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SADOK (CC BY-NC-ND 2.0)

UNIVERSITE CLAUDE BERNARD-LYON I

U.F.R. D'ODONTOLOGIE

Année 2013 THESE N° 2013 LYO 1D 026

T H E S E

POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement le :

19 Juin 2013

par

Benjamin SADOK

Né le 07 Juillet 1988 à Valence (26)

_____________

Réhabilitation supra implantaire fixée chez l’édenté total maxillaire, critères décisionnels.

______________

JURY

M MALQUARTI Guillaume Président

Mme. CHAUX-BODARD Anne-Gaëlle Assesseur

Mme. RICHARD Béatrice Assesseur

M CHALEIL Romain Assesseur


UNIVERSITE CLAUDE BERNARD LYON I

Président de l'Université M. le Professeur F-N. GILLY

Vice-Président du Conseil Scientifique M. le Professeur P-G. GILLET

Vice-Président du Conseil des Etudes et de Vie Universitaire M. le Professeur P. LALLE

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SECTEUR SANTE

Comité de Coordination des Etudes Médicales Président : Mme la Professeure C. VINCIGUERRA

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DESCHAMPS Institut Universitaire de Formation des Maîtres Directeur : M. A. MOUGNIOTTE De l’Académie de Lyon (IUFM) Observatoire de Lyon Directeur : M. B. GUIDERDONI, Directeur de Recherche

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Ecole Supérieure de Chimie Physique Electronique Directeur : M. G. PIGNAULT


FACULTE D'ODONTOLOGIE DE LYON Doyen : M. Denis BOURGEOIS, Professeur des Universités Vice-Doyen : Mme Dominique SEUX, Professeure des Universités SOUS-SECTION 56-01: PEDODONTIE Professeur des Universités : M. Jean-Jacques MORRIER Maître de Conférences : M. Jean-Pierre DUPREZ SOUS-SECTION 56-02 : ORTHOPEDIE DENTO-FACIALE Maîtres de Conférences : M. Jean-Jacques AKNIN, Mme Sarah GEBEILE-CHAUTY, M. Laurent MORGON, Mme Claire PERNIER,

Mme Monique RABERIN SOUS-SECTION 56-03 : PREVENTION - EPIDEMIOLOGIE ECONOMIE DE LA SANTE - ODONTOLOGIE LEGALE Professeur des Universités M. Denis BOURGEOIS Maître de Conférences M. Bruno COMTE SOUS-SECTION 57-01 : PARODONTOLOGIE Professeur des Universités Emérite : M. Jacques DOURY Maîtres de Conférences : M. Bernard-Marie DURAND, Mme Kerstin GRITSCH

M. Pierre-Yves HANACHOWICZ, M. Philippe RODIER,

SOUS-SECTION 57-02 : CHIRURGIE BUCCALE - PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION Maître de Conférences : Mme Anne-Gaëlle CHAUX-BODARD, M. Thomas FORTIN,

M. Jean-Pierre FUSARI SOUS-SECTION 57-03 : SCIENCES BIOLOGIQUES Professeur des Universités : M. J. Christophe FARGES Maîtres de Conférences : Mme Odile BARSOTTI, Mme Béatrice RICHARD,

Mme Béatrice THIVICHON-PRINCE, M. François VIRARD SOUS-SECTION 58-01 : ODONTOLOGIE CONSERVATRICE - ENDODONTIE Professeur des Universités : M. Pierre FARGE, Mme Dominique SEUX Maîtres de Conférences : Mme Marion LUCCHINI, M. Thierry SELLI, M. Cyril VILLAT SOUS-SECTION 58-02 : PROTHESE Professeurs des Universités : M. Guillaume MALQUARTI, Mme Catherine MILLET Maîtres de Conférences : M. Christophe JEANNIN, M. Renaud NOHARET, M. Gilbert VIGUIE, M. Stéphane VIENNOT, M. Bernard VINCENT SOUS-SECTION 58-03 : SCIENCES ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES

OCCLUSODONTIQUES, BIOMATERIAUX, BIOPHYSIQUE, RADIOLOGIE

Professeur des Universités : M. Olivier ROBIN Maîtres de Conférences : M. Patrick EXBRAYAT, Mme Brigitte GROSGOGEAT, Mme Sophie VEYRE-GOULET


A mon président,

MALQUARTI Guillaume

Professeur des Universités à l'UFR d'Odontologie de Lyon

Praticien-Hospitalier

Docteur en Chirurgie Dentaire

Docteur de l'Université Lyon I

Chef de Service du Service d'Odontologie de Lyon

Habilité à Diriger des Recherches

Vous m’avez fait le plaisir de présider mon jury.

J'ai su apprécier votre grande disponibilité et votre sympathie.

Veuillez trouver ici le témoignage de ma considération et de ma profonde

reconnaissance.


A ma juge,

CHAUX-BODARD Anne-Gaëlle

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon



Ancien Interne en Odontologie

Docteur de l'Université Grenoble 1

Votre présence dans ce jury est pour moi une grande fierté.

J’éprouve un profond respect pour votre travail et votre parcours professionnel.

Je vous remercie pour la passion de la chirurgie que vous m’avez transmise, et

l’intérêt de la clinique que vous avez su susciter chez moi à travers un humour

toujours bien placé.

Je vous prie de trouver dans ce travail toute l’expression de ma gratitude et de mon

profond respect.


A ma juge,

RICHARD Béatrice

Maître de Conférences à l'UFR d'Odontologie de Lyon



Docteur de l'Université Bordeaux 2

Je suis très sensible à l’honneur que vous me faites en acceptant de siéger parmi

mes juges.

J’apprécie particulièrement votre gentillesse, votre pédagogie et vos qualités

humaines que vous transmettez aux étudiants.

Vous aimez partager vos connaissances mais aussi votre bonne humeur ce qui est

très agréable au sein d’un service pas toujours facile à gérer.

Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma sincère reconnaissance.


A mon juge et directeur de thèse,

CHALEIL Romain

Assistant hospitalo-universitaire au CSERD de Lyon


Je tiens à vous exprimer mes plus sincères remerciements pour avoir diriger ce travail avec autant de gentillesse et de bonne humeur. Vous aimez partager vos compétences d’une manière humaine et modeste, ce qui reste très appréciable au sein de votre service. J’admire sincèrement le dynamisme dont vous faites preuve jour et nuit, je ne désespère pas d’en percer un jour le secret. Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma gratitude et de mon profond respect.


Sommaire :

Introduction………………………………………………………………………………………………………..…………….1

Chapitre 1. Epidémiologie…………………………………………………………..…………………………..…….2

1.1. épidémiologie de l’édentement total………………………………………………………….….2

1.2. édentement et santé parodontale……………………………………………………….…………2

1.3. conséquences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques………………….…….3

1.4. Facteurs influençant le choix thérapeutique du patient édenté………………….….3

Chapitre 2. Choix de la conception prothétique,

considérations esthétiques et fonctionnelles..............................................................4

2.1. L’entretien………………………………………………………………………………………………………...………4

2.2. le visage…………………………………………………………………………………………………………………....5

2.2.1. Analyse de face…………………………………………………………………………………………….….5

2.2.2. Analyse de profil……………………..……………………………………………………………………….5

2.3. le sourire…………………………………………………………………………………………………………………..7

2.4. la phonétique……………………………………………………………….……………………………………………9

2.5. le parodonte…………………………………………………………………….……………………………………….9

2.6. l’occlusion…………………………………………………………………………………………………………………9

Chapitre 3. Considérations prothétiques...................................................................10

3.1. Bridge conventionnel……………………………………………………………………………………………………..10

3.1.1. Description………………………………………………………………………………………………………………10

3.1.2. Bridge provisoire………………………………………………………………………………………………………11

3.1.3. Choix scellé/transvissé……………………………………………………………………………………………..12

3.1.4. Matériau…………………………………………………………………………………………………………………13

3.2. La prothèse hybride...........................................................................................................15

3.3. La prothèse sur pilotis (Brånemark)…………………………………………………………………………………16

3.3.1. Description……………………………………………………………………………………………………………..16

3.3.2. Conception……………………………………………………………………………………………………………..17

3.3.3. Choix des piliers……………………………………………………………………………………………………….17


Chapitre 4. Critères décisionnels chirurgicaux et implantaires………………………..19

4.1. Bilan radiographique initial………………………………………………………….…...................…….19

4.1.1. Objectifs de l’examen………………………………………..…………………………………………..19

4.1.2. Gradient de résorption………………………………………………………….….…………………….20

4.2. Analyses radiologiques complémentaires…………………………………….………………………….21

4.2.1. Objectifs……………………………………………………………………………………………………….21

4.2.2. Classification de Lekholm et Zarb……………………………………………………………………..22

4.2.3. Alternatives au scanner X………………………………….…………………………………………….23

4.3. Guide chirurgical……………………………………………………………………………………………………..23

4.4. Protocole assisté par ordinateur………………………………………………………………………………24

4.5. Considérations implantaires…………………………………………………………………………………….25

4.5.1. Généralités……………………………………………………………………………………………………25

4.5.2. Etat de surface……………………………………………………………………………………………….25

4.5.3. Dimension de l’implant……………………………………………………………………………………26

4.6. Influence du nombre et de la localisation des implants sur l’arcade……………………….26

4.7. Influence de la longueur des cantilevers et de l’inclinaison des implants sur la

distribution des contraintes………………………………………………….………………………………….27

4.8. Considérations chirurgicales……………………………………………………………………………………28

4.8.1. Classification de Mish…………………………………………………………………………………….28

4.8.2. Stabilité primaire……………………………………………………………………………………………29

4.8.3. Implantation post-extractionnelle ou après période de cicatrisation…..……………….30

4.9. Mise en charge……………………………………………………………………………………………………….30

4.9.1. Indications…………………………………………………………………………………………………….30

4.9.2. Mise en charge immédiate……………………………………………………………………………..31

4.10. Idéal de traitement......................................................................................................31

4.11. Protocole de maintenance……………………………………………………………………………………..32

Chapitre 5, Avantages, inconvénients, limites.........................................................33

5.1. Limites………………………………………………………………..………………………………………………….33

5.2. Inconvénients………………………………………………………………………………………………………….33

5.2.1. La durée……………………………………………………………………………………………………….34

5.2.2. La complexité……………………………………………………………………………………………….34

5.2.3. Le coût…………………………………………………………………………………………………………34

5.3. Avantages…………………………………………………………………………………………….…………………35

Conclusion....………………………………………………………………………………………………………………….35

Bibliographie…………………………………………………………………………………………………………………37

Annexe : arbre décisionnel


1

Introduction

Le vieillissement de la population pose un nouveau problème de santé publique dans nos

pays développés. L'INSEE prévoit une augmentation de l'espérance de vie des individus, ce

qui conduit inéluctablement à un accroissement du nombre de patients édentés uni ou bi

maxillaires.

La réhabilitation prothétique des maxillaires édentés restera un exercice quotidien pour les

praticiens du futur.

Il existe différentes solutions thérapeutiques pour traiter ces patients:

- la prothèse amovible complète conventionnelle

- la prothèse amovible complète supra implantaire : les PACSI.

- la prothèse fixée supra implantaire.

Ces différentes solutions thérapeutiques permettent de réhabiliter les patients édentés dans la

plupart des situations cliniques. Chaque type de prothèse impose que l'on respecte ses propres

indications.

