un moyen de tricher, pour avoir les meilleurs gouts musicaux de

la CT.

A toutes les dindasses : nouvelles, anciennes, fans de brunch, blondes, mère au foyer, mascotte de

cardio, haute savoyarde, bretonne, vendeuse de pneus etc…

Aux copains rémois : Jihad et Dr Ehrhard

Aux autres : 6x6, Newic, Yannou, Dr Pacault et les autres

Aux collocs d’Alixan : Maia, Maël, Agathe, PanPan, Loulou et Kenza

A mes Co internes : notamment Roumains et Japonais

Au membres du Syrel : Surtout Anne So (et Fred) et Charline

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

12

Table des matières

Résumé

Abstract

Liste d’abréviations

I. Introduction ................................................................................................................................... 17

II. Contexte : Régulation du nombre de professionnels médicaux des années 70 à nos jours ........... 19

II. A. Les années 70 ou la création du numérus clausus ................................................................. 19

II. B. Les années 80, premières baisses importantes du Numerus Clausus .................................... 20

II. C. Les années 90, le Numerus Clausus atteint son plus bas niveau ........................................... 22

II. D. Les années 2000, prise en compte des disparités géographiques et augmentation du Numerus

Clausus .............................................................................................................................................. 23

II. E. Les Années 2010, stabilisation du Numerus Clausus et Lutte contre les “déserts médicaux”

24

III. Matériel et méthode ................................................................................................................... 26

III. A. Population .......................................................................................................................... 26

III. B. Type ................................................................................................................................... 26

III. C. Critères de jugement .......................................................................................................... 26

III. D. Méthode de recueil ............................................................................................................ 26

III. E. Tests et logiciels utilisés ........................................................................................................ 27

III. F. Recherche bibliographique : .................................................................................................. 27

IV. Résultats .................................................................................................................................... 28

IV. A. Caractéristiques sociales des internes en médecine Générale Lyonnais ........................... 28

IV. A. 1. Analyse de l’échantillon ............................................................................................ 28

IV. A. 2. Sexe ratio ................................................................................................................... 28

IV. A. 3. Age ............................................................................................................................ 28

IV. A. 4. Le nombre de semestre validés .................................................................................. 28

IV. A. 5. Lieu d’habitation des internes ................................................................................... 29

IV. A. 6. Nombre d’internes actuellement en couple ............................................................... 29

IV. A. 7. Age du conjoint ......................................................................................................... 29

IV. A. 8. Niveau d’étude du conjoint ....................................................................................... 30

IV. A. 9. Nombre d’enfants ...................................................................................................... 30

IV. A. 10. Répartitions des internes parents selon leur lieu d’habitation ............................... 31

IV. B. Souhait d’activité ............................................................................................................... 32

IV. B. 1. Souhait d’activité à court terme ................................................................................. 32

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

13

IV. B. 2. Souhait d’activité à long terme .................................................................................. 32

IV. C. Facteur influençant le mode d’activité .............................................................................. 34

IV. C. 1. Enfant et mode d’activité........................................................................................... 34

IV. C. 2. Sexe et mode d’activité ............................................................................................. 34

IV. C. 3. Lieu d’installation et enfant ....................................................................................... 34

IV. C. 4. Éducation du conjoint et lieu d’installation ............................................................... 34

IV. C. 5. Couple et lieu d’installation....................................................................................... 34

IV. C. 6. Habitat des parents et souhait d’installation .............................................................. 34

IV. C. 7. Souhait d’installation selon la région d’origine des parents ...................................... 34

IV. C. 8. Âge et lieu d’installation ........................................................................................... 35

IV. C. 9. Âge du conjoint et lieu d’installation ........................................................................ 35

IV. C. 10. Nombre de semestres validés et lieu d’installation ................................................... 35

IV. C. 11. Sexe et lieu d’installation .......................................................................................... 35

IV. C. 12. Lieu d’habitation et lieu d’installation ...................................................................... 35

IV. C. 13. Tableau récapitulatif .................................................................................................. 35

V. DISCUSSION ............................................................................................................................... 36

V. A. Biais de l’étude ...................................................................................................................... 36

V. B. Caractéristiques de l’échantillon ........................................................................................... 36

V. B. 1. Comparaison entre l’échantillon et la population cible ................................................ 36

V. B. 2. Comparaison des données sur les internes en couple par rapport à la population

générale 36

V. C. Comparaison des souhaits d’activités par rapport aux références ......................................... 38

V. C. 1. Types d’activités à court terme ...................................................................................... 38

V. C. 2. Types d’activités à long termes ..................................................................................... 38

V. C. 3. Comparaison des lieux souhaités d’activité et des lieux d’habitations des français ..... 39

V. D. Facteurs influençant les souhaits d’installation ..................................................................... 40

V. D. 1. Réflexion sur la relation entre couple et lieu d’installation ........................................... 40

V. D. 2. Réflexion sur les souhaits de lieu d’activité par rapport au lieu d’origine des parents . 41

V. D. 3. Autres facteurs influençant le lieu d’activité dans la littérature .................................... 41

VI. Conclusions ............................................................................................................................... 43

VII. BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................... 44

VIII. ANNEXE : ................................................................................................................................ 47

Enquête interne Lyon 2012 ............................................................................................................ 47

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

14

RESUME

Les « déserts médicaux » sont devenus une préoccupation importante dans notre pays et en

Europe. Pour lutter contre, plusieurs mesures ont été prises d’abord coercitives puis,

incitatives, avec intéressement financier. Il faut définir quels sont les éléments incitant les

jeunes médecins à s’installer en milieu rural, en se basant sur leurs caractéristiques sociales et

leurs souhaits d’exercice futur.

Etude descriptive quantitative mono centrique par questionnaires. Nous avons contacté 406

internes Lyonnais inscrits en 2011-2012 en médecine générale. La période d ‘étude s’étendait

du 2 au 21/12/2012, 226 questionnaires ont été inclus.

L’étude compte 78.31% de femmes. 77,43% des internes sont en couple, 18,14% sont parents,

80,57% des conjoints d’internes ont un niveau bac+3 ou supérieur. 62.83% des internes

souhaitent remplacer après l’internat, 83,18% envisagent de collaborer ou s’installer à long

terme. 11.94% souhaitent travailler en milieu rural. Les internes en couple ont une plus faible

volonté de s’installer dans un village.(p-value = 0.0042431688588721); ceux dont les parents

vivent dans des villages souhaitent plus y travailler. (p-value = 0.0027227993528927).

L’emploi du conjoint est un déterminant important. La durée de remplacement avant

installation d’environ 7 ans peut être diminuée. Il semble plus facile pour les internes

d’exercer dans des lieux semblables à ceux qu’ils ont connus, ou à ceux où ils ont vécus.

Plusieurs pistes peuvent être explorées, augmenter l’encadrement et la pratique ambulatoire

durant l’internat, modifier le recrutement des étudiants en médecine en favorisant l’accès des

lycéens issus de déserts médicaux, renforcer la politique d’aménagement du territoire

concernant les milieux ruraux.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

15

ABSTRACT

Underserved medical areas have become an important concern in France and Europe. In

order to cope with the situation, many coercive decisions have been made, along with

financial incentives. One must determine what entices a young family doctor to set up

practice in the countryside, on the basis of his or her social desires and future career plans.

