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DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1
Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation
en Masso-Kinésithérapie
NOM : DINAR
Prénom : Nidelle
Formation : Masso-Kinésithérapie
Année : 3ème
Dualité entre rééducation motrice et sensitive chez un patient présentant une main complexe traumatique avec section du nerf
médian et des tendons fléchisseurs des 2ème et 3ème doigts
Travail écrit de fin d’étude : étude clinique
Année universitaire 2013-2014
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
Université Claude Bernard Lyon 1
Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie
NOM : DINAR
Prénom : Nidelle
Formation : Masso-Kinésithérapie
Année : 3ème
Dualité entre rééducation motrice et sensitive chez un patient présentant une main complexe traumatique avec section du nerf
médian et des tendons fléchisseurs des 2ème et 3ème doigts
Travail écrit de fin d’étude : étude clinique
Année universitaire 2013-2014
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
SOMMAIRE
I . INTRODUCTION ……………………………………………………………...……1
II. TECHNIQUE CHIRURGICALE ……………………………………………...…..2
A. Suture nerveuse…………………………………………………………………....…2
B. Suture tendineuse……………………………………………..………………………3
III. PRESENTATION DU PATIENT ………………………………….……………..3
A. Anamnèse et présentation des lésions……………………………………………….3
B. Antécédents………………………………………………………………………….4
C. Traitements………………………………………………………………………….4
IV. PRESENTATION DE L’ETUDE ………………………………………………4
A. Bilan environnemental……………………………………………………………..4
B. Bilan morphostatique………………………………………………………………5
C. Bilan de la douleur………………………………………………………………….5
D. Bilan cutané trophique et circulatoire………………………………………………5
E. Bilan de la sensibilité……………………………………………………………….6
1. Sensibilité superficielle……………………………………………………………7
1.1 Subjective………………………………………………………………………7
1.2 Objective…………………………………………………………….…………7
1.2.1 Sensibilité protopathique……………………………………..……………..7
1.2.2 Sensibilité de protection………………………………………...…………..7
1.2.3 Sensibilité discriminative……………………………………...……………8
2. Sensibilité profonde……………………………………………………………….9
2.1 Subjective………………………………………………………………………9
2.2 Objective………..………………………………………………………………9
F. Bilan articulaire……………………………………………………………………10
G. Bilan musculaire………………………………………………………………….10
H. Bilan fonctionnel…………………………………………………………………11
1. Préhension……………………………………………………………………….11
2. Questionnaire DASH……………………………………………………………11
I. Bilan psycho-comportemental…………………………………………………….11
V. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ……………………………………….12
A. Déficiences……………………………………………………………………….12
B. Limitations d’activité………………………………………………………….….12
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
C. Restriction de participation…………………………………………...…..12
VI. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE ……………………..………..13
A. Risques………………………………………………………………...….13
B. Principes……………………………………………….………………….13
C. Objectifs……………………………………………….…………………..14
D. Moyens mis en place………………………………………………………14
E. Prise en charge…………………………………………………………….14
1. Prise en charge de la douleur……………………………………………15
2. Prise en charge des adhérences………………………………………….15
2.1 Objectifs……………………………………………………………/….15
2.2 Moyens mis en œuvre………………………………………..……..….16
3. Prise en charge articulaire……………………………………………….16
3.1 Objectifs………………………………………………………………..16
3.2 Avant le retrait de l’attelle……………………….……………………17
3.3 Après le retrait de l’attelle ………………………………………..…..18
4. Prise en charge musculaire………………………………………….……19
4.1 Objectifs………………………………………………………………..19
4.2 Moyens mis en œuvre…………………………………………….……19
5. Rééducation sensitive……………………………………………………..21
5.1 Objectifs………………….……………………………………………..21
5.2 Moyens mis en œuvre………………………………………………….22
VII. BILAN FINAL ……………..……………………………………..…….…..23
A. Bilan environnemental………………………..…………….…………….23
B. Bilan morphostatique………………………….……………..……………24
C. Bilan de la douleur…………………………….…………………..………24
D. Bilan cutané trophique et circulatoire………….…………………..……..24
E. Bilan de la sensibilité…………………………………………………..…25
1. Sensibilité superficielle…………………………….……………………..25
1.1 Sensibilité subjective……………………………………….………….25
1.2 Sensibilité objective……………………………………………..……..25
1.2.1 Sensibilité protopathique…………………………………..….….25
1.2.2 Sensibilité de protection……………………………………….…26
1.2.3 Sensibilité discriminative……………………………..……….…26
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
2. Sensibilité profonde………………………………………………………27
2.1 Sensibilité subjective…………………………………….………………27
2.2 Sensibilité objective ……………..………………………………………27
F. Bilan articulaire………………………………….……………………………27
G. Bilan musculaire………………………………………………………………27
H. Bilan fonctionnel……………………………………………..……………….28
1. Préhension……………………………………………………………..…...28
2. Questionnaire DASH………………………………………………………29
I. Bilan psycho-comportemental……………………………………………..…..29
VIII. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE ………………………………….29
1. Déficiences………………………………………………………………….29
2. Limitations d’activité……………………………………………….…..…30
3. Restriction de participation……………….……………………………...30
IX. DISCUSSION………………………………………………………….……..30
X. CONCLUSION…………………………………………………………..…...35
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RESUME
Ce mémoire expose le cas clinique d’un jeune homme polytraumatisé de sa main
dominante, présentant une section des tendons fléchisseurs des doigts II et III ainsi qu’une
section du nerf médian à sa branche sensitive. La prise en charge de ce patient a été
effectuée en trois étapes afin de permettre le suivi d’éventuelles améliorations : bilans
initiaux, traitements proposés et bilans finaux.
Cet écrit expose la problématique d’une rééducation à la fois sensitive et motrice
dans un but de récupération fonctionnelle de la main.
Nous mettrons en évidence, au travers de la discussion, les techniques
kinésithérapiques diverses et variées encourageant la rééducation de ces entités. La
littérature scientifique sur laquelle nous nous appuierons permettra à la fois une réponse et
à posteriori, une prise de recul.
ABSTRACT
This manifest exposes the clinical case of a young man with polytrauma of his
dominant hand, presenting a section of flexor tendons of fingers II and III, as well as a
section of the median nerve in its sensory branch. The care of this patient was made in
three parts to allow the follow-up of possibles improvements: the initial examination, the
proposed treatments and the final review.
This paper explains the problem of driving a reeducation sensitive as well as motor in
order to recover a full functional hand.
We shall highlight, through the discussion, the varied physiotherapics technics
encouraging the reeducation of these entities.
The scientific literature on which we shall lean will allow at the same time an answer
and then, a step back.
Mots-clefs :
- Rééducation sensitive
- Rééducation motrice
- Main
- Nerf médian
- Section tendineuse
- Section nerf
Keywords :
- Sensitive rehabilitation
- Motor rehabilitation
- Hand
- Median nerve
- Tendinous section
- Nerve section
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1 DINAR
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DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
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I. INTRODUCTION
Au cours de ma deuxième année de kinésithérapie, j’ai eu l’occasion
d’effectuer mon stage de huit semaines au cabinet libéral du centre Gambetta à Lyon.
Ce lieu de rééducation accueille tous les jours des blessés traumatiques ou non, des
personnes âgées, des sportifs, et est également connu pour sa compétence concernant
la traumatologie du membre supérieur. Le centre présente un grand plateau technique
et est doté de nombreux équipements physiothérapiques ainsi que d’une piscine de
balnéothérapie. 6 masseurs kinésithérapeutes travaillent en ces lieux.
Aussi dès mon premier jour, j’ai été intéressée par un patient traumatisé de la
main : Monsieur M., lors d’un accident de manutention avec une vitre, a vu ses
tendons fléchisseurs des doigts II et III ainsi que la branche sensitive terminale du
nerf médian sectionnés. Il a 25ans, exerce en tant qu’intérimaire et habite seul à Lyon
dans un appartement; il est droitier et c’est sa main dominante qui a été blessée.
Monsieur M. aime le sport et plus particulièrement le football et le tennis de table.
Au cours de cet accident de travail, seule sa main a été blessée, nous ne traiterons
donc dans ce mémoire que de ce sujet.
Ainsi donc, Monsieur M. se présentait au cabinet, 17 jours après son
opération, avec une attelle spécifique de protection du poignet et des doigts car le
chirurgien voulait avant tout préserver la suture des tendons fléchisseurs et du nerf
médian, et exigeait une grande minutie dans la rééducation. Toute sa récupération
fonctionnelle dépendrait donc de la bonne protection tendineuse et de la récupération
du nerf médian : en effet, c’est le nerf de la trophicité de la main.
C’est alors que nous avons commencé à nous questionner sur les
répercussions que pouvait avoir une telle atteinte nerveuse sensitive sur la
fonctionnalité entière de la main. En effet, Monsieur M., dans son malheur a eu la
fortune de ne pas voir sa branche motrice du nerf médian sectionnée. En partant de
ce postulat, nous pourrions donc conclure rapidement qu’il n’aura aucun problème
moteur, et que ses déficiences seront uniquement trophiques et sensitives. Mais n’est-
ce pas trop simpliste? Nous avons donc décidé d’essayer de répondre à ces
interrogations en nous appuyant sur des articles scientifiques, concernant le
parallélisme entre récupération sensitive, motrice et cutanée-trophique.
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Figure n°1 « Dégénérescence axonale Figure n°2 « Suture épi-péri-neurale » Wallérienne »
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Aussi, Monsieur M. affirmait, sans avoir conscience de son importance
capitale, que la récupération de la sensibilité lui était égale. Tout en sachant
pertinemment que la branche terminale sensitive du nerf médian était primordiale
dans la rééducation, nous nous sommes donc posé certaines questions concernant
l’impact de la récupération sensorielle sur celle de la motricité. Le patient
récupérera-t-il toute sa motricité si la sensibilité reste incomplète? Comment
mesurer l’avancée de la récupération sensitive ? Si les sutures ne rompent pas mais
que les muscles ne sortent pas de leur sidération, Monsieur M. sera-t-il en mesure
de récupérer l’entière dextérité de sa main dominante ? Il faudra également prendre
en considération les conséquences de l’immobilisation exigée par le chirurgien.
Subséquemment, nous nous demanderons donc dans quelle mesure la
rééducation sensitive est-elle indissociable de la rééducation motrice et de
l’approche cutané-trophique chez un patient de 25ans présentant des sections
des fléchisseurs de la main ainsi que de la branche sensitive du nerf médian.
II. TECHNIQUE CHIRURGICALE
A. Suture nerveuse
Le chirurgien précise, dans son compte rendu opératoire, une section du
nerf médian à sa partie terminale, quelques millimètres avant sa division en fibres
motrices et sensitives (Annexe n°2) .
La section des nerfs entraîne au niveau des axones une dégénérescence
Wallérienne et la mort de tous les éléments cytologiques situés en aval (Figure
n°1). Le chirurgien pratique une suture épi-péri-neurale (Figure n°2). En effet, le
nerf sectionné est constitué de nombreuses fibres complémentaires de leur
homologue de part et d’autre de la coupure. Ainsi toute la difficulté de cette
microchirurgie est de suturer parfaitement les bonnes paires de fascicules nerveux
entre eux. Le risque majeur de cette pratique de suture nerveuse réside dans les
névromes.
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Figure n°3 « La suture en cadre selon Kessler-Tajima se noue dans l'interface tendineuse»
Figure n°4 « Cartographie des zones palmaires de la main »
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B. Suture tendineuse
Le chirurgien explique dans son compte-rendu opératoire que Monsieur M.
a subi, lors de son traumatisme, une section franche des tendons fléchisseurs des
doigts II et III. Afin de la réparer, il a pratiqué une incision en regard du canal
carpien dans le but de récupérer ces tendons remontés par leur force de tension
jusqu’au tiers supérieur de l’avant-bras. Il utilise pour sa suture du fil en
polypropylène et pratique un type de suture qu’il est important de décrire car
influence la rééducation future. En effet, celui-ci procède à une suture selon Kessler
(Figure n°3) : elle consiste à rapprocher les bords sectionnés de manière intra-
tendineuse d’une part grâce à un jeu de croisement des fils ; et d’autre part la suture
périphérique bords à bords clos cette méthode. D’après le chirurgien, cela évite un
excès d’adhérences pour les prochaines mobilisations car la majorité des fils se
trouvent à l’intérieur du tendon. Il y aurait moins de risques de formation de cal
fibreux post-chirurgicaux avec cette méthode.
