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Infeccin y patologas microcristalinas

Introduccin

A pesar de los avances evidentes en el diagnstico y eltratamiento, la artritis bacteriana contina siendo laforma ms destructiva y peligrosa de artritis y unaemergencia mdica, dada la alta tasa de morbimortali-dad (mortalidad hospitalaria, 7-15%) que origina1.Desde las series de Mandell en los aos sesenta, la fre-cuencia de ingreso hospitalario por artritis sptica es deun 0,2-0,7%. En una revisin del ao 2007 de ingresospor artritis sptica en nuestro hospital, el nmero fue de29 casos en 36.000 ingresos, una tasa de 0,8 artritis sp-ticas cada 1.000 ingresos hospitalarios (centro universi-tario de tercer nivel); estas tasas de ingreso son similaresa otras publicadas recientemente, un 0,5-0,9% aproxi-madamente2.En los ltimos aos ha sido un gran reto para nosotrosa causa de:

El enorme potencial de ciertos microorganismos demodular su genotipo y, por lo tanto, convertirse en re-sistentes a los antibiticos. La utilizacin cada vez ms frecuente de tratamientosinmunomoduladores, que hacen al husped ms suscep-tible a ciertas infecciones. El incremento de la ciruga protsica. Por ltimo, lo que es el nimo de esta revisin: las di-ficultades para realizar un diagnstico precoz y un ade-cuado tratamiento de los sujetos con infeccion articular.

Rentabilidad diagnstica

El diagnstico de artritis sptica puede ser difcil de realizar, incluso en manos de mdicos experimentados.No obstante, las monoartritis agudas se presentan confrecuencia en el mbito de mdicos poco familiarizadoscon el diagnstico y el tratamiento de estas entidades,por lo que sera interesante establecer una serie de guasclnicas basadas en la evidencia cientfica que puedanser de utilidad para reconocer la artritis sptica y utilizartratamientos racionales.La clsica presentacin de una artritis sptica es una ar-ticulacin inflamada (habitualmente rodilla) de forma

La artritis sptica contina siendo un gran reto para losmdicos debido al aumento de resistencias antibiticas deciertos microorganismos y a las persistentes dificultadespara realizar un diagnstico precoz y un adecuadotratamiento de las infecciones articulares. En este artculose revisan las pruebas diagnsticas actuales y sucontribucin a una rpida evaluacin de la infeccinarticular, y se resalta las posibilidades teraputicas y culesy cundo deben aplicarse para disminuir el riesgo desecuelas que aparecen despus de las artritis infecciosas.

Palabras clave: Artritis sptica. Artritis infecciosa.Diagnstico. Tratamiento.

Septic Arthritis: Practical Diagnosis and NewTreatments

Septic arthritis remains a major challenge to physiciansbecause the increasing frequency of certainmicroorganisms to become in antibiotic-resistant andpersistent difficulties regarding both early diagnostics andproper treatment of subjects with joint infections. Thispaper will review current diagnostics test and theircontribution to the rapid evaluation of joint infection.Importantly, updated therapeutic suggestions will bepresented which, when appropriately applied, shoulddiminish the risks of sequelae following infectiousarthritis.

Key words: Septic arthritis. Infectious arthritis. Diagnostics. Treatment.

Artritis sptica. Rentabilidad diagnstica y nuevos tratamientos

Carlos Marras Fernndez-Cid, Nuria Lozano Rivas y Pedro Castelln de Arce

Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Espaa.

260.653

Correspondencia: Dr. C. Marras.Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Ctra. Madrid-Cartagena, s/n. El Palmar. Murcia.Correo electrnico: [email protected]

05 EXTRA 50 (24-28).qxp 25/9/08 14:39 Pgina 24Documento descargado de http://www.reumatologiaclinica.org el 11/07/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

aguda (menos de 2 semanas) con disminucin impor-tante de la movilidad. La presentacin puede ser suba-guda en caso de microorganismos de mas baja virulen-cia o crnica en casos de infecciones protsicas otuberculosas. Los organismos implicados en la mayorade estos casos son estafilococos y estreptococos2.Las formas oligoarticular y poliarticular aparecen confrecuencia mucho menor, es asimtrica, a menudo enpacientes con predisposicin a infecciones y de ms di-fcil diagnstico; los grmenes habituales son meningo-cocos y gonococos2.

