curs 4 tabagismul -diagnostic si tratament 2009
DESCRIPTION
pentru studentiTRANSCRIPT
Tabagismul –diagnostic si
tratament
Florin Mihălţan, Oana Deleanu
Istoric
Cateva date despre istoria obiceiului de a fuma (1)
Denumirea de TUTUN – se cultiva initial in insula Tobago (Antile)
Indigenii o numeau “petum“ Spaniola: “cigare(s)“←“cigarar”=a
înveli/înfăsura în hârtie Tabac –localitatea Tabacco din Mexic
(spaniolii vad prima data planta) Cea mai veche reprezentare grafica -anul 500
iH - Grup de preoti Maya fumând pipa pacii
Cateva date despre istoria obiceiului de a fuma (2)
Indigenii din Lumea Nouă îl foloseau:– Placere– Profetii în starea de excitare – Tratamentele unor boli
Columb l-a adus în Europa în 1515-1520 Ambasadorul Jean Nicot 1559 l-a prezentat
autoritatilor ecleziastice la venirea la Lisabona (figureaza pe blazonul familiei)
Folosit de Caterina de Medicis pentru a usura migrena
De ce fumatul este primejdios si constituie o problema de
sanatate publica?
De ce fumatul este primejdios si constituie o problema de sanatate publica?
20 miliarde de tigari sunt fumate pe zi în lume( 7 mii de miliarde /an )
Acestea contin: 4000 de constituenti chimici pe care le
introduce in organism (nu exista un nivel de siguranta)
30 clase de carcinogeni Determina dependenta (nicotina): 90%Estimări funeste legate de fumat 2030: vor muri 10 milioane de locuitori/an Aprox. 4 millioane decese / an, 11.000 / zi
De ce fumatul este primejdios?
Realităţi ale tabagismului– Unul din doi fumători regulaţi va deceda de o
boală datorată fumatului înainte de vârsta de pensionare.
– Cu cât fumatul este mai precoce cu atât riscul de îmbolnavire este mai ridicat.
– Femeile au acelaşi risc ca şi bărbaţii.– Doctorii au acelaşi risc ca şi pacienţii
Cateva mituri de combatut– « Fumez atat de putin , deci nu exista nici un risc »
• Riscul debuteaza de la 1 tigara pe zi
– « Fumez tigari usoare »
• Tigarile « usoare » sunt la fel de periculoase pentru santate
– « Stoparea dintr-o data este periculoasa »
• Niciodata renuntarea la fumat nu este daunatoare pentru santate (dar renuntarea poate avea inconveniente temporare)
– « Nicotina duce la imbolnavire »
• Nicotina care induce dependenţa este cel mai puţin nociv produs
Riscul de mortalitate generala si prin diverse cauze datorat fumatului - Risc relativ la fumator*
Cauze de deces Barbati Femei
Toate cauzele 2.34 1.90Boli coronariene(35-64 ani) 1.94 1.78Boli coronariene(>65 ani) 1.68 3.00Alte boli cardiace 1.85 1.60Boli cerebrovasculare (<35 ani) 2.24 1.84Boli cerebrovasculare (35-64 ani) 3.67 4.80Boli cerebrovasculare (>65 ani) 1.94 1.47Alte boli circulatorii 4.06 3.00Bronhopneumopatie cronica obstructiva 9.65 10.47Alte boli respiratorii 1.99 2.18Cancer bucal si faringian 27.48 5.59Cancer esofagian 7.60 10.25Cancer de pancreas 2.14 2.33Cancer laringian 10.48 17.78Cancer pulmonar 22.36 11.94Cancer renal 2.95 1.41Cancer de col uterin 2.14Cancer de vezica, alte organe aparat urinar 2.86 2.58
*categoria de referinta este cea de nefumator(risc relativ = 1)
Efectele fumatului activ asupra starii de sanatate (1)
Efectul nicotinei asupra creierului:– nicotina influenteaza functiile
cerebrale cum ar fi dispozitia, emotiile , etc.
Alte efecte fizice ale fumatului:– cresterea frecventei cardiace– cresterea tensiunii arteriale– efecte gastrointestinale– scaderea temperaturii pielii,
datorata vasoconstrictiei periferice1. Henningfield JE, et al. Psychopharmacology of nicotine. In: Nicotine addiction. Principles and management. Orleans CT, Slade J. (ed.) Oxford University Press, 1994:24–45.
