ghid pediatrie-neonatologie

7/26/2019 GHID PEDIATRIE-NEONATOLOGIE

1/145

Curs. I.

Noiuni introductive n neonatologie

Ierarhizarea activitii medicale din Neonatologie

Neonatologia

specialitate dezvoltat n ultimele decenii, desprins din Pediatrie

n 1960 recunoscut ca specialitate n SUA

n 1995 n Romnia, se oranizeaz Societatea de !eonatoloie

Activitatea n !eonatoloie "i n special n #erapia $ntensiv !eonatal este o activitate cu

multiple riscuri pro%esionale leate n special de ncordarea psi&ic'

Aceast stare este determinat de(

ravitatea cazurilor

evolu)ia imprevizi*il a lor, uneori spre deces

%lu+ul activit)ii continue impune necesitatea monitorizrii clinice "i paraclinice a mor*idit)ii

zomotul produs de ec&ipamentele n stare de %unc)ionare monitoare

monitorizarea ec&ipamentelor de ctre personal

personal su*normat

rula-ul mare de pacien)i

necesitatea suprave&erii clinice continue, datorit radului mare de dependen)

resuscitarea neonatal este o munc n ec&ip, standardizat, contra cronometru, %oarte

stresant pentru ntreaa ec&ip

Definiii i indicatori utilizai de OMS entru !uroa

Naterea este procesul prin care se d na"tere %tului'

Nou nscutul viu este produsul de concep)ie e+pulzat sau e+tras complet din corpul

mamei, indi%erent de durata sarcinii "i care dup separarea de oranismul matern prezint un

semn de via), cum ar %i activitate cardiac, pulsa)ii ale cordonului om*ilical sau contrac)ia

unui mu"c&i voluntar, indi%erent dac placenta a %ost eliminat sau nu "i indi%erent dac

cordonul om*ilical a %ost sec)ionat sau nu. produsul unei ast%el de na"teri este considerat nou

nscut viu'

Perioada neonatal ncepe de la na"tere "i se termin la / de zile mplinite de la na"tere'

1


2/145

Perioada perinatal ncepe de la // de sptmni mplinite 152 de zile 3 de esta)ie

moment n care reutatea la na"tere este de reul 500 3 "i se nc&eie la 4 zile mplinite de

la na"tere'

Mortalitatea perinatal se de%ine"te prin totalitatea deceselor %etale "i a celor neonatale

survenite n prima sptmn de via)' mortalitate neonatal precoce3'

Mortalitatea neonatala se de%ine"te prin procentul deceselor survenite ntre 0 / zile de

via), la 1000 de nou nscu)i vii, indi%erent de vrsta esta)ional' ortalitatea neonatal

precoce numr decese ntre 0 6 zile de via), la 1000 de nou nscu)i vii' ortalitatea

neonatal tardiv numr decese ntre 6 / zile de via), la 1000 de nou nscu)i vii'

7S mai nou recomand de%inirea perioadei perinatale ncepnd cu // de sptmn

complete de amenoree' 8atorit proreselor terapiei intensive neonatale supravie)uirea %etal

a devenit posi*il dup o peroad de esta)ie de // sptmni complete de amenoree'

!o)iune de via*ilitate la limit este perioada ntre // /4 sptmni' n )rile dezvoltate su*

/6 de sptmni apare termenul de via*ilitate la limit' :a noi se accept vrsta de esta)ie

de /6 de sptmni complete de amenoree pentru termenul de via*ilitate la limit'

Rolul medicului neonatolog:

s evalueze starea nou nscutului la na"tere

s aprecieze radul lui de maturitate n %unc)ie de ;'


3/145

Ce se interneaz n Terapia Intensiv Neonatal? n primele ore dup na"tere(

aNou! nscu"ii interna"i direct :

cu ;< mic n primele zile su* @2 sptmni, cu reutate su* 100 3

care par insta*ili "i creeaz pro*leme de monitorizare

suspecta)i de as%i+ie perinatal

cu pro*leme respiratorii cu de*ut ntre / 2 ore de via)

cu anomalii conenitale simple sau multiple, unde nri-irea intensiv este

anticipat

cu a%ec)iuni &emolitice unde necesit e+sanvinotrans%uzii

n a cror %amilii au %ost decese neonatale precoce, n prima sptmn de

via)

din mame cu corioamniotit, %e*r matern, lic&id purulent sau cu mem*rane

rupte prelunit cu detrese vitale severe

*3 Nou! nscu"i interna"i prin trans#erdin alte compartimente ale sec)iei

convulsii, apnee "i criz de cianoz

a%ec)iune respiratorie, inclusiv eamtul, cu de*ut pn la 2 ore de via)

&ipolicemiile

snerri spontane

ictere ce necesit e+sanuinotrans%uzii

pro*leme ma-ore de alimenta)ie "i?sau vrstur *ilioas

&ipotermie su* @6 o3

$copul terapiei intensive neonatale este de a scdea mortalitatea neonatal, a scdea

&andicapurile ma-ore, mai ales la nou nscutul prematur'

3


4/145

Curs. II.

Nou" nscutul la natere

Modificri fiziologice legate de natere

!a"terea reprezint cel mai important i periculos evenimentdin via)a omului cnd oranismu

nou nscutului tre*uie s realizeze a%ustri #iziologice radicale'

!a"terea implic o tranzi)ie de la via)a intrauterin la cea e+trauterin' Ba impune

considera*ile modi%icri rapide n ce prive"te %unc)ionarea aparatului cardio vascular, respirator

renal, termorelare "i aparatul diestiv, pentru asiurarea supravie)uirii'Supravie)uirea nou nscutului depinde de capacitatea sa de a se adapta la mediu

ncon-urtor' Aceasta implic adaptarea sistemului cardio pulmonar "i al altor modi%icri %izioloice

pentru a nlocui %unc)ia placentar "i a men)ine &omeostazia'

#ranzi)ia de la via)a intrauterin la via)a e+trauterin implic modi%icri %izioloice, deoarece n

aceste momente nou nscutul ia contact pentru prima data cu lumina& zgomote& aer rece& gravita"ie&

stimuli tactili'

#erioada de tranziie a nou " nscutuluiPerioada de tranzi"ie a nou! nscutuluise de%ine"te ca %iindperioada din momentul naterii&

p(n la ) orede via)'

B+ist sc&im*ri %izioloice n oranismul nounscutului, care ncep n uter n momentul n

care el se prete"te pentru a trece din via)a intrauterin cu suport placentar, n via)a e+trauterin

%r acest suport'

Ctul se prete"te pentru perioada de tranzi)ie prin(

stocarea licoenului producerea de catecolamine

depozitarea rasimii *rune

apacitatea nou nscutului de a realiza tranzi)ia la via)a e+trauterin va depinde de(

vrsta esta)ional

calitatea suportului placentar'

4


5/145

$nterven)iile de nursin depind de necesit)ile copilului "i mai ales de nevoile de la s%r"itul

perioadei de tranzi)ie'

$natomie i fiziologie

Caracteristici ale placentei:

realizeaz o+ienarea snelui "i eliminarea produ"ilor de meta*olism. trans%erul de

7/si 7/ prin placent se %ace prin di%uziune pasiv'

e+ist o rat crescut de meta*olism. se utilizeaz 1?@ din toat cantitatea de 7 / "

lucoza adus de circula)ia matern'

are un circuit cu rezisten" sczut. prime"te apro+imativ 50= din de*itul cardiac %etal'

snele venos uterin la intrarea n spa)iul intervilos are urmtoarele valori( P7/D@

mm E, P7/D20 50 mm E "i P& 4,@6'

$datarea ulmonar

Ctul este dependent nainte de na"tere de o+ienarea snelui matern prin plmnul mame

"i prin placent' $mediat dup nlturarea placentei dup e+pulzie, au loc modi%icri rapide pentru

asiurarea supravie)uirii'

Adaptarea pulmonar depinde de(

maturarea plmnilor "i

%unc)ia alveolar'

Adaptarea este strns leat de nivelul sur%actantului pulmonar care permite dup @0 20

minute de la na"tere, %ormarea "i men)inerea capacit)ii %unc)ionale reziduale de apro+imativ @0 ml?F"i a volumului curent respirator n -ur de 6 ml?F'

nainte de na"tere, plmnul %etal este plin cu lic&id care este e+cretat c&iar de ctre plmn

de pneumocitele de tip $' Se secret /50 ml lic&id pulmonar pe /2 de ore' :a %t aparatul respirato

ntre 14 /2 sptmni vrsta de esta)ie este canalicular'

Alveolele se dezvolt dup /2 de sptmni de esta)ie' Secre)ia lic&idului pulmonar se

opre"te cu cteva ore nainte de na"tere, su* ac)iunea travaliului'

8up 1@ 15 sptmni de esta)ie %tul prezint mi"cri respiratorii de oriine dia%ramatic

Se consider c aceste mi"cri respiratorii a-ut la mo*ilizarea lic&idului pulmonar'n timpul na"terii su* presiunea %ilierei pelvi enitale de 60 100 cm E /73 lic*idul pulmonar

este eliminat:

o parte prin e+cre)ie prin cile aeriene superioare, n ur "i nas'

restul traverseaz peretele alveolar "i trece n vasele lim%atice pulmonare "i n ductu

toracic sau n capilarele pulmonare, pn la 5 6 ore postnatal'

$timuli pentru ini"ierea respira"ieicare rezult dintr un travaliu normal%

5


6/145

&ipercapnia moderat

&ipo+ia

acidoza

Aceste modi%icri sunt produse par)ial de sistarea intermitent a per%uziei materno

placentare, n timpul contrac)iilor'

+actori care stimuleaz direct centrul respiratorprin c&emoreceptorii centrali "i peri%erici(

P& ul sczut

Po/sczut "i

Pco/ crescut

Al)i stimuli care stimuleaz ini"ierea respira"ieisunt(

%riul scderea temperaturii de la @40la /10/2 03

lumina

zomotul

atinerea

:a prima respira)ie aerul intr n plmn'

a3 presiunea transpulmonar diri-eaz %luidul n intersti)iu' :ic&idul este apoi a*sor*it prin

circula)ia lim%atic "i pulmonar'

*3 vasele pulmonare rspund la cre"terea Po/, prin vasodilata)ie' Rezisten)a vascular

pulmonar scade proresiv, pn la nivelul adultului, nivel care este atins la / @ sptmni de via)

8up compresia toracic prin na"terea pe cale vainal3, se elimin apro+imav 1?@ din %luidu

pulmonar %etal, iar reculul peretelui toracic, produce inspirul aerului "i e+pansiunea plmnilor

Presiunea neativ intratoracic creat cu prima respira)ie poate %i de 20 0 cm E/7'

Bste important e%ortul mecanic de inspir pentru a nvine tensiunea de la supra%a)a alveolelor

pulmonare' n e+pir capacitatea de a re)ine aer depinde de sur%actant'

a3 Sur%actantul este un comple+ lipoproteinic produs de celulele de tip $$ ale alveolelor

pulmonare'

*3 Sur%actantul are capacitatea de a mic"ora tensiunea de supra%a) la inter%a)a aer lic&id'

c3 ic"ornd tensiunea de supra%a) la s%r"itul e+pirului sta*ilizeaz alveolele "i previne

colapsul'