Factores de riesgo

En estudios recientes que realizan una revisin sistem-tica de la literatura existente, estratifican conveniente-mente los factores de riesgo, que aumentan la probabili-dad de diagnosticar una inflamacin articular agudacomo artritis sptica3,4. Estos factores de riesgo son:edad mayor de 80 aos; diabetes mellitus; artritis reu-matoide; ciruga articular reciente; prtesis articulares;infecciones cutneas, e infeccin por VIH. La combi-nacin de alguno de estos factores, como la infeccincutnea y la prtesis articular, incrementa sensiblemen-te la probabilidad de artritis sptica.En un estudio prospectivo, se examin qu factorespredisponan a un peor pronstico de la enfermedad, yfueron: la edad, la preexistencia de una enfermedad ar-ticular y la presencia de material sinttico dentro de laarticulacin5.

Sntomas de artritis sptica

Ningn sntoma tiene especificidad diagnstica en laartritis sptica. El dolor articular se presenta en el 85%de los casos; historia de inflamacin, en el 78%; la fie-bre aparece en un 50% de los pacientes, y otros signosclnicos como enrojecimiento o rigidez articular, en me-nos del 27%3.

Laboratorio

Los valores sricos de leucocitos, de velocidad de sedi-mentacin globular (VSG) y de protena C reactiva(PCR), tienen una limitada capacidad diagnstica: suelevacin suele ser muy frecuente, pero es muy poco es-pecifica para discriminar convenientemente entre artri-tis sptica y otros tipos de inflamacin articular.Un valor progresivamente elevado de leucocitos en lqui-do sinovial incrementa la probabilidad de infeccin arti-cular. En estudios retrospectivos, se ha evidenciado querecuento leucocitario > 50.000 tenan un incremento deprobabilidad de diagnstico del 7,7%, y cifras > 100.000,

un incremento del 28%. Otros autores muestran que elporcentaje de polimorfonucleares debe ser del 90% paraincrementar la probabilidad de artritis sptica6.Se ha estudiados otros marcadores bioqumicos sricosy en lquido sinovial, como el factor de necrosis tumoral(TNF), las interleucinas (IL) 6 y 8, la procalcitonina ensangre y la glucosa en lquido sinovial, y en ninguno deellos se ha encontrado suficiente sensibilidad o especifi-cidad para su utilizacin habitual en el diagnstico dife-rencial entre la artritis infecciosa o la no infecciosa7.Aunque mucho se ha publicado sobre el valor de la con-centracin de cido lctico en el diagnstico de artritissptica, en estudios bien diseados se ha demostradoalta sensibilidad (aumentado en lquido sinovial en lasepsis), pero poca capacidad para diferenciar una artritissptica de otras artritis inflamatorias. Est por determi-nar en estudios ms amplios si la tcnica de determina-cin de lactato en lquido sinovial (cromatografa en gas)puede aumentar la especificidad de diagnstico8,9.Las alteraciones de la concentracin de glucosa y pro-tenas en lquido sinovial son inespecficas y no debenrealizarse sistemticamente.

Cultivo de lquido sinovial

El estndar en el diagnstico de la artritis sptica siguesiendo extraccin, examen, tincin de Gram y cultivodel lquido sinovial.El cultivo del lquido y/o del tejido sinovial es el nicomtodo diagnstico definitivo de una artritis infecciosa.No obstante, las decisiones teraputicas no pueden re-trasarse hasta que obtengamos los resultados del cultivo.Una evaluacin rpida de una articulacin inflamada deforma aguda sera examinar el lquido sinovial buscandocristales y bacterias mediante tincin de Gram. Si haycristales y la tincin de Gram es negativa, podemos aho-rrar el tratamiento con antibiticos (una excepcin seraque el riesgo de infeccin fuera elevado, como concomi-tancia de bacteriemia, neumona, pielonefritis, etc.).Si el examen microscpico no demuestra la aparicin decristales, se debera tratar al paciente como una artritissptica aunque el Gram sea normal (la tincin de Gramtiene una sensibilidad de menos del 60% para la detec-cin de bacterias en lquido sinovial)7,10.El lquido debe ser cultivado sistemticamente; una ar-ticulacin daada por gota o seudogota puede ser colo-nizada por microorganismos11 (la presencia de cristalesno descarta artritis sptica; los cristales se pueden en-contrar incluso en lquido sinovial de pacientes asinto-mticos con historia de gota). Se deben realizar tam-bin hemocultivos simultneos al cultivo de lquidosinovial, ya que un tercio de los casos de artritis spticase acompaan de bacteriemia, incluso cultivo de secre-ciones uretrales, de la orofaringe y de lesiones cutneas,si el cuadro clnico lo justifica.

