Maite Contreras Martín. Santiago Alcaide Aparcero. 01/01/2008

PLANIFICACIÓN DE

LOS CUIDADOS AL

ENFERMO EN

SITUACIÓN

TERMINAL.

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OBJETIVO GENERAL

• Lograr la mejor calidad de vida posible para el paciente y su familia.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS. SEGÚN LA OMS:

• Dar atención integral al paciente y a su familia.

• Aliviar el dolor y otros síntomas

• Reafirmar la importancia de la vida y ver la Muerte como algo normal

• No acelerar ni aplazar la muerte.

• Proporcionar sistemas apoyo a los pacientes para que la vida sea lo más activa

posible

• Apoyar a la familia en el afrontamiento de la enfermedad y dar orientación en

el proceso del duelo.

• Apoyo psicológico, social y espiritual

• Aplicar una atención paliativa durante el proceso de la enfermedad junto a

otras terapias de tratamiento activo.

• Poner en marcha todos los recursos del sistema de salud para ofertar atención

especializada, comunitaria e incluso domiciliaria.

PRINCIPALES OBJETIVOS de una atención paliativa:

• Proporcionar cuidados adecuados (conseguir la mejor calidad de vida para él y

para sus allegados).

• Valorar alteraciones en su calidad de vida.

• Aconsejar y educar(dieta, higiene, cambios posturales, medicamentos…)

• Identificar síntomas.

• Compensar, eliminar o atenuar los síntomas.

• Detectar y potenciar recursos(para disminuir su sensación de impotencia y

aumentar su percepción de control sobre la situación y los síntomas).

• Utilizar técnicas (para evitar actitudes ansiosas, depresivas u hostiles).

¿CÓMO SERÁ EL FINAL?

Si hay una cuestión inquietante que los familiares preguntan con insistencia es

precisamente ésta. Los familiares desean saber los acontecimientos que pueden

suceder y la forma en que los podrán hacer frente.

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Puede decirse que existen tres posibilidades por lo que respecta a la llegada de la

muerte:

1. La más frecuente, es cuando la muerte sucede después de un período de continuo y

progresivo deterioro físico, de un agotamiento de las propias energías. Los últimos días

se caracterizan entonces por una progresiva obnubilación del enfermo, que tiende a

desconectarse cada vez más de lo que le rodea, adormeciéndose cada vez de una

forma más continua y profunda. La muerte suele llegar a pocas horas o días después.

2. La segunda posibilidad es que las cosas sucedan igual que en el apartado anterior,

pero sin adormecimiento ni obnubilación del paciente. La situación es entonces más

delicada ya que el enfermo está consciente hasta el final, supone un mayor impacto

para la familia y requerirá mucho más apoyo y dedicación por parte del equipo

terapéutico.

3. La tercera posibilidad, la menos frecuente, es cuando la muerte llega de manera

violenta y repentina como consecuencia de una complicación aguda de su

enfermedad. Casi siempre se debe a una embolia masiva o una hemorragia que

conduce a la muerte del enfermo quizás en unos segundos o minutos.

EL DUELO.

� DEFINICIONES:

-”sentimiento subjetivo que provoca la muerte de un ser querido”

-”Sentimiento de dolor subjetivo que nos provoca una pérdida, ya sea de persona,

animal, objeto o ente.

-”conjunto de fases sucesivas de un fenómeno natural o de una operación artificial “

-proceso de adaptación a la muerte.

ETAPAS DEL DUELO

1.Negación

La primera reacción ante el conocimiento del diagnóstico suele ser de conmoción e

incredulidad. No se puede aceptar que se ha puesto fecha para morir.

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Es provisional y se irá sustituyendo por una aceptación parcial.

El paciente no quiere hablar de su enfermedad.

Cuando comience a hacerlo lo hará de forma progresiva y sólo con algunas personas

seleccionadas.

Síntomas más frecuentes:

-No aceptación del miedo.

-Trivalizar la situación.

-Excesiva fortaleza.

-No comprender la información que se da sobre el diagnostico.

-No aceptar el tratamiento.

-Interpretar los síntomas como derivados de causas leves.

-Pueden aparecer síntomas disociativos.

2.Ira o enojo.

Es la rabia ante la impotencia, frustración por no poder cambiar la realidad.

La pregunta que se hace el paciente es ¿por qué yo?

La persona está muy afectada y dirige su agresividad contra todo el mundo.

En el primer paso para ver la realidad, aunque aún no se ha iniciado el proceso de

aceptación.

� Síntomas más frecuentes:

-Enfado con la familia.

-Discutir con el equipo el tratamiento.

-Críticas airadas frente a cualquier intervención o situación.

-Culpar al equipo médico de su enfermedad o de los dolores.

-Mal humor general.

-Pueden aparecer ideas paranoides.

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3.Pacto o negociación

Es el primer esfuerzo por aceptar la realidad, aunque es todavía una aceptación a

medias.

Suelen ser pactos con Dios , con el destino.