:a na"tere, capacitatea rezidual %unc)ional este crescut la %iecare respira)ie'

omplian)a pulmonar se amelioreaz n orele imediate dup na"tere, secunda

catecolaminelor circulante' !ivelele crescute de catecolamine mai ales adrenalina3 de asemenea

clari%ic plmnii, prin scderea secre)iilor %luidului pulmonar "i prin cre"terea a*sor*)iei prin lic&idul

lim%atic'

6


7/145

$datarea cardio" vasculara

n perioada #etalventriculul drept este mai solicitat dect ventriculul stn ventriculul drept

lucreaz cu /?@ din de*itul cardiac "i ventriculul stn cu 1?@3'

,ntre cele dou circula"ii dreapt i st(ng e-ist dou unturi( prin canalul arterial "i ori%iciu

>ottalo, care iri pre%eren)ial cordul "i creierul, scurtcircuiteaz plm(nii care au rezisten)e

vasculare crescute3'

Placenta are rezistent vascular sczut"i prime"te apro+imativ 50= din de*itul cardiac

%etal "i%oac rol de plm(n, rinic&i "i tu* diestiv'

.a natereodat cu ntreruperea circula)iei %etale "i instalarea respira)iei se suprim "unturile

%etale' Acest lucru se produce ca urmare a scderii presiunii din inima dreapt "i din circula)ia

pulmonar "i creterii presiunii din inima st(ng i circula"ia sistemic'

Natere nseamn e-pansiune pulmonar i pierdere placentar'

n cazul persisten)ei &ipo+iei "i acidozei dup na"tere reapare vasoconstric)ia pulmonar cu

rentoarcere la circula)ia %etal'

!valuarea nou" nscutului

Bvaluarea nou nscutului cuprinde( anamneza perinatal, evaluarea vrstei esta)ionale "

un e+amen clinic complet e%ectuat n primele /2 de ore de la na"tere'

$namneza erinatal

$. Istoric renatal

1' $storic %amilial

/' $storic medical matern

@' $storic o*stetrical

numrul de sarcini

numrul de na"teri cu nou nscu)i vii

avorturi spontane la na"tere

decese neonatale

2' Anamneza sarcinii

nri-irea prenatal

- grup sangvin i Rh

e+amene de la*orator prenatale( ;8R:, ru*eol, &epatit, E$;

5' Ultima menstrua)ie "i estimarea datei pro*a*ile a na"terii

6' B+amene ecora%ice

4' edica)ie n timpul sarcinii

' re"terea n reutate, alimenta)ie, starea de sntate n timpul sarcinii

7


8/145

&. 'ravaliul i (e)ulzia* naterea

1' $nstalarea travaliului( spontan sau indus

/' 8urata travaliului

@' Prezen)a detresei %etale

2' Ruperea mem*ranelor( arti%icial sau spontan

durata R nainte de na"tere

5' ;olumul "i aspectul lic&idului amniotic(clar sau meconial

6' #ipul na"terii( vainal sau opera)ie cezarian

4' $ndica)iile opera)iei cezariene

' Aplica)ii de %orceps sau vacuum e+trac)ie

9' #ipuri de analezie sau anestezie

C. +eanimare

1' Scor Apar 9 vezi cap' $$$3/' $nterven)ii "i rspuns

Clasificarea nou " nscutului

$. Du v,rsta gestaional

Nou - nscut prematur preterm in#ant3, su* @4de sptmni.

Nou - nscut aproape de termennear term in#ant3, @4 @ de sptmni

Nou - nscut la termen- matur- peste @ de sptmni'

Nou - nscutul postmaturcu vrst esta)ional peste 2/ de sptmni'

;rsta esta)ional se evalueaz clinic uzual dup datele %urnizate de o*stetrician sau de

ravid iar la nou nscutul cu reutate mic la na"tere se utilizeaz evaluarea dup scorul &allard'

Acest scor nsumeaz criterii fizice e)terne aspectul pielii, lanuo, crestele palmare

snul, urec&ea, orane enitale masculine?%eminine3 "i / criterii neurologice postur, articula)ia

minii, revenirea n %le+ie a ante*ra)ului, un&iul popliteu, semnul e"ar%ei, manevra talon urec&e3'

ntre scorul ntrunit n urma evalurii %izice "i neuroloice e+ist un corespondent pentru vrsta

esta)ional'

Evaluarea maturitii

SCO+ S0#'0M1NI23 4543 6463 6/73 73

8


9/145

&. Clasificarea rematurului du greutatea la natere


10/145


11/145

o #u*eroase tumori lo*ulate care apar pe t, cap, trunc&i sau e+tremit)i . moi,

compresi*ile, cu marini demarcate' . cresc n dimensiuni n primele 6 luni, apoi

rereseaz dup mul)i ani'

o avernoase elemente vasculare mai mature, mari. implic dermul "i )esutu

su*cutanat. sunt moi, depresi*ile, cu marini sla* delimitate. cresc n dimensiuni n

primele 6 1/ luni, apoi involueaz spontan'

Nevi telangiectatici leziuni netede ro"ii, cel mai adesea pe t, occiput, pleoapele

superioare, piramida nazal. rereseaz la / ani de via)'

Milium lande se*acee lrite a%late pe nas, *r*ie, mandi*ul "i %runte. rereseaz n

cteva zile sau sptmni' 8ac se sesc n cavitatea *ucal sunt perle Bpstein'

Pete mongoloide pete ri localozate sacrat sau dorsal in%erior. rereseaz la 2 ani'

Pete ca#8 au lait dac sunt su* @ cm lunime "i sunt su* 6 ca numr nu au semni%ica)ie

patoloic' n caz contrar semni%ic neuro%i*romatoz cutanat'

Colora"ia arlec*in cauzat de ravita)ie "i insta*ilitatea vasomotorie' 91raziuni sau dilacerari datorit monitorizrii interne sau utilizrii instrumentelor la na"tere'

Cutis marmorata ca rspuns la %ri sau suprastimulare'

Nevul cu aspect de vin de Porto; /nevus #lamus ! leziune neted roz sau ro"ietic, constnd

din capilare dilatate, conestionate, n epiderm. nu se al*esc'

Capul

Se e+amineaz capul "i %a)a pentru simetrie, paralizie, %orm, edeme, motilitate'

aput succedaneum este un edem di%uz al scalpului nou nscutului, produs depresiunea e+ercitat de uter sau de ctre pere)ii vainali n timpul travaliului'

e%al&ematom

8e%ormri plastice

Amprenta de %orceps

surarea P peste sprncene "i peste occiput'

Contanela *om*at &ipertensiune intracranian E$3. deprimat des&idratare3. dimensiune

%ontanela posterioar se nc&ide la / @ luni. %ontanela anterioar se nc&ide la 1/ 1 luni'

Suturi nclecate sau de&iscente la nou nscu)ii malnutri)i sau cu presiune intracranian crescut3'


12/145

6deme palpe1rale datorit presiunii asupra capului n travaliu

Con%unctivita ! datorit instila)iilor de nitrat de arint sau in%ec)ii sta%ilococ sau onococ3'

:acrimile se %ormeaz la / @ luni'

Icter prezen)a sa n prima zi de via) are semni%ica)ie patoloic'

Pupile

o

sunt simetrice "i prezint mioz la lumino nounscu)ii pot vedea %orme "i modele. coordonarea oculomotorie este limitat, iar

acomodarea la distan)e di%erite nu este posi*il

o re%le+ul ro"u colora)ie ro"u portocalie re%lectat de retin n lumina o%talmoscopului

A*sen)a sa este indicator al cataractei'

o Pete >rus&%ield arii al*e sau al*ene la nivelul irisului pot indica trisomie /1 sau o

variant normal'

Amplasarea anormal a oc&ilor sau %anta palpe*ral nust semni%ic anomalie

cromozomial' Stra*ism %recvent.

!istamusul este de asemenea %recvent "i dispare la 2 luni'

Nasul se e+amineaz urmtoarele(

permea*ilitate

*ti ale aripioarelor nazale

%orma "i amplasare pe linia median

prezen)a secre)iilor

miros nounscutul se ntoarce spre un miros cunoscut

septul s %ie pe linia median

piramida nazal turtit n sindrom 8oJn

strnutul periodic este %recvent

5rec*ile se evalueaz(

%orma

pozi)ia %a) de oc&i &eli+ul s %ie pe linia oc&ilor3

cartila-ul "i reculul acestuia

auzul canalele auditive pot %i conestionate o zi sau dou dup na"tere, apoi nou nscutu

aude *ine3

prezen)a de pediculi preauriculari'

12


13/145

=ura se e+amineaz(

%orma si dimensiunea microstomie n trisomie /1 "i 1. ura de pe"te, cu col)urile urii n -os,

n sindromul alcoolismului %etal3

palatul interitatea sa

dimensiunea lim*ii ( macro sau microlosie

din)i predeciduali vor %i e+tra"i dac inter%er cu alimenta)ia3

perle Bpstein pe palatal dur3

%ren linual scurt nu necesit tratament3

in%ec)ii candidozice, uneori prezente c&iar n prima zi, prin in%ec)ie materno %etal. se

trateaz cu nistatin

=(t se e+amineaz urmtoarele(

o*ilitatea mi"crile tului, noduli lim%atici, palparea pentru %ractur de clavicul #orticolis de o*icei printr un &ematom la nivelul mu"c&iului sternocleidomastoidian.

Pliu cutanat e+cesiv poate %i asociat cu anomalii conenitale, de e+emplu trisomia /1

Riiditate "i &ipere+tensie prin traum sau in%ec)ie

laviculele interitatea osoas %racturi de clavicule n na"teri distocice

ase tumorale, de e+emplu &iroma c&istic lateral sau deasupra claviculei3

Torace vor %i evaluate urmtoarele( ircum%erin)a "i simetria cu apro+imativ / cm mai mic dect perimetrul cranian


14/145

$istem cardiovascular se va evalua(

C 110 160?minut 0 110 n somn pro%und3, in%luen)at de mediul ncon-urator

temperatura mediului, medica)ie, se veri%ic apical timp de 1 minut

Komotele cardiace "i su%luri

Puls se e+amineaz la arterele *ra&ial, %emural, radial "i pedioas'

ianoza colora)ia teumentelor "i a mucoaselor determinat de scderea satura)iei de

o+ien a snelui arterial

#A de o*icei este mai mare la mem*rele in%erioare dect la cele superioare' AAP nu mai

recomand screeninul de rutin pentru #A al tuturor nou nscu)ilor, doar a celor depresa)i'

91domen se vor urmri (

Corma cilindric, se mi"c sincron cu respira)ia

8istensia poate %i determinat de o*struc)ia intestinal, oranomealie, in%ec)ie

Palparea mase tumorale, de&iscen)a drep)ilor este %recvent'

Ausculta)ia n cele 2 cadrane, de o*icei zomotele intestinale apar la o or dup na"tere

Rinic*ii

palpare pentru %orm "i dimensiuni

au capacitate redus de a concentra urina, de a e+creta srurile, de a men)ine *alan)a &idric

"i electrolitic

Cordonul om1ilical e+amenul clinic poatedecela urmtoarele aspecte(

artera unic se asociaz cu anomalii renale.

semn de in%ec)ie local.

imprena)ie meconial asociat cu postmaturitate sau su%erin) intrauterin3.