Efectele pe termen scurt ale fumatului activ
Efectele fumatului activ asupra starii de sanatate (2)Efectele pe termen lung ale fumatului activ : neoplasme
Fumatul activ poate produce neoplasme cu urmatoarelelocalizari:
plamani
laringe
esofag
stomac
vezica urinara
rinichi
pancreas
orofaringe
1. US DHHS. A Report of the US Surgeon General. Washington; 1982.
Efectele fumatului activ asupra starii de sanatate (3)
Efectele pe termen lung ale fumatului activ : afectiuni cronice
accident vascular cerebral
boala coronariana
BPOC
boala vasculara periferica
Fumatul activ poateproduce:
anevrism aortic
1. US DHHS. A Report of the US Surgeon General. Washington; 1982.
« Fumatul ucide ! »
Evoluţia funcţiei pulmonare la fumători şi la abstinenţi (Lung Health Study)
Fumatul la femeia însărcinată:
• ↑ riscului de sarcină extrauterină• ↑ riscului de hemoragie• ↑ riscului de naştere prematură• Întîrzierii în creşterea fătului (150-300 g)
– Fumat pasiv 100 g
– < 5 ţigări/zi 100 g
– > 20 ţigări /zi 460 g
• Incetinirea dezvoltarii pulmonare
• Scaderea performatiilor spotive, sexuale
• Interactiune cu anticonceptionalele orale (creşte de 2- 20 de ori riscul de afecţiuni cardiovasculare)
• Afectare ten, ridare piele, îmbătrânire precoce
• Halenă dezgustătoare
Fumatul la asolescenţi(e):
• Accentuează obstrucţia bronşică
• ↑ riscul de suprainfecţie
• Accentuează declinul funcţiei pulmonare
Fumatul si complicaţiile postoperatorii:
• ↑ riscului de complicaţii respiratorii postoperatorii
• ↓ riscului de complicaţii locale la fumătorii care stopează fumatul preoperator
Fumatul la astmatici şi obstructivi:
• ↑ riscului de boli respiratorii la copil şi la adult.
• ↑ riscului de afecţiuni cardiovasculare la adult.
• ↑ riscului de cancer pulmonar.
• ↑ riscului de tuse, expectoraţie şi crize de astm (1,5 la 2,5 ori)
• ↑ este proporţională cu durata (ore/ zile şi numar de ani) şi intensitatea expunerii (numărul de fumători , expunere la locul de muncă/acasă)
Fumatul pasiv
Avantajele stopării fumatului
Avantajele stopării fumatului• Beneficii imediate
– ameliorarea gustului şi mirosului
– reducerea rapidă a simpromelor pulmonare
– reducerea riscului de boli cardiovasculare
– eliberarea de o dependenţă
• Beneficiile pe termen lung
– diminuarea riscului de cancer pulmonar
– ameliorarea performantelor sexuale (bărbaţi)
• Beneficii pentru ceilalti
– făt, anturaj, cei dragi
Avantajele stopării fumatului
Timp dupa Timp dupa renuntarerenuntare
20 minute20 minuteFrecventa cardiacaFrecventa cardiaca si si circulatia periferica circulatia periferica
8 ore8 oreNiveleleNivelele dede nicotinanicotina sisi COCO
scadscad cu 50%. PaOcu 50%. PaO2 2 -- NN
24 ore24 oreToata nicotina Toata nicotina e e eliminataeliminata
Gustul si mirosulGustul si mirosul
48 ore48 oreClearanceClearance--ul mucociliar ul mucociliar sisi CO CO revinrevin la normal, la normal,
scade riscul scade riscul de IMde IM72 ore72 ore
ImbunatatireaImbunatatirea respiratieirespiratiei, , scaderea scaderea
bronhospasmuluibronhospasmului
22--12 12 saptsapt..Imbunatatirea Imbunatatirea
circulatieicirculatiei
33--9 9 luniluniTusea si wheezingul Tusea si wheezingul se se
reducreduc
1 an1 anRiscul Riscul de IM se reduce de IM se reduce
cu 50%cu 50%
10 10 anianiRiscul Riscul de cancer de cancer
pulmonarpulmonar se reduce cu se reduce cu 50%. 50%. RisculRiscul de IM de IM revinerevine
la normalla normal
15 15 anianiRiscul Riscul de AVC de AVC revine revine la la
normalnormal
Beneficiile renuntarii la fumat
Problemele sevrajului
• Creşterea în greutate • ↑ activităţii centrului foamei
• greutatea “ naturală “(+3 kg in medie)
• activitate fizica, obiceiuri alimentare • Simptome de abstinenţă• Dorinţa subită de ţigară (craving)• Depresia• Capcanele ascunse (obiceiuri, tentaţii (rolul anturajului), miza
încercării, asocierea cu alcool, medicamente)
Simptomele de sevraj
Vertij, dureri de cap Fatigabilitate Tuse Tulburări ale somnului Constipaţie Foame , nevoia de dulce Tulburari de concentrare Iritabilitate
!!!Sunt atenuate de substituenţi nicotinici
Dorinţa subită de ţigară (craving)
• Episoade de scurta durată (1-3 min) , aparent motivatie deosebita, ce pot surveni cateva luni după renuntarea la fumat.