Es un intento de prolongar la vida. Los pacientes se comprometen a cambiar algo

de su vida pero más con el fin de recibir que con el de dar.

Están muy en contacto con sus sentimientos de culpa.

Cuando se abandona la idea de sobornar a Dios es cuando se entra en la fase

siguiente.

� Síntomas más frecuentes:

-sentimientos de culpa.

-conductas reparadoras.

4.Depresión.

Es la reacción lógica ante la toma de conciencia de lo inevitable, de la pérdida de

todo lo que tenemos.

Es un dolor preparatorio que necesita poder pasar a la fase siguiente.

Nos deprimimos ante nuestra vulnerabilidad y ante la impotencia para cambiar la

realidad.

En estas cuatro etapas está siempre presente la esperanza.

� Síntomas más frecuentes:

-sintomatología depresiva.

-aumento de la ansiedad.

-claudicación.

-miedos.

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5.Aceptación.

Es la última fase y supone contemplar la muerte con mayor apertura, no como una

tragedia sino como el final de un camino, un fin natural de que ya ha llegado el

momento.

Para llegar a este punto es necesario que la persona haya podido llorar por todo lo

que ha perdido, reparar todo lo que según su conciencia no hizo bien y despedirse

de su familia y amigos.

� Síntomas más frecuentes:

-Sensación de paz.

-Sensación de encuentro con uno mismo.

-Despedida.

-Sensación de liberación, de descanso.

ACTITUDES RECOMENDADAS SEGÚN LA ETAPA DEL

PACIENTE Y SU FAMILIA.

� Negación: no discutir la negación. Les será útil que les hablemos de nuestras

percepciones sobre el estado del paciente , de modo que puedan contrastarlas

con las suyas.

� Ira: fomentar la expresión de sus sentimientos, y animarles a que participen

el la toma de decisiones sobre el mayor número posible de temas, así

disminuirá su sensación de falta de control sobre la situación.

� Pacto: mostrar una actitud respetuosa, sin trivializar ni criticar sus

sentimientos de culpa y sus temores.

� Depresión: darles tiempo para llorar su pérdida, mostrarles apoyo y respeto.

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� Aceptación: facilitar al paciente y a su familia sus rituales de despedida.

Atreverse a hablar con ellos de cómo ven la muerte, de la trascendencia del

momento, del sentido de la vida…

OBJETIVOS DEL APOYO EMOCIONAL:

� Con el paciente:

-tranquilizarle, dándole sensación de seguridad y control.

-escucharle, tener tiempo para permitirle decir lo que necesita y para

preguntar.

-facilitarle, el acceso al apoyo espiritual.

-informarle, sin quitarle esperanza.

-respetar, su ritmo y sus deseos.

-asegurarle nuestro apoyo, hasta el final y cumplirlo.

� Con la familia:

.permitirles participar, de sus cuidados físicos y emocionales.

-permitirles la despedida, dándoles el espacio y la intimidad necesaria.

DERECHOS DEL ENFERMO TERMINAL. (OMS)

� Ser tratado como persona hasta el final de su vida.

� Recibir una atención personalizada.

� Participar en las decisiones relativas a los cuidados que se le han de aplicar.

� Que se le apliquen los medios adecuados para combatir el dolor.

� Obtener respuesta adecuada y honesta de sus preguntas, dándole toda la

información que él pueda asumir e integrar.

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� Mantener su jerarquía de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus

decisiones puedan ser distintas de las de quienes le atienden.

� Poder mantener y expresar su fe, si así lo desea.

� Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicación

y que puedan ayudarle a enfrentarse con su muerte.

� Poder contar con la presencia y el afecto de la familia y amigos que desee que

le acompañen a lo largo de su enfermedad y en el momento de su muerte.

� Morir en paz y con dignidad.

� Después de la muerte el cadáver ha de ser tratado con respeto.

SÍNTOMAS

Los enfermos neoplásicos a lo largo de la evolución de su enfermedad van a presentar

múltiples síntomas, de intensidad variable, cambiante y de origen multifactorial.

� Anorexia � Náuseas y vómitos

� Caquexia � Estreñimiento

� Diarrea

� retención urinaria

� Disnea � Tos � Hemoptisis � Agonía

� Boca seca y/o dolorosa

� Síndrome confusional agudo

� Calambres musculares

� Hipo � Prurito

� Síndrome de aplastamiento gástrico

� Fiebre tumoral.

� Compresión medular

� Sudoración profusa

� Disfagia

. estertores

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CUIDADOS

Las principales actividades están orientadas a conseguir que el paciente viva el

tiempo que le queda con la mayor comodidad posible, partiendo del mayor respeto a

la dignidad, a la independencia del paciente y a su derecho a participar en lo que

sucede a su alrededor.

Algunos de los principales cuidados que debemos desarrollar, teniendo en cuenta

los síntomas que presente el paciente, son los siguientes:

Nutrición. Eliminación. Problemas respiratorios.

Piel y mucosas.

Problemas de la boca.

Termorregulación. Dolor Reposo y sueño.

