SERVICIOS DE SALUD DE YUCATÁN

Criterios diagnósticos

Cetoacidosis diabética Respiración acidótica

Glucemia > 250 mg/dL

pH arterial < 7.30

HCO3 Sérico < 18mEq/L

Cetonas en orina: 2+ o más y/o Cetonemia: B-hidroxibutirato ++

Anion Gap > 10 (Na– Cl + HCO3), AGap normal : 7-9.

Estado hiperosmolar hiperglucémico Alteración aguda edo. mental

Glucemia > 600 mg/dL

pH > 7.3 / HCO3 > 18 mEq/L

Cetonuria + o Cetonemia +

Osmolaridad efectiva > 320 mOsm/Kg (2xNa medido + Gluc /18)

¡Puntos clave!

¡Se ha reportado cetoacidosis normoglucémica!

El EGO o la tira pueden dar falso positivo en pacientes en ayuno o alcoholicos. Falso negativo al no detectar B-hidroxibutirato.

Tratamiento Inicial CAD y EHH Paciente clínicamente compatible llega al área de primer contacto: Pasar a choque siempre.

-) Descartar compromiso y asegurar inmediatamente (efectuar simultáneamente):

Vía  Aérea : tiene dificultad respiratoria sólo por acidosis, o tiene además obstrucción (dentaduras postizas  ancianos),  broncoespasmo,    laringoespasmo  (intoxicación),  etc…

Bentilación (ya sé es con V), alto riesgo de ventilación mecánica en paciente s ancianos, obesos, cardiópatas, renales. Evaluar uso de músculos accesorios, evaluar otros procesos agravantes trau-ma inadvertido de tórax, neumotórax espontáneo ( neumópatas).

Circulación, establecer clínicamente gravedad de deshidratación, toma de TA , signos y laborato-rios de ingreso (BH,  QS,  ES  con  Ca,  P  y  Mg,  PFH,  gasometría  arterial,  TP,  y  TTPa).  Establecer  dos vías periféricas de grueso calibre O una periférica y una central, verificar comorbilidades que impidan dosis plenas de reanimación hídrica (cardiópatas, nefrópatas, hepatópatas, mayores de 50 años, desnutridos) Administrar en primera vía 1000 ml sol fisiológica 0.9 % para 1 hr (no a chorro) ó 1000 ml p 30 min y luego 500 ml p 30 min(vigilar datos de sobrecarga en pacientes de riesgo). Luego dejar en esta via sol fisiol 0.9% 1000 ml p / 2 o para 4 hrs dependiendo del estado de hidratación y el riesgo de so-brecarga, reevaluar al término. Generalmente a estas alturas ya con laboratorios veremos el Na (corregido) normal o elevado y el K normal, y el fósforo y magnesio bien gracias porque el interno no los pidió o el laboratorio no los quizo hacer, podemos dejar entonces sol fisiológica 0.9% 500 ml + 500 ml agua inyetable + 1 amp KPO4 + 1 amp MgSO4 p /2 o para 4 hrs, luego reevaluar. Administrar en segunda vía 500 ml sol fisiológica para 1 hr. (principalmente  en  pacientes  jóvenes  o  añosos con bajo riesgo de sobrecarga). Luego si es periférica, dejar CH en esta vía cuando : se acabe esta solución ; se suspenda por sobrecarga; O de inicio si no se van a pasar líquidos , dejar CH para usarse posteriormente para infusión de insulina o administrar hemoderivados si se requiere. Generalmente la segunda vía puede ser central ,  colocándose  posterior  a  la  primera  carga  de  solu-­‐ciones, para hacer más fácil su instalación. Dejar solución Hartman 500 ml sólo para toma de PVC.

EstaDo neurológico, el estado hiperosmolar condiciona mayor alteración neurológica, descartar otras causas de déficit neurológico. Glasgow < =8 = ventilación mecánica.

Exposición, exploración física y búsqueda de causa desencadenante (la espalda también es pacien-te): detectar el factor desencadenante y tratar, generalmente infecciones o trasgresión medicamen-tosa. No iniciar insulina por ninguna vía hasta descartar hipokalemia.

URGENCIAS ADULTOS HOSPITAL O´HORÁN

Crisis hiperglucémicas

Hyperglycemic Crises in Adult Patients With Diabetes. Diabetes Care July 2009 32:1335-1343.