This study is quantitative, descriptive and mono-centric; resulting from surveys sent to 406

medical interns in Lyon, enrolled for the 2011-2012 school year. The study period was from

December 2nd – to the 21st,

2012, and there were 226 responses received. Of those surveyed,

women were represented by 78.31% ; 77.43% of interns had partners and 18.14% had

children. In the study, 80.57% of intern’s partners had a bachelor-level education or higher

and 62.83% of the interns wished to work as a substitute physician just following their

internship. There were 83.18% of interns aspiring to work as a family doctor in a general

practice in the long-term and just 11.94% seeking to work in the countryside. However this

objective was weaker among the interns having a partner (p-value = 0.0042); and stronger

among those whose parents’ lived in the countryside (p-value = 0.0027).

The partner’s employment is a key determinant. Working as a substitute physician on average

for 7 years may be lessened. It would seem easier for the intern to work in an area similar to

the where he or she had lived previously.

Several options may be explored: increase the number of general practitioner professors and

ambulatory traineeships, modify medical student’s admissions requirements, by favoring

young students who originate from underserved areas, and improve planning policy in the

countryside.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

16

LISTE DES ABREVIATIONS

ANEMF : Association Nationale des Etudiants en Médecine de France

ANPE: Agence Nationale pour l’Emploi

ARS : Agence Régionale de Santé

CDOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CEP : Convention d’éducation prioritaire

CESP : Contrat d’Engagement de Service Public

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CNAM : Caisse Nationale d’Assurance Maladie

CNOM : Conseil National de l’Ordre des Médecins

CREDOC : Centre de Recherche pour l’Etude et l’Observation des Conditions de vie

CSMF : Confédération des syndicats médicaux français

DMG : Département de Médecine Générale

ECN : Examen Classant National

MICA : Mécanisme d’Incitation à la Cessation d’Activité

PLFSS : Plan de Loi de Financement de la Sécurité Sociale

SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

SMIC : Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance

SYREL-IMG : Syndicat Représentatif Lyonnais des Internes en Médecine Générale

ZEP : Zone d’Education Prioritaire

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

17

I. Introduction Depuis quelques années la démographie médicale et notamment ses “déserts médicaux” font

la une de l’actualité.

Comme par exemple en octobre 2012 : une jeune femme accouche d’un enfant prématuré sur

l’autoroute A20 alors qu’elle se rendait à la maternité (1); l’enfant ne survivra pas et cela

relancera fortement le débat sur les “déserts médicaux”.

La classe politique décide donc de proposer des mesures dès 2007.

Ces premières mesures sont de nature coercitive, suivant l’exemple de l'Allemagne,

l'Autriche, l'Angleterre, la Suisse et le Québec qui restreignent la liberté d'installation des

médecins conventionnés. (2,3)

Les jeunes médecins et étudiants y sont assez opposés; d’autant plus que ces mesures se sont

avérées inefficaces dans l’ensemble des pays où elles ont été adoptées. (2,3)

Quelques mesures incitatives sont alors proposées : CESP, Aide par l’assurance Maladie, aide

par les régions.(4,5)

Celles-ci sont uniquement basées sur un intéressement financier qui souvent est assez limité.

(6) Souvent les aides ne sont données que pour une courte période en échange d’une

installation de plusieurs années (6 ans pour toucher l’intégralité). (4,7)

Une question se pose donc aux élus locaux, régionaux et nationaux : comment attirer les

médecins dans les déserts médicaux qui sont essentiellement en zone rurale ?

Mais avant de trouver les solutions aux problèmes, il semble nécessaire d’en étudier les

causes.

Pourquoi les jeunes médecins ne veulent plus s’installer en zone rurale ?

Et d’ailleurs, qui sont ces jeunes médecins ?

Ces questions nous ont conduits à réaliser une étude par questionnaires auprès des internes de

médecine générale de la faculté de Lyon.

Cette enquête propose 3 phases:

1) Quelles sont les caractéristiques sociales des jeunes médecins ?

- sex ratio

- âge

- composition du foyer

- niveau d’étude du conjoint

- domicile

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

18

2) Comment ces jeunes médecins souhaitent exercer leur métier dans le futur ?

- type d’activité à court terme / long terme

- dans quel lieu ?

3) Quels sont les facteurs limitant ou favorisant l’installation dans les petites communes ?

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

19

II. Contexte : Régulation du nombre de professionnels

médicaux des années 70 à nos jours

II. A. Les années 70 ou la création du numérus clausus

A la suite des évènements de Mai 1968, les universités françaises voient une augmentation

importante du nombre d’étudiants.

Les facultés de médecine ne font pas exception; et en 1969 c’est 25 000 étudiants qui se

pressent sur les bancs du Premier Cycle des Etudes Médicales 1 (PCEM1).

En 1969 il n’y a que 62 000 médecins en France dont 38 000 Généralistes. (8)

Une mesure semble donc s’imposer: il faut sélectionner les étudiants avant leur entrée en

PCEM2.

C’est le Ministre de l’Education Nationale Mr Olivier Guichard qui aura la charge de ce

projet.

Membre du gouvernement Chaban-Delmas présidé par Georges Pompidou, il travaillera en

collaboration avec le Ministre de la Santé Mr Robert BOULIN (9) et Mme Marie-Madeleine

Dienesch, secrétaire d’état à la santé et la sécurité sociale, seule femme du gouvernement et

2e femme de l’histoire de la République Française à faire partie d’un gouvernement. (10)

Pour fixer le nombre d’étudiants autorisés à entrer en PCEM2, ces membres du gouvernement

souhaitaient s’appuyer sur le nombre de postes hospitaliers disponibles pour l’externat dans

les CHU (l’externat étant devenu obligatoire depuis 1968) et sur les besoins de santé estimés

de la population Française.

Malheureusement les besoins en médecins sont très difficiles à évaluer, un chiffre est donc

fixé à 8588 étudiants.

Rapidement un nom est donné à ce chiffre : le Numerus Clausus (nombre fermé en Latin)

Malgré l’incompréhension initiale de certaines universités, certains doyens ne comprenant pas

que l’on puisse refuser l’accès en P2 à de “bons” élèves ayant eu la moyenne, la réforme est

progressivement adoptée.

Ce chiffre d’environ 8600 étudiants sera stable jusqu’en 1976 (11)

Au milieu des années 70 s’installe-la peur d’un sureffectif médical appelé “pléthore”.

Cette “pléthore” engendrerait une paupérisation des médecins qui deviendraient alors selon

certains la proie de lutte politique afin d’en faire des fonctionnaires d’état.

Dès 1976, la répartition inégale des médecins se fait sentir, le journal “Le Quotidien du

Médecin” lance donc cette année-là : une rubrique appelée “Maire Cherche Médecin” afin de

lutter contre les déserts médicaux en milieu rural.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

20

Néanmoins, il est nécessaire de préciser que la plupart des postes proposés dans cette rubrique

sont en général des postes non viables, souvent pour de très petits villages. (8)

Les demandes des maires sont pour la plupart motivées par des raisons électorales à

l’approche des élections municipales de 1977.