L’objectif de ce travail est de présenter les critères décisionnels de la réhabilitation de l’édenté

complet maxillaire par une prothèse fixée sur implant.

Le choix d’un traitement implantaire réussi résulte d’un diagnostic correct et d’une

planification du traitement tenant compte des caractéristiques du patient et d’une conception

des implants et des prothèses dont les preuves scientifiques sont démontrées.

Une multitude d’options s’offrent à nous en ce qui concerne le nombre, la répartition des

implants et la conception des prothèses.

La première étape consiste à comprendre les attentes du patient. L’analyse esthétique, les

considérations chirurgicales, implantaires et prothétiques seront ensuite détaillées.

Le cheminement clinique présenté dans un arbre décisionnel abouti aux différentes solutions

thérapeutiques.


2

Chapitre 1 : Epidémiologie

1.1. Epidémiologie de l’édentement total

Depuis quelques décennies, notre société ne cesse de relever le défi de la longévité humaine.

Une étude de l'INSEE (Richet-Mastain) sur l'évolution de la population française jusqu'en

2050, montre un vieillissement particulièrement marqué jusqu'en 2035, qui diminue ensuite

progressivement. Ainsi, en 2035, les plus de 60 ans constitueront un tiers de la population

française, alors qu'en 2000, ils ne représentaient que 20% de la population totale. Ce «papy

boom» s'explique d’une part par l’arrivée des enfants du «baby boom» dans cette tranche

d'âge des plus de 60 ans et d'autre part, par l'augmentation constante de l'espérance de vie.

En 2050, la population des plus de 75 ans triplera, et celle des plus de 85 ans sera multipliée

par quatre.

Si les progrès médico-techniques du XX ème siècle ont permis de rajouter des années de vie,

les soignants du XXI ème siècle s'interrogent sur toutes les pistes potentielles pour rajouter

santé et bien être à toutes ces années gagnées, car actuellement la dignité des personnes âgées

est souvent compromise dans beaucoup de domaines, en l'absence de solutions économiques

et médicales.

Malheureusement, la durée des dents ne se calque pas encore sur cette nouvelle longévité.

A partir de 60 ans seulement 10% de la population présente une denture intacte et saine. On

estime à 11 millions le nombre d'édentés en France dont 5 millions sont des édentés totaux,

(Pouyssegur).

Chez l'être humain, santé buccale et santé générale sont intimement liées et dépendantes. La

perte des dents constitue une source majeure de décompensation métabolique potentielle.

C’est pourquoi il ne faut pas délaisser ces patients édentés et leur proposer la meilleure

thérapeutique possible.

Malheureusement, les populations âgées ne sont pas les seules touchées par cette pathologie.

D'après l'OMS, les populations défavorisées, avec un faible indice socio-économique ont un

pourcentage d'édentement plus élevé que les populations plus aisées. Cette précarité touche

indifféremment tous les âges.

Les personnes vivant en milieu rural à distance des centres de soins ont un taux d'édentement

également plus important (Budtz Jorgensen).

Le coût des traitements peut être un frein pour certains patients. De plus l'accès aux soins est

une difficulté à surmonter pour les patients isolés.

1.2. Edentement et santé parodontale.

Les parodontites sont des pathologies infectieuses qui touchent un fort pourcentage de la

population. Elles sont une des causes principales des édentements. La parodontite sévère qui

peut entraîner la perte des dents touche 5 à 15% de la population. La parodontite aigüe

juvénile, forme sévère de maladie parodontale touchant les jeunes pendant la puberté et

entraînant la perte prématurée des dents, touche près de 2% des jeunes (Mahler.P)

Certaines pathologies générales peuvent dégrader fortement l’état parodontal et mener à

l’édentement comme chez les patients atteints de diabètes, les patients immunodéprimés, ou

encore les patients atteints de cancers bucco-pharyngés (surtout ceux traités par

radiothérapie).


3

D’autres pathologies obligent parfois l’extraction préventive de dents atteintes au niveau

parodontal et pouvant potentiellement entrainer un passage bactérien dans le sang. C’est le cas

lors de port de prothèses valvulaires et de pathologies cardiaques sévères, ou encore lors de

présences de prothèses orthopédiques.

Il sera impératif de traiter ces patients avec les meilleures précautions car même en absence de

dents le parodonte reste plus fragile et pourrait mettre ainsi en péril le traitement implantaire.

1.3. Conséquences fonctionnelles, esthétiques et psychologiques.

D’un point de vue fonctionnel, la mastication et la phonation sont perturbés lors d’un

édentement. Le volume de la prothèse et la position des dents lors de la réhabilitation seront

primordiaux à prendre en compte sans perturber la phonétique. Une rééducation avec un

orthophoniste peut être envisagée.

L’analyse du support de charge des arcades édentées est indispensable avant de choisir le type

de réhabilitation prothétique.

L’os alvéolaire résiduel subit une résorption continue, irréversible et inévitable. L’atrophie

des maxillaires a des conséquences morphologiques et fonctionnelles qui tendent à diminuer

la rétention des prothèses amovibles classiques : les crêtes deviennent irrégulières avec moins

de gencives attachées et une insertion des freins défavorables, les apophyses géni deviennent

proéminentes, la langue hypertrophiée, les structures neurovasculaires défavorables (nerf sur

la crête, et les insertions musculaires réduisent la rétention prothétique. Les conséquences

anatomiques engendrées par l’édentement guideront notre choix thérapeutique.

Différentes recherches tels que celle de Rohr Inglehart M, Bagramian, Robert A en 2002,

ont montré l’impact de la santé bucco-dentaire sur la qualité de vie. Les conséquences

fréquentes de dénutrition que l’ont voit apparaître chez les personnes édentées ont aussi un

impact psychologique important. Les patients perdent l’appétit et perdent goût à la vie.

Plusieurs indicateurs ont été élaborés afin d’évaluer la répercussion fonctionnelle,

psychologique, sociale et économique de la santé bucco-dentaire. On a vu alors certaines

normes de prothèse évoluer. En 2002, le consensus de Mac Gill en prothèse totale (Feine et

col. 2002), a imposé une nouvelle norme visant à assurer la stabilisation des prothèses

mandibulaires par 2 implants. Cela aboutit en 2003 à une obligation légale pour les

chirurgiens dentistes de proposer cette solution thérapeutique.

1.4. Facteurs influençant le choix thérapeutique du patient édenté.

Plus de 8000 publications sur l’implantologie orale sont disponibles dans la littérature,

seulement 2% d’entre elles s’intéressent au point de vue du patient et à sa motivation.

Ainsi, avant toutes considérations techniques, il est primordial de déterminer les attentes

fonctionnelles et esthétiques du patient et d’évaluer sa motivation.

En 2010 Leles et al ont analysé les préférences et les choix de patients édentés concernant les

différentes options thérapeutiques et ont dégagé un certain nombre de facteurs déterminants.

Cent douze patients ont été sélectionnés dans une université Brésilienne, et ont été invité à

répondre à un questionnaire concernant leurs préférences pour trois types de solutions

prothétiques : une prothèse amovible complète (PAC), une prothèse amovible complète

stabilisée par implants (PACSI) et une prothèse complète fixée sur implants (PCFI).


4

La solution implantaire (PACSI et PCFI) était préférée à 45,5% contre 39,3% pour la PAC

totale. Que ce soit au maxillaire ou à la mandibule, la solution fixe sur implant est préférée à

la solution stabilisée sur implant.

Les données ont été analysées pour déterminer les facteurs déterminants du choix entre

traitement conventionnel et traitement implantaire. Il se dégage six composantes, citées selon

leur ordre d’importance :

- le bénéfice psychologique, c’est-à-dire le gain de confiance et d’esthétique améliorant les

relations personnelles,

- la performance fonctionnelle, principale motivation dans l’acceptation d’un traitement

implantaire : soit une demande de plus de stabilité de l’ancienne prothèse pour ceux ayant

déjà une PAC, soit la crainte de porter « un dentier » pour les patients dentés en phase

avancée de maladie parodontale,

- Le coût, la complexité et la durée du traitement, ces trois facteurs étant étroitement liés,

- Les suites post-opératoires, craintes importantes pour ceux qui choisissent une PAC,

- La notion de mobilité de la prothèse, importante pour les patients choisissant une solution

prothétique fixée sur implant

- La longévité de la prothèse, les patients associant généralement « implant » avec

«définitif » d’où la nécessité de nuancer cette croyance dès la première consultation, en

précisant l’importance d’une maintenance régulière, et en insistant sur le fait qu’une prothèse,

même sur implant, n’est jamais définitive.

Chapitre 2 : Choix de la conception prothétique : considérations

esthétiques et fonctionnelles

L’analyse esthétique est la première étape diagnostique indispensable. Le positionnement des

incisives maxillaires détermine le projet prothétique et les décisions thérapeutiques qui en

découlent.

Cette analyse a pour but d’obtenir la meilleure adéquation entre la demande du patient, les

possibilités anatomiques et prothétiques.

2.1. L’entretien

Le diagnostic commence par un entretien permettant au praticien de cerner les objectifs du

traitement grâce à l’historique du patient :

- ses motivations (esthétique ou fonctionnelle)

- ses exigences (faibles à irréalistes)

- ses antécédents médico-chirurgicaux

- sa personnalité

- son physique

- son implication en termes de durée, suivi, coût et maintenance.

Cet entretien permet de déterminer les contre-indications éventuelles relatives ou absolues à la

chirurgie implantaire. Il est important de repérer les patients « à risque » qui ont des taux

d’échecs supérieurs à la moyenne.


5

2.2. Le visage

L’harmonie entre la forme, la couleur et la taille des dents sont des paramètres essentiels à

prendre en compte dès le stade de réhabilitation provisoire avec la prothèse amovible.

Il existe une vision dentogénique pour la conception des prothèses énoncées par Frush et

Fisher dans les années 50. Néanmoins tout est affaire d’harmonie et il ne faut pas tomber

dans des conceptions trop dogmatiques ; il s’agit de trouver un équilibre entre les théories, la

perception du praticien et les volontés du patient.

Caractéristiques dentogéniques d’après Frush et Fisher(1955)

2.2.1. Analyse de face :

- La forme du visage : théorie de Williams (1914) : « visage ovale, dent ovale »

- Couleur des yeux et importance du regard (équilibre regard/ sourire)

- L’égalité des 3 étages est-elle respectée ? Notion introduite par De Vinci encore

d’actualité.

- Parallélisme des lignes horizontales : bipupilaires, commissurales. S’il y a des

asymétries existantes ?

2.2.2. Analyse de profil :

- La classe dentaire et squelettique. Faut-il corriger l’anomalie ?

- Le profil est-il convexe, concave ? la concavité associée au vieillissement pourra être

corrigée avec le volume prothétique et l’augmentation de la DVO.

- Le soutient de la lèvre est-il insuffisant ? Il sera directement lié à la position de la dent

prothétique dans le sens sagittal.

Selon Fradeani M. (2004), l’angle naso-labial doit être de 90-95° chez l’homme et

100-105°chez la femme. On rencontre fréquemment une résorption osseuse importante

chez les sujets âgés, il est alors important de quantifier la résorption horizontale et

verticale afin de déterminer laquelle est majoritaire :

La projection de la lèvre est liée à son épaisseur et au soutien du processus alvéolaire et des

dents maxillaires. La prothèse a pour objectif de rétablir un profil harmonieux.