• Dispare în general prin introducerea unor activităţi de « diversiune »
• Ocupare mâini, timp
Depresia
• Este adevarat!– Fumători sunt mai puţin depresivi comparativ
cu nefumători– Nicotina are un efect antidepresiv– O treime din fumătorii depresivi ce opresc
fumatul redevin depresivi.– Se închid cercuri vicioase-la BPCO-boli
psihice
Asistenţa medicală
Strategie şi suport farmacologic
Strategia renunţării la fumat
• Tabagismul =o dependenta =>necesita un tratament medical compus din:– O intervenţie asupra comportamentului
• Educaţie, informaţie, sfat
– Un suport farmacologic• Tratarea fenomenelor de sevraj
• Intervenţia medicală creşte rata de succes.
• Adăugarea unui suport farmacologic dublează (în luni) rata de succes (TSN*2-3/14-15%, Bupropion 33%, Vareniclina 40%
• Majoritatea tentativelor de stopare a fumatului sunt spontane (succesul redus-5%)
Social
Fumatul = fenomen complex
Spiritual
Bio-physiological
Psychological
Identificarea stadiului de pregatire pt. sevarj
Stadiul pregatire sevraj - identificare
“Ce credeti despre faptul ca fumati?”
Nepregatit:Sfat minimal
Ezitant :Interviu motivationant
Pregatit :Sprijin pentru sevraj
Nu ma intereseaza sa abandonez fumatul.Imi place sa fiu fumator.Imi face placere sa fumez.
Ma gandesc sa abandonez fumatul.Nu sunt sigur ca sunt pregatit, acum.Imi este teama sa nu ma ingras.
Sunt pregatit sa ma las ACUM. As avea nevoie de ajutor.
Preparation12%
Contemplation34%
Pre-Contemplation
54%
Cele 5 etape ale interventie imedicale:
Ghid pentru renuntarea la fumat
Raw et al, Thorax 1998.
Întreabă (Ask)- stabiliţi statusul fumătorului
în dinamică
Sfătuieşte (Advise)Pacientul stabileşte data renunţării
Aranjaţi(Arrange)
- Ajutaţi fumătorul să renunţe:suport psihologic/farmacoterapie
-Urmăriţi-Asiguraţi sprijin-Verificaţi noul status de nefumător
AA- Informaţi pacientul despre
riscurile fumatului asuprasanatăţii sale
Asistaţi(Assist)
AA
Efectele nicotinei
• Stimuleaza , apoi desensibilizeaza centrii nervosi sensibilizati
• Conduce la o dependenta comparabila cu cea a cocainei
• Determina vasospasm in asociatie cu monooxidul de carbon (CO) si produsi rezultati din arderea tutunului.
• NU ea determina cancer, bronsita, infarct si nici accidente vasculare cerebrale.
Modul in care actioneaza nicotina din tigara
nivelul de satisfacţie
senzaţia de lipsă
Concentraţia de nicotină din sânge
Fumeazăo ţigară
Fumeazăo ţigară
Fumeazăo ţigară
Fumeazăo ţigară
ScreeningElemente anamnestice ce trebuie aflate obligatoriu
– Statutul de fumător• Identificare • Revaluarea statutului de fumator
– Tipul de fumător• fumător zilnic, fumător ocazional, ex-
fumător, nefumător niciodată – Nivelul tabagismului
• pachete-an: un pachet-an reprezintă echivalentul a 1 pachet de ţigări (20 ţigări) fumat zilnic timp de 1 an.