&ernia om*ilical de%ect de perete a*dominal.

se mumi%ic "i se deta"eaz dup 10 12 zile


15/145

se e+amineaz landul penisului pentru desc&iderea uretral central.

se veri%ic permea*ilitatea anusului

$patele ! se e+amineaz coloana verte*ral sinusuri dermale3, spina *i%ida. se e+amineaz zona

anal, s%incterul anal, %isuri.

$istemul musculo! sc*eletal se pot decela urmtoarele(

Cracturi, paralizii, pozi)ii anormale.

8eetele supranumerare, %uzionate,etc'

Lold insta*il e+amen clinic special dup ziua a treia de via), prin manevrele 7rtolani "i

>arloJ e%ectuate de ctre specialist

Pliurile luteale asimetrice indic "old insta*il

Picior strm*

$istem nervos central

ecanismele neuroloice sunt imature anatomic "i %izioloic, rezult mi"cri necoordonate

temperatur la*il, control redus asupra musculaturii.

Se e+amineaz tonusul, controlul capului, re%le+ele.

:a nou nscut e+ist dou tipuri de re%le+e( protectoare clipit, strnut, tuse3 "i primitive

supt, oro, tonusul tului, apucare3, care dispar n cteva luni'

Evaluarea comportamentului

$tarea de contien"

a' :ini"tit, somn adnc %r mi"cri spontane, oc&ii nc&i"i, respira)ii reulate.

*' Somn activ oc&ii nc&i"i, mi"cri rapide ale oc&ilor, rspunde la stimuli.

c' #rezire u"oar oc&ii desc&i"i sau nc&i"i, pleoape rele, %lutter palpe*ral, nivel varia*il de

activitate.

d' #reaz oc&ii desc&i"i, %ocalizare spre sursa de stimulare, activitate motorie u"oar.

e' Alert oc&ii desc&i"i, atent, activ.

%' Plns

Tipuri de somn

:unimea ciclurilor de somn se modi%ic odat cu maturarea S!'

!ou nscu)ii dorm de o*icei /0 ore?zi'

Modul de alimenta"ie15


16/145

Se promoveaz alimenta)ia e+clusiv la sn, la cerere, %r supliment de lic&ide'

'este screening meta=olice n erioada neonatal recoce

Reprezint teste care au rolul de a decela stri patoloice, care nu se mani%est imediat dup

na"tere "i care a%ecteaz dezvoltarea %izic "i intelectual a nou nscutului evolueaz cu retard

mental3' Aceste pertur*ri pot %i meta*olice, enetice, sanvine sau endocrine'

#estarea este indicat n perioada neonatal precoce'

1' +enilcetonurie /P>5 este o eroare nnscut de meta*olism, caracterizat prin incapacitatea de

meta*olizare a unei proteine numit %enilalanina' #estul se poate e%ectua dup 2 ore de alimenta)ie

cu proteine'

/' =alactozemie este o *oal nnscut de meta*olism, caracterizat de incapacitatea de a

meta*oliza alactoza un za&arid din lapte3'

@' 7ipotiroidism congenital o a%ec)iune conenital caracterizat prin de%icit al &ormonilor tiroidieni'

2' oala urinii cu miros de sirop de ar"ar o eroare nnscut de meta*olism, de incapacitate de a

meta*oliza leucina, izoleucina, valina'5' 7omocistinuria eroare nnscut a aminoacizilor sul%ura)i'

6' 3e#icit de glucozo ) #os#atde*idrogenaza /=)P3 anomalii ale &ematiilor'

Curs. III

>N8+I?I+!$ NO@ : N0SC@'@;@I IM!DI$' D@#0 N$A'!+!

$copul nursingului

Sta*ilirea unui plan de nri-ire pentru nou nscut "i %amilie pn la e+ternare'

Sta*ilirea comunicrii cu %amilia'

Bvaluarea nou nscutului de ctre asistenta de neonatoloie sau moa"a licen)iat const n

evaluarea(

semnelor vitale

reutatea zilnic

%unc)ia intestinal "i renal

termorelarea

activitatea motorie

somnul

Scopul principal al nursinului este o*servarea pentru poten)ialele pro*leme, prevenirea in%ec)iilor

asiurarea securit)ii nou nscutului'

16


17/145

Asistenta de neonatoloie sau moa"a are ocazia de a promova sntatea prin nv)area

%amiliei a te&nicilor de alimenta)ie, de nri-ire a nou nscutului, cum ar %i sc&im*atul scutecelor,

*aia' Ba va rspunde la ntre*ri, %ace educa)ie, pentru ca %amilia s c"tie ncredere, s ai*

satis%ac)ie n nri-irea nou nscutului la domiciliu'

Principii de ngri%ire a nou ! nscutului'

6c*ipament necesar:

Eaine care se pot spla

Spun cu p& neutru

Alcool 40=

Unvent protector

#!ntrire$ msurarea temperaturii %i a &'

!ou nscu)ii pot pierde 5 10= din reutate, prin lipsa de aport "i pierderea de %luide' #emperatura a+ilar se msoar n a+il, asiurnd un mediu termic de /2 /4 0 ' Utilizarea

rectal poate determina irita)ii'

#A se determin la nevoie'

Baia1' Se utilizeaz un spun cu p& neutru "i un scutec de *um*ac pentru a "tere %a)a, oc&ii "

urec&ile n e+terior' Se ncepe cu ariile cele mai curate spre cele mai murdare'

/' Se vor preveni irita)iile pielii' Utilizarea solu)iei de &e+acloro%en pentru a preveni in%ec)iilesta%ilococice este controversat' Ee+acloro%enul poate determina a%ectare cere*ral dac se

a*soar*e n cantit)i mari prin piele'

@' Ca)a se spal prin mi"cari %ine circulare' Bste necesar e+punerea pliurilor tului la o cltire

mai a*undent' #oracele "i e+tremit)ile se spal rapid'

2' Se e+amineaz reiunea om*ilical pentru snerare sau miros %etid' Se aplic local alcoo

40= de mai multe ori pe zi, con%orm politicii spitalului' !u se acoper cu scutece' !u se

utilizeaz *anda-e'

5' ur)area oranelor enitale e+terne' Splarea penisului se %ace %r a retracta prepu)u

alt%el apare edem "i constric)ie3' :a %eti)e vulva se spal din %a) n spate, pentru a preveni

in%ec)ia vainului' Aria %esier este e+pus urinii "i materiilor %ecale, putnd apare eritemul cu

u"urint'

,ngri%irea 1ontului om1ilical

Are ca scop men)inerea acestuia curat i uscat'

17


18/145

ur)area se %ace cu alcool de dou ori pe zi, timp de nc o sptmn dup deta"are

Utilizarea alcoolului poate duce la ntrzierea deta"rii *ontului om*ilical cu 1 / zile, dar previne

in%ec)iile' Unii autori recomand ap o+ienat doar dac este necesar o uscare mai accentuat'

B+punerea la aer a *ontului om*ilical a-ut la uscarea sa' Acest lucru se poate realiza prin

men)inerea *ontului n a%ara ariei scutecului'

+oarte important: splarea m(inilor@

umi%ierea *ontului are loc n 6 10 zile, apoi urmeaz deta"area sa, iar cicatrizarea pli

om*ilicale se realizeaz n @ sptmni'

Studiile cu privire la utilizarea local a antisepticelor "i anti*ioticelor sunt pu)ine "i limitate, dar

nu s a dovedit nici un avanta-, %a) de men)inerea curat a *ontului om*ilical' The (Cochrane

Database of Systematic Reviews2007 Issue 1)

&oaleta (ontului om(ilical

$nterven)ia medicului se impune n urmtoarele situa)ii( Snerare la nivelul *ontului om*ilical

Secre)ii la nivelul *ontului om*ilical

$n%lama)ie "i &iperemie n -urul *ontului

Semne care arat c aria om*ilical este dureroas

)ngri*irea la domiciliu

18


19/145


20/145

Grisc pentru &emoraie intracraniana

Gsuscepti*ilitate crescuta pentru in%ectii'

9actori de risc entru naterea rematur

7 pacient care a nscut anterior un copil prematur are un risc de recuren) de /0= @0=

pentru urmtoarea sarcin. 50= din pacientele care nasc prematur nu au %actori de risc'

A' Cactori din istoricul pacientei care o predispun la o na"tere prematur

+, Nivelul socioeconomic sczut& incluznd venitul mic, nivel sczut al educa)iei "i nutri)ia

srac, constituie un %actor de risc'

, Rasa'Americanii neri tind s nasc copii care sunt cu 1 sptmn mai tineri ca vrst

esta)ional dect cei nscu)i de americanii al*i. rata na"terii premature pentru americani

neri este de apro+imativ 16,@= n compara)ie cu 4,4= pentru americanii al*i'

., 4(rsta'


21/145

>' omplica)ii n timpul sarcinii care predispun o %emeie la travaliu prematur

A' In#ec"ii ale tractului urinar superior

a. >acteriuria asimptomatic

=. Pielone%rita

B' oli materne

a. Eipertensiunea

=. Preeclampsia "i eclampsia

c. Astmul

d. Eipertiroidismul

e. >oala cardiac

f. onsumul de drouri

g. olestaza

h. Anemia cu nivelurile &emolo*inei mai mici de 9 ?dl

' Condi"ii care supradestind uterul

a. Sarcina multipl

=. Anomalii %etale mari, ducnd la &idramnios

c. 8ia*etul

d. $zoimunizarea R&

2' Eemoraii antepartum

5' 8ezlipire prematur de placent sau deces %etal

6' &irurie a*dominal matern sau sepsis eneralizat

4' $n%ec)ie intrauterin

C' Teoria in#ec"ioas

2. $n%ec)ia intrauterin determin rareori travaliu prematur'

4. #ravaliul proresiv, att la termen ct "i nainte de termen, determin in%lama)ia )esuturilor

e+puse la dilata)ia cervical'

3' 9l"i #actori

1. Anomaliile cervi+ului "i %undului uterin e+' incompeten), mioame, anomalii mOlleriene3

4. Anomalii %etale

6. Sarcina multipl7. A*uz medicamentos

. $n%ec)ia tractului urinar

/. $diopatic cel mai mare rup3

!valuarea caracterelor fizice individuale ale nou" nscutului rematur

#eumente

21


22/145

Pielea devine mai pu)in transparent "i mai roas odat cu cre"terea ;


23/145

testiculele ncep s co*oare din a*domen la / sptmni'

la @4 sptmni testiculii se pot palpa sus n scrot

la 20 sptmni testiculii sunt complet co*or)i "i scrotul este acoperit de ruozit)i'

Prul

Apare pe cap la /0 sptmni de esta)ie'

Spncenele "i enele se dezvolt la /0 /@ sptmni de esta)ie' 8e la / la @2 @6 sptmni prul este %in "i lipit de cap, lnos'

:a termen prul devine mtsos'

!valuarea semnelor neurologice

Postura

Precoce n esta)ie, pozi)ia de repaus este &ipoton'

:a @0 sptmni, e+ist adesea o %le+ie u"oar a enunc&ilor "i picioarelor'

:a @2 sptmni, "oldurile sunt %lectate pozi)ia de *roasc3 dar de o*icei *ra)ele

rmn e+tinse'

:a @5 sptmni ncepe %le+ia *ra)elor'

:a @6 @ sptmni, postura de repaus a nou nscutului sntos este de %le+ie

total, cu recul prompt al *ra)elor "i picioarelor'

Un&iuri de %le+ie "i mo*ilitatea articular

Un&iul de %le+ie al pumnului scade odat cu cre"terea ;


