Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010

Curs.I. Noiuni introductive n neonatologie Ierarhizarea activitii medicale din NeonatologieNeonatologia

specialitate dezvoltat n ultimele decenii, desprins din Pediatrie n 1960 recunoscut ca specialitate n SUA n 1995 n Romnia, se organizeaz Societatea de Neonatologie Activitatea n Neonatologie i n special n Terapia Intensiv Neonatal este o activitate cu

multiple riscuri profesionale legate n special de ncordarea psihic. Aceast stare este determinat de: gravitatea cazurilor evoluia imprevizibil a lor, uneori spre deces fluxul activitii continue impune necesitatea monitorizrii clinice i paraclinice a morbiditii zgomotul produs de echipamentele n stare de funcionare monitoare monitorizarea echipamentelor de ctre personal personal subnormat rulajul mare de pacieni necesitatea supravegherii clinice continue, datorit gradului mare de dependen resuscitarea neonatal este o munc n echip, standardizat, contra cronometru, foarte stresant pentru ntreaga echip Definiii i indicatori utilizai de OMS pentru Europa

Naterea este procesul prin care se d natere ftului. Nou nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii i care dup separarea de organismul matern prezint un semn de via, cum ar fi activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi voluntar, indiferent dac placenta a fost eliminat sau nu i indiferent dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu; produsul unei astfel de nateri este considerat nou nscut viu.

1

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Perioada neonatal ncepe de la natere i se termin la 28 de zile mplinite de la natere. Perioada perinatal ncepe de la 22 de sptmni mplinite (154 de zile ) de gestaie, (moment n care greutatea la natere este de regul 500 g) i se ncheie la 7 zile mplinite de la natere.

Mortalitatea perinatal se definete prin totalitatea deceselor fetale i a celor neonatale survenite n prima sptmn de via.(mortalitate neonatal precoce). Mortalitatea neonatala - se definete prin procentul deceselor survenite ntre 0 28 zile de via, la 1000 de nou nscui vii, indiferent de vrsta gestaional. Mortalitatea neonatal precoce - numr decese ntre 0 6 zile de via, la 1000 de nou nscui vii.Mortalitatea neonatal tardiv - numr decese ntre 6 28 zile de via, la 1000 de nou nscui vii.

OMS mai nou recomand definirea perioadei perinatale ncepnd cu 22 de sptmni complete de amenoree. Datorit progreselor terapiei intensive neonatale supravieuirea fetal a devenit posibil dup o peroad de gestaie de 22 sptmni complete de amenoree. Noiune de viabilitate la limit este perioada ntre 22 - 27 sptmni. n rile dezvoltate sub 26 de sptmni apare termenul de viabilitate la limit. La noi se accept vrsta de gestaie de 26 de sptmni complete de amenoree pentru termenul de viabilitate la limit.

Rolul medicului neonatolog: -s evalueze starea nou-nscutului la natere -s aprecieze gradul lui de maturitate n funcie de V.G. -s disting nou-nscuii cu risc care se supun ulterior asistenei medicale prefereniale -neonatologul este obligat s formuleze prognosticul imediat i ndeprtat al copilului i s-l comunice familiei Nivele de organizare propuse pentru asistena medical neonatal: Nivelul I: nou-nscui normali i cei cu complicaii minore Nivelul II: A de baz - fr ventilaie complex -fr chirurgie -peste 2000 de nateri pe an -aceste centre rezolv 97,7% din nou-nscui B avansat -ventilaie complex, chirurgie /fr chirurgie cardiac -peste 4000 de nateri pe an -rezolv 99,7% din nou-nscui Nivelul III: -centre cu chirurgie cardiac

2

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010-ngrijire postoperatorie -peste 8000 -12000 nateri pe an -rezolv 100% din cazuri

Ce se interneaz n Terapia Intensiv Neonatal? n primele ore dup natere: a)Nou-nscuii internai direct : cu VG mic n primele zile (sub 34 sptmni, cu greutate sub 1800 g) care par instabili i creeaz probleme de monitorizare suspectai de asfixie perinatal cu probleme respiratorii cu debut ntre 2-4 ore de via cu anomalii congenitale simple sau multiple, unde ngrijirea intensiv este anticipat

cu afeciuni hemolitice unde necesit exsangvinotransfuzii n a cror familii au fost decese neonatale precoce, n prima sptmn de via din mame cu corioamniotit, febr matern, lichid purulent sau cu membrane rupte prelungit cu detrese vitale severe convulsii, apnee i criz de cianoz afeciune respiratorie, inclusiv geamtul, cu debut pn la 4 ore de via hipoglicemiile sngerri spontane ictere ce necesit exsanguinotransfuzii probleme majore de alimentaie i/sau vrstur bilioas hipotermie (sub 36 oC)

b) Nou-nscui internai prin transfer din alte compartimente ale seciei

Scopul terapiei intensive neonatale este de a scdea mortalitatea neonatal, a scdea handicapurile majore, mai ales la nou-nscutul prematur.

3

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010

Curs. II. Nou-nscutul la natereModificri fiziologice legate de natere Naterea reprezint cel mai important i periculos eveniment din viaa omului cnd organismul nou-nscutului trebuie s realizeze ajustri fiziologice radicale . Naterea implic o tranziie de la viaa intrauterin la cea extrauterin.Ea impune considerabile modificri rapide n ce privete funcionarea aparatului cardio-vascular, respirator, renal, termoreglare i aparatul digestiv, pentru asigurarea supravieuirii. Supravieuirea nou-nscutului depinde de capacitatea sa de a se adapta la mediul nconjurtor. Aceasta implic adaptarea sistemului cardio - pulmonar i al altor modificri fiziologice pentru a nlocui funcia placentar i a menine homeostazia. Tranziia de la viaa intrauterin la viaa extrauterin implic modificri fiziologice, deoarece n aceste momente nou - nscutul ia contact pentru prima data cu lumina, zgomote, aer rece, gravitaie, stimuli tactili. Perioada de tranziie a nou - nscutului Perioada de tranziie a nou-nscutului se definete ca fiind perioada din momentul naterii, pn la 6 ore de via. Exist schimbri fiziologice n organismul nounscutului, care ncep n uter n momentul n care el se pregtete pentru a trece din viaa intrauterin cu suport placentar, n viaa extrauterin fr acest suport. Ftul se pregtete pentru perioada de tranziie prin: stocarea glicogenului producerea de catecolamine depozitarea grasimii brune vrsta gestaional calitatea suportului placentar.

Capacitatea nou-nscutului de a realiza tranziia la viaa extrauterin va depinde de:

4

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Interveniile de nursing depind de necesitile copilului i mai ales de nevoile de la sfritul perioadei de tranziie. Anatomie i fiziologie Caracteristici ale placentei:

realizeaz oxigenarea sngelui i eliminarea produilor de metabolism; transferul de O2 si CO2 prin placent se face prin difuziune pasiv. exist o rat crescut de metabolism; se utilizeaz 1/3 din toat cantitatea de O 2 i glucoza adus de circulaia matern. are un circuit cu rezisten sczut; primete aproximativ 50% din debitul cardiac fetal. sngele venos uterin la intrarea n spaiul intervilos are urmtoarele valori: PCO2=38 mm Hg, PO2=40-50 mm Hg i Ph 7,36.

Adaptarea pulmonar Ftul este dependent nainte de natere de oxigenarea sngelui matern prin plmnul mamei i prin placent. Imediat dup nlturarea placentei dup expulzie, au loc modificri rapide pentru asigurarea supravieuirii. Adaptarea pulmonar depinde de: maturarea plmnilor i funcia alveolar.

Adaptarea este strns legat de nivelul surfactantului pulmonar care permite dup 30-40 minute de la natere, formarea i meninerea capacitii funcionale reziduale de aproximativ 30 ml/kg i a volumului curent respirator n jur de 6 ml/kg. nainte de natere, plmnul fetal este plin cu lichid care este excretat chiar de ctre plmn de pneumocitele de tip I. Se secret 250 ml lichid pulmonar pe 24 de ore. La ft aparatul respirator ntre 17-24 sptmni vrsta de gestaie este canalicular. Alveolele se dezvolt dup 24 de sptmni de gestaie. Secreia lichidului pulmonar se oprete cu cteva ore nainte de natere, sub aciunea travaliului. Dup 13-15 sptmni de gestaie ftul prezint micri respiratorii de origine diafragmatic. Se consider c aceste micri respiratorii ajut la mobilizarea lichidului pulmonar. n timpul naterii (sub presiunea filierei pelvi-genitale de 60 100 cm H2O) lichidul pulmonar este eliminat: o parte prin excreie prin cile aeriene superioare, n gur i nas. restul traverseaz peretele alveolar i trece n vasele limfatice pulmonare i n ductul

5

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010toracic sau n capilarele pulmonare, pn la 5-6 ore postnatal. Stimuli pentru iniierea respiraiei care rezult dintr-un travaliu normal: hipercapnia moderat hipoxia acidoza

Aceste modificri sunt produse parial de sistarea intermitent a perfuziei materno-placentare, n timpul contraciilor. Factori care stimuleaz direct centrul respirator prin chemoreceptorii centrali i periferici: Ph-ul sczut Po2 sczut i Pco2 crescut

Ali stimuli care stimuleaz iniierea respiraiei sunt: frigul (scderea temperaturii de la 370 la 210 24 0 C) lumina zgomotul atingerea

La prima respiraie aerul intr n plmn. a) presiunea transpulmonar dirijeaz fluidul n interstiiu. Lichidul este apoi absorbit prin circulaia limfatic i pulmonar. b) vasele pulmonare rspund la creterea Po2, prin vasodilataie. Rezistena vascular pulmonar scade progresiv, pn la nivelul adultului, nivel care este atins la 2-3 sptmni de via. Dup compresia toracic (prin naterea pe cale vaginal), se elimin aproximav 1/3 din fluidul pulmonar fetal, iar reculul peretelui toracic, produce inspirul aerului i expansiunea plmnilor. Presiunea negativ intratoracic creat cu prima respiraie poate fi de 40-80 cm H2O. Este important efortul mecanic de inspir pentru a nvinge tensiunea de la suprafaa alveolelor pulmonare. n expir capacitatea de a reine aer depinde de surfactant. a) Surfactantul este un complex lipoproteinic produs de celulele de tip II ale alveolelor pulmonare. b) Surfactantul are capacitatea de a micora tensiunea de suprafa la interfaa aer-lichid. c) Micornd tensiunea de suprafa la sfritul expirului stabilizeaz alveolele i previne colapsul. La natere, capacitatea rezidual funcional este crescut la fiecare respiraie.