En 1976 toujours, les médecins du Languedoc-Roussillon proposent déjà d’ajouter des

mesures autoritaires à la répartition des jeunes médecins sur le territoire.

Cette même année, un responsable de l’ANEMF déclare alors qu’il : “trouve étonnant qu’on

(les) incite à s’installer là où personne n’a voulu aller et pense que (ses) aînés ne sont pas très

confraternels ”.

En 1977 la Commission du VIIe plan de santé dirigée par le Pr Etienne fixe le Numérus

Clausus souhaitable à 9000. Le Pr Etienne fait ici la synthèse de nombreux avis prônant un

Numerus Clausus allant de 11 000 à 2 000 étudiants. (8)

Lors de l’année 1977-1978, le premier Ministre Jacques Chirac et sa Ministre de la Santé,

Mme Simone Veil sont confrontés à une augmentation importante des dépenses de santé.

Les Ministres s’appuient sur le rapport de la commission Fougère.

Cette commission part du principe que l’offre de soin crée la demande et que si on diminue le

nombre de médecins, on baissera mécaniquement les dépenses de la CNAM.

Elle prône donc une réduction à 6000 du Numerus Clausus.

Le Numerus Clausus pour l’année 77 – 78 baissera pour la première fois passant de 8600 à 8

200

Le Premier Ministre de l’époque n’imagine alors pas qu’une diminution du Numerus Clausus

à l’aube des années 80 pourrait avoir dans les années 2010 des conséquences péjoratives sur

les personnes âgées souffrant de troubles vasculaires et de démences.(8)

En 1979 le Pr Etienne émet une alerte concernant le Numerus Clausus, selon lui : « il ne faut

pas descendre en dessous de la barre des 6000 étudiants, la population française serait alors

exposée à un risque de pénurie de médecins au début des années 2000. »

II. B. Les années 80, premières baisses importantes du Numerus

Clausus

A l’époque, soit 8 ans après l’instauration du Numerus Clausus, la population Française est de

53 millions d’habitants.

La population est jeune, l'âge moyen est de 28 ans et, seuls 17 % des Français ont plus de 60

ans.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

21

Et pour cette jeune population, les 112 000 médecins inscrits à l’ordre sont suffisants.

En 1980, le Quotidien du Médecin publie un article relatant l’histoire d’un médecin dont les

revenus sont inférieurs au SMIC.

Cet article aura un impact non négligeable parmi les médecins et notamment les syndicats

médicaux.

Une nouvelle baisse du nombre de praticiens semble nécessaire, la réflexion instaurée

aboutira à la création d’ un système d’incitation à la retraite programmé (MICA) (8)

Le Numerus Clausus passe alors à 6409 soit 1200 places de moins que durant l’année 1976.

(11)

Lors de son arrivée au pouvoir, François Mitterrand nomme Jack Ralite Ministre de la Santé ;

concernant le Numerus Clausus, celui-ci joue la carte de la prudence et stabilise le Numerus

Clausus.

En 1982 se crée l’association “Solidarité Médicale” cette dernière veut défendre les médecins

en situation économique précaire, avec l’appui des chefs de services de nombreux hôpitaux,

elle fera pression sur le gouvernement, aboutissant à une nouvelle baisse du Numerus Clausus

qui atteint alors 5900

Lors des années 85 à 87 le Quotidien du Médecin réalise un “tour de France des installations”

en lien avec les CDOM.

On peut lire dans ces articles plusieurs titres qui nous semblent aujourd’hui assez surprenants

tels que :

- “Creuse : installation interdite”

- “Dordogne : pléthore médicale toute l’année”

- “Eure et Loire : taux maximum d’installation atteint”

- “Languedoc Roussillon: Toute la région est sinistrée par la pléthore médicale”

- “Indre et Loire : arrivée à Saturation ”

A cette époque on apprend également que 961 médecins sont inscrits à l’ANPE (Agence

Nationale Pour l’emploi)

Ces mêmes médecins chômeurs seraient 10 000 en Allemagne, 30 000 en Espagne, 60 000 en

Italie.

En 1986, Jacques Chirac redevient premier Ministre et son gouvernement réduit le Numerus

Clausus à 4460. (11)

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

22

A cette période Alain Devaquet alors Ministre de l’Education Nationale déclare : “ le médecin

des années 70 était un homme aidé bénévolement par sa femme qui travaille 60h par semaine

entre 30 et 70 ans, en 2015 : ce sera une femme travaillant 35h entre 35 et 60 ans ”

Il n’est à cette époque malheureusement pas entendu. (8)

De 1987 à 1989 la pression des syndicats se poursuivra entraînant la baisse du Numerus

Clausus à 4100 (11)

En 1989, plusieurs personnalités, incluant Alain Minc, le président de la CSMF et le Ministre

Claude Evin, déclarent qu’il y a 20 à 30 000 médecins de trop qu’il est nécessaire de

reconvertir.

Des propositions de “recyclage” sont alors élaborées : Directeurs de crèche, Professeur de

mathématiques, statisticien, envoi de médecins à l’étranger, etc. ....

Le Numérus Clausus passe donc à 4000. (11)

II. C. Les années 90, le Numerus Clausus atteint son plus bas niveau

En 1993, le gouvernement fait passer le Numerus Clausus à 3500, et ce, en dépit des

demandes de la CNAM, toujours persuadée que l’offre crée la demande, qui demandait un

Numerus Clausus à 2000.

C’est à ce moment que Mr Bui Danh Ho Doan directeur du centre de sociologie et

démographie médicale déclare que “si l’on ne modifie pas le Numerus Clausus il y aura une

pénurie de médecin vers 2010”.

Le Numerus Clausus est au plus bas. (11)

En 1993, Simone Veil, membre du gouvernement Balladur refuse l’augmentation du Numerus

Clausus, il en résulte une stagnation à 3570

Le gouvernement Juppé suivra les conseils de la CNAM prônant une immobilisation du

chiffre pour ne l’augmenter à 4500 qu’à partir de l’an 2000. (11)

En place à partir de 1997 le gouvernement Jospin fera initialement stagner le Numerus

Clausus.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

23

II. D. Les années 2000, prise en compte des disparités géographiques

et augmentation du Numerus Clausus

En 1999, s’effectue la prise en compte des grandes disparités géographiques de la répartition

des médecins.

Les zones rurales semblent fragiles et attirent peu les jeunes médecins.

Le conseil de l’ordre réalise donc une enquête pour connaitre les souhaits de ces derniers en

cas d’installation en milieu rural. (8)

Il apparait que les jeunes médecins recherchent principalement :

- Conseils

- Informations

- Aide morale

- Pas spécialement d’argent

En 2000 la pénurie semble inéluctable et l’état augmente enfin le Numerus Clausus de

manière significative passant alors à 4100.

Le gouvernement de cette époque est le plus féminisé de l’histoire de la République avec plus

d’1/3 de postes occupés par des femmes. (12)

Au même moment, parmi les médecins 37% sont des femmes et 55.6% des étudiants en

médecines sont des étudiantes.