6

Lorsque le degré de l’angle de résorption entre la fausse gencive et la crête est

supérieur à 45°, une chirurgie de type ostéotomie verticale est indiquée (Maló 2008).

Lorsque la perte osseuse horizontale est plus importante que la perte verticale (situation de

droite ci-dessus), il sera préférable de réaliser une ostéotomie verticale afin retrouver des

rapports favorables entre crête alvéolaire et fausse gencive. Selon Maló, le remodelage osseux

permet la réalisation d’une prothèse avec d’importantes embrasures pour faciliter l’hygiène en

évitant un sourire gingival.

Le soutien de la lèvre sera combiné à l’analyse du sourire pour choisir la meilleure

thérapeutique et éventuellement envisager une chirurgie préprothétique.

La prise en compte de ces caractéristiques permet une évaluation de la position des dents

antérieures par rapport à la crête alvéolaire maxillaire. Un montage directeur réalisé avec des

dents résines montées sur cire va faire apparaître la classe d’angle.

La transformation du montage directeur en guide radiologique utilisé lors de l’examen

scanner révèle davantage d’informations et établit une relation précise entre projet prothétique

et anatomie osseuse.


7

2.3. Le sourire

Les patients édentés se trouvent en général dans une situation de honte par rapport à leur

sourire depuis des années. L’analyse de la ligne du sourire chez les édentés est donc une étape

délicate car bien souvent les patients ne savent plus sourire.

L’analyse en statique et dynamique de la ligne du sourire orientera de façon prépondérante le

choix prothétique. Tjan et al (1984) ont décrit trois types de sourire selon la position des

lèvres, le sourire bas ou dentaire, masquant le tiers cervical des dents antérieures (20% de la

population), le sourire intermédiaire, ou la lèvre affleure le collet des dents (70%), et le

sourire gingival dévoilant la gencive marginale (10%).

Une étude menée en 2010 par Avinash S. Bidra et John R. Agar établie une classification

esthétique des patients en fonction du soutien de lèvre et de la position idéale du bord incisif

dans le cadre d’une réhabilitation fixée implantaire pour les édentés maxillaires.

Cette étude distingue 4 types de patients qui sont classés en fonction de leur résorption

verticale et horizontale, le type I étant le plus résorbé et le type IV le moins. Cette

classification permet donc de connaître l’espace prothétique disponible pour connaître la

nécessité ou non de réaliser une prothèse avec fausse gencive :

- Type I : patient ayant une résorption verticale ainsi qu’un défaut de soutient de lèvre :

Nécessité de positionner les dents antérieurement et inférieurement à la crête

alvéolaire, une prothèse avec fausse gencive est alors indispensable pour recréer un

soutien de lèvre et des dimensions dentaires satisfaisante.

- Type II : le déficit est principalement vertical : Nécessité de positionner les dents

inférieurement à la crête. Une fausse gencive permet de recréer des proportions

dentaires satisfaisantes. Le soutien des lèvres n’est pas à modifier.

Type III : le déficit osseux est minime voir nul. Les dents peuvent être positionnées

directement sur la crête, une fausse gencive n’est pas nécessaire. Une prothèse

céramo-métallique fixée ou scéllée sur inlay-core transvissés peut être envisagée.

Type IV : considéré comme un « excès tissulaire .La crête édentée est visible sous la

ligne du sourire la plus haute. Cette classe est considérée comme inesthétique car le

sourire risque d’être gingival et les piliers implantaires visibles. Une chirurgie de

remodelage osseux peut être envisagée pour une conversion en classe I, II ou III.


8

Détermination de la position du bord incisif

Détermination de la position du bord cervical

Etude de la ligne du sourire

Position des incisives par rapport à la crête alvéolaire

Positionnement en

avant et en dessous

de la crête

Positionnement en

dessous de la crête

Positionnement

directement sur la

crête

Positionnement

correct impossible

sans correction

chirurgicale

Classe IV

Intervention chirurgicale

préprothétique pour une

conversion en une autre

classe

Besoin de fausse

gencive pour de

bonnes proportions

dentaires et le

soutien de lèvre

Besoin de fausse

gencive pour les

proportions

dentaires, le soutien

de lèvre est suffisant

Pas besoin de fausse

gencive

Classe III Classe II Classe I

Méthode de classification esthétique des patients édentés complets maxillaires réhabilités par une

prothèse fixe implanto-portée. Avinash S. Bidra et John R (2010).


9

2.4. La phonétique

Les tests phonétiques permettent conjointement avec l’analyse esthétique de positionner le

bord incisif.

Il doit exister un faible contact entre le bord incisif et la lèvre inférieure lors de la

prononciation de « FE » et « VE ».

Par la suite, les tests phonétiques des sifflantes « SE » valident par le bon positionnement des

faces palatines des incisives maxillaires.

La phonétique est souvent un critère d’insatisfaction des patients réhabilités par prothèse fixée

implanto-portée.

Les embrasures entre les piliers facilitant l’hygiène sont fréquemment source de fuite d’air et

une difficulté de prononciation des sifflantes. Il faudra alors trouver un équilibre satisfaisant

afin que la prononciation soit naturelle et l’hygiène facilitée.

2.5. Le parodonte :

Le biotype parodontal conditionne certains choix thérapeutiques et appelle à la prudence du

praticien essentiellement dans le secteur antérieur si le recours à une fausse gencive n’est pas

envisagé.

Un biotype fin et une faible quantité de tissu kératinisé augmentent le risque de récession.

Une augmentation de la gencive kératinisée par greffe épithélio-conjonctive est recommandée

lorsque sa hauteur est inférieure à 2mm pour améliorer les conditions gingivales avant la pose

d’implants (Ouhayoun JP 1991). Une prothèse à armature zircone est indiquée dans des cas

de biotype parodontal fin afin d’éviter la transparence des éléments métalliques.

Au niveau des dents à extraire, une approche chirurgicale consiste à réaliser l’avulsion et à

différer l’implantation à 6 semaines dans le but de permettre la fermeture du site opératoire et

une cicatrisation complète des tissus kératinisés (Tarnow DP, Eskow RN, Zanzok J. 2000)

La composante parodontale est indispensable à prendre en compte avant tout traitement afin

d’éviter les échecs esthétiques, ou pour prévoir d’éventuels traitements supplémentaires (coût

supplémentaire) comme une greffe gingivale ou l’utilisation de zircone.

2.6. L’occlusion

Chez l’édenté total, on constate une augmentation de la puissance masticatoire grâce à la

stabilisation qu’apportent les implants. Cette augmentation, en l’absence de dents permettant

la proprioception, constitue un facteur aggravant (Jemt T. 2006).

La majorité des auteurs s’accordent à dire que les surcharges occlusales sont la principale

cause d’échecs mécaniques (dévissage et fracture de vis, de prothèse ou d’implants) et

biologiques (mobilité, douleurs, résorption osseuse, perte de l’ostéo-intégration); le facteur

bactérien n’étant qu’un facteur aggravant.

Le concept occlusal dépendra essentiellement de la nature de l’antagoniste. S’il existe

d’emblée des anomalies à la mandibule il sera indispensable de les corriger avant de restaurer

le maxillaire (G Stephan 2006) :

Si l’antagoniste est une prothèse amovible, il est du devoir du praticien de proposer une

solution implantaire dans le souci d’une harmonie de traitement. Il paraît inconcevable de

traiter un seul maxillaire si l’on veut rétablir une mastication satisfaisante (consensus de Mc

Gill 2002)


10

L’ouverture buccale est mesurée avant d’entreprendre un traitement. Si elle est inférieure à

34 mm elle contre-indique la chirurgie implantaire car le contre-angle avec le foret le plus

court ne passera pas. Dans le choix d’une chirurgie guidée il faudra plus de 45 mm

d’ouverture car la hauteur du guide doit être prise en compte (Karim DADA).

Mariani détermine le choix des matériaux en fonction des sujets à risques (en porcelaine ou en

résine). Les dents en résine vont amortir les forces transmises à l'os. La quantité d'énergie

transmise est la même, mais sur un temps plus long qu’avec la céramique, c'est pour cela que

Mariani préfère utiliser des dents Orthotyp® en résine. (Mariani P, Michelon P 1998.)

Suite à cette phase initiale du traitement, le praticien est en mesure d’en prévoir son coût (du

moins pour la partie prothétique) qui sera affiné avec l’examen radiologique approfondi

déterminant les possibilités implantaires et chirurgicales. Il existe une grande disparité

budgétaire en fonction des choix implantaires et prothétiques retenus.

Chapitre 3 : Considérations prothétiques

Le concept prothétique est directement lié à la quantité d’espace prothétique disponible déterminé

au chapitre précédent. Un bridge sur pilotis nécessite plus de place pour loger les piliers,

l’armature métallique, la résine et les dents, qu’un bridge sur inlay-core.

Le projet prothétique est le fil directeur dans la démarche thérapeutique, Karim DADA et

Marwan DAAS (QI 2011) parlent de chirurgie « prothético-consciente »

Ils ont établi trois classes en fonction de l’espace prothétique disponible avec des sous classes

selon le type de résorption et la situation de la ligne du sourire :

- le bridge conventionnel

- la prothèse hybride

- la prothèse sur pilotis

3.1. Bridge conventionnel (transvissé ou scellé) :

3.1.1. Description

Lors d’une faible résorption la prothèse ne comporte pas de fausse gencive sinon la dimension

verticale risquerait d’être augmentée. La seule hauteur des dents prothétique suffit à retrouver

une situation esthétique et fonctionnelle. Ce type de prothèse est difficile à réaliser et surtout

d’en garantir le résultat esthétique escompté.

Modélisation, laboratoire

METALODONT

Bridge complet transvissé sur

implant, Dr Bertaud


11

La réhabilitation par prothèse fixée a des exigences importantes en termes de positionnement

implantaire dans les trois plans de l’espace.

L’émergence implantaire doit se faire dans l’émergence idéale de la dent prothétique sous

peine de retrouver une émergence dans une embrasure impossible de dissimuler par un artifice

prothétique.

Les possibilités prothétiques sont nombreuses selon les auteurs : la prothèse est réalisée sur 4,

6 ou 8 implants, comporter 12 ou 14 dents avec ou sans extension distale, avec ou sans

sectorisation du bridge.

Ce type de réalisation requière une certaine connaissance et habitude du praticien sur le

comportement des tissus, mais aussi un certain nombre de critères concernant la situation

initiale.

Une étude de 2009 de Galucci GO, Lambert FE, Weber HP montre que la conception de la

prothèse, le type de matériau utilisé et le nombre de prothèse par arc n’avait aucune influence

sur le taux de survie prothétique. Mais le nombre d’implants et leur distribution le long du

maxillaire édenté semble influencer le taux de survie prothétique.

3.1.2. Bridge provisoire :

D’autre par, pour cette prothèse le rôle du bridge provisoire et primordial. Le design du profil

d’émergence et l’intrados du bridge provisoire permettent une meilleure intégration

biologique et esthétique de la reconstruction définitive. Si l’on choisit une mise en charge

immédiate le bridge provisoire va avoir un rôle indispensable dans la cicatrisation gingivale ;

il faut que son état de surface soit parfait pour guider au mieux le profil d’émergence et ainsi

faciliter l’hygiène.