6

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Compliana pulmonar se amelioreaz n orele imediate dup natere, secundar catecolaminelor circulante. Nivelele crescute de catecolamine (mai ales adrenalina) de asemenea clarific plmnii, prin scderea secreiilor fluidului pulmonar i prin creterea absorbiei prin lichidul limfatic. Adaptarea cardio-vasculara n perioada fetal ventriculul drept este mai solicitat dect ventriculul stng (ventriculul drept lucreaz cu 2/3 din debitul cardiac i ventriculul stng cu 1/3). ntre cele dou circulaii dreapt i stng exist dou unturi: prin canalul arterial i orificiul Bottalo, care irig preferenial vasculare crescute). Placenta are rezistent vascular sczut i primete aproximativ 50% din debitul cardiac fetal i joac rol de plmn, rinichi i tub digestiv. La natere odat cu ntreruperea circulaiei fetale i instalarea respiraiei se suprim unturile fetale. Acest lucru se produce ca urmare a scderii presiunii din inima dreapt i din circulaia pulmonar i creterii presiunii din inima stng i circulaia sistemic. Natere nseamn expansiune pulmonar i pierdere placentar. n cazul persistenei hipoxiei i acidozei dup natere reapare vasoconstricia pulmonar cu rentoarcere la circulaia fetal. cordul i creierul, scurtcircuiteaz plmnii (care au rezistene

Evaluarea nou-nscutuluiEvaluarea nou nscutului cuprinde: anamneza perinatal, evaluarea vrstei gestaionale i un examen clinic complet efectuat n primele 24 de ore de la natere. Anamneza perinatal A.Istoric prenatal 1. Istoric familial 2. Istoric medical matern 3. Istoric obstetrical - numrul de sarcini - numrul de nateri cu nou - nscui vii - avorturi spontane la natere - decese neonatale 4. Anamneza sarcinii - ngrijirea prenatal

7

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 - grup sangvin i Rh- examene de laborator prenatale: VDRL, rubeol, hepatit, HIV 5. Ultima menstruaie i estimarea datei probabile a naterii 6. Examene ecografice 7. Medicaie n timpul sarcinii 8. Creterea n greutate, alimentaie, starea de sntate n timpul sarcinii B. Travaliul i (expulzia) naterea 1. Instalarea travaliului: spontan sau indus 2. Durata travaliului 3. Prezena detresei fetale 4. Ruperea membranelor:- artificial sau spontan - durata MR nainte de natere 5. Volumul i aspectul lichidului amniotic:clar sau meconial 6. Tipul naterii: vaginal sau operaie cezarian 7. Indicaiile operaiei cezariene 8. Aplicaii de forceps sau vacuum extracie 9. Tipuri de analgezie sau anestezie C. Reanimare 1. Scor Apgar 9 (vezi cap.III) 2. Intervenii i rspuns Clasificarea nou - nscutului A.Dup vrsta gestaional

Nou - nscut prematur (preterm infant), sub 37de sptmni. Nou - nscut aproape de termen (near term infant), 37-38 de sptmni Nou - nscut la termen, matur, peste 38 de sptmni. Nou - nscutul postmatur cu vrst gestaional peste 42 de sptmni. Vrsta gestaional se evalueaz clinic uzual dup datele furnizate de obstetrician sau de

gravid iar la nou - nscutul cu greutate mic la natere se utilizeaz evaluarea dup scorul Ballard. Acest scor nsumeaz 7 criterii fizice externe (aspectul pielii, lanugo, crestele palmare, snul, urechea, organe genitale masculine/feminine) i 6 criterii neurologice (postur, articulaia minii, revenirea n flexie a antebraului, unghiul popliteu, semnul earfei, manevra talon - ureche).

8

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010ntre scorul ntrunit n urma evalurii fizice i neurologice exist un corespondent pentru vrsta gestaional.

Evaluarea maturitii SCOR 10 20 30 40 SPTMNI 28 32 36 40

B.Clasificarea prematurului dup greutatea la natere

Greutate mic la natere, sub 2500 g GMN - LBW (low birth weight)Greutate foarte mic la natere, sub 1500 g GFMN - VLBW (very low birth weight) Greutate extrem de mic la natere, sub 1000 g GEMN -ELBW (extremely low birth weight) Greutate incredibil de mic la natere, sub 700g GIMN - ILBW (incredible low birth weight)

C.Clasificarea nou - nscutului dup curba de cretere intrauterin Eutrofic AGA (appropiate for gestational age) ntre 10-90 percentile. Hipotrofic SGA (small for gestational age) nou - nscut cu greutatea la natere mai mic dect percentila a 10-a corespunztoare pentru vrsta sa gestaional. Mare pentru vrsta gestaional LGA (large for gestational age), peste 90 percentile. Macrosomul- nou - nscut cu greutate la natere mai mare de 4000 g (dup unii autori 4500g). Examenul obiectiv

o o examinare clinic scurt va fi fcut n sala de natere, pentru a exclude anomaliilecongenitale, injuriile la natere sau detresa cardiorespiratorie. o o o o o o examinare mai complet va fi efectuat n primele 24 ore de la natere. nou - nscutul trebuie s fie nclzit n timpul examinrii. nou - nscutul va fi mai cooperant la 1-2 ore dup alimentaie. examenul fizic va fi efectuat sistematic pentru a nu omite nimic. anumite componente ale examenului fizic trebuie modificate pentru a fi potrivite

9

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010fiecrui nou - nscut.

o examenul fizic trebuie notat.o se vor nota anomaliile i ngrijirea primar a nou - nscutului.

Secvenialitatea n cadrul examenului clinic al nou-nscutului : Sistem respirator Sistem cardiovascular Abdomen Perineu (membre, articulaii, coloana vertebral). Cap, gt, cavitatea bucal, ochi Examen neurologic n perioada neonatal cele mai multe informaii se obin prin inspecie, palpare i apoi percuie i auscultaie. nainte de dezbrcarea nou - nscutului trebuie evaluat culoarea, ritmul respirator. Evaluarea fizic Postura Nou nscutul la termen are postura simetric, capul rotit lateral, extremiti flectate, policele acoperit de degete. Postura asimetric: prin fractur de clavicul sau humerus, injuria plexului brahial. Nou - nscutul din prezentaie pelvian are postura de broasc sau cu membrele i genunchii pe lng trunchi. Lungimea i greutatea sunt variabile. Tegumentele - se examineaz la lumina natural: Distribuia prului; lanugo; Turgor Coloraia

o Cianoza acrocianoza este prezent, mai ales n condiii de temperatur scazut. o Paloarea - indic hipotermie, stress, anemie, insuficien cardiac. o Pletora - cauzat de un nivel ridicat de hematii prin transfuzie intrauterinintravascular (gemeni), boala cardiac , diabet matern.

10

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 o Icter - fiziolgic cu debut n ziua a doua, cu maxim la 1 sptmn i dispariie la 2sptmni de via.

o Coloraia meconial - impregnare tegumentar, a unghiilor, bontului ombilical posibil datorit hipoxiei in utero.

Descuamaie - semn de postmaturitate. Vernix - la nou nscutul la termen se gseste la pliuri i la nivelul OGE. Unghiile - bine dezvoltate la nou - nscutul la termen. Edeme - pot apare la nivel decliv, spate, occiput datorit supinaiei sau n condiii patologice. Echimoze - la nivelul prezentaiei; pot indica infecie sau probleme de coagulare. Peteii - cauzate de presiune intravascular crescut, infecie sau trombocitopenie; regreseaz n 48 de ore. Eritem toxic - rash alb, galben sau roz-rou ce apare pe trunchi, fa, extremiti; regreseaz n 48 de ore. Hemangioame - leziuni vasculare prezente la natere; unele pot s dispar, altele pot persista. o Tuberoase - tumori lobulate care apar pe gt, cap, trunchi sau extremiti ; moi, compresibile, cu margini demarcate.; cresc n dimensiuni n primele 6 luni, apoi regreseaz dup muli ani. o Cavernoase - elemente vasculare mai mature, mari; implic dermul i esutul subcutanat; sunt moi, depresibile, cu margini slab delimitate; cresc n dimensiuni n primele 6-12 luni, apoi involueaz spontan.

Nevi telangiectatici - leziuni netede roii, cel mai adesea pe gt, occiput, pleoapele superioare, piramida nazal; regreseaz la 2 ani de via. Milium - glande sebacee lrgite aflate pe nas, brbie, mandibul i frunte; regreseaz n cteva zile sau sptmni.Dac se gsesc n cavitatea bucal sunt perle Epstein. Pete mongoloide - pete gri localozate sacrat sau dorsal inferior; regreseaz la 4 ani. Pete caf au lait - dac sunt sub 3 cm lungime i sunt sub 6 ca numr nu au semnificaie patologic.n caz contrar semnific neurofibromatoz cutanat. Coloraia arlechin cauzat de gravitaie i instabilitatea vasomotorie. Abraziuni sau dilacerari datorit monitorizrii interne sau utilizrii instrumentelor la natere. Cutis marmorata - ca rspuns la frig sau suprastimulare.

11

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Nevul cu aspect de vin de Porto (nevus flamus) - leziune neted roz sau roietic, constnd din capilare dilatate, congestionate, n epiderm; nu se albesc. Capul Se examineaz capul i faa pentru simetrie, paralizie, form, edeme, motilitate. Caput succedaneum este un edem difuz al scalpului nou-nscutului, produs de presiunea exercitat de uter sau de ctre pereii vaginali n timpul travaliului. Cefalhematom Deformri plastice Amprenta de forceps

Msurarea PC - peste sprncene i peste occiput. Fontanela bombat (hipertensiune intracranian HIC); deprimat (deshidratare); dimensiune; fontanela posterioar se nchide la 2-3 luni; fontanela anterioar se nchide la 12-18 luni. Suturi - nclecate sau dehiscente (la nou-nscuii malnutrii sau cu presiune intracranian crescut). Ochii se examineaz urmtoarele aspecte: Coloraia - sclere albastre n osteogeneza imperfect; - culoarea definitiv apare la 6-12 luni; - arii de hemoragii subconjunctivale, regreseaz n 2 sptmni;

Edeme palpebrale - datorit presiunii asupra capului n travaliu Conjunctivita - datorit instilaiilor de nitrat de argint sau infecii (stafilococ sau gonococ).Lacrimile se formeaz la 2-3 luni. Icter prezena sa n prima zi de via are semnificaie patologic. Pupile o o o o sunt simetrice i prezint mioz la lumin nounscuii pot vedea forme i modele; coordonarea oculomotorie este limitat, iar acomodarea la distane diferite nu este posibil reflexul rou coloraie rou-portocalie reflectat de retin n lumina oftalmoscopului.Absena sa este indicator al cataractei. Pete Brushfield - arii albe sau galbene la nivelul irisului pot indica trisomie 21 sau o variant normal.

Amplasarea anormal a ochilor sau fanta palpebral ngust semnific anomalie cromozomial.

12

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Strabism - frecvent; Nistagmusul este de asemenea frecvent i dispare la 4 luni.

Nasul se examineaz urmtoarele: permeabilitate bti ale aripioarelor nazale forma i amplasare pe linia median prezena secreiilor miros nounscutul se ntoarce spre un miros cunoscut septul s fie pe linia median piramida nazal turtit n sindrom Down strnutul periodic este frecvent

Urechile se evalueaz: forma poziia fa de ochi (helixul s fie pe linia ochilor) cartilajul i reculul acestuia auzul (canalele auditive pot fi congestionate o zi sau dou dup natere, apoi nou- nscutul aude bine) prezena de pediculi preauriculari.

Gura se examineaz:

forma si dimensiunea (microstomie n trisomie 21 i 18; gura de pete , cu colurile gurii n jos, n sindromul alcoolismului fetal) palatul integritatea sa dimensiunea limbii : macro - sau microglosie dini predeciduali (vor fi extrai dac interfer cu alimentaia) perle Epstein (pe palatal dur) fren lingual scurt (nu necesit tratament) infecii candidozice, uneori prezente chiar n prima zi, prin infecie materno fetal; se trateaz cu nistatin

Gt - se examineaz urmtoarele:

13

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Mobilitatea - micrile gtului, noduli limfatici, palparea pentru fractur de clavicul Torticolis - de obicei printr-un hematom la nivelul muchiului sternocleidomastoidian; Pliu cutanat excesiv poate fi asociat cu anomalii congenitale, de exemplu trisomia 21 Rigiditate i hiperextensie - prin traum sau infecie Claviculele integritatea osoas fracturi de clavicule n nateri distocice Mase tumorale, de exemplu higroma chistic (lateral sau deasupra claviculei)

Torace vor fi evaluate urmtoarele: Circumferina i simetria - cu aproximativ 2 cm mai mic dect perimetrul cranian Glandele mamare a.Tumefacie - poate apare la 3 zile, datorit hormonilor materni (estrogeni), nu necesit tratament.Regreseaz in 2 sptmni. b.Mamelonul i areolele - mai puin formate i pronunate la nounscutul prematur. Sistem respirator se va evalua : FR - 40-60/minut; influenat de somn, temperatura camerei, ultima alimentaie, medicaia administrat mamei Ritm - respiraiile sunt cu micri simetrice i preponderent abdominale -respiraia periodic - pauze de 5-15 s -semne respiratorii anormale Murmur vezicular prezent ralurile mari pot fi auzite uneori imediat dup natere; geamt n SDR Sistem cardiovascular se va evalua: FC - 110-160/minut (80-110 n somn profund), influenat de mediul nconjurator, temperatura mediului, medicaie, se verific apical timp de 1 minut Zgomotele cardiace i sufluri Puls -se examineaz la arterele brahial, femural, radial i pedioas. Cianoza coloraia tegumentelor i a mucoaselor determinat de scderea saturaiei de oxigen a sngelui arterial TA - de obicei este mai mare la membrele inferioare dect la cele superioare.AAP nu mai recomand screeningul de rutin pentru TA al tuturor nou - nscuilor, doar a celor depresai.