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El cultivo de tejido sinovial est indicado primariamen-te para detectar micobacterias y hongos.La poltica local del laboratorio de microbiologa puedeser la que dicte la tcnica de cultivo para lquido sino-vial. Se acepta de forma general que las muestras de l-quido fresco aspirado deben ser enviadas inmediata-mente al laboratorio para su anlisis, aunque no hayningn estudio que respalde la importancia de este fac-tor. Hay discrepancias en la tcnica de cultivo; algunosestudios indican que la inoculacin directa de la mues-tra en botellas de hemocultivo mejorara la rentabilidaddiagnstica. Un anlisis de 47 episodios de artritis bac-teriana mostr que aplicando un cultivo en medios l-quidos se obtuvieron resultados positivos en 10 (21%)casos que haban sido negativos en medios slidos con-vencionales12. Esta tcnica ofrece ventajas cuando el pa-ciente ya estaba tomando antibiticos, y es capaz de de-tectar grmenes no habituales, anaerobios incluidos. Laventaja de utilizar un gran volumen de lquido inocula-do y de medio de cultivo consiste en que se puede de-tectar cantidades insignificantes de patgenos y diluirlos inhibidores que existen13. No se recomienda la ino-culacin en frascos de hemocultivos fuera del laborato-rio, por el alto riesgo de contaminacin; la muestra obtenida debe preservarse de forma asptica y transpor-tarse inmediatamente al laboratorio.En los ltimos tiempos se han desarrollado test diag-nsticos prometedores para la deteccin bacteriana enmuestras de sinovial, como son las tcnicas de reaccinen cadena de polimerasa para la deteccin de ADNbacteriano. La reaccin en cadena de polimerasa se hautilizado para determinar infeccin por Clamydia, Yersi-nia, Borrelia, Neisseria y Ureaplasma en lquidos sinovia-les. No obstante, se debe tener precaucin al interpretarlos resultados de los anlisis de reaccin en cadena depolimerasa. Puede aparecer contaminacin con otroscmulos de ADN y causar un falso positivo. El testtampoco es capaz de distinguir entre organismos vivos ymuertos. Actualmente, se han desarrollado tcnicas dereaccin en cadena de polimerasa en tiempo real, quepermiten la deteccin del ARNm bacteriano a las pocashoras y que, a diferencia de los test anteriores, es capazde diferenciar fragmentos bacterianos vivos en lquidosinovial. Cuando la reaccin en cadena de polimerasa seconvierta en una tcnica ms experimentada y estanda-rizada, puede resultar de utilidad en el diagnstico deinfecciones causadas por bacterias de lento crecimientoy difcil cultivo en mtodos habituales, as como para lasinfecciones tratadas parcialmente con antibiticos14,15.

Pruebas de imagen

No existe ningn estudio que investigue de forma pros-pectiva cul es el mtodo de imagen ptimo para eldiagnstico de artritis sptica. Las pruebas de imagen

