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PHALIPPON (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD - LYON 1 FACULTE DE PHARMACIE

INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES

2015 THESE n°23

T H E S E

pour le DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE

présentée et soutenue publiquement le 4 Mars 2015 par

M. PHALIPPON Kévin

Né le 30 avril 1990

A Ambérieu en Bugey (Ain)

*****

L’insuffisance cardiaque : état des connaissances des pharmaciens d’officine en 2014

*****

JURY

Mr AULAGNER Gilles, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Mr SUSONG Gabriel, Docteur en pharmacie-Praticien Attaché

Mr KIRKORIAN Gilbert, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier

Mr FLAUJAC Norbert, Docteur en pharmacie-Pharmacien Titulaire


UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

Président de l’Université M. François-Noël GILLY

Vice-Président du Conseil d’Administration M. Hamda BEN HADID

Vice-Président du Conseil Scientifique M. Germain GILLET

Vice-Président du Conseil des Etudes et de la Vie Universitaire M. Philippe LALLE

Composantes de l’Université Claude Bernard Lyon 1

SANTE

UFR de Médecine Lyon Est Directeur : M. Jérôme ETIENNE

UFR de Médecine Lyon Sud Charles Mérieux

Institut des Sciences Pharmaceutiques et Biologiques

Directeur : Mme Carole BURILLON

Directrice : Mme Christine VINCIGUERRA

UFR d'Odontologie Directeur : M. Denis BOURGEOIS

Institut des Techniques de Réadaptation Directeur : M. Yves MATILLON

Département de formation et centre de recherche en Biologie Humaine

Directeur : Anne-Marie SCHOTT

SCIENCES ET TECHNOLOGIES

Faculté des Sciences et Technologies Directeur : M. Fabien DE MARCHI

UFR de Sciences et Techniques des Activités Physiques et Sportives (STAPS)

Ecole Polytechnique Universitaire de Lyon (ex ISTIL)

Directeur : M. Yannick VANPOULLE

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I.U.T. LYON 1 Directeur : M. Christophe VITON

Institut des Sciences Financières et d'Assurance (ISFA)

Directeur : M. Nicolas LEBOISNE

ESPE Directeur : M. Alain MOUGNIOTTE


UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON 1

ISPB -Faculté de Pharmacie Lyon

Directrice : Madame la Professeure Christine VINCIGUERRA

Directeurs Adjoints : Madame S. BRIANCON, Monsieur P. LAWTON, Monsieur P. NEBOIS

Madame S. SENTIS, Monsieur M. TOD

Directrice Administrative : Madame P. GABRIELE

LISTE DES DEPARTEMENTS PEDAGOGIQUES

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE SCIENCES PHYSICO-CHIMIQUE ET PHARMACIE GALENIQUE

CHIMIE ANALYTIQUE, GENERALE, PHYSIQUE ET MINERALE

Monsieur Raphaël TERREUX (Pr – HDR)

Monsieur Pierre TOULHOAT (Pr - PAST)

Madame Julie-Anne CHEMELLE (MCU)

Monsieur Lars-Petter JORDHEIM (MCU)

Madame Christelle MACHON (AHU)

PHARMACIE GALENIQUE -COSMETOLOGIE

Madame Stéphanie BRIANCON (Pr)

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Monsieur Hatem FESSI (Pr)

Madame Joëlle BARDON (MCU - HDR)

Madame Marie-Alexandrine BOLZINGER (MCU - HDR)

Madame Sandrine BOURGEOIS (MCU)

Madame Ghania HAMDI-DEGOBERT (MCU)

Monsieur Plamen KIRILOV (MCU)

Monsieur Fabrice PIROT (MCU - PH - HDR)

Monsieur Patrice SEBERT (MCU - HDR)

BIOPHYSIQUE

Monsieur Richard COHEN (PU – PH)

Madame Laurence HEINRICH (MCU)

Monsieur David KRYZA (MCU – PH)

Madame Sophie LANCELOT (MCU - PH)

Monsieur Cyril PAILLER-MATTEI (MCU)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE PHARMACEUTIQUE DE SANTE PUBLIQUE

DROIT DE LA SANTE

Monsieur François LOCHER (PU – PH)

Madame Valérie SIRANYAN (MCU - HDR)

ECONOMIE DE LA SANTE Madame Nora FERDJAOUI MOUMJID (MCU - HDR) Monsieur Hans-Martin SPÄTH (MCU) Madame Carole SIANI (MCU – HDR)

INFORMATION ET DOCUMENTATION Monsieur Pascal BADOR (MCU - HDR)

HYGIENE, NUTRITION, HYDROLOGIE ET ENVIRONNEMENT Madame Joëlle GOUDABLE (PU – PH)


INGENIERIE APPLIQUEE A LA SANTE ET DISPOSITIFS MEDICAUX Monsieur Gilles AULAGNER (PU – PH) Monsieur Daniel HARTMANN (Pr)

QUALITOLOGIE – MANAGEMENT DE LA QUALITE

Madame Alexandra CLAYER-MONTEMBAULT (MCU)

Monsieur François COMET (MCU)

Monsieur Vincent GROS (MCU PAST)

Madame Pascale PREYNAT (MCU PAST)

MATHEMATIQUES – STATISTIQUES

Madame Claire BARDEL-DANJEAN (MCU) Madame Marie-Aimée DRONNE (MCU)

Madame Marie-Paule PAULTRE (MCU - HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE SCIENCES DU MEDICAMENT

CHIMIE ORGANIQUE

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Madame Christelle MARMINON (MCU)

Madame Sylvie RADIX (MCU -HDR)

Monsieur Luc ROCHEBLAVE (MCU - HDR)

CHIMIE THERAPEUTIQUE

Monsieur Roland BARRET (Pr)

Monsieur Marc LEBORGNE (Pr)

Monsieur Laurent ETTOUATI (MCU - HDR)

Monsieur Thierry LOMBERGET (MCU - HDR)

Madame Marie-Emmanuelle MILLION (MCU)

BOTANIQUE ET PHARMACOGNOSIE

Madame Marie-Geneviève DIJOUX-FRANCA (Pr)

Madame Isabelle KERZAON (MCU)

Monsieur Serge MICHALET (MCU)

PHARMACIE CLINIQUE, PHARMACOCINETIQUE ET EVALUATION DU MEDICAMENT

Madame Roselyne BOULIEU (PU – PH)

Madame Magali BOLON-LARGER (MCU - PH)

Madame Céline PRUNET-SPANO (MCU)

Madame Catherine RIOUFOL (MCU – PH-HDR)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DE PHARMACOLOGIE, PHYSIOLOGIE ET TOXICOLOGIE

TOXICOLOGIE

Monsieur Jérôme GUITTON (PU – PH)

Monsieur Bruno FOUILLET (MCU)

Monsieur Sylvain GOUTELLE (MCU-PH)

Madame Léa PAYEN (MCU -HDR)

PHYSIOLOGIE

Monsieur Christian BARRES (Pr)

Monsieur Daniel BENZONI (Pr)

Madame Kiao Ling LIU (MCU)

Monsieur Ming LO (MCU - HDR) PHALIPPON

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PHARMACOLOGIE

Monsieur Bernard RENAUD (Pr)

Monsieur Michel TOD (PU – PH)

Monsieur Luc ZIMMER (PU – PH)

Madame Bernadette ASTIER (MCU - HDR)

Monsieur Roger BESANCON (MCU)

Madame Evelyne CHANUT (MCU)

Monsieur Nicola KUCZEWSKI (MCU)

Monsieur Olivier CATALA (Pr PAST)

Monsieur Pascal THOLLOT (MCU PAST)

Madame Corinne FEUTRIER (MCU-PAST)

DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES A

IMMUNOLOGIE

Monsieur Jacques BIENVENU (PU – PH) Monsieur Guillaume MONNERET (PU-PH) Madame Cécile BALTER-VEYSSEYRE (MCU - HDR) Monsieur Sébastien VIEL (AHU)

HEMATOLOGIE ET CYTOLOGIE Madame Christine TROUILLOT-VINCIGUERRA (PU - PH)

Madame Brigitte DURAND (MCU - PH)

Monsieur Olivier ROUALDES (AHU)

MICROBIOLOGIE ET MYCOLOGIE FONDAMENTALE ET APPLIQUEE AUX BIOTECHNOLOGIE

INDUSTRIELLES

Monsieur Patrick BOIRON (Pr)

Monsieur Jean FRENEY (PU – PH)

Madame Florence MORFIN (PU – PH)

Monsieur Didier BLAHA (MCU)

Madame Anne DOLEANS JORDHEIM (MCU)

Madame Emilie FROBERT (MCU - PH)

Madame Véronica RODRIGUEZ-NAVA (MCU)

Madame Ghislaine DESCOURS (AHU)

PARASITOLOGIE, MYCOLOGIE MEDICALE

Monsieur Philippe LAWTON (Pr)

Madame Nathalie ALLIOLI (MCU)

Madame Samira AZZOUZ-MAACHE (MCU - HDR) DEPARTEMENT PEDAGOGIQUE DES SCIENCES BIOMEDICALES B

BIOCHIMIE – BIOLOGIE MOLECULAIRE - BIOTECHNOLOGIE

Madame Pascale COHEN (Pr)

Monsieur Alain PUISIEUX (PU - PH)

Monsieur Karim CHIKH (MCU - PH)

Madame Carole FERRARO-PEYRET (MCU - PH)

Madame Caroline MOYRET-LALLE (MCU – HDR)

Madame Angélique MULARONI (MCU)

Madame Stéphanie SENTIS (MCU)

Monsieur Olivier MEURETTE (MCU)


6

BIOLOGIE CELLULAIRE Madame Bénédicte COUPAT-GOUTALAND (MCU)

Monsieur Michel PELANDAKIS (MCU - HDR)

INSTITUT DE PHARMACIE INDUSTRIELLE DE LYON

Monsieur Philippe LAWTON (Pr -HDR)

Madame Angélique MULARONI (MCU)

Monsieur Patrice SEBERT (MCU – HDR)

Madame Valérie VOIRON (MCU - PAST)

Assistants hospitalo-universitaires sur plusieurs départements pédagogiques

Madame Emilie BLOND

Madame Christelle MOUCHOUX

Madame Florence RANCHON

Attachés Temporaires d’Enseignement et de Recherche (ATER)

Monsieur Eyad AL MOUAZEN 85ème

section

Monsieur Boyan GRIGOROV 87ème

section

Madame Mylène HONORAT 85ème

section

Monsieur Abdalah LAOUINI 85ème

section

Madame Marine CROZE 86ème

section

Pr : Professeur PU-PH : Professeur des Universités, Praticien Hospitalier MCU : Maître de Conférences des Universités MCU-PH : Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier HDR : Habilitation à Diriger des Recherches AHU : Assistant Hospitalier Universitaire PAST : Personnel Associé Temps Partiel


7

REMERCIEMENTS

Au président du jury

Monsieur AULAGNER Gilles

Professeur des universités-Praticien Hospitalier-Pharmacien

Pour l’honneur que vous me faites en présidant cette thèse. Soyez assuré de mes respectueuses

considérations et de ma sincère reconnaissance.

Aux membres du jury

Monsieur SUSONG Gabriel

Praticien attaché des hôpitaux-Docteur en pharmacie

Je te remercie pour ta confiance, ton accompagnement durant ma 5e année hospitalo-

universitaire, ta disponibilité et ton aide pour la rédaction de cette thèse. Ton exigence m’a

permis de progresser et de sortir cette belle enquête. Merci !

Monsieur KIRKORIAN Gilbert

Professeur des universités-Praticien Hospitalier-Médecin cardiologue

Pour l’honneur que vous me faites en acceptant de juger ce travail. Veuillez trouver ici

l’expression de mes respectueuses considérations.

Monsieur FLAUJAC Norbert

Pharmacien titulaire-Docteur en pharmacie

Je vous suis reconnaissant de juger ce travail, de m’accueillir dans votre officine pour mon stage

professionnel et de me faire bénéficier de votre grande expérience. Veuillez trouver ici le

témoignage de mon plus grand respect.


8

A mes parents, qui m’ont soutenu moralement et financièrement durant ces six années de

pharmacie pour étudier dans des conditions qui n’auraient pues être meilleures. Veuillez trouver

ici la reconnaissance de tout l’amour que vous me portez.

A mon frère et ma sœur pour leur soutien durant ces dernières années

A mes grands-parents, Pierre et Danielle pour s’être intéressés à mon cursus et pour leur

curiosité pour le monde de la santé

A mon grand-père Bernard pour son soutien et son affection

A mon oncle Lionel, mon oncle et parrain Sébastien, ma tante Magalie, mes cousins

A mon meilleur ami, associé, Pierre-Marie. On s’est connu au lycée et je te rejoins désormais

dans la cour des grands, comme docteur. Merci pour ton soutien sans failles.

A mes amis de la fac : Cyrille, Stéphanie, Luc, Clarisse, Alice, Morgane, Audrey, Laurent pour

les moments inoubliables de rires et de déconne, de révisions et de partiels, de soirées folles et

de vacances. Et encore pleins de belles choses à venir. A Karen et Célia pour les moments

passés en amphi.

A mes amis du Lycée : Benoît, Olivier, Cécile, Laurianne, Nicolas, Thibaud, en souvenir des

belles années lycée et des soirées et vacances passées tous ensemble. Le temps passe si vite,

nous voilà désormais dans le monde du travail…

A la promotion 5AHU 2013-2014 du GHE

A mes préparatrices préférées qui m’ont tant apportés : Isabelle et Fatima

A Mme Pasqualini Anne Françoise, ma première patronne et à toute l’équipe de la pharmacie

du Champ de Mars qui m’a guidé dans mes premières années d’étude

A Mr Cartier Jérôme et l’équipe de la pharmacie Porte des Alpes : Alice, Aurélie, Agnès,

Christine. Merci pour votre aide et votre confiance

A Mr Garnier Frédéric, Mr Flaujac Norbert et l’équipe de la pharmacie des Bords de l’Ain pour

leur super accueil dans une pharmacie ou il fait bon travailler et ou l’apprentissage du métier

de pharmacien est idéal. Un remerciement spécial à Mr Garnier pour la relecture exigeante et

minutieuse de ce travail.


9

A Audrey Lajoinie pour son aide précieuse pour ce travail de thèse et notamment ses conseils

pour la partie statistique

A Mr Catala Olivier pour m’avoir transmis sa passion du métier et sa rigueur

Et surtout à ma grand-mère (Canou), partie beaucoup trop vite. Tu aurais été fière de moi, toi

qui a fréquenté les couloirs de cardio durant de longues années. J’ai marché sur tes pas durant

mon année hospitalo-universitaire et tu es à l’origine du sujet de ce travail.

Je te dédie entièrement cette thèse.


10

TABLE DES MATIERES

Remerciements ................................................................................................................................................ 7

Table des Matières ......................................................................................................................................... 10

Liste des Figures ............................................................................................................................................. 13

Liste des Tableaux .......................................................................................................................................... 16

Liste des Abréviations .................................................................................................................................... 17

Introduction Générale .................................................................................................................................... 18

Partie I : Contexte, Problématique ................................................................................................................. 19

1 Généralités .............................................................................................................................................. 19

1.1 Définition (OMS) ................................................................................................................................ 19

1.2 Epidémiologie .................................................................................................................................... 19

1.3 Impact économique ........................................................................................................................... 21

1.4 Physiopathologie ................................................................................................................................ 21

1.4.1 Mécanisme cardiaque .............................................................................................................. 21

1.4.2 Mécanismes d’adaptation ........................................................................................................ 23

1.5 Etiologie ............................................................................................................................................. 29

1.5.1 Insuffisance ventriculaire droite ............................................................................................... 29

1.5.2 Insuffisance ventriculaire gauche ............................................................................................. 29

1.6 Diagnostic et Classification ................................................................................................................ 31

1.6.1 Clinique ..................................................................................................................................... 31

1.6.2 Biologie ..................................................................................................................................... 33

1.6.3 Imagerie .................................................................................................................................... 34

1.6.4 Algorithme décisionnel ............................................................................................................. 36

2 Traitement et prise en charge ................................................................................................................. 37

2.1 Prévention : règles hygiéno-diététiques ............................................................................................ 37

2.1.1 Tabac et alcool .......................................................................................................................... 37

2.1.2 Règles diététiques .................................................................................................................... 37

2.1.3 Activité physique et obésité ..................................................................................................... 38

2.1.4 Vaccination et voyages ............................................................................................................. 39

2.1.5 Activité sexuelle ........................................................................................................................ 39

2.2 Traitement pharmacologique ............................................................................................................ 40


11

2.2.1 Insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection .............................................. 40

2.2.2 Traitements pharmacologiques de l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée

67

2.3 Tableau bilan des médicaments utilisés dans l’insuffisance cardiaque chronique ............................ 68

2.4 Traitements non pharmacologiques de l’insuffisance cardiaque ...................................................... 69

2.4.1 Dispositifs médicaux et chirurgie.............................................................................................. 69

2.5 Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection abaissée ..... 76

2.6 Thérapeutiques d’avenir .................................................................................................................... 77

2.6.1 L’inhibiteur de la neprilysin ...................................................................................................... 77

2.6.2 La serelaxin ............................................................................................................................... 79

2.6.3 La thérapie cellulaire ................................................................................................................ 80

2.6.4 Le cœur artificiel ....................................................................................................................... 81

2.7 L’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque ............................................................ 82

2.7.1 Définition de l’éducation thérapeutique .................................................................................. 82

2.7.2 Intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique .................................. 83

2.7.3 Education thérapeutique de l’insuffisant cardiaque : programme I-CARE ............................... 84

2.7.4 Exemples de programmes d’éducation thérapeutique en Rhône-Alpes .................................. 85

2.7.5 Bilan des programmes d’ETP dans l’insuffisance cardiaque ..................................................... 87

3 Le pharmacien d’officine et l’insuffisance cardiaque .............................................................................. 88

3.1 Problématique ................................................................................................................................... 88

3.2 Objectifs de l’enquête ........................................................................................................................ 88

Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque ................................... 89

1 Matériel et méthode ............................................................................................................................... 89

1.1 Questionnaire .................................................................................................................................... 89

1.2 Population .......................................................................................................................................... 90

1.2.1 Population mère ....................................................................................................................... 90

1.2.2 Sélection des officines .............................................................................................................. 91

1.3 Réalisation de l’enquête .................................................................................................................... 92

1.4 Statistiques ......................................................................................................................................... 93

2 Résultats ................................................................................................................................................. 94

2.1 Description ......................................................................................................................................... 94

2.1.1 Echantillon réel et taux de participation .................................................................................. 94

2.1.2 Répartition des officines interrogées par département ........................................................... 95

2.1.3 Répartition des officines en fonction du milieu ....................................................................... 96

2.1.4 Âge des pharmaciens ................................................................................................................ 96

2.1.5 Ratio Hommes-Femmes ........................................................................................................... 97


12

2.1.6 Nombre d’années d’exercice .................................................................................................... 97

2.1.7 Répartition entre titulaires et adjoints ..................................................................................... 98

2.1.8 Taille des officines .................................................................................................................... 99

2.2 Réponses au questionnaire .............................................................................................................. 100

2.2.1 Les signes cliniques de l’IC ...................................................................................................... 100

2.2.2 Les causes principales d’IC ...................................................................................................... 102

2.2.3 Les traitements de l’IC ............................................................................................................ 102

2.2.4 Signes cliniques ....................................................................................................................... 104

2.2.5 Bilan global 1ère partie ............................................................................................................ 104

2.3 Entretiens pharmaceutiques et insuffisance cardiaque ................................................................... 104

2.3.1 Connaissance de la définition d’un entretien pharmaceutique par le pharmacien ............... 104

2.3.2 Place du pharmacien dans l’accompagnement des patients avec traitements chroniques .. 104

2.3.3 Entretiens pharmaceutiques sur l’insuffisance cardiaque et freins à la mise en place .......... 105

2.3.4 Suivi des patients insuffisants cardiaques .............................................................................. 106

2.3.5 Formation et insuffisance cardiaque ...................................................................................... 106

2.3.6 Collaboration ville-hôpital ...................................................................................................... 106

2.4 Analyse des paramètres de l’enquête .............................................................................................. 107

2.4.1 Age en fonction du milieu ...................................................................................................... 107

2.4.2 Age en fonction de la fonction ............................................................................................... 107

2.4.3 Statut en fonction du milieu ................................................................................................... 108