14

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Abdomen se vor urmri : Rinichii palpare pentru form i dimensiuni au capacitate redus de a concentra urina, de a excreta srurile, de a menine balana hidric i electrolitic Forma - cilindric, se mic sincron cu respiraia Distensia - poate fi determinat de obstrucia intestinal, organomegalie, infecie Palparea mase tumorale, dehiscena drepilor este frecvent. Auscultaia n cele 4 cadrane, de obicei zgomotele intestinale apar la o or dup natere

Cordonul ombilical examenul clinic poate decela urmtoarele aspecte: artera unic - se asociaz cu anomalii renale; semn de infecie local; impregnaie meconial (asociat cu postmaturitate sau suferin intrauterin); hernia ombilical - defect de perete abdominal; se mumific i se detaeaz dup 10-14 zile

Organele genitale externe feminine esut himenal protruznd din vagin, dar regreseaz n cteva sptmni; secreia vaginal - criza genital, nu necesit tratament

Organele genitale externe masculine hidrocelul, regreseaz n aproximativ o lun; se examineaz glandul penisului pentru deschiderea uretral central; se verific permeabilitatea anusului

Spatele - se examineaz coloana vertebral (sinusuri dermale), spina bifida; se examineaz zona anal, sfincterul anal, fisuri; Sistemul musculo-scheletal se pot decela urmtoarele: Fracturi, paralizii, poziii anormale;

15

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Degetele supranumerare, fuzionate,etc. old instabil examen clinic special dup ziua a treia de via, prin manevrele Ortolani i Barlow efectuate de ctre specialist Pliurile gluteale asimetrice indic old instabil Picior strmb

Sistem nervos central

Mecanismele neurologice sunt imature anatomic i fiziologic, rezult micri necoordonate, temperatur labil, control redus asupra musculaturii; Se examineaz tonusul, controlul capului, reflexele; La nou - nscut exist dou tipuri de reflexe: protectoare (clipit, strnut, tuse) i primitive (supt, Moro, tonusul gtului, apucare), care dispar n cteva luni.

Evaluarea comportamentului Starea de contien a.Linitit, somn adnc fr micri spontane, ochii nchii, respiraii regulate; b.Somn activ - ochii nchii, micri rapide ale ochilor, rspunde la stimuli; c.Trezire uoar - ochii deschii sau nchii, pleoape grele, flutter palpebral, nivel variabil de activitate; d.Treaz - ochii deschii, focalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie uoar; e.Alert - ochii deschii, atent, activ; f.Plns Tipuri de somn Lungimea ciclurilor de somn se modific odat cu maturarea SNC. Nou-nscuii dorm de obicei 20 ore/zi. Modul de alimentaie Se promoveaz alimentaia exclusiv la sn, la cerere, fr supliment de lichide. Teste screening metabolice n perioada neonatal precoce Reprezint teste care au rolul de a decela stri patologice, care nu se manifest imediat dup natere i care afecteaz dezvoltarea fizic i intelectual a nou nscutului (evolueaz cu retard mental).Aceste perturbri pot fi metabolice, genetice, sangvine sau endocrine.

16

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Testarea este indicat n perioada neonatal precoce. 1.Fenilcetonurie (PKU) este o eroare nnscut de metabolism, caracterizat prin incapacitatea de metabolizare a unei proteine numit fenilalanina.Testul se poate efectua dup 48 ore de alimentaie cu proteine. 2.Galactozemie - este o boal nnscut de metabolism, caracterizat de incapacitatea de a metaboliza galactoza ( un zaharid din lapte). 3.Hipotiroidism congenital o afeciune congenital caracterizat prin deficit al hormonilor tiroidieni. 4.Boala urinii cu miros de sirop de arar o eroare nnscut de metabolism, de incapacitate de a metaboliza leucina, izoleucina, valina. 5.Homocistinuria eroare nnscut a aminoacizilor sulfurai. 6.Deficit de glucozo 6 fosfatdehidrogenaza (G6PD) - anomalii ale hematiilor.

Curs. III NGRIJIREA NOU NSCUTULUI IMEDIAT DUP NATEREScopul nursingului

Stabilirea unui plan de ngrijire pentru nou -nscut i familie pn la externare. Stabilirea comunicrii cu familia. Evaluarea nou - nscutului de ctre asistenta de neonatologie sau moaa liceniat const n evaluarea: semnelor vitale greutatea zilnic funcia intestinal i renal termoreglarea activitatea motorie somnul asigurarea securitii nou - nscutului. Asistenta de neonatologie sau moaa are ocazia de a promova sntatea prin nvarea familiei a tehnicilor de alimentaie, de ngrijire a nou - nscutului, cum ar fi schimbatul scutecelor,

Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea infeciilor,

17

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010baia. Ea va rspunde la ntrebri, face educaie, pentru ca familia s ctige ncredere, s aib satisfacie n ngrijirea nou - nscutului la domiciliu. Principii de ngrijire a nou - nscutului. Echipament necesar: Haine care se pot spla Spun cu ph neutru Alcool 70% Ungvent protector

Cntrire, msurarea temperaturii i a TA Nou - nscuii pot pierde 5-10% din greutate, prin lipsa de aport i pierderea de fluide. Temperatura axilar se msoar n axil, asigurnd un mediu termic de 24-27 0 C.Utilizarea rectal poate determina iritaii. TA se determin la nevoie.

Baia 1. Se utilizeaz un spun cu ph neutru i un scutec de bumbac pentru a terge faa, ochii iurechile n exterior.Se ncepe cu ariile cele mai curate spre cele mai murdare. 2. Se vor preveni iritaiile pielii.Utilizarea soluiei de hexaclorofen pentru a preveni infeciile stafilococice este controversat. Hexaclorofenul poate determina afectare cerebral dac se absoarbe n cantiti mari prin piele. 3. Faa se spal prin micari fine circulare. Este necesar expunerea pliurilor gtului la o cltire mai abundent.Toracele i extremitile se spal rapid. 4. Se examineaz regiunea ombilical pentru sngerare sau miros fetid.Se aplic local alcool 70% de mai multe ori pe zi, conform politicii spitalului. Nu se acoper cu scutece. Nu se utilizeaz bandaje. 5. Curarea organelor genitale externe.Splarea penisului se face fr a retracta prepuul (altfel apare edem i constricie). La fetie vulva se spal din fa n spate, pentru a preveni infecia vaginului. Aria fesier este expus urinii i materiilor fecale, putnd apare eritemul cu uurint. ngrijirea bontului ombilical Are ca scop meninerea acestuia curat i uscat.

18

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Curarea se face cu alcool de dou ori pe zi, timp de nc o sptmn dup detaare. Utilizarea alcoolului poate duce la ntrzierea detarii bontului ombilical cu 1 2 zile, dar previne infeciile. Unii autori recomand ap oxigenat doar dac este necesar o uscare mai accentuat. Expunerea la aer a bontului ombilical ajut la uscarea sa. Acest lucru se poate realiza prin meninerea bontului n afara ariei scutecului. Foarte important: splarea minilor! Mumifierea bontului are loc n 6 10 zile, apoi urmeaz detaarea sa, iar cicatrizarea plgii ombilicale se realizeaz n 3 sptmni. Studiile cu privire la utilizarea local a antisepticelor i antibioticelor sunt puine i limitate, dar nu s-a dovedit nici un avantaj, fa de meninerea curat a bontului ombilical. The (Cochrane

Database of Systematic Reviews 2007 Issue 1)

Toaleta bontului ombilical

Intervenia medicului se impune n urmtoarele situaii: Sngerare la nivelul bontului ombilical Secreii la nivelul bontului ombilical Inflamaie i hiperemie n jurul bontului Semne care arat c aria ombilical este dureroas

19

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010ngrijirea la domiciliu

Pregtirea familiei pentru externare se face cu privire la baia nounscutului, ngrijire, alimentarea nou-nscutului.Se vor planifica vizitele la domiciliu dac este necesar. Ataamentul precoce amelioreaz relaia printe copil.Instruirea prinilor pentru ngrijirea nou - nscutului este o responsabilitate combinat medical i de nursing.

Curs. IV CATEGORII DE NOU-NSCUI CU RISC PRINCIPII DE NGRIJIRENOU-NSCUTUL CU GREUTATE MIC LA NATEREIntroducere n 1977 OMS recomand ca nou-nscuii care au o greutate la natere sub 2500g, s fie denumii nou-nscui cu greutate mic la natere LBW. Din aceast categorie, prematurii reprezint aproximativ 2/3, iar restul sunt nou-nscuii mici pentru vrsta gestaional - SGA.

I. Nou nascutul prematurDefiniie Se considera prematur, copilul nascut sub 37 saptamani gestationale, limita inferioara fiind considerata de OMS la 22 de saptamani si 500 de grame Adaptarea prematurului la viata extrauterina este dificila datorita imaturitatii tuturor aparatelor si sistemelor, existand riscuri multiple de: suferinta respiratorie,

20

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010de hipotermie, dereglari hidroelectrolitice, risc pentru hemoragie intracraniana susceptibilitate crescuta pentru infectii. Factori de risc pentru naterea prematur O pacient care a nscut anterior un copil prematur are un risc de recuren de 20%-30% pentru urmtoarea sarcin; 50% din pacientele care nasc prematur nu au factori de risc. A. Factori din istoricul pacientei care o predispun la o natere prematur

1. Nivelul socioeconomic sczut, incluznd venitul mic, nivel sczut al educaiei i nutriiasrac, constituie un factor de risc.

2. Rasa. Americanii negri tind s nasc copii care sunt cu 1 sptmn mai tineri ca vrstgestaional dect cei nscui de americanii albi; rata naterii premature pentru americanii negri este de aproximativ 16,3% n comparaie cu 7,7% pentru americanii albi.

3. Vrsta. Gravidele care sunt mai tinere de 16 ani i primiparele care sunt n vrst de peste30 de ani au risc de natere prematur.

4. Istoric obstetrical de natere prematur anterioar. O natere prematur crete riscul depatru ori i dou nateri premature cresc riscul de ase ori.

5. Activitatea profesional ce implic efort fizic sau este generatoare de stress sau anxietate,crete riscul de natere prematur.

a. Munca cu risc crescut, n termeni de stress, includ funcionarele, vnztoarele,asistentele medicale, femei ce efectueaz munc manual i medicii.

b. Munca cu risc intermediar, n termeni de stress, include femeile ce lucreaz nsectoare tehnice.

c. Munca cu risc sczut, n termeni de stress, include munca n cas i servicii nindustria agricol i a pescuitului. Aceste munci pot, totui, necesita efort fizic.

6. Fumatul mai mult de 10 igarete pe zi crete riscul unei femei de a da natere unuiprematur.

7. Utilizarea cocainei crete riscul de prematuritate. 8.Istoricul medical complicat poate crete riscul unei femei, mai ales dac include urmtoarele:

a. ntrerupere de sarcin, mai ales dup 12 sptmni de sarcin, crendposibilitatea incontinenei cervicale.