Cas d’un bridge complet transvissé sur 8 implants au maxillaire, société JNR.


12

Une étude de 2007 menée par Galucci GO, Belser UC, Mavropoulos A et Bernard examine

la morphologie pré et post traitement de la muqueuse autour des implants mis en charge

immédiatement dans le maxillaire édenté. Cliniquement, il a été observé dans cette étude que

la mise en place d’un provisoire immédiat affecte la morphologie des tissus péri-implantaires

en fonction de son profil d’émergence.

Des variations dimensionnelles significatives de la muqueuse péri-implantaires ont été

observées avec une approche en mise en charge immédiate.

La cicatrisation des tissus mous est donc plus difficile à contrôler avec une mise en charge

immédiate plutôt qu’avec l’utilisation de piliers de cicatrisation standards (profil d’émergence

parfaitement connu).

3.1.3. Choix scellé/ transvissé :

Chaque conception prothétique répond à un cas précis :

Il faut éviter de succomber au dogme du « tout-transvissé » ou du « tout-scellé », ou encore

de se contenter d’un seul type d’implant ou d’un seul type de connexion.

Les exigences implantaires sont propres à chaque type de bridge, cependant une

correspondance exacte entre les émergences implantaires et prothétiques est exigée.

Un bridge transvissé a l’avantage de ne pas utiliser de ciment qui reste un élément

potentiellement irritant au niveau péri-implantaire. La possible réintervention par les puits de

vissage est une sécurité pour le praticien.

Mais la présence de ces puits nécessite un comblement au composite lors du vissage de la

prothèse. Le contrôle de l’occlusion est donc moins précis qu’une technique de montage de

céramique en laboratoire. Le concept occlusal prédéterminé au laboratoire peut don être

perturbé par les composites. Le praticien aura donc tendance à mettre les composites en sous-

occlusion pour limiter les risques d’interférences.

Bridge provisoire en place, 48 h en

post- opératoire.

Retrait du bridge provisoire à 4 mois

montrant la sculpture des papilles.

Réalisation : Dr DISS, Laboratoire GL dent, Avril 2011.


13

Une résorption à prédominance horizontale implique généralement une angulation des

implants ce qui entraîne des difficultés de réalisation prothétique. Pour rattraper les axes

implantaires, le recours à des piliers anatomiques et à une prothèse scellée sont nécessaires

afin de retrouver l’esthétique validé avec la prothèse transitoire. En général le nombre

d’implants sera réduit lorsqu’il faut les anguler (quatre ou six implants), avec mise en place

des implants distaux le long de la paroi antérieure du sinus afin de diminuer le porte-à-faux

(Drossart M, Dada K, Daas M. 2009)

Quelque soit le choix prothétique, la prothèse scellée doit répondre aux mêmes exigences en

terme de passivité d’adaptation que la prothèse transvissée. Ceci est obtenu par la bonne

conception des piliers et la qualité de l’empreinte.

3.1.4. Matériaux :

Les matériaux utilisés pour l’armature ou le montage de la cosmétique sont nombreux :

Armature :

- Armature en or ou en alliage semi précieux issue d’une technique de coulée reste la

solution la plus conventionnelle. Ce type d’armature souffre de problèmes liés à la

coulée (déformation en présence d’arcs importants nécessitant souvent des soudures).

L’usinage par ordinateur s’est imposé devant les techniques de coulées.

- Armature en titane issue de la technologie CFAO. Les différentes évolutions

aboutissent à la quatrième génération (Procera®). Selon JemT, Back T ou Petersson,

le taux de succès de la quatrième génération se situe entre 98 et 100% et garantit ainsi

une passivité d’adaptation et un taux de succès prothétique plus élevé que les

armatures coulées.

Par contre, il est important de considérer la transformation allotropique du titane à

880° (organisation différente des atomes) qui impose l’utilisation de céramique basse

fusion (la liaison titane-céramique basse fusion est une notion pas suffisamment

étudiée).

- Armature en zircone issue de la technologie CFAO. Comme pour le titane, la zircone

est usinée à partir d’un monobloc et ne tolère pas les retouches une fois l’usinage

terminé. La zircone est une céramique particulière qui peut être additive (In-Ceram

Zirconia) ou pure mais stabilisée par de l’Yttrium ou du Cerium (Y-TZP ou Ce-TZP).

Buijs J décrit en 2003 les avantages du zircone. Selon lui, un bridge à armature

zircone présente trois propriétés excellentes qui se détachent des autres types de

céramiques :

Mécaniques, optiques et biocompatibles


14

Les matériaux cosmétiques :

La céramique est le matériau de choix. Une couche d’opaque est appliquée sur les armatures

métalliques pour éviter l’effet grisâtre par translucidité. Une fausse gencive en céramique

peut être ajoutée sur une armature zircone pour une meilleure intégration esthétique :

Ce type de restauration tout céramique permet la meilleure intégration esthétique. La bonne

gestion des embrasures permet de faciliter la maintenance et la pérennité des implants.

Lorsque le praticien se retrouve dans la situation d’une faible résorption ne nécessitant pas

obligatoirement de fausse gencive mais que les possibilités implantaires sont limitées, la

situation est délicate à traiter car les émergences implantaires sont bien souvent inexploitables

dans une conception de type bridge conventionnel.

Il peut avoir recours à une prothèse hybride.

Bridge à armature zircone, dents et fausse gencive en céramique, Dr G. Becker, 2011


15

3.2. La prothèse hybride.

La prothèse hybride se situe entre le bridge complet conventionnel décrit précédemment et la

prothèse sur pilotis décrite par Brånemark.

La particularité de cette prothèse se trouve dans l’utilisation d’une pièce prothétique

intermédiaire permettant de rattraper la non-correspondance entre les émergences implantaires

et les dents prothétiques.

La prothèse hybride comprend une armature transvissée sur laquelle est scellée une contre

armature recouverte de céramique. La contre armature peut être divisées en plusieurs éléments

voire des éléments unitaires pour des exigences esthétiques particulières.

Cas clinique implantologie, Bridge complet en céramique sur prothèse hybride,

Dr. J. Carlot Laboratoire LDA.

La prothèse hybride constituée d’un étage intermédiaire transvissé directement sur les

implants (armature) et d’un étage supérieur scellé sur l’armature, c’est la ou les contre-

armatures qui supportent le matériau cosmétique.

Cette prothèse regroupe les avantages de la prothèse scellée par la tolérance vis-à-vis des axes

implantaires et ceux de la prothèse transvissée : démontage aisé, absence de fusées de ciment

de scellement en péri-implantaire (l’armature protège) et tolérance des positions implantaires.

Cependant, la prothèse hybride engendre un surcoût supplémentaire à cause de la complexité

prothétique et la multiplication des éléments.

Lors d’un espace prothétique moyen, la prothèse hybride avec de la fausse gencive est

préférée au bridge sur pilotis pour son meilleur rendu esthétique et sa cosmétique

individualisée. (Malóclinic Ceramic Bridge)

La prothèse hybride permet de traiter un édentement complet avec une résorption mixte

(asymétrique). La fausse gencive est apposée de façon différente entre la droite et la gauche

sur les contre-armatures.

La prothèse hybride est donc une excellente solution même lorsque la ligne de transition entre

gencive prothétique et gencive naturelle est apparente.

Armature, non

correspondance

implants-piliers

Contre-armatures en

éléments unitaires

Contre-armatures

sur l’armature

Armature

recouverte de fausse

gencive


16

Cette proximité entre la fausse gencive et la gencive naturelle implique une bonne gestion des

embrasures et surtout une hygiène irréprochable avec une maintenance régulière pour garantir

la pérennité de la restauration.

Dada K et Daas M décrivent trois indications principales pour la prothèse hybride :

- Demande esthétique importante alors que la résorption ne permet pas la réalisation

d’une prothèse fixée conventionnelle décrite au chapitre précédent.

- Espace prothétique moyen ou faible ou l’utilisation de fausse gencive et parfois

nécessaire (plus ponctuellement que sur un bridge sur pilotis).

- Lorsqu’il faut compenser un mauvais positionnement implantaire (impossibilité de

réaliser une prothèse scellée) ou des axes implantaires antérieurs trop vestibulés

(impossibilité de réaliser une prothèse transvissée pure).

Ces auteurs ne considèrent pas la prothèse hybride comme une alternative pour rattraper les

erreurs mais une véritable thérapeutique pensée et réfléchie au moment de l’élaboration du

projet prothétique.

Lorsque la résorption est trop importante dans le sens sagittal et vertical, la prothèse sur

pilotis décrite par Brånemark reste la meilleure thérapeutique pour réhabiliter un édentement

complet maxillaire.

3.3. La prothèse sur pilotis.

3.3.1. Description .

Depuis les années 1960, le principe du traitement de l'édenté complet par prothèse sur pilotis a

très peu changé. C'est Brånemark qui en a énoncé ses grands principes.

L'innovation technique majeure que représente la conception et fabrication assistée par

ordinateur (CFAO) pour la réalisation d’armature en titane ou zircone, a permis de supprimer

les imperfections d'adaptation et les risques de fractures associés.( Buijs J. 2003).

Lorsque la résorption est importante il faut la compenser au niveau sagittal et vertical. Du fait

de la résorption centripète du maxillaire, la position des implants se trouve trop palatine par

rapport à la position idéale des dents prothétiques après de nombreuses années d’édentement.

La correspondance dent-implant est irréalisable dans des cas de forte résorption. Ce décalage

peut être rattrapé par un bridge sur pilotis comportant une quantité souvent importante de

fausse gencive.

Cette conception permet d’apporter un volume nécessaire en vestibulaire afin d’obtenir un

soutien de lèvre suffisant et de pouvoir connecter l’armature en position palatine au reste de la

prothèse.


17

3.3.2. Conception.

Le bridge décrit par Brånemark est une prothèse transvissée sur 4 ou 6 implants (au maxillaire

ou à la mandibule) qui n’a pas de contacts avec la gencive.

La réhabilitation sur 4 implants est une thérapeutique récente (Rangert B, Nobre M 2005)

dénommée all-on-4: 4 implants dans le prémaxillaire dont les 2 postérieurs sont inclinés le

long de la paroi antérieure des sinus pour ressortir le plus en distal possible. Ce protocole

présente un avantage, le coût modéré. Il présente néanmoins des inconvénients majeurs: le

manque de recul clinique et le faible nombre de dents prothétiques du bridge (10 dents).

L’armature supporte une fausse gencive et des dents prothétiques du commerce.

Le montage est réalisé en fonction de la prothèse transitoire qui a permis de valider

l’esthétique. La position en arc, naturellement obtenue par la courbure de la crête édentée,

autorise en général la réalisation d’extensions distales au-delà des derniers implants. Cet

espace permet généralement de monter une douzaine de dents prothétiques.

La fiabilité des traitements par bridge de Brånemark des édentés complets maxillaires et

mandibulaires n'est plus à démontrer, 37 ans de recul clinique le prouvent.

Aujourd'hui, une évolution dans la fabrication des armatures permet d'augmenter leur

précision et de diminuer les complications d’origine mécanique. Sur deux séries de patients

traités à plus de 10 ans d’intervalle (en 1886-1987 et entre 2001 et 2004) Jemt a cherché à

montrer l’impact des améliorations techniques sur la survie des prothèses. De nombreux

changements ont en effet eu lieu dans la pratique clinique au cours des dernières années, avec

notamment la conception de prothèse plus esthétique et l’apport de la technique Procera

améliorant la précision de l’ajustement.