24/145

G;:>MverQ loJ *irt& Jei&t3 reutate %oarte mic la na"tere, su* 1500

GB:>Me+tremelQ loJ *irt& Jei&t3 reutate e+trem de mic la na"tere, su* 1000 G$:>Mincredi*le

loJ *irt& Jei&t3 reutate incredi*il de mic la na"tere, su* 400

8up cur*a de crestere intrauterin, evaluarea prematurilor este (

GA


25/145


26/145

14' Asiurarea per%uziei endovenoase sau alimentatiei enterale,asistati mama la

muls,incura-ati am*ii parinti sa alimenteze nn'

1' ontinuati monitorizarea pt &ipolicemie, &iperlicemie, apnee,detresa respiratorie

in%ectii, &ipocalcemie,anomalii cardiace,BU!, &emoraie intracraniana' &iper*iliru*inemie

omplicatiile la distanta sunt R7P,*oala pulmonara cronica, &ipoacuzie,disa*ilitati de invatare'

19' Caceti e%orturi de a include parintii in inri-irea nn si in%ormati periodic despre starea nn'

/0' $limentaia rematurilor mici

Particularit"i ale aparatului digestiv la prematuri:

o otilitate astrointestinal sczut

o apacitate diestiv "i de a*sor*)ie redus

o 8ezvoltare imunoloic imatur a mucoasei

o B+punere redus la %actori tro%ici

oduri de aport caloric( Parenteral

entral vs' Peri%eric

Bnteral pro*leme de elucidat(

nd s se nceap

t de rapid s se avanseze

e s se administreze

Unde s se introduc

91ordarea practic a alimenta"iei enterale a prematurilor 6.D

$ni)iere precoce a alimenta)iei parenterale

Alimenta)ia enteral nceput cnd copilul este sta*il

ncura-area lacta)iei materne

Administrarea a 10 /0 cc?F?zi ca alimenta)ie tro%ic

ontinua)i alimenta)ia tro%ic nc / 5 zile, n %unc)ie de reutate, vrst esta)ional "i

sta*ilitate re"terea meselor cu /0 cc?F?zi pn la alimenta)ia enteral complet de o*icei dureaz 4 10

zile3'

nceperea alimenta)iei cu colostru proaspt ct mai curnd posi*il, proresnd cu pruden)

9vanta%ele laptelui matern pentru prematuri:

26


27/145

%urnizarea de %actori tro%ici

%urnizarea de %actori imunoloici

reduce riscul enterocolitei necrotice

are propriet)i antiin%ec)ioase

con)ine %actori de cre"tere

con)ine %actori antiin%lamatori "i citoFine

%avorizeaz dezvoltarea

are *ene%icii psi&osociale- creterea alimentaiei enterale cu pru!en" #n $uncie !e t%lerana !igestiv"

reziduu astric poate %i un semn de alarm

$upraveg*erea tolera"ei digestive la nou nscutul prematur se #ace prin:

o Urmrirea reziduului astric

o eteorism

o Scaune modi%icate, cu su*stan)e reductoare prezente6#ectele pozitive ale alimenta"iei tro#ice precoce

#oleran)a mai precoce la alimenta)ia enteral interal

Rata de cre"tere ponderal im*unt)it

#oleran) m*unt)it la lucoz

re"terea mucoasei

Reducerea osteopeniei

otilitate astrointestinal m*unt)it

$nduc)ia de enzime "i &ormoni astrointestinali

ai pu)in icter colestatic

Contraindica"iile alimenta"iei enterale

8istensie a*dominal semni%icativ

Sensi*ilitate a*dominal

8rena- nazoastric *ilios

Snerare nazoastricA*sen)a scaunelor?zomotelor intestinale

$nsta*ilitate cardiovascular "i respiratorie( CR peste 60?minut, crize de apnee'

Sepsis acut

9limenta"ia oral a nou! nscutului prematur

Indica"ii

27


28/145

!ou nscutul prematur nu prezint semne de detres respiratorie CR60=, parametrii Astrup

n limite normale3

!ou nscutul prematur prezint re%le+ de supt, deluti)ie "i coordonarea cu respira)ia acesta

apare la @/ @2 sptmni3

!ou nscutul care se a%l n tranzi)ie de la ava- cu reziduul astric minim @ml?F3

Principii de alimenta"ie oral n #unc"ie de v(rsta gesta"ional'

Unui nou nscut sntos cu ;< T @2 saptmni i se ini)iaz alimenta)ia oral imediat dup

na"tere' Cactorii care se iau n considerare sunt( starea clinic a nou nscutului. pre%erin)a

mamei pentru alimenata)ia la sn sau la *i*eron. rezultatul screeninului pentru &ipolicemie

la S


29/145

o 8up alimenta)ie, nou nscutul se pozi)ioneaz pe partea dreapt, pe a*domen sau

la @0 0

Alimenta)ia prin ava- astric continuu

o Se prepar un volum de alimenta)ie pentru 2 ore "i se administreaz prin pompa de

in%uzie'

o Pentru :, tu*ulatura pompei tre*uie sc&im*at la 2 ore pentru riscul de in%ec)ie'

o Se nreistreaz aportul de alimentaie la %iecare or'

o :a / 2 ore se apreciaz reziduul astric "i perimetrul a*dominal'

Avanta-ele alimenta)iei prin ava-

o Permite alimenta)ia enteral, cu stimularea %lu+ului *ilios "i a &ormonilor indu"i de

alimenta)ie'

o Amelioreaz cre"terea n reutate'

8ezavanta-ele ava-ului

o Sursa de inoculare *acterian prin sonde "i lapteo Riscuri leate de %i+area incorecta a sondei

o Se pertur* secre)ia de &ormoni intestinali

o !u permite autorelarea alimenta)iei de ctre nou nscut

o !ecesit personal cali%icat

o $mplicarea prin)ilor este limitat'

. >ngriEirea nou" nscutului cu greutate mic la natere

Are ca o*iective men)inerea ec&ili*rului termic, prevenirea &ipolicemiei, sta*ilirea modului de

alimenta)ie, nri-iri de mediu cu promovarea snt)ii'

Responsa1ilitatile asistentelor n ngri%irea nou! nscutului cu greutate mic la natere

V ntarirea "i msurarea corect a copilului, n acelea"i condi)ii "i la intervale de timp presta*ilite

V !otarea rezultatelor

V alculul zilnic al caloriilor "i al ec&ili*rului &idric

V Bvaluarea rezultatelor

V Bla*orarea "i aplicarea unui plan de nutri)ie?alimentare

V 7*servarea copilului

V ola*orarea cu ceilal)i mem*ri ai personalului medical

V !ecesitatea unei a*ordari scrise, sistematice "i loice din punct de vedere medical, care s

ntruneasc acceptul tuturor mem*rilor ec&ipei

V !u uitatiWWW R*dare, r*dare "i iar"i r*dareW

29


30/145

V $nstruirea mem*rilor %amiliei pentru do*ndirea a*ilit)ilor de alimentare "i manipulare a nou

nscutului

'ermoreglarea " rotocol

#ermorelarea este un mecanism adaptativ la via)a e+trauterin, prin care se releaz

ec&ili*rul ntre producerea "i pierderea de caldur'

Scopul ( men)inerea temperaturii corpului %r a %i nevoie de consum crescut de calorii sauo+ien'

Eipotermia se de%ine"te ca %iind scderea temperaturii corpului su* @6 X temperatura

rectal3'

&a(el 1, Valori normale ale tempraturii la nou- nscui,

Balori normale Fiotermie

#emperatura a+ilar( @6,6 @4 X

#emperatura rectal @6,5 X #emperatura rectal( su* @6X

#emperatura cutanat( @6 @6,5 X #emperatura cutanat @6 X

:a na"tere temperatura corpului nou nscutului este cu 1 X mai mare dect al mamei

Temperatura n sala de natere sau n sala de opera"ie tre1uie s #ie de peste BE FC'

n timpul tranzi)iei circa 6 ore dup na"tere3 temperatura scade pn la @5,6X'

Risc de *ipotermie: nou nscu)i cu as%i+ie sever, &ipolicemie, detres respiratorieprematuri, dismaturi'

$imptome:apnee, ta&ipnee, *radicardie, edem, scleredem, letarie, irita*ilitate, convulsii

Consecin"ele insta1ilit"ii termice'

9cute:&ipolicemie, &ipo+ie, acidoz meta*olic, vasoconstric)ie pulmonar

Cronice:lips de cre"tere n reutate "i consum caloriile pentru producere de cldur3

Monitori"area temperaturii

Continuu nou nscutul prematur su* 1500 rame

nou nscutul la termen cu temperatura central su* @2 0

as%i+ie sever la na"tere

"oc septic

&emoraie meninocere*ral

3iscontinuu /intermitent

30


31/145

la %iecare or pn la sta*ilizarea temperaturii centrale n primele /2 de ore

din 2 in 2 ore, din ziua / @

la 2 ore, din ziua 2 4

dup ziua a a, la 1/ ore

cntrire de / ori pe zi

Nursing /,ngri%iri:

>aia se va e%ectua cnd nou nscutul este sta*il termic "i ec&ili*rat &emodinamic "i cardio

respirator'

:a nou nscutul sntos se va %ace *aia imediat, iar la cel *olnav se va astepta pn cnd

aceste condi)ii sunt atinse'

Se m*rac "i se nvele"te n patur de ln sau *um*ac'

Aten)ieWS se acopere capulW

8up *aie, se veri%ic temperatura cutanat la @0Y "i apoi la 1 or'

Se nreistreaz temperatura din incu*ator "i din mediul am*iant'

!ou nscutul *ipoterm se va nclzi treptat cu A grad G A or ntr! un interval de H ore& su1

sursa de cldur radiant'

Fioglicemia neonatala

Eipolicemia neonatal recurent "i prelunit duce la in%urie neuronal permanent cu retard

mental'


32/145

o


33/145

+actori materni:

&ipertensiunea indus de sarcin, pre eclampsia

&ipertensiunea arterial cronic

dia*etul za&arat

su*nutri)ia

%umatul "i alcoolismul

medica)ie anticanceroas "i narcoticele

a%ec)iuni renale, *oli de colaen, anemia

iradierile

mame %oarte tinere sau prea n vrst

+actori uterini i placentari

%lu+ sanvin sczut uterin "i placentar

dezlipirea de placent

placenta praevia

in%ec)ii n )esuturile din -urul %tului placentita viloas viral, *acterian, parazitar3 tumori c&orioaniom, mola &idati%orm3

+actori #etali

sarcina multipl

in%ec)ii %etale cronice ;, ru*eol, si%ilis, to+oplasmoz3

anomalii conenitale anomalii cardiace, &ernie dia%ramatic, %istul tra&eo eso%aian3

anomalii cromozomiale trisomie 1, trisomie /13

+actori constitu"ionali

%amiliali rasiali

li%%ord consider ca cel mai important rol n patoenia su*dezvoltrii %etale l are dis%unc)ia

placentar'

!umeroase cauze ale malnutri)iei %etale rmn nc necunoscute 20= din cazuri3'

Diagnosticul renatal al +CI@.