2.4.4 Durée d’exercice en fonction du milieu ................................................................................. 108

2.4.5 Bilan analytique de l’enquête ................................................................................................. 109

2.5 Comparaison de l’échantillon réel avec l’échantillon théorique ..................................................... 109

2.6 Comparaison de l’échantillon avec la démographie officinale en Rhône-Alpes. ............................. 110

3 Discussion ............................................................................................................................................. 111

3.1 Partie connaissance de l’insuffisance cardiaque .............................................................................. 111

3.2 Partie entretiens pharmaceutiques et évolution du métier de pharmaciens .................................. 112

3.3 Comparaison avec d’autres travaux similaires ................................................................................. 113

3.4 Perspectives ..................................................................................................................................... 113

CONCLUSION ................................................................................................................................................ 115

BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................................................................ 117

ANNEXE 1 ..................................................................................................................................................... 127


13

LISTE DES FIGURES

Figure 1: coupe anatomique du cœur (d'après FFC) .............................................................. 22

Figure 2: déséquilibre des mécanismes neurohormonaux au cours de l'insuffisance cardiaque

d'après (7)................................................................................................................................. 27

Figure 3: cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque ................................................................ 28

Figure 4: bilan biologique lors de l'IC d’après la HAS ........................................................... 33

Figure 5: schéma et radiographie pulmonaire d'un poumon cardiaque (d'après campus

cardiologie et maladies vasculaires) ........................................................................................ 34

Figure 6: algorithme pour le diagnostic de l'IC d'après european society of cardiology ....... 36

Figure 7: schéma du système rénine-angiotensine aldostérone (d'après cours de masters

d’enseignement de physiologie et de physiopathologie rénale, université Paris Diderot) ...... 41

Figure 8: courbes de survie dans les études US Carvedilol et CIBIS II .................................. 50

Figure 9: courbe de survie de l'étude COPERNICUS ............................................................. 51

Figure 10: action des diurétiques épargneurs potassiques (d'après collège universitaire des

enseignants en néphrologie) ..................................................................................................... 54

Figure 11: les conséquences de l'action de l'aldostérone au cours de pathologies (d'après 46)

.................................................................................................................................................. 55

Figure 12 : activités initiales déclenchées par une augmentation de l'aldostérone dans

l'insuffisance cardiaque (d'après 46) ....................................................................................... 55

Figure 13: schéma d'un néphron et des cibles d'action des diurétiques (d'après université Curie,

Paris) ........................................................................................................................................ 59

Figure 14: mécanisme d'action de la digoxine au niveau des cellules myocardiques (d'après

cours de pharmacie, Lyon, Evelyne Chanut) ........................................................................... 62

Figure 15: recommandations pour le contrôle du rythme ventriculaire chez les patients

insuffisants cardiaques avec fibrillations atriales persistantes ou permanentes d’après ESC 66

Figure 16: radiographie thoracique avec stimulateur implantable ......................................... 69

Figure 17: courbes actuarielles de survenue de décès ou d'hospitalisation pour IC dans

MIRACLE ................................................................................................................................. 70

Figure 18:analyse en sous-groupe du risque relatif du traitement par défibrillateur dan MADIT

II ............................................................................................................................................... 71

Figure 19: système HEART MATE II. Vue globale avec connexion externe et vue intra

thoracique. Source : Thoratec Corporation ............................................................................. 74


14

Figure 20: système CARDIOWEST avec vue globale et connexion sur console et vue interne.

Source : Syncardia SYSTEMS.INC .......................................................................................... 74

Figure 21: Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction

d’éjection abaissée d’après (8) ................................................................................................ 76

Figure 22: pharmacodynamie du sacubitril (inhibiteur de la neprilysin) et conséquences

physiologiques sur l’IC ............................................................................................................ 77

Figure 23: courbes de Kaplan-Meier pour les résultats d'études clés, selon le groupe d'étude

de l'essai PARADIGM-HF (d'après NEJM) ............................................................................. 78

Figure 24: signes et symptômes de congestion au 2e jour au cours de l'étude RELAX-AHF . 79

Figure 25: analyse de la mortalité à 180 jours avec les courbes de Kaplan-Meier ................ 80

Figure 26: détail du fonctionnement du coeur CARMAT ........................................................ 81

Figure 27:intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique d'après

recommandations de la HAS (2007) ........................................................................................ 83

Figure 28: outils pédagogiques du programme I-CARE ......................................................... 84

Figure 29: part par département des structures juridiques des officines en région Rhône-Alpes

(d'après CNOP) ........................................................................................................................ 91

Figure 30: détermination de l’échantillon réel de l'enquête .................................................... 94

Figure 31: répartition des officines par milieux démographiques........................................... 96

Figure 32: histogramme de la répartition des effectifs en fonction de l’âge ........................... 97

Figure 33: répartition Homme-Femme dans l'échantillon ...................................................... 97

Figure 34: répartition des pharmaciens en fonction du nombre d'années d'exercice ............. 98

Figure 35: répartition des pharmaciens titulaires et adjoints ................................................. 98

Figure 36: nombres de pharmaciens par officine .................................................................... 99

Figure 37: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les signes cliniques de

l’IC ......................................................................................................................................... 101

Figure 38: associations de réponses sur les signes cliniques de l'IC .................................... 101

Figure 39: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les causes principales

de l’IC ..................................................................................................................................... 102

Figure 40: répartition des réponses données par les pharmaciens dans les traitements de l’IC

................................................................................................................................................ 103


15

Figure 41: associations de réponses concernant les traitements de l'IC ............................... 103

Figure 42: répartition des réponses données par les pharmaciens concernant les freins à la

mise en place d’entretiens pharmaceutiques ......................................................................... 105

Figure 43: âge des pharmaciens en fonction de leur statut (titulaire ou adjoint) ................. 107

Figure 44: effectif en fonction des statuts (titulaires ou adjoints) des pharmaciens ............. 108

Figure 45: effectif en fonction de la durée d'exercice des pharmaciens ................................ 109


16

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1: caractéristiques des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France en

2008 .......................................................................................................................................... 20

Tableau 2: patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France : évolution 2002-2008

.................................................................................................................................................. 21

Tableau 3: diagnostic de l'insuffisance cardiaque (d'après recommandations de l'ESC) ....... 31

Tableau 4: classification fonctionnelle de l'IC basée sur la sévérité des symptômes et de

l'activité physique d'après la New York Heart Association ..................................................... 32

Tableau 5 : IEC utilisés ayant une AMM dans l'insuffisance cardiaque en France ................ 43

Tableau 6: caractéristiques des sous types AT1 et AT2 des récepteurs de l’angiotensine II

(d'après dossier du CNHIM) .................................................................................................... 46

Tableau 7: antagonistes de l'angiotensine II ayant l'AMM dans l'insuffisance cardiaque ...... 47

Tableau 8: localisation des récepteurs alpha et béta adrénergiques et effets de leur stimulation

(d'après cours de pharmacologie des systèmes orthosympathique, CHU de Rennes) ............. 49

Tableau 9: béta-bloquants ayant l'AMM dans l’insuffisance cardiaque ................................. 52

Tableau 10: anti-aldostérones ayant une AMM dans l'IC et recommandés par l'ESC ........... 57

Tableau 11: diurétiques ayant l'indications dans l'IC ............................................................. 60

Tableau 12: autres diurétiques ayant l'AMM dans l'IC ........................................................... 61

Tableau 13: avis formulés par la commission de transparence sur les médicaments utilisés dans

l'IC (d'après 8) .......................................................................................................................... 68

Tableau 14: recommandations pour l'implantation d'un défibrillateur chez les patients

insuffisants cardiaques (d'après ESC) ..................................................................................... 72

Tableau 15: répartition des officines interrogées par département ........................................ 95

Tableau 16: bilan des réponses des signes cliniques de l'IC ................................................. 100

Tableau 17: tableau croisé entre la durée d'exercice et le milieu des pharmaciens ............. 108


17

LISTE DES ABREVIATIONS

AMM : Autorisation de Mise sur le Marché

ANP : Atrium Natriuretic Peptide

ASMR : Amélioration du Service Médical Rendu

AVK : Anti-Vitaminique K

BNP : Brain Natriuretic Peptide

BPM : Battements Par Minutes

CNOP : Conseil National de l’Ordre des Pharmaciens

CRT : resynchronisation cardiaque

ECG : ElectroCardiaGramme

ESC : European Society of Cardiology

ETP : Education Thérapeutique du Patient

HAS : Haute Autorité de Santé

HF-PEF : insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée

HF-REF : insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection réduite

IC : Insuffisance Cardiaque

IEC : Inhibiteur de l’Enzyme de Conversion

IMC : Indice de Masse Corporel

NYHA : New York Heart Association

SMR : Service Médical Rendu


18

INTRODUCTION GENERALE

L’organisation mondiale de la santé (OMS) répertorie les maladies cardio-vasculaires comme

appartenant aux maladies non transmissibles.

On estime à environ 17,3 millions le nombre de décès imputables à ces maladies, soit 30% de

la mortalité mondiale. Les maladies cardio-vasculaires sont, par ailleurs, responsables de

150 000 décès par an en France.

Ces chiffres témoignent de l’importance des enjeux, en termes de santé publique, de la prise en

charge de ces maladies cardiovasculaires.

Parmi ces maladies, l’insuffisance cardiaque (IC) est une maladie chronique qui touche, d’après

la Fédération Française de Cardiologie (FFC), près d’un million de Français. L’importance de

l’impact de cette maladie sur la société et l’importance de sa prise en charge par un ensemble

de professionnels de santé ont conduit à la rédaction de cette thèse.

Dans une première partie, nous présenterons les aspects et définitions épidémiologiques,

physio-pathologiques, l’ensemble des traitements - pharmacologiques et non-

pharmacologiques - de cette maladie, ainsi que les méthodes de prise en charge globale, dont

l’éducation thérapeutique du patient (ETP).

La seconde partie abordera la prise en charge du patient insuffisant cardiaque par le pharmacien

d’officine dans la région Rhône-Alpes. Pour ce faire, 120 officines de cette région on fait l’objet

d’une enquête qui nous a permis d’évaluer les connaissances des pharmaciens officinaux

concernant les signes, les facteurs de risques et les traitements de l’IC.

Notre enquête se penchera également sur l’ouverture du métier de pharmacien vers les

entretiens pharmaceutiques et la coopération interprofessionnelle, ceci dans un but de meilleure

prise en charge des patients tout au long de la chaine de soin.


Partie I : Contexte, Problématique

19

PARTIE I : CONTEXTE, PROBLEMATIQUE

1 Généralités

1.1 Définition (OMS)

L’insuffisance cardiaque est un état physiopathologique dans lequel une défaillance de la

fonction systolique du myocarde le rend incapable d’assurer un débit sanguin compatible avec

les demandes des tissus à fonction métabolique de l’organisme.

Plus simplement, l’insuffisance cardiaque est un état pathologique indiquant que la pompe

cardiaque n’est plus capable d’assurer un débit sanguin suffisant pour satisfaire les besoins de

l’organisme.

1.2 Epidémiologie

L’insuffisance cardiaque est aujourd’hui un enjeu de santé publique majeur en France et dans

le monde occidental. Avec le vieillissement de la population générale et l’augmentation de

l’espérance de vie, c’est une pathologie qui est relativement fréquente.

L’ESC (European Society of Cardiology) estime que cette pathologie touche entre 2 et 3% des

européens avec une prévalence en augmentation.

L’augmentation de la prévalence de cette maladie peut être expliquée par plusieurs facteurs : le

vieillissement de la population, la mise en place de traitements médicamenteux ainsi que le

développement de la prévention.

Selon l’INVS (Institut National de Veille Sanitaire), en 2008, le nombre de patients hospitalisés

pour insuffisance cardiaque s’élevait à 148 292 (Tableau 1). L’âge moyen était de 78.8 ans en

augmentation de +1.4% sur la période 2002-2008. La répartition entre les hommes et les

femmes était équilibrée avec 49,8% d’hommes pour 50,2% de femmes.(1)



20

Tableau 1: caractéristiques des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France

en 2008

La létalité en milieu hospitalier s’élève au cours du premier séjour à 7,5% (tableau 2). L’étude

EFICA nous apprend que la létalité pendant ou après une hospitalisation pour IC atteint 27,4%

à un mois et 46,5¨% à un an pour les formes graves.

D’après l’INVS, le nombre de patients hospitalisés pour IC sur une période de 7 ans est en

augmentation de 15%. Outre le fait que la population vieillit, ces évolutions pourraient être liées

en partie à celle des infarctus du myocarde. Le taux de décès à la suite d’un infarctus du

myocarde étant en baisse de 5% par an chez les hommes et de 6% par an chez les femmes entre

2000 et 2007, on observe que plus de patients survivent après un épisode d’infarctus.(1)

L’infarctus étant une étiologie fréquente et certaine d’IC, on peut supposer que le nombre de

ces patients ayant survécu à un infarctus tend à faire augmenter le nombre de personnes qui

souffrent d’IC. Le recul étant encore faible, cette corrélation devra être confirmée au cours de

futures études épidémiologiques.



21

Tableau 2: patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque en France : évolution 2002-2008

1.3 Impact économique

Les dépenses liées à l’insuffisance cardiaque sont estimées en France à 1% des dépenses totales

de santé. Ce chiffre, qui est en progression depuis quelques années, s’élève à près de 1 milliard

d’Euros par an.

Le coût d’un séjour à l’hôpital public pour une poussée d’IC représente l’équivalent de 300

consultations en médecine générale ou de 150 consultations en cardiologie libérale(2).

Ce coût important pour la collectivité nécessite donc de mettre en place une prévention tertiaire

afin d’éviter les ré-hospitalisations qui engendrent – selon les estimations - 85% des dépenses

attribuables à l’IC.

1.4 Physiopathologie

1.4.1 Mécanisme cardiaque

Le cœur est un muscle creux qui pèse, chez l’adulte, environ 300 grammes. Son rôle est de

perfuser l’ensemble des organes du corps humain en sang riche en O2 et d’assurer un retour du

sang des organes vers les poumons afin d’éliminer le CO2 produit et de le recharger en O2.

Il est composé de quatre cavités : deux oreillettes ayant un rôle de réception du sang qui, en se

contractant, envoient le sang vers les ventricules. Les ventricules sont des cavités plus

volumineuses ayant pour fonction d’éjecter le sang dans les artères.



22

Figure 1: coupe anatomique du cœur (d'après FFC)

Lorsque le cœur se contracte, il éjecte une quantité de sang appelée Volume d’Ejection

Systolique (VES). Le débit cardiaque (volume de sang éjecté par le ventricule par minute)

correspond au produit de la Fréquence Cardiaque (FC) par le VES.

Débit (en L.min-1) = FC (battements.min-1) x VES (L.battements-1)

Les valeurs normales se situent entre 5 et 6 L/min.

Le volume d’éjection est sous la dépendance de trois facteurs :

- la précharge correspond au volume de sang dans le ventricule juste avant sa contraction.

C’est aussi ce qu’on appelle le volume de remplissage télé diastolique. Elle détermine

la force de contraction du muscle. Ainsi, plus les fibres du myocarde sont étirées avant

la contraction, plus la force développée pendant la contraction est importante et donc

plus le volume de sang éjecté est important.

- la postcharge est décrite comme engendrant une force de résistance que rencontrent les

fibres myocardiques lors de leur contraction

- la contractilité est une propriété intrinsèque du cœur. C’est une force de contraction du

myocarde indépendante de ses conditions de charge.



23

Une atteinte d’un ou plusieurs de ces facteurs peut entraîner une insuffisance cardiaque, ces

facteurs étant essentiels au bon fonctionnement du myocarde.

1.4.2 Mécanismes d’adaptation

Avec la diminution du débit cardiaque au cours de l’insuffisance cardiaque, des mécanismes de

compensation vont se mettre en place afin d’assurer une perfusion correcte des organes au

niveau systémique. Ces mécanismes d’origine cardiaque et périphérique sont bénéfiques à court

terme dans le cadre de cette pathologie mais peuvent se révéler néfastes à long terme.

1.4.2.1 Au niveau cardiaque

Le cœur va s’adapter au cours de l’IC par différents mécanismes qui lui sont propres :

- Le premier mécanisme va dépendre d’une loi fondamentale qui est la loi de FRANK

STARLING. Elle illustre la relation qui existe entre l’étirement des fibres musculaires

et leur performance contractile. Si la précharge ou la surcharge volumique augmente,

les fibres musculaires vont s’étirer selon une relation force-longueur afin d’augmenter

la contractilité du myocarde et donc la performance cardiaque. Ce premier mécanisme

de compensation a ses limites lorsque la loi de STARLING atteint un plateau au-delà

duquel une augmentation du volume n’entraîne plus une amélioration de la performance

cardiaque mais conduit à une augmentation des pressions de remplissage.

- -Le deuxième mécanisme est la conséquence du premier. La dilatation ventriculaire va

entraîner un épaississement du muscle cardiaque que l’on appelle une hypertrophie. On

dit que le cœur « se muscle ». Ce phénomène est également rencontré chez les patients

sportifs, la pratique du sport intensive sollicite le myocarde qui en réaction comme tout

muscle de l’organisme, va modifier sa morphologie conduisant à une hypertrophie.

Cette hypertrophie va, selon la Loi de LAPLACE - qui exprime la tension pariétale en

fonction de la pression du ventricule gauche (VG), du rayon du ventricule gauche et de

l’épaisseur de la paroi, entraîner une diminution de la tension pariétale(3).

- Enfin, on observe une activation du système sympathique - appelée aussi « hyperactivité

sympathique ». Ce mécanisme n’est pas totalement connu et pourrait s’expliquer par

une dysfonction du baroréflexe dans l’IC. Une désensibilisation des barorécepteurs

entrainerait une stimulation du cœur par le système sympathique(4). Cet excès de

stimulation peut conduire à la survenue d’arythmies.



24

1.4.2.2 Au niveau périphérique

Lorsque l’insuffisance cardiaque entraîne un effondrement du débit et donc une diminution de

la perfusion des organes, deux mécanismes périphériques vont se mettre en place afin de contrer

cette baisse de perfusion :

-Une vasoconstriction périphérique : grâce à l’activation du système rénine-angiotensine et à

l’augmentation du tonus sympathique. Cette vasoconstriction artériolaire va permettre de

corriger la pression de perfusion systémique.

-Une rétention hydrosodée : en réaction à la diminution du débit, du sodium va être réabsorbé

au niveau rénal afin d’augmenter la volémie et de maintenir le débit cardiaque. Ce mécanisme

lorsqu’il devient excessif est à l’origine des états congestifs de l’IC (œdèmes).



25

1.4.2.3 Les modifications neuro-hormonales

La compréhension des mécanismes neuro-hormonaux impliqués dans l’IC a revêtu un caractère

important au cours de ces dernières années afin de faire évoluer la prise en charge

médicamenteuse de cette pathologie. Le ciblage par certains médicaments de mécanismes

neuro-hormonaux comme le système rénine-angiotensine a permis d’améliorer le confort de vie

des patients et la mortalité liée à la maladie.

a Les systèmes vasoconstricteurs

- Le premier mécanisme vasoconstricteur est le système adrénergique. Des

concentrations plus élevées que la normale de noradrénaline sont retrouvées au niveau

cardiaque. Cette activation du système adrénergique a pour conséquence une

augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité ainsi que le maintien de la

pression de perfusion grâce à la vasoconstriction. Ce mécanisme peut s’avérer délétère

à long terme et entraîner l’apparition d’arythmies(4).

- Le deuxième mécanisme est le système rénine-angiotensine-aldostérone. Le système

sympathique activé ainsi que d’autres hormones comme l’endothéline activent le

SRAA. La production de rénine sera augmentée induisant la production d’angiotensine

II qui est un puissant vasoconstricteur et qui a également une action au niveau du rein

(via l’aldostérone). L’aldostérone est aussi augmentée et entraîne une rétention hydro

sodée. Le SRAA joue un rôle important au cours de l’insuffisance cardiaque. Il est la

cible des traitements médicamenteux de référence dans l’IC comme les inhibiteurs de

l’enzyme de conversion (IEC), les antagonistes de l’angiotensine II et les diurétiques

anti-aldostérone. Le taux de rénine au niveau plasmatique s’élève au cours des

décompensations cardiaques et elle est activée sélectivement au niveau du cœur et du

rein dans les phases de compensation(5) ;

- L’endothéline, un vasoconstricteur puissant, est également augmenté dans l’IC. Ce

peptide est produit par les cellules endothéliales et les myocytes et est impliqué dans le

maintien du tonus vasculaire mais aussi dans la croissance cellulaire cardiaque à

l’origine des phénomènes d’hypertrophie. L’endothéline est dix fois plus active que

l’angiotensine II et joue donc un rôle central dans les mécanismes de compensation(6) ;



26

- Enfin, l’arginine vasopressine qui est également un vasoconstricteur est aussi impliquée.

