CRIOGLOBULINAS

Definición: las crioglobulinas son inmunoglobulinas simples o mixtas, que sufren precipitación reversible a bajas temperaturas. Se identificaron varios tipos de crioglobulinas, y las potenciales manifestaciones clínicas varian, dependiendo de este tipo.Crioglobulinemia es la presencia de crioglobulinas en el suero. Esto puede llevar a un síndrome inflamatorio sistémico causado por complejos inmunes que contienen estas crioglobulinas.Basandose en la composición de las crioglobulinas, la crioglobulinemia se puede clasificar (clasificación de Brouet) en:

- tipo I o simple: es el resultado de la presencia de una inmunoglobulina monoclonal, usualmente IgM, o con menor frecuencia, IgG, IgA o cadenas livianas.

- Tipos II y III o mixtas: contiene factores reumatoideos, que son usualmente IgM, o raramente IgG o IgA. Estos FR forman complejos con la porción Fc de la IgG policlonal. El FR puede ser una inmunoglobulina monoclonal (tipo II), o policlonal (tipo III). Estos dos tipos, representan el 80 % de todas las crioglobulinas.

La crioglobulinemia también se puede clasificar en base a la enfermedad subyacente con la que esta asociada. Si no hay una enfermedad asociada, se conoce como esencial o idiopática. Sin embargo, el descubrimiento de una fuerte asociación entre HCV y crioglobulinemia mixta, ha generado dudas acerca de la existencia de la crioglobulinemia esencial. La crioglobulinemia asociada con una enfermedad en particular se conoce como crioglobulinemia secundaria.Fisiopatología: las crioglobulinas son inmunoglobulinas simples o mixtas que precipitan reversiblemente a baja temperatura, clasificadas como simples de tipo I (solo monoclonales), mixtas de tipo II (una mezcla de inmunoglobulinas monoclonal y policlonales), y mixtas de tipo III (solo inmunoglobulinas policlonales). Los mecanismos de crioprecipitacion no son muy conocidos. La solubilidad de las proteinas depende de varios factores, tales como la concentración, temperatura, ph y fuerza ionica de las soluciones, como tambien de la carga superficial (que esta relacionada con la secuencia de aminoácidos y el contenido de carbohidratos). Los cambios en la estructura primaria de las cadenas livianas y pesadas de las crioglobulinas son responsables, al menos en parte, de la diferente solubilidad de las crioglobulinas. La disminución de la temperatura causa cambios en la conformacion esterica de toda la molécula, por lo tanto se exponen residuos no polares, lo que resulta en la perdida de solubilidad y en la formacion de crioprecipitados. Recalentando a 37 grados, se reestablece la conformacion esterica inicial de la molécula. El ph de la

solucion puede afectar las estructuras secundarias y terciarias de las inmunoglobulinas. Por debajo de ph 5.0 y por encima de ph 8.0 la perdida de cargas de superficie negativas se transforma en menos critica y el enfriamiento no produce precipitación. La union de las moléculas al antigeno causa cambios estericos, lo que resulta en la exposición del sitio de union al complemento, y una disminución de la carga superficial y la solubilidad a bajas temperaturas. A pesar de que el contenido de carbohidratos de las crioglobulinas esta usualmente dentro de limites normales, se ha visto reducido o ausente en unos pocos casos. Se reporto una remarcable heterogeneidad en la galactosilacion de cadenas hidrocarbonadas en el dominio CH2, y esto probablemente cuente para la patogenicidad renal de las crioglobulinas monoclonales murinas. Los cambios conformacionales dependientes de temperatura que ocurren después que el factor reumatoideo IgM se ha unido a las moléculas de IgG parecen tener un rol principal en las propiedades fisicoquimicas de las crioglobulinas, que consiste en que cualquier antigeno atrapado en el crioprecipitado sera encontrado en los sitios de agregación inmune, como se demostro en los modelos experimentales, en los cuales, la combinación de actividad de factor reumatoideo y crioprecipitacion, resulto en daño vasculitico. Algunas de las secuelas de las crioglobulinas se cree que estan relacionadas con la enfermedad por complejos inmunes (glomerulonefritis, vasculitis cronica). Pero no todos los pacientes con crioglobulinemia presentan estas manifestaciones. Los pacientes con crioglobulinemia pueden tener depositos de crioglobulinas intravasculares, un nivel reducido de complemento, y fragmentos de complemento (C3a, C5a) que actuan como mediadores quimiotacticos de la inflamación. Otras secuelas estan relacionadas con la crioprecipitacion in vivo, incluyendo taponamiento y trombosis de pequeñas arterias y capilares de las extremidades (gangrena), y los glomerulos (insuficiencia renal aguda). Los complejos de alto peso molecular de crioproteinas, aun si no precipitan en vivo, pueden llevar al síndrome de hiperviscocidad.