Poate %i suspectat de ctre o*stetrician pe *aza ntrzierii ratei de cre"tere a uterului "i ae+amenului ecora%ic' 8ac vrsta esta)ional nu este corect evaluat este reu de evalua

su*dezvoltarea cronic ce a%ecteaz apro+imativ eal toate oranele' Acurate)ea evalurii a crescut

prin proresele te&nice, utiliznd lunimea %emurului, circum%erin)a a*dominal, volumul intrauterin

total, diametrul *iparietal, raportul circum%erin)a cranian?circum%erin)a a*dominal CalFner3

velocimetria 8oppler' ;elocimetria 8oppler a arterei om*ilicale, arterei uterine, arterei splenice "

33


34/145

arterelor cere*rale a ameliorat dianosticul prenatal 8avid3' re"terea de&idroenazei lactice la

ravida cu %unc)ia &epatic normal s a dovedit a %i predictiv pentru su*dezvoltarea intrauterin'

Clasificarea +CI@

,n #unc"ie de #actorii care in#len"eaz creterea #etal:

+actori intrinseci:anomalii cromozomiale sau enetice sau aen)i in%ec)io"i, care traverseaz

placenta "i altereaz procesul normal de diviziune celular'

+actori e-trinseci:in%luen)eaz %tul prin mediul intrauterin'

a* +CI@ asimetric

8enumit de multe ori, %orma acut'

Bste %orma cea mai %recvent ntlnit "i pare a %i consecin)a unei dis%unc)ii placentare din

ultimul trimestru de sarcin suprapurtare, disravidie tardiv cu &ipertensiune, concep)ie tardiv3'


35/145

as%i+ie perinatal per%uzie utero placentar redus n timpul travaliului ? &ipo+ie acidoz cronic

detres respiratorie aspira)ie de meconiu, pneumonie intrauterin, &ipertensiune pulmonar

persistent

&ipolicemie depozite reduse de licoen, luconeoenez redus "i necesar crescut de lucoz

&ipotermie supra%a) corporal mare, depozite reduse de )esut adipos su*cutanat

policitemie &ipo+ie %etal, cu produc)ie crescut de eritropoetin

&iper%os%atemie cu &ipocalcemie consecutiv, datorit citolizei produs prin &ipo+ia intranatal "

prin acidoz

Riscuri tardive:

alterarea ritmului de cre"tere corporal

microsec&ele cere*rale

Conduita n faa nou" nascutului cu retard de crestere intrauterin

surile de nri-ire ale nou nscutilor cu malnutri)ie constau n lupta mpotriva &ipolicemiei,

&ipotermiei, prevenirea "i tratamentul in%ec)iilor'ntruct reprezint o cateorie de nou nscu)i cu risc dup e+ternarea din aternitate, este

important dispensarizarea acestor nou nscu)i "i urmrirea lor pentru depistarea precoce a

eventualelor &andicapuri "i corectarea acestora'

Curs. B.

$lte categorii de nou" nscui cu risc

Nou" nscutul mare entru v,rsta gestational (;8$*.

Riscuri pentru(

As%i+ie perinatal

Aspira)ii de meconiu

Cracturi o*stetricale

#raumatisme la na"tere

35


36/145

suri de nri-ire Prevenirea in%ec)iilor

$ni)ierea precoce a alimenta)iei enterale

Stimulare tactil, cum ar %i atinerea, mnierile "i m*r)i"rile

Nou" nscutul ostmatur cu v,rsta gestaional este 74 de stm,ni

Nou nascutul ostmatur

;< peste 2/ saptamani sau prezinta semne de pierdere in reutate cu insu%icientaplacentara

Etiologie si fi"iopatologie1' auzele sunt necunoscute' Cactorii materni sunt asociati cu primipare,multipare la orice

varsta si sarcini anterioare prelunite'

/' !n postmatur pare sa %i su%erit intrauterine prin malnutritie si &ipo+ie' in momentul cand ar %

ter*uit sa %ie nasterea placenta incepe sa si diminue %unctia, rezultand a%ectarea sc&im*urilor de

o+Qen si de nutrienti'

@' Severitatea se asociaza cu prelunirea estatiei

5ngri*iri si interventii1' Aspect %izic al nn postmatur tesut celular su*cutanat sla* reprezentat,un&ii luni,verni+

redus,par a*undant pe scalp,piele uscata, %isurata,mai palida,piele imprenata, un&ii sau >7

imprenate'

/' asuratori(P,


37/145

'tentie unele cazuri de aspiratie de meconiu pot %i evitate daca se aspira cav' *ucala si

tra&eea inainte de prima respiratie' imediat dupa nasterea capului3

4' Alimentatie orala precoce sau i v pt a evita &ipolicemia.

' Atentie la &ipertensiunea pulmonara persistenta caracterizata prin cianoza la*ila datorita

unei rezistente vasculare crescuta' tratamentul consta din support respirator aresiv in centrul tertiar'

9' Suport psi&oloic pt parinti' !n postmatur are sec&ele S! la distanta'

Riscuri pentru(

#ul*urri de termorelare

Aspira)ie de meconiu

Eipertensiune pulmonar persistent

Eipolicemie

Msuri de 8ngri*ire en)inerea temperaturii adecvate a corpului

Prevenirea in%ec)iilor

$ni)ierea precoce a alimenta)iei enterale

#atologie matern n sarcin : risc entru mor=iditate neonatal.

2. Nou :nscutul din mam dia=eticPrezint riscuri pentru(

Eipolicemie

Eipocalcemie

Eiper*iliru*inemie

Policitemie

Anomalii conenitale sindrom de reresie caudal, anomalii cardiace, sindrom de colon

scurt'

$n%ec)ii

#raumatisme o*stetricale ce%al&ematom, parez de nerv %acial, %ractur de clavicul, parez

de ple+ *ra&ial3

7ranomealie

Msuri de ngri%ire

Se va asiura o &idratare *un'

37


38/145

Alimenta)ie enteral precoce'

onitorizarea reut)ii'

Suport psi&oloic al %amiliei, mai ales al mamei care se poate considera vinovat

pentru pro*lemele nou nscutului'

4. Nou : nscutul din mam cu a=uz de su=stane (alcool- droguri- tutun*

A*uzul de su*stante cum ar %i alcool,drouri si tutun poate avea impact asupra dezvoltarii

cresterii si starii de *ine a nn'

Etiologie si fi"iopatologie

1' 8rourile si alcoolul traverseaza placenta si intra in circulatia %etala' Aportul catre %at este

oprit in momentul nasterii determinand sindr' de intarcare'

/' Sindromul de alcolism %etal se datoreaza to+icitatii directe a etanolului asupra dezvoltari

%etale' B%ectele aditionale %etale se datoreaza malnutritiei materne, &ipolicemiematerne,%umatului si *olilor induse de alcool&emoraie astrica, ciroza &epatica3'

@' ocaina este un stimulant al S! care determina nivele crescute de epine%rina, care

conduc la vasoconstrictie, ta&icardie,&ipertensiune,contractii uterine.pot conduce la &emoraie

cere*rala'

2' B%ectele *ioloice la distanta asupra nn din mama dependenta de drouri nu sunt pe deplin

cunoscute' Acesti copii pot avea(

a' 8ezvoltare psi&omotorie anormala asociata cu R$U'

*' #ul*urari de comportament, cum ar %i &iperactivitatea,lipsa de atentie'c' Acesti nn adesea su%era de R$U, ano+ie %etala,variate complicatii'

5' !n cu sindr' de alcoolism %etal pot dezvolta tul*urari intelectuale,di%icultati de alimentatie

&iperactivitate,retard motor,dis%unctie cere*rala'

6' omplicatiile a*uzului de cocaina sunt(avort spontan,nastere prematura,a*ruptio

placente,ruptura uterina, coloratie meconiala,anomalii conenitale'

Nursing si interventii

1' $storic matern de a*uz de drouri, doza-,momentul ultimei doze' Atentie la momentulinstalarii simptomelor de intarcare'

Eeroina la mai multe ore dupa nastere pana la @ 2 zile'

et&adona 4 10 zile dupa nastere pana la cateva saptamani'

Semnele cardinale ale sindr de intarcare la narcotice sunt(tremuraturi, irita*ilitate

&iperactivitate,&ipertonie,plans ascutit persistent,somnolenta, aitatie'

/' Sindr' de alco&olism %etal

38


39/145

8i%icultate in sta*ilirea respiratiei

Pro*leme meta*olice

$rita*ilitate

Eipertonie, tremor'

:etarie

7pistotonus

Re%le+ de supt sla*'

8istensie a*dominala

onvulsii

Anomalii %aciale

@' Atentie la nn din mama consumatoare de cocaina nu prezinta ta*loul clasic al intarcarii' $n

loc de acesta poate dezvolta(

#remor usor

$rita*ilitate crescuta

Riiditate musculara

:a*ilitate pronuntata

#a&icardie si ta&ipnee

$ntoleranta enterala, diaree

Pertur*ari ale somnului'

2' Se colecteaza urina pt pro*e to+icoloice in primele /2 ore dupa nastere'


40/145

Salivatie crescuta si?sau o*structie nazala aspiratie.nursin al nasului si cav

*ucale.CR.coloratie.

#a&ipnee monitorizare respiratorie.pozitionare pt o ventilatie mai usoara cu cap uso

de%lectat.manipulare minima.ec&ipament de resuscitare la indemana. monitorizare cardiaca in caz de

ta&icardie si E#A.

4' A-utati mama in inri-irea nn si in pro*lema ei personalaalcool, drouri3'

Deci n concluzie%

Prezint riscuri pentru(

Restric)ie de cre"tere intrauterin

Sindrom de alcoolism %etal

8ezvoltare psi&omotorie anormal

#ul*urri de comportament

Eipo+ie

Msuri de ngri%ire anipulare minim irita*ilitate3

Scderea stimulilor e+terni lumina zomot3

nri-ire pentru a asiura perioade de somn nentrerupt

nri-irea teumentelor

odi%icarea %recvent a pozi)iei pentru a sc&im*a ariile de presiune. nri-irea pielii.