III. PRESENTATION DU PATIENT
A. Anamnèse et présentation des lésions
Monsieur M. a 25ans, il n’a aucun antécédent médical. Il est intérimaire. Il
est droitier et c’est sa main dominante qui est atteinte. Il vit en appartement, seul et
n’est pas marié. Il est le dernier d’une famille de 5 enfants.
Monsieur M., avant son accident, était manutentionnaire et portait dans le
cadre de son travail des charges lourdes telles que des vitres. C’est en portant l’une
d’elles, le 31 mars 2013, dans les escaliers qu’il s’est blessé : la charge étant trop
conséquente il a lâché prise et le matériau s’est brisé sur sa main, sectionnant en
zone III (Figure n°4) de la main les tendons des fléchisseurs profonds et
superficiels des doigts II et III ainsi que la branche terminale sensitive du nerf
médian. Après une suture chirurgicale sous microscope le 2 avril 2013, il se fait
prescrire 40 séances de rééducation à raison de 5 fois par semaine (Annexe n°3). Il
se présente donc au cabinet à J+37, le 7 mai 2013 avec une attelle de Duran
(flexion de poignet à 30° et métacarpo-phalangiennes à 80°) avec comme consigne
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Figure n°5 « Schéma de l’attelle de Duran »
Figure n°6 « Attelle de Duran portée par le patient »
Figure n°7 « Position de protection du poignet et des doigts tenue par Monsieur M. à J+24 »
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de son chirurgien une mobilisation passive, voire active aidée, strictement sous
couvert de l’attelle (Figure n°5). Il a interdiction d’effectuer des mouvements
d’extension du poignet et des métacarpo-phalangiennes tant que l’attelle est portée.
Le chirurgien exige aussi que cette attelle soit portée pendant 6 semaines.
B. Antécédents
Monsieur M. n’a aucun antécédent médical notoire susceptible de jouer un
rôle négatif dans sa rééducation. Il n’a aucune allergie connue. Cependant, il est
important de remarquer que Monsieur M. est un fumeur régulier, à raison de un
paquet par jour.
C. Traitements
Monsieur M. a une ordonnance d’antalgiques à raison de trois prises par
jour ou en cas de douleurs:
- ACTISKENAN® 5 mg Gélule Boîte de 14
- PARACETAMOL 500mg
IV. PRESENTATION DE L’ETUDE
A. Bilan environnemental
Monsieur M. se rend au cabinet en transports en commun car il ne peut
plus conduire. Il est cependant autonome. Il porte une attelle de posture type Duran
en plastique thermo-formé léger, autour d’une chaussette de protection (Figure
n°6). Cette attelle permet une protection en flexion à 30° du poignet et des
métacarpo-phalangiennes à 80°, primordiales dans la préservation des tendons et du
nerf médian suturés (Figure n°7). Cette position permet de placer en inefficacité les
tendons fléchisseurs et ainsi de ne pas mettre en traction les sutures.
Monsieur M. doit porter son attelle en permanence et a pour consigne de
ne la retirer que pour effectuer sa toilette.
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Figure n°8 « Aspect cartonné, jauni et oedématiée de la main de Monsieur M. à J+35 »
Figure n°9 « Aspect à J+35 : troubles cutané-trophiques »
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B. Bilan morphostatique
A l’observation spontanée, Monsieur M. a la main droite en permanence
dans son attelle. Cependant, il présente une attitude en protection de son membre
supérieur droit entier comparativement au côté gauche : léger enroulement de
l’épaule, rotation interne 1 de la gléno-humérale, flexion du coude et main sur le
ventre. Malgré les consignes, il ne garde pas son membre supérieur en élévation
pour éviter la stagnation éventuelle d’un œdème.
C. Bilan de la douleur
Monsieur M. n’est pas algique au repos complet, il prend encore des
antalgiques. Cependant, les micro-secousses des transports en commun par
exemple réveillent sa douleur : il la cote grâce à l’évaluation visuelle analogique
(EVA, Annexe n°4) à 5 sur 10. Pendant le travail de rééducation, Monsieur M. est
très algique et son EVA atteint 8 sur 10. Il emploie plusieurs adjectifs pour décrire
sa douleur : à la manipulation elle est transfixiante, paroxystique, pulsatile et cesse
à l’arrêt des mouvements. Il localise sa douleur principalement sur le site
cicatriciel, aux faces dorsale et palmaire du poignet. Nous pourrions supposer que
ces douleurs résultent de l’installation d’adhérences et de raideurs dues à
l’immobilisation dont Monsieur M. est contraint depuis 5 semaines déjà. Il pourrait
également s’agir peut être de douleurs dues à l’œdème et à l'état inflammatoire
post-traumatique.
D. Bilan cutané, trophique et circulatoire
L’aspect cutané de Monsieur M. est représentatif d’une atteinte de la
branche sensitive du nerf médian ; en effet, on rappelle que c’est le nerf de la
trophicité au niveau de la main. Sa main luit, les faces palmaire et pulpaire des
doigts II et III présentent un aspect jauni, asséché, cartonné et fissuré (Figure n°8).
La peau est épaisse et se desquame facilement autour de la cicatrice (Figure n°9);
on note la présence de plaques de peau plus fines et claires à la face dorsale de la
main.
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Figure n°10 « Aspect de la main de Monsieur M. à J+24 »
Main saine Main
pathologique
Variation
En regard de l’articulation trapézo-
métacarpienne
25 cm 27 cm + 2
En regard de la métacarpo-phalangienne 22 cm 22 cm 0
En regard des doigts II à IV 18 cm 19 cm + 1
Tableau n°1 « Mesures comparatives de l’œdème à J+37 »
Coté
sain
Coté traumatique Variation
2.5 cm sous l’olécrâne 30 cm 29 cm - 1
5cm sous l’olécrâne 29 cm 28 cm - 1
Tableau n°2 « Mesures comparatives de l’amyotrophie à J+37 »
Figure n°11 « Main de Monsieur M. après un travail de desquamation grâce au massage »
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La cicatrice est localisée en zone III et IV, en croix (Figure n°10) : la
lésion primitive est concave en dehors, l’autre, crée par le chirurgien pour la suture
des tendons, rejoint la zone IV verticalement en regard du canal carpien. Cette
cicatrice a commencé à disparaître par certains endroits où la peau s’est régénérée
(Figure n°11). La cicatrice est dure, peu souple, jaune voire blanchâtre par endroits.
La mesure centimétrique de l’œdème de main comparativement au coté
sain donne les valeurs suivantes (Tableau n°1).
Monsieur M. n’a pas d’hématome.
Concernant l’aspect des phanères de Monsieur M., ses ongles des doigts II
et III sont 2 à 3 mm moins longs que les ongles du pouce et des doigts IV et V.
Quant à la face dorsale de sa main droite, elle est clairsemée de poils inégalement
comparativement au côté sain.
Nous quantifions l’amyotrophie par la mesure centimétrique des muscles
des loges épitrochléennes et épicondyliennes comparativement au coté sain (Tableau
n°2).
Cependant, la mesure centimétrique de la fonte musculaire des loges
intrinsèques thénar et hypothénar, est rendue impossible à objectiver par la présence
de l’œdème précédemment démontré.
E. Bilan de la sensibilité
Le suivi de l’évolution des ressentis objectif et subjectif de la sensibilité est
primordial, afin de pouvoir comprendre les éventuels déficits fonctionnels et les
adaptations qui en découleront. En effet, Monsieur M. devra savoir et assimiler que
la récupération sensitive est lente et progressive ; il recevra donc des conseils de
sécurité appropriés.
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
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1. Sensibilité superficielle
1.1 Sensibilité subjective
Monsieur M. dit avoir des douleurs à type de brûlure, de piqûre, des
paresthésies à type de fourmillements ainsi que des picotements. On peut supposer
que cela provient de la perturbation des fibres myélinisées.
1.2 Sensibilité objective
On procède à de nombreux tests pour évaluer la sensibilité objective. Pour
cela, Monsieur M. doit garder les yeux fermés pour ne pas être influencé par
d’éventuels stimuli visuels. Tout au long de la rééducation, nous contrôlerons l’état
de la récupération nerveuse grâce au test de Tinel : à l’aide d’un marteau spécifique
en suivant le trajet disto-proximal de la branche sensitive du nerf médian. Monsieur
M. ressent des décharges douloureuses en regard de la loge thénar.
1.2.1 Sensibilité protopathique
Concernant la sensibilité protopathique, il y a une bonne sensibilité
grossière puisque sur vingt tests le patient ne se trompe pas.
1.2.2 Sensibilité de protection
Pour tester la sensibilité thermique et algique, on étudie la douleur à la
piqûre avec une épingle, ainsi que la différentiation de température entre le chaud et
le froid à l’aide de récipients (l’un à 10°, l’autre à 40°). Chaque récipient est
appliqué sur différentes zones de la main du patient pendant une seconde. Monsieur
M. détecte les piqûres et est capable de discriminer la température.
Plusieurs tests permettent d’évaluer ensuite la sensibilité épicritique de
Monsieur M. :
• Le test du tact fin au toucher léger avec un coton : il doit signaler lorsqu’il
ressent le passage de la tige. Il y a une perte en regard de la pulpe des deuxième et
troisième doigt ainsi que de leur projection dans la zone II et III de la main.
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure n°12 « Cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur M. au bilan initial »
Figure n°13 « Compas de Weber »
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• Le test du piquer-toucher : il renseigne sur la sensibilité de protection : à
l’aide d’une tige métallique aux deux extrémités ronde et pointue, Monsieur M. doit
dire au thérapeute lorsqu’il sent une piqûre (bout pointu), un toucher (bout rond) ou
bien aucune sensation . Ses résultats donnent une perte de la sensibilité à partir de la
métacarpo-phalangienne des doigts II et III ainsi qu’aux zones sus-jacente
correspondantes au pli palmaire distal de la paume de la main.
La cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur
M. au bilan initial est représentée sur la Figure n°12.
1.2.3 Sensibilité discriminative
Le compas de Weber évalue la discrimination statique entre deux points
d’écartement invariable (Figure n°13): au cours des dix stimulations (cinq avec une
seule pointe et cinq avec les deux, de manière aléatoire), Monsieur M. ne discrimine
aucun point dans les mêmes zones décrites précédemment pour la sensibilité de
protection.
Le test de Dellon s’apparente au test de discrimination de Weber
dynamique : une seule série de dix tests de discrimination tactile dynamique est
effectuée entre 2 points, séparés de 8mm ; le patient se trompe 4 fois, en regard des
zones P2 et P3 des doigts II et III. On note que pour effectuer une autre série cette
fois-ci avec un écartement moindre, il faut que le patient obtienne sept essais positifs
sur dix.
Ensuite, Monsieur M. subit le test de localisation de Wynn Parry : le
thérapeute touche aléatoirement vingt-six zones palmaires et dorsales préalablement
cartographiées et le patient doit indiquer exactement où si situe le lieu de pression.
Monsieur M. ne se trompe pas du tout pour la face dorsale de la main mais est
incapable de ressentir la différence entre une pression exercée sur les troisièmes
phalanges des doigts II ou III.
Nous plaçons alors dans la main de Monsieur M. différents objets afin de
tester la sensibilité stéréognosique : une balle en mousse, une en cuir, une suivante en
plastique avec picots, un disque en caoutchouc, un cylindre en plastique, un stylo et
un gobelet. Le patient est capable de reconnaître les yeux fermés des objets placés
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure n°14 « Test de sensibilité »
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dans sa main, mais lorsqu’il s’agit de les discriminer seulement entre ses deuxième et
troisième doigts, il n’y parvient pas .
Enfin, nous testons la graphesthésie (Figure n°14): c’est l’aptitude à
reconnaître une figure ou un symbole tracé sur la peau. Il s’agit ici de différentier
cinq symboles : un triangle, un rond , un carré, une vague et un croix. Monsieur M.
ne parvient pas à différentier ces symboles uniquement sur la face palmaire des
doigts II et III.
2. Sensibilité profonde
2.1 Sensibilité subjective
Monsieur M. décrit des sensations d’étau et de constriction autour de ses
articulations ; mais également des paresthésies (non douloureuses) à type de
fourmillements surtout localisées en regard des doigts II et III. Enfin, il ressent des
dysesthésies (sensation anormale et désagréable) spontanées sous la peau,
provoquées par un simple contact normal : il dit avoir « l’impression de toucher du
coton ».
2.2 Sensibilité objective (yeux fermés)
Nous vérifions si Monsieur M. est capable de reconnaître le positionnement
de ses doigts grâce à la stathestésie : nous lui fermons les doigts et il doit reproduire
le mouvement avec sa main saine : cela ne lui pose pas de difficulté particulière.