Elle joue un rôle anti-diurétique et favorise la rétention hydrosodée. Sa libération est

stimulée par l’angiotensine II.

L’ensemble de ces mécanismes neuro-hormonaux a une action importante en phase de

compensation mais se révèle être cardiotoxique sur le long terme.(7)

b Les systèmes vasodilatateurs

L’activation des systèmes vasoconstricteurs est contrebalancée par l’activation de systèmes

vasodilatateurs antagonistes.

- L’ANP (Atrium Natriuretic Peptide) et le BNP (Brain Natriuretic Peptide) sont des

peptides diurétiques. Ces deux peptides sont des antagonistes de l’angiotensine II et à

ce titre contribuent à la dilatation des vaisseaux et ont une activité anti-proliférative au

niveau du myocarde(7). Le BNP s’élève chez les patients souffrant d’IC. Il est un facteur

diagnostic important qui est inclus dans les algorithmes décisionnels de prise en charge

de l’IC et des phases de décompensation ;

- Les prostaglandines ont également une action vasodilatatrice. L’hypoperfusion du rein

entraîne la synthèse de ces prostaglandines afin d’obtenir une dilatation des artères

rénales et donc un maintien d’une perfusion correcte ;

- La synthèse de NO (monoxyde d’azote) est augmentée au niveau du myocarde mais son

action est plus brève (dû à une désactivation précoce) et diminuée au niveau

périphérique. Le NO au niveau du muscle cardiaque a une action toxique à long terme

en provoquant des apoptoses(7).



27

Figure 2: déséquilibre des mécanismes neurohormonaux au cours de l'insuffisance cardiaque

d'après (7)

Les modifications neuro-hormonales occupent un rôle central dans les mécanismes de

compensation dans l’IC. Malgré la présence de deux systèmes antagonistes, il existe un

déséquilibre en faveur des mécanismes vasoconstricteurs. Ce mécanisme dominant est à

l’origine des phénomènes de décompensation cardiaque.

1.4.2.4 Limite des mécanismes d’adaptation: la décompensation cardiaque

Il s’agit d’une phase durant laquelle les mécanismes de compensation sont dépassés et ne

parviennent plus à maintenir un débit cardiaque correct. En conséquence, on observe une

augmentation du résidu sanguin post-systolique et une augmentation de la pression

télédiastolique intraventriculaire(8).

Le dépassement des mécanismes de compensation au cours de l’épisode est responsable d’une

baisse de la perfusion des organes et a les conséquences suivantes :

- A partir d’un degré d’élongation excessif des fibres myocardiques, la loi de STARLING

est dépassée et l’efficacité de la contraction s’abaisse ;

- La stimulation du système sympathique est responsable d’une vasoconstriction et d’une

résistance périphérique qui aggravent la fatigue cardiaque et la détresse circulatoire ;



28

- L’activation du système rénine-angiotensine-aldostérone entraine une rétention

hydrosodée massive qui a pour conséquence une augmentation de la volémie. Les signes

congestifs de l’IC apparaissent alors ;

- Enfin, une augmentation de la pression veineuse entraine des stases sanguines à

l’origine des œdèmes au niveau des poumons et au sein des tissus interstitiels (8).

Dysfonction myocardique

Retentissements

physiopathologiques

Tentative d’adaptation par

mécanismes de compensation

Mécanismes dépassés et

altération à long terme

Cercle

vicieux

Figure 3: cercle vicieux de l'insuffisance cardiaque



29

1.5 Etiologie

1.5.1 Insuffisance ventriculaire droite

L’insuffisance ventriculaire droite peut être liée à divers phénomènes :

- Les cardiomyopathies : elles sont majoritaires dans les phénomènes qui conduisent à

une insuffisance ventriculaire droite. On retrouvera les infarctus du myocarde, les

ischémies aiguës, les dégradations du myocarde suite à un choc septique (endocardites),

les cardiomyopathies issues d’une arythmie et enfin les cardiomyopathies

congénitales(9) ;

- Les pathologies pulmonaires : hypertension artérielle pulmonaire, Broncho-

Pneumopathie Chronique Obstructives, l’asthme, l’embolie pulmonaire. Ces

pathologies augmentent la post-charge du ventricule droit et donc conduisent à une

insuffisance ventriculaire ;

- Les atteintes valvulaires comme l’insuffisance tricuspidienne ;

- Enfin, on peut retrouver une insuffisance ventriculaire droite chez les obèses, chez les

toxicomanes notamment avec la prise de cocaïne, avec les anorexigènes ou encore dans

les cas de HIV.

1.5.2 Insuffisance ventriculaire gauche

L’insuffisance ventriculaire gauche a également diverses étiologies(10) :

- L’infarctus du myocarde ayant pour origine une ischémie par athérosclérose

coronarienne. Il s’agit de la première cause dans les pays industrialisés (avant l’âge de

75 ans) ;

- Les pathologies valvulaires qui comprennent les rétrécissements mitraux, aortiques et

l’insuffisance mitrale ;

- L’hypertension artérielle ;

- Les myocardites ;

- Les cardiomyopathies d’origine toxique (alcool, médicaments) ;



30

- Les cardiomyopathies congénitales et du post-partum ;

- Les troubles du rythme cardiaque comme la tachycardie ;

- Cardiomyopathie dilatée, hypertrophique ou restrictive.



31

1.6 Diagnostic et Classification

1.6.1 Clinique

Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque repose sur la présence de signes cliniques et sur des

preuves objectives d’une altération cardiaque (à partir d’une echo-cardiographie). Ils

permettront de classer le patient en fonction de la sévérité de sa maladie notamment grâce à la

classification de la New York Heart Association (NYHA) qui est utilisée en routine par les

cardiologues (tableau ci-dessous).

Il est à noter que ces signes cliniques ne sont pas spécifiques de l’IC. Les symptômes et les

signes cliniques sont particulièrement difficiles à identifier ou interpréter chez les patients

souffrant d’obésité, de maladies chroniques du poumon et chez la personne âgée(11).

Un ensemble de critères cliniques et objectifs devront être pris en compte pour diagnostiquer

un insuffisant cardiaque (tableau ci-dessous).

Le diagnostic de l’IC avec réduction de la fraction d’éjection nécessite trois conditions :

Symptômes typiques de l’IC

Signes typiques de l’IC

Réduction de la fraction d’éjection ventriculaire gauche

Le diagnostic de l’IC avec préservation de la fraction d’éjection nécessite quatre

conditions :

Symptômes typiques de l’IC

Signes typiques de l’IC

Fraction d’éjection ventriculaire normale et ventricule gauche non dilaté

Maladie cardiaque structurelle et/ou dysfonction diastolique

Tableau 3: diagnostic de l'insuffisance cardiaque (d'après recommandations de l'ESC)



32

Les symptômes fonctionnels retrouvés sont :

- La dyspnée d’effort ou de repos que l’on retrouve dans la classification de la NYHA

afin de suivre l’évolution de la maladie ;

- La toux qui peut être d’effort ou de repos. Lorsqu’elle est importante, on peut retrouver

des hémoptysies. Elle peut être due à la présence d’eau dans les poumons lors de phases

de décompensation ;

- Fatigue physique, altération de l’état général ;

- Œdèmes des membres inférieurs, signes de rétention hydrique, œdèmes avec signe du

godet ;

- Prise de poids (engendrée par les œdèmes, à surveiller chez le patient insuffisant

cardiaque).

Stade I Pas de limitation de l’activité physique. L’activité ne provoque pas

d’essoufflement excessif, fatigue ou palpitations

Stade II Légère limitation de l’activité physique, confortable au repos. Activité

à l’effort entraîne de l’essoufflement, de la fatigue et des palpitations

Stade III

Limitation marquée de l’activité physique. L’activité physique

ordinaire, au quotidien, entraîne de l’essoufflement, de la fatigue et des

palpitations.

Stade IV

Limitation sévère de l’activité physique. Symptômes d’essoufflement,

fatigue et palpitations au repos. La gêne est accrue en cas de faible

activité.

Tableau 4: classification fonctionnelle de l'IC basée sur la sévérité des symptômes et de

l'activité physique d'après la New York Heart Association

On retrouvera également des signes physiques à l’auscultation :

- -Tachycardie, troisième bruit cardiaque (rythme de Galop) ;

- -Pression veineuse jugulaire élevée ;



33

- -Reflux hépatique, hépatomégalie ;

- -Crépitants pulmonaires, polypnée.

Enfin, un électrocardiogramme (ECG) peut également être réalisé. Il n’existe pas d’ECG

spécifique de l’IC mais celui-ci est utilisé pour la recherche d’anomalies du rythme, de la

repolarisation et pour contrôler les séquelles d’un infarctus ou d’éventuelles hypertrophies.

1.6.2 Biologie

Le diagnostic de l’IC repose aussi sur la biologie, on effectuera les dosages suivants(8) :

- Suivi de la fonction rénale ;

- Recherche d’une anémie, numération de la formule sanguine ;

- Dosage des BNP et pro-BNP. Le Brain Natriuretic Peptide (BNP) est une hormone

sécrétée en quantité accrue lors de dysfonctions cardiaques ou lorsque la charge au

niveau ventriculaire est augmentée. C’est un critère excluant l’atteinte cardiaque chez

un patient (si celui-ci reste à des taux normaux associés aux symptômes cliniques)

grâce à son excellente valeur prédictive négative (VPN>95%)(12), il est donc utilisé

dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque en sus des examens cliniques,

radiologiques et écho-cardiographiques. Son suivi dans les phases de décompensation

cardiaque est également important pour le pronostic. Les variations des taux de BNP

et NT pro-BNP doivent être supérieures à 50% pour être significatives. Pour le

moment, l’intérêt de son dosage en routine dans le suivi de la maladie n’est pas

démontré(13).

Figure 4: bilan biologique lors de l'IC d’après la HAS



34

1.6.3 Imagerie

1.6.3.1 Radiographie

La radiographie pulmonaire permet d’obtenir un aperçu de l’état de l’appareil respiratoire chez

un sujet souffrant d’IC. Dans cette pathologie, une stase veino-pulmonaire capillaire est

présente (insuffisance cardiaque gauche) conduisant à l’observation d’un « poumon cardiaque »

dont les différents stades sont décrits ci-dessous(14) :

- Stade I : redistribution vasculaire vers les sommets de l’organe ;

- Stade II : apparition d’œdèmes interstitiels qui ont plusieurs aspects (œdème peri-

bronchique, sous pleural, diminution de la transparence bilatérale) ;

- Stade III : œdème alvéolaire avec épanchement pleural, bilatéral le plus souvent.

Figure 5: schéma et radiographie pulmonaire d'un poumon cardiaque (d'après campus

cardiologie et maladies vasculaires)



35

1.6.3.2 Echocardiographie

Il s’agit d’une technique d’imagerie basée sur le principe des ultrasons qui rend une image en

2D ou 3D du cœur et qui permet de renseigner le clinicien sur l’anatomie cardiaque (aspect,

forme, symétrie, masses) et sur le fonctionnement dynamique du muscle cardiaque

(fonctionnement des valves, fonctionnement du ventricule et des oreillettes)(15). On peut

également visualiser par Doppler les échanges vasculaires. Grâce à cette technique, on peut

évaluer une dysfonction systolique ventriculaire gauche et une dysfonction diastolique

ventriculaire gauche, visualiser une hypertrophie ventriculaire ainsi qu’une dilatation des

oreillettes.

1.6.3.3 Autres types d’imageries

-L’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique) peut également être utilisée en complément

d’une échographie cardiaque pour informer le clinicien sur l’état du myocarde (inflammation

par exemple) et son anatomie. L’échographie cardiaque suffit dans la majeure partie des cas,

l’IRM étant par ailleurs un examen coûteux pratiqué par des centres le plus souvent saturés ;

-L’imagerie nucléaire peut également être employée dans certains cas pour affiner un

diagnostic.



36

1.6.4 Algorithme décisionnel

Figure 6: algorithme pour le diagnostic de l'IC d'après european society of cardiology



37

2 Traitement et prise en charge

2.1 Prévention : règles hygiéno-diététiques

2.1.1 Tabac et alcool

Comme dans la majorité des pathologies cardiovasculaires, l’alcool est un facteur de risque et

de complications dans l’insuffisance cardiaque. Certaines études(16) montrent qu’une

consommation élevée d’alcool favorise la survenue de dysfonctions ventriculaires gauche avec

une réduction de la fraction d’éjection. Une cohorte consommatrice d’alcool présente une

prévalence plus élevée de dysfonctions ventriculaires en comparaison à une cohorte

consommatrice légère. L’alcool est donc déconseillé même si une consommation légère n’est

pas interdite (1 à 2 verres de vin par jour).

Le tabac est un facteur de risque cardiovasculaire important. Son arrêt est vivement conseillé

notamment dans les pathologies cardiaques ischémiques.

2.1.2 Règles diététiques

2.1.2.1 Alimentation

Un régime alimentaire varié et équilibré est conseillé. Les recommandations en vigueur du

programme national nutrition santé de l’INPES sont valables pour les personnes souffrant d’IC.

Au cours de l’IC, la restriction hydrique peut être envisagée lorsque le patient présente des

symptômes sévères, en stade avancé de la maladie. L’apport hydrique de ces patients devra se

situer entre 1 et 2 litres par jour(17).

En revanche, les restrictions hydriques en routine n’apportent rien en termes de bénéfice

clinique. De même, au cours des phases de décompensation, l’effet bénéfique de cette

restriction ne semble pas être significatif dans la réduction de la durée de cette phase (18).

2.1.2.2 Régime hyposodé

Un apport en sel limité est conseillé chez les patients insuffisants cardiaques. Le sel pouvant

entraîner une rétention hydrique, son apport devra être limité à 6g par jour. En phase de



38

décompensation, les apports devront être diminués strictement à 2g par jour(17).

Un régime désodé est déconseillé. Il peut entraîner diverses complications comme

l’hyponatrémie et un risque d’anorexie chez les patients dénutris.

Une attention particulière devra être portée aux aliments riches en sel comme la charcuterie, le

fromage, les crustacés, les produits manufacturés qui ont des teneurs élevées en sel. Certaines

eaux gazeuses sont également à éviter de par leur teneur élevée en chlorure de sodium. Le

patient devra commencer à acquérir le réflexe de ne pas resaler ses plats.

Les hospitalisations en services spécialisés dans la prise en charge de l’IC s’accompagnent

presque systématiquement d’une consultation du patient avec un(e) diététicien(ne) comme à

l’hôpital cardiologique Louis Pradel de Lyon.

2.1.3 Activité physique et obésité

L’activité physique est recommandée. Elle doit être adaptée au stade d’avancement de la

maladie et personnalisée. Au cours de programmes de réadaptation, l’activité physique sera

favorisée afin d’améliorer la tolérance à l’effort et de lutter contre la baisse de performance des

muscles respiratoires(19). La kinésithérapie est employée au cours de ces séances. On favorisera

des activités sportives non violentes comme la marche, les activités en milieu aquatique.

Une activité physique régulière est indispensable afin de prévenir une dégradation de l’état

général. Elle se fera en fonction des préconisations du cardiologue, basées notamment sur le

stade NYHA du patient.

L’obésité est un facteur de risque important. L’obésité entraîne des modifications au niveau

général des fonctions vitales et des organes : modification de la structure cardiaque,

modification de l’hémodynamique, modification des fonctions respiratoires, des sécrétions

endocrines, provoque des inflammations, etc.(20)

Un contrôle du poids est donc nécessaire afin de ne pas aggraver la maladie et il faut envisager

une perte de poids dans les cas de patients obèses (IMC>30 kg/m²). Le calcul de l’indice de

masse corporel (IMC) devra être mis en place dans le suivi du patient et celui-ci devra tendre

vers les valeurs normales : IMC compris entre 18,5 et 25 kg/m².



39

2.1.4 Vaccination et voyages

Afin de ne pas aggraver la maladie, une vaccination à jour contre les pneumocoques et la grippe

est fortement recommandée chez l’insuffisant cardiaque(21), ces deux infections pouvant

conduire au déclenchement d’une décompensation cardiaque.

Concernant les voyages, il est déconseillé de se rendre dans des pays chauds si le patient n’est

pas stabilisé et les éviter si le patient est stabilisé. La chaleur peut provoquer des tachycardies

et conduire également à une décompensation. Les séjours en altitude au-dessus de 1500 mètres

d’altitude sont également déconseillés à cause de la raréfaction de l’oxygène.

2.1.5 Activité sexuelle

L’insuffisance cardiaque peut entraîner des problèmes lors des rapports sexuels. On retrouvera

d’après une étude de la British Society of Cardiology de 2009 (22), sur un panel de 438 patients,

59% des patients déclarent avoir des troubles lors d’une activité sexuelle en majorité des

dysfonctions érectiles chez les patients masculins jeunes.

D’après les recommandations du Princeton consensus panel (23), les patients peuvent être classés

en trois groupes : bas risque, risque intermédiaire et haut risque en fonction de la stabilité de

leur IC et des conséquences de leur activité sexuelle sur la pathologie. Pour les patients à haut

risque c’est-à-dire avec une IC instable, classe NYHA III ou IV, l’activité sexuelle peut

conduire dans certains cas à une décompensation. Le traitement des dysfonctions sexuelles et

l’activité sexuelle doivent être discutés avec le cardiologue.



40

2.2 Traitement pharmacologique

2.2.1 Insuffisance cardiaque avec réduction de la fraction d’éjection

2.2.1.1 Traitements pharmacologiques réduisant la mortalité

L’objectif du traitement pharmacologique va être de diminuer l’avancement de la maladie,

d’augmenter l’espérance de vie du patient ainsi que son confort de vie en traitant les symptômes

cliniques de la maladie. Il permet également de limiter ou d’éviter les phases de décompensation

et donc les hospitalisations fréquentes au cours de cette maladie.

On retrouvera les médicaments agissant sur les systèmes neuro-hormonaux : les inhibiteurs de

l’enzyme de conversion, les antagonistes de l’angiotensine II, les bétabloquants et les

antagonistes de l’aldostérone qui induisent une réduction de la mortalité. Les médicaments

agissant sur les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont également utilisés fréquemment :

diurétiques thiazidiques et de l’anse, digoxine, ivabradine.

a Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion

i Mécanisme d’action et action thérapeutique

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ont une grande importance dans le traitement

de l’insuffisance cardiaque de par leur cible d’action thérapeutique. L’IC entraîne une activation

du système-rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) et à long terme des effets délétères dans

l’évolution de la maladie.

L’action des IEC est d’inhiber l’enzyme de conversion qui assure deux fonctions principales

(24) :

- Clivage de l’angiotensine I (inactive) en angiotensine II (active) qui se lie aux récepteurs

AT 1 en induisant :

o une hypertrophie cardiaque

o une vasoconstriction artérielle et veineuse

o une activation du système sympathique

o une stimulation de la sécrétion d’aldostérone entraînant au niveau rénal une

rétention hydrosodée



41

- Inactivation de la bradykinine : la bradykinine est un agent vasodilatateur qui agit sur

les parois des artères.

En conséquence, les IEC utilisés dans l’IC permettent :

- D’éviter une hypertrophie cardiaque avec remodelage du myocarde ;

- Une vasodilatation artérielle et veineuse par inhibition de la transformation de l’AT1 en

AT2 et vasodilation artérielle (action de la bradykinine) ;

- D’éviter l’activation du système sympathique délétère pour le myocarde à long terme

- D’éviter une rétention hydrosodée.

Figure 7: schéma du système rénine-angiotensine aldostérone (d'après cours de masters

d’enseignement de physiologie et de physiopathologie rénale, université Paris Diderot)



42

ii Pharmacocinétique

Les IEC sont bien absorbés par voie orale. La majorité d’entre eux ont une élimination rénale

sauf certains comme le tandolapril et le fosinopril qui ont une plus forte élimination

hépatique(25). De par leur élimination rénale, la posologie des IEC doit être adaptée en fonction

de l’état rénal du patient même si l’insuffisance rénale n’est pas une contre-indication et tout

en sachant que les IEC ont une action néphroprotectrice à long terme.