Suport psi&oloic pentru mam

6. Nou" nscutul din mam cu hiertensiune indus de sarcin

E#A matern scade %lu+ul sanvin uteroplacentar cu 60 65= n ultimele sptmni e esta)ie

Rezult &ipo+ie, malnutri)ie, dezordini &idroelectrolitice' Eipo+ia cronic duce la a%ectarea strii de

sntate a %tului n momentul na"terii'

!ou nscutul poate prezenta(

restric)ie de cre"tere intrauterin

&iponatremie &ipotermie

&ipolicemie

&ipocalcemie

polilo*ulie

&iper*iliru*inemie

acidoz

40


41/145

edeme

sindrom de aspiratie amniotica

*radicardie datorita *eta *locantilor3

detres respiratorie datorita drourilor materne ca sul%atul de maneziu sau

diazepamul3

Msuri de ngri%ire

Crecvent este necesar na"terea prematur

Resuscitare corect, controlul &iponatremiei "i al sindromului de aspira)ie de lic&id amniotic

Administrarea medicatiei anti&ipertensive mamei sau a sul%atului de , nu contraindic

alimenta)ia natural'

7. Nou" nscutul din mam cu =oal renal :a ravidele cu insu%icien) renal moderat sau sever cre"te inciden)a avortului "i a na"teri

premature'

:a ravidele cu dializ( pentru %t e+ist risc de dezec&ili*re &idroelectrolitice "i &ipotensiune

n timpul "edin)ei de dializ'

:a ravidele cu transplant renal( poate apare &ipertensiunea, re-etul re%ei, in%ec)ii virale sau

*acteriene datorit tratamentului imunosupresor "i corticoid' Bste %recvent restric)ia de

cre"tere intrauterin' !ou nscutul poate prezenta anomalii conenitale datorit tratamentulu

cu corticoizi "i imunosupresoare' ;alorile creatininei serice la nou nscut sunt identice cu celeale mamei n primele / @ zile de via), apoi revenind la normal'

. Nou" nscutul din mam cu eilesie

Patoloia neonatal n aceste cazuri este leat de tratamentul matern cu antiepileptice

*ar*iturice, &idantoin, acid valproic, car*amazepin'

#a*lou clinic lar %oarte varia*il( de la normal la restric)ie de cre"tere intrauterin'

Pro%ilactic toate %emeile care primesc drouri antiepileptice tre*uie s %ie tratate cu vitamina

1 oral /0m?zi "i vitamina "i vitamina *3- 3000 U$?zi n ultimele 15 zile de esta)ie pentru a

preveni diatezele &emoraice datorate n principal medica)iei &idantoinice, ct "i e%ectulu

antivitamin 8 asociat administrrii de %eno*ar*ital'

!ou nscutul mamei care a primit %eno*ar*ital prezint sindrom de n)rcare care tre*uie

tratat prin scderea dozei de %eno*ar*ital n concordan) cu starea clinic a nou nscutului'

Bste necesar nceperea pro%ila+iei cu vitamina 8 mai precoce'

41


42/145

/. Nou" nscutul din mam cu astm

Prezint riscuri pentru(

!a"tere prematur "i reutate mic la na"tere, n %unc)ie de radul de control al astmului'

#eo%ilina poate %i prezent n laptele matern, dar nu are e%ecte la nou nscut'

Sodium cromolicatul "i *eclometazona n doze terapeutice nu au e%ecte asupra nou

nscutului'

. Nou" nscutul din mam cu =oli autoimmune

7ipertiroidismul neonatal tranzitor

Apare n caz de &ipertiroidism matern *oala


43/145

:eziunile dureaz cteva sptmni

Se prote-eaz pielea de soare, lmpi %luorescente, iar leziunile active pot %i tratate cu topic

corticoizi'

Curs. BI

43


44/145

>ngriEirea nou" nscutului sntos

Msuri generale


45/145

c&lamidiei' Recomandrile mai recente sunt utilizarea de unvent o%talmic Britromicin 0,5= sau

#etraciclin 1='

surarea reut)ii, taliei "i perimetrelor'

$e va #i-a o 1r"ar de identi#icare /nume& prenume pe unul din ante1ra"e'

$e recomanda promovarea plasarii precoce in contact piele la piela a nou! nascutului pe

a1domenul mamei la sala de nastere'

Se transport n salonul de nou nscu)i cu a-utorul unui pat sau incu*ator prenclzit'

>n salonul de nou" nscui

Se a"eaz nou nscutul n pat curat, nclzit, n decu*it lateral'

#emperatura mediului am*iant tre*uie s %ie ntre // /2 X, iar umiditatea 60='

$ienizarea teumentelor se e%ectueaz de ctre asistenta de neonatoloie n %unc)ie de

recomandri "i de situa)ie m*iere par)ial cu ap cldu), uscare prin tamponare "i n%"are'

Prima *aie se va e%ectua numai dup ce temperatura s a sta*ilizat apro+imativ / ore3' Sevor %olosi materiale de *um*ac "i ap %r spun antimicro*ian3 pentru ndeprtarea de pe

teumente a snelui "i meconiului' !u se va ndeprta verni+ cazeosa' n continuare, se poate

e%ectua toaleta cu ap "i spun'

8up iienizare se e%ectueaz cntrirea nou nscutului, msurarea perimetrelor "i taliei,

veri%icarea permea*ilit)ii eso%aiene "i a permea*ilit)ii anale, prin termometrizare rectal'

Aceste nri-iri apar)in asistentei de neonatoloie'

$copul principal al nursingului este o1servarea pentru poten"ialele pro1leme& prevenirea

in#ec"iilor& asigurarea securit"ii nou ! nscutului'Suprave&erea "i aprecierea strii de sntate a nou nscutului, const n evaluarea(

culorii teumentelor

aspectul plii om*ilicale

%recven)a respiratorie

temperatura corpului

eliminarea meconiului

prezen)a mic)iunilor

6-amenul clinic sau evaluarea se poate e%ectua sumar de ctre asistenta sau moa"a

licen)iat' Pentru e+aminare de %ine)e este solicitat medicul specialist neonatolo'

B+amenul clinic o*iectiv se %ace dup apro+imativ / ore de la na"tere, apoi zilnic "i ori de cte

ori este nevoie, acordndu se o deose*it aten)ie e+amenului neuroloic'

45


46/145

n perioada de sta*ilizare dou ore dup na"tere3, se monitorizeaz criteriile de sta1ilitate

clinic:

uloarea teumentelor

Ritm respirator

Crecven)a cardiac "i tensiunea arterial

#emperatur

con%orm protocolului S

$ni)ierea precoce a alimenta)iei nou nscutului

omunicarea cu prin)ii nou nscutului

#rofila)ia hemoragiei neonatale vitamino G deendente

7emoragia neonatal vitamino > dependent se de#inete prin s(ngerri cu multiple

localizri in a1sen"a traumatismului& as#i-iei sau in#ec"iei'

#ermenul ini)ial de *oal &emoraic a nou nscutului a %ost nlocuit cu cel de &emoraie

neonatal vitamino Z dependent'

linic e+ist @ %orme de mani%estare'

+orma precoce cu de*ut n primele /2 de ore de la na"tere' Bste leat de administrarea

unei anumite medica)ii mamei( anticonvusivante de tip %eno*ar*ital sau anticoaulante orale "anti*iotice $zoniazida "i Ri%ampicina3, medica)ie careinter%er cu depozitele sau %unc)ia vitaminei Z'

+orma clasic este cea mai %recvent' 8e*uteaz n zilele / 4 de via) la nou nscu)ii la

termen, alimenta)i la sn, aparent snto"i'

+orma tardiv cu de*ut ntre / sptmni de via)'

Bste leat de %actori care pertur* suplimentarea de vitamina Z' ateorie de risc pentru

%orma tardiv a *olii, cu mani%estarea &emoraiei predilect cere*ral, o reprezint nou nscu)ii

alimenta)i e+clusiv natural'

Recomandarile 9cademiei 9mericane de Pediatrie:1' ;itamina Z1 se va administra la to"inou nscu)ii n doza unic& &E! A mg intramuscular'

/' 6ducarea #amiliilornou nscu)ilor cu risc n special cei alimenta"i e-clusiv la s(n3 pentru

acceptarea dozei a doua de vitamina >'

+elaia cu rinii

>n tranziie ( n saloanele de rooming" in*

46


47/145

,,$ntroduce)iYY prezenta)i 3 nou nscutul %amiliei, prin o*servarea trsturilor unice ene

luni, culoarea prului 3'

Pentru a a-uta mama n noul su rol, este important s %olosim prenumele copilului "i s

vor*im pozitiv despre caracteristicile lui "i activitatea sa'

ncura-a)i atinerea "i vor*irea cu copilul'

8iscuta)i aspectele clinice ca "i( caput succedaneum, de%ormri posturale, marFeri de la

na"tere'

8iscuta)i a*ilit)ile senzoriale ale copilului ( auz, vz, miros'

Asculta)i prin)ii, permite)i s "i e+prime reac)iile'

8up procedeele ini)iale de la na"tere nou nscutul se red %amiliei, pentru alimenta)ie "

vizitare'

Permite)i %amiliei s participe la nri-irea copilului lor dac doresc *aie, alimenta)ie'

Notiunea de nou " nascut cu risc scazut

Apare ca o entitate de%inita in Recomandarile si


48/145

alea metoda convena*il de alimenta)ie, pe care o va alee personal "i i se va da posi*ilitatea s o

realizeze cu pricepere "i plcere' Ast%el se va sta*ili "i ata"amentul mam copil'

$natomia i fiziologia s,nului

Snii sunt compu"i din lande secretoare %ormate din )esut landular, dispus n apro+imativ /0

de lo*i' Ciecare lo* este divizat n lo*uli, care constau din alveole "i ducte' Alveolele con)in acini, care

produc lapte "i sunt ncon-ura)i de celule mioepiteliale, care se contract "i pompeaz laptele n

a%ar'

amelonul, este acoperit de epiteliu "i con)ine %i*re musculare, care au o ac)iune s%incter liFe

n controlul %lu+ului de lapte' n -urul mamelonului se a%l o arie de teument pimentat, numit

areol'

Snii, mameloanele "i areolele variaz de la o %emeie la alta'

n timpul sarcinii estroenii "i proesteronul induc cre"terea alveolelor "i a ductelor, precum "

stimularea secre)iei de colostru' 8e"i colostrul este prezent nc din sptmna a 16 a de sarcin,

produc)ia de lapte este )inut n suspensie pn dup na"tere, cnd scade nivelul &ormonilorplacentari'

Aceasta permite nivelelor relativ crescute de prolactin s ini)ieze secre)ia de lapte

ontinuarea producerii de prolactin este stimulat de suptul copilului, concentra)iile cele mai mar

%iind n timpul suptului nocturn'

Produc"ia de lapte se a#l su1 control neuroendocrin' $timularea tactil a s(nului stimuleaz

de asemenea secre"ia de ocitocin& produc(nd contrac"ia celulelor mioepiteliale' Acest proces este

cunoscut ca re%le+ul de e-ec)ie a laptelui'

n primele zile ale lacta)iei acest re%le+ este necondi)ionat' #ardiv cnd acest re%le+ devinecondi)ionat, mama poate sesiza c snii rspund la plnsul copilului sau la alte situa)ii care se

asociaz cu copilul sau cu alimenta)ia3'

#roducia de late i mama

:a om procesul de lacta)ie este di%erit' Mama este capa1il s! i men"in o secre"ie adecvat

de lapte indi#erent de statusul su nutri"ional i de masa corporal' 9st#el s! a a1andonat politica de

ncura%are de a m(nca e-cesiv& a mamelor care alpteaz ' antitatea "i calitatea laptelui nu se

modi%ic nici dac mama %ace e+erci)ii e+tenuante sau dac )ine o diet de sl*ire 500 1000?sptmn3'

#rorietile i comonentele latelui matern

:aptele matern variaz n compozi)ie(

u momentul zilei de e+emplu con)inutul de lipide este mai mic diminea)a "i mai mare

dup mas3

48


49/145

u stadiul lacta)iei de e+emplu, con)inutul de proteine "i lipide este mai mare n colostru

dect n laptele matur3'

a rspuns la dieta matern de"i cantitatea total de lipide nu este in%luen)at de diet,

tipul de lipide care apar n lapte depinde de ceea ce mnnc mama3'

n %unc)ie de varia)iile individuale'

n timpul suptului compozi)ia laptelui variaz' :a nceputul suptului este mai srac n lipide, iar

pe msur ce volumul de lapte scade, con)inutul de lipide cre"te, uneori c&iar de 5 ori' apacitatea

copilului de a o*)ine acest lapte *oat n lipide nu depinde de timpul ct st la sn, ci de calitatea

pozi)iei sale la sn' !ou nscutul tre*uie *ine pozi)ionat la sn pentru a "i putea %olosi lim*a la

e+primarea laptelui din sn'