La pallesthésie (sensibilité vibratoire), n’a pas pu être recherchée faute de
matériel adéquat disponible (diapason).
Nous vérifions enfin, des signes de main instable ataxique : lorsque le
patient a les bras tendus, on observe de petits mouvements des doigts dans le sens de
la pesanteur qui disparaissent une fois les yeux ouverts.
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
IPP
Flexion Extension
IPD
Flexion Extension
Doigt II 100° 0° 68° 0°
Doigt III 100° 0° 62° -2°
Doigt IV 100° 0° 75° -3°
Doigt V 105° 0° 80° -4°
Trapézo-métacarpienne
Flexion Extension
IP
Flexion Extension
Pouce
10° 0° 80° 0°
Tableau n°3 « Bilan articulaire de Monsieur M. à J+37 »
TM I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
Droite0
20
40
60
80
100
120
140
Amplitudes (degrés)
Articulations
DroiteGauche
Droite 10 80 100 68 100 62 100 75 105 80
Gauche 25 90 120 90 120 90 130 90 140 95
TM I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
Graphique n°1 « Bilans articulaires initiaux de flexion comparativement au côté sain »
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
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F. Bilan articulaire
Le patient, afin de préserver au maximum les sutures tendineuse et
nerveuse, est placé en position de protection à 30° de flexion de poignet et 80° de
flexion des métacarpo-phalangiennes. Il a interdiction donc, d’effectuer tout
mouvement de flexion ou extension de ces articulations. Le bilan articulaire ne
comportera donc pas ces valeurs car il est effectué dans la limite des mouvements
autorisés.
En outre, dans cette position il devient difficile d’évaluer quantitativement
les inclinaisons radiale et ulnaire de Monsieur M.
Le bilan est effectué en passif ; de plus Monsieur M. a beaucoup trop
d’appréhension lorsqu’il s’agit d’effectuer des mouvements actifs. Les valeurs sont
présentées dans le Tableau n° 3 et les Graphiques n°1 et 2.
G. Bilan musculaire
Le testing musculaire est un examen permettant d'évaluer la force d'un
muscle ou d'un groupe musculaire. Il est effectué dans les limites du bilan articulaire
précédemment effectué et des mouvements autorisés.
Donc, les muscles extenseurs du carpe sont seulement vérifiés par
perception de la contraction.
Notons donc que les muscles lombricaux, ainsi que les interosseux
palmaires et dorsaux ne peuvent être testés car la procédure exige que la main puisse
être posée à plat afin de détendre les ligaments latéraux des articulations métacarpo-
phalangiennes.
Lors de ces testing effectués selon les cotations de Daniels et Whorthingam,
la limite est toujours, pour Monsieur M., la douleur. Nous rappelons que pour les
doigts, la notion de gravité n’intervient pas (Tableau n°4).
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Bilan Initial J37 Bilan Final J70Muscles inter-osseux palmaires Pas cotable 4intrinsèques inter-osseux dorsaux Pas cotable 4
lombricaux Pas cotable 4
Muscles Fléchisseurs fléchisseur superficiel des doigts 3 4extrinsèques fléchisseur profond des doigts 3 4
Extenseurs extenseur ulnaire du carpe 1 2extenseur commun des doigts 1 2extenseur propre du II 1 2extenseur propre du V 1 2
Muscles Extrinsèques long fléchisseur du I 3 3 du pouce long abducteur du I 3 3
court extenseur du I 3 3long extenseur du I 3 3
Intrinsèques court abducteur du I 2 3adducteur du I 3 4court fléchisseur du I 2 3opposant du I 3 3
Muscles palmaire 2 3de l'auriculaire abducteur du V 2 3
court fléchisseur du V 2 3opposant du V 2 2
Tableau n°4 « Bilans musculaires initiaux et finaux »
TM I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
Droite
-5
0
5
10
15
20
Amplitudes (degrés)
Articulations
Droite
Gauche
Droite 10 4 2 -1 5 -2 0 -2 0 -4
Gauche 20 -4 0 -4 0 -2 0 -4 0 -5
TM I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
Graphique n°2 « Bilans articulaires initiaux d’extension comparativement au côté
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H. Bilan fonctionnel
1. Préhension
Etant donné les consignes chirurgicales qui exigeaient un port strict de
l’attelle, nous n’avons pas effectué ce bilan.
2. Questionnaire DASH (Annexe n°5)
Le questionnaire DASH (ou Disabilities of Arm, Shoulder and Hand)
détermine le handicap fonctionnel des traumatisés du membre supérieur. Il est
composé de 30 questions dont 21 concernent les activités de la vie quotidienne, 9 sur
les relations sociales et 6 pour les symptômes (douleur, force, sommeil…). Le score
est rapporté à une échelle de 0 à 100 pour être interprété. Plus le score est élevé, plus
le handicap fonctionnel est important.
Cotation du DASH = [(somme des valeurs choisies/nombre de questions répondues)
–1] x 25
Monsieur M. a un score de 92. Il est donc évident qu’il a un handicap
fonctionnel conséquent.
I. Bilan psycho-comportemental
Monsieur M. se pose beaucoup de questions et est très anxieux ; il est
soucieux de récupérer l’entière fonctionnalité de sa main droite. Depuis son arrêt de
travail, il est pessimiste quant à la possibilité de garder son emploi et préfère
effectuer dès à présent des démarches de réorientation professionnelle. Cependant, et
malgré ces inquiétudes, Monsieur M. n’est pas assidu dans ses séances de
rééducation qu’il affirme très prenantes car fréquentes (cinq fois par semaine). Aussi,
Monsieur M. stressé par son devenir professionnel n'a pas réussi à diminuer son
tabagisme comme cela lui avait été conseillé pas le chirurgien.
Remarque : nous avons effectué un bilan intermédiaire disponible en Annexe n°6.
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12
V. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
A. Déficiences
L’atteinte initiale de la branche sensitive du nerf médian a entraîné chez le
patient des troubles cutané-trophique ; Monsieur M. possède en effet un œdème, une
peau luisante et épaissie ainsi que des troubles des phanères.
Monsieur M. présente des déficits d’amplitudes articulaires de flexion et
d’extension des doigts et du poignet du fait de l’immobilisation stricte en protection
de la suture chirurgicale. Il en résulte des adhérences et un flexum du poignet et des
doigts II et III.
Il possède aussi des troubles d’origine sensitives avec des hypoesthésies et
dysesthésies en regard de la cicatrice et des deuxième et troisième doigts.
Monsieur M. souffre d’une amyotrophie globale de l’avant-bras avec une
perte de force associée.
B. Limitation d’activité
Monsieur M. n’est plus autonome du tout depuis son accident de travail : il
nécessite désormais de l’aide pour les activités de la vie quotidienne (se peigner,
s’habiller et manger). Sa main dominante est celle qui est atteinte, et il a perdu sa
dextérité initiale : il ne peut bouger les doigts que dans son attelle et cela limite bien
évidemment sa fonctionnalité.
C. Restriction de participation
Monsieur M. ne travaille plus depuis son accident de travail le 30 mars
2013. Il ne conduit plus, et il est dépendant des transports en communs ; il ne
pratique plus ses sports préférés non plus : le football et le tennis de table. Depuis sa
sortie de l’hôpital, il est retourné vivre chez sa mère qui l’aide au quotidien. Il dit être
handicapé de ne pas pratiquer les mêmes activités qu’avant avec ses amis, il s’est
renfermé sur lui-même et est gêné de ne plus pouvoir faire de poignées de main. Il a
aussi gagné du poids depuis qu’il est plus sédentaire.
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13
VI. TRAITEMENT KINESITHERAPIQUE
A. Risques
La connaissance des risques est primordiale afin d’assurer une prise en
charge optimale du patient. En effet, lors de la rééducation, des précautions sont
toujours à prendre concernant le dosage, la fréquence, la progression par exemple.
Dans le cas de Monsieur M., le risque premier réside dans la rupture des
sutures des entités tendineuses et nerveuse. De plus, les fléchisseurs sont des muscles
extrêmement puissants, leurs tendons doivent donc être solides et toute ré-
intervention augmenterait le risque de fibrose et le mauvais coulissage des tendons
dans les gaines. Il s’agira donc de ne pas effectuer des mobilisations trop
« agressives » pour ne pas risquer la rupture.
Aussi, l’un des principaux risques liés aux traumatismes du membre
supérieur réside dans le syndrome douloureux régional complexe, d’autant plus que
Monsieur M. présente une atteinte du nerf de la trophicité de la main. Les
manifestations cutané-trophiques qui en résultent pourraient donc être exacerbées :
œdème, douleurs, hypoesthésies…
De plus, Monsieur M. risque aussi, par le manque de mobilisations de
souffrir de raideurs articulaires, ainsi que d’adhérences capsulo-ligamentaires et
musculaires.
B. Principes
Les principes de la rééducation sont généraux et suivent les règles
suivantes :
• Le travail rééducatif doit rester infra-douloureux et respecter les limites du
patient aussi bien physiques que psychiques,
• La variation des exercices est primordiale afin de ne pas lasser le patient,
• Les consignes indiquées sur l’ordonnance du chirurgien doivent être
respectées,
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Tableau n°5 « Objectifs et moyens mis en œuvre »
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14
• La physiologie des tendons et le délai de leur cicatrisation de 45 jours doivent
être connus,
• La récupération des amplitudes articulaires passives ainsi que les
assouplissements prévalent sur la récupération musculaire.
C. Objectifs
Les objectifs et moyens mis en œuvre par le masseur-kinésithérapeute sont
répertoriés dans le tableau n°5.
D. Moyens mis en place
Les objectifs et moyens mis en œuvre par le masseur-kinésithérapeute sont
répertoriés dans le tableau n°5.
E. Prise en charge
Monsieur M. a subi un traumatisme conséquent touchant toutes les parties
molles et la branche sensitive du nerf médian. Sa prise en charge sera complexe car
liée à plusieurs facteurs : trophiques, cutanés, sensitifs et évidemment moteurs. La
main est l’organe de la sensibilité, de la motricité du membre supérieur mais c’est
également un organe relationnel : il permet les relations sociales. En effet, il exprime
aussi les émotions par des actes (serrer la main, montrer du doigt, donner un coup de
poing). Il est donc primordial que Monsieur M. récupère sa dextérité initiale autant
pour retrouver un schéma moteur social que pour acquérir une fonctionnalité sans
limitations anatomo-physiologiques. En ayant précédemment hiérarchisé les
déficiences, nous pouvons affirmer que les objectifs principaux de la prise en charge
sont la diminution de la douleur ainsi que la récupération des amplitudes articulaire.
Nous notons que cette dernière ne sera possible qu’avec une prise en charge
des adhérences au préalable.
1. Prise en charge de la douleur
Monsieur M. commence sa séance par un massage antalgique profond, doux
et prolongé. Celui-ci permet d’acquérir une souplesse de la main qui est, en général
en début de séance enraidie. Il permet, en réchauffant la main, de détendre les parties
molles et de commencer le travail de lutte contre l’enraidissement.
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Figure n°15 « Appareil de cryothérapie »
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15
Nous poursuivons par des manœuvres de pressions glissées profondes en
doigts de gants de chaque digitations et du pouce. Ces manœuvres permettent de
localiser les nœuds d’adhérences, d’éliminer les substances algogènes et de stimuler
les récepteurs sensitifs du nerf médian endommagé. Le recrutement de ces récepteurs
est recherché afin de diminuer leur excitabilité et ainsi atténuer les sensations
hyperesthésiques. Nous pratiquons également sur Monsieur M. un drainage
lymphatique manuel ; en effet celui-ci ne peut être que bénéfique sur la diminution
de l’œdème et donc des douleurs. Nous prenons soin de respecter l’orientation des
canaux lymphatiques des doigts et de la paume de la main.
Monsieur M. bénéficie aussi, en fin de séance, de cryothérapie (Figure
n°15) pendant 10 minutes lorsqu’il est douloureux. Cependant, il est surtout algique à
la manipulation et ne ressent pas de douleurs au repos ou encore nocturnes.
2. Prise en charge des adhérences
2.1 Objectifs
Les deux risques majeurs de la chirurgie des tendons de la main sont avant
tout l’adhésion de la suture aux tissus sous-jacent et la rupture de celle-ci. Monsieur
M., de par son immobilisation en vue de préserver au maximum les sutures, a lui été
sujet aux adhérences cicatricielles. En effet, le processus physiologique de
cicatrisation impose la création d’un tissu fibreux entre les deux extrémités
sectionnées, mais également en péri-lésionnel. Lorsque celles-ci sont trop
conséquentes, elles empêchent tout mouvement car prennent l’ascendant sur
l’articulaire. La prise en charge des adhérences entre énormément en jeu dans la
récupération articulaire optimale : en effet, elles empêcheront tout gain d’amplitude
et favoriseront même l’enraidissement faute de mouvement. Puisque chez ce patient
les adhérences sont présentes, nous allons agir sur leur diminution et leur contrôle.