Une des réformes marquante de ce gouvernement sera la loi des 35h. (13) Au moment de sa

promulgation une enquête du ministère de l’emploi montre que les médecins travaillent en

moyenne 51h par semaine alors qu’ils ne travaillaient “que ” 48h au début des années 1990.

Ces dernières données posent plusieurs questions majeures :

- La situation de “sur-effectif” médical a-t-elle vraiment eu lieu ?

- Quelle sera l’attitude des médecins par rapport à la réduction du temps de travail dont

bénéficiera la population française ?

- Quel sera l’impact de la féminisation rapide et importante de la profession sur la façon

d’exercer la médecine ?

En 2002 le Numerus Clausus atteint 4700.

A la fin du 2e mandat du Président Chirac le Numerus Clausus est de 7100.

Néanmoins, les effets de la pénurie médicale commencent à se faire sentir, surtout en milieu

rural.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

24

Les déserts médicaux font parler d’eux et l’une des premières réformes de l’ère Sarkozy sera

de confier à la Ministre de la santé Mme Roselyne Bachelot le Projet de Loi de Financement

de la Sécurité Sociale (PLFSS). (14)

Le PLFSS de 2008 comporte un volet visant à lutter contre les déserts médicaux. Cette

mesure coercitive prévoit que tout jeune médecin ne s’installant pas dans un désert médical

(appelé dans le projet : zone à faible densité médicale) verra son conventionnement à la

sécurité sociale refusé. (14)

Ce projet rencontrera une importante opposition de la part des internes et externes, ce qui

amènera au retrait de l’article, et à la participation des structures représentatives des internes

lors des états généraux de la santé.

Ces états généraux de la santé aboutiront à un consensus : la nécessité de privilégier les

mesures incitatives.

II. E. Les Années 2010, stabilisation du Numerus Clausus et Lutte

contre les “déserts médicaux”

Le Numerus Clausus continuera d’augmenter puis se stabilisera aux alentours de 7 500.

De nombreuses mesures verront le jour, parmi elles, la plus importante : le CESP (Contrat

d’Engagement de Service Publique)

Le principe est le suivant : n’importe quel externe ou interne peu signer un CESP. (5)

Il recevra jusqu’à la fin de ses études une allocation 1200 € par mois; en contrepartie, il

s’engage à travailler en zone de désert médical pour une durée équivalente à la période où il a

bénéficié de l’allocation.

Malheureusement, cette initiative aura initialement assez peu de succès car la localisation des

zones prioritaires, et les modalités du classement ECN étaient peu explicites.

En 2010 les premiers médecins issus de la fameuse “pléthore” des années 70 commencent à

prendre leur retraite. (15)

En 10 ans le nombre de médecins retraités s’est accru de 53 % (15)

En moyenne, 3000 médecins prennent leur retraite chaque année depuis 2006.

Cette pénurie se fait ressentir essentiellement dans les zones rurales.

Le sujet revient régulièrement à la une de l’actualité.

En 2012, le Conseil National de l’ordre propose de limiter l’activité des jeunes médecins aux

zones prioritaires fléchées par l’ARS. (16)

Cette proposition ne sera pas reprise par le gouvernement.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

25

A la place, les différents conseils régionaux organiseront des réunions afin de trouver des

solutions aux problèmes de démographie en accord avec les structures d’internes et de jeunes

médecins.

Sans les hésitations et mauvais choix de ces 40 dernières années la France posséderait

aujourd’hui 50 000 médecins de plus.

Suffiraient-ils à soigner la population Française vieillissante ?

Ses 65 millions d’habitants, sa moyenne d’âge de 40 ½ et ses 26 % de Séniors ? (17)

Eviteraient-ils aux petits hôpitaux d’avoir recours à la main d’œuvre étrangère ?

Permettraient-ils de faire disparaitre les déserts médicaux ?

L’étude que nous menons a pour objectifs de permettre un début de réponse et de comprendre

les mécanismes de choix d’exercice de ces jeunes médecins généralistes.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

26

III. Matériel et méthode

III. A. Population

La population cible est l’ensemble des internes de Médecine Générale de la subdivision

lyonnaise.

L’échantillon était constitué par les internes inscrits au SYREL-IMG pour l’année 2011-2012

soit plus de 400 internes sur 500 inscrits à la faculté.

III. B. Type

Il s’agit d’une étude descriptive par questionnaire, quantitative, mono centrique.

III. C. Critères de jugement

Un questionnaire a été établi en collaboration avec le Dr Kellou et le Pr Zerbib

Le questionnaire destiné aux internes avait pour but de déterminer :

- leur âge

- leur sexe

- leur nombre de semestres validés

- leur lieu d’habitation

- le lieu d’habitation de leurs parents

- S’ils avaient un conjoint

- l'âge de leur éventuel conjoint

- le niveau d’étude de leur conjoint

- le nombre d’enfants de leur foyer

- le type d’activité souhaité après la fin de leur internat

- la quantité de travail hebdomadaire (en jours) souhaité après la fin de l’internat

- le type d’activité souhaité à long terme

- la quantité de travail hebdomadaire (en jours) souhaitée à long terme

- Leur lieu d’installation souhaité : classé en 4 catégories : village - de 2000 habitants;

petites villes de moins de 20 000 habitants, moyenne ville de moins de 100 000

habitants, grande ville de plus de 100 000 habitants.

III. D. Méthode de recueil

Un questionnaire électronique a été envoyé aux 406 internes inscrits entre le 2 et le 5

décembre 2012. Suivi d’une relance entre le 9 et le 12 décembre.

Les résultats ont été recueillis jusqu’au 21 décembre 2012.

226 questionnaires ont donc été inclus.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

27

III. E. Tests et logiciels utilisés

Les tests utilisés sont le chi 2.

Logiciels utilisés : Biostatgv et Exel

III. F. Recherche bibliographique :

Les mots clés utilisés dans la recherche bibliographique sont :

- Internes

- Installation

- Médecine générale

- Libéral

- Célibataires

- Déserts médicaux

- Rural

- Déterminants à l’installation

- Démographie Médicale

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

28

IV. Résultats

IV. A. Caractéristiques sociales des internes en médecine Générale

Lyonnais

IV. A. 1. Analyse de l’échantillon

226 questionnaires ont été inclus sur 400 questionnaires envoyés, soit un taux de réponse de

56,5%. Ce qui représente 46% du total des internes inscrit en 2011-2012.

IV. A. 2. Sexe ratio

L’échantillon comprenait 177 femmes pour 49 hommes.

Soit 78.31% de femmes pour 21.68% d’hommes.

IV. A. 3. Age

L’âge moyen était de 27 ans et 1 mois

L’âge maximum de 41 ans, Minimum de 24 ans

IV. A. 4. Le nombre de semestre validés

La moyenne était de 3.66 semestre

Le minimum était de 1 semestre

Le maximum de 6 semestres

Figure 1: Nombre d'internes en fonction du nombre de semestres validés

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

29

IV. A. 5. Lieu d’habitation des internes

Figure 2: Répartition des lieux d'habitations des internes

On remarque que 77.87% des internes déclarent loger dans le Rhône contre 8.40% dans la

Drome.