21

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 b. Expunerea pacientei in utero la dietilstilbestron (DES), determinnd anomaliicervicale sau uterine (cavitate uterin n form de T). c. Pierderea sarcinii la mijlocul primului trimestru sau istoric de dilatare cervical prematur. B. Complicaii n timpul sarcinii care predispun o femeie la travaliu prematur 1. Infecii ale tractului urinar superior a. Bacteriuria asimptomatic b. Pielonefrita 2. Boli materne a. Hipertensiunea b. Preeclampsia i eclampsia c. Astmul d. Hipertiroidismul e. Boala cardiac f. Consumul de droguri g. Colestaza h. Anemia cu nivelurile hemoglobinei mai mici de 9 g/dl 3. Condiii care supradestind uterul a. Sarcina multipl b. Anomalii fetale mari, ducnd la hidramnios c. Diabetul d. Izoimunizarea Rh

4. Hemoragii antepartum5. Dezlipire prematur de placent sau deces fetal 6. Chirurgie abdominal matern sau sepsis generalizat 7. Infecie intrauterin C. Teoria infecioas 1. Infecia intrauterin determin rareori travaliu prematur. 2. Travaliul progresiv, att la termen ct i nainte de termen, determin inflamaia esuturilor expuse la dilataia cervical. D. Ali factori 1. Anomaliile cervixului i fundului uterin (ex. incompeten, mioame, anomalii mlleriene) 2. Anomalii fetale

22

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 20103. Sarcina multipl 4. Abuz medicamentos

5. Infecia tractului urinar6. Idiopatic (cel mai mare grup) Evaluarea caracterelor fizice individuale ale nou-nscutului prematur Tegumente Pielea devine mai puin transparent i mai groas odat cu creterea VG. La 36-37 sptmni pielea nu mai este transparent i nu se mai vd vasele de snge. Daca trece de 38 sptmni esutul subcutanat ncepe s descreasc i pielea se descuameaz. Lanugo Peri fini care acoper corpul ftului de la 20-28 sptmni. La 28 sptamani ncepe s dispar n jurul feei i pe faa anterioar a trunchiului. La termen pot fi prezeni la nivelul umerilor. Apar la nceput n 1/3 anterioar a plantei i se extind spre clci odat cu creterea VG. Nou - nscutul cu retard de cretere intrauterin i pierdere rapid a vernixului poate avea mai multe creste dect se ateapt. Dup 12 ore de la natere , crestele plantare nu mai sunt un indicator al VG, datorit uscrii tegumentelor. esutul mamar i areola Areola se ridic la 34 sptmni de gestaie Un nodul de 1-2 mm de esut mamar se poate palpa la 36 sptmni de gestaie i crete la aproximativ 10 mm la 40 sptmni de gestaie. Urechile Ochii La 26-30 sptmni, pleoapele fuzionate, se deschid. ncurbarea lor ncepe la 34 sptmni. nainte de 34 sptmni, cartilajul este puin i urechea st ndoit. La 36 de sptmni, exist cartilaj si urechea revine la forma iniial dup plicaturare.

Crestele plantare

23

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 De la 27-34 sptmni, examinarea capsulei vasculare anterioar a cristalinului, ajut la determinarea VG, prin examinarea nivelului remanent al vaselor embrionare ale cristalinului. Organele genitale a) Organele genitale feminine Prul Apare pe cap la 20 sptmni de gestaie. Spncenele i genele se dezvolt la 20-23 sptmni de gestaie. De la 28 la 34-36 sptmni prul este fin i lipit de cap, lnos. La termen prul devine mtsos. precoce n gestaie, clitorisul este proeminent, cu labiile mici larg separate la 40 sptmni, labiile mari acoper labiile mici testiculele ncep s coboare din abdomen la 28 sptmni. la 37 sptmni testiculii se pot palpa sus n scrot la 40 sptmni testiculii sunt complet cobori i scrotul este acoperit de rugoziti.

b) Organele genitale masculine

Evaluarea semnelor neurologice Postura Precoce n gestaie, poziia de repaus este hipoton. La 30 sptmni, exist adesea o flexie uoar a genunchilor i picioarelor. La 34 sptmni, oldurile sunt flectate (poziia de broasc) dar de obicei braele rmn extinse. La 35 sptmni ncepe flexia braelor. La 36-38 sptmni, postura de repaus a nou - nscutului sntos este de flexie total, cu recul prompt al braelor i picioarelor. Unghiuri de flexie i mobilitatea articular Unghiul de flexie al pumnului scade odat cu creterea VG, ceea ce denot creterea mobilitii articulare. Semnul care descrie flexia, cnd pumnul este n unghi drept fa de antebra, prezint o flexie redus pn la 31 sptmni ; flexia crete pn la termen cnd unghiul dispare. Dorsiflexia nu se observ pn la 34-35 sptmni ; unghiul crete pn dispare la termen.

24

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Unghiul popliteu este n legtur indirect cu tonusul muscular al membrelor inferioare; cu ct VG este mai mare cu att unghiul este mai mic. Reflexele care ajut mai mult la determinarea VG sunt reflexul de supt i de deglutiie care apare la aproximativ 34 sptmni.

Clasicarea prematurilor Dup greutatea la natere, indiferent de vrsta gestational: LBW(low birth weight)-greutate mic la natere, sub 2500g VLBW(very low birth weight)-greutate foarte mic la natere, sub 1500g ELBW(extremely low birth weight)-greutate extrem de mic la natere, sub 1000g ILBW(incredible low birth weight)-greutate incredibil de mic la natere, sub 700g Dup curba de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este : AGA (appropiate for gestational age) - cu greutate corespunzatoare varstei gestationale SGA (small for gestational age) - mic pentru varsta gestational LGA (large for gestational age) - mare pentru varsta gestationala

Particularitile morbiditii nou nscutului prematur: respirator: boala membranelor hialine ( R.D.S.), apneea hipotermie : din cauza controlului imatur, suprafa mare pe greutate, tegumente subiri, pierderi mari de ap prin epiderm infecii (prin reducerea anticorpilor materni, epiderm subire, imunitate deficitar, proceduri invazive metabolice: hipoglicemie, icter al prematuritii probleme de alimentaie: reflex de suciune i de nghiit slab, ileus funcional, enterocolit ulceronecrotic aparat cardiovascular PDA renal: imaturitate, slaba reinere a apei i sodiului sistem nervos central: hemoragie periventricular leucomalacie periventricular oftalmologie: retinopatia prematuritii anemia trzie Nursing si interventii

25

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 20101.Caracteristici fizice ale nnp:par-lanugo,cartilaj auricular slab dezvoltat,piele subtire cu capilare vizibile, deficit de tesut celular subcutanat,piele neteda a talpilor,cu creste plantare putine,nodul mamelonar absent sub 36 saptamani, 3 mm la 38 saptamani, testiculi necoborati, labiile mari nedezvoltate,scrot neplicaturat,unghii moi,abdomen relativ larg,torace relativ ingust,cap disproportionat de mare,hipotonie, reflexe slabe. 2. Masuratori PC (perimetru cranian) - un deget deasupra sprancenelor PA (perimetru abdominal) - un deget deasupra ombilicului Talia Greutate Umeri-ombillic 3. Aprecierea VG dup scor Ballard in primele 12-24 ore 4.Laborator-gaze sg, glicemie,Hb, Ht, formula leucocitara, electroliti,calciu,bilirubina. 5.Monitorizare a complicatiilor cardiace sau respiratorii: FR peste 60/minut, Geamat, tiraj, batai ale aripioarelor nazale,Cianoza,FC peste 180/minut,Tonus si reflexe, HipoTA, Hipoglicemie 6.Monitorizare cardiaca in incubator. Se va evita baia pana la stabilizarea termica. 7.Atenie la semne de icter precoce si istoric matern de incompatibilitate Rh .Alti factori materni :abuzz de droguri, DZ, infectii. 8.Primele 24-48 ore dupa nastere sunt adesea critice pt nn si necesita observare constanta si terapie intensive. Atenie la urmatoarele semne clinice: Hemoragia ombilicala Prima urina-apare inprimele 36 ore;monitorizare la 4-6 ore daca diureza este absenta. Scaun- absenta sa indica anomalii digestive;PA sa va monitoriza. Activitate si comportament-reflex de supt, manevra mana la gura. FA in tensiune sau bombata, suture incalecate sau dehiscente, convulsii. Culoarea tegumentelor;cianoza, icter, rash,paloare. Monitorizarea semnelor vitale. 9.Prezena echipamentului de resuscitare disponibil, oxygen, aspirator. 10.Pozitia nn pt a favoriza respiratia,atentie la alinierea corpului si facilitarea pozitiei managura Ridicati trunchiul si capul pt a descreste presiunea asupra diafragmului. Modificati pozitia de pe o parte pe alta. Ingrijiri importante

26

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Pozitia in decubit ventral creste riscul de SIDS.AAP recomanda ca nn sanatosi sa fie pozitionati in supinatie (decubit dorsal). Pronatia (decubitul ventral) ofera avantaje pt oxigenarea nnp cu probleme respiratorii.In faza initiala a bolii acesti nn pot fi ingrijiti in pronatie cu monitorizare cardiorespiratorie in functie de politica spitalului.Inainte de externare acesti nn vor fi obisnuiti sa doarma in supinatie. 11.Asigurarea oxigenoterapiei cu monitorizare.Pulsoximetria se coreleaza bine cu oxigenarea sangelui. 12.Monitorizare pt apnee si respiratie periodica. 13.Protejati nn de infectii prin politica de spalare a mainilor, minimizarea contactului cu echipamente nesterile,minimizarea persoanelor care vin in contact cu nn. 14.Asigurati ingrijirea pielii prin baie , emolienti, evitarea adezivilor, asigurarea hidatarii bune. 15.Evitarea deformarii craniene prin perne de gel si rotarea frecventa a pozitiei. 16.Protejati ochii nn de lumina puternica. 17.Asigurarea perfuziei endovenoase sau alimentatiei enterale,asistati mama la muls,incurajati ambii parinti sa alimenteze nn. 18.Continuati monitorizarea pt hipoglicemie, hiperglicemie, apnee,detresa respiratorie ,infectii, hipocalcemie,anomalii cardiace,EUN, hemoragie intracraniana.hiperbilirubinemie.Complicatiile la distanta sunt ROP,boala pulmonara cronica, hipoacuzie,disabilitati de invatare. 19. Faceti eforturi de a include parintii in ingrijirea nn si informati periodic despre starea nn. 20. Alimentaia prematurilor mici Particulariti ale aparatului digestiv la prematuri: o Motilitate gastrointestinal sczut o Capacitate digestiv i de absorbie redus o Dezvoltare imunologic imatur a mucoasei o Expunere redus la factori trofici

Moduri de aport caloric: Parenteral Central vs. Periferic Enteral probleme de elucidat: Cnd s se nceap? Ct de rapid s se avanseze? Ce s se administreze? Unde s se introduc?