suelen ser utilizadas para confirmar o desechar una sos-pecha clnica.La radiologa convencional puede ayudar a evidenciaruna enfermedad articular previa o la asociacin con otraenfermedad (osteomielitis, artrosis), y en las primerasetapas se puede apreciar un aumento de partes blandasy desplazamiento de las lneas grasas, que indican unadistensin de la cpsula articular. Cuando la infeccinprogresa, se puede detectar pinzamiento del espacio ar-ticular debido a la destruccin del cartlago.La ecografa es capaz de detectar con claridad el derra-me articular en estadios muy precoces de la enfermedady es de gran ayuda para realizar puncin/aspiracinguiada de diversas articulaciones, especialmente las msprofundas como las caderas y los hombros16.La tcnica de resonancia magntica (RM) se est con-virtiendo progresivamente en un mtodo diagnsticotil para la determinacin precoz de infecciones osteo-musculares y su extensin. Puede ser de gran utilidaden el diagnstico de infecciones articulares de difcil ac-ceso, como caderas, hombros y sacroilacas, demuestrauna gran resolucin para distinguir anormalidades detejidos blandos y es capaz de diferenciar entre infeccinsea o de tejidos blandos17,18.La gammagrafa sea es capaz de detectar reas locali-zadas de inflamacin. La tcnica realizada con tecne-cio-99 metildifosfonato incrementa la captacin delistopo en reas de actividad osteoblstica y vasculari-zacin aumentada. Las realizadas con galio o indiotambin muestran incremento de la captacin del isto-po en reas de concentracin aumentada de leucocitos,macrfagos y tumores malignos. Aunque estos istoposson ms especficos y sensibles en la deteccin de infec-cin activa que el 99mTc, no muestran detalles de la in-feccin, y es difcil de diferenciar entre inflamacinsea, articular o de tejidos blandos.La gammagrafa obtiene resultados positivos en un 60%de los pacientes con artritis sptica, pero pueden apare-cer falsos positivos en pacientes con sinovitis secundariaa inflamacin articular19.

Tratamiento

Eleccin de antibitico

La velocidad y el acierto en la eleccin del antibiticoson un paso decisivo para la evolucin de la enferme-dad; por lo tanto, es suficiente con tener la sospecha deartritis sptica para iniciar el tratamiento mientras espe-ramos la confirmacin diagnstica. Cualquier retraso enel inicio del antimicrobiano puede desembocar en unadestruccin articular irreversible y en un incremento dela mortalidad (tabla 1). Es imperativo comenzar conantibiticos de amplio espectro de forma parenteral an-tes de conocer el tipo de microorganismo y sus patrones


de resistencia. El tratamiento antibitico intravenosodebe continuarse entre 1 y 3 semanas (tema debatidoampliamente en la literatura) y debe ser continuado porva oral unas 2-4 semanas ms, dependiendo funda-mentalmente de la evolucin clnica, las caractersticasde inmunosupresin del husped y la presencia de ma-teriales sintticos intraarticulares.Debemos tener en mente el incremento de resistenciasde Staphylococcus aureus a la mayora de los antibiticosque utilizamos habitualmente, y debemos considerar,segn la aparicin de estos estafilococos resistentes ameticilina (SARM) y multirresistentes, la utilizacin deotras estrategias antibiticas, como vancomicina o line-zolid. La artritis sptica por SARM tiende a afectar a pacien-tes ancianos, con mltiples comorbilidades; aunque nohay diferencias con la pigena no resistente en cuanto altiempo de antibiticos o necesidad de intervencionesquirrgicas, los pacientes con infeccin por SARM tie-nen un incremento de mortalidad y reciben con msprobabilidad un tratamiento emprico antibitico ina-propiado20.

Drenaje articular y ciruga

El xito del tratamiento de una artritis infecciosa inclu-ye retirar todo el material purulento del espacio articu-lar. Esto puede llevarse a cabo mediante ciruga o aspi-racin articular cerrada. Hay controversia acerca de cules el mtodo de drenaje que se debe emplear. Existenmuy pocos estudios que comparen estos mtodos dedrenaje articular, y de stos el ms demostrativo es unestudio retrospectivo21. Los resultados indican que laaspiracin mediante aguja y lavado articular cerrado espreferible en las fases iniciales porque es una tcnica

sencilla, barata y til. En ciertas circunstancias, es pre-ferible utilizar la ciruga, como en infecciones origina-das en articulaciones profundas como caderas y hom-bros.Tampoco existe ningn estudio que delimite de formaconcreta si el lavado articular cerrado es ms til que ellavado mediante artroscopia, aunque ste parece serms ventajoso en casos que se precise un drenaje articu-lar mayor y al mismo tiempo una revisin de la articula-cin, para la eliminacin de bridas y abscesos22.