Ocio y recreo. Valores y creencias. Comunicación. Ansiedad.

Atención a la agonía.

Cuidados post mortem

Disfunción familiar Claudicación familiar

1.NUTRICIÓN

Alteración de la nutrición relacionado con: Anorexia; Dificultades en la masticación y

la

deglución; Cansancio; Cambios emocionales; Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento,

Efectos colaterales de los fármacos; Alteración de la absorción de nutrientes

secundaria a su patología; Procesos tumorales, etc.

OBJETIVO: El enfermo tomará la comida según sus apetencias: lo que quiera, cuanto

quiera y cuando quiera.

ACTIVIDADES

Explicar e informar al enfermo y familia sobre:

1. Cambios en su alimentación

2. Presentación y cantidad(lo que le apetezca).

3. Características(tª y textura adecuadas, acorde a sus gustos…)

4. Alimentos frescos(flan, natillas, yogurt, en fase muy avanzada.)

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5. Aparición de otros posibles síntomas si se le fuerza(náuseas, vómitos)

� ANOREXIA

Incapacidad del paciente para comer normalmente. Astenia : falta de ganas (no tiene

sentido tratarlo en las últimas semanas de vida del paciente).

CAUSAS: Vómitos, llenarse rápidamente, estreñimiento, alteraciones de la boca,

dolor, fatiga, ansiedad, depresión, olores...

ACTIVIDADES

� Preparación adecuada de alimentos.

� Ubicar al paciente en un lugar tranquilo, lejos de olores molestos y tratar cada

una de las causas mencionadas.

� Medidas farmacológicas(dexametasona, acetato de megestrol…

� NÁUSEAS Y VÓMITOS (42%)

NAUSEAS: Sensación desagradable en la parte alta del tracto digestivo, acompañada o

no de vómito.

� Múltiples causas:

� Medicamentos instaurados: quimioterapia, opioides, aines…

� Gastritis, infecciones…

� Asociados al efecto debilitante del proceso y a otros síntomas como

dolor, ansiedad, estreñimiento…

� Tratamiento farmacológico:

� Por opioides: metoclopramida y haloperidol.

� Por causa metabólica o estimulación del centro del vómito: haloperidol

o antihistamínicos.

� Por gastritis: omeprazol

� Por quimioterapia: ondansetrón, dexametasona.

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� Medidas ambientales contra las nauseas y vómitos:

Alejar olores, crear un ambiente tranquilo, comidas cortas y repetidas, de

presentación esmerada.

� Valorar la posible presencia de impactación fecal, practicar

instauración de enemas o extracción manual , si fuera preciso.

� CAQUEXIA:

� Estado de debilitamiento extremo. Se presenta a modo de debilidad muscular

generalizada, aspecto general del paciente de padecer un proceso de gravedad,

letargia y torpeza de movimientos, con edemas de predominio en miembros

inferiores, palidez extrema y muchas alteraciones metabólicas. vivido con gran

ansiedad y angustia por ver su propia imagen corporal tan quebrantada. Por

todo ello tiende a aislarse.

� Causas: vómitos y diarreas continuos, síndromes de mala absorción intestinal,

por la medicación, como la quimioterapia, la anorexia…

� Hay pérdida de masa muscular que puede dar origen a úlceras por presión.

� Actitud terapéutica ante la caquexia:

� Hacer ver nuestra disponibilidad más absoluta. Ayudará a recuperar su

autoestima y salir del aislamiento.

� Usar colchones antiescaras.

� Ofrecer una dieta adecuada a su capacidad para masticar y deglutir…

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2.ELIMINACIÓN

� ESTREÑIMIENTO(90%) • relacionado con: Tratamiento farmacológico (opiáceos, codeína);

Cambio de hábitos en la alimentación; Disminución nivel de

actividad; Inhibición reflejo para defecar; Poca ingesta de líquidos /

fibra; Por enfermedad de base; Falta de intimidad.

• El estreñimiento es un síntoma frecuente, alrededor del 60% en

enfermos terminales, y que preocupa bastante al enfermo y a sus

familiares debido a una serie de molestias que puede ocasionar [8].

• Dichas molestias a que puede dar lugar la constipación son

sensación de distensión abdominal, flatulencia, mal sabor de boca,

lengua saburral, retortijones o incluso náuseas y vómitos en casos

extremos.

• En enfermos muy deteriorados puede presentarse inquietud o

estado confusional.

OBJETIVO: Realizará una deposición dada tres días como mínimo.

Frecuencia < a 3 veces por semana. Heces duras y secas con dificultad para la expulsión

(Fecalomas).

CAUSAS:

Anorexia, inactividad, malnutrición, deshidratación, debilidad y encamamiento, dolor,

disnea, hipercalcemia, medicamentos…

TRATAMIENTO:

En estos pacientes siempre medidas profilácticas (actividad física si es posible, evitar el

encamamiento prolongado, aumentar la ingesta sólida y líquida, alimentación rica en

fibra y laxantes si tratamiento con opioides.)