IV. A. 6. Nombre d’internes actuellement en couple

77,43% des internes se déclarent en couple.

Ce chiffre atteint 77.96% chez les femmes pour 75.51% des hommes.

IV. A. 7. Age du conjoint

L’âge moyen du conjoint était de 28 ans et 6 mois.

L’âge maximum de 44 ans.

L’âge minimum de 22 ans .

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

30

IV. A. 8. Niveau d’étude du conjoint

Figure 3: Répartitions du niveau d'études des conjoints

80,57% des conjoints des internes ont un niveau bac+3 ou supérieur.

Par ailleurs 22.28% des conjoints étaient médecins ou étudiants en médecine.

IV. A. 9. Nombre d’enfants

18,14% des internes sont parents.

Seuls 3,1% des internes ont plus d’un enfant.

Figure 4: La répartition des internes parents selon leur année d’internat

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

31

IV. A. 10. Répartitions des internes parents selon leur lieu d’habitation

Figure 5: Répartitions des internes parents selon leur lieu d’habitation

On remarque que la répartition n’est pas équivalente à la répartition globale des internes, le

Rhône étant sur représenté.

Concernant le Rhône les parents étaient :

- en première année à 20,58%

- en 2e année à 23.52%

- en 3e année à 55.88%.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

32

IV. B. Souhait d’activité

IV. B. 1. Souhait d’activité à court terme

IV. B. 1. a.Type d’activité

Figure 6: Répartition des souhaits d'activité des internes après l'internat

62.83% des internes souhaitent exercer une fonction de remplaçant après l’internat

IV. B. 1. b. Temps d’activité

Les internes durant cette période souhaitent travailler 4.48 jours par semaine

Le minimum était à 3 et le maximum à 6.

IV. B. 2. Souhait d’activité à long terme

IV. B. 2. a.Type d’activité

Figure 7: Répartition des souhaits d'activité des internes à long terme

83.18% des internes souhaitent s’installer ou collaborer à long terme.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

33

IV. B. 2. b.Quantité d’activité

Les internes souhaitent travailler en moyenne à long terme 4,44 jours par semaine.

Le maximum étant de 6 jours.

Le minimum de 3 jours.

La répartition est représentée dans le schéma suivant :

Figure 8: Répartition des internes selon leur temps de travail souhaité

IV. B. 2. c.Lieu d’exercice

Figure 9: La répartition des lieux d’exercice souhaités par les internes

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

34

IV. C. Facteur influençant le mode d’activité

IV. C. 1. Enfant et mode d’activité

Le fait d’avoir un enfant n’était pas significativement lié au souhait de travailler en cabinet.

IV. C. 2. Sexe et mode d’activité

Le fait d’être un homme était significativement lié au fait de moins vouloir travailler dans un

cabinet fixe. (p: 0.0249651624147)

IV. C. 3. Lieu d’installation et enfant

Le fait d’avoir un enfant n’était pas significativement lié au fait de vouloir travailler en milieu

rural.

IV. C. 4. Éducation du conjoint et lieu d’installation

Le niveau d’étude du conjoint n’influait pas significativement dans les souhaits de travail en

milieu rural.

IV. C. 5. Couple et lieu d’installation

Chez l’ensemble des internes, le fait d’être en couple était significativement lié à une plus

faible volonté de travailler dans un village. (p = 0.0037535429712943.)

Chez les internes de sexe féminin, le fait d’être en couple était significativement lié à une plus

faible volonté de s’installer dans un village. (p-value : 0.0042431688588721)

IV. C. 6. Habitat des parents et souhait d’installation

On remarque que les internes dont les parents vivent dans des villages souhaitent

significativement plus travailler dans des villages. (p-value : 0.0027227993528927)

De la même manière, ceux dont les parents vivent dans des petites villes souhaitent

significativement plus s’installer dans des petites villes.

Les résultats sont les mêmes selon que les parents vivent en villes moyennes ou grandes.

IV. C. 7. Souhait d’installation selon la région d’origine des parents

Les internes dont les parents sont originaires de la région Rhône Alpes ont légèrement plus

tendance à s’installer en village que les autres sans qu’une différence significative ait pu être

prouvée.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

35

IV. C. 8. Âge et lieu d’installation

Le fait de vouloir travailler dans un village est significativement lié à un âge moyen plus

faible. (-7.62 mois ; p= 0.029761 ; Intervalle de confiance à 95%[-1.2055 ; -0.0653])

IV. C. 9. Âge du conjoint et lieu d’installation

L’âge du conjoint n’est pas significativement lié à un souhait plus important de travailler dans

un village.

IV. C. 10. Nombre de semestres validés et lieu d’installation

Le nombre de semestres validés n’a pas significativement d’influence sur le souhait des lieux

d’installation.

IV. C. 11. Sexe et lieu d’installation

Le sexe n’a pas d’incidence significative sur le souhait du lieu d’exercice.

IV. C. 12. Lieu d’habitation et lieu d’installation

Le département d’habitation n’a pas d’incidence significative sur les souhaits d’installation.

La taille de la ville du lieu d’habitation n’a pas d’incidence significative sur les souhaits

d’installation.

IV. C. 13. Tableau récapitulatif

Facteur étudié

Effet sur le souhait de travailler en

village

Age -

Parentalité ns

Sexe ns

Présence d'un conjoint -

Age du conjoint ns

Niveau d'étude du

conjoint ns

Parent en milieu rural +

Nombre de semestre

validé ns

Lieu d’habitation ns

Tableau 1: Tableau récapitulatif de l'effet des déterminants sur les souhaits d'installation

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

36

V. DISCUSSION

V. A. Biais de l’étude

Cette thèse comporte quelques biais :

La base de données est constituée uniquement d’adhérents au SYREL-IMG, on peut donc en

déduire que les conclusions de l’étude ne s’appliquent qu’aux adhérents de cette structure.

Le SYREL-IMG comptait lors de l’étude 404 inscrits alors qu’il y avait environ 480 à 500

internes de médecine générale. Il représente près de 80% de la population des internes de

médecine générale lyonnais.

On pourrait également critiquer l’amalgame entre milieu rural et déserts médicaux.

La majorité des déserts médicaux Rhône-Alpins se trouve en zone rurale, mais toutes les

zones rurales ne sont pas déserts médicaux.

Néanmoins, la définition et la localisation des déserts médicaux sont floues et assez

disparates, le nombre d’habitants par commune semblait un critère plus facilement

appréhendable pour les internes en vue d’améliorer le taux de réponse dans cette étude.

V. B. Caractéristiques de l’échantillon

V. B. 1. Comparaison entre l’échantillon et la population cible

Le sex ratio de l’étude retrouve 78% de femmes alors que les données de la faculté

communiquée par le DMG sont plus proches de 72%

Cette différence peut s’expliquer de 3 façons :

- meilleur taux de réponse des femmes qui se sentiraient plus préoccupées par cette

thématique

- meilleur taux d’inscription des femmes au SYREL-IMG.

- différence entre les chiffres du DMG (qui prend en compte les 3 promotions

d’internes) et les chiffres des internes inscrits (3 promotions plus les internes des

promotions antérieures qui n’ont pas encore terminé).