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Figure n°16 « Appareil de vacuothérapie LPG® »
Figure n°17 « Séance de Vacuothérapie pratiquée par Monsieur M. lui-même »
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16
L’objectif sera donc de faire coulisser les tendons dans leur gaine afin de
favoriser leur lubrification synoviale et leur nutrition. Il est aussi dans nos objectifs
de favoriser l’orientation des fibres tendineuse dans le sens anatomique afin de
rétablir une bonne physiologie du mouvement.
2.2 Moyens mis en œuvre
Tout d’abord, nous procédons à des massages transversaux profonds (ou
MTP) ainsi que des frictions de la cicatrice. Tangentiellement aux cicatrices
palmaires, de manière à mobiliser les couches sous-jacentes, les pulpes des doigts
effectuant des petits mouvements circulaires. Lorsque la pression et l’intensité sont
plus fortes, dans la mesure du raisonnable, cela rompt l’orientation anarchique de la
fibrose par création de micro-saignements.
Les tensions cicatricielles sont beaucoup localisées dans la paume : nous
jouons sur l’écartement des commissures en ouverture et fermeture avec les pulpes
des index et des pouces. De plus, nous effectuons des frictions foulages des
éminences thénar et hypothénar : avec les pulpes des deuxièmes et troisièmes doigts,
des mouvements lents, appuyés et circulaires stimulent la circulation et la rupture des
fibres.
Enfin, Monsieur M. bénéficie d’une séance de vacuothérapie (LPG ®)
pendant 10 minutes avec un programme de mécanisation (Figure n°16) qui vise à
soulever le tissu sous-cutané et le relâcher à haute fréquence (Figure n°17).
3. Prise en charge articulaire
3.1 Objectifs
Monsieur M. présente, de par son immobilisation pendant 6 semaines dans
l’attelle de Duran, des raideurs articulaires dans tous les degrés de liberté du poignet,
et de la main. Cette situation de protection dirigée essentiellement vers les sutures
tendineuses et la branche sensitive du nerf médian n’a pas été sans conséquences
concernant les parties molles : il en résulte des raideurs téno-capsulo-ligamentaires
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17
ressenties en regard du site cicatriciel, des tendons des fléchisseurs et extenseurs du
poignet, limitant donc les mouvements. Le gain des amplitudes articulaires passives
doit avant tout précéder celui des amplitudes actives, car il en découlera l’intégrité de
la fonctionnalité manuelle.
Nous rappelons que les consignes du chirurgien sont strictes et limitent les
mouvements de Monsieur M. à des mobilisations passives ou actives aidées pendant
la durée du port de l’attelle, c’est-à-dire les 6 premières semaines post chirurgie.
Aussi, les possibilités des exercices étant différentes avant et après le retrait
de l’attelle, une distinction nous permettra de mettre en évidence les différentes
techniques proposées en fonction des possibilités imposées par le port de celle-ci.
3.2 Avant le retrait de l’attelle
Nous pratiquons sur Monsieur M. des mobilisations dites de Duran
passives : la main toujours placée dans l’attelle, le thérapeute pratique des
enroulements des doigts en flexion, maintient cette position pendant 10 secondes
puis exerce le mouvement inverse en extension des inter-phalangiennes (en gardant
les métacarpo-phalangiennes fléchies en protection).
Dans le même principe que précédemment cité, nous enseignons à
Monsieur M. des auto-mobilisations de Duran : avec sa main valide il s’exerce chez
lui à raison de 5 minutes 5 fois par jour à enrouler ses doigts en flexion.
Nous effectuons également des exercices de rodage articulaire des
articulations de chaque digitation et du pouce, en flexion et extension.
Aussi, nous procédons à des exercices de postures ; nous plaçons en flexion
les articulations inter-phalangiennes proximales pendant 10 minutes. Le même
procédé est répété avec les inter-phalangiennes distales, puis les deux articulations
ensembles afin de progresser en difficulté.
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Figure n°18 « Plateau canadien »
Figure n°19 « Travail de placé-tenu en extension à J+70 »
Figure n°19bis « Extension des digitations et du pouce à J+70 »
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
18
Enfin, dans le but d’optimiser au maximum les récupérations articulaires et
de libérer les tensions loco-régionales, des micro-mobilisations de type Mennel sont
réalisées à chaque séance :
• Décoaptations des articulations inter-phalangiennes,
• Mobilisations des articulations inter-métacarpiennes,
• Micro-mobilisations des os du carpe entre eux
• Décoaptations en inclinaisons radiale et ulnaire du poignet
• Mobilisations de la membrane interosseuse entre radius et ulna.
3.3 Après le retrait de l’attelle
Après les 6 semaines de port de l’attelle, Monsieur M. peut effectuer tous
les mouvements interdits auparavant. Donc, nous lui faisons pratiquer des exercices
de rodage articulaire (en passif d’abord) de flexion et d’extension du poignet, de
chaque digitation ainsi que du pouce. Les exercices précédemment cités sont
poursuivis, mais les amplitudes d’extension des articulations métacarpo-
phalangiennes sont désormais recherchées.
Ainsi, Monsieur M. se prête à des exercices de postures sur plateau
canadien (Figure n°18) en extension de poignet maximale (doigts fléchis) pendant 10
minutes. Il passe ensuite à une posture en extension maximale des doigts (poignet
fléchis) pendant le même laps de temps (Figure n°19 et 19bis). Cette progression
permet de ne pas épuiser l’effet ténodèse des muscles poly-articulaires (fléchisseurs
profonds et superficiels des doigts), et de ne « jouer » que sur une seule articulation à
la fois dans un premier lieu.
Monsieur M. poursuit les exercices d’auto-mobilisations en flexion,
extension, et rotation des doigts et du poignet.
Un travail de posture est réalisé sur plateau canadien en ouverture de la
première commissure, en écartement des doigts et en inclinaison radio-ulnaires .
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19
4. Prise en charge musculaire
4.1 Objectifs
L’entretien des fibres musculaires est primordial dans la récupération et la
fonctionnalité des muscles de la main. Lors d’une immobilisation le muscle fond par
diminution de la protéosynthèse du muscle. En effet, le traumatisme subit par
Monsieur M. et l’immobilisation qui en a suivi, ont engendré une sous-utilisation du
membre supérieur, et donc une amyotrophie des muscles de la main et de l’avant-
bras. Nous faisons donc pour cela également travailler les muscles péri-traumatiques
du patient. L’entretien de la contractilité des myofibrilles sera donc recherchée tout
au long de la prise en charge. Nous nous attacherons à augmenter la densité capillaire
et avec elle les capacités du muscle.
Aussi, nous aurons comme objectif de contrecarrer la balance fléchisseurs
sur extenseurs qui dans le cas de Monsieur M. est trop en faveur des fléchisseurs.
Nous rappelons que certains des exercices proposés (en extension des articulations
métacarpo-phalangiennes, de poignet, inclinaison ou même physiothérapie), sont
réalisés après l’autorisation de retrait de l’attelle.
4.2 Moyens mis en œuvre
Monsieur M. se prête à des exercices en actif aidé d’enroulement des doigts.
Il fait des répétitions de séries de 10 flexions et extensions. Il effectue un travail
statique isométrique contre résistance des muscles intrinsèques de la main en gardant
une position intrinsèque plus tandis que nous essayons par exemple de lui ouvrir les
doigts.
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
20
Aussi, afin de mobiliser les fléchisseurs profonds des doigts sur les
fléchisseurs superficiels, Monsieur M. fait des séries de flexions des articulations
inter-phalangiennes distales (les inter-phalangiennes proximales maintenues en
extension) : ce sont des mobilisations dites de Strickland. Il réalise un travail des
fléchisseurs profonds des doigts en flexion de la troisième phalange tandis que nous
maintenons la deuxième phalange en extension afin d’inhiber les fléchisseurs
superficiels des doigts. Et inversement, nous faisons travailler les fléchisseurs
superficiels des doigts en plaçant les fléchisseurs profonds en insuffisance
fonctionnelle (l’articulation inter-phalangienne proximale en flexion)
Le contracté-relâché est également utilisé. Nous plaçons par exemple en
course maximale d’extension le poignet de Monsieur M. afin d’augmenter sa tension
tendineuse, de recruter les organes de Golgi (capteurs sensibles à la force musculaire
développée), et de favoriser le relâchement musculaire. Le principe sera le suivant :
les muscles étirés et antagonistes vont se relâcher, mais il y aura une excitation pour
les muscles antagonistes. Monsieur M. doit donc ensuite effectuer des séries de 6
secondes de contraction en flexion de poignet entrecoupées de relaxation pendant le
même laps de temps, dans lesquels nous gagnons en extension. Cet exercice est
reproduit pour les muscles ayant une action physiologique au niveau du poignet :
flexion (épicondyliens médiaux), extension (épicondyliens latéraux) et inclinaison. Il
est également effectué pour les muscles de la main, notamment ceux localisés en
regard des tendons sectionnés.
Monsieur M. réalise pareillement un travail musculaire de la colonne du
pouce statique isométrique contre résistance : il doit garder successivement son
pouce en abduction, adduction, antéposition et rétroposition malgré nos
déstabilisations dans les 3 plans de l’espace. Nous détournons l’utilisation de
l’exercice de Froment habituellement utilisé comme test, pour en faire un travail
musculaire statique : Monsieur M. tient fermement une feuille de papier entre les
bords latéraux du pouce et du deuxième métacarpien, et nous tirons dessus.
Nous poursuivons les exercices de Monsieur M. par des placé-tenus en
flexion et extension maximale des doigts et du poignet .
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Figure n°22 « Posture sur plateau canadien en extension du poignet et des doigts »
Figure n°20 « TENS avec programme antagonistes agonistes : Flexion »
Figure n°21 « TENS avec programme antagonistes agonistes : Extension »
Figure n°22bis « Posture sur plateau canadien et travail de lutte contre l’amyotrophie »
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
21
Enfin, Monsieur M. bénéficie d’une prise en charge physiothérapique : des
courants excitomoteurs sur Compex® avec deux programmes différents :
• Le premier stimule deux groupes musculaires, agonistes et
antagonistes : quatre électrodes sont placées sur les épicondyliens médiaux et
latéraux, et le membre supérieur à partir du coude est placé sur un plateau canadien
(Figure n°20) : en phase de contraction en flexion et d’extension, le patient
accompagne le mouvement.
Nous utilisons une variante qui permet à Monsieur M. de d’avantage
travailler ses extenseurs (très faibles depuis l’immobilisation): il doit résister au
travail de flexion (exercice excentrique) et accompagner le travail d’extension
(Figure n°21). C’est un programme de récupération du schéma moteur.
• Le deuxième est un programme contre l’amyotrophie (Figures n°22
et 22bis) : les électrodes sont orientées sur les corps musculaires des épicondyliens et
de la loge thénar. Le programme contre l’amyotrophie est un programme qui va
prioritairement renforcer les fibres lentes. Il va provoquer une augmentation du débit
sanguin favorable à l’apport d’éléments nutritifs pour le muscle.
5. Rééducation sensitive
5.1 Objectifs
Monsieur M. par son atteinte de la branche sensitive du nerf médian
possède, en plus de ses troubles cutané-trophiques, des troubles anesthésiques,
hyposensibles, et dysesthésiques. La rééducation de ceux-ci fait participer le
thérapeute aussi bien que Monsieur M., et fait entrer en jeu les parties non lésées et
fonctionnelles de tout le membre supérieur, atteint et controlatéral. Les objectifs
seront de récupérer de manière progressive une sensibilité de base optimale : la
sensibilité de protection est primordiale pour la sécurité du patient. Nous nous
attacherons donc à lui enseigner des règles de sûreté pour les activités quotidiennes
(ne pas poser la main près des surfaces chauffées, toucher l'eau du bain avec la main
saine...). Pour cela nous devons faire preuve de patience et de pédagogie auprès du
patient. En effet, la rééducation sensitive est lente et les résultats ne sont pas visibles
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
Figure n°23 « Différentes balles utilisées »
Figure n° 24 « Boîtes de pâtes à malaxer »
Figure n° 25 « Marteau réflexe utilisé pour le test du pique-touche »
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
22
en quelques jours. Notre objectif est également de lutter contre l'un des principaux
risques de la perte de la sensibilité : l'exclusion. Le matériel utilisé afin de stimuler
les récepteurs sensitifs sont représentés sur les Figures n°23,24 et 25.