27

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Abordarea practic a alimentaiei enterale a prematurilor ELBW Iniiere precoce a alimentaiei parenterale Alimentaia enteral nceput cnd copilul este stabil ncurajarea lactaiei materne Administrarea a 10-20 cc/kg/zi ca alimentaie trofic Continuai alimentaia trofic nc 2-5 zile, n funcie de greutate, vrst gestaional i stabilitate Creterea meselor cu 20 cc/kg/zi pn la alimentaia enteral complet (de obicei dureaz 7-10 zile). nceperea alimentaiei cu colostru proaspt ct mai curnd posibil, progresnd cu pruden

Avantajele laptelui matern pentru prematuri: - furnizarea de factori trofici - furnizarea de factori imunologici - reduce riscul enterocolitei necrotice - are proprieti antiinfecioase - conine factori de cretere - conine factori antiinflamatori i citokine - favorizeaz dezvoltarea - are beneficii psihosociale- creterea alimentaiei enterale cu pruden n funcie de tolerana digestiv

- reziduu gastric poate fi un semn de alarm Supravegherea toleraei digestive la nou nscutul prematur se face prin: o o o Urmrirea reziduului gastric Meteorism Scaune modificate, cu substane reductoare prezente

Efectele pozitive ale alimentaiei trofice precoce Tolerana mai precoce la alimentaia enteral integral Rata de cretere ponderal imbuntit Toleran mbuntit la glucoz Creterea mucoasei

28

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Reducerea osteopeniei Motilitate gastrointestinal mbuntit Inducia de enzime i hormoni gastrointestinali Mai puin icter colestatic

Contraindicaiile alimentaiei enterale Distensie abdominal semnificativ Sensibilitate abdominal Drenaj nazogastric bilios Sngerare nazogastric Absena scaunelor/zgomotelor intestinale Instabilitate cardiovascular i respiratorie: FR peste 60/minut, crize de apnee.

Sepsis acutAlimentaia oral a nou-nscutului prematur Indicaii Nou-nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie (FR 34 saptmni i se iniiaz alimentaia oral imediat dup natere. Factorii care se iau n considerare sunt: starea clinic a nou nscutului; preferina mamei pentru alimenataia la sn sau la biberon; rezultatul screeningului pentru hipoglicemie la SGA, LGA , nou-nscutul din mama cu DZ. Pentru nou-nscuii cu VG=32-34 sptmni sau care se afl n tranziie de la gavaj: se alimenteaz oral, n mod progresiv. Nu se administreaz glucoz, ci se ncepe cu lapte uman sau preparate adaptate vrstei gestaionale a prematurului.

29

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Complicaii ce pot apare: desaturaia, apneea, bradicardia, risc de aspiraie, la nou - nscutul care nu are coordonare ntre supt, deglutiie, respiraie.Aceste complicaii apar mai rar la alimentaia la sn, dect la tetin. Tehnica alimenaiei prin gavaj o o Asigur alimentaia nou - nscutului sub 32 sptmni sau nou - nscutului cu patologie. Poate fi necesar alimentaia parenteral pentru a suplimenta alimentaia enteral.

Alimentaia prin gavaj intermitent o o o o o o o Sonda de 3,5-6Fr.-distana de la nas-ureche-marginea inferioar a sternului+1cm. Se fixeaz sonda. Se verific poziia sondei - prin aspirarea coninutului gastric sau prin injectarea lent a 0,5-1ml aer i se ascult stomacul cu stetoscopul. Sondele de polivinil (PVC) pot fi lsate pe loc 1-2 zile sau pot fi schimbate la fiecare mas; introducerea frecvent a sondelor determin traumatizarea mucoasei. Administrarea se face prin gravitaie in 15-30 minute. Se va observa nou - nscutul pentru intoleran i complicaii (vrsturi, bradicardie, apnee) Sonda se ndeprteaz dup pensare prealabil.Dup alimentaie, sonda se golete de aer.

o Dup alimentaie, nou - nscutul se poziioneaz pe partea dreapt, pe abdomen saula +30 0 Alimentaia prin gavaj gastric continuu o o o Se prepar un volum de alimentaie pentru 4 ore i se administreaz prin pompa de infuzie . Pentru LM, tubulatura pompei trebuie schimbat la 4 ore pentru riscul de infecie. Se nregistreaz aportul de alimentaie la fiecare or.

o La 2-4 ore se apreciaz reziduul gastric i perimetrul abdominal. Avantajele alimentaiei prin gavaj o o Permite alimentaia enteral, cu stimularea fluxului bilios i a hormonilor indui de alimentaie. Amelioreaz creterea n greutate.

Dezavantajele gavajului

30

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010o o o o o o Sursa de inoculare bacterian prin sonde i lapte Riscuri legate de fixarea incorecta a sondei Se perturb secreia de hormoni intestinali Nu permite autoreglarea alimentaiei de ctre nou - nscut Necesit personal calificat Implicarea prinilor este limitat. . ngrijirea nou-nscutului cu greutate mic la natere Are ca obiective meninerea echilibrului termic, prevenirea hipoglicemiei, stabilirea modului de alimentaie, ngrijiri de mediu cu promovarea sntii.

Responsabilitatile asistentelor n ngrijirea nou-nscutului cu greutate mic la natere Cntarirea i msurarea corect a copilului, n aceleai condiii i la intervale de timp prestabilite Notarea rezultatelor Calculul zilnic al caloriilor i al echilibrului hidric Evaluarea rezultatelor Elaborarea i aplicarea unui plan de nutriie/alimentare Observarea copilului Colaborarea cu ceilali membri ai personalului medical Necesitatea unei abordari scrise, sistematice i logice din punct de vedere medical, care s ntruneasc acceptul tuturor membrilor echipei Nu uitati!!! Rbdare, rbdare i iari rbdare! Instruirea membrilor familiei pentru dobndirea abilitilor de alimentare i manipulare a nounscutului Termoreglarea - protocol Termoreglarea este un mecanism adaptativ la viaa extrauterin, prin care se regleaz echilibrul ntre producerea i pierderea de caldur. Scopul : meninerea temperaturii corpului fr a fi nevoie de consum crescut de calorii sau oxigen. Hipotermia se definete ca fiind scderea temperaturii corpului rectal). Tabel 6. Valori normale ale tempraturii la nou- nscui. Valori normale Temperatura axilar: 36,6-37 C Hipotermie sub 36 C (temperatura

31

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Temperatura rectal < 36,5 C Temperatura rectal: sub 36C

Temperatura cutanat: 36-36,5 Temperatura cutanat < 36 C C La natere temperatura corpului nou - nscutului este cu 1 C mai mare dect al mamei. Temperatura n sala de natere sau n sala de operaie trebuie s fie de peste 25 C. n timpul tranziiei (circa 6 ore dup natere) temperatura scade pn la 35,6C. Risc de hipotermie: nou-nscui cu asfixie sever, hipoglicemie, detres respiratorie, prematuri, dismaturi. Simptome: apnee, tahipnee, bradicardie, edem, scleredem, letargie, iritabilitate, convulsii Consecinele instabilitii termice. Acute: hipoglicemie, hipoxie, acidoz metabolic, vasoconstricie pulmonar Cronice: lips de cretere n greutate (i consum caloriile pentru producere de cldur) Monitorizarea temperaturii Continuu -nou - nscutul prematur sub 1500 grame -nou - nscutul la termen cu temperatura central sub 34 0C -asfixie sever la natere -oc septic -hemoragie meningocerebral Discontinuu (intermitent) -la fiecare or pn la stabilizarea temperaturii centrale n primele 24 de ore -din 4 in 4 ore , din ziua 2-3 -la 4 ore , din ziua 4-7 -dup ziua a 8-a , la 12 ore -cntrire de 2 ori pe zi Nursing (ngrijiri): Baia se va efectua cnd nou - nscutul este stabil termic i echilibrat hemodinamic i cardiorespirator. La nou - nscutul sntos se va face baia imediat, iar la cel bolnav se va astepta pn cnd aceste condiii sunt atinse. Se mbrac i se nvelete n patur de ln sau bumbac. Atenie!S se acopere capul!

32

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Dup baie, se verific temperatura cutanat la 30 i apoi la 1 or. Se nregistreaz temperatura din incubator i din mediul ambiant. Nou-nscutul hipoterm se va nclzi treptat cu 1 grad / 1 or ntr-un interval de 4 ore, sub sursa de cldur radiant. Hipoglicemia neonatala Hipoglicemia neonatal recurent i prelungit duce la injurie neuronal permanent cu retard mental. Obiective importante ale activitii n secii de neonatologie: 1.Identificarea nou-nscutului cu risc de hipoglicemie. 2.Instituirea precoce a tratamentului n scopul scderii morbiditii i sechelelor ulterioare. Definiie - scderea valorii glicemiei sanguine sub 40 mg/dl att la nou-nscutul la termen ct i la prematur (indiferent de vrsta de gestaie i vrsta postnatal). Clinic debut mai frecvent precoce dup natere n primele 12-24 ore; dar i n a treia sau a patra zi la grupele de risc. Hipoglicemia poate fi : asimptomatic n 90% cazuri

simptomatic

Categorii de nou-nscui cu risc de hipoglicemie:

o Prematuri (nou-nscut cu vrst gestaional sub 37 sptmni);o Nou-nscut mic pentru vrsta gestaional (SGA);

o Nou-nscut mare pentru vrsta de gestaie (LGA);o Nou-nscut postmatur; o Gemelaritatea (cel mai mic); o Nou-nscut din mam diabetic;

o Nou-nscui al cror mame au primit doze mari de glucoz nainte de natere; oNou-nscui cu patologie neonatal: asfixie, hipotermie, sepsis, boal hemolitic imun, policitemie, alimentaie tardiv, nou-nscui cu anomalii congenitale. Screeningul pentru grupa de risc se determin glicemia la 1, 2, 4, 8, 12 i 24 ore de la natere pn la stabilizarea glicemiei. Monitorizarea la nou-nscuii cu tratament se face:

33

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010-din 30 n 30 minute cnd nou-nscutul rmne simptomatic i - la 1-2 ore dup iniierea tratamentului dac nou-nscutul rmne asimptomatic. Tratament

1. Profilactic alimentaie precoce n primele 2 ore dup natere la toi nou-nscuii.

II. Nou-nscutul mic pentru vrsta gestational (SGA)Nou nscutul cu restricie de cretere intrauterin(RCIU) Relaia dintre RCIU i SGA n trecut termenul de RCIU i SGA au fost considerate sinonime. Se numete nou nscut cu retard de cretere intrauterin, copilul cu greutatea la natere sub 10 percentile fa de vrsta gestaional. RCIU definete o entitate de nou-nscui unde insuficiena de cretere fetal este determinat de ctre efectele adverse multiple asupra ftului, din viaa intrauterin. Evaluarea gradului de discordan ntre greutate i vrst se face prin comparaie cu media normal pentru aceeai zon geografic. SGA sunt categoria de nou-nscui cu greutate mai mic la natere dect standardul de cretere populaional.Nu toi nou-nscuii SGA sunt mici ca i greutate, ca rezultat al restriciei de cretere intrauterin. Roberton afirm c jumtate din nou - nscuii SGA nu au etiologie cunoscut. Ei sunt mici armonici, adic greutatea, lungimea, perimetrul cranian sunt armonic sczute, sub curbele de cretere normale intrauterine. Este acceptat c factorul genetic influeneaz aceast categorie de nou-nscui. Cauzele RCIU Sunt multifactoriale i sunt urmtoarele: Factori materni: - hipertensiunea indus de sarcin, pre-eclampsia - hipertensiunea arterial cronic - diabetul zaharat - subnutriia - fumatul i alcoolismul - medicaie anticanceroas i narcoticele - afeciuni renale, boli de colagen, anemia

34

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010- iradierile - mame foarte tinere sau prea n vrst Factori uterini i placentari - flux sangvin sczut uterin i placentar - dezlipirea de placent - placenta praevia - infecii n esuturile din jurul ftului placentita viloas ( viral, bacterian, parazitar) - tumori ( chorioangiom, mola hidatiform) Factori fetali - sarcina multipl - infecii fetale cronice (CMV, rubeol, sifilis, toxoplasmoz) - anomalii congenitale (anomalii cardiace, hernie diafragmatic, fistul traheo - esofagian) - anomalii cromozomiale ( trisomie 18, trisomie 21) Factori constituionali - familiali - rasiali Clifford consider ca cel mai important rol n patogenia subdezvoltrii fetale l are disfuncia placentar. Numeroase cauze ale malnutriiei fetale rmn nc necunoscute (40% din cazuri).