Crioglobulinemia tipo I: se cuentan en 10 al 15 % de las proteina totales y son usualmente IgM monoclonales o con menor frecuencia IgG. Las crioglobulinas, a veces se transforman en piroglobulinas –proteinas que precipitan irreversiblemente a 56 grados- si pertenecen al isotipo IgA. Estas crioglobulinas, raramente tienen actividad de factor reumatoideo y no activan el complemento in vitro. Ocasionalmente estan compuestas solo de cadenas livianas y pueden ser extraidas de la orina (como se observa en la proteinuria de Bence Jones) o acumularse en el suero en una falla renal. La crioglobulinemia tipo I usualmente acompaña a desordenes linfoproliferativos subyacentes (macroglobulinemia de Waldestrom, mieloma multiple o leucemia linfocitica cronica). Puede resultar en

hiperviscocidad, debido a los altos niveles de crioglobulina monoclonal circulante, lo que lleva a la obstrucción fisica de los vasos. La concentración puede llegar a 8 g/l. Ademas, el daño no obstructivo, puede ser mediado por la deposicion de complejos inmunes y la subsecuente vasculitis inflamatoria.Crioglobulinemias mixtas tipos II y III: la crioglobulinemia de tipo II abarca casi el 50-60 % de la gente con crioprecipitados. Ni la fracion IgM ni la IgG son precipitables por frio por si mismas. La fraccion IgG es siempre policlonal y por lo tanto contiene ambas cadenas, kappa y lambda, mientras que la fracion IgM monoclonal casi siempre contiene cadenas kappa. La IgM esta dotada de actividad de factor reumatoideo y mas frecuentemente con actividad antiidiotipica. La mayoria de las IgM reaccionan tanto con las IgG intactas como con los fragmentos F(ab) y tambien con el fragmento Fc de la IgG autologa. Estas interacciones moleculares confieren gran estabilidad a los complejos inmunes IgM-IgG. La crioglobulinemia tipo III cuenta con el restante 30-40 % de la gente con crioglobulinemia. Las crioglobulinas mixtas se encuentran en algunos pacientes con macroglobulinemia “reumatoidea”, enfermedades del tejido conectivo y autoinmunes (tales como LES, síndrome de Sjogren), e infecciones cronicas bacterianas o virales (particularmente HCV).Antes del descubrimiento del HCV y el establecimiento de las pruebas de deteccion especificas para anticuerpos anti-HCV circulantes, los pacientes sin enfermedad subyacente identificable eran considerados con una crioglobulinemia mixta “esencial”. Ahora es claro, que la mayoria de esos pacientes estaban cronicamente infectados con HCV. La incidencia de la infeccion del HCV en la crioglobulinemia mixta “esencial” varia geográficamente, generalmente cae en el rango de 40 a 100 %, por ejemplo en el Mediterráneo es del 90 %. Las interacciones entre el HCV y los linfocitos modulan directamente la funcion de la celula B lo que produce una activacion policlonal in-vivo y una expansion de las celulas perifericas CD5+. Estas celulas son consideradas la mayor fuente de factor reumatoideo IgM en la crioglobulinemia mixta tipo III.. Luego de la activacion inicial, la aparicion de un clon dominante que produce un factor reumatoideo IgM monoclonal, provee el soporte para la crioglobulinemia mixta tipo II. La heterogeneidad clonal de la IgM define una variante tipo II-tipo III, que se considera un estadio transicional en el switch de la crioglobulinemia mixta de tipo III al tipo II. Los agregados de inmumocomplejos resultantes se cree que sobrepasan la actividad del sistema reticuloendotelial. El daño a los tejidos se debe a la deposicion de los complejos inmunes, y a la activacion del complemento.