5.2 Moyens mis en œuvre
5.2.1. Stimulations contre l'exclusion
Monsieur M. est sans arrêt stimulé verbalement et par la toucher. Nous lui
prenons les deux mains, les serrons. Cela à pour effet la stimulation des récepteurs
sensitifs et le maintient de leur nombre. Nous rompons ainsi le cercle de la sous-
utilisation de sa main : Monsieur M. ressent moins les stimulus à cause de son
atteinte, donc il va pallier ce problème en utilisant sa main saine. Nous donnons donc
à Monsieur M. comme exercice d'utiliser le plus souvent possible sa main
traumatique.
Aussi, nous lui donnons des objets différents qu'il doit prendre dans sa
paume en décortiquant chacun de ses mouvements par la parole : « j'ouvre mes
doigts, je rapproche ma main, je touche la balle avec picots, je ferme les doigts... ».
Cet exercice est d'abord réalisé avec stimulus visuels puis les yeux fermés pour plus
de difficultés.
5.2.2 Travail de la sensibilité discriminative
Monsieur M. a subit précédemment des tests qui ont révélé les zones
hyposensibles au niveau de sa main. Ce sont ces parties qui sont d'avantage
sollicitées dans la rééducation. Nous plaçons devant le patient divers objets de
formes, de matières et de tailles différentes : balle à picots en plastique, balle en
mousse, balle dure, cylindre en métal, gomme rectangulaire, coton... Dans le même
principe et conditions que le test du « pique-touche » nous piquons Monsieur M. et il
doit rechercher la sensation ressentie à travers les objets cités plus haut (ici la balle à
picots par exemple).
De plus, au travers d'un sac opaque, Monsieur M. recherche à discriminer
avec ses pulpes des doigts (essentiellement index et majeur car déficitaires) des
pièces de 50 centimes 1, et 2€.
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
23
Aussi, Monsieur M. doit discerner les températures grâce à des exercices
mettant en jeu des récipients d'eau chaude, tiède ou froide.
Notre stimulation tactile est omniprésente et tout au long de la séance
Monsieur M. à comme devoir de toucher un maximum d'objets, de matière et de
forme.
5.2.3 Rééducation des dysesthésies
Monsieur M. ne présente pas beaucoup de sensations douloureuses, mais à
raison de une à deux fois par semaine il s'en plaint. Aussi, Monsieur M. n'a pas
bénéficié de séance de physiothérapie de type Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation (TENS) à visée antalgique, mais nous nous sommes attachés à effectuer
des exercices de désensitisation. En effet, en plaçant des particules de plus en plus
désagréables dans des bols, Monsieur M. apprend à augmenter son seuil de sensibilité
aux différentes textures proposées par saturation des potentiels d'action des
récepteurs à la douleur.
Cependant, par faute de matériel suffisant nous n'avons pu présenter à
Monsieur M. que quelques échantillons de matières (par ordre croissant de
tolérance) : coton, tissu doux et tissu rêche.
VI. BILAN FINAL à J+70
A. Bilan environnemental
Monsieur M. se rend toujours au cabinet en transports en commun.
Cependant, il a eu l’autorisation de retirer son attelle la journée dans un premier
temps depuis le 20 mai 2013, soit à J+50. Il a donc gardé l’attelle par précaution, une
semaine de plus que les 6 semaines exigées par le chirurgien. Il a donc la possibilité
d’effectuer dès lors tous les mouvements interdits auparavant.
B. Bilan morphostatique
Monsieur M. est moins craintif qu’avant et cela se perçoit dans sa
morphostatique : il ne présente plus d’attitude en protection de son membre supérieur
droit, ni d’enroulement de l’épaule en rotation interne 1 de la gléno-humérale.
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Figure n°26 « Aspect cutané à J+70 »
Main
saine
Main
pathologique
Variation
En regard de l’articulation trapézo-
métacarpienne
23 cm 24 cm + 1
En regard de la métacarpo-phalangienne 21 cm 22 cm + 1
En regard des doigts II à IV 18 cm 19 cm + 1
Tableau n°6 « Mesures comparatives de l’œdème à J+70 »
Figure n°26bis « Aspect cicatriciel à J+70 »
Figure n°27 « Aspect général de la main de Monsieur M. à J+70 »
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24
C. Bilan de la douleur
Monsieur M. n’est pas algique au repos complet et ne prend plus
d’antalgiques. Désormais, il a l’autorisation d’effectuer tous les mouvements
fonctionnels de la main en passif et en actif. La fin du délai d’immobilisation pour
préserver la suture des entités nerveuse et tendineuses rend le travail de rééducation
de Monsieur M. plus conséquent et donc plus douloureux : en effet pendant la séance
Monsieur M. est très algique et son EVA atteint 8 sur 10. Il localise sa douleur
principalement aux faces dorsale et palmaire du poignet et dit ressentir des
adhérences qui bloquent ses mouvements.
D. Bilan cutané trophique et circulatoire
Concernant la cicatrice : elle est souple, la peau est renouvelée mais il
persiste quelques excédents en regard du premier pli palmaire (Figures n° 26 et
26bis).
Concernant l’œdème : la mesure centimétrique de l’œdème
comparativement au coté sain donne les valeurs répertoriées dans le Tableau n°6.
La peau de Monsieur M. est renouvelée, moins dure et il n’y a plus d’aspect
cartonné des doigts (Figure n°27).
Quant à l’aspect des phanères, les ongles des doigts II et III du patient ont la
même taille que ceux des autres doigts ; de nouveaux poils plus longs ont poussé sur
la face dorsale de la main (Figures n°28 et 28bis).
Nous quantifions l’amyotrophie par la mesure centimétrique des muscles
des loges épitrochléennes et épicondyliennes comparativement au coté sain dans le
Tableau n°7.
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Figure n°28 « Aspect général de la main de Monsieur M. à J+70 »
Figure n°28bis « Aspect des phanères à J+70 »
Coté sain Coté traumatique Variation
2.5 cm sous l’olécrâne 29 cm 28 cm - 1
5cm sous l’olécrâne 29 cm 28 cm - 1
Tableau n°7 « Mesures comparatives de l’amyotrophie à J+70 »
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25
Notons que la mesure centimétrique de la fonte musculaire des loges
intrinsèques thénar et hypothénar est rendue impossible à objectiver par la présence
de l’œdème précédemment démontré. Mais le patient constate une forte diminution
de la force musculaire du côté atteint que nous n’avons pu quantifier par défaut de
matériel (type poignée de Jamar ®).
E. Bilan de la sensibilité
1. Sensibilité superficielle
1.1 Sensibilité subjective
Monsieur M. ne ressent plus beaucoup douleurs à type de brûlure ou de
piqûre (une fois toutes les deux semaines au maximum). Il dit cependant avoir
quelques paresthésies à type de fourmillements ou de picotements (dues à la
restructuration des fibres myélinisées) à raison de une fois par semaine.
1.2 Sensibilité objective
Le test de Tinel provoque des décharges à caractères électriques en regard
du second pli palmaire distal chez Monsieur M.
1.2.1 Sensibilité protopathique
Monsieur M. a gardé une bonne sensibilité grossière, sur 10 tests le patient
ne se trompe pas.
1.2.2 Sensibilité de protection
Concernant la sensibilité thermique et algique : l’étude de la douleur à la
piqûre avec une épingle donne sensiblement les mêmes résultats que lors du bilan
initial. Le constat est le même s’agissant de la sensibilité au chaud et au froid.
Plusieurs tests permettent d’évaluer ensuite la sensibilité épicritique de
Monsieur M. :
Le test du tact fin au toucher léger avec un coton : il y a une perte en regard des
deuxième et troisième doigts mais la zone III de la main en regard du deuxième pli
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
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26
palmaire distal distingue désormais le tact fin car Monsieur M. a obtenu plus de 75%
de bonnes réponses.
Test du pique-touche : Monsieur M. a désormais plus de 90% de réussite sur
ce test excepté sur la cicatrice elle-même où la distinction est quasi nulle.
1.2.3 Sensibilité discriminative
Nous reprenons les mêmes tests utilisés lors du bilan initial :
Le test du compas de Weber statique : aucune discrimination tactile statique
perceptible des zones correspondantes aux doigts II et III mais en regard du deuxième
pli palmaire distal la discrimination est désormais ressentie.
Les résultats du test de Dellon sont identiques à ceux du bilan initial: sur 10
tests de discrimination tactile dynamique entre 2 points séparés de 8mm, le patient se
trompe en majorité en regard des zones P2 et P3 des doigts II et III.
Le constat est le même concernant le test de localisation de Wynn Parry.
Concernant la sensibilité stéréognosique (astéréognosie) : le patient
reconnaît désormais les yeux fermés des objets placés entre ses doigts II et III ainsi
que dans sa main ; il est capable de les décrire précisément. Il parvient à distinguer
dans un sachet des pièces de 50 centimes, 1 et 2 euros.
Enfin, le test de graphesthésie : Monsieur M. n’éprouve toujours aucune
difficulté à la face dorsale de la main. La distinction des symboles en regard des
dernières phalanges des tendons sectionnés est cependant quasi nulle, même s’il y a
une nette amélioration au niveau du deuxième pli palmaire distal.
2. Sensibilité profonde
2.1 Sensibilité subjective
Les sensations d’étau ou de constriction autour des articulations a disparu ;
il persiste cependant quelques paresthésies à type de fourmillements à raison de une
fois par semaine.
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IPP
Flexion Extension
IPD
Flexion Extension
MP
Flexion Extension
Doigt II 100° 0° 70° 0° 140° 30°
Doigt III 105° 0° 70° -2° 110° 20°
Doigt IV 110° 0° 80° -3° 120° 20°
Doigt V 110° 0° 80° -4° 130° 30°
Trapézo-métacarpienne
Flexion Extension
IP
Flexion Extension
Pouce
20° 20° 85° -15°
60°
0°
Tableau n°8 « Bilan articulaire de Monsieur M. à J+70 »
Figure n° 29 « Cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur M. au bilan final »
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
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Monsieur M. a toujours cette sensation de « toucher du coton ».
2.2 Sensibilité objective (yeux fermés)
Concernant le positionnement des membres : le patient est capable
d’affirmer la position de ses doigts.
Monsieur M. possède toujours des signes de main instable ataxique :
lorsque le patient a les mains tendues, on observe de petits mouvements des doigts II
et III dans le sens de la pesanteur qui disparaissent les yeux ouverts.
La cartographie des déficiences sensitives de la face palmaire de Monsieur
M. au bilan final est représentée sur la Figure n°29.
F. Bilan articulaire
Le patient est désormais autorisé à adopter les positions d’extension de
poignet et des doigts (Tableau n°8 et Graphiques n°3 et 4). Les amplitudes de flexion
et extension sont de respectivement 100 et 10° ; Il en est de même pour l’ inclinaison
radiale évaluée à 30° et l’inclinaison ulnaire à 40°.
G. Bilan musculaire (Tableau n°4)
Il est effectué dans les limites du bilan articulaire précédemment effectué.
Les muscles qui n’étaient pas cotables du fait de l’attelle lors du bilan initial le sont
désormais et sont inclus dans le tableau. Nous pouvons noter une amélioration des
cotations musculaires. Cette évolution favorable est la conséquence de l’utilisation de
plus en plus fréquente de la main de Monsieur M., et d’une levée progressive de la
sidération.
H. Bilan fonctionnel
1. Préhension
Nous notons qu’il est désormais possible d’effectuer ce bilan car Monsieur
M. a l’autorisation de retirer son attelle.
Nous évaluerons ici les différentes prises pollici-digitales possibles.
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TM I MP I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
DroiteGauche0
20
40
60
80
100
120
140
Amplitudes (degrés)
Articulations
Droite
Gauche
Droite 20 60 85 100 70 105 70 110 80 110 80
Gauche 25 80 90 120 90 120 90 130 90 140 95
TM I MP I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
Graphique n°3 « Bilans articulaires finaux de flexion comparativement au côté sain »
TM I MP I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
Droite
-5
0
5
10
15
20
Amplitudes (degrés)
Articulations
Droite
Gauche
Droite 20 0 0 0 0 0 -2 0 -3 0 -4
Gauche 20 -3 -4 0 -4 0 -2 0 -4 0 -5
TM I MP I IP I IPP II IPD II IPP III IPD III IPP IV IPD IV IPP V IPD V
Graphique n°4 « Bilans articulaires finaux d’extension comparativement au côté sain »
DINAR (CC BY-NC-ND 2.0)
28
Monsieur M. a des difficultés de préhension tridigitales : il peut dessiner
uniquement des formes simples. Concernant les prises termino-terminale (de finesse,
pour ramasser par exemple une aiguille), elles sont impossibles.