C’est pour l’instant la société NobelBiocare qui est leader dans le domaine de la CFAO.

Selon Bryant en 2007, seulement 15 études ont comparé les différentes conceptions

prothétiques, aucune d’entre elle ne met en évidence de lien de causalité entre le concept

prothétique, la nature du cosmétique utilisé et le taux de survie de la prothèse.

F.E Lambert retrouve des résultats similaires, il n’est pas mis en évidence de différences

significative au cours du temps entre les différents concepts prothétiques : les prothèses avec

suprastructure transvissée sur implant ou les bridges céramo-métallique scellés sur inlay core

transvissé ont des résultats similaires.

3.3.3. Choix des piliers

Lorsqu’un bridge sur pilotis est réalisé, la situation clinique est souvent défavorable au

positionnement idéal des implants car la résorption est importante. Les implants sont en

général peu nombreux (4 ou 6) et angulés car les possibilités anatomiques sont réduites.

Une fois les implants posés, les piliers sont choisis afin de rattraper les axes implantaires

parfois défavorables et faciliter l’insertion de la prothèse par leur design.


18

Les piliers multi-units de Nobel Biocare ont été conçus pour offrir le plus haut degré

d'adaptabilité et optimiser l'esthétique d'une restauration plurale transvissée. Il présente une

hauteur faible et des piliers droits ou angulés à 17° et 30° qui permettent d'obtenir une

insertion aisée de l’armature même dans des cas où les implants sont extrêmement angulés

(jusqu’à 45° lorsqu’ils sont le long de la paroi antérieure des sinus).

Piliers multi-unit abutment (catalogue Nobel 2012).

Dans des cas de proximité sinusienne, sans pratiquer de comblement, les implants distaux

sont inclinés de 30 à 45° en suivant la paroi antérieure du sinus maxillaire afin de surmonter

les limites anatomiques.

L’utilisation de piliers angulés sur les implants postérieurs est indispensable : des piliers de

30° sont vissés et permettent de ramener l’angulation à 15° lorsque les implants sont à 45°.

Il est parfois aussi nécessaire d’utiliser des piliers angulés (à 17°) sur les implants antérieurs.

Les bridge sur pilotis ont donc souvent besoin de piliers angulés car c’est le concept

prothétique le mieux adapté aux fortes résorptions ne permettant pas de placer les implants

dans les situations idéales. Le choix du pilier est primordial car c’est l’intermédiaire entre

l’implant et la prothèse c’est donc par lui que sont transmises les forces aux implants lors de

la mastication.

Des alternatives au niveau chirurgical et prothétique sont possibles pour contourner les limites

anatomiques et ainsi garder des positions implantaires cohérentes avec le projet prothétique.

Si l’anatomie est vraiment défavorable, le projet prothétique est modifié, ou il est parfois

préférable de renoncer à la prothèse fixée implanto-portée en étant conscient des limites de

ses capacités et d’admettre l’infaisabilité d’un traitement.

Protocole chirurgical avec mise en place de l’implant mésial servant de repère pour le

forage de l’implant distal incliné. L’implant distal est incliné de 55° par rapport à l’implant

mésial et de 48 ° par rapport au plant d’occlusion. Utitlisation de piliers abutment de 30°

Afin de ratraper l’inclinaison. Calendriello R., Tomatis M. 2005


19

Chapitre 4 : Critères décisionnels chirurgicaux et implantaires.

L’analyse esthétique est la première étape diagnostic pour établir un projet prothétique. La

faisabilité de ce traitement est confirmée par une analyse du gradient de résorption de l’arcade

maxillaire.

Les possibilités implantaires sont nombreuses en terme de longueur, de localisation sur

l’arcade ou d’inclinaisons afin d’exploiter les volumes osseux disponibles. Dans des cas de

fortes résorptions le praticien peut avoir recours à un certain nombre de techniques

chirurgicales permettant de dépasser les limites anatomiques : comblements sinusiens,

technique de summers, spliting…

Dans les cas extrêmes de résorption, des greffes d’origine extra-orale ou encore des ancrages

extra-maxillaires (zygomatiques ou ptérygoïdiens) peuvent être pratiqués en collaboration

avec un chirurgien maxillo-facial.

4.1. Bilan radiographique initial

4.1.1. Objectifs de l’examen

Le bilan radiologique réalisé lors de la première consultation avec une radio panoramique

permet d’établir une ébauche de plan de traitement de façon pédagogique avec le patient.

Cet examen informe le praticien sur les volumes osseux disponibles pour tirer des

conclusions précoces en ce qui concernent certaines thérapeutiques : la possibilité ou non de

poser des implants dans les sites antérieurs ou postérieurs.

La proximité avec les cavités maxillaires (fosses nasales et sinus) est quantifiable avec ce

bilan initial et ainsi mettre en relation les limites anatomiques et le projet prothétique initial.

Des examens complémentaires (scanner) permettront d’affiner les possibilités de

positionnements implantaires en visualisant le maxillaire en 3 dimensions.

Ce bilan radiographique permet de détecter la présence de foyers infectieux à éliminer avant

d’envisager toute chirurgie implantaire.

Enfin Cet examen permet de faire un bilan préliminaire en ce qui concerne la qualité osseuse

(densité et type d’os). L’étude d’un scanner par la suite permet d’adapter les protocoles de

forage à la densité osseuse et une éventuelle condensation manuelle afin d’obtenir une

stabilité primaire la plus élevée possible.


20

4.1.2. Gradient de résorption :

La panoramique dentaire perme de visualiser les volumes disponibles au maxillaire afin de

mettre en évidence les possibilités d’implantation :

Zones de volume osseux disponible (Bedrossian).

Bedrossian (2008) a proposé une quantification du volume osseux maxillaire pour établir le

plan de traitement de l’édenté complet maxillaire :

- Zone 1+2+3 disponibles : os présent dans la région incisive, prémolaire et molaire.

C’est la situation la plus favorable sur le plan osseux car la résorption est faible.

Cependant l’analyse esthétique préprothétique doit être poussée car c’est la situation la

plus à risque au niveau prothétique.

- Zone 1+2 disponibles : os présent dans la région incisive et prémolaire. C’est la

situation la plus fréquemment rencontrée. Les choix thérapeutiques seront guidés par

la nature de la résorption (horizontale, verticale ou mixte) et le volume des sinus. En

fonction des examens complémentaires et du projet prothétique, cette situation pourra

être traitée avec ou sans technique de comblement osseux.

- Zone 1 disponible : os présent uniquement au niveau incisif. Cette situation de forte

résorption ne peut être traitée sans le recours aux greffes sinusiennes.

- Aucun volume disponible : Il n’y a pas d’ancrage possible dans le maxillaire. Des

greffes d’origine extra-orale (crête iliaque, péroné…), des ancrages extra-maxillaires

(zygomatiques ou ptérygoïdiens) ou le recours à l’implantologie basale peuvent être

envisagées.

Donc, l’analyse du cliché panoramique combiné à l’analyse esthétique du patient permet

d’établir un projet prothétique matérialisé par une prothèse amovible.

Comme décrit dans les chapitres précédents, cette prothèse transitoire a une importance

primordiale dans la validation de l’esthétique et du rapport intermaxillaire. Une fois cette

prothèse validée, elle peut servir de modèle de référence qui sera utilisé dans les examens

radiologiques complémentaires en tant que guide radiologique.


21

4.2. Analyse radiologique complémentaire.

4.2.1. Objectifs

Une fois que la prothèse transitoire a donné satisfaction sur les plans esthétiques et

fonctionnels un duplicata est réalisé afin de réaliser un guide d’imagerie.

Cette prothèse, grâce à des repères radiologiques permet de matérialiser les positions des

dents prothétiques et ainsi faire correspondre les positions implantaires.

La réalisation de ce guide permet donc de valider la cohérence entre les objectifs prothétiques

et les possibilités implantaires.

Cette démarche permet donc d’avoir une vision plus globale en choisissant les sites

implantaires en fonction du volume disponible mais aussi en fonction du projet

prothétique.

L’examen pour l’instant le plus pratiqué reste le scannerX :

Extrados d’un guide radiologique radio-opaque, réplique exacte de la prothèse.

Des puits représentant les sites implantaires sont réalisés avec précision sur la prothèse pour

apparaître en négatif sur le scanner.

( Malo P. Esthétique et implants pour l’édenté complet maxillaire.2011)

Images de coupes coronales obtenues avec le guide d’imagerie en place pour le même cas.

Ces images montrent un décalage important entre les positions idéales des implants et la

situation réelle des crêtes osseuses mettant en évidence une forte résorption.

La reconstruction tridimensionnelle permet d’apprécier le volume osseux disponible et donne

des informations sur la cohérence entre le volume et l’axe prothétique souhaité.

Les reconstructions réalisées grâce au scanner permettent d’analyser l’os sur un point

quantitatif et qualitatif.


22

4.2.2. Classification de Lekholm et Zarb.

La classification quantitative et qualitative de Lekholm et Zarb (1985) permet ensuite de

poser l’indication d’une technique ou de moyens chirurgicaux particuliers :

Analyse quantitative

.A/ Persistance de la majorité de la crête

.B/ Résorption modérée de la crête

.C/ Résorption avancée de la crête

.D/ Résorption modérée de l’os basal

.E/ Résorption avancée de l’os basal

Analyse qualitative

I/ Os résiduel très corticalisé

II/ Epaisse couche d’os cortical qui entoure un noyau d’os trabéculaire dense

III/ Fine couche d’os cortical qui entoure un noyau d’os trabéculaire dense

IV/ Très fine couche d’os cortical qui entoure un noyau d’os trabéculaire de faible

densité

D’après Lekholm et Zarb (1985), le gradient de densité osseuse est établi entre un os

corticalisé où il y a une absence quasi totale d’os spongieux et un os où la partie spongieuse

devient prédominante alors que la partie corticale est quasi absente.

Cette analyse qualitative et quantitative initiale est capitale pour poser l’indication de la

technique chirurgicale (un temps ou deux temps) et d’une éventuelle mise en charge

immédiate.

Des moyens particuliers peuvent être utilisés grâce à l’analyse précédente : sous-

dimensionner les puits de forage et condensation manuelle avec ostéotomes lorsque l’os est

peu dense ou encore chercher un ancrage bicortical pour un os de type I ou II.

La stabilité primaire de la plupart des implants placés dans un os de type IV peut être

considéré comme faible et mettre en péril l’ostéointégration. Pour pallier ce problème les

implants sont placés en situation plus profonde, en sous-crestal. (MA. Penarocha-Diego).


23

4.2.3. Alternatives au scanner X

Les nouvelles technologies apportent de véritables avancées dans le domaine de l’imagerie.

L’utilisation du dentascanner ou du cone beam comme moyen d’analyse tridimensionnelle en

implantologie devient maintenant une pratique courante.

Le dentascan devient un bilan radiologique suffisant en implantologie et présente de

nombreux avantages : simplicité de mise en œuvre, rapidité d’aquisition et dose reçue réduite

par rapport au scanner classique.