Movilizacin en artritis sptica

La cuestin de si se debe inmovilizar una articulacininfectada permanece sin resolver, dado que no existendatos de estudios controlados. Las recomendaciones ac-tuales establecen mantener la articulacin afectada m-vil, en lugar de inmovilizada. Se recomiendan movi-mientos pasivos de la articulacin, desde el inicio de laenfermedad, con el objeto de abolir contracturas articu-lares y prevenir la atrofia muscular.Tambin se recomiendan movimientos activos de la ar-ticulacin en el momento en que haya una mejora cl-nica que lo permita23.

Futuras opciones de tratamiento

La prevalencia de multirresistencias a los antibiticosentre las bacterias que usualmente causan la infeccinarticular est en el horizonte inmediato del manejo ade-cuado de la artritis sptica. Adems de un uso racionaldel arsenal antimicrobiano del que se dispone actual-mente, aparecern nuevos antibiticos capaces de resol-ver en parte el problema de las resistencias, y se estninvestigando estrategias de vacunacin adecuadas.Recientemente, se estn desarrollando tres aproxima-ciones a la inmunizacin. La primera, mediante la va-cunacin con polisacridos de estafilococo solas o com-binadas con transportadores protenicos; resultados enanimales de experimentacin muestran que esta estrate-gia disminuye claramente la severidad de la infeccinpor S. aureus24. Un obstculo potencial de estas inmuni-zaciones es la multitud de polisacridos capsulares dife-rentes (n = 11) en varias cepas de estafilococos, aunquelos polisacridos 5 y 8 comprenden el 75% de las infec-ciones.Otra estrategia explorada recientemente, es bloquear lageneracin patolgica de superantgenos por diversosmecanismos inmunolgicos como el bloqueo de mol-culas de coestimulacin25.El estafilococo se une a numerosos componentes de lamatriz extracelular, como colgenos, lamininas, sialo-protenas, fibronectina, fibringeno y vitronectina. An-ticuerpos dirigidos contra adhesinas del estafilococo po-


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Tabla 1. Tratamiento emprico ante la sospecha de artritis sptica

Grupo de pacientes Antibiticos

Bajo riesgo de SARM Cloxacilina gentamicina. Cefuroxima. Clindamicina en alrgicos a betalactmicos

Alto riesgo de SARM Vancomicina cefalosporina de segunda o tercera generacin

Estreptococos grupos A o B Penicilina o clindamicina en alergia a betalactmicos

Gramnegativos Ceftriaxona (excepto Pseudomonas)

Sospecha de gonococo Ceftriaxonao meningococo

ADVP Disctase con microbiologa

ADVP: adictos a drogas por va parenteral; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.


dran interferir la unin bacteriana al tejido del hus-ped, impidiendo la posterior colonizacin. Experimen-tos que inmunizan al husped con protenas unidas a fi-bronectina han proporcionado una proteccin parcialcontra la endocarditis experimental en roedores. Re-cientemente se ha demostrado que la inmunizacin conadhesina recombinante unida a colgeno disminuye lasepsis y la artritis sptica inducida por S. aureus26,27.

Conclusiones

La artritis sptica sigue siendo una entidad con cifraspreocupantes de morbilidad y mortalidad, cuyo manejose realiza fundamentalmente de forma emprica, dada lapoca cantidad de estudios con evidencia cientfica queavalen una u otra actuacin. El diagnstico se funda-menta en la manipulacin correcta del lquido sinovialpor mdicos entrenados en ello y el estndar sigue sien-do el cultivo, aunque la esperanza parece estar en lasnuevas tcnicas de identificacin del material bacterianopor reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real.El tratamiento sigue descansando en la utilizacin deantibiticos segn factores de riesgo y resultados delcultivo; el peligro inminente reside en la aparicin in-crementada de resistencias con gran capacidad patge-na. No hay evidencia de que sea preferible un mtodode drenaje articular a otro, pero el lavado articular me-diante artroscopia parece ser la eleccin de futuro.Existen modelos experimentales de artritis sptica biendiseados, sobre los que se estn realizando estudiosacerca de la prevencin y la modulacin de la infeccinproducida por los grmenes implicados en esta enfer-medad.

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