Monsieur M. peut tout de même effectuer les prises subtermino-latérales : il
est capable en effet de maintenir un journal entre son pouce et la face latérale de
l’index, tout en résistant au thérapeute qui tire la feuille. Ce test s’apparente au test de
Froment.
De plus, lorsque nous plaçons un objet cylindrique (boîte de pâte à malaxer)
ou sphérique, dans la paume de Monsieur M., la prise n’est pas franche et assurée,
mais l’objet ne glisse pas de sa main.
La prise en crochet (équivaut à enrouler un bâton) est possible, mais
seulement pour un diamètre de bâton supérieur à 4cm : en effet depuis peu ,
Monsieur M. est capable de rejouer au tennis de table.
La prise inter-digitales est réalisable : Monsieur M. arrive d’ailleurs à
fumer.
La méthode de Boyes, qui permet la mesure en cm la distance pulpe-pli
palmaire distal pour évaluer la flexion globale donne une distance de 4cm.
Enfin, la cotation de Kapandji (Annexe n°7) concernant la mobilité globale
des doigts donne un résultat à 3 sur 10 : Monsieur M. avec sa pulpe du pouce est
capable de toucher la deuxième phalange de l’index.
2. Questionnaire DASH (Annexe n°8)
Monsieur M. se nourrit de la main traumatisée, joue au tennis de table, fait
le ménage, et est même capable de faire de la moto ; il ne peut cependant toujours pas
écrire convenablement de la main droite.
Toutes ce améliorations ressortent lors du calcul du score de DASH qui est
de 37, soit un progrès de 55%.
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Tableau n°9 « Diagnostic kinésithérapique »
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29
I. Bilan psycho-comportemental
Monsieur M. s’impatiente beaucoup. Il demande à être rassuré quant à
l’avancée de sa récupération sensitive et surtout motrice. Il est cependant toujours
peu observant sur l’assiduité de ses rendez-vous au cabinet. Il reste tout de même
satisfait des progrès effectués depuis l’autorisation de retirer l’attelle. Il est désormais
capable de serrer la main sans crainte et sans douleurs.
VIII. DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE (Tableau n°9)
1. Déficiences
Monsieur M. souffre de troubles sensitifs évidents surtout concernant
l’index, le majeur et le pli palmaire distal.
Les troubles cutané-trophiques de Monsieur M. sont moins présents mais il
persiste un œdème et une peau en regard de la paume de la main épaissie.
Il possède toujours des déficits d’amplitudes articulaires de flexion et
d’extension des doigts et du poignet du fait de l’apparition d’adhérences au niveau du
lieu cicatriciel. Il en résulte un flexum du poignet et des interphalangiennes
proximales et distales des doigts II et III.
Monsieur M. souffre aussi d’une amyotrophie globale de l’avant-bras avec
une perte de force associée.
2. Limitation d’activité
Monsieur M. a gagné en autonomie mais vit désormais par intermittence
chez sa mère qui lui apporte de l’aide pour les activités de la vie quotidienne : il
n’éprouve maintenant des difficultés que pour manger (il cuisine, fait le ménage, joue
aux jeux vidéos). La préhension de finesse (prise tridigitale termino-latérale) est
impossible.
3. Restriction de participation
Monsieur M. est toujours en arrêt de travail depuis le 30 mars 2013. Il peut
désormais conduire et s’est remis au tennis de table.
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Il participe aux activités extérieures (sorties…) avec ses amis, et il peut
exercer des poignées de main sans crainte. Il s’est réintégré dans son groupe social. Il
n’a cependant pas perdu le poids gagné par la sédentarité.
VI II. DISCUSSION
Au cours de cette discussion, nous nous attacherons à répondre à notre
problématique quant à la relation étroite qu’il existe sur la récupération sensitive et
motrice, ainsi que cutané-trophique.
La main est un organe noble, à la fois social et fonctionnel. Elle exprime de
nombreux codes anthropologiques entre peuples depuis la nuit des temps, mais à
également permis l’évolution de notre espèce par pléthore d’inventions. La perte de
sa fonctionnalité entière peut donc être très handicapante aussi bien sur les plans
communautaires que pratiques. D’ailleurs, Giulio Romano, « dans une de ses
gravures, représente le toucher comme le plus capricieux des cinq chevaux du chariot
du comportement, qui, bien que guidé par l’esprit, se meut en obéissant aux sens (les
cinq chevaux). » (S. Mezzarobba, R. Marcovich, 2008).
Au cours de notre prise en charge concernant Monsieur M., nous avons pu
constater des déficits sensitifs aussi bien que moteurs. Bien que ces derniers soient
dus essentiellement à l’immobilisation post-chirurgicale et aux adhérences, il est
intéressant de s’interroger sur le devenir de la récupération motrice, si la sensibilité et
les entités cutané-trophiques restent déficitaires.
Les lésions nerveuses périphériques sont particulièrement difficiles à
prendre en charge de par leur évolution lente et aléatoire : 24 heures après la section,
on observe une diminution de la représentation des aires somatosensorielles du cortex
(K. Leanne et Al., 2012).
La section nerveuse de Monsieur M. concerne le nerf médian à quelques
millimètres après sa séparation en contingent sensitif et moteur. Anatomiquement, le
nerf médian est celui qui contient l’un des plus grand nombre de fibres, pouvant
atteindre jusqu’à 30 000, et est l’un des plus épais ; il possède un épinèvre riche en
tissu conjonctif, ce qui lui apporte une protection supplémentaire contre les
agressions externes (L. Noël et P. Liverneaux, 2013).
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31
Toujours selon ces auteurs, les sections sont répertoriées selon leur gravité :
c’est la classification de Seddon. Elle comporte la neurapraxie (démyélinisation
localisée sans atteinte de l’axone), l’axonotmésis (interruption de l’axone et de sa
gaine suivie de dégénérescence), et le cas de Monsieur M., le neurotmésis (section ou
désorganisation complète du nerf) s’accompagnant de dégénérescence Wallérienne
(fragmentation et élimination de la partie distale des axones) (B. Valembois et Al.,
2006 ).
Concernant la prise en charge de Monsieur M. nous nous sommes
d’avantages attardés sur la récupération articulaire passive afin de passer outre les
raideurs engendrées par l’immobilisation. Mais nous avons également consacré une
partie de chaque séance à la rééducation sensitive, malheureusement distinctement de
la rééducation motrice, après avoir mis en évidence les différents types de déficits
sensitifs dont souffrait le patient. En effet, nous avons procédé sur Monsieur M., à
des tests d’évaluation de la sensibilité superficielle avec notamment la sensibilité
protopathique, de protection, algique ou encore thermique. D’après les auteurs B.
Valembois et Al., dans Rééducation des troubles de la sensibilité de la main (2006),
cette sensibilité superficielle emprunte les mêmes voies que l’influx nociceptif et est
modulée, entre autres, dans le cortex frontal afin de sélectionner une réponse motrice
adéquate. Il existe donc une zone anatomique stimulée par la sensibilité au sein du
cerveau, située là-même où se trouve la région qui permet d’anticiper, planifier et
enfin exécuter un mouvement. On peut donc affirmer, dans le cadre de notre prise en
charge de Monsieur M. que la rééducation sensitive est inhérente à la rééducation
motrice (S. Mezzarobba, R. Marcovich, 2008). Ces données nous permettent ainsi de
mettre en évidence un premier point en faveur de la relation étroite qui lie la
sensibilité à la réponse motrice.
De plus, nous pouvons affirmer que les nombreux récepteurs sensitifs,
situés en grande densité sur la pulpe des doigts (mécanorécepteurs tels que les
corpuscules de Merkel, Meissner, Ruffini, Pacini ou encore les organes tendineux de
Golgi), sont influencés par le mouvement des articulations adjacentes (S.
Mezzarobba, R. Marcovich, 2008). Le mouvement informe donc ces récepteurs
sensitifs.
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32
Lors des séances avec Monsieur M., celui-ci éprouvait d’ailleurs des
difficultés à mouvoir particulièrement son index et son majeur ; et il possédait
également sur ces deux doigts un déficit sensitif.
Nous pouvons ajouter que la section du nerf médian de notre patient a eu
des répercussions sur ces récepteurs sensitifs : en effet, un tel traumatisme engendre
une dégénérescence lente des corpuscules de Meissner (ils sont responsables de la
perception des sensations tactiles fines), plus rapide des disques de Merckel (jouent
un rôle dans la reconnaissance des formes), et une modification de la structure des
corpuscules de Pacini (ils sont sensibles à la pression et aux vibrations) (B.
Valembois et Al., 2006 ). Puisqu’ils possèdent des projections au niveau du faisceau
pyramidal et de l’aire motrice primaire, afin de transformer la sensation perçue en
réponse motrice, si ces mécanorécepteurs sont lésés nous pouvons donc affirmer que
la réponse motrice de Monsieur M. le sera aussi.
Nous avons également fait appel à d’autres techniques de rééducation de la
sensibilité : la désensitization (R. Lasserre, 2002). Elle a pour but de diminuer les
douleurs dans le territoire d’un nerf sectionné (suturé ou non) : dans un premier
temps, Monsieur M. bénéficie donc d’un massage à base de pétrissages superficiels
puis profonds, en allant jusqu’au ponçage de la cicatrice ; ensuite, nous nous sommes
attachés à stimuler le patient par des différentes textures ; cette méthode dite « du
touche à tout » stimule les récepteurs sensitifs cutané (B. Valembois, et Al., 2006). Il
n’y avait a posteriori malheureusement pas assez de textures différentes.
En prenant du recul sur cette rééducation, nous aurions pu aussi utiliser la
méthode sensitivo-motrice de Perfetti afin de développer le kaléidoscope cellulaire au
sein du faisceau pyramidal dans le but de nous permettre d’engendrer un large panel
de réponses motrices (J-M. Louchet, 2012).
Nous avons également travaillé avec Monsieur M., sur les discriminations
tactiles et la lutte contre l’exclusion (c’est le risque majeur dans la perte de sensibilité
localisée) : pour les premières, le patient se prêtait à un jeu de graphesthésie ; pour la
deuxième Monsieur M., afin de prendre conscience de son déficit sensitif fragmentait
chacun de ses mouvement en le décrivant verbalement (B. Valembois, et Al., 2006).
Nous pouvons malheureusement noter que les exercices proposés à Monsieur M., ne
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33
présentaient pas une large gamme de textures ou températures différentes, et nous
n’avons pas utilisé de microfilaments (faute de matériel).
Nous avons cependant sollicité l’exploration fonctionnelle du patient (G.
Orset, 2002) : cette technique, consiste à placer dans un sac opaque des pièces de
monnaies de différentes valeurs (donc des tailles diverses). Lorsque cet exercice a été
proposé à Monsieur M., il l’était dans un but de stimulation de la motricité fine
uniquement. Cependant, avec le recul pris lors de cette dernière année d’étude et
d’après la littérature scientifique citée, nous pouvons également affirmer aujourd’hui
qu’il stimulait aussi la sensibilité tactile du patient par utilisation de la pince termino-
terminale latérale.
La neurostimulation a aussi été efficace dans la prise en charge de Monsieur
M. concernant l’entretien de la trophicité des fibres nerveuses. En effet, rappelons
que le nerf médian est le nerf de la trophicité du membre supérieur et en particulier
de la main. Monsieur M. souffrant d’une main oedémateuse, le drainage lymphatique
manuel, ainsi que les programmes de lutte contre l’amyotrophie et l’entretien de la
trophicité ont donc permis une continuité dans la stimulation cutané-trophique. Nous
avons ensuite effectué sur Monsieur M., des techniques de cryothérapie en vue de
réduire ses mêmes troubles.
L’inconvénient de notre prise en charge est que nous avons opté pour une
rééducation dans un premier temps articulaire et motrice, puis sensitive au sein d’une
même séance. Nous aurions pu donner à la thérapie un seul versant en se consacrant
à des exercices à visée sensitivo-motrice afin de rééduquer les deux en même temps.
De plus, l’aire motrice primaire était autrefois seulement considérée comme
localisation des projections des afférences kinésthésiques, musculaires et articulaires.
Cependant, les recherches de Strick et Preston ont révélées également une projection
certaine des afférences tactiles dans cette même aire. Ils ont ainsi mis en évidence
que le même mouvement effectué par la main, se reflétait au sein de l’aire motrice de
différentes façons, selon qu’il soit contrôlé par les afférences tactiles (sensitives), ou
musculaires et articulaire (motrices). Ainsi, nous aurions du considérer la main de
Monsieur M. non pas comme une entité mécanique, somme de tous les constituants
anatomiques, mais plutôt l’envisager comme entité systémique (S. Mezzarobba, R.