La tomographie volumique à faisceau conique de la face (cone beam computerized

tomography:CBCT) a une technique d’acquisition différente du scanner classique : un

faisceau ouvert conique permet en une révolution de balayer le volume à radiographier. Ceci a

pour conséquence de diminuer fortement la dose que le patient reçoit lors de l’irradiation.

Un rapport d’évaluation technologique du CBCT mené en 2009 par la haute autorité de santé

montre l’intérêt de cette technologie dans l’examen pré-implantaire avec des performances

comparables au scanner classique avec une dosimétrie inférieure.

A ce jour, des études supplémentaires sont encore nécessaires pour apprécier l’apport du

CBCT dans certaines indications.

Quelque soit le type d’imagerie utilisé, une reconstitution tridimensionnelle du maxillaire

permet de visualiser la réalité des volumes osseux résiduels et leur qualité. La matérialisation

des axes implantaires sur le guide radiologique permet de modifier le projet prothétique dans

le but de le rendre cohérent avec la réalité anatomique.

Cette analyse a pour objectif de retenir les sites les plus favorables à recevoir les implants et

programmer les moyens chirurgicaux particuliers : comblements de sinus, summers, ou sous

dimensionnement des puits de forages.

En fonction des décisions prises, des modifications peuvent être apportées au guide

radiologique afin qu’il soit transformé en guide chirurgical.

4.3. Guide chirurgical :

La difficulté du traitement implantaire chez l’édenté total est de transférer les positions

implantaires planifiées à la phase chirurgicale.

Dans le cas de l’édenté total, l’absence de dent entraîne l’absence de tout repère pour les

forages. L’utilisation du guide chirurgicale est alors conseillée par la majorité des auteurs

même si la fiabilité du positionnement des implants reste relative.

Le positionnement du guide se fait en occlusion pour reproduire au mieux la situation

radiologique. Il doit être le plus stable possible et ne pas gêner le soulèvement du lambeau.

Le guide chirurgical peut être conventionnel ou stéréolithographié dans le cadre d’une

procédure assistée par ordinateur.


24

Le guide classique vient de la transformation du guide d’imagerie en guide chirurgical. Des

canons de forage remplacent les repères radio-opaques simulant les axes implantaires.

Le guide permet un repère grossier des émergences et des axes souhaités mais ne permet en

aucun cas de déterminer la position précise des implants au moment de la chirurgie.

La pose des implants chez l’édenté total maxillaire ne peut s’appuyer que sur le guide

chirurgical mais fait appel au sens clinique e à l’expérience du chirurgien dentiste.

4.4. Protocole assisté par ordinateur.

Aujourd’hui, la planification mais aussi la chirurgie peuvent être assistées par ordinateur. Les

guides chirurgicaux stéréolithographiés ont été développés pour contrer les défauts des guides

classiques. Pour les cas complexes, ces guides apparaissent comme la solution idéale.

Un guide chirurgical sur mesure est réalisé en intégrant les donnés de la simulation. Les

guides sont adaptés précisément aux diamètres des forêts pour obtenir la reproductibilité la

plus exacte des positions implantaires.

Des protocoles précis ont été établis par certains fabricants : c’est le cas de la planification

avec le logiciel Procera® et de la technique Nobel-Guide™. Une planification des positions

implantaires en fonction du projet prothétique est faite sur ordinateur. Un guide chirurgical

stéréolithographié permet de matérialiser les positions et les axes implantaires planifiés en

fonction du projet prothétique (la prothèse complète est la référence).

Cas de chirurgie sans lambeau avec guide chirurgical stéréolithographié pour une mise en

charge immédiate (Dr Patrick Palacci au centre d’ostéointégration de Marseille).

Un bridge provisoire est réalisé en amont de la phase chirurgicale. Le décalage vertical entre

la situation clinique finale et la position idéale matérialisée par le logiciel est rattrapée par des

piliers particuliers : les piliers expansifs (Abutment Guided) qui permettent la connexion

passive du bridge sur les implants. Cette technique est utilisable que se soit pour un bridge

classique ou sur pilotis.

L’apport de ces nouvelles technologies a pour but de faciliter la phase chirurgicale mais

nécessite des phases de préparation complexes et coûteuses.


25

4.5. Considérations implantaires.

4.5.1. Généralités

IL existe actuellement sur le marché de plus en plus de marques avec des systèmes différents

en termes de protocole même s’il subsiste quelques leaders.

Quel que soit le protocole chirurgical choisi, le succès du traitement est grandement

dépendant de la stabilité primaire obtenue en mettant en place les implants. Ce succès dépend

aussi des caractéristiques propres aux implants utilisés.

Les implants peuvent avoir des différences sur :

- Leur longueur

- Leur diamètre

- Leur forme : plutôt conique ou plutôt cylindrique

- Leur composition

- Leur type de connectique

- Le filetage qui peut être auto taraudant ou plus ou moins passif.

- L’espacement des spires du filetage

- Leur état de surface

Il ne s’agit pas de faire un catalogue détaillant et comparant les aspects purement techniques

des différents implants et les designs implantaires mais de comprendre que certains

paramètres ont plus d’influences que d’autres.

4.5.2. Etat de surface

Toutes les études montrent que les implants à état de surface rugueuse ont un taux de survie

plus important que les implants à état de surface usiné. (lambert, Jemt, Mertens).

Il précise également que l’état de Surface a un impact plus important sur le taux de survie que

les dimensions des implants.

Taux de survie implantaire en fonction de l’état de surface. Etude de Lambert 2009.

Contrairement aux implants à surfaces usinés, le taux de survie des implants à surface

rugueuse reste très élevé (96,6%-99,3%) et constant dans le temps.

Des études sur l’animal ont clairement démontré que l’état de surface rugueux de l’implant a

un impact important lors de la phase d’ostéointégration. (Rompen).


26

4.5.3. Dimension de l’implant

Testori T et Del Fabbro M (2003) montrent que la longueur de l’implant n’influe pas sur le

taux de survie implantaire. De même la résorption osseuse ne dépend pas de la longueur de

l’implant. Le rapport couronne-implant n’influe également pas sur la résorption osseuse. Les

dimensions de l’implant ne peuvent être dissociées du nombre, et de la répartition sur

l’arcade.

Finalement il n’existe pas de véritable consensus permettant d’assurer la pérennité d’un

implant en fonction de ses caractéristiques techniques, mais il n’en demeure pas moins que

certaines caractéristiques ont été prouvées scientifiquement comme indispensables : la

biocompatibilité grâce au titane et la rugosité pour une meilleure ostéointégration.

4.6. influence du nombre et de la localisation des implants sur l’arcade .

Tous les auteurs s’accordent sur le fait que le nombre et la répartition des implants joue un

rôle clé dans la réussite d’une réhabilitation prothétique de l’arcade maxillaire.

Le nombre de 6 implants semble être le nombre critique influant sur le taux de survie

et de succès prothétique (Lambert,mertens). A partir de six implants le nombre d’implants

n’est pas directement corrélé au succès thérapeutique mais plutôt à une meilleure gestion

clinique en cas de complication. En dessous de 6 implants, le moindre échec compromet

l’ensemble du traitement.

Les protocoles avec une répartition antéro-postérieure (jusqu’aux premières molaires) ont des

résultats significativement plus intéressants sur le taux de survie prothétique que ceux avec

répartition uniquement antérieure des implants. Quand les implants sont uniquement dans la

région antérieure, c’est-à-dire jusqu'à la première prémolaire, le taux de survie est

significativement plus faible à 3, 5 et 10 ans.

Dans une étude utilisant la méthode des éléments finis Sagat et al (2010) se sont intéressés

aux différences de contraintes mécaniques autour des implants supportant une prothèse fixée

maxillaire en fonction de la forme de l’arcade maxillaire et du nombre d’implants. Les

modèles numériques utilisés sont des prothèses de 12 unités transvissées sur implants avec

des cantilevers distaux. Cette étude a pour objectif de clarifier certains points :

- L’influence de la répartition des implants sur les contraintes mécaniques subies par l’arcade

maxillaire réhabilitée par une prothèse fixée.

- Le bénéfice de 8 implants par rapport à 6 implants

- La contrainte mécanique imposée par les cantilevers.

Les maxillaires ont été modélisés à partir de 400 patients et classés selon 5 formes d’arcade

maxillaire : arcade courte de forme ellipsoide de largeur moyenne, arcade longue de forme

ellipsoide de largeur étroite, arcade en U longue et étroite, arcade en U courte et large et

arcade en U de longueur et largeur moyenne. Cinq dispositions d’implants sont modélisées :

3,4,5 - 2,3,4 - 1,3,5 - 2,4,5 - 2,3,4,5.


27

Les résultats de cette étude montrent que dans chaque situation, les contraintes mécaniques

sont plus importantes dans les régions postérieures, au niveau des cantilevers.

Concernant le nombre d’implants, les données recueillies semblent montrer que

l’augmentation du nombre d’implants ne diminue pas forcément les contraintes mécaniques

pour certains types de forme d’arcade. Par exemple pour une arcade en U longue et étroite, 6

unités implantaires offrent des contraintes osseuses moins importantes que pour 8 implants. A

contrario, pour des arcades courtes de forme ellipsoide, l’utilisation de 8 implants semble

préférentielle.

Le choix d’un site canin ne semble pas diminuer les contraintes mécaniques. Pour la

répartition des implants antérieurs, le positionnement d’implant en position incisive centrale

ou latérale semble être plus efficace que l’utilisation d’une canine seule.

A partir de 6 implants, le nombre d’implant n’est pas un facteur essentiel mais plutôt leur

répartition en fonction de la forme de l’arcade.

4.7. Influence de la longueur des cantilevers et de l’inclinaison des implants

sur la distribution des contraintes.

Bevilacqua (2011) a comparé par la méthode des éléments finis, les contraintes transmises à

l’os maxillaire par des implants inclinés ou verticaux supportant des prothèses conçues avec

cantilevers.

Quatre configurations ont été analysées : l’inclinaison des implants distaux à 0, 15, 30 et 45

degrés et la longueur des cantilevers à 0, 5, 9, et 13mm.

Une force verticale de 150N a été appliquée sur la portion postérieure de la prothèse. Les

contraintes transmises à l’os péri-implantaire et à l’armature métallique ont été évaluées selon

les critères de Von Mises dans l'os spongieux et cortical.

Les résultats de cette étude montrent que l’inclinaison des implants distaux qui supportent une

armature solidarisée avec cantilever provoque une diminution des contraintes mécaniques

autour de ces implants.

Dans l’os maxillaire ainsi modélisé, Bevilacqua montre que par comparaison à un implant

droit, une inclinaison de 15° diminue les contraintes de 12,9%, à 30° la diminution est de

47,5% et à 45° de 73,5%. Les valeurs recueillies entre os compact et os spongieux sont

sensiblement équivalentes.

La différence entre les deux natures d’os réside sur la répartition des forces le long de

l’implant. Dans l'os compact, les contraintes les plus élevées se limitent autour des 3 à 4

premières spires de l'implant. Dans l'os trabéculaire, les contraintes sont distribuées sur un

plus grand nombre de spires.

Répartition des implants en fonction de la forme d’arcade. Etude de Sagat et Al (2010).


28

La zone de contrainte maximale de la prothèse se situe à la jonction entre l’armature et le col

de l'implant distal.