Es habitual habitual la administración de fármacos laxantes:

Reguladores: salvado, metilcelulosa

Osmóticos: Duphalac.

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Estimulantes: X-prep, bisacodilo..

ACTIVIDADES

1. Valorar sus hábitos y preguntar cuando fue la última deposición.

2. Ver si tiene pautado tratamiento laxante. Suele iniciarse con un laxante

estimulante (aumenta el peristaltismo), habitualmente senósidos (12 a 72

mg/día) y/o lactulosa (20 a 90 cc/día) (los opiáceos producen estreñimiento).

Pueden añadirse medidas rectales (supositorios de glicerina o de bisacodilo,

o micralax)

3. Tacto rectal para descartar fecaloma. Si hay impactación fecal,

habitualmente a nivel de recto o sigma, pudiendo ocasionar obstrucción parcial

y, en su caso, un síndrome rectal con secreción rectal y retención vesical

ocasional. Si el impacto es alto requerirá la administración de uno o varios

enemas de limpieza (enemas fosfatados), y si es rectal será necesario

diferenciar:

- Si es blando: Supositorios de bisacodilo diariamente hasta que responda.

- Si es duro: Enema de aceite (100-200 cc) la noche anterior

4. Explicar al enfermo y la familia los cuidados del estreñimiento y la

administración correcta de los medicamentos.

5. Si el enfermo lo tolera estimular la ingesta de líquidos (agua y zumos de

fruta) y de fibra en la dieta (puede estar contraindicado si hay oclusión o

suboclusión intestinal)

6. Atender lo antes posible el reflejo de eliminación y mientras sea posible

levantar a la silla o al WC.

7. Proporcionar intimidad.

8. En enfermos con compresión medular, valorar enema de limpieza o

extracción manual de heces cada tres días.

9. Aconsejar la actividad física dentro de lo posible.

10. Utilizar empapadores de cama y absorbentes si precisa.

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11. En fase agónica está contraindicado el enema, por muchos días que lleve

sin defecar.

12. Comunicar al médico la valoración.

� DIARREA Relacionada con: Obstrucción intestinal, Tratamiento

farmacológico, Fecaloma , Infecciones, Exceso de laxantes, Por el

proceso tumoral.

OBJETIVOS:

1. Valorar las causas de la diarrea.

2. Administrar correctamente el tratamiento farmacológico.

3. Prevenir la deshidratación.

4. Prevenir el deterioro de la integridad cutánea.

ACTIVIDADES

1. Identificar signos y síntomas de obstrucción intestinal.

2. Descartar fecaloma.

3. Correcta toma de laxantes.

4. Enseñar al enfermo y/o la familia.

5. Dieta y líquidos astringentes.

6. Mantener la piel limpia y seca.

7. Comunicar la valoración al médico.

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� RETENCIÓN URINARIA Relacionada con: Tratamiento farmacológico: opiáceos; Fecaloma;

Enfermedad de base; Infecciones. Suele predominar la anuria durante la

agonía.

OBJETIVO: CONSEGUIR EL VACIADO VESICAL INMEDIATO

ACTIVIDADES

1. Colocar sonda uretral.

2. Tratar las causas.

3. Valorar al paciente(si está en coma, estuporoso y con compresión medular.)

3. PROBLEMAS RESPIRATORIOS

� DISNEA La disnea se presenta en el 30-40% de todos los cánceres avanzados

y terminales y en el 65-70% de los broncogénicos, en los que es el

síntoma principal en la fase de enfermedad avanzada. La disnea

puede aparecer en los últimos días o semanas de la evolución de

diferentes enfermedades en el contexto de un fracaso

multiorgánico, comportándose entonces como factor de mal

pronóstico a muy corto plazo. Se hace imprescindible una

exploración clínica exhaustiva en busca de signos clínicos de

hipoxemia, anemia, debilidad, ansiedad, insuficiencia cardiaca, etc.

Asimismo es necesario tener acceso a una serie de exploraciones

complementarias básicas como son radiología de tórax,

determinación de hemoglobina, electrocardiograma y, a ser posible,

oximetría transcutánea. Tienen gran importancia porque aparecen

con mucha frecuencia en los enfermos terminales y porque generan

gran angustia y ansiedad en el enfermo y la familia.

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OBJETIVO:

1. Mejorar la falta de aire

2. Evitar exacerbación de la disnea por el miedo o la ansiedad.

MEDIDAS GENERALES

• TRANSMITIR SEGURIDAD AL ENFERMO Y A LA FAMILIA: Se le explica a la familia

lo que le está pasando con tono tranquilizador.

• AMBIENTE TRANQUILO: Pero importante que el enfermo esté continuamente

acompañado, sobre todo por las noches ya que tienen miedo a dormir asfixiado

mientras duermen (ventanas abiertas, luz indirecta encendida)

• ELEVAR LA CABECERA DE LA CAMA.