Diagnosticul prenatal al RCIU. Poate fi suspectat de ctre obstetrician pe baza ntrzierii ratei de cretere a uterului i a examenului ecografic. Dac vrsta gestaional nu este corect evaluat este greu de evaluat subdezvoltarea cronic ce afecteaz aproximativ egal toate organele. Acurateea evalurii a crescut prin progresele tehnice, utiliznd lungimea femurului, circumferina abdominal, volumul intrauterin total, diametrul biparietal, raportul circumferina cranian/circumferina abdominal (Falkner), velocimetria Doppler. Velocimetria Doppler a arterei ombilicale, arterei uterine, arterei splenice i arterelor cerebrale a ameliorat diagnosticul prenatal (David). Creterea dehidrogenazei lactice la gravida cu funcia hepatic normal s-a dovedit a fi predictiv pentru subdezvoltarea intrauterin. Clasificarea RCIU n funcie de factorii care infleneaz creterea fetal: Factori intrinseci: anomalii cromozomiale sau genetice sau ageni infecioi, care traverseaz placenta i altereaz procesul normal de diviziune celular.

35

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Factori extrinseci: influeneaz ftul prin mediul intrauterin. a)RCIU asimetric Denumit de multe ori, forma acut. Este forma cea mai frecvent ntlnit i pare a fi consecina unei disfuncii placentare din ultimul trimestru de sarcin (suprapurtare, disgravidie tardiv cu hipertensiune, concepie tardiv). Greutatea fetal este disproporionat redus comparativ cu talia i perimetrul cranian.Toate sunt determinate de factori extrinseci, cum ar fi hipertensiunea indus de sarcin, care influeneaz nutriia fetal n ultima perioad de gestaie. Clinic nfiarea unor copii slabi, subiri i lungi, cu craniul aparent mai voluminos, faa mic triunghiular i fruntea ncreit; aceast nfiare este cu att mai pronunat cu ct greutatea nou-nscutului este mai mic fa de durata gestaiei. tegumente subiri, palide, uscate, ncreite, pliul cutanat este adesea persistent esut celular subcutanat slab reprezentat comportament vioi, privirea vie, reflexele arhaice exagerate, musculatura hiperton i tremurturi ale extremitilor masele musculare sunt mai reduse

b) RCIU simetric Nu se poate diferenia uor de prematuritatea adevrat deoarece ntrzierea n cretere intereseaz n mod egal: greutatea, talia, perimetrul toracic i organele interne. Este determinat de infecii congenitale sau anomalii cromozomiale sau genetice sau de factori extrinseci (fumatul matern, dieta deficitar), care acioneaz precoce n timpul sarcinii. Greutatea, talia i perimetrul cranian sunt reduse proporional. Riscuri ale categoriei de nou-nscui cu RCIU Riscuri precoce: - detres fetal intrauterin - hipoxie i acidoz - asfixie perinatal perfuzie utero-placentar redus n timpul travaliului +/- hipoxie-acidoz cronic - detres respiratorie - aspiraie de meconiu, pneumonie intrauterin, hipertensiune pulmonar persistent - hipoglicemie depozite reduse de glicogen, gluconeogenez redus i necesar crescut de glucoz

36

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010- hipotermie suprafa corporal mare, depozite reduse de esut adipos subcutanat - policitemie hipoxie fetal, cu producie crescut de eritropoetin - hiperfosfatemie cu hipocalcemie consecutiv, datorit citolizei produs prin hipoxia intranatal i prin acidoz Riscuri tardive: - alterarea ritmului de cretere corporal - microsechele cerebrale Conduita n faa nou-nascutului cu retard de crestere intrauterin Msurile de ngrijire ale nou-nscutilor cu malnutriie constau n lupta mpotriva hipoglicemiei, hipotermiei, prevenirea i tratamentul infeciilor. ntruct reprezint o categorie de nou-nscui cu risc dup externarea din Maternitate, este important dispensarizarea acestor nou-nscui i urmrirea lor pentru depistarea precoce a eventualelor handicapuri i corectarea acestora.

Curs.V. Alte categorii de nou-nscui cu riscNou-nscutul mare pentru vrsta gestational (LGA).Riscuri pentru: Asfixie perinatal Aspiraii de meconiu Fracturi obstetricale Traumatisme la natere

Msuri de ngrijire 37

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Prevenirea infeciilor Iniierea precoce a alimentaiei enterale Stimulare tactil, cum ar fi atingerea, mngierile i mbririle

Nou-nscutul postmatur cu vrsta gestaional peste 42 de sptmniNou nascutul postmatur VG peste 42 saptamani sau prezinta semne de pierdere in greutate cu insuficienta placentara. Etiologie si fiziopatologie 1.Cauzele sunt necunoscute.Factorii materni sunt asociati cu primipare,multipare la orice varsta si sarcini anterioare prelungite. 2.Nn postmatur pare sa fi suferit intrauterine prin malnutritie si hipoxie.in momentul cand ar fi terbuit sa fie nasterea placenta incepe sa si diminue functia, rezultand afectarea schimburilor de oxygen si de nutrienti. 3.Severitatea se asociaza cu prelungirea gestatiei

Ingrijiri si interventii 1.Aspect fizic al nn postmatur-tesut celular subcutanat slab reprezentat,unghii lungi,vernix redus,par abundant pe scalp,piele uscata, fisurata,mai palida,piele impregnata, unghii sau BO impregnate. 2.Masuratori:PC,G,T,se compara cu percentilele. 3.Det. glicemiei 4.Se evalueaza pt asfixie nn ,scor Apgar mic,gaze sangvine; 5.Atentie la aspiratia de meconiu; 6.Tratament suportiv pt aspiratie de meconiu: -mediu termic neutru (combaterea hipotermiei) -oxigenare si umidificare pt a mentine Po2 la 70-50 mmHg. -suport ventilator respirator (ECMO daca se mentine HTP) -administrare adecvata a caloriilor

38

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010-monitorizarea functiei renale Atentie-unele cazuri de aspiratie de meconiu pot fi evitate daca se aspira cav. bucala si traheea inainte de prima respiratie.(imediat dupa nasterea capului) 7.Alimentatie orala precoce sau i-v pt a evita hipoglicemia; 8.Atentie la hipertensiunea pulmonara persistenta caracterizata prin cianoza labila datorita unei rezistente vasculare crescuta.tratamentul consta din support respirator agresiv in centrul tertiar. 9.Suport psihologic pt parinti.Nn postmatur are sechele SNC la distanta . Riscuri pentru: Tulburri de termoreglare Aspiraie de meconiu Hipertensiune pulmonar persistent Hipoglicemie

Msuri de ngrijire Meninerea temperaturii adecvate a corpului Prevenirea infeciilor Iniierea precoce a alimentaiei enterale

Patologie matern n sarcin risc pentru morbiditate neonatal. 1. Nou nscutul din mam diabeticPrezint riscuri pentru: Hipoglicemie Hipocalcemie Hiperbilirubinemie Policitemie Anomalii congenitale - sindrom de regresie caudal, anomalii cardiace, sindrom de colon scurt. Infecii Traumatisme obstetricale (cefalhematom, parez de nerv facial, fractur de clavicul, parez de plex brahial)

39

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Organomegalie Msuri de ngrijire Se va asigura o hidratare bun. Alimentaie enteral precoce. Monitorizarea greutii. Suport psihologic al familiei, mai ales al mamei care se poate considera vinovat pentru problemele nou - nscutului.

2. Nou nscutul din mam cu abuz de substane (alcool, droguri, tutun)Abuzul de substante cum ar fi alcool,droguri si tutun poate avea impact asupra dezvoltarii, cresterii si starii de bine a nn. Etiologie si fiziopatologie 1.Drogurile si alcoolul traverseaza placenta si intra in circulatia fetala.Aportul catre fat este oprit in momentul nasterii determinand sindr. de intarcare. 2.Sindromul de alcolism fetal se datoreaza toxicitatii directe a etanolului asupra dezvoltarii fetale.Efectele aditionale fetale se datoreaza malnutritiei materne, hipoglicemiei materne,fumatului si bolilor induse de alcool(hemoragie gastrica, ciroza hepatica). 3.Cocaina este un stimulant al SNC care determina nivele crescute de epinefrina, care conduc la vasoconstrictie, tahicardie,hipertensiune,contractii uterine;pot conduce la hemoragie cerebrala. 4.Efectele biologice la distanta asupra nn din mama dependenta de droguri nu sunt pe deplin cunoscute.Acesti copii pot avea: a.Dezvoltare psihomotorie anormala asociata cu RCIU. b.Tulburari de comportament, cum ar fi hiperactivitatea ,lipsa de atentie. c.Acesti nn adesea sufera de RCIU, anoxie fetala,variate complicatii. 5.Nn cu sindr. de alcoolism fetal pot dezvolta tulburari intelectuale,dificultati de alimentatie, hiperactivitate,retard motor,disfunctie cerebrala. 6.Complicatiile abuzului de cocaina sunt:avort spontan,nastere prematura,abruptio placente,ruptura uterina, coloratie meconiala,anomalii congenitale. Nursing si interventii

40

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 20101.Istoric matern de abuz de droguri, dozaj,momentul ultimei doze.Atentie la momentul instalarii simptomelor de intarcare. Heroina-la mai multe ore dupa nastere pana la 3-4 zile. Methadona-7-10 zile dupa nastere pana la cateva saptamani. Semnele cardinale ale sindr de intarcare la narcotice sunt:tremuraturi, iritabilitate, hiperactivitate,hipertonie,plans ascutit persistent,somnolenta, agitatie. 2.Sindr. de alcoholism fetal Dificultate in stabilirea respiratiei Probleme metabolice Iritabilitate Hipertonie, tremor. Letargie Opistotonus Reflex de supt slab. Distensie abdominala Convulsii Anomalii faciale 3.Atentie la nn din mama consumatoare de cocaina-nu prezinta tabloul clasic al intarcarii.In loc de acesta poate dezvolta: Tremor usor Iritabilitate crescuta Rigiditate musculara Labilitate pronuntata Tahicardie si tahipnee Intoleranta enterala, diaree Perturbari ale somnului. 4.Se colecteaza urina pt probe toxicologice in primele 24 ore dupa nastere .Glicemie, gaze sangvine. 5.Medicatie Antagonist narcotic-Naloxone(Narcan)pt depresia respiratorie indusa dupa nastere.Au fost raportate convulsii secundar intarcarii la opioide, dupa administrarea la un nn dintr-o mama consumatoare de opioide.Deci se va folosi cu prudenta. 6.Nursing pt sustinerea nn si indepartarea simptomelor. a.Iritabilitatesi agitatie, plans ascutit.

41

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010-Manipulare minima -Scaderea stimulilor externi(lumina,zgomot) -Ingrijire pt a asigura perioade de somn neintrerupt -Se administreaza medicatia cu alimentatia daca nn nu vomita;apoi 30 min. inainte. Tremor-protejarea pielii de iritatii si abraziuni;schimbarea pozitiei frecvent; Inapetenta-cant. mici de alimente,frecvent administrate;aport caloric si fluidic adecvat. Varsaturi/diaree-pozitionare;protejarea pielii; Rigiditate musculara, hipertonie-modificarea frecventa a pozitiei pt a schimba ariile de presiune;ingrijirea pielii; Salivatie crescuta si/sau obstructie nazala-aspiratie;nursing al nasului si cav.bucale;FR;coloratie; Tahipnee-monitorizare respiratorie;pozitionare pt o ventilatie mai usoara cu cap usor deflectat;manipulare minima;echipament de resuscitare la indemana; monitorizare cardiaca in caz de tahicardie si HTA; 7. Ajutati mama in ingrijirea nn si in problema ei personala(alcool, droguri). Deci n concluzie: Prezint riscuri pentru: Restricie de cretere intrauterin Sindrom de alcoolism fetal Dezvoltare psihomotorie anormal Tulburri de comportament Hipoxie Msuri de ngrijire Manipulare minim ( iritabilitate) Scderea stimulilor externi (lumina zgomot)

ngrijire pentru a asigura perioade de somn nentrerupt ngrijirea tegumentelor Modificarea frecvent a poziiei pentru a schimba ariile de presiune; ngrijirea pielii;

Suport psihologic pentru mam 3. Nou-nscutul din mam cu hipertensiune indus de sarcin 42

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010HTA matern scade fluxul sangvin uteroplacentar cu 60-65% n ultimele sptmni e gestaie. Rezult hipoxie, malnutriie, dezordini hidroelectrolitice. Hipoxia cronic duce la afectarea strii de sntate a ftului n momentul naterii. Nou-nscutul poate prezenta: restricie de cretere intrauterin hiponatremie hipotermie hipoglicemie hipocalcemie poliglobulie hiperbilirubinemie acidoz edeme sindrom de aspiratie amniotica bradicardie (datorita beta-blocantilor) detres respiratorie (datorita drogurilor materne ca sulfatul de magneziu sau diazepamul) Msuri de ngrijire

Frecvent este necesar naterea prematur Resuscitare corect, controlul hiponatremiei i al sindromului de aspiraie de lichid amniotic Administrarea medicatiei antihipertensive mamei sau a sulfatului de Mg, nu contraindic alimentaia natural.