Bevilacqua, ainsi que d’autres auteurs (Zampelis 2007,Krekmanov) montrent que la

combinaison entre réduction de la longueur du cantilever et inclinaison des implants distaux a

un rôle clé dans la diminution des contraintes mécaniques autour des implants et protège les

composants prothétiques d’une surcharge.

Dans une étude prospective de 2007 M Capelli, s’est intéressé à 41 patients édentés du

maxillaire réhabilités par une prothèse fixée avec cantilever distaux sur 6 implants. Les 2

implants distaux ayant une angulation de 30 à 35°, ont été positionnés à 3-4mm de la paroi

antérieure du sinus. Sur 22 patients suivis à 36 mois, le taux de survie implantaire est de

97,5%. Au bout de ces trois années, le taux de résorption de l’os marginal est similaire entre

implants droits et implants inclinés.

Ce type de protocole en associant implants droits antérieurs et implants distaux angulés

permet d’éviter les procédures chirurgicales d’augmentation osseuse.

4.8. Considérations chirurgicales.

En suivant la démarche thérapeutique initiale décrite dans les chapitres précédents, le

meilleur taux de succès doit être garanti en ayant une technique chirurgicale la moins invasive

possible.

Une étude radiologique poussée permet d’exploiter au maximum les volumes osseux

disponibles. Dans certains cas la résorption osseuse est trop importante (en général en secteur

postérieur), il est alors impossible d’utiliser une technique classique de pose car il sera placé

inévitablement dans les fosses nasales ou les sinus.

Actuellement les nouvelles techniques d’augmentation osseuses et les nouveaux matériaux

permettent d’élargir les possibilités thérapeutiques.

Chaque chirurgie trouve ses indications et impose des périodes de cicatrisation précises.

4.8.1. Classification de Mish

La classification de Misch (2005) est un excellent outil d'évaluation que nous utilisons dans

notre pratique courante pour poser l’indication éventuelle d’augmentation osseuse. Il a

proposé de diviser la hauteur résiduelle de l'os en quatre parties (SA-1 à SA-4), du sommet de

la crête jusqu'au plancher du sinus :


29

SA-1 pour une hauteur résiduelle supérieure ou égale à 12 mm permettant la pose d'implants

sans augmentation ;

SA-2 pour une hauteur résiduelle comprise entre 8 et 12 mm autorisant la pose d'implants

avec un soulevé préalable du plancher par technique impactée par voie alvéolaire : technique

de summers ;

SA-3 pour une hauteur résiduelle comprise entre 5 et 8 mm pour laquelle un volet latéral est

nécessaire, mais où les implants peuvent être posés dans le même temps que le comblement

sous-sinusien, à la condition que leur stabilité primaire soit assurée;

SA-4 pour une hauteur résiduelle comprise entre 0 et 5 mm qui impose une greffe

d'augmentation par volet latéral, et une pose différée des implants (technique en deux temps

chirurgicaux). Les sinus de type SA-4 requièrent soit une chirurgie « de soulevé » en un

temps (bloc symphysaire) s'il s'agit d'un seul sinus et de deux implants maximum en raison de

la taille du greffon, soit une chirurgie en deux temps, avec un os autogène extra-oral.

La classification de Misch est pondérée par la largeur de crête disponible permettant de

compenser partiellement un manque de hauteur par l'usage d'implants plus larges.

4.8.2. Stabilité primaire

Les études de F Pierri et Artzi Z montrent que la condition essentielle du succès implantaire

est une très bonne stabilité primaire. La valeur minimum est évaluée à un torque de 30N. Pour

ces raisons, un taux d’échec plus important est observé dans les régions postérieures ayant

une moindre qualité osseuse.

Selon ces auteurs, la meilleure appréciation de la densité osseuse se fait au moment du forage

en per-opératoire. Il est possible de sous-dimensionner les puits de forage par rapport au

diamètre implantaire choisi afin d’obtenir une meilleure stabilité primaire.

L’utilisation d’ostéotomes de diamètres croissants permet d’effectuer une condensation

latérale préalable avant la mise en place de l’implant dans le maxillaire et assure ainsi une

stabilité primaire optimale.


30

4.8.3. Implantation post-extractionnelle ou après période de cicatrisation.

Ce protocole reste risqué pour des cas d’implantation totale.

Essentiellement pour des demandes de réhabilitations rapides de la part du patient, le

protocole d’extraction-implantation immédiate sera retenu.

Une étude du risque septique des dents restantes (et du parodonte) ainsi que des possibilités

implantaires post extractionnelles doit être préalablement réalisée afin de garantir le meilleur

taux de succés.

Trois études, une prospective et deux rétrospective (M.A Penarrocha-Diego, Artzi Z)

comparent la mise en place d’implants directement après extraction ou après cicatrisation des

tissus chez des patients édentés.

Sur les 175 implants, M.A Penarrocha-Diego a recensé 4 échecs dans les régions molaires

dont 3 implants placés en site post-extractionnel.

Ces études montrent un taux survie implantaire significativement plus faible pour les implants

placés directement après extraction dans les zones postérieures du maxillaire.

Afin de garantir le meilleur taux de succès, les auteurs s’accordent à dire que ce protocole

sera retenu de façon exceptionnelle à cause du risque septique et de la moindre stabilité

primaire.

4.9. Mise en charge.

4.9.1. Indications

Les différents protocoles de mise en charge ne sont qu’une étape dans le cheminement

thérapeutique, leur application ne doit pas altérer le choix thérapeutique implantaire et

prothétique initial.

Une définition de ces protocoles a été exposée lors de la quatrième conférence de consensus

de L’ITI :

- Mise en charge conventionnelle : une période de cicatrisation de plus de 2 mois des

implants non reliés avec les prothèses est ménagée après leur pose.

- Mise en charge précoce : les implants sont reliés aux prothèses dans un délai d’une semaine

à deux mois après leur pose.

- Mise en charge immédiate : les implants sont reliés aux prothèses dans la semaine suivant

leur pose.

Dans la littérature, ces définitions ne sont pas validées par tous les auteurs. Pour G. Galluci

(2009), la prothèse lors d’une mise en charge immédiate est reliée aux implants dans les 48

heures suivant la pose des implants.

Les protocoles de mise en charge précoce sont moins documentés, mais les résultats ne font

pas apparaître de différences significatives avec la mise en charge conventionnelle.


31

Pour cette raison seuls les protocoles de mise en charge conventionnelle et de mise en charge

immédiate seront discutés.

Par le biais d’une méta-analyse, G Galluci évalue en 2009 le niveau de preuve clinique et

scientifique de chaque protocole de mise en charge. Il formule les conclusions et les

recommandations suivantes :

- Une mise en charge immédiate des prothèses fixes est indiquée lorsque le volume

d’os est suffisant pour placer au moins six implants dans de l’os natif ou au

préalablement greffé.

- Ce protocole est à éviter lorsque la stabilité primaire est insuffisante, et si une

augmentation osseuse est simultanée.

- Lors d’une mise en charge conventionnelle, les contacts entre implants placés et

prothèse transitoire doivent être évités pendant la phase de cicatrisation,

l’utilisation d’un matériau de rebasage souple est conseillée.

4.9.2. Mise en charge immédiate :

Ce protocole permet actuellement de réduire la durée des traitements en ne comportant qu’une

seule intervention chirurgicale.

Le résultat esthétique est immédiat ainsi que la satisfaction du patient.

Il est possible de mettre en charge immédiatement les implants grâce à un bridge provisoire

transvissé réalisé dans la journée suivant la pose des implants ou conçu avant la pose

lorsqu’un guide chirurgical est utilisé.

Pour envisager une mise en charge immédiate, Bergkvist recommande certaines conditions :

- Absence de tabac, de bruxisme et de fragilité tissulaire (radiothérapie).

- Une qualité osseuse permettant la meilleure stabilité primaire : un type III ou IV (peu

d’os cortical) n’est pas favorable à une mise en charge immédiate (classification de

Lekholm et Zarb).

- Volume osseux suffisant pour placer au moins six implants dans de l’os natif ou

préalablement greffé.

- La longueur des implants doit être idéalement supérieure à 10mm.

- La distribution des implants le long de l’arcade doit permettre une transmission des

forces équilibrée : la disposition en arc de cercle est un facteur mécanique favorable.

- La passivité d’adaptation du bridge provisoire pour protéger l’interface os-implant de

forces nocives pouvant entraîner des déplacements.

4.10. Idéal de traitement

Selon Michelon P et Mariani (1994) idéalement le traitement doit être :

- simple à mettre en œuvre avec le minimum d’aléas

- reproductible, systématisé avec un protocole précis

- le moins invasif possible (sans greffe)

- fiable


32

La multiplication inutile des ancrages génère au contraire plus de problèmes : difficulté

d’empreinte, gestion esthétique inter-implantaire difficile, problème de maintenance et péri-

implantites plus fréquentes. (Lambert, Mertens).

Idéalement le praticien se munit d’un certain nombre de sécurités tout au long du traitement

car il existe toujours une fiabilité aléatoire des matériaux : vérifier par exemple la fiabilité

d’une empreinte avec une clé en plâtre pour éviter d’engager un travail coûteux sur de

mauvaises bases.

La connaissance des différentes possibilités prothétiques, leurs applications, les différents

matériaux qui les composent et les limites techniques permettent de choisir de façon intuitive

le bon concept et d’être en accord avec son prothésiste : comprendre et être compris pour

garantir le meilleur résultat.

4.11. Protocole de maintenance.

Avant même de commencer le traitement il parait indispensable de rendre le patient acteur

dans sa thérapeutique afin qu’il assure une bonne maintenance et garantir ainsi la meilleure

réussite de son traitement (Wismeijer 2010).

Les patients associent généralement « implant » avec « définitif » d’où la nécessité de nuancer

cette croyance dès la première consultation, en précisant l’importance d’une maintenance

régulière, et en insistant sur le fait qu’une prothèse, même sur implant, n’est jamais définitive.

La conception de la base de la prothèse doit permettre l’accès au brossage sans pour autant

compromettre la phonation : des espaces trop importants entraîneraient une fuite d’air et de

salive altérant la phonétique. Par conséquent, la base doit avoir une forme convexe, en forme

de carène de bateau, affleurant la muqueuse pour permettre le passage des bossettes inter-

dentaires (Mertens).

Dans une étude prospective, Katsoulis et al (2011), comparent la maintenance entre les

prothèses fixées (chez 13 patients) et les PACSI (28 patients) au maxillaire. Le suivi est

réalisé sur 2 ans. Comme l’ont rapporté certains auteurs (Walton JN, 1994), la majorité des

complications se déroulent pendant la première année après la mise en charge de la prothèse.

Katsoulis montre de que la probabilité de rencontrer un problème prothétique est de 70% La

première année. Il n’y a pas de différence entre les PACSI et les prothèses fixées.

Une surcharge occlusale ou l’absence d’adaptation passive peuvent provoquer des pertes

osseuses, des fractures de piliers, de vis et plus rarement d’implants. En cas de bruxisme sévère, le port d’une gouttière occlusale est recommandé.

Chez les sujets plus âgés, l’état général et la capacité d’assurer une bonne hygiène dentaire

doit être pris en compte afin d’éviter le sur-traitement et surtout les interventions très

complexes en cas de complications.


33

Chapitre 5 : Avantages, inconvénients, limites.

Une vision juste des attentes du patient et une étude approfondie des différentes situations

cliniques permet d’estimer les différentes difficultés et les risques de complications

esthétiques, prothétiques et chirurgicaux.