Crioglobulinas y hepatitis C: la infeccion por HCV tiende a persistir y a terminar en una enfermedad hepatica cronica. El control de la infeccion con HCV es primariamente, dependiente de celulas T, y una resistencia exitosa requiere una fuerte respuesta de celulas T citotoxicas virus especificas. La persistencia del HCV ha sido relacionada a una inhabilidad del sistema inmune para montar una respuesta protectiva, o tambien con factores virales que permiten un escape inmune via mutaciones en los sitios antigenicos. La producción de anticuerpos no neutralizantes explica tanto la replicación viral no controlada como la formación de compleos inmunes dañinos. Mas de un tercio de los pacientes infectados con HCV tienen complejos inmunes circulantes con propiedades de crioprecipitacion, una caracteristica del indrome crioglobulinemico. La crioglobulinemia produce una vasculitis sistemica, que principalmente afecta las arterias y venas de pequeño calibre y con menor frecuencia de calibre medio, que se cre que son dañadas por deposicion de complejos inmunes en sus paredes y la subsecuente activacion de la cascada del complemento. El origen viral de la vasculitis crioglobulinemica se sospecho por largo tiempo, pero no fue sino hasta comienzos de los 90 que hubo evidencia de su estrecha relacion con el HCV. El reconocimiento del rol etiologico del HCV, causo una revision sustancial de la clasificacion clinica de las crioglobulinemias y sugirió nuevas aproximaciones para su tratamiento. La caracteristica distintiva de la crioglobulinemia es una expansion clonal de celulas B subyacentes, que principalmente involucra celulas B que secretan factor reumatoideo. La evidencia clinica y biologica indica que se se puede establecer un vinculo entre infeccion por HCV, vasculitis, autoinmunidad y linfoproliferacion.Virus de la hepatitis C: el HCV es un virus RNA pequeño, envuelto, de cadena simple con sentido positivo, perteneciente a la familia Flaviviridae, genero hepacivirus. El analisis filogenético de su core, E1 y region NS5 (no estructural) ha identificado seis genotipos principales (1-6) con mas variantes estrechamente relacionadas (subtipos).

El genoma de aproximadamente 9600 nucleotidos del HCV contiene regiones no codificantes altamente conservadas (NCRs), tanto en el extremo 5 como en el 3, que flanquean un gran marco de lectura abierto (ORF), que codifica para una proteina de alrededor 3000 aminoacidos. Esta proteina es un precursor que es subsecuentemente clivado en proteinas funcionales por proteasas del hospedador y otras codificadas por el virus. Las poteinas core, E1, E2 y p7 son proteinas estructurales localizadas en el tercio N-terminal de la poliproteina. Corriente debajo de la region codificante estructural, hay una serie de genes no estructurales que codifican para proteinas con actividad enzimatica. La 5`NCR completa consiste en 341 nucleotidos, que actua como un sitio interno de entrada al ribosoma, que dirige la traduccion del genoma RNA. En el lado opuesto del genoma esta la 3`NCR, que contiene 40 nucleotidos, corriente abao del codon de stop del ORF, seguido de una region poliuridina de longitud variable, un tramo de polipirimidinas (uridina y citidina) y una seuencia altamente conservada de 98 bases. El 3`NCR, se cree que tiene un importante rol en la iniciación de la replicación del genoma viral. Las proteinas virales son generadas por livage cotraduccional y postraduccional del precursor poliproteico, mientras las peptidasas del hospedador localizadas en el reticulo endoplasmico catalizan el clivaje de proteinas estructurales. Después de la amplificación genomita y la expresión proteica, la progenie de viriones son ensamblados. Las nuevas particulas virales producidas dejan la celula hospedadora, probablemente por la via secretora constitutiva.