• Cate pe zi• De la ce varsta
Chestionar de dependenta Fagerstrom
Se hotaraste data stoparii
Se identifica trigerii
Strategii curente pentru renuntarea la fumat
Ne-farmacologice-Voinţa proprie
-Sfatul medicului
--Terapie
comportamentală
- Materiale pt ajutor
- Hipnoza
-Acupunctura
Farmacologice Prima linie:
– NRT (Guma,Patch,Spray,Inhaler,Tableta s.l.)
– Bupropion SR
– Vareniclina A doua linie:
– Nortriptyline
– Clonidine,etc
TSN-terapia de substitutie nicotinica Pt.reducerea simptomelor de sevraj
primeşte nicotină temporar (de obicei 8 săptămâni)
Astfel nu primeste concomitent ceilalţi compuşi ai unei ţigări
Se evită dificultăţile determinate de dependenţa psihologică şi fizică
Creşte şansa de reuşită de 1.6–2.3 ori
Guma cu nicotinacontine 2-4 mg de nicotinã
• la marii dependenti se recomanda guma 4 mg– posologie: in jur de 15 pastile/zi apoi ↓
progresiv numãrul 4-12 sãptãmâni. – 3 luni ( maximum 6 )– in cazul asocierii cu plasturele se utilizeaza
guma de 2 mg – efecte nedorite: locale (dinti , gingii) si gastro-
intestinale – utilizare: “mesteca si parcheaza”– vanzare libera
Plasturecontine 22-44 mg de nicotinã
• Nivelul de substitutie cu nicotinã mai ridicat
la pacientii cu dependentã crescutã– posologie: 1 patch/ zi (16 sau 24 h) – max 3 luni– efecte nedorite : locale (cutanate), tulburari
ale somnului (asociate si sindromului de sevraj)
– combinare posibila cu forme cu actiune rapida
– vanzare libera
Spray nasal
contine 0,5 mg de nicotina per puf, în fiecare narinã
• de electie pentru marii fumatori/ dependenti– peackul plasmatic este atins în 5-10 minute– posologie: aproximativ 10-40 doze/zi cu ↓
progresiva– 3-6 luni.
– efecte nedorite: locale (rinoree, strănut, iritaţie faringiană)
– risc de dependenţă– doar cu reţetă
Inhalantul cu nicotinaport-tigaret: cartus cu burete îmbibat cu 10 mg
de nicotinã
• mari dependente comportamentale ( legate
de mana si gura)– posologie: aproximativ 6-12 doze/zi – inhalare 20min– 3-6 luni cu ↓ progresiva cu 50% doze la 2
saptamani – +/- plasture– efecte nedorite: tuse– doar cu reteta
Pastile sublingualeconţine 2mg de nicotină
• mari fumători, puternic dependenţi– realizează nivele plasmatice care
mimează real fumatul– posologie: aproximativ 30 pastile/zi (1-
2tb/h)– utilizare: dizolvare in gura , fara mestecare– efecte nedorite: iritatia mucoasei bucale
(reversibil)– doar cu reteta
Cinetica nicotineiCinetica nicotinei
0 30 60 minute
tigarete
Spray
Guma 2 mg
Patch 21 mg
Nicotinemie ng/ml
25
0Guma 4 mg
Inhaler
nivelul de satisfacţie
senzaţia de lipsă
Concentraţia de nicotină din sânge
Fumeazăo ţigară
Fumeazăo ţigară
Fumeazăo ţigară
Fumeazăo ţigară
NRT – eficienţa diverselor preparate dupa 12 luni de folosire
Rat
a ab
stin
ente
i du
pa
12 l
uni
de f
olos
ire
vs.
cont
rol
Inhalator
Silagy et al, The Cochrane Library 1999.
SprayPlasturiGumaNRT S/L tablete
2.5
2.0
1.5
1.0
0.5
0
1.721.63
1.77
2.272.08
1.73
Zyban®
(bupropion HCl SR)
– Eficacitate similara sau superioara substituentilor nicotinici la fumatorii cu grad inalt de dependenţa
– primul tratament non-nicotinic inhibitor selectiv de receptori de catecolamine mediere prin mecanisme nonadrenergice şi / sau
dopaminergice rata de sevraj 36-49%
– Puţine comparaţii cu substituenţii nicotinici– Risc de efecte secundare comune cu antidepresive (din
aceiasi familie) minore: insomnie, uscăciune a gurii majore: crize de epilepsie (1 la 1000 pacienţi)
Bupropion
Bupropion doza de 150 mg 3-4 zile, 300 mg-7 saptamani fumeaza in prima saptmana Se începe cu 150 mg în fiecare dimineatã pentru primele
3 zile iar daca toleranta este buna se ajunge la 150 mg x 2
Dozele trebuie luate la distanta de cel putin 8 h.
