crisis en anestesia embolismo aereo
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Crisis en anestesia: Embolismo aéreo (EA)
Juan Sebastian Múnera Orrego
Residente anestesia CES
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Contenido
• Definición
• Epidemiologia
• Causas
• Fisiopatología
• Caso clínico
• Conclusiones
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Definición
• Evento infrecuente pero potencialmente fatal en el que se da entrada de aire al torrente circulatorio
– EA venoso, aire entra a circuito venoso, pasa por AD y VD hasta alojarse en circulación pulmonar
– EA arterial, aire viaja por sistema arterial hasta enclavarse y producir isquemia si no hay adecuada circulación colateral
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Epidemiología
• Primeros reportes se dan en siglo XIX tanto para cx pediátrica como en adultos
• Los síntomas inespecíficos y la dificultad para establecer diagnostico han hecho que no se conozca realmente la incidencia
– Subregistro
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Epidemiología
• En colocación de CVC se ha estimado una ocurrencia entre 0,2-1%, teniendo en cuenta que el tratamiento puede ser poco útil con burbujas de aire mayores a 50 ml
– Datos controversiales, series reportan que durante inserción CVC datos tan variables como 1:47 a 1:3000
– Se presenta en 0,13% de CVC independiente de técnica según Vasc Interv Radiol 2001
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Epidemiología
• En bypass coronario ocurre entre 0,003-0,007% con un 50% de pacientes teniendo severos eventos adversos
• Craneotomía sentado tiene alto riesgo y se ha visto que complicaciones de EA pueden variar entre 10-80% (prono-sentado)
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Causas
• Para que se produzca EA debe ocurrir alguna de las siguientes condiciones
– Comunicación directa entre la vasculatura y una fuente de gas
– La aparición de un gradiente de presión que favorezca la entrada de aire a la circulación aun mas que el sangrado a través de un vaso
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Causas
• Teoría de la presión negativa
– Mas observada en cx de ORL y neurocx
• Herida que se realiza por encima del nivel del corazón (posición Fowler, semisentado o sentado) en que la distancia de la herida al corazón sea mayor que la PVC favorecerá la aparición de un gradiente de presión que predisponga a EA
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Causas
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Fisiopatología
• Se describe principalmente el mecanismo venoso
• El efecto del aire dependerá de la cantidad del mismo y si excede o no la capacidad de filtrar microburbujas y eliminarlas a través de intercambio gaseoso
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Fisiopatología
• Exceder esta capacidad filtro genera condición patológica
– Infusiones mayores de 0,3 ml/kg/min se asocian con perdida de la compensación pulmonar
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Fisiopatología
• 1,5 ml/kg/min de aire infiltrados se asocian con bradicardia extrema e inestabilidad hemodinámica
• Dosis letal en humanos
– 3-5 ml//kg
– 300-500 ml introducidos a una tasa de 100 ml/sg
• Esta ultima se alcanza por un catéter 14 a con un gradiente tan pequeño como 5 cmH2O
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Fisiopatología
• Entradas de cantidades patológicas de aire generan alteraciones directas en el intercambio gaseoso, mecanismos de embolia venosa, paso de aire a la circulación izquierda, fenómenos embólicos arteriales
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Fisiopatología
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Fisiopatología
• Embolismo aéreo cerebral
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Caso clínico
• Hombre 36 años
– Dx Tumor de fosa posterior
– Programado para resección de tumor fosa posterior en prono
– Monitoria CVC (PVC), línea arteria, sonda vesical, ASA básico
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Caso clínico
• Inducción convencional sin complicaciones, posicionamiento en semiFowler
• 5 minutos después de la craneotomía presenta desaturación, disminución del CO2
• Corrige parcialmente con cambios en parámetro hemodinámico, se sospecha mala posición de TOT por prono, continua la cx
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Caso clínico
• 10 minutos después reaparece hipoxemia e hipocapnia sostenida además la PVC pasa súbitamente de 10 a 22 cmH2O
• Se sospecha embolismo aéreo, se suspende procedimiento qx , se aspira a través de línea distal del CVC obteniéndose retorno de 12 cc de aire
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Caso clínico
• Paciente desarrolla hipotensión, TV que se sostienen durante 2 minutos para luego presentar ausencia de PA y asistolia
• Se reposiciona paciente, se realiza ALS en quirófano
• Fallece después de 30 minutos de maniobras
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Diagnostico en cx
• Leve
– HipoCO2, HipoO2
• Moderado
– Hipotensión, HTP, cambios en ST, P pulmonares, distensión venosa pulmonar
• Severo
– Falla cardiaca derecha o izquierda, colapso cardiovascular
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Diagnostico fuera de cx
• Leve
– Alteración del estado mental
• Moderado
– Signos de isquemia cerebral
• Severo
– Dolor torácico y colapso
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Diagnósticos diferenciales
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Eco en EA
• En el escenario de EA la ETE tiene la capacidad de detectar volúmenes tan pequeños como 0,02 ml/kg de aire inyectados a través de dosis única
• Ante sospecha y disponibilidad no dudar en solicitarla
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Herramientas diagnosticas
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Manejo
• Solicitar ayuda
• Prevenir cualquier nuevo fenómeno de inyección o aspiración de aire
• O2 al 100% suspender y evitar N2O
• Posicionar al paciente en trendelemburg y si es posible DLI
• PEEP?
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Manejo
• Aspirar CVC si esta presente
– No esta indicado un CVC de novo
• Mantener hidratado al paciente
• Masaje cardiaco
• Adrenalina para soporte hemodinámico
– Bolo 25-100 ugr
– Infusión 3 mg en 50 ml SSN a 5 cc hora
• O2 hiperbárico
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Para llevar a la casa
• Sospechar siempre
• Prevenir siempre
• Las posiciones son responsabilidad EXCLUSIVA del anestesiólogo
• Cuidado en la inserción de CVC, apnea al puncionar
• No despreciar HipoCO2
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Para llevar a la casa
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Para llevar a la casa
• Solicitar ayuda temprana
• Ante sospecha temprana solicite inundar el campo quirúrgico
• Adquiera consciencia situacional actúe rápido, claro y tranquilo
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GRACIAS