Ces internes de promotions antérieures n’ayant pas terminé leur cursus suite à une

disponibilité ou un surnombre pour grossesse sont en majorité des femmes.

V. B. 2. Comparaison des données sur les internes en couple par

rapport à la population générale

V. B. 2. a. Différence d’âge

La différence d’âge entre conjoint est de 2.5 ans parmi l’échantillon contre 2.2 ans dans la

population générale pour une même tranche d’âge selon l’Insee (18)

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

37

V. B. 2. b.Niveau d’étude

Selon les statistiques de l’Insee (19) parmi les personnes exerçant une fonction de cadre ou

une profession intellectuelle supérieure environ 71 % d’entre elles sont en couple avec des

personnes exerçant une profession intermédiaire ou une profession intellectuelle supérieure.

Dans notre échantillon 80% des interrogés en couple, le sont avec une personne ayant au

moins bac+3.

V. B. 2. c.Nombre d’enfants

Dans la population générale le nombre d’enfant parmi les femmes de 27 ans s’élèvent à 67

enfants pour 100 femmes en moyenne. (20)

Chez les femmes internes ce chiffre est de 23 enfants pour 100 femmes.

Il y a donc moins d’enfant chez les femmes internes que dans la population générale du

même âge.

V. B. 2. d. Lieu d’habitation (21)

Taille de commune Population générale Parents d'internes Internes

Village 24,60% 24,77% 8,40%

Ville : 2 000 à 20 000 h 36,40% 36,72% 12,83%

Ville : 20 000 à 100 000 h 23,90% 18,58% 13,27%

Ville de plus de 100 000 h 15,10% 19,46% 65,48% Tableau 2 : Répartition des lieux d'habitation des différentes populations

Il n’y a pas de différence significative entre la répartition géographique de la population

générale et celle des parents d’internes.

En se basant sur le lieu de vie des parents on peut donc penser que le recrutement des

étudiants en médecine est homogène sur ce critère géographique.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

38

V. C. Comparaison des souhaits d’activités par rapport aux

références

V. C. 1. Types d’activités à court terme

Types d’activité Donnée CNOM22

souhait des internes

Liberal 19,40% 19,46%

Autres 3,70% 2,65%

Salarié 35,14% 15,04%

Remplaçant 41,73% 62,83% Tableau 3 : Activités des nouveaux médecins généralistes

On remarque un écart de 20% au dépend du salariat en faveur du remplacement dans notre

étude.

Cette différence peut être due au fait que le CNOM comptabilise les inscriptions après la

thèse tandis que notre étude prend en compte la fin de l’internat et non l’obtention du

doctorat.

On peut donc penser que 20% des internes environ compte remplacer durant la période

de rédaction de leur thèse avant d’opter pour un salariat.

V. C. 2. Types d’activités à long termes

Tableau 4: Activité des médecins généralistes à long terme

On remarque une progression du taux d’installés entre le travail de Poisson (23) (portant sur

les médecins 2 à 6 après la fin de leur cursus), les données du CNOM : 5 ans (22) après

inscription et les souhaits à « long terme » des internes de notre étude.

Par ailleurs le travail de Decorde de 2011 (24) mettait en évidence que 84% des remplaçants

souhaitaient s’installer.

95% de ceux qui avaient fait un stage en SASPAS le souhaitaient contre 75% pour les autres.

Seuls 11% des médecins remplaçants interrogés souhaitaient remplacer à long terme.

Parmi ceux souhaitant s’installer : 20% l’envisageaient dans 1 an, 55% dans les 3 années

suivantes et 25% plus tard.

Type d'activité Thèse Poisson23

Données CNOM à 5

ans 22

Souhaits à "long terme"

Liberal 37% 40,50% 83,18%

Autres 3% 5% 3,09%

Salariés 27% 40,20% 8,84%

Remplaçant 33% 14,20% 4,86%

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

39

1.7% des internes s’étaient installés dès la fin de l’internat.

Figure 10 : Evolution du mode d’activité des Poitevins en fonction du nombre d’années après la fin des études

En se fiant à ses données, il semblerait que le taux d’installés à 7 ans pourrait atteindre les

83%.

On peut donc extrapoler que les internes Lyonnais envisageant une installation à « long

terme » la prévoient dans environ 7 à 8 ans.

La diminution de cette durée pourrait-être favorisée par un important ratio

d’enseignants de médecine générale (25), et selon certains (26) par un plus grand

nombre de stages ambulatoires.

V. C. 3. Comparaison des lieux souhaités d’activité et des lieux

d’habitations des français

Taille de commune

Lieux de vie des

Français

Lieux de travail souhaité par les

internes

Village 24,60% 11,94%

Ville : 2 000 à 20 000 h 36,40% 46,90%

Ville : 20 000 à 100 000 h 23,90% 24,77%

Ville de plus de 100 000 h 15,10% 16,37% Tableau 5 : comparaison des lieux de vie des français et des lieux d'installation souhaités par les internes

On remarque que les zones rurales sont moins prisées, à la faveur des petites villes.

Le chiffre de médecins souhaitant s’installer en milieu rural varie selon les études.

De 7.4% à 50% dans des conditions favorables(24) (Pour 80% d’entre eux cela nécessiterait

un cabinet de groupe avec secrétariat, pour 30% d’entre eux des aides financières). (23)

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

2 ans 3 ans 4 ans 5 ans 6 ans

Installé

Remplaçant

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

40

V. D. Facteurs influençant les souhaits d’installation

V. D. 1. Réflexion sur la relation entre couple et lieu d’installation

La présence d’un conjoint est un frein à l’installation en milieu rural pour les internes.

95 % des conjoints d’internes étaient titulaires d’un diplôme du supérieur

(15 % entre bac et bac +3 ; 50 % bac+3-bac+6 ; et 30% > bac + 6).

Or, seulement 10 % des personnes vivant et travaillant à la campagne sont titulaire d’un

diplôme du supérieur. (27)

Parmi les cadres supérieurs, seuls 15% vivent en milieu rural, et 2/3 d’entre eux travaillent en

ville selon le Credoc. (27)

Selon le travail de Poisson, (23) 88% des médecins étaient en couple.

94% des conjoints de médecins travaillaient, (dont 100% des conjoints des femmes

médecins).

49% d’entre eux travaillaient dans le domaine médical ou paramédical.

Cette même étude prouvait que le conjoint est un déterminant majeur dans le choix du lieu

d’activité.

Ces données étaient également corroborées par d’autres études qualitatives (28,29)

De plus dans notre analyse, on remarquait que les internes plus jeunes souhaitent davantage

s’installer à la campagne.

On peut penser que ces internes ont des conjoints moins âgés, donc avec des carrières moins

avancées et donc plus facilement « mobilisables ».

La méta- analyse des cahiers de sociologie (30) donnait une importance déterminante au

conjoint dans le choix du lieu d’activité, de par son origine géographique et ses éventuelles

opportunités de carrière dans ces régions.

Dans cette même méta- analyse les niveaux scolaires de la population et le taux d’emploi de

la population avait également un impact positif sur l’attraction et l’installation des médecins

en zones rurales.