Leurs demi-vies varient de 2 heures pour le quinapril (qui bloque pourtant de manière prolongée

l’enzyme de conversion) à 24 heures pour le lisinopril.

iii Bénéfices cliniques et indications

Deux études cliniques : SOLVD et CONSENSUS ont démontré l’importance des IEC dans le

traitement de l’insuffisance cardiaque. Dans ces études, l’énalapril utilisé comme molécule de

référence a permis de réduire la mortalité et la progression de l’insuffisance cardiaque dans le

groupe traité par IEC.

L’étude CONSENSUS(26) menée chez des patients NYHA stade IV montre que la mortalité est

réduite de 27% dans la cohorte traitée par l’énalapril versus placebo.

SOLVD(27) démontre que l’énalapril chez des patients NYHA II et III réduit la mortalité de 22%

versus placebo.

Ces études montrent bien la place de choix et de référence qu’occupe les IEC dans le traitement

de l’insuffisance cardiaque. Les IEC sont la base du traitement des patients insuffisants

cardiaques d’après les recommandations de la société européenne de Cardiologie. Les IEC sont

recommandés chez tous les patients symptomatiques ayant une fraction d’éjection <40% pour

réduire le risque d’hospitalisation et de décès prématuré(15).



43

DCI Spécialité Dosages

disponibles Dose initiale Dose cible

Captopril Lopril® 25 mg-50 mg 6,25 mg 50 à 100 mg

Cilazapril Justor® 1 mg-2,5 mg 1 mg 1 à 5 mg

Enalapril Renitec® 5 mg-20 mg 2,5 mg 10 à 20 mg

Fosinopril Fozitec® 10 mg-20 mg 5 mg 10 à 20 mg

Lisinopril

Zestril®

Prinivil®

5 mg

20 mg

2,5 mg à 5 mg 20 à 35 mg

Périndopril Coversyl® 2 mg-4 mg 2 mg 4 mg

Quinapril

Acuitel®

Korec®

5 mg-20 mg 2,5 mg à 5 mg 5 à 10 mg

Ramipril Triatec®

1,25 mg-2,5 mg

5 mg-10 mg

2,5 mg 5 mg

Trandolapril Odrik® 0,5 mg-2 mg 0,5 mg 4 mg

IEC ayant l’AMM dans l’IC en

France

IEC de références utilisés dans

les essais cliniques d’après ESC

Tableau 5 : IEC utilisés ayant une AMM dans l'insuffisance cardiaque en France

iv Effets indésirables

Les principaux effets indésirables connus sont :

- L’hypotension orthostatique ;



44

- L’hypotension artérielle ;

- La toux sèche est l’effet indésirable le plus fréquemment retrouvé chez les patients

traités par IEC, observé dans plus de 20% des cas(28). On recommande un arrêt de l’IEC

remplacé par un antagoniste de l’angiotensine II en cas de toux trop intense et gênante ;

- L’hyperkaliémie est due à une diminution de l’aldostérone(29) et de l’action de celle-ci

au niveau du néphron sur la pompe Na+/K+ ;

- L’insuffisance rénale, favorisée par l’hypovolémie ;

- Réactions d’hypersensibilité (urticaire, œdèmes) ;

- Céphalée ;

- Asthénie.

v Contre-indication

- Les 2e et 3e trimestres de grossesse(30) ;

- Hypersensibilité ;

- Antécédents de réactions allergiques suite à la prise d’IEC ;

- 1er trimestre de grossesse (CI relative) ;

- Hyperkaliémie (CI relative, kaliémie à surveiller) ;

- l’allaitement (CI relative, le captopril, l’énalapril, le bénazépril ou le quinapril peuvent

être utilisés au cours de l’allaitement) (31) ;

- Sténose artérielle rénale bilatérale ou unilatérale.

vi Interactions médicamenteuses

- Les sels de potassium et le potassium sont contre indiqués (relatif, surveillance de la

kaliémie) à cause du risque d’hyperkaliémie ;



45

- L’association d’un IEC avec l’aliskiren est contre indiquée chez les patients insuffisants

rénaux et diabétiques de type II et déconseillée chez les autres patients (double blocage

du SRAA) (32) ;

- Les associations suivantes sont déconseillées : les diurétiques hyperkaliémiants, les sels

de lithium (augmentation de la lithémie) ;

- Les précautions d’emplois sont : utilisation avec les AINS (risque d’IR), l’insuline, les

sulfamides hypoglycémiants (risque d’hypoglycémie), les autres antihypertenseurs.

vii Conseils

Le pharmacien, lors d’une première délivrance d’IEC, devra expliquer au patient les effets

indésirables associés à la prise de ce médicament, notamment la toux. Les risques de

l’automédication devront être rappelés et le patient sera sensibilisé sur son suivi biologique

(fonction rénale, kaliémie) qui doit être régulier.

b Les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II

Les antagonistes de l’angiotensine II ou « sartans » sont également très utilisés dans le

traitement de l’insuffisance cardiaque, souvent en seconde intention en cas d’intolérance aux

IEC. Ils sont souvent prescrits lorsque le patient souffre de toux sous IEC (20% des cas).

i Mécanisme d’action et action thérapeutique

Au niveau du système rénine-angiotensine-aldostérone, l’angiotensinogène est transformé en

angiotensine I via la rénine puis l’angiotensine I est ensuite transformée en angiotensine II par

l’enzyme de conversion (voir figure 7).

L’angiotensine II va agir au niveau des récepteurs AT 1 et AT 2 et aura une action notamment

au niveau cardiovasculaire. La stimulation des récepteurs AT 1 et AT 2 va provoquer les effets

résumés dans le tableau 6 ci-dessous.



46

Tableau 6: caractéristiques des sous types AT1 et AT2 des récepteurs de l’angiotensine II

(d'après dossier du CNHIM)

La stimulation des récepteurs AT1 sur le long terme est à l’origine des effets délétères sur le

système cardio vasculaire, avec notamment un remodelage du myocarde et une hypertrophie

myocardique impliqués dans l’IC (33).

Les antagonistes de l’angiotensine II vont avoir pour action d’antagoniser les récepteurs AT 1

- l’angiotensine II ne pourra plus stimuler les AT 1 - et donc d’empêcher la survenue des

phénomènes décrits ci-dessus.


Le candésartan est fortement lié aux protéines plasmatiques (plus de 99%). Il est éliminé sous

forme inchangée dans les urines et par voie biliaire, faiblement par voie hépatique. Il a une

demi-vie de 9 heures(34).

Le valsartan a une demi-vie de 6 heures. Son élimination est principalement biliaire (83%) et

rénale (13%). Les concentrations sanguines de cette molécule sont abaissées de 40 à 50% en

cas de prise au cours d’un repas. Toutefois, cette diminution de l’AUC (area under curve) ne

provoque pas significativement de diminution de l’effet thérapeutique, le valsartan peut donc

être pris en dehors ou au cours du repas(35).



47


Plusieurs études ont démontré l’intérêt de la prescription de sartan dans l’insuffisance

cardiaque. L’étude CHARM alternative(36) publiée dans THE LANCET en 2003 démontre une

diminution de la mortalité chez les patients du groupe candesartan de 23%, chiffre comparable

aux études avec des patients traités par IEC (26%). Cette étude recommande l’utilisation des

antagonistes de l’angiotensine II en seconde intention en cas d’intolérance aux IEC.

Le double, voire le triple blocage du SRAA a fait l’objet de plusieurs publications. L’étude

CHARM added(37) concluait en 2003 à une réduction de la mortalité chez les patients

insuffisants cardiaques grâce à l’association d’un IEC avec un sartan. Cependant, avec ces

recommandations et l’augmentation des co-prescriptions d’un sartan avec un IEC depuis 2003,

une nouvelle étude parue en 2013 dans le BRITISH MEDICAL JOURNAL(38) déconseille cette

association chez les patients insuffisants cardiaques (et les autres patients) à cause d’un

bénéfice-risque défavorable avec l’augmentation des effets indésirables comme l’hypotension,

l’hyperkaliémie et l’insuffisance rénale. L’ANSM recommande désormais aux praticiens à la

suite de cette étude d’utiliser seulement les IEC et les sartans en monothérapie.


disponibles

Dose initiale Dose cible

Candesartan Atacand® 4 mg-8 mg

16 mg-32 mg

4 à 8 mg 32 mg

Losartan Cozaar® 50 mg-100 mg 25 mg à 50 mg 50 mg

Valsartan Tareg® 40 mg-80 mg

160 mg

40 mg 160 mg

Tableau 7: antagonistes de l'angiotensine II ayant l'AMM dans l'insuffisance cardiaque

Ces molécules ont l’AMM en France dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique

et sont recommandées par la société européenne de cardiologie (15).

iv Effets indésirables

Les mécanismes d’action entre les antagonistes de l’angiotensine II et les IEC étant proches, on

retrouvera des effets indésirables communs.



48

v Contre-indications

- Hypersensibilité aux antagonistes de l’angiotensine II

- Insuffisance hépatique sévère

- Utilisation au cours du 2e ou 3e trimestre de grossesse(39)

- Allaitement déconseillé (en l’absence de données). Préférer certains IEC


Elles sont identiques aux IEC.

vii Conseils

Similaire aux IEC même si les sartans ne provoquent pas de toux sèches (ou que très rarement).

c Les bétabloquants

Les bétabloquants ont une place de choix dans le traitement de l’insuffisance cardiaque depuis

1996. Alors qu’ils étaient déconseillés voire contre-indiqués avant cette date, de grandes études

ont prouvé leur efficacité en termes de réduction de mortalité et d’hospitalisations.

i Mécanisme d’action

Les bétabloquants ayant l’AMM dans l’IC sont au nombre de quatre : le bisoprolol, le

carvédilol, le métoprolol et le nébivolol. Ces quatre molécules ont des activités

pharmacologiques très différentes et spécifiques à chacune. Il s’agit d’une classe aux propriétés

hétérogènes(40).

Les bétabloquants bloquent les récepteurs β1 et β2 adrénergiques.

Ils n’ont pas tous la même sélectivité pour ces mêmes récepteurs. Le bisoprolol et le nébivolol

sont hautement sélectifs des récepteurs β1, le métoprolol un peu moins sélectif et le carvédilol

n’est pas sélectif des récepteurs β1. En revanche, le carvédilol et le nébivolol ont des effets

vasodilatateurs intéressants dans le traitement de l’IC(40). Le carvédilol possède la propriété

d’antagoniser les récepteurs α1 adrénergiques et le nébivolol exerce sa propriété vasodilatatrice

via la voie du monoxyde d’azote. Cette action chez le nébivolol est plus modeste que chez le

carvédilol.



49

Organes Effet (stimulation) Récepteurs

Cœur

tachycardie

β1 force contraction

vitesse conduction

excitabilité

Vaisseaux

dilatation β2

constriction α1

pression artérielle

Rein sécrétion de rénine β1

Tableau 8: localisation des récepteurs alpha et béta adrénergiques et effets de leur

stimulation (d'après cours de pharmacologie des systèmes orthosympathique, CHU de

Rennes)

L’action pharmacologique des bétabloquants dans l’insuffisance cardiaque est facilement

identifiable quand on connaît la localisation et les effets d’une stimulation des récepteurs

adrénergiques.

Lorsque l’on antagonise les récepteurs β1, on obtiendra les effets suivants au niveau cardiaque:

effet inotrope négatif, chronotrope négatif, dromotrope négatif et bathmotrope négatif. On

obtiendra également une diminution de la sécrétion de rénine au niveau du rein et donc une

diminution de la production d’angiotensine II. Enfin, le blocage des récepteurs α1 entraine une

vasodilatation, une diminution de la tension artérielle et donc une diminution de la post-charge.

La stimulation des récepteurs adrénergiques étant responsable de processus d’aggravation de

l’IC, les bétabloquants vont donc dans le sens d’une diminution des effets adrénergiques(41) :

diminution de la consommation d’oxygène, diminution du remodelage cardiaque, diminution

de la post-charge, augmentation de la durée de remplissage ventriculaire, augmentation de

l’éjection ventriculaire, effet anti-arythmique (souvent associé à l’IC)



50


Les bétabloquants ont une pharmacocinétique qui va dépendre de leurs propriétés physico-

chimiques.

Le cardensiel a une élimination rénale et hépatique (50% pour les deux voies). Sa demi-vie est

de 12 heures et permet d’obtenir une action sur 24 heures). Le nébivolol est éliminé

majoritairement dans les féces et dans les urines. La demi-vie varie en fonction du patient, si

celui-ci est métaboliseur lent ou rapide, elle pourra être 4 à 5 fois plus longue. Le carvédilol est

éliminé par voie biliaire principalement. Sa demi-vie est de 6 à 10 heures. Enfin, le métoprolol

a une demi-vie de 2,5 à 5 heures et son élimination est quasiment exclusivement rénale.


Un grand nombre d’études portant sur un nombre de patients important (15 000) ont permis de

démontrer l’intérêt des bétabloquants dans le traitement de l’IC.

L’US Carvédilol Heart Failure Trials Program (US-CHFTP)(42) en 1996 est un programme

composé de quatre études : MILD-CHF, MOCHA, PRECISE et SEVERE CHF qui démontre

chacune une réduction du risque significatif allant de 34% à 65% avec utilisation du carvédilol

chez des patients NYHA classe II, III et IV. Les hospitalisations sont réduites de 27% au cours

de ces études.

Figure 8: courbes de survie dans les études US Carvedilol et CIBIS II

CIBIS II(43) en Europe a comparé le bisoprolol avec un placebo chez des patients classe III et

IV. La cohorte sous bisoprolol a vu sa mortalité diminuée de 34% sur un an et 36% d’admissions

en moins à l’hôpital pour ces patients.



51

COPERNICUS(44) (Carvedilol prospective randomized Cumulative Survival) qui a inclus 2500

patients insuffisants cardiaques sévères a été interrompu prématurément à cause d’une

réduction de mortalité de 35% dans le groupe traité par béta-bloqueurs.

Figure 9: courbe de survie de l'étude COPERNICUS

Les méta-analyses réalisées ont démontré une réduction moyenne de la mortalité de 30 à 35%

sous bétabloquants(41), réduction supérieure au traitement par IEC (26% en moyenne) et sont

donc un traitement de référence associé aux IEC dans les stades II, III et IV de l’insuffisance

cardiaque.



52


disponibles


Bisoprolol Cardensiel®

Cardiocor®

1,25 mg-2,5 mg

3,75 mg-5 mg

7,5 mg-10 mg

1,25 mg-2,5 mg

5 mg

1,25 mg 10 mg

Carvédilol Kredex® 6,25 mg-12,5

mg

25 mg

3,125 mg 25-50 mg

Métoprolol Lopressor®

Seloken®

Selozok®

100 mg-LP 200

mg

LP 23,75 mg-LP

95 mg-LP 190

mg

12,5 à 25 mg 200 mg

Nébivolol Nebilox®

Témérit®

5 mg 1,25 mg 10 mg

Tableau 9: béta-bloquants ayant l'AMM dans l’insuffisance cardiaque

iv Mise en place du traitement :

Le carvédilol et le bisoprolol sont des bétabloquants à prescription restreinte réservés aux

spécialistes en cardiologie et en médecine interne.

Les bétabloquants pouvant entraîner une réduction importante de la fréquence cardiaque, de la

pression artérielle ou encore des troubles de la conduction, l’administration de ces molécules

doit être suivie d’examens cliniques (auscultation, électrocardiogramme, contrôle de la PA et

de la FC).



53

v Effets indésirables :

- Asthénie

- Bradycardie

- Impuissance dose dépendante

- Syndrome de Reynaud

- Insomnie et cauchemars (bétabloquants lipophiles)

- Hypotension

- Hypoglycémie

vi Contre-indications :

Ces traitements sont contre indiqués en cas d’asthme, de bradycardie sinusale, de bloc auriculo-

ventriculaire. Ces principes actifs doivent également être utilisés avec prudence chez les sujets

âgés de plus de 75 ans, ceci n’étant pas ou très peu inclus dans les études cliniques de

référence(41).

vii Interactions médicamenteuses :

L’association entre la floctafénine et les bétabloquants est contre indiquée en raison d’un risque

de décompensation.

Les associations avec le vérapamil, le dialtiazem, la digoxine et l’amiodarone sont déconseillées

à cause d’un risque de trouble de la conduction(41). Cependant, en pratique, ces associations

(notamment avec l’amiodarone et la digoxine) peuvent être rencontrées et nécessitent de la

prudence et un suivi.

viii Conseils

Le pharmacien devra sensibiliser son patient aux effets indésirables de ces molécules. Il est

important d’informer le patient concernant l’observance et le prévenir qu’un arrêt brutal peut

entraîner un phénomène de rebond. Enfin, les patients diabétiques devront être sensibilisés aux

faits que les bétabloquants peuvent masquer une hypoglycémie. Un renforcement du contrôle

de la glycémie est donc nécessaire sous bêtabloqueurs.



54

d Les diurétiques anti-aldostérone

Les anti-aldostérones sont une classe de diurétiques dont les études cliniques ont prouvé une

diminution de la mortalité chez les patients insuffisants cardiaques traités par cette classe

médicamenteuse.


Les diurétiques anti-aldostérone sont des antagonistes de l’aldostérone, diurétiques épargneurs

potassique. L’aldostérone est une hormone qui va avoir plusieurs actions au niveau

physiologique et surtout un impact dans la progression de l’insuffisance cardiaque.

L’aldostérone augmente le nombre de canaux sodés et de pompes Na-K-ATPase dépendantes

au niveau de la partie corticale du tube collecteur. La spironolactone et l’éplérénone vont

antagoniser l’action de l’aldostérone sur cette partie du néphron(45).

Figure 10: action des diurétiques épargneurs potassiques (d'après collège universitaire des

enseignants en néphrologie)



55

En conséquence, on aura une diminution du nombre de pompes Na-K-ATPase, donc de

l’élimination du potassium et de la rétention du sodium. L’action natriurétique reste cependant

faible à ce niveau-là, estimée de 1 à 3%.

L’aldostérone a d’autres effets au niveau physiologique dans la progression de l’insuffisance

cardiaque. Les effets de l’aldostérone sont résumés dans les deux schémas ci-dessous.

Figure 11: les conséquences de l'action de l'aldostérone au cours de pathologies (d'après 46)

Figure 12 : activités initiales déclenchées par une augmentation de l'aldostérone dans

l'insuffisance cardiaque (d'après 46)



56

Ces schémas nous éclairent sur le rôle de l’aldostérone dans la progression de l’IC : cette

molécule entraîne une inflammation des cellules péri-vasculaires, une fibrose du muscle

cardiaque, une modification des échanges ioniques, une augmentation de la pression artérielle,

une potentialisation des catécholamines(46).

L’action des diurétiques anti-aldostérone ne s’exerce donc pas seulement au niveau rénal mais

au niveau général en antagonisant l’action de celle-ci et en empêchant la progression de l’IC.


L’effet maximal de la spironolactone est atteint au bout de 24 heures et son effet diurétique est

prolongé jusqu’à 48h. Son élimination se fait au niveau urinaire (31%) et au niveau des fèces

(22%).

L’éplérénone a une demi-vie de 3 à 5 heures, elle est excrétée principalement dans les urines

(67%) et dans les fèces (32%). Cette molécule est métabolisée par le cytochrome P450 3A4.


L’étude RALES(47) en 1999 a démontré les bénéfices de l’adjonction de spironolactone dans le

traitement de l’insuffisance cardiaque pour des patients de stade NYHA III et IV. Cette

molécule a permis de réduire dans le groupe traité la mortalité de 30%. Certains patients de

classe IV ont été rétrogradés en stade III à la fin de l’étude. Cette étude prouve l’efficacité de

la spironolactone dans l’insuffisance cardiaque en ayant une action multifactorielle, importante

dans le domaine de la fibrose cardiaque notamment chez les patients ayant déjà un haut degré

de fibrose.

Une seconde étude : EPHESUS(48) en 2003, confirme l’intérêt des anti-aldostérones dans le

traitement de l’IC et de la dysfonction ventriculaire post-infarctus. Dans cette étude,

l’éplérénone est testée contre placebo en double aveugle sur un total de 3313 patients. Il en

ressort à nouveau une diminution de la mortalité dans le groupe traité par l’éplérénone.