• EVITAR CAUSAS QUE PRECIPITEN CRISIS DE DISNEA: Estreñimiento, ingesta de

alimentos, fiebre, inhalación de humos…

• OXIGENOTERAPIA.

• INSPIRACIONES PROFUNDAS Y ESPIRACIONES LENTAS con los labios

comprimidos.

• Humidificar el ambiente, oxigeno, elevar la cabecera de la cama.

• Limitar la actividad a medida que progresa la enfermedad

• Aplicar medicación pautada y avisar al médico.

• No dejar solo al enfermo.

• Aflojar la ropa.

• Inducir a la relajación guiando su relajación.

• Aplicar aire fresco sobre el rostro

• Soporte emocional a la familia

• Instruir al enfermo en aquellas actividades diarias que produzcan o aumente la

disnea, modificando hábitos.

• Utilizar humidificadores ambientales como el eucalipto y el mentol.

• Mantener la boca húmeda y fresca.

• Facilitar a la familia los recursos necesarios(medicación, tlfo de urgencias)

• Tratamiento farmacológico (morfina, corticoides, benzodiazepinas,

oxigenoterapia…)

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� TOS PRODUCTIVA

ACTIVIDADES

1. Explicar el beneficio de toser para eliminar las secreciones.

2. Enseñar a toser( no en decúbito supino)

3. Adiestrar a la familia.

4. Mejorar la humedad ambiental.

� TOS IRRITATIVA

ACTIVIDADES

1. Ejercicios respiratorios.

2. Medidas contra la irritación(tomar sorbos de agua, chupar caramelos y mantener la

boca húmeda, sprays de agua).

3. Medicación antitusígena: codeína, cloruro mórfico…

� TOS EFICAZ

ACTIVIDES

1. Explicar al enfermo y la familia el procedimiento y lo que se pretende.

2. Quitar prendas constrictivas.

3. Colocar en posición sentada, indicando al enfermo que respire 3 veces de

manera breve para seguir con una inspiración profunda por la nariz.

4. A continuación expulsar el aire de golpe contrayendo la musculatura del

abdomen con la boca abierta y provocando la tos.

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� HEMOPTISIS

OBJETIVO:

1. Preparar a la familia para su posible aparición.

2. Instruir en el manejo de la hemorragia.

ACTIVIDADES

1. Valorar sangrado y comunicárselo al médico.

2. No dejar al enfermo solo.

3. Colocación en decúbito lateral semisentado.

4. Facilitar los medios necesarios(tlfn de urgencias, toallas…)

5. Retirar con frecuencia pañuelos…

� LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VÍAS AÉREAS Relacionado con: Reflejo tusígeno ineficaz; Dificultad de expansión torácica;

Disminución de energía; Inmovilidad.

OBJETIVO:

1. Respirar con mayor facilidad.

2. Toserá eficazmente.

ACTIVIDADES

1. Manifestar disponibilidad para que el enfermo y la familia no se angustien ante

la dificultad respiratoria.

2. Valorar el pronóstico del enfermo y si está en situación de agonía.

3. Administrar la medicación pautada.

4. Aumentar, si no hay contraindicaciones, la ingesta de líquidos para fluidificar

secreciones.

5. Airear y humidificar el ambiente de la habitación.

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6. Enseñar al enfermo y la familia, valorando siempre lo más idóneo: respiración

diafragmática, a toser y drenaje postural respetando siempre las posturas

antiálgicas.

7. Evitar ambientes nocivos: tabaco, cambios bruscos de temperatura, productos

irritantes de limpieza.

8. Eliminar prendas constrictivas.

9. En traqueotomías, mantener permeable el estoma.

4. PIEL Y MUCOSAS

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA . Relacionado con: Inmovilidad;

Humedad por: hipertermia, incontinencia esfinteriana (intestinal, vesical); Estado

nutricional; Tratamientos; Presencia de factores de riesgo circulatorios, neurológicos;

Déficit de higiene y sequedad de piel; Enfermedad de base.

OBJETIVOS:

1. Mantener piel limpia y seca.

2. No presentará UPP.

3. Realizará cuidados de higiene e hidratación

ACTIVIDADES:

1. Promover la movilidad del paciente de acuerdo a su capacidad e instruir a la

familia sobre la necesidad de cambios posturales y cómo realizarlos. En la fase

agónica respetar la comodidad del enfermo, no basarlos en la prevención de

UPP, por lo que el ritmo será cada 6 horas o más y, a medida que se acerque la

muerte la movilización deberá suspenderse o realizarse lo mejor posible.

2. Evitar la utilización de fibras sintéticas, gomas, etc., y la formación de pliegues y

rozamientos de ropa de vestir y cama. Considerar el uso de colchones

antiescaras.

3. Higiene adecuada: fomentar el cambio de ropa, absorbentes, colectores, para

evitar el contacto prolongado con la humedad y aconsejar el uso de cremas

hidratantes. Realizar un secado concienzudo y aireado de la piel.

4. No utilizar alcohol sobre zonas expuestas al tratamiento radioterápico y aplicar

cremas hidratantes en pieles no lesionadas.