4. Nou-nscutul din mam cu boal renal La gravidele cu insuficien renal moderat sau sever crete incidena avortului i a naterii premature. La gravidele cu dializ: pentru ft exist risc de dezechilibre hidroelectrolitice i hipotensiune n timpul edinei de dializ. La gravidele cu transplant renal: poate apare hipertensiunea, rejetul grefei, infecii virale sau bacteriene datorit tratamentului imunosupresor i corticoid. Este frecvent restricia de cretere intrauterin.Nou-nscutul poate prezenta anomalii congenitale datorit tratamentului

43

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010cu corticoizi i imunosupresoare. Valorile creatininei serice la nou-nscut sunt identice cu cele ale mamei n primele 2-3 zile de via, apoi revenind la normal.

5. Nou-nscutul din mam cu epilepsie Patologia neonatal n aceste cazuri este legat de tratamentul matern cu antiepileptice, barbiturice, hidantoin, acid valproic, carbamazepin. Tablou clinic larg foarte variabil: de la normal la restricie de cretere intrauterin. Profilactic toate femeile care primesc droguri antiepileptice trebuie s fie tratate cu vitamina

K1 oral- 20mg/zi i vitamina i vitamina D3- 3000 UI/zi n ultimele 15 zile de gestaie pentru apreveni diatezele hemoragice datorate n principal medicaiei hidantoinice, ct i efectului antivitamin D asociat administrrii de fenobarbital.

Nou-nscutul mamei care a primit fenobarbital prezint sindrom de nrcare care trebuie tratat prin scderea dozei de fenobarbital n concordan cu starea clinic a nou-nscutului. Este necesar nceperea profilaxiei cu vitamina D mai precoce.

6. Nou-nscutul din mam cu astmPrezint riscuri pentru:

Natere prematur i greutate mic la natere, n funcie de gradul de control al astmului. Teofilina poate fi prezent n laptele matern, dar nu are efecte la nou-nscut. Sodium cromoglicatul i beclometazona n doze terapeutice nu au efecte asupra nounscutului.

7. Nou-nscutul din mam cu boli autoimmuneHipertiroidismul neonatal tranzitor Apare n caz de hipertiroidism matern (boala Graves) Simptomele apar la natere sau pot apare i la 1 lun de via. Clinic: scdere ponderal, exoftalmie, iritabilitate, plns continuu, hiperactivitate, tremur distal al extremitilor, tahicardie, apetit variabil, trombocitopenie.

Tratament: soluie Lugol, iar n formele severe propilthiouracil, carbimazol sau metimazol. Se indic alimentaia natural, indiferent dac mama primete propranolol, propiltiouracil sau metimazol

Miastenia neonatal tranzitorie

44

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Apare la 10-15% din nou-nscuii mamelor cu miastenia gravis, prin transfer pasiv de anticorpi de la mam

Clinic: hipotonie, chiar dup o perioad aparent normal, detres respiratorie. Tratament: gavaj, suport respirator, Neostigmin sau Piridostgmin oral

Trombocitopenia tranzitorie la nou-nscutul din mam cu cu purpur trombocitopenic idiopaticboala Werlhof's.

Se datoreaz transferului de anticorpi antiplachetari Ig G Se rezolv spontan n 90 % din cazuri n 2-3 sptmni Clinic- peteii, posibile hemoragii Rar se produce n timpul vieii intrauterine Se indic operaia cezarian pentru a evita trauma asociat

Nou-nscutul din mam cu lupus eritematos Clinic la nou-nscut: bloc cardiac congenital, lupus eritematos neonatal care apare precoce i se remite pn la 6 luni de via.

Clinic: exantemul feei particular (aria periorbital, trunchi i membrele superioare) anemie hemolitic, leucopenie i trombocitopenie. Leziunile dureaz cteva sptmni Se protejeaz pielea de soare, lmpi fluorescente, iar leziunile active pot fi tratate cu topici corticoizi.

45

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010

Curs.VI ngrijirea nou-nscutului sntos Msuri generale Obiectivele asistenei medicale a nou-nscutului n prima zi de via sunt : Evitarea traumatizrii Evitarea hipotermizrii Evitarea infeciilor n sala de natere Exist diferene, de la o secie la alta, n ceea ce privete cadrele medicale care asigur asistena medical a nou-nscutului imediat postnatal. Unele secii asigur prezena a 1-2 medici neonatologi la toate naterile. Alte secii, stabilesc gradul de risc al naterii, iar naterile fr riscuri sunt asistate doar de moa.

46

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Personalul medical trebuie s aib echipament corespunztor i analizele la zi. Este obligatorie folosirea mnuilor la manipularea nou-nscuilor nembiai, pentru protejarea personalului medical fa de sngele, saliva, meconiul sau materiile fecale care pot s existe pe tegumentele acestora. Din momentul expulziei capului se vor aspira secreiile din faringe i nas, cu blndee, evitndu-se lezarea mucoaselor. Sala de natere trebuie s asigure o temperatur de 21-23 C i o umiditate de 60-65% a aerului atmosferic, iar igiena s fie riguros respectat. Imediat postnatal se asigur confortul termic. Nou-nscutul va fi aezat pe masa cu surs radiant. Se terg tegumentele de snge sau lichid meconial. Se nfa n scutece nclzite. Se apreciaz starea clinic, stabilind scorul Apgar la 1, 5, 10, 15 i chiar 20 minute. n caz de asfixie grav a nou-nscutului, se va trece ns imediat la reanimarea acestuia (vezi capitolul asfixia i resuscitarea neonatal).

ngrijirea cordonului ombilical. Secionarea cordonului ombilical se va face dup ncetareapulsaiilor (35-45 secunde) sau imediat dup natere, n caz de izoimunizare sau la cei care necesit reanimare. Se folosete o clem de plastic pentru clamparea cordonului ombilical la sala de natere. n lipsa acesteia, se poate folosi un fir de in sau cnep steril. Clema se fixeaz la 2-3 cm fa de baza de implantare abdominal i rmne pe bont pn cnd acesta se usc i cade.

Profilaxia oftalmiei gonococice se face cu soluie de nitrat de argint 1% care asigur oprotecie de 100%, dar poate cauza o conjunctivit chimic tranzitorie i nu este eficient mpotriva chlamidiei. Recomandrile mai recente sunt utilizarea de ungvent oftalmic Eritromicin 0,5% sau Tetraciclin 1%. Msurarea greutii, taliei i perimetrelor.

Se va fixa o brar de identificare (nume, prenume) pe unul din antebrae. Se recomanda promovarea plasarii precoce in contact piele la piela a nou-nascutului peabdomenul mamei la sala de nastere. Se transport n salonul de nou-nscui cu ajutorul unui pat sau incubator prenclzit. n salonul de nou-nscui Se aeaz nou-nscutul n pat curat, nclzit, n decubit lateral. Temperatura mediului ambiant trebuie s fie ntre 22-24 C, iar umiditatea 60%. Igienizarea tegumentelor se efectueaz de ctre asistenta de neonatologie n funcie de recomandri i de situaie - mbiere parial cu ap cldu, uscare prin tamponare i nfare.

47

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Prima baie se va efectua numai dup ce temperatura s-a stabilizat ( aproximativ 2 ore). Se vor folosi materiale de bumbac i ap (fr spun antimicrobian) pentru ndeprtarea de pe tegumente a sngelui i meconiului. Nu se va ndeprta vernix cazeosa. n continuare, se poate efectua toaleta cu ap i spun. Dup igienizare se efectueaz cntrirea nou-nscutului, msurarea perimetrelor i taliei, verificarea permeabilitii esofagiene i a permeabilitii anale, prin termometrizare rectal. Aceste ngrijiri aparin asistentei de neonatologie. Scopul principal al nursingului este observarea pentru potenialele probleme, prevenirea infeciilor, asigurarea securitii nou - nscutului. Supravegherea i aprecierea strii de sntate a nou-nscutului, const n evaluarea: culorii tegumentelor aspectul plgii ombilicale frecvena respiratorie temperatura corpului eliminarea meconiului prezena miciunilor Examenul clinic sau evaluarea se poate efectua sumar de ctre asistenta liceniat. Pentru examinare de finee este solicitat medicul specialist neonatolog. Examenul clinic obiectiv se face dup aproximativ 2 ore de la natere, apoi zilnic i ori de cte ori este nevoie, acordndu-se o deosebit atenie examenului neurologic. n perioada de stabilizare (dou ore dup natere), se monitorizeaz criteriile de stabilitate clinic: Culoarea tegumentelor Ritm respirator Frecvena cardiac i tensiunea arterial Temperatur Glicemie Dup evaluarea clinic efectuat de medic, la indicaia lui, se efectueaz: sau moaa

Profilaxia bolii hemoragice cu vitamina K, n funcie de protocolul spitalului Vaccinarea antihepatit B conform protocolului MS Iniierea precoce a alimentaiei nou-nscutului

48

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Comunicarea cu prinii nou-nscutului

Profilaxia hemoragiei neonatale vitamino K dependente Hemoragia neonatal vitamino K dependent se definete prin sngerri cu multiple localizri in absena traumatismului, asfixiei sau infeciei. Termenul iniial de boal hemoragic a nou-nscutului a fost nlocuit cu cel de hemoragie neonatal vitamino K dependent. Clinic exist 3 forme de manifestare. Forma precoce cu debut n primele 24 de ore de la natere. Este legat de administrarea unei anumite medicaii mamei: anticonvusivante de tip fenobarbital sau anticoagulante orale i antibiotice (Izoniazida i Rifampicina), medicaie care interfer cu depozitele sau funcia vitaminei K. Forma clasic este cea mai frecvent. Debuteaz n zilele 2-7 de via la nou-nscuii la termen, alimentai la sn, aparent sntoi. Forma tardiv cu debut ntre 2-8 sptmni de via. Este legat de factori care perturb suplimentarea de vitamina K.Categorie de risc pentru forma tardiv a bolii, cu manifestarea hemoragiei predilect cerebral, o reprezint nou nscuii alimentai exclusiv natural. Recomandarile Academiei Americane de Pediatrie: 1. Vitamina K1 se va administra la toi nou-nscuii n doza unic, 0,5-1 mg intramuscular. 2. Educarea familiilor nou-nscuilor cu risc (n special cei alimentai exclusiv la sn) pentru acceptarea dozei a doua de vitamina K. Relaia cu prinii n tranziie ( n saloanele de rooming-in) ,,Introducei ( prezentai ) nou - nscutul familiei, prin observarea trsturilor unice (gene lungi, culoarea prului ). Pentru a ajuta mama n noul su rol, este important s folosim prenumele copilului i s vorbim pozitiv despre caracteristicile lui i activitatea sa. ncurajai atingerea i vorbirea cu copilul. Discutai aspectele clinice ca i: caput succedaneum, deformri posturale, markeri de la natere. Discutai abilitile senzoriale ale copilului : auz, vz, miros. Ascultai prinii, permitei s-i exprime reaciile.