Fisiopatología de la crioprecipitacion: las crioglobulinas en los pacientes infectados por HCV son el producto de las interacciones virus-hospedador. La producción de moléculas de factor reumatoideo IgM es un punto crucial en el proceso de crioprecipitacion. La mayoria de las moléculas exhiben el idiotipo cruzado WA (llamado por el paciente en el que se identifico por primera vez) y estan casi siempre asociadas con el idiotipo cruzado de cadenas liviana 17-109 y el idiotipo cruzado de cadenas pesadas G6, que se postula, es el producto de la expresión restringida de genes de la linea germinal. Una prueba basada en anticuerpos monoclonales 17-109 se uso para estudiar la composicion de los complejos inmunes en crioprecipitados completos y en componentes crioproteicos purificados. Los resultados mostraron que los complejos inmunes en la infeccion por HCV comprenden moléculas de factor reumatoideo IgM portando el idiotipo cruzado 17-109, unidas a una IgG con reactividad anti-HCV. Estos datos han sido confirmados determinando el papel de la proteina del core del HCV como el ligando relevante.“Anticuerpos anti-idiotipo: La respuesta inmune está normalmente regulada por anticuerpos anti-idiotipo. Desde el punto de vista de la autoinmunidad, es importante recalcar que el epitopo de un anticuerpo anti-idiotipo puede ser

estructuralmente similar al antígeno que lo originó, de manera que constituye una imágen interna del antígeno. Por ejemplo, si se inmuniza a un animal con anticuerpos anti-insulina ( Ac-1 ) este responderá con un anticuerpo antiidiotipico a él ( Ac-2 ), el cual al representar la imágen interna del antígeno que originó al Ac1, se puede unir específicamente al receptor para insulina que recibe este ligando. Vale decir, se ha producido un autoanticuerpo que puede reaccionar con el anticuerpo que lo originó pero que también puede mimetizar al antígeno inicial, o sea a la insulina en este caso. Se ha descrito el mismo mecanismo con anticuerpos anti-tirotropina y otros antígenos de amplia distribución. Hay evidencias que señalan que tales anticuerpos anti-idiotipo que reaccionan con antígenos propios pueden surgir espontáneamente en enfermedades autoinmunes a raíz de la presencia de antígenos exógenos con los cuales presentan reacciones cruzadas. Se entiende por reacción cruzada aquella situación en la que un anticuerpo tiene la capacidad de reaccionar con dos antígenos que comparten un epitopo.Los anticuerpos anti-idiotipo podrían intervenir en la etiología de las enfermedades autoinmunes de varias maneras, tales como interfiriendo con la tolerización de células B, reaccionando con el receptor idiotípico en células T supresoras y alterando la regulación de la respuesta inmune.”

La insolubilidad dependiente del frio de la proteina core del HCV es el resultado de la actividad del factor reumatoideo IgM como una crioglobulina incompleta, que precipita a bajas temperaturas en presencia de moléculas IgG con actividad especifica anticore. La dinamica de la insolubilidad frio-dependiente mostro que la adicion de cualquier irrelevante IgG a una mezcla de factor reumatoideo IgM/proteina core e HCV, era incapaz de causar precipitación. Este hallazgo enfatiza el hecho de que un repertorio de factor reumatoideo potencialmente funcional puede ser positivamente seleccionado por los anticuerpos IgG anticore, y tambien implica que el factor reumatoideo IgM crioprecipitado, son moléculas ditintivas, dirigidas contra autoantigenos preferentemente.. De esta manera, se puede decir que, Lugo de su union y cuando se exponen al frio, las moléculas de factor reumatoideo estan sujetas a cambios conformacionales y precipitación.

Luego de la terapia antiviral, la concentración de crioglobulinas disminuye omo reultado de la reuccion de los niveles de RNA del HCV, generando importantes conclusiones con respecto a los mecanismos de crioprecipitacion. La persistencia de crioglobulinas, a pesar de la completa eliminación del HCV, sugiere que la insolubilidad frio-dependiente no esta relacionada con los antigenos virales tempranos. Un fenómeno similar parece ocurir en pacientes HCV negativoscon síndrome de Sjogren o glomerulonefritis crioglobulinemica. La union del complemento a los complejos inmunes nacientes, generalmente disminuye el tamaño de los complejos y los mantiene en solucion. Comunmente, cantidades normales de C3 y C4 en la fase soluble de los pacientes con crioglobulinemia mixta, se acompañan con muy bajas cantidades (si acaso alguna) de estas proteinas en el crioprecipitado, lo que sugiere la existencia de virtualmente dos microambientes, en los cuales, el complemento es activado de manera diferente. En contraste, la concentración y actividad de la proteina C1q estan sustancialmente enriquecidas en los crioprecipitados. La captación eficiente de C1q por las crioglobulinas puede representar un importante mecanismo patogenico. Se postula un rol critico para la proteina core del HCV en la modulacion de la respuesta inmune por celulas T via el dominio globular del receptor C1q (C1qR). El aumento de la expresión del C1qR en la superficie de los eritrocitos y las celulas endoteliales, favorece la union especifica con los complejos inmunes que contienen la proteina core del HCV. En los grandes complejos inmunes, la ocupación de la porcion Fc de

