curs fo (dr. florian balta)
TRANSCRIPT
Patologia fundului de ochi
Afectiunile: - retinei - nervului optic
Imagine a fundului de ochi Tomografie retiniana ( coerenta optica)
Tunica nervoasa: RETINA
-este tunica interna situata intre coroida si vitros
captuseste interiorul globului de la papila la orificiul pupilar. De la papila la ora serrata este o retina functionala care contine celule receptoare:conuri si bastonase, celule bipolare si ganglionare. Axonii acestora alcatuiesc n optic care paraseste globul printr-un innel fibros, inextensibil. La acest nivel intra ACR si iese VCR.O structura speciala o are macula unde sunt numai celule cu conuri specializate in vederea diurna. In centrul maculei este foveea unde sunt doar 3 straturi, fata de 10 cat are retina in general
Tomografia in coerenta optica (TCO-3D)
Scanare bidimensionala a retinei centrale
Imagine tridimensionala (3 D) a retinei centrale
Imagine tridimensionala (3 D) anervului optic
Anatomia fibrelor nervoase retiniene
Rafeulorizontal
Fascicolulpapillomacular
Acuitatea vizuala
Imagine a fundului de ochi Aspect tomograficin dreptul papilei al papilei(capul nervului optic)
• Este format din axonii cel. ggl. retiniene (1,1 – 1,5 mil.)
– Portiune intraoculara (capul nv. optic)– Portiune intraorbitara (25-30 mm)– Portiune intracanaliculara (5-8 mm) in canalul optic– Portiune intracraniana (10 mm) pana la chiasma optica
N. Optic (perechea II din nn cranieni)
Afectiunile retinei
• Retinopatia diabetica• Manifestari oculare in HTA, ateroscleroza• Obstructii vasculare retiniene• Decolarea retiniana (dezlipirea de retina)• Degenerescenta maculara legata de varsta• Retinopatia prematuritatii• Retinopatia pigmentara, Boala Stargardt
Afectiunile nervului optic
• Papilita• Nevrita optica retrobulbara• Staza papilara
Retinopatia diabetica
Principala cauza de orbire in lume (20-65 ani)– Microangiopatie ce afecteaza arteriolele
precapilare , capilarele si venulele retiniene
– Retinopatia diabetica:• background • preproliferativa • Proliferativa
– Maculopatie diabetica (afectarea maculei)
Retinopatia diabetica background
Microanevrisme Hemoragii intraretiniene
Exudate dure Edem retinian
Retinopatie diabetica proliferativa fotocoagulata cu maculopatie diabetica :- exudate dure in fovee,- hemoragii intraretiniene, - edem retinian
Maculopatia diabetica focala
• ingrosarea circumscrisa a retinei• +/- asocierea de exudate dure circinate
• leakage (exudatie) focal (a) la AFG• fotocoagulare focala• prognostic bun
Maculopatia diabetica ischemica
• Macula apare relativ normala • Nonperfuzie capilara extinsa• AV scazuta
Edem macular clinic semnificativ
Exudate dure lamax. 500µm decentrul foveei cuedem adiacent cepoate depasi limitade 500µm
Edem retinian de minim 1 DP, oricare partea acestuia fiind la mai putin de 1 DP(1500µm)de centrul foveei
Edem retinian sub 500 µm defovee
Retinopatia diabetica preproliferativa
• Exudate moi• neregularitati ale venelor
• hemoragii in pata inchise la culoare• anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA)
Semne
Retinopatia diabetica proliferativa
• plata sau elevata• Severitatea se determina prin evaluarea in functie de diam. papilar
Neovascularizatia (NV)
NVD (disc)
• Afecteaza 5-10% din diabetici
NVE
RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERATIVA
• Principala cauza de orbire pentru populatia activa (25-74 ani) in tarile dezvoltate
• Orbirea-de 25 de ori mai frecventa la diabetici decat la nondiabetici
• Scaderea marcata a AV prin:– Hemoragii vitreene severe (hemoftalmus)– Decolare retiniana
– Se poate complica cu Glaucom neovascular
• dimensiunea spoturilor (200-500 m) in functie de magnificarea lentilei de contact
• arsuri blande (0.10-0.05 sec)
• PFC completa•Tratament cu 2000-3000 spoturi in 4 sedinte
Panfotocoagularea laser (PFC) a retinei
PANFOTOCOAGULAREA LASER TEHNICA
• putere: 200-600 mW• durata expunerii:0,1
secunde• reper clinic: albirea
usoara a retinei
Evaluarea dupa fotocoagulare
• neovascularizatie persistenta
• Hemoragii
Evolutie nefavorabila
• repetarea tratamentului•( vitrectomie)
•Regresia neovascularizatiei• vase fantoma reziduale si tesutfibros
Evolutie buna
• Disc palid
ENDOFOTOCOAGULAREA
Indicatiile chirurgiei vitreoretiniene
Dezlipire de retina ce implica macula
Hemoragie vitreeana severa persistenta
Hemoragie premacularadensa, persistenta
Progresia proliferarii inciuda trat. laser
Tratamentul chirurgical al RDP = vitrectomia
• Vitrectomie posteriora:
• Excizia vitrosului ( si a sangelui )
• Excizia membranelor preretiniene
• Endofotocoagulare laser
• Este recomandat examenul fundului de ochi la bolnavii cu diabet zaharat o data pe an, (daca nu sunt exista retinopatie diabetica)
• In stadiul de retinopatie diabetica proliferativa se practica panfotocoagulare laser
• Vitrectomia este o metoda de tratament chirurgical eficienta in RDP
Scaderea marcata si brusca a vederii
Factori de risc: virsta, afect cardio-vasculare , fibrilatia atriala,
Aspect FO: retina apare alb-laptoasa,macula rosie ciresie,aa filiforme, uneori interrupt fluxul sanguine,in timp papilla se atrofiaza
Obstructia de ACRUrgenta medicala oftalmologica
prognostic foarte rezervat
Ocluzia de ram arterial retinian
• AV - variabila
•DPAR–usor sau absent
• albirea retinei
• ingustare arteriolara
AFG in ORACR
Mascaj precoce Intarziere mare a timpuluiarterial
impregnare tardiva a peretilorarteriolari
Ocluzia VCR (OVCR)
• edem macular cronic
• exudate moi
• edem al DO moderat
• se poate converti in forma ischemica
• prognostic rezervat
•AV>ND•DPAR-moderat•tortuozitate si dilatare venoasa moderata• hemoragii ret. usoare spremoderate
Semne ale OVCR non-ischemice
ORVR
• tortuozitati si dialtari venoase • hemoragii in “flacara” si in “pata”• exudate moi si edem retinian
Prognostic - AV 6/12 sau mai bine dupa 6 luni in 50% din cazuri
Complicatii -edem macular cronic si neovascularizatie
Semne de ORVR acut
Manifestari retiniene in HTA
• Angioscleroza retiniana• Std I, II, III, IV
• Angiopatia HTA• Retinopatia HTA• Neuroretinopatia HTA
Retinopatia hipertensiva
exudate moi si stea maculara edem al DO
Focala Generalizata
Constrictie arteriolara
Semne extravasculare
hemoragii in ‘flacara’
Arterioloscleroza (modific. A-V)
Angiopatie HTA
Gradele arteriosclerozei
stadiul de angiopatie hipertensiva: aa. spastice, calibrul neregulat, reflexul parietal largit, vene turgescente, sinuoase, modif la nivelul incrucisarilor a-v
stadiul de retinopatie hipertensiva: apar hemoragii retiniene si exudate
stadiul de neuropatie hipertensiva: apare edemul papilar si steaua maculara