49

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010 Dup procedeele iniiale de la natere nou - nscutul se red familiei, pentru alimentaie i vizitare. Permitei familiei s participe la ngrijirea copilului lor dac doresc baie, alimentaie.

Notiunea de nou - nascut cu risc scazutApare ca o entitate definita in Recomandarile si Ghidurile Medicinei Perinatale din 2007.Nounascutii cu risc scazut sunt nou-nascutii aproape de termen (37-38 de saptamani - near term newborns), a caror adaptare neonatala este influentata de antecedentele medicale si obstetricale materne, de patologia sarcinii si a nasterii. Aceasta categorie de nou-nascuti se adapteaza mai lent la viata extrauterina decat nounascutii normali. In aceasta perioada nou-nascutii cu risc scazut pot dezvolta patologie severa. Medicul este adesea pus in dilema de a separa mama de copil si de a supune acesti nou-nascuti unei monitorizari atente. Nou-nascutii cu risc scazut devin nou-nascuti fara risc dupa 24-72 de ore de la nastere. Astfel factorul timp este cel care defineste si sustine existenta acestei noi entitati.

Curs.VII ALIMENTAIA LA SAN SAU NATURALA A NOU-NSCUTULUIMama va petrece multe ore, zi i noapte, alimentndu-i copilul. Ea va trebui sprijinit sa-i aleag metoda convenabil de alimentaie, pe care o va alege personal i i se va da posibilitatea s o realizeze cu pricepere i plcere. Astfel se va stabili i ataamentul mam-copil. Anatomia i fiziologia snului Snii sunt compui din glande secretoare formate din esut glandular, dispus n aproximativ 20 de lobi. Fiecare lob este divizat n lobuli, care constau din alveole i ducte. Alveolele conin acini, care produc lapte i sunt nconjurai de celule mioepiteliale, care se contract i pompeaz laptele n afar.

50

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Mamelonul, este acoperit de epiteliu i conine fibre musculare, care au o aciune sfincter-like n controlul fluxului de lapte. n jurul mamelonului se afl o arie de tegument pigmentat, numit areol. Snii, mameloanele i areolele variaz de la o femeie la alta. n timpul sarcinii estrogenii i progesteronul induc creterea alveolelor i a ductelor, precum i stimularea secreiei de colostru. Dei colostrul este prezent nc din sptmna a 16-a de sarcin, producia de lapte este inut n suspensie pn dup natere, cnd scade nivelul hormonilor placentari. Aceasta permite nivelelor relativ crescute de prolactin s iniieze secreia de lapte. Continuarea producerii de prolactin este stimulat de suptul copilului, concentraiile cele mai mari fiind n timpul suptului nocturn. Producia de lapte se afl sub control neuroendocrin. Stimularea tactil a snului stimuleaz de asemenea secreia de ocitocin, producnd contracia celulelor mioepiteliale. Acest proces este cunoscut ca reflexul de ejecie a laptelui. n primele zile ale lactaiei acest reflex este necondiionat. Tardiv cnd acest reflex devine condiionat, mama poate sesiza c snii rspund la plnsul copilului (sau la alte situaii care se asociaz cu copilul sau cu alimentaia). Producia de lapte i mama La om procesul de lactaie este diferit. Mama este capabil s-i menin o secreie adecvat de lapte indiferent de statusul su nutriional i de masa corporal. Astfel s-a abandonat politica de ncurajare de a mnca excesiv, a mamelor care alpteaz. Cantitatea i calitatea laptelui nu se modific nici dac mama face exerciii extenuante sau dac ine o diet de slbire (500-1000 g/sptmn). Proprietile i componentele laptelui matern Laptele matern variaz n compoziie: Cu momentul zilei (de exemplu coninutul de lipide este mai mic dimineaa i mai mare dup mas) Cu stadiul lactaiei (de exemplu, coninutul de proteine i lipide este mai mare n colostru dect n laptele matur). Ca rspuns la dieta matern (dei cantitatea total de lipide nu este influenat de diet, tipul de lipide care apar n lapte depinde de ceea ce mnnc mama). n funcie de variaiile individuale.

51

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010n timpul suptului compoziia laptelui variaz. La nceputul suptului este mai srac n lipide, iar pe msur ce volumul de lapte scade, coninutul de lipide crete, uneori chiar de 5 ori. Capacitatea copilului de a obine acest lapte bogat n lipide nu depinde de timpul ct st la sn, ci de calitatea poziiei sale la sn. Nou-nscutul trebuie bine poziionat la sn pentru a-i putea folosi limba la exprimarea laptelui din sn. Durata suptului depinde de rata de transfer a laptelui de la mam la copil. Transferul de lapte este mai eficient n lactaia secundar. Alimentaie exclusiv la sn n primele 6 luni de via Laptele uman este optim pentru a asigura creterea i dezvoltarea nou-nscutului i sugarului. La a 54-a reuniune a OMS, n Geneva, Mai 2001, s-a afirmat importana alimentaiei exclusive la sn, n primele 6 luni de via. Se tie c nou-nscuii alimentai exclusiv la sn care consum suficient lapte pentru a-i asigura necesarul caloric, i asigur i necesarul de fluide chiar i n climat cald. Singurul efect al administrrii adiionale de fluide este de a scurta timpul de supt. Managementul alimentaiei naturale Pregtirea antenatal Snii i mameloanele sufer modificri n timpul naterii. Educarea mamei este mai util dect orice exerciii. Prima alimentaie Alimentaia precoce contribuie la succesul alimentaiei la sn, dar momentul primei alimentaii variaz foarte mult. Unii nou-nscui sunt pregtii s sug imediat dup natere, iar alii abia la o or sau mai mult. Prima alimentaie se face sub supravegherea cadrului medical.

Urmtoarea alimentaie Toate mamele vor fi ajutate la alimentaiile urmtoare. Li se va explica ce modificri se produc la nivelul snilor n aceste zile. Ajutarea mamelor s neleag c alptarea se nva, nu este instinctiv. Personalul s le nvee s aib rbdare cu ele nsele i cu nou - nscuii. Dac mamele primesc ajutorul i educaia necesar, ele vor necesita mai puin suport mai

52

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010trziu. Poziionarea mamei Exist dou poziii principale pentru mam n timp ce alpteaz. Prima este n decubit lateral. Dac a avut operaie cezarian sau dac are dureri perineale, aceasta poate fi singura poziie pe care o poate tolera n primele zile dup natere. n aceast poziie poate avea nevoie de ajutor la punerea copilului la sn, deoarece are doar o mn liber. Dac alimenteaz la snul inferior poate necesita o pern sub coaste pentru a ridica uor poziia corpului. Aceasta poate fi o poziie confortabil de alptare n cursul nopii. A doua poziie este n ezut. Este important ca spatele mamei s fie drept. Acest lucru nu este posibil dac st cu picioare ntinse n faa sa sau dac st ntr-un scaun adnc. Punerea copilului la sn Copilul va fi susinut sub umeri, astfel ca extensia uoar a gtului s fie meninut. Capul va fi susinut de ctre degetele minii de suport sau de antebraul mamei. Gura copilului este orientat uor spre mamelon, iar el va deschide gura. Cnd buza inferioar este rsfrnt i limba este jos, se va mica rapid spre sn. Intenia este ca buza inferioar s fie ct mai departe de mamelon, pentru a comprima esutul mamar cu limba. Dac este ataat corect, nou-nscutul va forma o proeminen a mamelonului. Sinusurile lactifere vor fi n gura copilului. Mamelonul este extins pn la jonciunea dintre palatul dur i palatul moale. Contactul cu palatul dur declaneaz reflexul de supt. Mandibula se mic n sus i n jos, urmnd aciunea limbii. Limba aplic cicluri ritmice de compresie i exprim laptele din ducturi. Mama nu trebuie s aib dureri. Mama trebuie s-i ghideze copilul spre sn , fr s-i modifice forma. Gtul trebuie s fie uor extins iar brbia s fie n contact cu snul. O mare parte a areolei este n gura copilului, dar nu ajut s form mama s introduc toat areola n gura copilului. Rolul cadrului medical Cadrul medical care supravegheaz alptatul trebuie s se asigure c copilul este alimentat adecvat la sn. Ea trebuie s nvee mama s-i hrneasc singur copilul. Mama necesit suport emoional, s fie ncurajat i reasigurat, necesit suport practic, s nu simt durere la alptare i suport informaional, informaii actuale despre alptare. Cadrul medical trebuie s fie o persoan calm, relaxat, s ghideze cu mna copilul la sn. S explice ce face, pentru ca mama s neleag.

53

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010Comportamentul de supt La nceputul suptului copilul suge rapid, cu pauze puine. Cnd suptul progreseaz pauzele sunt mai dese. Pauzele sunt parte integrant a suptului i nu trebuie ntrerupte. Modificrile de supt sunt n legtur cu fluxul de lapte. Laptele de nceput este mai mult cantitativ, dar mai srac n calorii, iar laptele de la sfrit este mai bogat n calorii. Dac nou-nscutul primete o cantitate excesiv de lapte de nceput, (prin ataament slab la sn sau schimbarea prematur a snului) apare o fermentaie intestinal, colici i scaune explozive. Aceasta este cea mai frecvent cauz a colicilor. Terminarea alimentaiei Copilul va lsa snul cnd a luat suficient lapte. Capacitatea sa de a ti acest lucru depinde de numrul de calorii sau de schimbarea de volum. Nou-nscutului i se va oferi al doilea sn, dup eructaii. Uneori n primele zile nu este necesar alimentaia din ambii sni. Nou-nscutul nu va fi ndeprtat de la sn , dect atunci cnd l las singur, doar dac produce durere i necesit a fi reataat. Lund copilul de la sn se creeaz dou probleme. Prima, copilul este privat de laptele de sfrit, bogat n calorii, iar a doua apare staza laptelui n snul incomplet golit i apoi mastita sau producie sczut de lapte sau ambele. Dac nou-nscutul nu las snul, nseamn c nu a fost corect plasat i nu poate exprima eficient laptele. Alte motive de a lua copilul de la sn sunt: Nu a fost corect poziionat Trebuie s fac pauz, deoarece fluxul de lapte este prea rapid A nghiit aer i trebuie s eructeze Nu exist nici o justificare s se impun un singur sn/mas sau alternativ ambii sni/mas, ca regim de alimentaie. Frecvena supturilor Un nou-nscut la termen, sntos, tie mai bine dect oricine de cte ori s sug i ct timp. Este alimentaia la cerere. Nu este neobinuit ca n prima zi, nou-nscutul s sug infrecvent, chiar de 10 - 12 ori/zi .Majoritatea copiilor sug de 6-8 ori/zi, la vrste de o sptmn. Fiecare cuplu mam-copil i dezvolt un model unic de alimentaie, iar dac copilul crete, nu trebuie schimbat modelul. Nu exist informaii precise cu privire la volumul de lapte necesar pentru o cretere bun a

54

Neonatologie Baz de curs studeni Teodorescu Doina Lucia MD PhD 2010nou-nscutului alimentat natural. Recomandrile de 150 ml/kg se bazeaz pe necesarul nounscuilor alimentai artificial, care se folosete doar ca ghid. Majoritatea nou-nscuilor au o scdere n greutate n prima sptmn de via i se ateapt ca greutatea s revin la cea de la natere n primele 10-14 zile. Adesea se citeaz c limita superioar admis este de 10%.

Exprimarea laptelui Dei toate mamele care alpteaz trebuie s tie s-i exprime laptele, exprimarea snilor nu trebuie s fie de rutin, chi