la IgG por moléculas de IgM es probablemente un factor importante en sus propiedades funcionales. Estos grandes complejos cubiertos con factor reumatoideo IgM son pobres aceptores de proteinas C3 y C4 y pueden activar y deplecionar complemento mas que fijarlo. Por otra parte, las moléculas IgM son buenas aceptoras de C1q, cuyos sitios de union estan en su porcion Fc.Caracteristicas moleculares de la expansion clonal de celulas B:La crioglobulinemia mixta relacionada al HCV esta basada estrictamente en un desorden linfoproliferativo benigno cuyas caracteristicas moleculares han sido primariamente detrminadas en el higado Los datos han demostrado que las celulas B intrahepaticas de los pacientes infectados por HCV sufren una expansion clonal masiva Estas celulas derivadas de la expansion clonal, son menos frecuentemente encontradas en circulación y en medula osea. El higado es obviamente el principal blanco de la infeccion por HCV y el sitio de los eventos inflamatorios, incluyendo el reclutamiento de celulas inflamatorias. La sobrerepresentacion de las expansione clonales en el higado,indica fuertemente, que los factores microambientales son primariamente responsavles por su emergencia y persistencia. Los mecaisos ubyacentes involucrados en la hiperutacion somatica y en los rearreglos secundarios contribuye a la generacion de productos geneticos con una region variable con una muy alta diversidad.Las celulas B inmaduras fuera de la medula osea retienen su actividad genetica de recombinacion. Los clones de celulas B intrahepaticos dominantes contribuyen a la formación de nodulos linfoides intraportales. Las secuencias altamente diversas de CDR-3 de los clones de celulas B, sugiere que son el resultado de una respuesta dirigida por antigeno. El repertorio de celulas B en los pacientes con crioglobulinemia mixta es bastante limitado, y los factores reumatoideos IgM son codificados por una pocas lineas celulares, probablemente en respuesta a estimulos antigenicos muy similares. Los roles normales de las moléculas de factor reumatoideo incluyen captura, procesamiento y presentacion de antigenos atrapados en complejos inmunes, a las celulas T Estas macromoleculas alcanzan los nodos linfaticos via los vasos linfaticos aferentes y principalmente se distribuyen en la zona de la corteza de los nodos linfaticos, con sus celulas productoras de abundantes cantidades de factor reumatoideo, donde presumiblemente actuan como celulas presentadoras de antigeno. Las proteinas relacionadas con el HCV, son en su mayoria identificables en las areas extrafoliculares, incluyendo la corteza. Se puede proponer un mecanismo patogenico, dado que una respuesta inicial al HCV resulta en la producción de IgM que carece de actividad como factor reumatoideo. Esta actividad es entonces adquirida a traves de mutaciones somaticas que acompañan a la activacion celular, que es sostenida por la persistencia de la estimulacion antigenica. La hipermutacion somatica IgH, se ha sugerido