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Marcovich, 2008). La fonction motrice de Monsieur M. est intégrée grâce à un
travail complémentaire des structures centro-périphériques : le système nerveux
central d’une part, et le toucher, la sensibilité, la proprioception d’autre part. Donc,
en faisant bouger le patient, cela stimule les récepteurs cutanés, donc les afférences
sensitives, entraînant un entretien de la réponse motrice et par conséquent une lutte
contre la sidération post suture tendineuse. Au regard de ce postulat nous aurions pu
exploiter d’avantage cette propriété et faire effectuer à Monsieur M. divers exercices
visant le mouvement.
A la lumière de toutes ces découvertes, la notion de reprogrammation
sensorimotrice a vu le jour : c’est un « concept de rééducation qui fait appel à la
stimulation sensorielle pour restaurer l’acte moteur » (M. Enjalbert, 1997). Cette
technique, issue d’observations empiriques consiste, par l’apprentissage du patient,
au développement de la construction de plans. Selon ces auteurs, le mouvement
s’organise non seulement avec le cortex frontal (pour l’exécution), mais aussi avec le
système limbique et perceptif (au niveau du carrefour temporo-parieto-occipital). La
notion de plasticité nerveuse s’emploie également lorsqu’il s’agit des lésions
nerveuses périphériques (M. Enjalbert, 1997), et la réparation met en jeu 2
mécanismes : la restauration anatomique (régénérescence axonale après la
dégénérescence Wallérienne) et la réorganisation fonctionnelle (qui fait appel à la
vicariance du système nerveux).
Concernant Monsieur M., nous avons mis lors de sa rééducation un
ensemble de moyens techniques qui peuvent être, à posteriori, utilisées dans un but
de reprogrammation sensorimotrice. Dans un premier temps, nous avons utilisé des
agents physiques sous forme de cryothérapie ; puis des courants électriques à type
d’électrostimulations alternatives (M. Enjalbert, 1997). Nous n’avons cependant pas
utilisé la balnéothérapie (Monsieur M. a gardé longtemps une plaie empêchant tout
contact dans la piscine), ni la stimulation par la chaleur.
Après ces utilisations techniques, nous avons également utilisé des moyens
kinésithérapiques : passives d’abord par le massage, les mobilisations et les tractions
de type Mennel. Celles-ci entretiennent les récepteurs proprioceptifs et les propriétés
mécaniques des entités anatomiques de la main. Ensuite, concernant les techniques
actives nous avons favorisé un travail analytique actif aidé, puis actif en première
intention ; puis nous sommes passé aux techniques globales par utilisation de
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mouvements fonctionnels tel que prendre (donc solliciter la sensibilité et la motricité)
et écrire avec un stylo.
Dans notre rééducation, nous aurions pu utiliser les techniques de
facilitation proprioceptive neuromusculaire (Kabat) ou encore les techniques de
Bobath (J-M. Louchet, 2012).
IX. CONCLUSION
Monsieur M. présente une main complexe, elle a subit un traumatisme de
plusieurs entités anatomiques. Aussi, sa prise en charge a également été complexe, il
s’agissait de ne pas exclure toute rééducation sensitive au profit de la récupération
uniquement articulaire et musculaire. Cependant, au vu des articles précédemment
cités et des données actuelles de la science, une approche thérapeutique visant à
rééduquer la motricité et la sensibilité est possible. Nous pouvons donc répondre à
notre question par la positive : le sensibilité est inhérente à la récupération motrice
(et vice versa) et les deux vont de paires. Au cours de cette troisième et dernière
année en tant qu’étudiante, j’ai pris du recul concernant cette prise en charge.
Aussi, ma rééducation était basée sur les consignes du chirurgien qu’il était
bien entendu primordial de respecter. En effet, sans pour autant le mentionner, le
praticien a décrit au personnel une rééducation très proche de celle du protocole de
Duran : des mobilisations passives, voire activo-passives des doigts sous couvert de
l’attelle pendant les 6 premières semaines (Annexe n°9).
De plus, après un an de recherche parmi les textes scientifiques, je me rend
compte que certains exercices proposés à Monsieur M. dans un but supposé
uniquement moteur, étaient en fait réalisables en tant qu’exercices à visée sensitivo-
motrice : par exemple faire appel au toucher afin de solliciter la motricité.
A posteriori, j’aurais volontiers cherché un maximum d’exercices visant à
respecter la complémentarité entre motricité, sensibilité, et consignes chirurgicales,
de manière à ne pas lasser Monsieur M., dont les séances étaient répétitives et
malheureusement similaires.
Je prend également conscience qu’il ne faut pas négliger l’impact
fonctionnel du caractère cutané et trophique de la prise en charge chez un patient
comme Monsieur M. avec une section du nerf médian, par excellence celui de la
trophicité.
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36
Je réalise aussi que ce genre de rééducation demande un engagement
complet de la part du thérapeute mais également du patient, l’obligeant à être assidu
aussi bien lors des séances qu’à son domicile lorsqu’il s’agit d’effectuer des auto-
exercices ; ce n’était malheureusement pas le cas de Monsieur M.
Outre l’aspect rééducatif pur, il est vrai que le versant motivationnel reste
important pour ne pas perdre l’adhésion du patient.
Je me suis donc demandé s’il existait des structures encadrant les patients
comme Monsieur M., qui était anxieux, aussi bien concernant sa récupération que
son avenir professionnel.
C’est pourquoi j’ai pris connaissance, malheureusement seulement cette
année, d’un réseau régional interprofessionnel de la main, qui propose non seulement
un soutien pour les patients mais également des formations pour les soignants. En
ayant eu connaissance de ce réseau au moment de ma rééducation, j’aurais pu
effectuer un lien entre Monsieur M. et cette structure, lui permettant peut-être ainsi
une assiduité plus grande et un sentiment de prise en charge holistique.
Pour finir, la responsabilité qui m’a été donnée de prendre en charge
Monsieur M. a été très enrichissante aussi bien techniquement que personnellement.
Il ne s’agissait pas de rééduquer simplement une main. En effet, d’après Aristote, « la
main est l’instrument des instruments » : j’ai donc fait en sorte de ne pas sous estimer
le rôle primordial de la main et l’impact fonctionnel qu’une éventuelle séquelle aurait
pu avoir.
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SOMMAIRE DES ANNEXES
Références bibliographiques………………………………………………….Annexe n°1
Division du nerf médian…………………………………………………...….Annexe n°2
Prescription du médecin…………………………………………..………….Annexe n°3
Echelle Visuelle Analogique…………………………………………………..Annexe n°4
Score de DASH au bilan initial……………………………………………….Annexe n°5
Bilan intermédiaire…………………………………………………………...Annexe n°6
Score de Kapandji……………………………………………………………Annexe n°7
Score de DASH au bilan final…………………………………………………Annexe n°8
Courrier du médecin………………………………………………….………Annexe n°9
Attestation de production d’autorisations écrites du patient et de son médecin en vue
de la rédaction du travail écrit……………………………………….……..Annexe n°10
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A N N E X E N ° 1
Références bibliographiques
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2. F.Blancher, N. El-Mouhed, M. Diguet, 2012 , Electrothérapie et repousse nerveuse
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3. J-P Bleton, Novembre 2006, Plasticité cérébrale et rééducation, Kinésithérapie la
revue n°471
4. J. Devillers, Mai 2013, Facilitation proprioceptive neuromusculaire (PNF) : un
concept de traitement dynamique et sa place en rééducation
5. C. Dumontier, M-T. Froissart, C. Dauzac, J. Monet, A. Sautet, 2002, Prise en
charge et rééducation des lesions nerveuses périphériques, Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier
6. M. Enjalbert, 1997, I. Tintrelin , N. Romain , J-C. Garros Reprogrammation
sensorimotrice, Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
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9. J-M. Louchet, 2012, Les méthodes cognitives et de facilitations
neuromusculaires dans les atteintes neurologiques : méthode de Bobath,
Perfetti et Kabat
10. S. Mezzarobba, R. Marcovich, Octobre 2008, Processus Cognitifs et
Réhabilitation de « afférences » au toucher dans la construction de
l’interaction avec le monde, , Université de Trieste, Journées d’étude organisées
en collaboration avec la filière de formation des physiothérapeutes (HEdS) et des
psychomotriciens (HETS)
11. L.Noel, P. Liverneaux, Prise en charge et rééducation des lésions nerveuses
périphériques, 2013 Elsevier Masson SAS
12. D. Thomas, A. Forli, T. .Martin Des Pallieres, D. Corcella, F. Moutet, P. Gerard, P.
Belon-Champel, G. Cochu, I. David, octobre 2009, Rééducation des plaies
tendineuses des fléchisseurs au niveau de l’avant-bras et de la main, Kinésithérapie
Scientifique n°503
13. B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Noël, 2006, Rééducation des
troubles de la sensibilité de la main, Elsevier SAS
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A N N E X E N ° 2
Le nerf médian à sa partie terminale, se divise en fibres sensitives et
fibres motrices. Il y a 4 fibres sensitives qui vont respectivement assurer
la sensibilité au niveau de la face palmaire du pouce, du bord latéral de
l’index, du bord médial de l’index et latéral du majeur, du bord médial
du majeur et latéral de l’annuaire. Au niveau de la face dorsale de la
main ces 4 fibres assurent la sensibilité de l’extrémité du pouce de la
3ème phalange de l’index, de la 3ème phalange du majeur, et de la moitié
latérale de la 3ème phalange de l’annuaire.
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A N N E X E N ° 3
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A N N E X E N ° 4
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A N N E X E N ° 5
Score de DASH au bilan initial
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Monsieur M. obtient un total de 140 sur 30 questions. Apres calcul il obtient un score de 92.
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A N N E X E N ° 6
BILAN INTERMEDIAIRE
Le 17mai ( J+48 )
Remarque : Monsieur M., à cette date n’a toujours pas retiré l’attelle de Duran
Douleur 0 sur l’EVA
Sensibilité
sensibilité superficielle
�subjective : peu de sensations de brûlures, piqûres, parésthésies à type fourmillement
ressenties
�objective : Protopathique : reconnaissance de 10 pincées profondes sur 10.
Thermique : froid et chaud sont correctement perçus
Protection : Douleurs à la piqûre (sensibilité algique) non ressenties
Epicritique :- tact fin avec un coton ainsi que le pique-touche sont perturbés en regard
d’une zone comprenant l’hémi-paume latérale sous le pli palmaire distal jusqu’aux
phalanges 3 des doigts II et III.
Discriminative : - Compas de weber statique : meilleure sensibilité en regard du pli
palmaire distal du doigt II
- Compas de weber dynamique : 10 sur 10
- Stéréognosique : bonne reconnaissance des objets dans la main
- Graphestésie : non perçue face palmaire, meilleure en face dorsale de la
main
sensibilité profonde
�subjective : pas de sensation de douleurs en étau, quelques parésthésies de temps à autres
à fréquence d’une fois par semaine, dysésthésies également présentes avec prédominance
en regard des doigts II et III.
�objective (yeux fermés) : reconnaissance de la position des doigts 9 fois sur 10, pas de
main instable ataxique
Cutané, trophique, circulatoire
Cicatrice : rigide, non souple, adhérente, couche cornée très épaissie
Oedème : Les valeurs sont identiques à celle relevées au cours du bilan initial
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Hématome : pas d’hématome
Aspect cutané : pilosité augmentée côté traumatique, moiteur, sueur, peau claire
comparativement au côté sain
Aspect des phanères : repousse des ongles mais non égalisée
Amyotrophie :
Coté sain Coté traumatique Variation
2.5 cm sous
l’olécrane
30 cm 28 cm - 2
5cm sous l’olécrane 29 cm 28 cm - 1
Articulaire
IPP
Flexion Extension
IPD
Flexion Extension
Doigt II 100° 0° 55° 0°
Doigt III 105° 0° 55° -2°
Doigt IV 140° 0° 70° -3°
Doigt V 120° 0° 80° -4°
Trapézo-métacarpienne
Flexion Extension
IP
Flexion Extension Pouce
10° 0° 80° 0°
Musculaire
Les muscles intrinsèques ne sont pas cotables.