Egalement selon Decorde (24) le temps de trajet maximum acceptable entre lieu de travail et

domicile était de 22 minutes et 40 secondes, l’étude qualitative de Gicquel (28) considère le

temps de trajet comme un déterminant important du lieu d’installation.

L’emploi du conjoint était donc un déterminant important.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

41

Redynamiser les zones rurales en favorisant l’implantation d’entreprises engageant des

cadres issus de hautes études pourrait permettre une augmentation des installations

dans ces régions isolées.

L’amélioration des infrastructures de transports pourrait également permettre une

augmentation des installations dans ces régions isolées.

V. D. 2. Réflexion sur les souhaits de lieu d’activité par rapport au lieu

d’origine des parents

L’étude réalisée nous apprend que les souhaits des internes sont de s’installer dans des

communes de taille similaire à celle où vivent leurs parents.

On peut penser qu’il est plus facile pour les internes d’exercer dans des lieux semblables à

ceux qu’ils ont connus, ou ceux où ils ont vécus.

La méta- analyse des cahiers de sociologie et de démographie médicale confirme cette idée ;

en retrouvant une influence positive sur l’attraction et l’installation en milieu rural au fait

d’être originaire d’une zone rurale, d’avoir une connaissance antérieure de la région et d’avoir

réalisé son internat en milieu rural.

Une éventuelle piste de travail consisterait à favoriser l’accès aux études médicales aux

lycéens originaires de déserts médicaux ; par exemple, en adaptant le CESP aux

étudiants originaires de ces zones.

De telles opérations ont déjà été mises en place avec certaines grandes écoles de type Sciences

politiques, cette mesure appelée le CEP a pour but de créer une voie d’admission parallèle

réservée au Lycées de ZEP. (31,32)

V. D. 3. Autres facteurs influençant le lieu d’activité dans la littérature

Selon la bibliographie d’autres éléments influenceraient le choix du lieu d’activité.

V. D. 3. a.Facteurs professionnels

- L’opportunité d’installation (23,28)

- Les réseaux de soin organisés (30)

- La présence d’un hôpital à proximité et d’équipements médicaux et paramédicaux.

- La possibilité d’intégrer un cabinet de groupe tout comme la possibilité d’être

remplacé. (28,30,33)

- L’existence d’un comité d’accueil et recrutement (méta-analyse des cahiers de socio)

qu’on peut rapprocher du programme « WANTED », qui est basé sur une aide

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

42

financière avec accompagnement pour installation en maison de santé ainsi qu’une

intégration à un projet de redynamisation des zones rurales de l’Allier. (34)

V. D. 3. b.Facteurs sociaux et infrastructurels

La présence de liens amicaux et familiaux dans les zones rurales (28,30).

- La notion de qualité ou confort de vie est citée (24,28,30,33)

- Les loisirs et l’environnement socio culturel (24,28,30)

- La présence de liens amicaux et familiaux dans les zones rurales (28,30).

- Les éléments permettant de pratiquer les sports (30) de plein air ou les commerces

(35)

- Les infrastructures de transport (24,28,30)

- Les infrastructures et la qualité des milieux scolaires (24,28,30,35)

Ces différents éléments confortent l’idée de l’importance de dynamiser les milieux ruraux

notamment en investissant dans des infrastructures nombreuses et de qualité.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

43

VI. Conclusions

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

44

VII. BIBLIOGRAPHIE 1 : Le Figaro “Elle Perd Son Enfant En Accouchant Sur L’autoroute.”. Accédée le 4/6/13

http://www.lefigaro.fr/actualite-france/2012/10/20/01016-20121020ARTFIG00306-elle-perd-

son-enfant-en-accouchant-sur-l-autoroute.php.

2 : Senat. La démographie médicale . Accédée le 4/6/13

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3 : INSIH, L’avenir de la médecine. Accédée le 20/11/13

http://www.isncca.org/Actualite/127/20120619_Communique_de_presse_ISNIH_ISNCCA_

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4 : ARS Rhône Alpes. Aides proposées par l'Assurance Maladie. Accédée le 20/11/13

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5 : Ministre des Affaires sociales et de la Santé. Le contrat d’engagement de service public

(CESP). Accédée le 20/11/13

http://www.sante.gouv.fr/le-contrat-d-engagement-de-service-public-cesp.html

6: Till B, Bloom D. “Financial Incentives for Return of Service in Underserved Areas: a

Systematic Review.” BMC Health Services Research . 2009. 9(1) . 86 -103

7 : ARS Rhône Alpes Aides de la Région Rhône-Alpes. Accédée le 20/11/13

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10: Assemblée nationale. Marie-Madeleine Dienesch . Accédée le 20/11/13 http://www.assemblee-

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11: Wikipedia. Numerus Clausus . Accédée le 4/6/13

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%C3%A9dicales_fran%C3%A7aises

12 : De Boissieu L. Gouvernement Jospin. Accédée le 4/06/13 http://www.france-

politique.fr/gouvernement-jospin.htm

13 : CHIRAC J, JOSPIN, AUBRY M. Loi n° 2000-37 du 19 janvier 2000 relative à la réduction

négociée du temps de travail . Accédée le 4/6/13

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000398162

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

45

14 : FILLON F, WOERTH E. Projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

Accédée le 4/6/13 http://www.assemblee-nationale.fr/13/projets/pl0284.asp

15 : Conseil National Ordre des Médecins, ATLAS Démographie médicale 2010, PARIS. CNOM .

2010

16 : Conseil Nationale Ordre des Médecins . Accès aux soins : recommandations du Cnom

. Accédée le 4/6/13

http://www.conseil-national.medecin.fr/article/acces-aux-soins-recommandations-du-cnom-

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17: Insee. Evolution de la population. Accédée le 4/6/13

http://www.insee.fr/fr/themes/detail.asp?ref_id=bilan-demo&page=donnees-detaillees/bilan-

demo/pop_age3.htm

18 : Vanderschelden M. L’écart d’âge entre conjoints s’est réduit. INSEE Première. N° 1073 2006

19 : Vanderschelden M. Position sociale et choix du conjoint : des différences marquées entre

hommes et femmes. Données sociales - La société française, Population Famille 1 : p33 ;42.

2006

20 : BRAS et al. Tableau de l’économie française. Edition 2011. PARIS . INSEE. 2011

21 : Insee, Recensement de la population 2010 - Limites territoriales au 1er janvier 2012. PARIS.

INSEE. 2012

22 : Conseil National Ordre des Médecins, ATLAS Démographie médicale 2013, PARIS. CNOM .

2013

23 : POISSON S. Le devenir socioprofessionnel des jeunes médecins généralistes issus de la

faculté de médecine de Poitiers entre 1999 et 2003, 93p. Thèse : Médecine : Université de

Poitiers. 2006

24 : DECORDE A. DETERMINANTS A L’INSTALLATION EN MEDECINE GENERALE.