que es el resultado de la celula B activada por el HCV, posiblemente por inducción de DNA polimerasas con inclinación a producir erores, y por activacion de laa citidin deaminasa. La hipermutacion somatica introduce mutaciones puntuales en los genes de la region variable de las inmunoglobulinas y sus regione flanco. Este paso precede a la selección positiva de celulas B que expresan un receptor con alta especificidad por el antigeno. La demostración del enriquecimiento de HCV en los infiltrados inflamatorios intrahepaticos y en las celulas en circulación, soporta fuertemente la nocion de que el HCV esta directamente involucradoen la emergencia y mantenimiento de las expansiones de las celulas B. Las expansiones clonales de celulas B intrahepaticas influyen profundamente en la expresión clinica de la infeccion por HCV. Estas expansiones clonales estan invariablemente asociadas con manifestaciones extrahepaticas, incluyendo altos niveles sericos de actividad de factor reumatoideo policlonal, crioglobulinas, gamopatia monoclonal de significado indeterminado y linfoma no Hodkin de celulas B. A pesar de la potencial habilidad del HCV para afectar los mecanismos cruciales de regulación celular, su rol en la progresión hacia linfomas malignos es incierto. Obviamente, la prevalencia de la infeccion por HCV es mucho mas alta que la incidencia del linfoma o Hodkin de celulas B asociado. La presencia de HCV y la expresión de proteinas relacionadas no son suficientes para el desarrollo de linforoliferacion maligna. Probablemente son necesarios factores adicionales (geneticos, epigeneticos, hormonales e inmunologicos). El HCV podria iniciar un proceso de multiples etapas de linfomagenesis por expresión de proteinas que se asocian con las proteinas de supresión de tumores del hospedador, de manera de predisponer a la celula a la inestabilidad genetica.

Clinica: - Las manifestaciones clinicas asociadas con la crioglobulinemia de

tipo I se relacionan a la hiperviscosidad y trombosis, como se esperaria dado la usual alta concentración de inmunoglobulinas y la interferencia limitada con la funcion del complemento. Estas manifestaciones incluyen acrocianosis, hemorragia retinal, severo fenómeno de Raynaud con ulceración digital, purpura y trombosis arterial.

- Las manifestaciones clinicas especificas asociadas con las crioglobulinemias de tipo II y III incluyen afectación de las articulaciones (usualmente artralgias en las articulaciones interfalanges proximas, articulaciones metacarpo-falange, rodillas

y tobillos), fatiga, mialgias, enfermedad renal por complejos inmunes, vasculitis cutanea y neuropatía periferica.

- Las presentaciones tipicas y las frecuencias reportadas incluyen lo siguiente:

Cutaneo: estas manifestaciones estan casi siempre presentes en la crioglobulinemia. Las lesiones observadas tienen predileccion por areas anexas (particularmene las extremidades infriores), e incluyen maculas eritematosas y papulas purpuritas (90-95 %), como tambien ulceraciones (10-25 %). Las lesiones en areas no anexas son mas frecuentes en la crioglobulinemia de tipo I (cabeza y mucosas), como ser el fenómeno de Raynaud y las ulceraciones. Las anormalidades en los capilares son comunes e incluyen dilatación, orientación alterada, acortamiento capilar y neoagiogenesis.

Musculoesqueletico: síntomas tales como artralgias y mialgias son raros en la crioglobulinemia de tipo I y son comunes en los tipos II y III. La artritis franca y la miositis son raras. Las artralgias comúnmente afectan las articulaciones proximas interfalanges y metacarpofalanges de las manos, rodillas y tobillos. Los síntomas se describen en alrededor del 70 %.

Renal: la enfermedad renal puede ocurrir secundariamente a la trombosis (crioglobulinemia tipo I) o a la deposicion de complejos inmunes (tipos II y III). La incidencia de enfermedad renal varia entre el 5-60%. Histológicamente, la glomerulonefritis membranoproliferativa es casi siempre la lesion en la crioglobulinemia mixta. Clínicamente, la proteinuria aislada y la hematuria son mas comunes que el síndrome nefrotico, el síndrome nefritico o la insuficiencia renal aguda. La afección renal es una de las complicaciones mas serias de la crioglobulinemia y tipicamente se manifiesta temprano en el curso de la enfermedad (3-5 años del diagnostico)

Pulmonar: una reduccion en el flujo expiratorio forzado y la presencia de infiltrados intersticiales revelados por radiografias de torax, son comunes en la crioglobulinemia. Aproximadamente 40-50% de los pacientes son sintomaticos, con disnea, tos o dolor pleuritico. La enfermedad pulmonar severa es rara.