57


disponibles


Eplerenone Inspra® 25 mg-50 mg 25 mg 50 mg

Spironolactone Aldactone® 25 mg-50 mg

75 mg

12,5 mg 25-50 mg

Tableau 10: anti-aldostérones ayant une AMM dans l'IC et recommandés par l'ESC

Les anti-aldostérones sont donc indiqués dans le traitement de l’insuffisance cardiaque en

complément des traitements standards en stade III et IV (sévère) avec la spironolactone et dans

les dysfonctions ventriculaires post-infarctus (FEVG<40%) et l’IC chronique (à partir du stade

II selon AMM) avec l’éplérénone.

iv Mise en place du traitement

Lors de la mise en place du traitement, une surveillance du potassium dans les premiers jours

d’instauration et régulière par la suite, doit être mise en place. En cas d’hyperkaliémie, une

adaptation posologique devra être effectuée par le praticien. La fonction rénale devra également

être surveillée lors de ce traitement.

v Effets indésirables

- La gynécomastie est l’effet indésirable le plus fréquent sous spironolactone avec les

troubles de la libido qui touchent en moyenne 4 à 30% des hommes. Ces effets

indésirables sont beaucoup moins fréquents sous éplérénone dû à une plus grande

sélectivité pour les récepteurs minéralocorticoides.

- Hyperkalièmie

- Hypotension artérielle

- Diarrhées, nausées, troubles digestifs

- Troubles rénaux



58

vi Contre-indications

- Hyperkaliémie

- Hypersensibilité

- Insuffisance rénale chronique sévère

- Insuffisance hépatique sévère

- Grossesse (contre-indication relative)

vii Interactions médicamenteuses

Les associations contre-indiquées sont la prise concomitante d’autres diurétiques

hyperkaliémiants et la prise de sels de potassium.

Les anti-aldostérones sont déconseillés avec la prise de lithium (augmentation de la lithémie)

et avec la ciclosporine et le tacrolimus (risque d’IR et d’hyperkaliémie).

2.2.1.2 Traitements pharmacologiques améliorant la symptomatologie

a Les diurétiques non épargneurs potassiques

L’effet des diurétiques sur la mortalité et la morbidité n’a pas été étudié chez les patients

souffrant d’insuffisance cardiaque contrairement aux traitements vus ci-dessus. Cependant, leur

utilisation reste recommandée dans la prise en charge des symptômes congestifs de

l’insuffisance cardiaque (15) (œdèmes). Ils ont pour avantage d’avoir une action rapide et intense

et donc de permettre une diminution des signes congestifs.


Les diurétiques de l’anse vont inhiber le co-transporteur Na+-K+-2Cl- au niveau de la branche

ascendante large de Henlé. Ils ont une activité natriurétique forte qui peut aller jusqu’à 20% du

sodium filtré qui va être excrété dans les urines(49). Ces diurétiques augmentent également le

flux sanguin rénal au niveau de la zone corticale. Ils ont une durée d’action brève, en moyenne

de 4 heures per os et de 3 heures en intra-veineux (IV).

Les diurétiques thiazidiques vont bloquer le co-transporteur Na+-Cl- situé au niveau du tube

contourné distal. Ils ont une durée d’action qui est plus longue (12 à 24 heures) que les

diurétiques de l’anse de Henlé, leur effet natriurétique est modéré, jusqu’à 5% du Na filtré est

excrété dans les urines(49). Leur efficacité augmente peu en doublant la dose administrée.



59

Figure 13: schéma d'un néphron et des cibles d'action des diurétiques (d'après université

Curie, Paris)


Les diurétiques de l’anse ont une durée d’action courte en moyenne de 4 heures pour le

furosémide ou le bumétamide.

Les thiazidiques ou apparentés ont une durée d’action plus longue de 24 heures pour

l’hydrochlorothiazide par exemple avec une élimination rénale à 95%.



60

iii Indications

Les diurétiques non épargneurs potassiques sont indiqués selon les recommandations de l’ESC

dans le traitement des signes congestifs de l’insuffisance cardiaque en association d’une

thérapie classique.


disponibles

Doses usuelles

Diurétiques de l’anse

Bumétamide Burinex® 1 mg-5 mg 1-5 mg

Furosémide Lasilix® 20 mg-40 mg

60 mg

40-240 mg

Diurétiques thiazidiques et apparentés

Hydrochlorothiazide Esidrex® 25 mg 12,5-100 mg

Indapamide Fludex® LP 1,5 mg

2,5 mg

1,5 mg-2,5 mg

Tableau 11: diurétiques ayant l'indications dans l'IC


Un suivi de la kaliémie est recommandé à l’instauration du traitement ainsi que de la fonction

rénale. Le pharmacien devra être attentif aux effets indésirables déclarés par son patient comme

l’hypotension orthostatique et être vigilant au risque de dénutrition.


- Hypokalièmie

- Réactions d’hypersensibilité

- Troubles rénaux



61


- Lithium : augmentation de la lithémie, risque de surdosage

- Médicaments hypokalièmiants (précaution d’emploi)

b Les diurétiques épargneurs potassiques

On retrouvera essentiellement deux molécules dans cette classe médicamenteuse qui peuvent

être utilisées dans les signes congestifs de l’insuffisance cardiaque. Elles auront des

caractéristiques similaires aux diurétiques précédents mis à part le fait de ne pas provoquer de

déplétion en potassium.

L’amiloride se trouvera sous forme d’association avec l’hydrochlorothiazide en France. Elle

agit au niveau du tube contourné distal en provoquant une augmentation de l’excrétion de

sodium de l’ordre de 2 à 4%(49). Le triamtérène aura des caractéristiques similaires.


disponibles


Amiloride

Amiloride/HCT

Modamide®

Moduretic®

5 mg

5 mg/50 mg

5 mg 5 mg-10 mg

Triamtérène/MCT

Triamtérène/HCT

Isobar®

Prestole®

150 mg/5 mg

50 mg/25 mg

150 mg/5 mg

50 mg/25 mg

150 mg/5 mg

50 mg/25 mg

Tableau 12: autres diurétiques ayant l'AMM dans l'IC



62

c La digoxine

La place de la digoxine dans le traitement de l’insuffisance cardiaque a été discutée et est encore

discutée à l’heure actuelle. On sait désormais à travers certaines études qu’elle améliore la

symptomatologie de l’IC mais ne réduit pas la mortalité.


Figure 14: mécanisme d'action de la digoxine au niveau des cellules myocardiques (d'après

cours de pharmacie, Lyon, Evelyne Chanut)

La digoxine bloque la pompe Na+-K+-ATPase au niveau des cellules du myocarde. Elle active

un échangeur Na+-Ca2+, il en résulte une sortie du Na+ et une entrée du Ca2+. Cette entrée du

Ca2+ au niveau intracellulaire entraîne une meilleure contractibilité.

La digoxine aura donc plusieurs actions(50) :

- Effet inotrope positif via le blocage de la pompe de Na+-K+-ATPase ;

- Action chronotrope négative (diminution de l’automaticité) et dromotrope négative

(ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire) ;

- Régulation du tonus sympathique (diminution de celui-ci), action probable au niveau

des baroréflexes carotidien avec une restauration de leur fonction (diminué dans l’IC).



63

ii Pharmacocinétique (51)

Il s’agit d’un médicament à marge thérapeutique étroite. Sa demi-vie est de 36 heures et

l’équilibre est obtenu à partir du 6e jour de traitement. La digoxine est majoritairement sous

forme libre (non lié aux protéines plasmatiques à 80%) d’où une rapidité d’action de 10 à 30

minutes en IV et de 1 à 2 heures per os.

Son élimination se fait essentiellement sous forme rénale à 90% et au niveau du foie à 10%.

iii Bénéfice clinique et indication

L’étude DIG(52) sortie en 1997 a étudié les effets de la digoxine sur la mortalité et les

hospitalisations des patients insuffisants cardiaques en double-aveugle. A l’issu de cette étude

sur 6800 patients, les auteurs n’ont pas constaté une diminution de la mortalité dans le groupe

traité par le médicament. En revanche, la digoxine a réduit le taux de patients ré-hospitalisés

d’environ 6%.

L’ESC recommande (15) l’utilisation de la digoxine chez les patients avec une IC symptomatique

et une fibrillation auriculaire ou chez les patients ayant une IC symptomatique avec rythme

sinusal et une FEVG<40%.


Le pharmacien devra être attentif aux effets indésirables du médicament chez son patient qui

peuvent être un signe de surdosage. La marge thérapeutique étant étroite, il est important pour

le pharmacien de les détecter et de réorienter rapidement son patient chez son médecin. Le taux

plasmatique de digoxine peut être suivi en biologie avec la digoxinémie, à partir du 6e jour de

traitement.


- Nausée, vomissements (premiers signes de surdosage) ;

- Troubles visuels ;

- Troubles digestifs : diarrhées ;

- Céphalées ;

- Troubles du rythme et de l’excitabilité ventriculaire.



64


- Millepertuis ;

- Calcium (Voie IV) ;

- Avec les médicaments bradycardisants (à prendre en compte).

d Ivabradine

L’ivabradine (Procoralan®) est un médicament qui inhibe sélectivement et spécifiquement le

courant pacemaker If au niveau du nœud sinusal. L’ESC recommande(15) son utilisation chez

les patients avec dysfonction diastolique en rythme sinusal pour ralentir leur fréquence

cardiaque (en association ou pas avec les béta-bloquants). En France, l’AMM recommande

l’utilisation de ce médicament chez les patients ayant une fréquence cardiaque supérieur à 75

bpm chez les insuffisants cardiaques chronique en classe NYHA II à IV.

L’étude SHIFT(53) en 2010 a démontré une réduction significative de la fréquence cardiaque

chez des patients en IC et des risques majeurs associés à l’insuffisance cardiaque chez ces

patients. Les patients traités étaient sous bétabloquants au cours de l’étude, avec une fréquence

cardiaque supérieur à 70 bpm.



65

e Autres médicaments utilisés

i Isosorbide et Hydralazine

L’adjonction au traitement classique de l’insuffisance cardiaque de vasodilatateurs est

recommandée afin d’augmenter la survie des patients en cas d’IC avancée. Une première étude

en 1986(54) a démontré une amélioration modeste de la mortalité chez les insuffisants cardiaques

grâce à l’association de ces vasodilatateurs avec une thérapie classique. Une seconde étude en

2004(55) sur des patients noirs NYHA III et IV a démontré une augmentation de la survie chez

ces patients.

ii Aliskiren

L’ESC ne recommande pas l’utilisation d’un inhibiteur direct de la rénine dans le traitement de

l’insuffisance cardiaque en alternative d’un IEC ou d’un antagoniste de l’angiotensine II.

L’essai ALOFT(56) a démontré une bonne tolérance de l’aliskiren chez les patients avec une

diminution du BNP et du proBNP. Un autre essai : ALLAY(57) a comparé l’action de l’aliskiren

et du losartan sur l’hypertrophie ventriculaire gauche. L’étude n’a pas montré de différence

significative dans la réduction de la masse du ventricule gauche entre les deux molécules.

Cependant, des études complémentaires et un meilleur recul sont nécessaires afin d’évaluer

l’impact de ce médicament sur la mortalité et la morbidité.

iii Les anti-thrombiques

L’ESC ne recommande pas l’utilisation des AVK en cas d’insuffisance cardiaque seule.

L’utilisation des anti-thrombiques peut être envisagée en cas de réduction de la FEVG et de

fibrillation atriale chez un patient. Une étude de 2012(58) qui a comparé la warfarine et l’aspirine

dans le cas de patient en insuffisance cardiaque en rythme sinusale n’a pas démontré de

supériorité de la warfarine par rapport à l’aspirine.

iv L’amiodarone

L’amiodarone est un des seuls anti arythmiques à pouvoir être utilisé chez les patients

insuffisants cardiaques qui souffre en plus de fibrillations atriales. Il peut donc être utilisé selon

l’algorithme décisionnel de l’ESC (ci-dessous). Une méta-analyse(59) d’études randomisées de

1998 a démontré que ce médicament pouvait être utilisé avec une certaine sécurité d’emploi

chez les patients en IC (pas d’augmentation des morbidités et de la mortalité) et dans le

traitement des arythmies.



66

Figure 15: recommandations pour le contrôle du rythme ventriculaire chez les patients

insuffisants cardiaques avec fibrillations atriales persistantes ou permanentes d’après ESC



67

2.2.2 Traitements pharmacologiques de l’insuffisance cardiaque avec

fraction d’éjection préservée

Aucun traitement n’a démontré une réduction de la morbidité et de la mortalité chez les patients

souffrant d’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée. Les médicaments cités

dans la première partie pourront être utilisés pour les traitements de symptômes cliniques

comme l’hypertension artérielle, la rétention hydro-sodée…

Des petites études ont démontré que le vérapamil chez les insuffisants cardiaques avec fraction

d’éjection préservée améliorerait les capacités physiques et les symptômes. Cependant, cette

étude sortie en 1990(60) incluait un nombre de patients trop limité pour avoir un recul suffisant

et des conclusions certaines.



68

2.3 Tableau bilan des médicaments utilisés dans l’insuffisance

cardiaque chronique

Classe

thérapeutique

DCI Date

publication

HAS

Service

Médical

Rendu

(SMR)

Amélioration du service

médical rendu (si avis

récent)

Inhibiteurs de

l’enzyme de

conversion

Lopril® (captopril) 11/2010 Important

Captolane®(captopril) 07/2006 Important

Renitec® (énalapril) 05/2010 Important

Fozitec® (fosinopril) 02/2011 Important

Privinil® (lisinopril) 03/2008 Important

Korec® (quinapril) 10/2011 Important

Acuitel® (quinapril) 07/2006 Important

Coversyl®

(perindopril)

07/2006 Important

Triatec® (ramipril) 05/2011 Important ASMR V

(abscence d’amélioration

du SMR)

Justor® (cilazapril) 06/2011 Important

Antagonistes de

l’angiotensine II

Nisis® -Tareg® (valsartan)

10/2010 Important ASMR V

Atacand® -Kenzen®

(candésartan)

12/2006 Important En cas d’intolérance aux

IEC : ASMR II

Avec IEC : ASMR III

Kenzen®

(candésartan)

09/2011 Important

Bétabloquants

Kredex® (carvédilol) 07/2010 Important

Selokoz (métoprolol) 12/2007 Important

Nebilox® (nébivolol) 10/2006 Important

(04/2009)

ASMR III si patient âgé

>70 ans ayant une IC

chronique stable, légère

ou modérée avec ou sans

dysfonction systolique

Cardensiel® -

Cardiocor®

(bisoprolol)

05/2009 Important ASMR V

Temerit® (nébivolol) 05/2006 Important

(04/2009)

ASMR III si patient âgé

>70 ans ayant une IC

chronique stable, légère

ou modérée avec ou sans

dysfonction systolique

Hétérosides

cardiotoniques

Digoxine-

Hémigoxine

Nativelle®

02/2011 Important

Tableau 13: avis formulés par la commission de transparence sur les médicaments utilisés

dans l'IC (d'après 8)



69

2.4 Traitements non pharmacologiques de l’insuffisance

cardiaque

2.4.1 Dispositifs médicaux et chirurgie

2.4.1.1 La resynchronisation cardiaque

L’insuffisance cardiaque provoque chez les patients réfractaires de classe NYHA III et IV un

triple asynchronisme : inter-ventriculaire, intra-ventriculaire et auriculo-ventriculaire.

Ce triple asynchronisme va pouvoir être corrigé par la technique de la stimulation électrique

multisite ou auriculo-biventriculaire. Elle consiste en l’implantation endo-cavitaire de trois

électrodes : une dans l’oreillette, une dans le ventricule droit et une dans le sinus coronaire afin

d’entraîner une resynchronisation ventriculaire(61).

Figure 16: radiographie thoracique avec stimulateur implantable

Plusieurs essais ont démontré l’efficacité de cette technique dans l’insuffisance cardiaque.

L’essai CARE-HF(62) (Cardiac Resynchronization-Heart Failure) a démontré dans le groupe

traité par cette technique une diminution des hospitalisations pour aggravation de 46% ainsi

qu’une diminution de la mortalité (20% des patients sont décédés dans le groupe

resynchronisation contre 30% de décès dans le groupe traitement médical classique).



70

L’essai MIRACLE(63) confirme ces résultats en démontrant une amélioration des fonctions

systoliques et diastoliques, un remodelage du ventricule gauche inversé et une diminution de la

mortalité.

Figure 17: courbes actuarielles de survenue de décès ou d'hospitalisation pour IC dans

MIRACLE

Ce dispositif qui est une des seules alternatives à la transplantation en cas d’IC réfractaire est

indiqué pour les patients :

- De classe NYHA III et IV non équilibrés par un traitement médicamenteux classique ;

- Ayant un QRS élargi sur l’ECS basal>120 ms.

2.4.1.2 Le défibrillateur implantable

La complication la plus redoutable de l’insuffisance cardiaque est la mort subite, dont la

prévalence est estimée entre 35 et 45%. Le défibrillateur implantable qui peut être par ailleurs

couplé à un stimulateur cardiaque est un dispositif qui permet de réduire ce risque de mort subite

chez les patients insuffisants cardiaques avec une altération de la fraction d’éjection

ventriculaire gauche, des tachycardies et de l’arythmie. Son action va être de détecter les

troubles du rythme et de les traiter électriquement en délivrant un choc électrique.



71

L’étude MADIT(64) est une étude qui a démontré le bénéfice de l’implantation d’un DAI chez

des patients à haut risque de mort subite avec antécédents d’infarctus du myocarde, altération

de la FEVG et tachycardie. Le taux de mortalité dans le groupe de patients avec défibrillateur

a été de 14,2% et de 19,8% dans le groupe sans défibrillateur.

MADIT II confirme cette première étude avec une réduction de la mortalité de 31% sous l’effet

d’un DAI(65).

Figure 18:analyse en sous-groupe du risque relatif du traitement par défibrillateur dan

MADIT II

Enfin, deux études plus récentes : MADIT-CRT(66) et REVERSE(67) ont montré l’intérêt du

de la resynchronisation ventriculaire via stimulateur ou défibrillateur chez les patients NYHA

I et II alors que les précédentes études portaient sur des patients en stade III et IV. Les

recommandations pour le traitement électrique ont donc évolué vers la prise en charge de

patients en stade moins avancés de la maladie.

La pose d’un DAI peut donc être envisagée chez les patients répondant aux critères décrits dans

le tableau suivant :



72

Tableau 14: recommandations pour l'implantation d'un défibrillateur chez les patients

insuffisants cardiaques (d'après ESC)

2.4.1.3 Le traitement chirurgical

a La transplantation cardiaque

La transplantation cardiaque reste encore à l’heure actuelle la référence en matière de chirurgie

de l’insuffisance cardiaque terminale. Elle donne de bons résultats avec 60% de survie à 12

ans(68). Cependant, avec la pénurie de greffons et ses contraintes, on enregistre un nombre de

transplantés faible par rapport aux nombres de malades. On recense sur les cinq dernières

années (chiffre de 2012(69)) en moyenne 374 transplantations cardiaques.

L’indication à la transplantation cardiaque est régie par des critères stricts(70) qui sont les

suivants :

- L’âge, le poids, les comorbidités associées

- Patient en classe NYHA III ou IV

- FEVG <25%

- Le pic de consommation en oxygène à l’effort (picVO2) : valeur seuil inférieure ou

égale à 14 mL/kg/min



73

b Remodelage et résection ventriculaire

Le remodelage ventriculaire(71) peut être envisagé également chez certains patients. Il s’agit

d’une technique chirurgicale qui consiste à donner une forme elliptique au ventricule qui est

devenu ovoïde afin d’obtenir un meilleur rendement énergétique et donc une meilleure fraction

d’éjection. Une étude(72) a démontré une survie de 80% et de mortalité à 12% à un an et une

fraction d’éjection qui passe de 23 à 40% en un an.