Concernant les muscles extrinsèques :
• Fléchisseurs : - Fléchisseurs superficiel des doigts 2
- Fléchisseurs profond des doigts 2
• Extenseurs : - Extenseur ulnaire du carpe 1
- Extenseur commun des doigts 1
- Extenseur propre du II 1
- Extenseur propre du V 1
Concernant les muscles du pouce : -Extrinsèques : Long fléchisseur du I 2
Long abducteur du I 2
Court extenseur du I 2
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Long extenseur du I 2
-Intrinsèques : Court abducteur du I 2
adducteur du I 3
court fléchisseur du I 2
opposant du I 3
Et enfin, les muscles de l’auriculaire : - Palmaire 2
- Abducteur du V 2
- Court fléchisseur du V 2
- Opposant du V 2
Fonctionnel Non réalisable
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Score de Kapandji : Monsieur M. obtient un score de 3 sur 10.
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A N N E X E N ° 8
Score de DASH au bilan final
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Monsieur M. obtient un total de 75 sur 30 questions. Apres calcul il obtient un score de 37.5.
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A N N E X E N ° 9
Courrier du médecin concernant la rééducation de Monsieur M.
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Article : Prise en charge et rééducation des lésions nerveuses périphériques
L.Noel, P. Liverneaux
2013 Elsevier Masson SAS
Résumé :
Dans un premier temps, après un rappel anatomique concernant l’organisation
complexe et la physiologie nerveuse, les auteurs s’intéressent à la prise en charge des
lésions nerveuses précisément du poignet et de la main.
Ensuite, la classification des traumatismes nerveux de Seddon et Sunderland,
mais également les stratégies et techniques chirurgicales y sont exposées : cette
chirurgie est de l’ordre du travail d’orfèvre aussi bien par sa minutie que par son
caractère microscopique. De plus, dans cette partie, différentes techniques d’évaluation
de la récupération motrice et sensitive sont répertoriées. Respectivement sont utilisés la
cotation musculaire d’après le British Medical Research Concil (MRC), ou encore les
dynamomètres ; les esthésiomètres ou encore l’échelle modifiée de Dellon.
Enfin, dans une dernière partie, les auteurs s’attardent à décrire les méthodes
de rééducation en respectant le plan : motrice puis sensitive, distinctement. Aussi, pour
une récupération motrice inférieure à 3 sur 5 sur l’échelle du MRC les auteurs
préconisent une rééducation basée sur un entretien articulaire, trophique et musculaire
aidée, volontiers accompagnée d’éléctrophysiothérapie. Lorsque le score devient
supérieur à 3 sur 5, le travail analytique actif, puis global de préhension peut débuter.
Ensuite, concernant la rééducation sensitive, le but premier est d’éviter l’exclusion de
la zone anesthésiée ; pour cela, le masseur-kinésithérapeute se doit d’éduquer non
seulement son patient mais également son entourage. Lorsque la cotation est entre S2 et
S3 de la cotation modifiée de Dellon : la rééducation s’oriente vers la découverte de
stimuli de plus en plus précis et variés. Lorsque celle-ci atteint S3+, le thérapeute
engage des techniques de finesse et la thérapie dite « du touche à tout ».
Aussi, cet article évoque les différents appareillages possibles lorsque la
rééducation se transforme en réadaptation.
Pour finir, les auteurs évoquent succinctement les complications des sutures
nerveuses post chirurgicales souvent rencontrées : les névromes.
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Article : Rééducation des troubles de la sensibilité de la main
B. Valembois, M. Blanchard, B. Miternique, L. Noël© 2006 Elsevier SAS
Résumé :
Apres un bref glossaire des termes de l’Agence Nationale d’Accréditation et
d’Evaluation de la Santé (ANAES), les auteurs décrivent de manière très précise
l’anatomie de la peau et de la sensibilité.
Dans un premier temps, la sensibilité protopathique : souvent réduite au simple
tact grossier, celle-ci inclue pourtant la nociception ; et ses récepteurs (mécanique,
polymodaux, silencieux et aussi thermiques) empruntent la même voie de passage que
la sensibilité épicritique. Ses fibres de 2 types, plus ou moins myélinisées (lentes C ou
rapides A-delta) conditionnent le type de douleurs, également influencée notamment par
leurs projections centrales (qui donnent une dimension perceptive, émotionnelle,
affective ou mémorielle à la douleur).
Ensuite, la sensibilité épicritique : ses afférences renseignent sur la vitesse, la
pression et l’accélération. Elle est représentée par des mécanorécepteurs de type I ou II,
pour chacun à adaptation lente et rapide, répartis de manière stratégique en grande
densité au niveau de la main et plus particulièrement des pulpes des doigts (notamment
de l’index pour la finesse du toucher) ; certains sont d’avantages concernés pour la
manipulation d’un objet (corpuscules de Meissner et Pacini à adaptation rapide),
d’autres pour la tenue plus longue de ce même objet (corpuscules de Merkel et Ruffini).
La voie d’emprunt de la sensibilité épicritique suit une organisation somatotopique via
les fibres myélinisées de gros calibres donc à conduction rapide.
Enfin la sensibilité proprioceptive : représentée par des capteurs musculaires
(organes tendineux de Golgi, fuseau neuromusculaire) et des capteurs articulaires
(organes de golgi, corpuscules de Ruffini, de Pacini et les terminaisons libres).
Dans un second temps les auteurs exposent l’anatomie, ainsi que le dermatome
des nerfs de la main notamment du nerf médian. Puis les lésions des nerfs périphériques
y sont classifiés et les évolutions possibles répertoriées : de la dégénérescence
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Wallérienne à la repousse nerveuse, en évoquant les conséquences sur les entités
sensitives.
Ensuite, les auteurs décrivent la partie sur l’évaluation de la sensibilité cutanée
de la main. Ils préconisent de cartographier les déficits (esthésiographie, signe de Tinel,
recherhce de fourmillement…) et d’évaluer les différents types de sensibilité
(protection, thermique, vibrotactile). Aussi d’utiliser divers tests tels que la localisation
(de Wynn-Parry), fonctionnels (préhension « coin test » de Seddon), de densité (compas
de Weber).
Dans un dernier temps, l’article développe les différentes manières de rééduquer
la sensibilité. Celles-ci s’organisent selon le type de déficit : ainsi, pour un territoire
totalement anesthésié l’éducation thérapeutique sera primordiale, la lutte contre
l’exclusion sera recherchée via des exercices de touche à tout. Concernant les territoires
hyposensibles, il faudra d’avantage solliciter les techniques de discriminations tactiles.
Aussi, pour les territoires hyper ou dysesthésiques, les techniques de désensitisation
sont préconisées. Toute cette rééducation peut être volontiers aidée de neurostimulation
électrique transcutanée afin de renforcer le gate control system. Les auteurs évoquent
également judicieusement la rééducation circulatoire, trophique et de la cicatrice (qui est
souvent hypoesthésique).
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Reprogrammation sensorimotrice
1997 Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier
Michel Enjalbert : Praticien hospitalier de médecine physique et de réadaptation Isabelle Tintrelin : Assistante spécialiste de médecine physique et de réadaptation Nicole Romain : Moniteur cadre masseur-kinésithérapeute Jean-Claude Garros : Moniteur cadre masseur kinésithérapeute
Nota Bene : Cet article date certes de 1997, mais il est plus que pertinent
dans nos recherches. En effet, il aborde un aspect qu’il est difficile de trouver dans
la littérature scientifique actuelle : les relations entre la récupération sensitive et
motrice.
Resumé :
Dans sa première partie , cet article, par une démarche holistique, s’attache
à dénombrer les différents types d’afférences (sensorielles, visuelles, articulaires,
musculaires…) susceptibles d’entrer en jeu lors de l’exécution de gestes moteurs.
Par un parallélisme entre réorganisation motrice, fonctionnelle et sensorielle suite
à une lésion nerveuse, les auteurs nous enseignent ainsi que les afférences
sensitives sont essentielles dans la programmation motrice. Cette dernière
comprend la réorganisation fonctionnelle et la restauration anatomique pure.
Dans la deuxième partie, l’énumération des moyens techniques
susceptibles d’aider le rééducateur à des fins de reprogrammation sensorimotrice
est effectué : l’eau (kiné-balnéothérapie), le froid, le chaud, les vibrations
mécaniques, et les stimulations électriques sont très utilisées.
Ensuite, l’efficacité et l’utilité des techniques manuelles kinésithérapiques
sont évoqués au travers de la description des méthodes passives (étirements et
massages) et actives (Kabat, stimulation sensorielle, Perfetti, biofeedback).
Enfin, dans la troisième partie, les auteurs exposent différents cas
pratiques. Nous nous intéressons ici au cas des lésions du système nerveux
périphérique : celles-ci perturbent la réalisation du programme moteur, par
atteinte du câblage. Ils distinguent trois séquences de reprogrammation :
- La phase déficitaire initiale : où le risque de complications trophiques, neuro-
orthopédiques et de rétractions est important à surveiller ;
- La phase de récupération où le guidage de reprogrammation motrice est
primordial par l’utilisation des techniques citées plus haut ;
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- La phase séquellaire, qui est plus le domaine de la réadaptation
érgothérapeutique.
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Article : Processus Cognitifs et Réhabilitation de « afférences » au toucher dans la
construction de l’interaction avec le monde
Susanna Mezzarobba, Roberto Marcovich Master de physiothérapie, Université de Trieste
Journées d’étude organisées en collaboration avec la filière de formation des physiothérapeutes (HEdS) et des psychomotriciens (HETS)
Octobre 2008�
Résumé :
Les auteurs de cet article exposent dans un premier temps une définition plutôt
philosophique du toucher, l’assimilant au sens le plus capricieux. En l’extrapolant de
manière plus scientifique, ils mettent en évidence l’usage binaire erroné des afférences
soma-esthésiques au sein du mouvement : en effet, jadis celles-ci étaient considérées
uniquement en tant que réponse a des stimuli externes qui engendraient une réponse et
donc un mouvement ; le tout était donc considéré comme passif vis-à-vis du système
nerveux central.
Cependant, dès les années 80, les scientifiques ont pris conscience que les
afférences tactiles se projettent directement dans l’aire motrice primaire. Encore plus
novateur, le même mouvement est représenté différemment dans cette aire selon son
objectif (ce sont les prémisses des travaux de Perfetti). Aussi les auteurs affirment donc
que la main est dotée de capacités d’organisation motrice diverses qui participent à la
formation d’un mouvement en fonction des différentes informations tactiles, sensitives et
cinesthésiques perçues. Le sens du toucher répond désormais à une vision systémique
incluant les aires motrices : la sensibilité est inhérente à la motricité ; elles sont un couple
qu’il faut rééduquer et stimuler ensemble. La fonction motrice est le fruit du travail des
structures centro-périphériques (telles que la proprioception, les opérations mentales ou le
toucher) au sein d’une intégration centrale plastique.
Dans un second temps, les éléments mis en œuvres concernant la rééducation sont
répertoriés en tenant compte des découvertes précédemment citées. Aussi, le thérapeute se
doit d’employer 3 approches différentes : le problème cognitif, l’hypothèse perceptive et
les opérations mentales. Respectivement, la première consiste à créer un problème cognitif
en vu de le résoudre : en effet, l’élaboration « d’un plan de résolution » entraîne une
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réorganisation sensitive et donc le développement d’un panel plus large d’actes moteurs.
En second, l’hypothèse perceptive développe la sensation perçue par exploration tactile :
ainsi l’acte moteur engendré par la recherche d’une texture, par exemple au travers du
toucher des divers objets, est relié à la sensibilité (s’effectue les yeux fermés) . Ensuite en
troisième, les opérations mentales : l’exercice par projection mentale à travers la
construction d’un mouvement s’avère être très utile.
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Articles : Les méthodes cognitives et de facilitations neuromusculaires dans les
atteintes neurologiques : méthode de Bobath, Perfetti et Kabat
Jean-Marie Louchet 2012
Résumé :
Cet article expose 3 méthodes applicables lors d’atteintes neurologiques : Kabat,
Perfetti et Bobath.
D’apres Bobath, « le cerveau ignore le muscle et ne connaît que le mouvement ».
L’utilisation de cette méthode sensitivo-motrice sous-tend la création d’exercices que le
patient doit tenir dans un but de répartition du tonus, de stimulations sensitives et donc de
rééducation.
Ensuite, la méthode développée par Perfetti considère le mouvement comme un
acte cognitif, et oriente volontiers la rééducation vers des exercices de résolutions de
problèmes afin d’engendrer, par la recherche sensitive et perceptive, un mouvement. Cette
méthode implique de shunter les entrées visuelles qui empêchent le but final du
mouvement.
Enfin les techniques de facilitation neuromusculaires proprioceptives dites de Kabat
utilisent les informations sensorielle tactiles induites au patient lors de stimulations, afin
d’engendrer une contraction musculaire et une irradiation aux muscles voisins.
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