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5. Vigilar presencia de micosis.

6. Instruir sobre factores de riesgo.

CUIDADOS DE LA PIEL. GENERALIDADES

• Higiene e hidratación.

• Evitar la presión y el roce continuado en las zonas de riesgo.

• Camisones abiertos sin botones.

• Masajes: salvo en rojeces que no palidecen.

• Elevar los MMII/MMSS si encamamiento.

• No flotadores cerrados.

� ULCERAS POR PRESIÓN(UPP)

DEFINICIÓN

• Zonas localizadas de necrosis que tienden a aparecer cuando el tejido blando

está comprimido entre dos planos.

• 95% evitables.

CUIDADOS GENERALES DE UPP EN PACIENTES TERMINALES

• Eliminar la presión.

• Secar bien tras el aseo.

• Hidratar y masajear tras higiene.

• Limpieza con suero salino sin demasiada presión.

CUIDADOS PALIATIVOS Y ULCERAS POR PRESION

• Si el paciente se encuentre en estadio terminal de su enfermedad: SE

ABANDONA OBJETIVO DE EVITAR UPP.

• En muchos casos, la aparición de upp es inevitable dada la situación del

paciente.

• EVITAR en lo posible técnicas agresivas.

• Mantener LIMPIA y PROTEGIDA la herida: evita el desarrollo de la infección.

• Evitar DOLOR, MAL OLOR (Favorece bienestar del paciente)

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• Si situación agónica: Cambios posturales menos frecuentes, coincidiendo con

aseo y cambio de pañal.

• Gel anestésico EMLA

4. PROBLEMAS DE LA BOCA: SEQUEDAD DE BOCA

(xerostomía)

OBJETIVOS

1. Prevenir el dolor bucal.

2. Mantener mucosa y labios húmedos y limpios.

3. Eliminar la placa bacteriana y restos alimentarios para evitar la halitosis.

RECOMENDACIONES

1. CEPILLO INFANTIL SUAVE tanto para dientes como para lengua: Es el utensilio más

eficaz incluso en enfermos inconscientes. Para la higiene de después de las comidas,

cepillado y enjuague normal.

2. TORUNDA O EL DEDO ÍNDICE PROTEGIDO: Es más inefectivo para eliminar la placa

pero puede ser más cómodo y de ayuda para la humidificación y ante signos de

sangrado

3. AUMENTAR LA SALIVACIÓN: Chupar pastillas de vitamina C,, cubitos de hielo

aromatizados con limón. Masticar Piña triturada, chicle/caramelo sin azúcar. Glicerina

y Limón.

4. HUMIDIFICACIÓN: Pequeños sorbos de agua, zumos de fruta con cubitos de hielo,

manzanilla con limón (anestésico local y estimulante de la saliva, respectivamente).

5. SOLUCIONES DESBRIDANTES PARA ELIMINAR EL SARRO: (1 parte de H2O2 y 3 partes

de bicarbonato (o de S.F.). Para aclarar agua.

6. UTILIZACIÓN DE ANTISÉPTICOS: para frenar la formación de la placa bacteriana:

usar solución de clorhexidina 0,2%, o yodo solución acuosa (Betadine gargarismos)

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7.TRATAR LAS INFECCIONES. En micosis (candidiasis oral, usar enjuagues con nistatina

(Mycostatin) o Fluconazol.Si halitosis por boca séptica y/o neoplasia oral Gargarismos

de povidona yodada. El yogurt natural es eficaz y barato.

8. USAR ANESTÉSICOS LOCALES sobre úlceras dolorosas antes de cada comida, como la

Xylocaína.

9. Cuidados especiales de la prótesis dental, que favorece las infecciones. En caso de

candidiasis hay que sumergirla cada noche en solución de hipoclorito al 1% si no hay

metal, o en solución de nistatina.

EN RESUMEN QUE LA BOCA ESTÉ COMO A NOSOTROS NOS GUSTARÍA QUE ESTUVIERA

LA NUESTRA

6. CONTROL DEL DOLOR.

DEFINICIÓN

Experiencia (percepción) sensitiva y emocional desagradable, asociada con una lesión

tisular real o potencial.

85% de pacientes en fase terminal.

Diferentes según la enfermedad terminal que padezca.

TIPOS DE DOLOR

Según tiempo de duración:

Agudo Crónico Crónico maligno(relacionado con la enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo, como el cáncer)

• Debe intentar suprimirse de modo rápido

• Suele acompañarse de síntomas.

• Requiere dosis individualizada de analgésicos asociados a otros fármacos

• Debemos evitar la sedación

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TRATAMIENTO

Primer escalón

Analgésicos periféricos: AAS, paracetamol, metamizol y resto de AINES (AAS,

metamizol, ibuprofeno, ketorolaco, naproxeno)

Analgesia 1/2 que la morfina.

Indicados preferentemente en dolores óseo.