Concernant la résection partielle ventriculaire, il s’agit d’une technique qui consiste à réséquer

partiellement une partie du ventricule gauche dans le but de restaurer un rapport normal entre

le diamètre et l’épaisseur pariétale afin de normaliser la tension pariétale du ventricule

gauche(71). Cependant, les études ont démontré une mortalité élevé en post-opératoire et la

difficulté de donner un pronostic stable aux patients. Cette technique n’est donc pas une

alternative à la transplantation.

c Assistance circulatoire

L’assistance circulatoire qui a longtemps été considéré comme une alternative d’urgence pour

les patients en attente de greffe devient peu à peu une alternative au plus long cours pour ces

mêmes patients atteint d’insuffisance cardiaque terminale. Il existe deux principaux types

d’assistance circulatoire(73) :

- L’assistance ventriculaire gauche pour une attente de greffe ou en alternative. Il s’agit

d’une pompe axiale ou centrifuge implantée en intra-thoracique à flux continu ou

faiblement pulsé et qui éjecte le sang dans l’aorte. La survie des patients avec ce

dispositif est bonne avec un taux de 88% à un an et de 80% à deux ans. Elle peut

dépasser les résultats d’une transplantation cardiaque classique ;



74

Figure 19: système HEART MATE II. Vue globale avec connexion externe et vue intra

thoracique. Source : Thoratec Corporation

- L’assistance circulatoire mécanique bi-ventriculaire. C’est un dispositif qui est

volumineux et qui fournit un flux pulsé grâce à l’énergie pneumatique avec une console

externe de quelques kilogrammes. La survie des patients est beaucoup moins bonne que

pour l’assistance mono-ventriculaire, en moyenne 50% à un an à cause des

complications dues à ce dispositif.

Figure 20: système CARDIOWEST avec vue globale et connexion sur console et vue interne.

Source : Syncardia SYSTEMS.INC



75

En 2014 que l’assistance circulatoire à fait de nombreux progrès avec des patients qui

supportent de tels dispositifs sur des plus longues périodes en alternative d’une greffe. Même

si l’assistance circulatoire gauche est une réelle alternative à la greffe, la transplantation reste

une référence malgré tout. Les défis de demain pour ces dispositifs sont l’amélioration de la

survie et de la qualité de vie des patients ainsi que la miniaturisation des dispositifs.



76

2.5 Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance

cardiaque à fraction d’éjection abaissée

CRT : resynchronisation cardiaque - FEVG : Fraction Ejection Ventricule Gauche - QRS : complexe

électrocardiogramme - IEC : Inhibiteur Enzyme de Conversion - ARA II : Antagoniste Angiotensine II

Figure 21: Arbre décisionnel de prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction

d’éjection abaissée d’après (8)

IC symptomatique + FEVG abaissée

Mise en place de traitement selon la

clinique :

Diurétiques + IEC (ou ARA II)

β-bloquant

Signes cliniques et

symptômes persistants

Oui Non

Antialdostérone

ou ARA II

Signes

cliniques et

persistants

Non

Oui

QRS >120 msec

Oui Non

FEVG < 35%

Oui Non

CRT ou CRT-D Digoxine/assistance

ventriculaire/transplantation Défibrillateur

Pas d’ajout de

traitement



77

2.6 Thérapeutiques d’avenir

2.6.1 L’inhibiteur de la neprilysin

Le sacubitril (AHU377) est un inhibiteur de la neprilysin qui a fait l’objet d’une publication

intéressante dans le New England Journal of Medicine en septembre 2014. La neprilysin

dégrade les peptides vaso-actifs et natriurétiques en métabolites inactifs. En antagonisant cette

endopeptidase, on obtient une diminution de la dégradation des peptides ce qui a pour

conséquence une augmentation de l’excrétion du sodium et une diminution de la tension

artérielle.

Figure 22: pharmacodynamie du sacubitril (inhibiteur de la neprilysin) et conséquences

physiologiques sur l’IC

Cette nouvelle molécule combinée à un antagoniste de l’angiotensine II : le valsartan, sous le

nom de LCZ 696, a été étudié versus enalapril lors de l’essai clinique PARADIGM-HF(74). Les

résultats de cet essai clinique sur 8442 patients en classe NYHA II, III et IV pendant 27 mois

sont concluants concernant la réduction du risque de mortalité et d’hospitalisation chez les

patients insuffisants cardiaques. PARADIGM-HF conclu à une supériorité de l’association

LCZ696 par rapport à l’énalapril avec une réduction du risque d’hospitalisation de 21% et une

réduction significative des symptômes physiques de l’IC.

Peptides natriurétiques et vasoactifs

NEPRILYSIN

Peptides INACTIFS

-Diminution de la PA

-Augmentation de

l’excrétion de Na+

Sacubitril



78

Figure 23: courbes de Kaplan-Meier pour les résultats d'études clés, selon le groupe d'étude

de l'essai PARADIGM-HF (d'après NEJM)

Concernant les effets indésirables, le groupe traité par le LCZ696 a déclaré un nombre d’angio-

œdèmes et d’hypotension supérieurs à l’énalapril mais moins de problèmes de toux,

d’hyperkaliémie et de problèmes rénaux que celui-ci. Le sacubitril ouvre la voie à une nouvelle

classe médicamenteuse de traitement de l’IC qui devra être confirmée lors de nouveaux essais.

Si l’efficacité de cette association était confirmée, une commercialisation du LCZ696 pourrait

intervenir à moyen terme et renforcer l’arsenal thérapeutique de l’IC.



79

2.6.2 La serelaxin

La serelaxin est une hormone secrétée chez la femme enceinte afin que son système cardio-

vasculaire s’adapte aux contraintes de la grossesse. Ce peptide vaso-actif aurait de nombreux

effets biologiques et hémodynamiques. Elle a donc été étudiée au cours de deux études

cliniques : Pré-RELAX-AHF et RELAX-AHF(75) pour le traitement des patients en épisode aigu

d’insuffisance cardiaque sur les signes congestifs comme la dyspnée, les œdèmes. Cette étude

s’étend de 0 à 180 jours. 1161 patients ont été randomisés dans la seconde étude, la serelaxin

était testée versus placebo en double aveugle.

DOE = dyspnoea on exertion JVP = jugular venous pressure

Figure 24: signes et symptômes de congestion au 2e jour au cours de l'étude RELAX-AHF

Les résultats ont démontré une amélioration de la dyspnée et une prévention de l’aggravation

de l’IC comme le montre les histogrammes ci-dessus. Les résultats de cette hormone sur la

survie à 180 jours sont plus intéressants et significatifs : dans l’étude, le groupe placebo a

compté 65 morts à 180 jours contre 42 morts dans le groupe sous serelaxin soit une réduction

de l’ordre de 30% du nombre de décès.



80

Figure 25: analyse de la mortalité à 180 jours avec les courbes de Kaplan-Meier

Cependant, d’autres études complémentaires vont devoir être réalisées pour confirmer ou non

l’intérêt de cette molécule dans le traitement de l’IC aigu. La FDA a refusé en mai 2014(76)

l’AMM pour la serelaxin et demande des études supplémentaires afin de fournir plus de preuves

de l’efficacité de la molécule dans cette indication. Une étude est lancée au niveau de l’Europe :

RELAX-AHF-EU à partir de novembre 2014 pour le recrutement et l’essai sur des patients en

épisode d’insuffisance cardiaque aigu. En France, plusieurs centres hospitaliers vont mener cet

essai dont l’hôpital cardiologique de Lyon. Des résultats sont attendus pour 2016.

2.6.3 La thérapie cellulaire

La thérapie cellulaire est une voie prometteuse en matière de recherche dans le domaine de la

cardiologie. Il s’agit de remplacer des cellules cardiaques défaillantes ou mortes par des cellules

souches qui se différencieraient et formeraient à nouveau un tissu cardiaque viable et sain. A

l’heure actuelle, les essais progressent mais les chercheurs restent confrontés à plusieurs

problèmes comme la survie des greffons et la communication intercellulaire par exemple.

Une étude publiée en 2009(77) sur l’implantation de cellules myocardiques issues de la moelle

osseuse a démontré une modeste mais significative augmentation de la perfusion cardiaque.

Différentes techniques(78) sont à l’étude concernant l’origine des cellules souches utilisées ainsi

que les techniques d’implantation mais certains mécanismes cellulaires ne sont pas encore

complétement connus et nécessitent d’approfondir les recherches et les essais cliniques. La

thérapie cellulaire reste une voie d’avenir dans le traitement de l’insuffisance cardiaque.



81

2.6.4 Le cœur artificiel

Le remplacement d’un cœur défaillant par un cœur artificiel est la seconde voie la plus

prometteuse de traitement de l’insuffisance cardiaque terminale. En décembre 2013(79), le cœur

artificiel de la société CARMAT a été implanté en première mondiale par une équipe de

l’hôpital Européen Georges Pompidou chez un patient âgé de 76 ans en IC terminale.

Ce cœur entièrement autonome est une prothèse à base de matériaux bio prothétiques qui

reproduit le fonctionnement du cœur et s’adapte à l’activité de l’organisme du patient (voir

figure ci-dessous)

Figure 26: détail du fonctionnement du coeur CARMAT

Le patient est décédé deux mois et demi après l’implantation du cœur artificiel. Les raisons de

ce décès doivent encore être analysées mais la société CARMAT a été autorisée en juillet

2014(80) à reprendre l’essai de faisabilité du cœur avec l’autorisation du comité de protection

des personnes et des autorités réglementaires. Un second cœur a été implanté fin août 2014 à

Nantes. La société va procéder au recrutement de nouveaux patients pour les essais en première

phase. Il est prévu à terme une seconde phase avec le recrutement d’une vingtaine de patients

pour continuer les expérimentations en vue de certifier le cœur au marquage CE, afin de

permettre sa commercialisation.



82

2.7 L’éducation thérapeutique du patient insuffisant cardiaque

2.7.1 Définition de l’éducation thérapeutique

L’OMS(81) définit l’éducation thérapeutique du patient comme une démarche qui vise à aider

les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux

leur vie avec une maladie chronique.

-Elle fait partie intégrante et de façon permanente de la prise en charge du patient ;

-Elle comprend des activités organisées, y compris un soutien psychosocial, conçues pour

rendre les patients conscients et informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des

procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à la maladie. Ceci a pour but

de les aider (ainsi que leurs familles) à comprendre leur maladie et leur traitement, collaborer

ensemble et assumer leurs responsabilités dans leur propre prise en charge dans le but de les

aider à maintenir et améliorer leur qualité de vie.



83

2.7.2 Intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique

Figure 27:intégration de l’éducation thérapeutique à la stratégie thérapeutique d'après

recommandations de la HAS (2007)



84

2.7.3 Education thérapeutique de l’insuffisant cardiaque : programme I-

CARE

I-CARE(82) est un programme d’éducation thérapeutique à grande échelle mené sous l’égide de

la fédération Française de cardiologie et de la société Française de cardiologie avec le soutien

financier du laboratoire Astra Zeneca depuis 2003. Le programme a été mis en place au niveau

des différentes structures de soin du patient insuffisant cardiaque depuis la loi HPST de 2009

dans laquelle le législateur reconnait l’intérêt de l’éducation thérapeutique du patient.

Il s’agit d’un programme standardisé en Français dans lequel une équipe multidisciplinaire

(médecin, infirmière, pharmacien, diététicien) intervient selon le schéma classique d’un

programme d’éducation thérapeutique (diagnostic éducatif, éducation, bilan pédagogique). Ce

programme met à disposition des intervenants une boite à outils avec des posters, des

graphiques, des chartes ainsi que des jeux sur lesquels l’équipe éducative va s’appuyer afin de

réaliser le programme de façon pédagogique.

Figure 28: outils pédagogiques du programme I-CARE



85

Pour connaître l’impact et l’efficacité de ce programme d’éducation thérapeutique sur les

patients insuffisants cardiaques, un Observatoire De l’INsuffisance cardiaque (ODIN) a été mis

en place entre 2007 et 2010. L’observatoire a rendu les chiffres suivants(83) : 27,5% des 3237

patients n’ont pas participé au programme d’ETP à cause de la gravité de leur maladie et de

leur âge. Sur la période, le groupe éduqué à un taux de mortalité de 17% alors que le non éduqué

a une mortalité de 31%. Après ajustement, l’éducation thérapeutique permet une réduction

significative de 25 à 30% du risque de décès à 2 ans.

2.7.4 Exemples de programmes d’éducation thérapeutique en Rhône-Alpes

2.7.4.1 UTEP des Hospices Civils de Lyon

Les hospices civils de Lyon ont intégré l’éducation thérapeutique au sein de la prise en charge

des patients de la filière insuffisance cardiaque du Groupement Hospitalier Est, Hôpital

cardiologique Louis Pradel. PRETICARD est le nom de ce programme d’ETP né en 2009,

intégrant plusieurs professionnels de santé et para-médicaux : médecins, infirmiers,

kinésithérapeutes, diététiciens, assistante sociale... qui se déroule sur deux jours avec les étapes

clefs de l’ETP (diagnostic éducatif, objectifs, bilan…) et différents ateliers thématiques :

diététique, atelier médicament, rééducation à l’effort... Sur 4 ans, 480 patients de la région

Rhône-Alpes ont été intégré. Les chiffres de 2013 font état de 68 patients éduqués dont 41% en

individuel et 59% en collectif. Sur ces 68 patients, 44 ont rempli un questionnaire de Minnesota

(questions courtes qui relatent différents types d’atteintes dont souffrent les insuffisants

cardiaques) concernant leur qualité de vie. Au bilan, 88,8% des patients ont vu leurs scores

s’améliorer entre le début et la fin du programme d’ETP, signe que le programme a eu un impact

positif sur la qualité de vie des patients. De plus, les patients ont évalué très positivement

PRETICARD à travers un questionnaire de satisfaction sur l’organisation du programme,

l’apprentissage réalisé et l’application des acquis. Au global, on s’approche pour l’ensemble

des questions d’un taux de satisfaction de 100%. Le programme se poursuit en 2014 avec

jusqu’à fin octobre, 77 patients éduqués.



86

2.7.4.2 Réseau RESIC 38

RESIC 38(84) pour réseau des insuffisants cardiaques de l’Isère est un réseau ville-hôpital qui a

pour but d’améliorer la prise en charge de patients insuffisants cardiaques chroniques.

Les objectifs du réseau sont les suivants :

- Prévention des décompensations cardiaques ;

- Diminution des ré-hospitalisations itératives ;

- Amélioration de la qualité de vie des patients ;

- Amélioration de la prise en charge globale de l'insuffisance cardiaque.

Le réseau s’appuie une équipe pluridisciplinaire ville-hôpital, des programmes d’ETP, des

référentiels de soins communs et sur la formation des professionnels de santé.

Le pharmacien d’officine a été intégré au réseau depuis 2006 afin de contribuer à l’amélioration

de l’observance et de participer à l’optimisation thérapeutique ainsi qu’à la réduction de la

iatrogénie. Son adhésion au réseau demande une implication auprès des patients (ETP, prise en

charge à l’officine) et une implication dans le réseau (formations, réunions pluridisciplinaires).



87

2.7.5 Bilan des programmes d’ETP dans l’insuffisance cardiaque

L’intérêt de l’ETP a été démontré dans l’IC à travers les chiffres de l’ODIN cités ci-dessus

concernant la diminution de la mortalité mais aussi concernant l’amélioration de la qualité de

vie des patients (UTEP). Grâce à la loi HPST de 2009 qui donne un cadre législatif aux

programmes et permet également leur financement grâce aux Agences Régionales de Santé

(ARS)(85) mais aussi grâce au FIQCS (Fonds d’Intervention pour la Qualité et la Coordination

des Soins)(86) et au FNPEIS (Fonds national de prévention, d’éducation et d’information

sanitaires) issu de l’assurance maladie, des actions ont pu être mené dans ce domaine et produire

des effets positifs pour les patients avec une réduction de la mortalité et de la fréquence des ré-

hospitalisations.

De plus, des études sur l’impact des programmes en termes de coûts pour la collectivité ont été

menées. En 2005, l’une d’entre-elles a conclu qu’une heure d’ETP individuelle pratiquée par

une infirmière permettait une réduction de 35 % des ré-hospitalisations à 180 jours et une

diminution du coût des soins de 2823$ (87).



88

3 Le pharmacien d’officine et l’insuffisance cardiaque

A travers cette première partie, nous avons pu voir la physio-pathologie de cette maladie, les

traitements existants et futurs ainsi que sa prévalence grandissante au sein de la population.

Face à la complexité et la diversité des traitements et le nécessaire suivi du patient chronique,

le pharmacien d’officine, spécialiste du médicament, doit s’intégrer au sein de la chaîne de soin

au côté des autres professionnels de santé pour une prise en charge optimale des insuffisants

cardiaques, plus précisément dans le domaine des traitements médicamenteux.

3.1 Problématique

Face à ce constat, il est apparu la nécessité de savoir si les pharmaciens d’officine avaient des

connaissances suffisantes en cardiologie et dans le domaine de l’insuffisance cardiaque. Pour

évaluer le niveau des pharmaciens, nous avons décidé de lancer une enquête sur les

connaissances des pharmaciens d’officine en soumettant à un échantillon représentatif un

questionnaire sur l’insuffisance cardiaque avec ses caractéristiques et sa prise en charge globale.

3.2 Objectifs de l’enquête

Les objectifs de cette enquête sont multiples : évaluer le pharmacien sur des connaissances de

bases en physio-pathologie, évaluer ses connaissances dans le domaine du médicament et

sondés les officinaux sur l’évolution du métier de pharmacien avec la mise en place des

entretiens pharmaceutiques.

Ces résultats nous donnerons un aperçu des connaissances des pharmaciens dans le domaine de

l’insuffisance cardiaque et pourront être comparés à d’autres travaux similaires réalisés ces

dernières années dans le même domaine.


Partie II : enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque

89

PARTIE II : ENQUETE SUR LES CONNAISSANCES

DES OFFICINAUX DANS L’INSUFFISANCE

CARDIAQUE

1 Matériel et méthode

1.1 Questionnaire

Le questionnaire a été élaboré afin de répondre à plusieurs objectifs :

- évaluer les connaissances des pharmaciens d’officine sur les compétences utilisées lors

de la délivrance de médicaments et de conseil à un patient insuffisant cardiaque ;

- construire un questionnaire simple, d’une durée compatible avec le nombre de

pharmacies interrogées et également compatible avec la disponibilité d’un pharmacien

d’officine prit par ses activités officinales ;

- obtenir un questionnaire semblable ou proche de questionnaires qui ont déjà servi au

cours d’enquêtes similaires réalisé par d’autres doctorants en pharmacie afin de

comparer mes résultats avec les travaux précédents ;

- construire un questionnaire compréhensible, sans ambiguïtés pour les questions, un

maximum objectif afin d’avoir une bonne reproductibilité et le moins possible de biais.

Pour ce faire, le questionnaire a été conçu en trois parties distinctes :

-Une première partie afin de connaître les pharmaciens de l’échantillon : âge, sexe, statut, lieu

géographique d’exercice, nombres d’années d’exercice et nombres de pharmacien par officines

interrogées. Ces données anonymes sont à visées statistiques afin de pouvoir analyser

l’échantillon : homogénéité, comparaison avec la démographie officinale, représentativité de

l’enquête.



90

-Une seconde partie sur l’insuffisance cardiaque (physiopathologie et traitements). La première

question permet d’évaluer l’officinal sur les signes cliniques de l’insuffisance cardiaque. Une

seconde évalue les causes principales de l’IC et enfin une troisième s’attèle aux traitements

médicamenteux. Ces questions incluent les propositions justes issues des référentiels sur l’IC

(prise en charge de l’IC par l’ESC, recommandations Haute Autorité de Santé). Enfin, une

dernière question interroge les pharmaciens sur leur rôle de pivot, de capacité à orienter le

patient en fonction de signes cliniques d’urgence et d’alerte. Ils doivent citer un ou des signes

cliniques d’urgence chez un patient insuffisant cardiaque.

-La troisième partie est consacrée à l’évolution du métier et les entretiens pharmaceutiques. Il

est demandé dans une première question la définition d’un entretien pharmaceutique.

L’officinal valide la question grâce à des mots clefs. S’en suit une série de questions sur

l’investissement du pharmacien dans les entretiens pharmaceutique (pratique régulière, conseils

au comptoir, freins à la mise en place des entretiens), sa place dans l’accompagnement du

patient, les pratiques au comptoir, la formation continue et la coopération avec l’hôpital. Enfin,

le questionnaire est clôturé par une partie d’expression libre, les pharmaciens s’exprimant sur

l’état de la profession, l’insuffisance cardiaque et le questionnaire.

Ce questionnaire a été validé par trois pharmaciens de l’hôpital cardiologique de Bron

(Hospices Civils de Lyon) et testé par des étudiants en pharmacie de Lyon en 5e Année

Hospitalo-Universitaire au Groupement Hospitalier Est, promotion 2014.