Les différentes situations cliniques impliquent une étude préalable approfondie afin de

déterminer la faisabilité du traitement et d’en détailler les différentes étapes; individuellement

pour chaque patient.

5.1. Limites

Parfois, le meilleur service rendu au patient est d’admettre la non-faisabilité du traitement

quand le praticien ne peut pas en garantir le résultat.

Les principales limites se situent au niveau de la phase implantaire :

- Contre-indication chirurgicale due à l’état de santé du patient

- Limites d’ordre anatomiques : résorption beaucoup trop avancée du maxillaire avec

impossibilité d’implantation dans tout le maxillaire, ou situation de résorption

centripète du maxillaire trop avancée imposant une situation trop palatine des implants

et ainsi la non –faisabilité prothétique due au décalage maxillaire/mandibulaire trop

important (risque de défaut de soutien de la lèvre, mauvais profil d’émergence, gène à

la phonation)

Plus rarement le praticien peut rencontrer des limites d’ordre technique :

- Problèmes liés à l’espace disponible pour la restauration. L’évaluation de l’espace

nécessaire pour les piliers, les armatures et les matériaux de restauration est très

importante. Une hauteur insuffisante augmente les risques mécaniques (fracture de

prothèse par manque de matériaux).

- Accessibilité des zones postérieures : Une ouverture buccale réduite peut compliquer

voir empêcher le placement des implants ou des composants prothétiques dans les

sites postérieurs.

5.2. Inconvénients :

La réhabilitation du maxillaire édenté par une prothèse implanto-portée est sans aucun doute

le traitement le plus lourd chez l’édenté. Un tel traitement est indissociable de l’implication

du patient dans son traitement pour sa réussite.

Les principaux inconvénients ressentis par les patients sont la durée, la complexité (qui sous-

entend de lourdes suites post-opératoires) et le coût très important :


34

5.2.1. La durée

Elle est variable selon l’état initial (dents à extraire ou pas) et selon les chirurgies pratiquées

(augmentations osseuses par sinus-lift, spliting, utilisation de matériaux de comblement ou de

membranes demandant des temps de cicatrisation supplémentaires.

Mais de façon générale il ne faut pas compter moins d’un an pour la réalisation d’un tel

traitement. Il est donc indispensable de rendre le patient acteur dans la démarche

thérapeutique dès le premier rendez-vous afin de lui faire prendre conscience de la longueur

du traitement et de l’importance du protocole de maintenance futur.

5.2.2. La complexité

La complexité d’un tel traitement peut mettre un frein au patient. Il est important d’apporter

une clarté sur les différentes étapes et notamment sur les suites postopératoires qui peuvent

constituer une crainte importante.

Dans le consentement éclairé il faudra détailler les risques d’échecs ou les possibles

rallongements de la durée du traitement ou de ses modifications. Le praticien doit être capable

de gérer les complications en ayant anticipé avec le patient les alternatives possibles en cas

d’échec.

5.2.3. Le coût

Le coût est incontestablement un frein majeur pour une telle thérapeutique. L’impossibilité

financière peut mener à revoir entièrement le choix de la réhabilitation de l’édentement du

patient.

Il vaut mieux s’orienter vers un choix thérapeutique totalement différent acceptable

financièrement par le patient ( PACSI ou PAC) plutôt que de faire des économies dans le

traitement initial en diminuant ses chances de succès.

On voit actuellement émerger une dentisterie low-cost pratiquée à l’étranger très attractive

financièrement pour les patients français. Ces pratiques engendrent plus facilement des échecs

et des soucis au niveau de la maintenance.

D’autre part, la solidarisation des éléments augmente la complexité en cas de ré-intervention

du praticien si cela est nécessaire. Une fracture de céramique sur un bridge complet ne peut

être réparée de façon unitaire par risque de déformation de l’armature lors de la re-cuisson ; il

faudra refaire entièrement la prothèse. De la même façon, en cas de problème isolé sur un

implant, il faudra démonter la totalité de l’armature pour accéder au site problématique (en

cas de péri-implantite, dévissage de pilier…).


35

5.3. Avantages

Il arrive que certains patients refusent des réhabilitations par prothèse totale amovible ou

soient insatisfaits par leurs anciennes prothèses, en invoquant des raisons fonctionnelles,

esthétiques et/ou psychosociales (Thomason et coll. 2007).

Les facteurs principaux évoqués par les patients déterminants le choix entre traitement

conventionnel et traitement implantaire sont les suivants :

- le bénéfice psychologique, c’est-à-dire le gain de confiance et d’esthétique améliorant

les relations personnelles avec la solution fixe,

- la performance fonctionnelle, principale motivation dans l’acceptation d’un

traitement implantaire : soit une demande de plus de stabilité de l’ancienne prothèse

pour ceux ayant déjà une PAC (améliorer le confort et la mastication), soit la crainte

de porter « un dentier » pour les patients dentés en phase avancée de maladie

parodontale.

Conclusion

La prothèse fixée sur implants reste la solution « Gold standard» dans le traitement de

l'édenté complet que ce soit à la mandibule ou au maxillaire. Mais parfois les conditions

anatomiques, fonctionnelles ou esthétiques ne permettent pas d'utiliser une solution fixe.

Il a été montré que les études préalables poussées et la mise en avant des attentes du patient

sont indispensables pour déterminer le projet thérapeutique et en rester fidèle jusqu’à la fin du

traitement. Les praticiens doivent également s’appuyer sur la littérature scientifique.

Quatre éléments sont associés à importance égale pour déterminer la solution thérapeutique

adaptée à chaque patient :

Attentes du patient

•esthétiques

•fonctionnelle

•complexité, craintes

•durée

•coût

Données cliniques

•état de santé

•analyse esthétique

•analyse fonctionnelle

Données radiologiques

•analyse quantitative

•analyse qualitative

Consensus scintifiques

•s'appuyer sur une thérapeutique validée scientifiquement (taux de succès acceptable)

Solution thérapeutique •Solution idéale, même si elle ne fait pas partie des compétences du praticien


36

Parmi l’éventail de possibilités qui existent pour traiter un patient édenté par une prothèse

fixée supra-implantaire maxillaire, seulement quelques conclusions peuvent être assimilées à

des déclarations de consensus validés par la majorité des auteurs sur lesquels doivent

s’appuyer les praticiens :

- Les patients présentant des parafonctions, en mauvais état de santé, ou fumeurs auront des

taux de succès inférieurs pour ce type de traitement.

- La mise en charge de minium 6 implants à surface rugueuse après deux mois de cicatrisation

doit être considérée comme la pratique courante pour la majorité des patients.

- Les prothèses fixées supportées par 4 implants ne sont pas validées cliniquement par

manque d’étude et de suivie à long termes.

- Les protocoles de mise en charge immédiate sont validés cliniquement, mais considérés

comme complexes. Les indications sont précises, et cette option est valable si le praticien

possède la formation, l’expérience et les compétences adéquates.

- Préférer l’utilisation de prothèse transitoire amovible à base souple.

- Limiter les chirurgies invasives et l’apport de matériaux de comblement

- Les protocoles d’extractions/implantation sont risqués, préférer une pose différée de 6 mois

après les extractions.

- Eviter les cantilevers distaux

- Adopter une conception prothétique facilitant la maintenance : conserver les espaces

papillaires, pas de concavités, pas de retour de fausse gencive en vestibulaire.

Ces différents éléments constituent une base théorique validée scientifiquement, puis le

praticien se forgera sa propre idéologie en fonction de son expérience (en analysant ses

réussites et ses échecs) et de ses compétences.

De nos jours, pour les réalisations prothétiques fixes, on voit que le nombre d'implants pour

supporter ces prothèses tend à diminuer. On peut se demander alors s'il n'est pas aberrant de

proposer une PACSI supportée par quatre implants et une barre alors qu'il est possible de

réaliser une prothèse sur barre transvissée sur implants comme un bridge de BRANEMARK

de type all on four. Ce type de conception encore hasardeuse il y a quelques années deviendra

certainement pratique courante dans nos cabinets du XXI siècle pour traiter des patients de

plus en plus âgés.


37

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Annexe : arbre décisionnel


40

ESPACE

PROTHETIQUE

DISDONIBLE

Faible Important Moyen

I, II et III disponibles

Faible Moyen

I et II

disponibles

CRITERES

ESTHETIQUES

CHOIX

PROTHETIQUE

VISAGE

Soutien de lèvre

+ ligne du sourire

Critères dentogéniques

Situation IDEALE du bord incisif

TYPE III

Pas de défaut

TYPE I

défaut sagittal et

vertical

TYPE II

défaut vertical

TYPE IV

Excès

Prothèse sur pilotis Prothèse hybride Bridge complet

SCELLE

(piliers angulés)

TRANSVISSE

Correspondance implant-

couronne

Non correspondance

implant-couronne

Fort

I disponible

Gradient de

résorption

CHOIX

CHIRURGICAL

Implants

angulés

Divergence

implant/ dent

Axe

identique

Greffes

Analyse radiologique


N° 2013 LYO 1D 026

SADOK Benjamin – Réhabilitation supra implantaire fixée chez l’édenté total maxillaire, critères décisionnels (Thèse : Chir. Dent. : Lyon : 2013.026) N°2013 LYO 1D 026

Les édentés totaux représentent une part de plus en plus importante de la patientèle des cabinets

dentaires.

L’apport de l’implantologie dont la fiabilité au long terme est maintenant démontrée permet de réhabiliter

ces patients de façon satisfaisante avec des prothèses fixés.

Les protocoles de traitement du maxillaire édenté par une réhabilitation supra-implantaire fixée offrent

une multitude d’options en ce qui concerne le nombre et la répartition des implants, le type de chirurgie et

la conception des prothèses d’usage. La réussite esthétique et fonctionnelle d’un traitement implantaire

résulte d’un diagnostic correct.

La première étape consiste à comprendre les attentes du patient. Puis l’analyse esthétique permet de

déterminer l’espace prothétique disponible afin d’établir un projet prothétique : la position des dents et la

quantité de fausse gencive nécessaire orientent le choix vers un bridge conventionnel, une prothèse

hybride ou encore une prothèse sur pilotis.

La mise en corrélation du projet prothétique avec l’analyse radiologique permet de choisir le type et le

nombre d’implants, les sites implantaires et le type de mise en fonction.

Les limites anatomiques peuvent être repoussées grâce à des chirurgies d’augmentation osseuses afin

d’optimiser les positionnements implantaires en conservant une chirurgie « prothético-consciente ».

IL est nécessaire de considérer chaque patient individuellement et de ne pas systématiser un concept

thérapeutique, chacun d’entre eux ayant ses indications, ses avantages et ses inconvénients. Rubrique de classement : Implantologie

Mots clés :

- Prothèse totale fixée

- Implant

- Bridge de Brånemark

Mots clés en anglais :

- Total fixed prosthesis

- Implant

- Brånemark bridge

Jury :

Président : Assesseurs :

Monsieur le Professeur Guillaume Malquarti Madame le Docteur A-G. Chaux Bodard Madame le Docteur Béatrice Richard Monsieur le Docteur Romain Chaleil

Adresse de l’auteur :

Benjamin SADOK 8 Avenue de l’Europe 69250 Neuville sur Saône.

SADOK

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