Segundo escalón: opioides menores (codeína, dihidrocodeína y tramadol)

Tercer escalón: opioides mayores (morfina, fentanilo y metadona)

FÁRMACOS DEL 1er ESCALÓN

Aspirina: Muy efectiva en dolores óseos

Paracetamol: el más suave del grupo.

Aines: Diversos efectos secundarios (gastroduodenales, renales, hematológicos, reacciones alérgicas)

FÁRMACOS DEL 2º ESCALÓN

Codeína DiHidrocodeína Tramadol

No dependencia ni riesgo de depresión respiratoria.

Tienen techo analgésico. Efectos secundarios: estreñimiento, nauseas y vómitos, sedación leve.

FÁRMACOS DEL 3º ESCALÓN

MORFINA

• Cada 4h

• No tiene dosis límite

• Aporta vida y calidad de vida.

• Su uso correcto ocasionará en el enfermo una vida más normal y digna.

• Se comienza con morfina oral

• Relación de potencia según vías de administración:

� Oral - Rectal 1/1

� Oral - Subcutánea 2/1

� Oral - Intravenosa 3/1

� Vía de elección subcutánea si no es posible la oral.

Efectos secundarios

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Inmediatos: Xerostomía, náuseas, somnolencia, astenia, confusión, prurito,

sudoración.

Constantes: Estreñimiento, náuseas y/o vómitos, astenia.

COANALGÉSICOS O COADYUVANTES

Mejoran la respuesta analgésica en algunos tipos de dolor sin ser estrictamente

analgésicos.

AINES en dolores óseos. Corticosteroides en dolores óseos, neuropáticos y visceral, disnea, tenesmo, hepatomegalia..

Antidepresivos tricíclicos, de noche Anticonvulsivantes

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

Dirigidas a promover la autonomía del enfermo y su entorno.

Favorecer descanso/relajación,

Horario flexible de comidas y dietas personalizadas

Flexibilidad en los horarios de visitas

Proporcionar distracciones y actividades,

Fomentar la integración y participación familiar...

Aplicación de calor / frío, aplicación de mentol, Masajes suaves.

Ejercicio. Terapias psicológicas, (relajación, musicoterapia, terapia grupal o familiar…)

CUIDADOS EN EL PACIENTE CON DOLOR

• Valorar el dolor del paciente: localización, intensidad, calidad, inicio, duración,

lo que produce (insomnio, irritabilidad, ansiedad,...). Ello nos lleva a determinar

las medidas más adecuadas a aliviarlo.

• No juzgar el dolor que el paciente dice tener.

• Administrar el analgésico prescrito por el médico. Anticiparse a la aparición del

dolor.

• Control de los efectos secundarios.

• No usar placebos

• Reducir el estímulo doloroso siempre que se pueda.

• Alterar la percepción del dolor: intentar disminuir los factores que disminuyen

el umbral del dolor: ansiedad, insomnio, miedo, cansancio, tristeza,

proporcionar una atmósfera adecuada. (ESTAR CON EL PACIENTE)

• Adoptar medidas complementarias no farmacológicas

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• Establecer una comunicación adecuada con el paciente y familia.

• Evaluar, documentar y registrar la evolución del paciente.

7.SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO

• Alteración de la conciencia, de la comprensión lógica y de la capacidad de

concentración.

• Pérdida de memoria y desorientación temporoespacial.

• El estado confusional dificultad la valoración del dolor y otros síntomas.

CAUSAS:

Efecto del tumor, infección, cambio de la personalidad por la caquexia, ansiedad,

depresión antiparkinsonianos, deficit vitamínico, deprivación alcohólica, reducción

brusca de la medicación, hipoglucemias, fracaso hepático, hipoxia, anemia...

TRATAMIENTO:

Etiológico si se sabe, si no hay alucinaciones, delirios o conducta anormal:

benzodiacepinas. Si existiesen: haloperidol, midazolam y levomepromazina

8.¿QUÉ ES LA AGONÍA?

• La agonía es la fase más dura y delicada de todo el proceso de la enfermedad

terminal, pues significa que está muy próxima la muerte, ese acontecimiento

inevitable a todos los seres humanos.

• La agonía se ha definido como “el estado que precede a la muerte, en aquellas

enfermedades en que la vida se extingue gradualmente.

• Se llega a ella tras un deterioro muy importante del estado general y una

disminución del nivel de conciencia de las funciones superiores intelectivas.

• Un elemento clave en la agonía es el gran impacto emocional que provoca sobre la

familia y el equipo terapéutico que en algunos casos da origen a una crisis de

claudicación emocional familiar. Es un hecho previsible que requiere preparación.

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• Para los profesionales de la salud, puede ser “otra muerte más”, pero para esa

familia, es “su fallecido” por lo que necesariamente tendremos que individualizar

cada situación.

CARACTERÍSTICAS:

• Intenso y progresivo deterioro

• Gran cantidad de síntomas cambiantes

• Gran impacto emocional en la familia y en los profesionales.

SÍNTOMAS:

• Alteración del nivel de conciencia.

• Agitación e inquietud.