1.2 Population

1.2.1 Population mère

La population mère est constituée des pharmacies d’officine de la région Rhône-Alpes soit en

décembre 2013 d’après l’ordre des Pharmaciens : 2060 officines.

Le nombre de pharmacies de la population mère étant trop grand pour réaliser l’enquête dans

de bonnes conditions et dans le temps imparti, nous avons utilisé la formule statistique

suivante(88) afin d’obtenir un échantillon représentatif de la population mère (avec un intervalle

de confiance de 95%) :

N=t²pq/e²



91

Avec N=la taille de l’échantillon

T= indicateur de fiabilité de l’échantillon pour une fiabilité de 95% soit 1.96

P= degré d’homogénéité de la population et q = degré de non homogénéité de la population. Fixé à p=q=0.5

E= marge d’erreur qui donne la précision de recherchée : 6%

N=(1.96² X 0.5 X 0.5)/0.06² = 267 officines

Facteur de correction à appliquer car population mère pas très importante

F=n0/(1+n0/N)

F = 267/(1+267/2060)

Soit au final un échantillon de 236 officines. Ce chiffre de 236 officines est l’objectif théorique

du nombre de pharmacies à interroger au cours de l’enquête.

1.2.2 Sélection des officines

La sélection des officines lors de l’enquête s’est faite par tirage aléatoire sur toute la région

Rhône-Alpes. Cependant, afin d’éviter d’avoir un déséquilibre concernant le nombre d’officine

d’un département par rapport à un autre et afin d’avoir une enquête représentative de la

répartition géographique officinale sur la région Rhône-Alpes, nous avons décidé de créer des

sous-groupes géographiques pour obtenir des groupes d’officines par département à interroger.

L’ordre des pharmaciens nous donne les chiffres suivants pour la région concernée :

Figure 29: part par département des structures juridiques des officines en région Rhône-

Alpes (d'après CNOP)



92

Nous avons utilisé les deux dernières colonnes pour la répartition du nombre d’officines par

département et la part du département dans la région.

Pour l’enquête, le nombre d’officines par département à tirer aléatoirement correspond à la part

du département par région (en %) multipliée par le nombre d’officines de l’échantillon, soit :

- Pour l’Ain : 8.0% de 236 : 19 officines

- Pour l’Ardèche : 5.1% de 236 : 12 officines

- Pour la Drôme : 7.9% de 236 : 19 officines

- Pour l’Isère : 18.9% de 236 : 45 officines

- Pour la Loire : 12.9% de 236 : 30 officines

- Pour le Rhône : 29.0% de 236 : 68 officines

- Pour la Savoie : 7.3% de 236 : 17 officines

- Pour la Haute-Savoie : 10.9% de 236 : 26 officines

1.3 Réalisation de l’enquête

Pour réaliser l’enquête, plusieurs méthodes ont été envisagées(89) : réaliser en direct l’enquête

en face à face dans les officines, la réaliser par voie postale ou via les répartiteurs, la réaliser

par mail ou enfin proposer le questionnaire par téléphone. La dernière méthode a été privilégiée

pour les raisons suivantes :

- il permet d’avoir un taux de participation plus important que lors de l’utilisation de

questionnaires par mail ;

- les réponses sont plus spontanées et reflètent le niveau de connaissance réel d’un

pharmacien (qui n’aura par exemple pas le temps de consulter la littérature scientifique).



93

En revanche, cette méthode comprend des inconvénients qui sont relatés ci-dessous :

- enquête fastidieuse et longue qui demande de nombreux appels, du temps, la saisie des

réponses en direct.

- le pharmacien peut ne pas être disponible au moment où il est sollicité pour répondre à

l’enquête.

- pharmaciens qui refusent le démarchage téléphonique à cause d’un manque de

confiance vis-à-vis de la personne qui réalise l’enquête.

- Le démarchage par mail est plus simple et rapide mais ne permet pas d’atteindre des

taux de retour de plus de 20-25%.

Les autres méthodes disponibles n’ont pas été retenues pour l’ensemble des raisons suivantes :

- Le démarchage par mail permet au pharmacien de se renseigner et de disposer de

documents professionnels, revues, livres scientifiques afin de répondre aux questions.

Les résultats sont donc biaisés et non représentatifs du niveau réel des officinaux.

- Le démarchage avec l’aide d’un répartiteur via questionnaire papier est difficile à mettre

en place. Les répartiteurs n’ont pas l’ensemble des officines d’une région comme client.

De plus, le taux de retour dépasse difficilement les 20%.

- Le démarchage en direct chez les officinaux de la région Rhône-Alpes est trop

compliqué à mettre en œuvre pour des raisons évidentes de coûts et de temps.

La durée de l’enquête a été fixée à 5 mois et s’est étalée de février 2014 à juillet 2014.

1.4 Statistiques

Le questionnaire a été retranscrit sur l’outil de formulaire en ligne incorporé à Google Drive®.

Ce même outil a servi à saisir les réponses.

Les résultats ont été analysés avec Microsoft Excel® et le logiciel d’analyse statistique IBM

SPSS®.



94

2 Résultats

2.1 Description

2.1.1 Echantillon réel et taux de participation

Figure 30: détermination de l’échantillon réel de l'enquête

Au cours de cette enquête, l’objectif était de démarcher 236 officines pour avoir un échantillon

représentatif. A l’issue de celle-ci, 230 officines ont été appelées. 120 pharmaciens ont accepté

de répondre à l’enquête sur les connaissances des officinaux dans l’IC.

Le taux de participation ou de retour est donc de 52,2 % pour cette étude.

Objectif 236 officines

Officines sondées 230 officines

Echantillon final 120 pharmaciens

Taux de participation réel

52.2%

Appels téléphoniques

Pharmaciens ayant

accepté de répondre



95

2.1.2 Répartition des officines interrogées par département

Départements

Nombre d’officines ayant accepté

de répondre

Ain 14

Rhône 31

Savoie 8

Haute Savoie 10

Ardèche 7

Isère 23

Drôme 8

Loire 19

Total 120

Tableau 15: répartition des officines interrogées par département



96

2.1.3 Répartition des officines en fonction du milieu

Figure 31: répartition des officines par milieux démographiques

27,5% des officines de l’échantillon sont situées en milieu rural, 38,3% sont situées en milieu

semi-urbain, 25,9% en milieu urbain. Nous dénombrons 5,5% de pharmacies en milieu

montagneux et enfin 2,5% en/ou proche d’un centre commercial.

2.1.4 Âge des pharmaciens

Les pharmaciens interrogés lors de l’enquête ont une moyenne d’âge de 45 ans. Le plus jeune

pharmacien de l’échantillon est de sexe masculin et est âgé de 24 ans. L’aînée est une

pharmacienne de 75 ans.

28%

38%

26%

5%

3%

Rural Semi-urbain Urbain En montagne Centre commercial



97

Figure 32: histogramme de la répartition des effectifs en fonction de l’âge

2.1.5 Ratio Hommes-Femmes

Figure 33: répartition Homme-Femme dans l'échantillon

Dans cet échantillon de 120 pharmaciens, nous recensons 65% de femmes et 35% d’hommes.

2.1.6 Nombre d’années d’exercice

Concernant le nombre d’années d’exercice, 27,5% des pharmaciens exercent depuis moins de

10 ans, 25,9 % d’entre eux exercent depuis 10-20 ans et enfin 46,6% des pharmaciens exercent

depuis plus de 20 ans.

35%

65%

Hommes Femmes



98

Figure 34: répartition des pharmaciens en fonction du nombre d'années d'exercice

2.1.7 Répartition entre titulaires et adjoints

Figure 35: répartition des pharmaciens titulaires et adjoints

55,8 % des pharmaciens sont des titulaires et 44,2% des pharmaciens sont des adjoints en

officine. Les pharmaciens titulaires de sexe masculin représentent 53,7% de l’échantillon, les

pharmaciens titulaires de sexe féminin : 46,3%. Concernant les adjoints, 11,3% sont des

hommes, 88,7% des femmes.

28%

26%

47%

1-10 ans d'exercice 10-20 ans d'exercice

(+) 20 ans d'exercice

56%

44%

Pharmaciens titulaires Pharmaciens adjoints



99

2.1.8 Taille des officines

Figure 36: nombres de pharmaciens par officine

Nous répertorions 9,2% des officines où un seul pharmacien exerce, 32,5% des officines avec

deux pharmaciens. Enfin, 58,3% des officines interrogées ont plus de deux pharmaciens.

9%

33%

58%

Officine avec 1 pharmacien Officine avec 2 pharmaciens

Officine avec + de 2 pharmaciens



100

2.2 Réponses au questionnaire

Concernant les questions portant sur les 3 thématiques abordées par le questionnaire (signes

cliniques, causes principales et traitements), chaque bonne réponse rapporte 1 point, chaque

mauvaise réponse rapporte 0 point.

La partie sur les signes cliniques avec les réponses ouvertes qui amènent le pharmacien à

orienter son patient vers les urgences est également sur 4 points. Une seule mauvaise réponse

ou omission entraîne 0 à la question.

Nous obtenons donc une note sur 16 pour cette première partie. Celle-ci est ramenée sur 20

points pour une meilleure lecture.

2.2.1 Les signes cliniques de l’IC

Moyenne 3.08/4

Médiane 3/4

Note la plus basse 0.5/4

Note la plus haute 4/4

Tableau 16: bilan des réponses des signes cliniques de l'IC

La moyenne des pharmaciens à l’ensemble des questions, après scorage sur les signes cliniques

est de 3,08/4. La note la plus basse s’élève à 0,5/4 et la plus haute à 4/4. La médiane est à 3/4.



101

Figure 37: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les signes cliniques de

l’IC

72% des pharmaciens ont cité les signes cliniques de référence : essoufflement à l’effort,

difficultés respiratoires au repos et œdèmes des membres inférieurs.

17% ont cité : douleurs dans les membres supérieurs et douleurs irradiantes thoracique et/ou

brachiale. 14% ont cité : l’oppression thoracique, douleurs dans les membres supérieurs et

douleurs irradiantes thoracique et/ou brachiale.

Figure 38: associations de réponses sur les signes cliniques de l'IC

54%

98%

76% 76%

95% 96%

69%

52%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

L'oppressionthoracique

L'essoufflementà l'effort

Difficultésrespiratoires au

repos

Douleurs dansles membres

supérieurs

Une fatigueexcessive

Des œdèmesdes membres

inférieurs

Douleursirradiantesthoraciques

et/ou brachiales

Des quintes detoux

72%

17% 14%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

essoufflement à l’effort+difficultés respiratoires

au repos+œdèmes des membres inférieurs.

douleurs dans les membressupérieurs+douleurs irradiantes

thoracique et/ou brachiale

l’oppression thoracique+douleurs dans les membres

supérieurs+douleurs irradiantes thoracique et/ou brachiale



102

2.2.2 Les causes principales d’IC

La moyenne des réponses des pharmaciens à ces questions concernant les causes directes de la

maladie est de 3.09/4. La note la plus basse s’élève à 1.14/4 et la plus haute à 4/4. La médiane

est à 3,43.

Figure 39: répartition des réponses données par les pharmaciens pour les causes principales

de l’IC

2.2.3 Les traitements de l’IC

Concernant les traitements médicamenteux de l’insuffisance cardiaque, la moyenne générale

est à 2,71/4. La plus mauvaise note s’élève à 0,89/4, la meilleure à 4/4. La médiane est à 2,67/4.

68%

87%83%

91%

74%79%

59%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Unedyslipidémie

Un infarctus dumyocarde

L’hypertension artérielle

Rétrécissementde la valveaortique

Unmédicament

Une origineidiopathique

Le diabète



103

Figure 40: répartition des réponses données par les pharmaciens dans les traitements de l’IC

On dénombre 41% des pharmaciens qui ont cité correctement la trithérapie de référence de

l’insuffisance cardiaque : IEC+béta-bloquant+anti-aldostérone. 31% ont cité correctement la

quadrithérapie de référence (auquel on ajoute les antagonistes de l’angiotensine II).

38% ont par erreur cité les antiagrégants plaquettaires avec les anti-vitaminique K. 29% ont cité

les 3 réponses fausses de ce questionnaire : les antiagrégants plaquettaires (AAP), les anti-

vitamine K (AVK) et l’amiodarone.

Figure 41: associations de réponses concernant les traitements de l'IC

81%

69%77%

50%56%

85%91%

60%

42%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

41%31%

38%29%

0%

20%

40%

60%

80%

100%



104

2.2.4 Signes cliniques

La moyenne à cette question est de 2,8/4. Dans la plupart des cas, les réponses : « douleurs

thoraciques », « oppression thoracique » et « douleurs dans le bras gauche ou les membres »

sont les propositions qui ont entrainé un 0 à la question.

84 pharmaciens soit 70% des pharmaciens ont tout juste à la question.

2.2.5 Bilan global 1ère partie

On obtient une note globale pour cette première partie (quatre premières questions) de 11,68/16

soit 14,6/20.

2.3 Entretiens pharmaceutiques et insuffisance cardiaque

2.3.1 Connaissance de la définition d’un entretien pharmaceutique par le

pharmacien

Le pharmacien devait donner au cours de cette question, une définition précise d’un entretien

pharmaceutique. La validation de sa réponse s’est faîte en fonction de mots clefs qui devaient

être prononcés dans sa réponse. Les mots clefs étaient les suivants : prise en charge

personnalisée, optimale du patient, renforcer le rôle de conseil, d’éducation, évaluer les

connaissances du patient sur son traitement.

90% de l’échantillon de pharmacien a su donner une définition d’un entretien pharmaceutique

et expliquer en quoi consistait cet acte pharmaceutique. 10% des officinaux ne connaissent pas

la définition ou donnent une définition inexacte de l’entretien entre le patient et son pharmacien.

2.3.2 Place du pharmacien dans l’accompagnement des patients avec

traitements chroniques

Cette question avait pour but d’évaluer le ressenti des pharmaciens interrogés quant à leur place

dans la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques.

51 pharmaciens, soit 42,5% de l’échantillon, pensent que le pharmacien a trouvé sa place dans

l’accompagnement des patients. En revanche, 57,5% d’entre eux pensent que le pharmacien,

malgré les évolutions de ces dernières années, n’a pas trouvé sa place.



105

2.3.3 Entretiens pharmaceutiques sur l’insuffisance cardiaque et freins à la

mise en place

88,3% des pharmaciens de l’échantillon sont prêts à s’investir dans des entretiens

pharmaceutiques sur l’insuffisance cardiaque. A contrario, 11,7% des officinaux ne veulent pas

d’entretiens pharmaceutiques touchant à l’IC.

En interrogeant les pharmaciens sur les éléments ou les raisons qui constitueraient un frein à la

mise en place de ces entretiens pharmaceutiques dans l’insuffisance cardiaque ou en général,

nous nous apercevons que la première raison pour 77,5% des pharmaciens est le manque de

temps. La collaboration avec les médecins est le second frein pour 71,6% des officinaux, suivi

du manque de formation professionnelle (56,6%) et des moyens financiers avec 42,5%. Enfin,

les locaux ou autres éléments techniques ne sont plébiscités que par 28,3% des officinaux.

Figure 42: répartition des réponses données par les pharmaciens concernant les freins à la

mise en place d’entretiens pharmaceutiques

Par ailleurs, 34,2% des pharmaciens pensent que le manque de temps pour la pratique

d’entretiens pharmaceutiques est corrélé au manque de moyens financiers disponibles à l’heure

actuelle (comme pour les entretiens AVK) pour la rémunération de ces entretiens.

Enfin, 43,3% de l’échantillon pense que le manque de temps disponible influe sur la formation

professionnelle. Par manque de temps, les pharmaciens estiment qu’il est difficile de se former

régulièrement.

28%

43%

57%

72%78%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Les moyenstechniques

Les moyensfinanciers

Manque deformation

profesionnelle

La collaborationavec les

médecins

Le manque detemps



106

2.3.4 Suivi des patients insuffisants cardiaques

91,7% des pharmaciens ne pratiquent pas de suivi renforcé pour leur patient insuffisant

cardiaque. Ils se contentent d’une délivrance classique de médicaments au comptoir et de

conseils associés à cette délivrance.

Seul 10 officinaux, soit 8,3% de l’échantillon, pratiquent un suivi renforcé de ces patients autre

qu’une délivrance classique et des conseils. Ces praticiens ont déclaré : distribuer des plaquettes

d’information fournies par les laboratoires pharmaceutiques, lire régulièrement avec leurs

patients leurs analyses médicales, être attentif à leurs patients qu’ils connaissent, effectuer une

prise de la tension artérielle. Une pharmacie a réalisé elle-même un ensemble de plaquettes

d’informations sur les maladies cardio-vasculaires grâce au travail d’un étudiant en pharmacie.

2.3.5 Formation et insuffisance cardiaque

115 pharmaciens, soit 95,8% de l’échantillon, sont demandeur d’une formation et seraient prêts

à effectuer ce travail afin d’améliorer leurs connaissances dans ce domaine. 4,2% pensent

qu’une formation complémentaire n’est pas nécessaire.

2.3.6 Collaboration ville-hôpital

L’ouverture d’une collaboration entre les pharmacies d’officines et le monde hospitalier a été

jugée indispensable par 94,2% des pharmaciens. 5,8% des officinaux pensent qu’une

collaboration n’est pas nécessaire ou indispensable pour la prise en charge de certains de leurs

patients.



107

2.4 Analyse des paramètres de l’enquête

2.4.1 Âge en fonction du milieu

D’après le test du Khi-Deux, l’âge des pharmaciens n’était pas significativement lié au milieu

de leur exercice (p=0.195).

2.4.2 Âge en fonction de la fonction occupée

Figure 43: âge des pharmaciens en fonction de leur statut (titulaire ou adjoint)

Le graphique ci-dessus démontre que les pharmaciens titulaires de l’échantillon sont plus vieux

que les pharmaciens adjoints.



108

2.4.3 Statut en fonction du milieu

Figure 44: effectif en fonction des statuts (titulaires ou adjoints) des pharmaciens

D’après le test du Khi-Deux de Pearson, il existe un lien significatif entre fonctions et milieux :

les titulaires sont plus nombreux en milieu rural que les adjoints (p=0.034). Mais d’après le V

de Cramer, ce lien, bien que significatif, n’est pas très fort (V=34,0%, p=0.034). Les milieux

urbains et semi-urbains sont eux homogènes.

2.4.4 Durée d’exercice en fonction du milieu

Urbain Rural/Montagne Semi-urbain TOTAL

Exercice

1-10ans

10-20 ans

+20 ans

15

6

13

9

11

20

9

14

23

33

31

56

TOTAL 34 40 46 120

Tableau 17: tableau croisé entre la durée d'exercice et le milieu des pharmaciens



109

Figure 45: effectif en fonction de la durée d'exercice des pharmaciens

D’après le test du Khi-Deux, la durée d’exercice ne dépend pas significativement du milieu

(p=0.144), il n’existe donc pas de relations.

2.4.5 Bilan analytique de l’enquête

L’ensemble de ces tests statistiques montrent que la population de l’échantillon est homogène

pour l’âge, le sexe et la durée d’exercice dans les différents milieux.

En revanche, un test montre que l’échantillon comprend plus de pharmaciens titulaires en milieu

rural.

Le différentiel de titulaire en rural par rapport à la ville peut s’expliquer par la taille des

pharmacies rurales qui est inférieur à celle des milieux urbains. Souvent, un seul pharmacien

(titulaire) exerce dans ces petites officines.

2.5 Comparaison de l’échantillon réel avec l’échantillon

théorique

L’objectif de l’étude était d’avoir un nombre de pharmacies interrogées de 236 officines avec

un taux de retour supérieur à 30%.

230 officines ont été appelées au cours de l’enquête et 120 pharmaciens ont accepté de

répondre. On obtient un taux de retour final de 52.2%.



110

L’étude s’est donc déroulée conformément à ce qui était prévu avec un taux de retour

supérieur de plus de 22 points par rapport à l’objectif initial. Dans l’absolu, il aurait fallu

démarcher six pharmacies supplémentaires pour être parfaitement à 236 officines.

2.6 Comparaison de l’échantillon avec la démographie officinale

en Rhône-Alpes.

L’ordre des pharmaciens fourni des chiffres concernant la démographie des pharmaciens en

région Rhône-Alpes(86) qui vont pouvoir être comparés avec notre échantillon. Les chiffres

cités sont ceux de 2013, pour un état des lieux arrêté au 1er janvier 2014, publié en juin de la

même année.

