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Infecciones profundas del cuello: Abscesosretro y parafarngeos
Deep neck infections: retro- andparapharyngeal abscesses
Sr. Editor:
Las infecciones supurativas del cuello son infrecuentes enlos ninos, siendo mas comunes las superficiales (adenitiscervicales). Las infecciones cervicales profundas, abscesosretrofarngeos (AR), abscesos laterales farngeos o parafa-rngeos y periamigdalares son infrecuentes. La edad depresentacion mas habitual del AR es en menores de 5 anos,asociandose en mas de la mitad de los casos a infecciones devas respiratorias altas que se extienden a ganglios linfaticoslocalizados en el espacio entre la pared posterior farngea yfascia prevertebral (que se atrofiaran en la pubertad)1,2. Aesos ganglios drenan la faringe y areas contiguas, y lasinfecciones de estas areas pueden ocasionar AR (fig. 1) yparafarngeos (fig. 2). Las infecciones retrofarngeas puedenprogresar desde celulitis a flemon y a abscesos maduros,aunque el tratamiento puede evitar esta progresion.
Existe un aumento de la frecuencia de estas entidades enlos ultimos anos, sobre todo en menores de 56 anos, aunqueno existen estudios de incidencia3,4. Las causas delincremento se desconocen exactamente1,4. Aunque en lamayora se asla flora mixta (aerobios-anaerobios)4,5, existeun creciente aumento de aislamientos de estreptococosbetahemoltico del grupo A1,6.
Hay que tener una alta sospecha clnica de estos procesos,y aunque en sus primeras fases son identicos a los de unafaringitis aguda no complicada (fiebre, odinofagia, vozgangosa, disfona, adenopatas cervicales), en su progresionhay signos/sntomas que deben alertarnos, por corresponder
a inflamacion y obstruccion de vas altas aereas y/odigestivas (disfagia, disnea, estridor, entumecimiento cervi-cal, tortcolis, babeo, trismus, dolor toracico)6,7. El ARdebera considerarse en ninos pequenos con fiebre ylimitacion dolorosa de la movilidad cervical (sobre todo ala extension), aun en ausencia de estridor o disnea, que noson signos precoces ni frecuentes. La impronta farngea enla exploracion es un hallazgo difcil de encontrar en ninospequenos7, por lo que debe realizarse una exploracionminuciosa de cabeza y cuello6. Por su presentacion el AR sedecribe como la epiglotitis del nuevo milenio.
Respecto a la evaluacion por imagen, podemos encontrar2 situaciones:
a) No existencia de compromiso respiratorio, pudiendorealizarse inicialmente una Rx lateral cervical (el espacioretrofarngeo estara aumentado si es mayor de 7mm en C2o 14mm en C6 en ninos, pudiendo existir gas, nivelhidroaereo o cuerpos extranos), realizada con tecnicaapropiada (adecuada extension cervical, fase inspiratoria,para evitar falsos aumentos del espacio retrofarngeo)8;como limitacion: no discrimina entre absceso/celulitisretrofarngea. La TC cervical con contraste es la mejortecnica para identificar un absceso en esta area4; susensibilidad y especificidad en predecir material purulentovara segun estudios (S: 64100%; E: 4582%)2,9. Entre susventajas: diferencia entre AR/celulitis retrofarngea,valora la extension a espacios contiguos cervicales otoracicos y localiza cuerpos extranos, todo lo cualcontribuye a tomar una decision terapeutica1.
b) Si existe compromiso respiratorio moderado-severo, ob-viar pruebas de imagen y realizar una valoracion enquirofano.
La ecografa cervical se ha usado, pero no hay evidenciaspara aceptar su uso como unico metodo diagnostico10. La RM
Figura 1 TC cervical con contraste: imagen hipodensa
retrofarngea de 20mm de diametro que fistuliza a faringe.
Figura 2 TC Cervical con contraste: imagen homogenea e
hipodensa (absceso parafarngeo) que produce abombamiento
lateral farngeo derecho.
Cartas al Editor 359
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podra ser util, pero la menor disponibilidad dificulta su usode forma rutinaria.
El tratamiento debe ser inmediato. No existen ensayoscontrolados aleatorizados que evaluen el manejo deinfecciones retrofarngeas y las recomendaciones se basanen estudios observacionales1,1113. El tratamiento, hastaahora mas intervencionista, va a depender de la gravedaddel distres respiratorio y de la probabilidad de drenaje dellquido. En AR o parafarngeo con compromiso respiratorio esnecesario realizar un drenaje quirurgico inmediato y anti-bioterapia emprica. En ninos sin compromiso respiratorio,la mayora de las publicaciones recientes optan portratamiento antibiotico en: celulitis retrofarngea y ARo2 cm, dejando el tratamiento quirurgico si existe com-promiso respiratorio o empeoramiento, abscesos madurosmayores de 2 cm, falta de respuesta a antibioticos. El uso detratamiento conservador no obvia un seguimiento cercano,por la posibilidad de complicaciones13. Como tratamientoemprico elegir antibioticos de amplio espectro intravenosos(que cubran germenes gram positivos/negativos, anaerobiosy productores de betalactamasas). Se han usado diferentescombinaciones, aunque una opcion apropiada puede ser unacefalosporina de 2.a o 3.a generacion y clindamicina oampicilina sulbactam2,3.
En celulitis retrofarngea y AR pequenos sin compromisorespiratorio intentar antibioterapia y si no mejoran en2448 h, realizar control con TC cervical y considerardrenaje quirurgico abierto. La hospitalizacion y los das detratamiento intravenosos son escasos (o5 das) y el paso atratamiento oral debe realizarse cuando este afebril y conmejora clnica1,7, completando ambulatoriamente el trata-miento oral hasta 14 das, siendo apropiado usar amoxici-lina/acido clavulanico. En el caso de tratamiento quirurgico,se recomienda el acceso intraoral6.
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J.C. Ramos Daz, M. Rizo Hoyos, O. Canuelo Ruiz,J. Trigo Moreno y E. Fernandez Gomez
Unidad de Gestion Clnica de Pediatra, Area Sanitaria Norte
de Malaga, Antequera, Malaga, Espana
Autor para correspondencia.Correo electronico: [email protected](J.C. Ramos Daz).
doi:10.1016/j.anpedi.2010.01.007
Empiema por Haemophilus influenzaeno tipable en la era de la vacunacion frenteal serotipo B
Non-typeable Haemophilus influenzaeempyema in the serotype b vaccine era
Sr. Editor:
La neumona es una causa importante de morbilidad ymortalidad infantil a nivel mundial. Uno de los factores
implicados en la disminucion de la incidencia as como de lamortalidad ha sido la introduccion de vacunas frente aStreptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae b(Hib). Ademas, Moraxella Catarrhalis y Staphilococcusaureus, son colonizadores habituales de la nasofaringe.
La secuencia de aparicion de los distintos germenes quecomponen la flora nasofarngea en su desarrollo va a marcarel predominio de una o varias especies sobre las demas.Otros factores que parecen influir son la terapia anti-microbiana y la vacunacion.
Se han descrito interacciones entre estos germenescolonizadores; de manera que la presencia de Hib se asocianegativamente a la colonizacion por S. pneumoniae,M. catarrhalis y S. aureus. La colonizacion del S. pneumoniae
Cartas al Editor360
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