Nu se indicã folosirea de doze mai mari de 300 mg
Durata tratam. 7-12 saptamani, chiar pana la 1 an
Exista anumite precautii legate de admin.
Concomitenta cu alta medicatie
Exista contraindicatii
Continua saia comprimatele
de 2 ori pe zi pana la finele
tratamentului
Ziua 15–pana la sfarsitul curei
150 mgde 2 ori pe zi
Ziua 1–3 Ziua 4–7
Continua sa iacomprimatelede 2 ori pe zi
Ziua 8–14
Intrerupe fumatul( data: ziua
8)
Continuasa
fumeze
150 mgo data pe zi
Bupropion HCl SR - utilizareFixeaza data de intrerupere a fumatului
CHAMPIX® (Vareniclina)
Mecanismul de acţiune al nicotinei în sistemul nervos central
a4 b2b2b2
a4
receptor nicotinic α4β2
Nicotina se leagă în principal de receptorii nicotinici de acetilcolină (nACh) din SNC=> eliberare de dopamină => senzaţia de recompensă/satisfacţie pe termen scurt asociată fumatului unei ţigarete
NucleulAccumbens(nAcc)
Aria ventralăTegmentala(AVT)
NicotinăNicotină
Dopamină
CHAMPIX® : Un agonist parţial selectiv al receptorilor 42
Antagonist • Împiedică stimularea
receptorului de nicotină• Aceasta ↓ efectele de plăcere
ale fumatului şi, eventual, riscul de recădere completă după o recădere temporară
Parţial agonist• Se leagă cu mare afinitate,
numai parţial stimulând eliberarea de dopamină
• Înlătură necesitatea imperioasă de a fuma şi simptomatologia de sevraj
CHAMPIX®: Instrucţiuni de dozare– Cura recomandată este de
12 săptămâni. +/- cură
suplimentară de 12
săptămâni.
– Se începe cu pachetul de
iniţiere; se continuă
terapia cu pachete de 2
sau 4 săptămâni
– Pacienţilor care nu pot
tolera efectele adverse li
se poate reduce doza la
0,5 mg de două ori pe zi
(Intre ziua 8 si ziua 14: ziua fixata pentru intrerupere)
Sfatuirea fumatorilor de către personalul din
sanatate
Eficacitatea intervenţiei
• Simplul fapt ca un lucrator in domeniul sanitar a interogat un fumător asupra obiceiului sau dubleaza sansele de stopare la un an.
• Sfatuirea privind renunţarea oferă fumătorului convingerea că există şanse de renuntare (după timpul consacrat)
• Obţinerea de sprijin din partea anturajului
Sfaturi pentru fumatori
• Dacă tot personalul sanitar ar practica intervenţia minimală asupra fumătorului , diminuarea bolilor datorate fumatului ar permite castigarea în fiecare an calendaristic a 2200 ani de viaţă la fiecare 1000000 locuitori ( 3300 ani de viaţă dacă s-ar folosi şi substituenţi nicotinici )
• Intervenţia este activitatea de prevenire cea mai rentabilă din sanatatea publică.
Ce trebuie stiut ?
A nu fuma este normalul-fumatul este o exceptie.
Majoritatea adolescenţilor şi adulţilor nu fumează şi pot de asemenea să aprecieze o pauză, o cana de cafea, să răspundă la telefon şi să facă faţă stresului din viaţa cotidiană fără să fumeze!
Personalul sanitar care nu fumează sau care renunţă la fumat este mult mai credibil decât cel care fumează.
S m o k in g to th e p h a r m a c is ts
F l. M ih a lta n , R u x a n d ra U lm e a n u e t c o ll - 1 9 9 7
2 1 ,9 %
8 ,9 %1 0 ,7 %
F u m e u r s a c t i fs F u m e u r s p a s i fs E x - fum e u r s
P r e v a le n c e o f sm o k in g to d o c to r s
E n q u ê te d e 1 9 9 9 , C . D id ile s c u e t Io a n a M u n te a n u
4 3 ,2 %
1 6 , 6 %
4 0 ,2 %
0 %
5 %
1 0 %
1 5 %
2 0 %
2 5 %
3 0 %
3 5 %
4 0 %
4 5 %
F u m e u r s E x - fu m e u r s N o n - fu m e u r s