Les pharmaciens titulaires ont une moyenne d’âge de 49,8 ans et les adjoints de 42,7 ans. Au

global, l’âge moyen des pharmaciens section A et D confondues est de 46.3 ans.

La répartition homme-femme pour les adjoints est la suivante : 18% d’hommes et 82% de

femmes. La répartition en section A est : 46% d’hommes, 54% de femmes.

Les deux plus petits départements en termes de nombre d’officines implantées sont : l’Ardèche

et la Savoie et les deux plus gros départements sont : le Rhône et l’Isère

L’échantillon a une moyenne d’âge de 45 ans, proche de la moyenne d’âge de la région

Rhône-Alpes. Il comporte une répartition entre pharmacien titulaire et adjoint proche des

chiffres de la région Rhône-Alpes et des chiffres concernant la section d’inscription à l’ordre et

le sexe qui sont dans des proportions équivalentes à ceux de la région étudiée.

Concernant la position géographique des officines, les départements ayant le moins

d’officines : Savoie et Ardèche sont ceux qui ont eu le moins de pharmaciens ayant participé à

l’enquête. Pour les plus riches en densité, cet équilibre a également été respecté avec le Rhône

et l’Isère qui sont les plus gros départements et qui ont le plus d’officines interrogées au cours

de l’étude.

L’échantillon est donc globalement représentatif de la démographie officinale en région

Rhône-Alpes.



111

3 Discussion

3.1 Partie connaissance de l’insuffisance cardiaque

Globalement, les pharmaciens ont une bonne connaissance de l’insuffisance cardiaque. La note

moyenne globale de la partie qui comprend : les signes cliniques, les causes les plus fréquentes

et les traitements de l’IC l’atteste.

Mais paradoxalement, la partie la plus difficile et la plus confuse est celle concernant les

traitements médicamenteux. Cette partie, la plus compliquée du questionnaire, qui nécessite des

connaissances actualisées, obtient la note la plus basse. Les analyses statistiques descriptives

prouvent qu’il n’y a pas de tendances significatives de bonnes réponses qui se dégagent. Nous

constatons beaucoup de confusion entre les différentes pathologies cardio-vasculaires et leur

traitement. Par ailleurs, à cette même question, peu de pharmaciens n’ont que des bonnes

réponses ou seulement une seule mauvaise réponse.

Nous constatons également de la confusion entre l’infarctus du myocarde et l’insuffisance

cardiaque. De nombreux pharmaciens ont reconnu une fois l’enquête terminée, la difficulté de

discerner les deux pathologies cardiaques. En conséquence, nous retrouvons régulièrement des

réponses comme « oppressions thoraciques, douleurs irradiantes des membres supérieurs » ou

encore « antiagrégants plaquettaires » qui sont caractéristiques de l’infarctus du myocarde ».

La quasi-majorité des pharmaciens trouvent que l’enseignement dispensé à la faculté sur

l’insuffisance cardiaque est trop succinct, abordé trop rapidement. Les officinaux privilégient

aussi ces derniers temps, des formations continues axées sur l’infarctus du myocarde et le post-

infarctus ou encore sur les AVK de par la mise en place des entretiens pharmaceutiques.

L’insuffisance cardiaque est un peu laissée de côté et les praticiens officinaux ont du mal à

discerner à travers une ordonnance, un patient insuffisant cardiaque d’un patient atteint d’autres

atteintes cardio-vasculaires notamment quand celui-ci est traité pour d’autres comorbidités

(l’arythmie par exemple).



112

3.2 Partie entretiens pharmaceutiques et évolution du métier de

pharmaciens

Cette partie avait pour but de jauger l’état d’esprit des pharmaciens par rapport à l’évolution de

leur métier et connaître leurs impressions sur les évolutions déjà mises en place à l’heure

actuelle.

Les pharmaciens d’officine sont prêts et motivés à l’idée d’une évolution de la pratique

officinale, à l’ouverture sur le conseil et l’accompagnement du patient. Les praticiens officinaux

savent décrire l’objet et connaissent les objectifs d’un entretien pharmaceutique malgré une

mise en place récente (loi HPST, votée en 2009). Ils sont prêts et enthousiastes à l’idée de

réaliser des entretiens pharmaceutiques dans l’insuffisance cardiaque et sont demandeurs de

formation dans ce domaine.

En revanche, fort de l’expérience des entretiens AVK, ils émettent quelques réserves sur la

forme actuelle des entretiens pharmaceutiques. Les mots et reprochent cités le plus souvent au

cours de l’étude sont : « entretiens trop formalisés, rémunération pas adaptée, manque de

soutien des pouvoirs publics, manque de soutien et de collaboration des médecins ».

Ils font l’état des lieux que des entretiens ont été réalisés, certes, mais que les patients ne

reviennent pas pour un second entretien. S’ajoute à cela de grandes difficultés à recruter des

patients et une rémunération peu adaptée et trop tardive (paiement des entretiens à N+1).

Cette enquête a permis aussi de faire remonter les difficultés de la collaboration inter-

professionnelle avec au premier plan le manque de collaboration avec leurs collègues médecins.

A la quasi-unanimité de l’échantillon, les officinaux sont demandeurs de la mise en place d’une

collaboration effective entre l’hôpital et la ville.

Le protocole de cette étude comprenait un espace d’expression libre au cours duquel on retrouve

les mêmes revendications exprimées au cours des questions précédentes : la demande de

renforcement de collaboration avec d’autres professionnels de santé, l’accompagnement du

patient par une équipe pluridisciplinaire. Enfin, pour en terminer, nombre de pharmaciens

demandent un retour d’expérience nationale sur les entretiens pharmaceutiques. Ils

souhaiteraient après ce retour, une adaptation du dispositif : recrutement des patients, format de

l’entretien…avant de se lancer dans d’autres types d’entretiens comme ceux qui arriveront

prochainement dans l’asthme.



113

3.3 Comparaison avec d’autres travaux similaires

En 2007, une thèse a été soutenue par Sophie AUBERTEIN(90) à l’université de Nancy sous la

direction du Pr AULAGNER Gilles, ayant pour sujet : « le pharmacien et l’éducation

thérapeutique du patient insuffisant cardiaque : enquête réalisée en collaboration avec le réseau

ICALOR ». Sur la région Lorraine, 300 questionnaires ont été envoyés par un répartiteur afin

d’interroger les pharmaciens sur leurs connaissances dans l’insuffisance cardiaque. Le taux de

retour de cette étude a été de 21% et un département de la région n’a pas eu de pharmaciens

souhaitant répondre à l’enquête (Cf : La Meuse).

La conclusion de l’auteur à la partie similaire à notre étude de 2014 (sur les connaissances

cliniques et médicamenteuses) est la suivante : « Les objectifs de cette enquête étaient de faire

le point sur les connaissances des pharmaciens dans le domaine de l'insuffisance cardiaque,

même s'il faut relativiser les résultats à la vue du faible nombre de réponses. Il y apparaît que

les pharmaciens n'ont qu'une connaissance superficielle de cette pathologie, ce qui entraîne

souvent des confusions. En matière de traitement, leurs connaissances ne sont pas à jour et peu

citent la trithérapie recommandée.»

En 2010, une seconde thèse a été soutenue par Amaury BILLON(91) à l’université de Lyon, sous

la direction du Pr AULAGNER Gilles, ayant pour sujet : « L'éducation thérapeutique du patient

insuffisant cardiaque en pharmacie d'officine: situation actuelle et perspectives d'évolution ».

Un questionnaire similaire à l’étude de 2014 a été envoyé par mail à 241 pharmacies en Rhône-

Alpes. 53 pharmaciens ont répondu à l’enquête soit un taux de participation de 22%. Même si

on ne peut pas généraliser les résultats de cette enquête à cause d’un taux de participation un

peu faible, les conclusions de l’auteur rejoignent encore une fois les conclusions des travaux

réalisés en 2007 et 2014.

3.4 Perspectives

Face à ces résultats encourageants sur l’évolution du métier de pharmacien et sur son rôle

comme professionnel de santé, des pistes d’améliorations sont possibles. Loin de penser que

ces pistes sont idéales et parfaites en réponse aux problèmes, elles sont énumérées ci-dessous

et trouvent leurs inspirations directement des conclusions de l’étude et des idées issues des

pharmaciens de l’échantillon de cette enquête.



114

Des officinaux ont émis l’idée que les médecins puissent inscrire en haut des ordonnances,

concernant des traitements chroniques, la pathologie de leur patient. Cela permettrait de mieux

connaître son patient, d’avoir un échange autre que purement pharmaceutique, axé sur les

médicaments et un meilleur suivi.

L’enseignement de l’insuffisance cardiaque en faculté de pharmacie est top succinct. A Lyon,

en 5e année de pharmacie, filière officine, seulement 2 heures ont été consacrées à cette

pathologie, noyées au milieu des autres pathologies cardiovasculaires. Sur le cursus complet,

moins de 5 heures ont été dédiées à l’IC. Il est nécessaire de consacrer plus de temps à cette

pathologie qui est de plus en plus importante au vu du vieillissement de la population

La collaboration médecin-pharmacien. Il s’agit de l’enjeu des années à venir. Le binôme

médecin-pharmacien est indispensable à la bonne prise en charge des patients aux pathologies

lourdes et chroniques, pas seulement en cardiologie. La collaboration est à l’heure actuelle

insuffisante et n’est pas un réflexe pour ces deux types de professionnel de santé. Pourtant, de

belles initiatives existent réellement et se développent : les maisons de santé et les réseaux de

santé où un échange entre médecins et pharmaciens est concret, quotidien, dans l’intérêt du

patient. On peut citer deux beaux exemples de collaboration dans le département de l’Ain : la

maison médicale de santé de Pont d’Ain(92) et le pôle de santé des Allymes(93) mis en place à

Ambérieu en Bugey. Enfin, ces dernières années, les enseignants de la faculté de pharmacie de

Lyon en filière officine, favorisent les rencontres et les échanges (stages d’une journée en

cabinet de médecine générale pour les étudiants de 6e année de pharmacie, idem (dans l’autre

sens pour les internes en médecine générale). La collaboration s’en verra probablement

renforcée ces prochaines années avec une nouvelle génération de médecins et pharmaciens qui

arrivent, sensibilisés à la collaboration inter-professionnelle.

La collaboration ville-hôpital. Il s’agit également d’un enjeu d’avenir. Les pharmaciens sont

demandeurs de cette collaboration avec les services de cardiologie notamment quand un patient

sort de l’hôpital. Des initiatives existent à Sallanches, Villefranche sur Saône et Grenoble. Les

retours sont extrêmement positifs et permettent grâce aux informations échangées, une prise en

charge du patient optimale par son pharmacien d’officine (accompagnement, disponibilité des

traitements médicamenteux, vigilance), d’autant plus quand le patient habite dans une zone

rurale reculée et distante d’un hôpital. Enfin, certains praticiens avancent l’idée d’un

pharmacien hospitalier correspondant qui pourrait être sollicité par son confrère officinal en cas

de questions ou de demandes particulières liées au traitement du patient ou au patient lui-même.


CONCLUSION

115

CONCLUSION

ISPB - FACULTE DE PHARMACIE

THESE SOUTENUE PAR : M PHALIPPON Kévin

Comme nous l’avons vu à travers ce travail, l’insuffisance cardiaque est une maladie complexe

qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire, pas seulement une approche thérapeutique

médicamenteuse pure.

Malgré le vieillissement de la population mais grâce aux différentes thérapies existantes, de

plus en plus de patients sont concernés par cette pathologie chronique. La maîtrise et le recul

sur les traitements actuels, les nouveaux traitements médicamenteux en essais cliniques ainsi

que le développement continu des dispositifs médicaux permettent de contenir les stades

d’avancement de la maladie.

Dans l’approche pluridisciplinaire de cette maladie, le pharmacien a un rôle central à jouer au

sein de ce dispositif. Avec l’évolution du métier du pharmacien d’officine au fil de ces dernières

années (reconnaissance du rôle et des missions du pharmacien dans la loi HPST), le métier ne

consiste plus seulement en la délivrance de traitements médicamenteux. Un rôle de conseil,

d’éducation thérapeutique et de suivi est primordial afin que le patient puisse avoir un une

bonne observance de son traitement et prévenir une aggravation de sa maladie.

Face à ces défis et ces nouvelles missions, l’enquête réalisée dans cette thèse a permis d’évaluer

le niveau des pharmaciens d’officine de la région Rhône-Alpes et leurs attentes et remarques

sur l’évolution de leur métier.

Le bilan de cette enquête est globalement satisfaisant quant au niveau moyen constaté.

Cependant, il existe des disparités dans cette étude. Les praticiens officinaux sont performants

dans le domaine des signes cliniques et les causes de l’insuffisance cardiaque. Paradoxalement,

dans son domaine de prédilection: le médicament, le pharmacien est moins performant. La prise

en charge médicamenteuse de l’IC selon les recommandations officielles est moins bien

connue, plus confuse et les réponses se font moins précises. Les conclusions de cette enquête

réalisée en 2014 sur un échantillon représentatif de 120 officines rejoignent des travaux réalisés

par d’autres étudiants, notamment concernant le niveau de connaissance des pharmaciens dans

les traitements médicamenteux.


CONCLUSION

116

L’étude démontre que le pharmacien s’intègre dans la prise en charge globale du patient,

possède même un rôle clef mais que celui-ci a le devoir de réactualiser et renforcer ses

connaissances régulièrement. La formation initiale sur les grandes pathologies

cardiovasculaires chroniques semble incomplète et trop rapide tel qu’elle est enseignée dans les

facultés de pharmacie. Ceci est confirmé par les conclusions de deux autres études similaires

(une en Rhône-Alpes de 2009 et une en région Lorraine de 2007)

Enfin, malgré les évolutions de la profession et les difficultés rencontrées au cours de ces

dernières années, les pharmaciens restent optimistes et souhaitent en grande majorité voir leur

métier évoluer encore, afin de s’impliquer dans la prise en charge des maladies chroniques.


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ANNEXE 1

127

ANNEXE 1

Questionnaire soumis aux pharmaciens

PARTIE 1 : informations personnelles

-Année de naissance : …/…/…

-Vous êtes :

A) Une femme

B) Un homme

-Vous occupez la fonction de :

A) Pharmacien titulaire

B) Pharmacien adjoint

-Actuellement, il y a au sein de votre officine

A) 1 pharmacien

B) 2 pharmaciens

C) Plus de 2 pharmaciens

-Vous exercez depuis

A) 1-10 ans

B) 10-20 ans


ANNEXE 1

128

C) Plus de 20 ans

-Vous travaillez au sein d’une officine :

A) En milieu urbain

B) En milieu semi-urbain

C) En milieu rural

D) A proximité d’un centre commercial

E) En montagne

-Adresse de la pharmacie : …………………………………

PARTIE 2 : le pharmacien d’officine et l’insuffisance cardiaque

-Parmi les signes cliniques suivants, lesquels sont caractéristiques d’une insuffisance

cardiaque ?

A) L’oppression thoracique

B) L’essoufflement à l’effort

C) Difficultés respiratoires au repos

D) Douleurs dans les membres supérieurs

E) Une fatigue excessive

F) Des œdèmes des membres inférieurs

G) Douleurs irradiantes thoraciques et/ou brachiales

H) De quintes de toux

-Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont des causes principales ou directes

d’insuffisance cardiaque ?

A) Une dyslipidémie

B) Un infarctus du myocarde


ANNEXE 1

129

C) L’hypertension artérielle

D) Rétrécissement de la valve aortique

E) Un médicament

F) Une origine idiopathique

G) Le diabète

-Parmi les classes médicamenteuses proposées ci-dessous, lesquelles peuvent entrer dans le

traitement de cette pathologie selon les recommandations officielles (sans inclure les Co-

morbidités associées à l’IC) ?

A) Les IEC

B) Les antagonistes de l’angiotensine II

C) La digoxine

D) Les antiagrégants plaquettaires

E) Les anti-coagulants : NACO et AVK

F) Les béta-bloquants

G) Les diurétiques thiazidiques

H) Les diurétiques anti-aldostérone

I) Les anti-arythmiques (amiodarone)

-Quels sont les signes cliniques de l’insuffisance cardiaque chez un patient qui doivent vous

alerter et l’amener à consulter en urgence ?

…………………………………………………………………………….

PARTIE 3 : Entretiens pharmaceutiques et l’insuffisance cardiaque

-Selon vous, quelle est la définition précise d’un entretien pharmaceutique ?


ANNEXE 1

130

Réponse positive si mots clefs cités : Prise en charge personnalisée, optimale du patient,

renforcer le rôle de conseil, d’éducation, évaluer les connaissances du patient sur son

traitement…)

A) Le pharmacien connaît la définition d’un entretien pharmaceutique

B) Le pharmacien ne connaît pas la définition d’un entretien pharmaceutique

-3 ans après la mise en place de la loi HPST, pensez-vous que le pharmacien ait trouvé sa place

dans l’accompagnement du patient dans les traitements chroniques (comme les AVK) ?

A) Oui

B) Non

-Après la mise en place du suivi des patients sous AVK en officine, seriez-vous prêt à vous

investir dans un suivi similaire pour l’insuffisance cardiaque ?

A) Oui

B) Non

-Pratiquez-vous actuellement un suivi renforcé (conseils supplémentaires, prise en charge plus

personnalisée) pour vos patients souffrant de cette pathologie ?

A) Oui

B) Non

-Si oui, sous quelle forme (au comptoir, en entretien, sous la forme de plaquettes

d’informations…) : ………………………………..

-Seriez-vous prêt à suivre une formation sur l’insuffisance cardiaque ?

A) Oui

B) Non

-Selon vous, quels sont le/les freins à la mise en place d’entretiens pharmaceutiques d’un patient

traité pour l’insuffisance cardiaque ?


ANNEXE 1

131

A) Les moyens financiers

B) Le manque de temps

C) Le manque de formation professionnelle

D) Le manque de collaboration avec les médecins

E) Les moyens techniques (locaux…)

-Pensez-vous qu’une meilleure collaboration entre l’hôpital et la ville favoriserait une meilleure

prise en charge de ces patients ?

A) Oui

B) Non

-Expression libre :

…………………………………………………………………………………………………


L’ISPB-Faculté de pharmacie de Lyon et l’Université Claude Bernard Lyon 1

n’entendent donner aucune approbation ni improbation aux opinions émises dans les thèses ;

ces opinions sont considérées comme propres à leurs auteurs.


PHALIPPON Kévin L’insuffisance cardiaque : état des connaissances des pharmaciens d’officine en 2014 Th. D. Pharm., Lyon 1, 2015, 132 p.

RESUME

Dans le contexte d’évolution du métier de pharmacien d’officine et de prise en charge globale du patient, les officinaux se doivent d’avoir les connaissances nécessaires et actualisées afin de répondre à ce défi.

L’objectif de ce travail est d’évaluer les connaissances des officinaux dans le domaine de l’insuffisance cardiaque.

Dans un premier temps, nous détaillerons la physio-pathologie de cette maladie, les traitements médicamenteux, les dispositifs médicaux ainsi que les traitements d’avenir. Une partie sera également consacrée à l’éducation thérapeutique des patients avec plusieurs exemples concrets.

Dans un deuxième temps, nous présenterons l’enquête sur les connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque réalisée en 2014 sur un échantillon de pharmaciens en région Rhône-Alpes.

Dans le cadre de cette enquête, nous avons mis au point un questionnaire détaillé, soumis à des pharmaciens titulaires et adjoints par téléphone durant quatre mois. Un compte rendu des résultats sera détaillé et une analyse des résultats sera proposée. A la suite de ces travaux, une évaluation des connaissances des officinaux dans l’insuffisance cardiaque est disponible et après comparaison avec d’autres travaux similaires, l’enquête permet de proposer des perspectives en terme de formation des pharmaciens et d’évolution du métier.

MOTS CLES Insuffisance cardiaque Pharmacien Officine Enquête

JURY Mr AULAGNER Gilles, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Mr SUSONG Gabriel, Docteur en Pharmacie-Praticien Attaché Mr KIRKORIAN Gilbert, Professeur des Universités-Praticien Hospitalier Mr FLAUJAC Norbert, Docteur en Pharmacie-Pharmacien Titulaire

DATE DE SOUTENANCE

4 Mars 2015

ADRESSE DE L’AUTEUR

29 bis rue Jules Ferry-01500 AMBERIEU EN BUGEY


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