Las complicaciones son ge-neralmente por mal manejo de las soluciones, insulina y electrolitos

Principales complicaciones:

Sobrecarga Hídrica.

Hipokalemia, Hipomagnesemia,

Hipofosfatemia e Hipernatre-

mia.

Hipoglucemia por mal manejo

de insulina.

Reaparición del cuadro de crisis

hiperglucémica por inadecuado

cambio a insulinas intermedias.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA:

Glucemia menor de 200 mg/dL y dos de los siguientes criterios:

Bicarbonato sérico > 15 mEq/L

pH venoso > 7.30

Anion Gap calculado <= 12

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPRGLUCÉMICO:

Glucemia menor de 300 mg/dL

Osmolaridad de regreso a la normalidad.

Estado mental normal.

“El  paciente  con  cetoacidosis  o  EHH  require  tratamiento  y  vigilancia  contínuos.”

DUDAS EN EL MANEJO DE LAS INSULINAS

Criterios de Resolución :

¿Cuándo usar insulina? Al recabar laboratoirios , si el K es > 3.3 ¿Qué pasa si tiene hipokalemia? Reponer por vía central (más rápida) con 1000 o 500 ml sol fisiológica 0.9% + 5 amp KCL + 1 amp MgSO$ p 5 hrs o por vía periférica 1000 o 500 ml + 3 amp KCl + 1 amp MgSO4 p 6 hrs.( más lenta) . Iniciar insulina tan pronto se obtenga K > 3.3 mEq/L ¿Cómo indicar insulina? En general para un paciente de 70 Kg: 7  unidades  en  bolo  I.V.    (0.1  ui/kg)  de  insulina  raípida,  seguidos de infusión 100 UI en 100 ml sol fisiológica 0.9% a 7 ml/hr. (0.1 ui/kg/hr). Dxtx en una hora debe disminuir 10% glucemia inicial si no lo hace, administrar 10 UI insulina rápida I.V. (0.14  UI/kg)  y  continuar  infusión  a  misma  dosis  previa.   Idealmente dxtx cada hora, o al menos c 2 horas. ¿Cuando reducir insulina? Tan pronto la glucemia alcance: Cetoacidosis: <=200 mg/dL EHH: <=300 mh/dL Entonces dejar infusión entre 1.5 y 3.5 ml/hr (0.02—

0.05 UI/Kg/hr) ¿Qué solución dejar tan pronto se alcancen metas de glucemia para reducción de inulina?

Sol glucosada 10% 500 ml + 500 ml sol fisiológica 0.9% +1 amp KPO4 + 1 amp MgSO4 p 4 o 6 hrs. (dependiendo de los niveles de electrolitos modificar )

¿En cuánto debo mantener la glucosa mientras tenga infusión de insulina? Cetoacidosis: entre 150 y 200 mg/dl

EHH: entre 200 y 300 mg/dl.

Si el paciente presentara glucemia < a la meta, dejar en pausa por 1 hr infusión y/o administrar bolo de glucosa 50%    a  juicio  clínico.  

¿Por cuánto tiempo debo mantener la infusión de insulina? Hasta obtener criterios de resolución, y el paciente este mentalmente alerta.

¡PRECAUCIÓN!

La hiperglucemia se corrige

en un promedio de 6 hrs.

La resolución completa se

obtiene en el doble de tiem-

po, alrededor de 12 hrs.

El objetivo no es disminuir

la glucemia a rangos nor-

males, es mantenerla hasta

que se alcancen criterios de

resolución.

El Bicarbonato no se debe

administrar hasta corrobo-

rar que el pH se encuentre

debajo de 6.9

Si el paciente está en cho-

que hipovolémico no

hemorrágico administrar

soluciones y vasopresores

(vía  central  preferente)  si-­‐

multáneamente a fin de

corregir lo antes posible

Cambio a insulina intermedia e inicio de dieta Una vez se hayan obtenido criterios de resolución y siempre y cuando el pa-ciente pueda iniciar la vía oral, se podrá cambiar a insulina intermedia y de-tener la infusion .

Administrar insulina NPH 0.5 a 0.8 UI /Kg , que en un paciente de 70 Kg:

23 unidades S.C por la mañana 1 hr antes del desayuno

12 unidades S.C por la tarde una hora antes de la cena.