8urata suptului depinde de rata de trans%er a laptelui de la mam la copil' #rans%erul de lapte

este mai e%icient n lacta)ia secundar'

$limentaie e)clusiv la s,n n rimele / luni de via:aptele uman este optim pentru a asiura cre"terea "i dezvoltarea nou nscutului "

suarului' :a a 52 a reuniune a 7S, n


50/145

la nivelul snilor n aceste zile'

9%utarea mamelor s n"eleag c alptarea se nva"& nu este instinctiv'

Personalul s le nve"e s ai1 r1dare cu ele nsele i cu nou ! nscu"ii'

3ac mamele primesc a%utorul i educa"ia necesar& ele vor necesita mai pu"in suport mai

t(rziu'

#oziionarea mameiB+ist dou pozi)ii principale pentru mam n timp ce alpteaz'

Prima este n decu=it lateral' 8ac a avut opera)ie cezarian sau dac are dureri perineale,

aceasta poate %i sinura pozi)ie pe care o poate tolera n primele zile dup na"tere' n aceast pozi)ie

poate avea nevoie de a-utor la punerea copilului la sn, deoarece are doar o mn li*er' 8ac

alimenteaz la snul in%erior poate necesita o pern su* coaste pentru a ridica u"or pozi)ia corpului'

Aceasta poate %i o pozi)ie con%orta*il de alptare n cursul nop)ii'

A doua pozi)ie este n ezut' Bste important ca spatele mamei s %ie drept' Acest lucru nu

este posi*il dac st cu picioare ntinse n %a)a sa sau dac st ntr un scaun adnc'

#unerea coilului la s,n

opilul va %i sus)inut su* umeri, ast%el ca e+tensia u"oar a tului s %ie men)inut'

apul va %i sus)inut de ctre deetele minii de suport sau de ante*ra)ul mamei'


51/145

adrul medical tre*uie s %ie o persoan calm, rela+at, s &ideze cu mna copilul la sn'

S e+plice ce %ace, pentru ca mama s n)elea'

Comortamentul de sut

:a nceputul suptului copilul sue rapid, cu pauze pu)ine' nd suptul proreseaz pauzele

sunt mai dese' Pauzele sunt parte interant a suptului "i nu tre*uie ntrerupte' odi%icrile de supt

sunt n letur cu %lu+ul de lapte' .aptele de nceput este mai mult cantitativ& dar mai srac n calorii&

iar laptele de la s#(rit este mai 1ogat n calorii'

3ac nou! nscutul primete o cantitate e-cesiv de lapte de nceput& /prin ataament sla1 la

s(n sau sc*im1area prematur a s(nului apare o #ermenta"ie intestinal& colici i scaune e-plozive'

Aceasta este cea mai %recvent cauz a colicilor'

'erminarea alimentaiei

opilul va lsa snul cnd a luat su%icient lapte' apacitatea sa de a "ti acest lucru depinde

de numrul de calorii sau de sc&im*area de volum' !ou nscutului i se va o%eri al doilea sn, duperucta)ii' Uneori n primele zile nu este necesar alimenta)ia din am*ii sni'

Nou! nscutul nu va #i ndeprtat de la s(n& dec(t atunci c(nd l las singur& doar dac

produce durere i necesit a #i reataat' :und copilul de la sn se creeaz dou pro*leme' Prima

copilul este privat de laptele de s#(rit& 1ogat n calorii& iar a doua apare staza laptelui n s(nul

incomplet golit i apoi mastita sau produc"ie sczutde lapte sau am*ele'

8ac nou nscutul nu las snul, nseamn c nu a %ost corect plasat "i nu poate e+prima

e%icient laptele'

Alte motive de a lua copilul de la sn sunt( !u a %ost corect pozi)ionat

#re*uie s %ac pauz, deoarece %lu+ul de lapte este prea rapid

A n&i)it aer "i tre*uie s eructeze

!u e+ist nici o -usti%icare s se impun un sinur sn?mas sau alternativ am*ii sni?mas,

ca reim de alimenta)ie'

9recvena suturilor

Un nou nscut la termen, sntos, "tie mai *ine dect oricine de cte ori s su "i ct timp

Bste alimenta)ia la cerere'

!u este neo*i"nuit ca n prima zi, nou nscutul s su in%recvent, c&iar de 10 1/ ori?zi'

a-oritatea copiilor su de 6 ori?zi, la vrste de o sptmn'

+iecare cuplu mam! copil i dezvolt un model unic de alimenta"ie& iar dac copilul cre"te

nu tre*uie sc&im*at modelul'

!u e+ist in%orma)ii precise cu privire la volumul de laptenecesar pentru o cre"tere *un a

51


52/145

nou nscutului alimentat natural' Recomandrile de 150 ml?F se *azeaz pe necesarul nou

nscu)ilor alimenta)i arti%icial, care se %olose"te doar ca &id'

a-oritatea nou nscu)ilor au o scdere n greutate n prima sptmn de via) "i se

a"teapt ca reutatea s revin la cea de la na"tere n primele 10 12 zile' Adesea se citeaz c

limita superioar admis este de 10='

!)rimarea latelui8e"i toate mamele care alpteaz tre*uie s "tie s "i e+prime laptele, e+primarea snilor nu

tre*uie s %ie de rutin, c&iar "i pentru mamele care au nscut prin opera)ie cezarian' Situa)iile care

necesit e+primarea laptelui(

nd e+ist nri-orare cu privire la intervalul dintre mese n perioada neonatal precoce

e+primarea colostrului este de pre%erat %ormulelor de lapte3'

nd e+ist pro*leme de pozi)ionare la sn a copilului

nd copilul este separat de mam nd e+ist nri-orare cu privire la cre"terea copilului

#ardiv n lacta)ie cnd mama tre*uie s se separe de copil, par)ial sau total

6-primarea manual a laptelui

etoda nu se practic acolo unde e+ist pompe electrice, dar are multiple avanta-e "i tre*uie

artat mamelor'

!u cost nimic "i poate %i practicat oriunde' Bste cea mai e%icient metod de a o*)ine

colostru' B+ist o varietate de variante de nv)are( modele sau video'

>ngriEirea s,nilor

Splatul snilor zilnic este su%icient pentru iiena snilor' Clora normal a pielii este *ene%ic

pentru nou nscu)i' Sutienele asiur sus)inerea snilor'

Dificulti de sut la coil

C*eilosc*izis ' 8ac palatul este interu, copilul poate sue, deoarece vacuumul necesar

pentru a permite ata"area la sn se poate %ace ntre lim* "i palatul dur, nu ntre sn "i *uze'Palatosc*izis' Bste rareori cu succes, deoarece nu se poate realiza un vacuum' !ou nscutu

nu poate sim)i snul la nivelul palatului dur "i acest lucru este necesar pentru apari)ia rspunsului de

supt'


53/145

Prematuritatea' Prematurii su%icient de maturi care au re%le+ul de supt "i deluti)ie dezvoltat

pot %i alimenta)i la sn' Alimenta)ia la sn este mai pu)in o*ositoare pentru prematuri dect alimenta)ia

la *i*eron' 8ac re%le+ele nu sunt *ine dezvoltate, nou nscutul poate o*osi nainte de alimenta)ia

complet "i necesit completare prin ava-' Prematurii mici necesit alimenta)ie prin ava- sau

parenteral'

Contraindicaiile altriiCauze materne

1' oli graveca( psi&oze, eclampsii, "oc, insu%icien) respiratorie, dia*et, S$8A, si%ilis'

/' .eziuni *erpeticeactive pe sni'

@' Medica"ie contraindicat n alptare citostatice, radioterapie'

2' Neoplazii' #ratamentul mamei necesit ntreruperea alptrii'

5' C*irurgia s(nului' S%atul tre*uie dat de ctre c&irur'

6' In%uria s(nului' icatrici, arsuri sau alte accidente su%erite pot inter%era cu alptarea'

4' 5n singur s(n' 8ac mama are doar un sinur sn %unc)ional, poate alpta, deoarece ace

sn va produce lapte su%icient'

' In#ec"ia 7I4' E$; se transmite prin lapte' !u se va alpta'

9' Mama re#uz s alptezecu toate e%orturile personalului medical'

Cauze care "in de copil

1'


54/145

5& nv)area mamelor cum s alpteze "i s "i men)in lacta)ia c&iar dac sunt separate de

copiii lor'

6& !u se d nou nscu)ilor alt lapte dect cel matern, dect la indica)ia medicului'

7& Practicarea roomin in pentru a permite mamei s rmn /2 de ore pe zi, cu copilul su'

8& ncura-area alptrii la cerere'

9& !u se dau tetine sau suzete la nou nscu)ii alpta)i'

10& Sta*ilirea unor rupuri de suport al alptrii "i ndrumarea mamelor la e+ternare, spre

aceste rupuri'


55/145

Medicamente administrate cu ruden n timul altrii9nticoagulante( Mar%arina, Eeparina se %ace pro%ila+ie cu vitamina Z la nou nscut'

eta1locante:se monitorizeaz nou nscutul pentru &ipolicemie'

Corticosteroizi: se monitorizeaz nou nscutul pentru %unc)ia adrenal, dac doza matern

este peste 20 m Prednisolon?zi sau ec&ivalentul'$edative: analezice, anticonvulsivante, anti&istaminice se monitorizeaz nou nscutu

pentru semne de des&idratare sau pr*u"irea cur*ei de cre"tere, datorit in&i*rii secre)iei lactate'

Contraindicaiile alimentaiei enterale la nou : nscui.

As%i+ie sever la na"tere

ianoz

Loc neonatal

Crecven)a respiratorie peste 60?minut Suspiciunea de o*struc)ie astro intestinal

Atrezie c&oanal

A*sen)a coordonrii suptului cu deluti)ia

55


56/145

Curs. BIII

$sfi)ia erinatal i resuscitarea nou" nscutului

$sfi)ia erinatal

Definiie i introducere

As%i+ia se de%ine"te prin lipsa instalrii respira)iei spontane "i e%iciente n primele 60 de

secunde dup na"tere, ca urmare a sistrii sc&im*urilor placentare "i pulmonare'

8enumirea de as%i+ie provine din lim*a reac, unde Hsp&QzeinI semni%ic Hoprirea pulsuluiI'

9izioatologicea este cosecin)a in-uriei &ipo+ic isc&emice' Eipo+ia "i isc&emia survin

concomitent' Eipo+ia este consecin)a insu%icien)ei respiratorii, iar isc&emia este consecin)a

*radicardiei "i colapsului vascular'

n cazul a*sen)ei imediate a respira)iei spontane a nou nscutului se mai %olose"te "

termenul de depresie neonatal' #ermen sinonim cu apneea primar, care rspunde la stimulri "i

o+ien administrat n %lu+ li*er, %r manevre de resuscitare3'

3iagnostic di#eren"ial ntre as#i-ie i depresia nou ! nscutului la na"tere( la nou nscutu

depresat scorul Apar sczut nu este nso)it de alterarea azelor sanvine'