Neuropatía: la neuropatía es comun en las enfermedades de tipo II y III, como se puede determinar por estudios electromiograficos y de conducción nerviosa, afectando a 70-80 % de los pacietes. La enfermedad sintomatica ha sido previamente reportada como menos

comun, con prevalencia de 5-40%. Sin embargo, mas recientemente, los síntomas subjetivos han sido reportads hasta en el 91% de los pacientes. Las fibras sensoriales son mas comúnmente afectadas que las fibras motoras, con neuropatía motora pura en aproximadamente el 5 % de los pacientes.

Dolor abdominal: el dolor abdominal ha sido reportado en 2-22% de los pacientes. Se ha reportado vasculitis de los vasos mesentericos pequeños que lleva a abdomen agudo.

Acrocianosis: se ha reportado en hasta 9% de los pacientes

Trombosis arterial: se reporto en el 1 % de los pacientes.

La triada de Meltzer (purpura, artralgia, debilidad), fue descripta por primera vez en 1966 por Meltzer y Franklin en casos de crioglobulinemia mixta esencial. Esta triada se ve generalmente con la crioglobulinemia de tipo II y III y se ve en hasta un 25-30 % de los pacientes.

Enfermedades asociadas:- La asociación con enfermedades varia basada en el tipo de

crioglobulinemia: el tipo I se observa en desordenes linfoproliferativos (mieloma multiple, macroglobulinemia de Waldestrom); los tipos II y III se observan en enfermedades inflamatorias cronicas tales como enfermedad hepatica cronica, infecciones (HCV cronica), y enfermedades del tejido conectivo (LES, Sjogren). La crioglobulinemia mixta rara vez se asocia a los desordenes linfoproliferativos

- Infecciones: viral (hepatitis A, B y C; HIV; Epstein Bar; cytomegalovirus; adenovirus), bacteriana (endocarditis, infeccion estreptococcica, sífilis,enfermedad de Lyme, lepra, fiebre Q), hongos (coccidiomicosis), parasitos (malaria, toxoplasmosis,otros)

- Enfermedades autoinmunes: LES, artritis reumatoidea, síndrome de Sjogren; vasculitis, poliarteritis nodosa (especialmente asociada a hepatitis B), purpura de Henoch-Schonlein

- Desordenes linfoproliferativos: macroglobulinemia de Waldestrom, mieloma multiple, linfoma, leucemia (ej. De celulas vellosas)

- Enfermedades renales: glomerulonefritis proliferativa

- Enfermedades hepaticas: hepatitis A, B y C (reportes de 30-98 % de pacientes con hepatitis C con crioglobulinas, especialmente tipo II); cirrosis

- Familiar- Esencial- Experimental (postvacunacion, por ej con vacuna de

pneumococo)

Laboratorio:

Determinación de crioglobulinas séricas:

Fundamento: visualizar en suero a 4 grados, la presencia de turbidez, crioprecipitado blancuzco o en forma de gel, que redisuelva a 37 grados.

Muestra: : la muestra de sangre debe ser obtenida en tubos precalentados (37 grados) en ausencia de anticoagulantes. Permitir a la muestra de sangre coagular, antes de separar el suero por centrifugacion (a 37 grados). El lapso de tiempo requerido para incubar la muestra de suero (a grados), depende del tipo de crioglobulina presente (las de tipo I tienden a precipitar dentro de las primeras 24 horas, a concentraciones >5 mg/ml). Las de tipo III pueden requerir 7 dias para precipitar con una concentración de menos de 1 mg/ml. Repetir la centrifugacion para la determinación del criocrito (volumen de precipitado en relacion al volumen serico original). 10 ml de suero extraido a 37 grados

Procedimiento: el suero se coloca en un tubo de vidrio conico a 4 grados. Durante 7 dias consecutivos se visualiza la presencia o no de turbidez o crioprecipitado que redisuelva a 37 grados de la siguiente forma:

- el dia siguiente a la extracción (24 hs), homogeneizar suavemente y colocar la mitad de la muestra en otro tubo de vidrio conico y se coloca en el baño a 37 grados, el tubo original vuelve a la heladera y en un lapso menor a 10 minutos comparamos ambos tubos. Si el tubo que estaba en el baño esta traslucido en comparación de turbidez con el tubo de la heladera, sigifica que la muestra es positiva para crioglobulinas desde el primer dia. Si no

hay diferencia entre los tubos, significa que la muestra es negativa para el primer dia.