Continuar infusion de insulina rápida por al menos 2 hrs , posterior a inicio de insulina N.P.H

Pacientes que previamente usaban insulina intermedia, pueden iniciar las dosis que manejaban.

Si el paciente deberá permanecer en ayuno, es preferible continuar con in-fusion de insulina y soluciones en infusion.

No siempre es clínicamente tan evidente un cuadro de crisis hiperglucémica.

Elaboró: Dr. Juan Carlos López Coral. Médico Internista del área de Urgencias.

Fluidos IV Bicarbonato Insulina: regular Potasio

Determinar estado hidratación 100 mmol en 400 ml H2O + 20mEq KCL, infundir por 2 horas.

Ruta IV (CAD e EHH)

Ruta IV (CAD e EHH)

Corroborar adecuada función renal (diuresis 50 ml/hr)

Hipovolemia severa

Deshidrata-ción leve

Choque cardiogénico

0.1 UI/kg/pesoC Como bolo IV

0.1 UI/Kg/pesoC En infusión contínua insuli-

0.14 U/Kg/hr en infusión contí-nua insulina

administrar Monitoreo hemodinámi-co/ vasopreso-

res Evaluar Na corregido

Na corregido alto

Na corregido normal

Na corregido bajo

Dependiendo del estado hidratación

Dependiendo del estado hidratación

Cuando glucosa sérica alcance 200 mg/dL (CAD) o 300 mg/dL (EHH), cambiar a sol gluc 5% con NaCl al 0.45% a 150-250 ml/hr

Revisar electrolitos, BUN, pH venoso, Cr y Glucosa cada 2—4 hr hasta estabilidad. Después de la resueltas la CAD o EHH Y cuando el paciente sea capaz de comer, iniciar régimen de insulina S.C multidosis. Para el cambio de insulina IV a SC, continuar la infusión por 1– 2 hr después de empezar la insulina SC para asegurar niveles adecua-dos de insulina en el plasma. En pacientes sin previo tratamiento con insulina, iniciar a 0.5—0.8 U/Kg por día y ajustar a requerimiento. Evaluar causa (s) precipitante (s).

Cuando glucosa sérica al-cance 200 mg/dl, reducir infusión insulina regular a 0.02-0.05 U/Kg/hr IV, o dar insulina de acción rápida a 0.1 U/Kg SC c / 2 hrs. Man-tener glucosa sérica entre 150-200 mg/dl hasta la resolución.

CAD EHH Cuando la glucosa sérica alcance 300 mg/dl, reducir infusión de insulina regular a 0.02-0.05 U/Kg/hr IV. Mantener glucosa sérica entre 200 y 300 mg/dl has-ta que el paciente esté mentalmente alerta.

Si la glucosa sérica no desciende al menos 10% en la primera hora, dar 0.14 U/Kg bolo IV, y continúe tratamiento previo.

Repetir c 2 hrs has-ta que el pH ≥  7. Monitori-zar K séri-co c 2 hrs

No dar insulina y repo-ner 20-30 mEq/hr has-ta K+ > 3.3 mEq/L

No dar K+ , che-car K+ sérico  c  2  hrs.

Dar 20-30mEq K+ en c litro de soluciones IV para man-tener K+ sérico  de  4-5mEq/L

SUGERENCIA DE INDICACIONES DE INICIO EN PACIENTES JÓVENES SIN RIESGO DE SOBRECARGA. IINDICACIONES MÉDICAS: 1. AHNO. 2. SV C 4 HRS Y CGDE. DXTX AHORA, EN UNA HORA Y C / 2 HRS SIN EIRSC. VIGILAR EDO NEUROLÓGICO Y PATRÓN RESPIRATORIO. POSICIÓN SEMIFOWLER, O2 POR PUNTAS NASALES A 3 LTS x MIN prn 3. SOLUCIONES: VÍA 1: SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 0.9% 1000 ML IV P 30 MIN luego SOL FISIOLÓGICA 0.9 % 500 ML IV P 30 MIN luego SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 0.9% 1000 ML P 2 HRS (Na corregido bajo) ó Sol Fisiológica 0.9% 500 ml + 500 ml agua inyectable p 2 hrs (Na corregi-do normal o alto); luego Misma solución usada previamente p 4 HRS. VÍA 2 : COLOCAR CATETER CENTRAL AL TÉRMINO DE PRIMERA SOLUCIÓN Y DEJAR SOL HARTMAN 500 ML p PVC ó administrar vía periférica 500  ml  sol  fisiológica    p  30  min    y  luego dejar CH. MEDICAMENTOS: RANITIDINA 50 MG IV C 12 HRS DIFENIDOL 40 MGRS I.V PRN Medidas Generales: Tomar BH, QS,Es con Ca, P., Mg, PFH, TP, TTPa, gasometría arterial, PVC 2 veces por turno, rx torax control de catéter central. Colocar sonda Foley y con-trol estricto de líquidos. Reportar eventualidades. Gracias.