ANALYSE CROISEE DES MEDECINS GENERALISTES REMPLACANTS ET JEUNES

INSTALLES DU SECTEUR NORD ALPIN. 90p . Thèse : Médecine : Grenoble I : 2011

25 : MUNCK S. Etude des déterminants de l'appropriation d'un projet d'installation en ambulatoire

chez les internes de médecine générale français, 54p. Thèse : Médecine : Université de Nice

Sophia-Antipolis.2012. 013

26 : AUGROS S. Les conditions de travail souhaitées par les futurs généralistes, 110p ; Thèse :

Médecine : Grenoble I 2012.

27 : BIGOT R, HATCHUEL G. Les Français et l’espace rural. PARIS. CREDOC . 2011

29 : LAMORT-BOUCHE M. Critères et déterminants du choix de spécialité en médecine : Place

de la médecine générale, 192p. Thèse : Médecine : Lyon-Est 2010. 138

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

46

28 : GICQUEL P. Déterminants de l’installation en zone rurale : enquête auprès des médecins

généralistes de Loire-Atlantique, 83p. Thèse : Médecine : Nantes 2010. 003

30 : BILODEAU H, LEDUC N. Recension des principaux facteurs d’attraction, d’installation et de

maintien des médecins en régions éloignées. Cah.Socio.Démo .Med. 2003. 43(3) : 485-504

31 :L’Etudiant. CEP : une voie d’admission spéciale à Sciences po Paris. Accédée le 20/11/13

http://www.letudiant.fr/actualite/egalite-des-chances-a-l-entree-des-grandes-ecoles/cep-une-voie-

d-admission-speciale-a-sciences-po-paris.html

32 :Science Po. Paris. Procédure admission. Accédée le 20/11/13

http://www.sciencespo.fr/admissions/fr/category/mots-cles/cep

33 : CHANDEZ Charlotte CHIRON François. Facteurs influençant positivement l’installation en

médecine générale libérale chez les internes et les jeunes médecins récemment installés en

Rhône - Alpes: étude qualitative par focus groups et entretiens semi-dirigés. 212p. Thèse :

Médecine : Grenoble I

34: Conseil Général Département de l’Allier. WANTED : le dispositif d'accueil des jeunes

médecins en Allier. Accédée le 20/11/13 http://www.rejoignezlallier.fr/3430-etudiants-en-

medecine.htm

35 : Loiselet-Doulcet, Bénédicte. “La féminisation de la médecine générale, étude du devenir de 6

promotions de PCEM2 de la Faculté de Brest de 1990 à 1995.” Thèse d’exercice, Université

de Bretagne occidentale, 2008.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

47

VIII. ANNEXE : Questionnaire envoyé aux internes par mail

Enquête interne Lyon 2012 Bonjour Comme vous l'avez surement remarqué , on parle beaucoup de désert médicaux ces derniers temps . Les médias

comme les politiques n'envisagent le problème que sous l'aspect financier. Le but de cette étude est de démontrer qu'il y a

éventuellement d'autres déterminants à l'installation ;notamment la famille. Bien entendu ce questionnaire est complètement

anonyme Le temps moyen de remplissage est de 2mn 30 Baptiste MEUNIER

*Obligatoire Vous êtes : *

un homme

une femme

Quel est votre âge ? *

Combien de semestres avez- vous validés actuellement *

0

1

2

3

4

5

6

Où est votre logement principal ? (le logement où vous passez le plus de temps ) *code postal

Où habitent vos parents ? *code postal

Etes- vous en couple ? *

OUI

NON

Quel âge a votre conjoint ?

Quel est le niveau d'étude de votre conjoint ?

niveau collège ou inférieur

niveau secondaire (lycée)

niveau inférieur ou égal à bac +3

entre bac + 3 et bac + 6

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

48

supérieur à bac + 6

Votre conjoint est- il médecin ?(ou étudiant en Médecine )

OUI

NON

Combien avez- vous d'enfants ? *vos enfants + ceux de votre conjoint

Comment envisagez- vous d'exercer à court termes après vos études ?? *(dans les premières années après votre thèse)

Remplacement

Collaboration

Installation

Poste Hospitalier

Autre :

Combien de jours par semaine souhaiteriez- vous travailler durant cette période ? *(dans les premières années

après votre thèse)

Comment envisagez- vous d'exercer à long terme après vos études ? *

Remplacement

Collaboration

Installation

Poste Hospitalier

Autre :

Combien de jours par semaine souhaiteriez- vous travailler durant cette période ? *(à long terme )

Où préféreriez- vous travailler ? *

une ville de + de 100 000 habitants (exemple : Lyon , Grenoble, St Etienne.......)

une ville entre 100 000 et 20 000 habitants (exemple : Valence, Bourg en Bresse, Bourgoin-Jailleu)

une ville entre 20 000 et 2000 habitants (exemple : Ambérieu, Annonay , Aubenas , Bonneville ......)

un village ( < 2000 habitants)

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

49

Le Serment d'Hippocrate

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)

50

MEUNIER Baptiste nbr f.50 , ill.10, tabl.5

Th. Méd. : Lyon 2014 ; n°9

Les « déserts médicaux » sont devenus une préoccupation importante dans notre pays et en Europe. Pour lutter

contre, plusieurs mesures ont été prises coercitives, puis incitatives, avec intéressement financier. Il faut

définir quels sont les éléments incitant les jeunes médecins à s’installer en milieu rural, en se basant sur leurs

caractéristiques sociales et leurs souhaits d’exercice futur.

Etude descriptive par questionnaire, mono centrique par questionnaires. Nous avons contacté 406 internes

Lyonnais inscrits en 2011-2012 en médecine générale. La période d ‘étude s’étendait du 2 au 21/12/2012, 226

questionnaires ont été inclus.

L’étude compte 78.31% de femmes. 77,43% des internes sont en couple, 18,14% sont parents, 80,57% des

conjoints d’internes ont un niveau bac+3 ou supérieur. 62.83% des internes souhaitent remplacer après

l’internat, 83,18% envisagent de collaborer ou s’installer à long terme. 11.94% souhaitent travailler en milieu

rural. Les internes en couple ont une plus faible volonté de s’installer dans un village.(p-value = 0.0042); ceux

dont les parents vivent dans des villages souhaitent plus y travailler. (p-value = 0.0027).

L’emploi du conjoint est un déterminant important. La durée de remplacement avant installation d’environ 7

ans peut être diminuée. Il semble plus facile pour les internes d’exercer dans des lieux semblables à ceux

qu’ils ont connus, ou à ceux où ils ont vécus.

Plusieurs pistes peuvent être explorées, augmenter l’encadrement et la pratique ambulatoire durant l’internat,

modifier le recrutement des étudiants en médecine en favorisant l’accès des lycéens issus de déserts médicaux,

renforcer la politique d’aménagement du territoire concernant les milieux ruraux.

MOTS CLES

- Médecine Générale

- Démographie médicale

- Installation

- Désert Médicaux

- Rural

JURY

Président : Pr Carole BURILLON

Membres : Pr Laurent LETRILLIART

Pr Yves ZERBIB

Dr Geraldine JANODY

DATE DE SOUTENANCE : 30/01/2014

ADRESSE DE L'AUTEUR

23 rue René Thomas 38000 GRENOBLE

MEUNIER (CC BY-NC-ND 2.0)