- Recupero en el tubo original la otra mitad de la muestra y repito la operación hasta el septimo dia

- Se registra el tiempo y la intensidad del positivo. Se anota como: vestigios (ligera turbidez), + (medio precipitado en el fondo), ++ (precipitado en el fondo del tubo). En caso de no poder definir difrencia visual enre ambos tubos, se puede hacer el tst de hipocrioglobulinas: se toma 1 ml de muestra y se diluye al medio con agua destilada y se divide en dos tubo, uno a la heladera y otro al baño a 37 grados durante 1 hora

- Leer a 650 nm. Una diferencia mayor o igual a 2 unidades de absorvancia, corresponden a un resultado positivo, vestigios.

En caso de un resultado positivo y que el medico quiera saber que tipo de crioglobulina es, puede purificarse si es +++ o ++++, es decir, tener disponible abundante crioprecipitado para poder purificarlo.

Purificación del crioprecipitado: colocar en la heladera 50-100 ml de solucion fisiologica. Sacar la SF y el suero con crioprecipitado de la heladera y antenerlos en hielo. Sacar el sobrenadante del suero con pipeta Pasteur y colocarlo en un tubo de hemolisis (sobrenadante), dejarlo en hielo. Trabajar todo el tiempo en frio.

Lavar el precipitado con 3 volumenes de SF fria, homogeneizar.

Centrifugar 1 minuto a 1500 rpm

Retirar el sobrenadante y colocarlo en otro tubo de hemolisis (sobrenadante 2).

Repetir 2 veces mas desde el lavado.

Agregar un volumen de SF y redisolver a 37 grados.

Analizar por inmunofijacion

Analisis de orina: presencia de anormalidades pueden representar evidencia de enfermedad renal.Hemograma completo: la leucocitosis puede ser una manifestación de infeccion concomitante o leucemia. Puede haber anemia.

Quimica: los pacientes con insuficiencia renal pueden presentar niveles elevados de creatinina y electrolitos anormales.Funcion hepatica: los estudios de funcion hepatica pueden revelar evidencia de hepatitis subyacente. Se debe realizar serologia para hepatitisFR: el factor reumatoideo es positivo en las crioglobulinemias tipo II y IIIAnticuerpos antinucleo (ANA): estan indicados cuando hay sospecha clinica de enfermedad del tejido conectivo subyacente (LES, Sjogren)Eritosedimentacion: se pueden observar elevaciones secundarias a la formación de rouleauxEvaluacion del complemento (CH50, C3, C4): los pacientes pueden mostrar hipocomplementemia (especialmente bajos niveles de C4)Otros estudios: considerar electroforesis de proteinas, uroproteinograma y determinación cuantitativa de inmunoglobulinas cuando hay sospecha de gamopatia subyacenteViscosidad serica: medir la viscosidad serica si los síntomas lo ameritan.

Tratamiento: el objetivo de la terapia es el tratamiento de las condiciones subyacentes, como tambien limitar la crioglobulina precipitante y sus efectos inflamatorios. La crioglobulinemia asintomatica no requiere tratamientoEn fatiga y artralgias se pueden usar antiinflamatorios no esteroides. En caso de evidencia de daño a algun organo, como en vasculitis, enfermedad renal, afectación neurologica progresiva, o manifestaciones en la piel, se usa medicacion inmunosupresora (corticosteroides, ciclofosfamida,azatioprina).La plasmaferesis esta indicada para complicaciones severas, relacionadas con crioprecipitacion en vivo o hiperviscosidad serica, concomitantemente con corticosteroides o citotoxicos para reducir la producción de inmunoglobulinas. El anticuerpo anti-CD20 monoclonal rituximab es efectivo controlando manifestaciones tales como vasculitis, neuropatía periferica, artralgias, linfomas de celulas B de bajo grado y fiebre. Se ha usado predominantemente en la crioglobulinemia mixta relacionada a HCV, refractaria a corticosteroides y terapia con antivirales (IFN alfa)