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SUGERENCIA DE INDICACIONES DE INICIO EN PACIENTES > 50 AÑOS O CON RIESGO DE SOBRECARGA. IINDICACIONES MÉDICAS: 1. AHNO. 2. SV C 4 HRS Y CGDE. DXTX AHORA, EN UNA HORA Y C / 2 HRS SIN EIRSC. VIGILAR EDO NEUROLÓGICO Y PATRÓN RESPIRATORIO. POSICIÓN SEMIFOWLER, O2 POR PUNTAS NASALES A 3 LTS x MIN prn 3. SOLUCIONES: VÍA 1: SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 0.9% 1000 ML IV P 1 HR luego SOLUCIÓN FISIOLÓGICA 0.9% 1000 ML P 4 HRS (Na corregido bajo) ó solución fisiológica 500 ml + 500 ml agua inyectable p 4 hrs (Na corregi-do normal o alto) luego REEVALUAR VÍA 2 : COLOCAR CATETER CENTRAL AL TÉRMINO DE PRIMERA SOLUCIÓN Y DEJAR SOL HARTMAN 500 ML p PVC. MEDICAMENTOS: Omeprazol 40 MG IV C 24 HRS DIFENIDOL 40 MGRS I.V PRN Enoxaparina 40 mg S.C c 24 hrs Medidas Generales: Tomar BH, QS,Es con Ca, P., Mg, PFH, TP, TTPa, gasometría arterial, PVC 2 veces por turno, rx torax control de catéter central. Colocar sonda Foley y con-trol estricto de líquidos. Reportar eventualidades. Gracias.

Este artículo puede incluir 175-225 palabras.

Si el boletín está plegado y se ha enviado, este artículo aparecerá en la contraportada. Por lo tanto, es una buena idea que facilite su lectura a primera vista.

Una sesión de preguntas y respuestas constituye un buen método para captar la atención de los lectores. Puede recopilar preguntas que haya recibido desde la última edición o resumir algunas de las preguntas más genéricas que frecuentemente preguntan sobre su organización.

Un buen modo de dar un toque personal al boletín consiste en crear una lista de nombres y puestos de la organización. Si la empresa es pequeña, puede generar una lista con los nombres de todos los empleados.

Si dispone de precios o servicios estándar, puede incluir una lista de los mismos aquí. Puede que desee hacer referencia a sus lectores mediante otro medio de comunicación que haya crea-do para la organización.

Puede utilizar este espacio para recordar a los lectores que marquen sus calendarios con even-tos habituales, por ejemplo, una reunión a la hora del desayuno con los proveedores, el tercer martes de cada mes, o una subasta benéfica cada dos años.

Si tiene más espacio, es un buen lugar para insertar una imagen prediseñada o algún otro gráfi-co.

Título de artículo de contraportada Su organización

Este puede ser un buen lugar para

insertar un párrafo pequeño sobre su

organización. Podría incluir los

objetivos de la organización, su

misión, la fecha de fundación y una

breve historia. También podría incluir

una lista de los tipos de productos,

servicios o programas que ofrece, el

área geográfica que cubre (por

ejemplo, el este de EE.UU. o

mercados europeos), así como un

perfil de los tipos de clientes o

miembros con los que trata.

Del mismo sería útil que incluyera un

nombre de contacto para los lectores

PONGA EL SELLO AQUÍ

Este puede ser un buen lugar para

insertar un párrafo pequeño sobre

su organización. Podría incluir los

objetivos de la organización, su

misión, la fecha de fundación y una

breve historia. También podría

incluir una lista de los tipos de

productos, servicios o programas

que ofrece, el área geográfica que

cubre (por ejemplo, el este de

EE.UU. o mercados europeos), así Línea de dirección de correo 1 Línea de dirección de correo 2 Línea de dirección de correo 3 Línea de dirección de correo 4 Línea de dirección de correo 5