Decolarea retiniana(Dezlipirea de retina)
• Ruptura –defect complet in retina senzoriala• Gaura –produsa prin atrofie retiniana cr.• “Tear” –prin tractiune vitreo-retiniana dinamica
d. Operculatae. Dializa
a. Completa U-tearb. Liniarac. Incompleta L-shaped
Definitie si clasificare
Decolarea retiniana (DR)
separarea retinei senzoriale de EPR prin lichid subretinian
Regmatogena – determinata de o ruptura retiniana
Non-regmatogena - tractionala sau exudativa
Indentatia sclerala
Rupturi ret. in DR fara indentatie
Sub indentatie
Patogeneza DR regmatogene
Posibile sechele ale PVD acute
•2 componente nec. ptr. aparitia rupturii retinei• decolarea acuta post. de vitros (PVD)• degenerescente ret. periferice predispozante
PVD necomplicata (85%) ruptura ret. si hemoragie(10-15%)
avulsia vaselor ret. sihemoragie (rara)
DR recenta• Incidenta anuala - 1:10 000• bilaterala in 10%
• elevare convexa a retinei cu extensiespre ora serrata• usor opaca, cu vasele sg. intunecate
• pierderea desenului coroidian• rupturi retiniene
Vitreoretinopatia proliferativa
• Vitros tulbure si ‘tobacco dust’
Grad A (minim)
• pliuri retiniene rigide• condensari si bride vitreene
Grad C (sever)
• retina incretita si rigida• rularea marginilor rupturii
Grad B (moderat)
DR tractionala diabetica
• progresie lenta si fibroza variabila• nu se extinde spre ora serrata
• elevare concava, imobila a retinei• mai inalta in zonele de tractiune
Tehnica fotocoagularii laser
spoturi confluente pe doua randuriin jurul leziunii
Dificil ptr. lez. ant., sau in medii opace
• Tratament chirurgical in decolarea retiniana regmatogena:
Cerclajul scleral
RadiarSegmentar circumferential
Cerclaj augmentatde burete siliconicradiar
Cerclaj augmentatde burete siliconiccircumferential
Degenerescenta maculara legata de varsta
-Exudativa (tratament cu anti VEGF) (forma umeda)
- non exudativa (forma uscata)
Retinopatia de prematuritate
Obligatoriu se face screening-ul retinopatiei prematuritatii la toti prematurii cu greutate la nastere mai mica de 1500 g
Tratamentul consta in fotocoagularea laser a retinei avasculare (cand boala este in stadiul 3) si trebuie instituit la interval scurt (1-2 zile) dupa diagnosticare
Netratata, boala duce la decolare retiniana si la pierderea vederii
Retinopatia pigmentara
1. Transmitere• Sporadic (23%)
2. Debut –de reg. inainte de 30 de ani
• Dominant (43%)• Recesiv (20%)• X-linkat recesiv (8%)• incert (6%)
3. Prognostic – dominant rezervat, x-linkat bun
4. ERG - redus
Progresia RP
• pigmentare fina• pigmentare perivasculara‘bone-spicules’• initial in periferia medie
• ‘demascarea’ vaselor maricoroidiene
• paloarea DO• Maculopatie
• atenuare arteriolara
• extensie ant. si perif.
Debut - in primele 2 decade de viata
• aspect de ‘bronz batut’ ovalar al foveei• uneori inconjurat de puncte albe (white flecks)
Transmitere- de reg. recesiva
Prognostic -rezervatERG – redusa in formele avansate
Distrofia maculara Stargardt
• uneori maculopatie atrofica• AV sever scazuta
Diagn dif intre: Nevrita optica retrobulbara (NRB) Papilita Staza papilara
NRB : scaderea vedrii, scotom in CV FO aspect normal
Papilita: scaderea vederii, scotom in CV edem papilar
Staza papilara : vedere normala (sau scadere usoara a vederii)
edem papilar (de regula este bilaterala si semnifica hipertensiune intracraniana)