• Perdida del tono muscular con incontinencias, debilidad extrema e incapacidad

para la ingesta.

• Frialdad y livideces (se enlentece la circulación)

• Alteración de constantes vitales

• Disnea, dolor, náuseas, vómitos…

• Hipertermia, sudoración, retención urinaria…

• Afectación sensorial: visión borrosa, sin expresión…

ACTITUD TERAPÉUTICA:

• Retirar medicación que no sea imprescindible

• Administrar fármacos por vía oral o sc.

• Evitar técnicas invasivas

• Intensificar los cuidados básicos de confort

• Mantener la comunicación verbal y no verbal

• Apoyo espiritual si se desea.

• Mantener contacto frecuente, cercano y fluido con la familia.

ACTITUD TERAPÉUTICA ESPECÍFICA:

DOLOR: Actuar según indicaciones médicas.

DISNEA:

Fármaco de elección: morfina. Coadyuvantes: ansiolíticos y oxigenoterapia.

Medidas no farmacológicas: posición cómoda, aire fresco en la cara, compañía.

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AGITACIÓN:

Descartar la existencia de retención urinaria o impactación fecal.

Medidas farmacológicas: Neurolépticos y Benzodiacepinas

Medidas no farmacológicas: ambiente tranquilo, compañía, evitar contención

mecánica.

CUIDADOS POSTMORTEM

Estar junto a la familia, con actitud contenida de escucha y afecto es la

mejor ayuda.

Objetivos:

- Tratar el cuerpo con respeto.

- Reducir la ansiedad de la familia, proporcionándole información y el

ambiente adecuado.

- Escuchar los deseos expresados por el paciente y su familia.

- Respetar las manifestaciones de duelo.

- Favorecer la expresión de sentimientos de la familia a fin de poder

aceptar la pérdida real.

- Después de la muerte y una vez que el médico ha certificado la

defunción, la familia permanecerá con el fallecido el tiempo que

necesite para manifestar sus emociones y despedirse.

- Después facilitarles información sobre los trámites burocráticos,

certificado de defunción, traslado al tanatorio…

- Explicarles las normas de régimen interno dispuestas en cada

centro sanitario, en referencia al éxitus

� Preparar todo el material:

� sudario para envolver el cuerpo

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� Vendas para atar las muñecas y tobillos.

� esparadrapo.

� Recipiente con agua y jabón para lavar todo el cuerpo

� Esponja

� Guantes para realizar la técnica del lavado

� Toalla para secar después de lavar el cuerpo

� Material para curas.

� Algodón.

� Jeringas de 10 c.c.

� Pinzas.

� Tijeras.

� Bolígrafo y etiqueta para identificar el cadáver.

1. Verificar y confirmar el éxitus en el parte médico. Se deberá colaborar con la

enfermera responsable durante todo el proceso.

2. Solicitar a la familia que abandone la habitación mientras realizamos el

amortajamiento, ayudarles en todo lo necesario en esos difíciles momentos.

3. Trasladar al paciente que comparte la habitación con el fallecido a otra

habitación o, en su defecto, aislarlo mediante un biombo o cortina.

Lavarnos las manos y colocarnos guantes de un solo uso

5. Preparar todo el material necesario y trasladarlo a la habitación del fallecido.

6. Dejar el cuerpo en decúbito supino colocando la cama en posición horizontal si

estaba levantada y se le deja una almohada.

7. Desconectar y retirar catéteres, drenajes, etc. que llevara el fallecido. No

descubrirle los apóstos de upp u otras heridas.

8. Realizar la higiene completa del fallecido. Lavarle la cara y afeitarle si hace falta,

limpiarle las secreciones y peinarle .

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9. Colocar en un carrito el material para curas y ayudar a la enfermera a taponar

las salidas de sangre u otras secreciones, si las hay, y a colocar un pañal tras un

taponamiento rectal y vaginal si se precisaran.

10. Estirar las extremidades inferiores y colocar los brazos a lo largo del cuerpo. El

cadáver debe quedar alineado.

11. Cerrarle los ojos bajando los párpados superiores tirando levemente de las

pestañas. Colocarle la dentadura si se le había quitado al enfermo moribundo, y

cerrarle la boca.

12. Sujetar la mandíbula del cadáver con un vendaje alrededor de la cabeza.

13. Entregar a la enfermera los objetos de valor retirados del fallecido (para su

posterior entrega a los familiares) y ponerle una bata mortuoria o sudario.

14. Si la familia lo desea, se facilitará que puedan vestir con sus ropas al cadáver.

15. Cubrirle por completo con una sábana y ponerle la etiqueta de identificación:

identificar al cadáver con nombre, fecha, hora y unidad de procedencia.

16. Antes del traslado por los Celadores, asegurarse de que las puertas de las

demás habitaciones están cerradas y de que no circulan pacientes por los

pasillos.

17. Notificar el éxitus a los servicios que corresponda: Farmacia, Admisión, Cocina,

etc

18. Recoger y limpiar la habitación, después avisar para su desinfección.

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