!tiologia asfi)iei erinatale : este determinat de urmtorii %actori(

Cactori materni ce actioneaz n timpul travaliului(

56


57/145

ontrac)ii uterine puternice sau travaliu la*orios care duc la *radicardie ma+im

asociat cu &ipotensiune arterial

8ecu*it dorsal e+cesiv al parturientei compresia venei cave in%erioare prin uteru

ravid3

Eipo sau &ipertensiunea arterial

Anemie sever

>oli pulmonare

Anestezie eneral !7/3

8ia*et, epilepsie

Cactori %etali "i placentari(

ompresiune mecanic a cordonului om*ilical prola*are3

ircula)ie utero placentar de%icitar *oli cardiace, preeclampsie, eclampsie3

odi%icri ale circula)iei %eto placentare n timpul travaliului pensarea cordonului

om*ilical, spasme ale vaselor om*ilicale3 Reducerea supra%e)ei de di%uziune n travaliu dezlipire prematur de placent3

'erminologie asociat cu asfi)ia erinatal

9s#i-ia la na"tere dup AAP se de%ine"te prin(

$ndice Apar @ la 5 minute

P& 4 din cordonul om*ilical acidoz meta*olic3

simptomatoloie neuroloic patoloic &ipotonie, convulsii, com3

dis%unc)ie multioranic

As%i+ia reprezint o &ipo+ie proresiv scderea presiunii par)iale a 7/, cu cre"terea 7/ "

acidoza meta*olic, p& 4 n cordonul om*ilical'

7ipo-ia se de%ine"te prin insu%icienta %urnizare de o+ien n celulele oranismului "i reprezint

scderea presiunii par)iale a 7/ n sne' Eipo+ia poate apare la %t sau la nou nscut' Alterarea

sc&im*urilor la nivel placentar duce la &ipo+ie "i aceasta la rndul ei va determina detres %etal'

Similar o respira)ie ine%icient la na"tere determin &ipo+ie' a rezultat al &ipo+iei, %recven)a cardiac

scade, apare cianoza central, iar nou nscutul devine &ipoton "i &ipore%le+iv'

Isc*emia ! reprezint scderea %lu+ului sanvin tisular'

7ipo-emia reprezint scderea nivelului de 7/ n snele arterial, secundar isc&emiei'

Incidena i riscurile asfi)iei erinatale

:iteratura de specialitate atrae aten)ia asupra inciden)ei mari a as%i+iei perinatale

apro+imativ 10= dintre nou nscu)ii la termen' :a prematuri, procentul este varia*il n %unc)ie de

vrsta esta)ional "i de patoloia intrauterin asociat'

57


58/145

9s#i-ia este cea mai #recvent cauz care produce leziuni ale $NC n perioada perinatal'

Eipo+ia?as%i+ia pot ac)iona n timpul sarcinii, intrauterin, rezultatul %iind na"terea unui nou

nscut cu risc, care nu ntotdeauna suport stresul na"terii'

As%i+ia la na"tere este cea care ac)ioneaz numai n travaliu "i e+pulzie, putnd a%ecta toate

cateoriile de nou nscu)i'

,ntre1ari care se pun n cazul patologiei as#i-ice'

Care este pericolul *ipo-iei nainte sau dup natere?

6ste a#ectarea multiorganic'Aceasta poate avea urmatoarele consecin)e(

o A%ectare tranzitorie cu recuperare complet dup na"tere'

o A%ectare permanent, de%initiv'

o 8eces al %tului sau nou nscutului'

Care sunt organele a#ectate n *ipo-ie?

o reierul este %oarte sensi*il la &ipo+ie nainte sau dup na"tere'

o Rinic&iul poate apare &ematurie, proteinurie, insu%icien) renal'

o ordul apare insu%icien)a cardic'

o $ntestinul poate apare enterocolita ulceronecrotic'

o Plmnii rezult detres respiratorie "i &ipertensiune pulmonar'

Care sunt e#ectele *ipo-iei asupra creierului?

1' 7emoragie intraventricular' Eipo+ia a%ecteaz capilarele din matricea erminativ a%lat n

vecintatea ventriculilor cere*rali la nou nscutul prematur'

/' Eipo+ia poate determina isc*emie, adic reducerea %lu+ului sanvin cere*ral' $sc&emia la

rndul su determin in#arcten anumite pr)i ale creierului'

@' :a nou nscu)ii maturi, &ipo+ia "i isc&emia determin ence%alopatia neonatal

ence#aopatia *ipo-ic isc*emic' Aceasta este mai %recvent n situa)iile n care monitorizarea %etal

este de%icitar n timpul tavaliului'2' Eipo+ia mai poate determina or1ire& surditate& pro1leme colare n procesul de nv"are i

tul1urri de comportament'

6nce#alopatia *ipo-ic isc*emic perinataleste o entitate patoloic care apare secunda

as%i+iei perinatale &ipo+ie, acidoz3' Eipo+ia cere*ral, isc&emia datorat &ipo+emiei sistemice "

58


59/145

reducerea %lu+ului sanvin cere*ral reprezint trierii pentru apari)ia BE$P' 8in acest punct de

vedere BE$P este similar accidentului vascular cer*ral de tip adult'

BE$P reprezint o pro*lem a medicinei perinatale din cauza mortalit)ii "i mor*idit)ii pe

termen lun sec&elaritate3'

Mecanismele atogenice ale inEuriei cere=rale la nou : nscut.

$ni)ial &ipo+ia "i &ipercapnia sunt stimuli puternici care determin cre"terea %lu+ului sanvin

cere*ral, cu cre"terea consecutiv a eli*errii de o+ien spre )esuturi'

n timpul primei %aze a "ocului, de*itul cardiac este redistri*uit "i tensiunea arterial sistemic

cre"te, datorit eli*errii de adrenalin, pentru a men)ine %lu+ul cere*ral' Aceast %az este ceea ce

corespunde circulator perioadei de apnee primar'

Ulterior, autorelarea cere*ral men)ine pentru un timp per%uzia, de"i tensiunea arterial

sistemic scade'

n as%i+ia prelunit, mecanismele compensatorii sunt dep"ite' Clu+ul sanvin cere*ra

devine dependent de tensiunea arterial sistemic'Eipoper%uzia cere*ral poate conduce la isc&emie neuronal, %iind %actor determinant a

sec&elarit)ii' Eipo+emia necomplicat nu produce leziuni cere*rale'

:a nivel celular, a%ectarea neuronal este un proces evolutiv, iar procentul de distruc)ie

depinde de e+tinderea a%ectrii ini)iale'

A"adar, mecanismul %undamental al in-uriilor cere*rale cu risc de sc&elaritate sunt determinate

de(

as%i+ia lo*al

&ipoper%uzia cere*ral

isc&emia %ocal

Postas#i-ic& nou nscutul prezint o vasoparalizie persistent i *iperemie cere1ral'

$everitatea *iperemiei cere1rale este corelat cu severitatea as#i-iei' 7emoragia cere1ral poate

apare prin reper#uzia zonelor isc*emice ale creierului'

Bdemul cere*ral este o consecin) a necrozei cere*rale e+tinse'

'a=loul clinic al nou : nscutului hio)ic- asociaz urmtoarele aspecte(

A%ectare pulmonar

o S8R tranzitor

o S8R idiopatic

o S8R de aspira)ie pulmonar

$nsta*ilitate cardiovascular(

59


60/145

o "oc

o &ipotensiune arterial

o *radicardie

o insu%icien) tricuspidian

o necroza de miocard

o insu%icien) cardiac conestiv

o dis%unc)ie ventricular

o &ipertensiune pulmonar persistent

Semne neuroloice de tip central(

o apatie?&ipere+cita*ilitate

o respira)ii nereulate?apnee

o %luctua)ii ale temperaturii corpului

o di%icult)i de deluti)ie

o mi"cri anormale ale lo*ilor oculari

o privire %i+

o plns sla*

o CA su* tensiune, midriaz, pupile areactive

o convulsii

o modi%icarea re%le+elor

o reac)ii neuroveetative

7 scdere a %unc)iei astro intestinale

o ileus paralitic

o enterocolit ulceronecrotic

7 scdere a %unc)iei renale

#ul*urri meta*olice

o acidoz meta*olic

o &ipolicemie

o &ipocalemie

o &iper*iliru*inemie

o tul*urri de termorelare

#rognostic

Cactori cu risc crescut pentru sec&ele neuroloice(

o Scor Apar 0 @ la 15 minute'

o $nsu%icien) oranic multipl'

60


61/145

o Severitatea sindromului neuroloic neonatal BE$P sever'

o 8urata sec&elelor neuroloice dispari)ia %enomenelor neuroloice n 1 / sptmn

"i toleran)a diestiv *un, sunt semne de pronostic %avora*il'

o Prezen)a convulsiilor neonatale, mai ales n primele 1/ ore de via)a "i dac sunt reu

controla*ile, reprezint semne de pronostic sever'

Femoragiile cere=rale neonatale

Femoragia intracranian determinat de traumatismele o=stetricale

7emoragia su1ara*noidian' 8e o*icei este asimptomatic' onvulsiile sau alte complica)i

sunt rare'

onduit terapeutic:de o*icei, vindecarea se produce %r tratament sau prin drena- punc)ii

ra&idiene repetate3'

7emoragia epidural' Aceasta este %oarte rar "i %oarte reu de dianosticat' Simptomele

clinice apar de o*icei, tardiv'

onduit terapeutic( evacuare prompt c&irurical' Pronosticul este *un n cazu

tratamentului precoce'

7emoragia su1dural' :a scurt timp dup na"tere ace"ti nou nscu)i prezint stupoare,

convulsii, %ontanela anterioar n tensiune, pupile nonresponsive "i com'

onduit terapeutic( se indic drenarea &ematomului'

onduit terapeutic n %ormele severe de *emoragie intracranian( este necesar suport

circulator "i ventilator'

Femoragia intraHeriventriculareste cel mai %recvent tip de &emoraie intracranian la

nou nscutul rematur'

Inciden"aeste invers propor)ional cu vrsta estational' n mod particular este %oarte mare la

prematurii cu reutate e+trem de mic la na"tere' Raportat la vrsta esta)ional, riscul este ma+im

su* @/ sptmni de esta)ie'

Patogenia *emoragiei periGintraventriculareeste multi%actorial "i comple+'

Cactorii ce %avorizeaz apari)ia &emoraiei intraventriculare la prematuri sunt(

Pat capilar imatur n matricea erminativ'

:ipsa de structuri de sus)inere n vascularizarea matricei erminative'

61


62/145

:ipsa autorelrii "i %luctua)iile de %lu+ sanvin cere*ral'

;aria)ii cu alterri rapide ntre cre"terea "i descre"terea tensiunii arteriale'

re"terea presiunii venoase, care determina varia)ii de tensiune arteriala'

ecanismele de coaulare insu%iciente'

$n%ec)ia matern "i e+punerea la citoFine'

:eziunile cere*rale se produc prin isc&emie ca urmare a scderii %lu+ului sanvin cere*ral$sc&emia nso)it de &ipo+emie poate conduce la dis%unc)ie miocardic "i secundar &ipoper%uzie

cere*ral cu pertur*area autorelrii %lu+ului sanvin cere*ral'

Autorelarea cere*ral de%icitar a prematurului mic, permite trasmiterea direct, pasiv a

varia)iilor presiunii arteriale, cu ruptura consecutiv a capilarelor %raile'

As%i+ia, prin &ipo+ie "i &ipercapnie araveaz dezordinile circulatorii, mai ales autorelarea

cere*ral, %iind responsa*il de &ipertensiunea arterial "i cre"terea presiunii venoase'

re"terea presiunii sistemice care are loc n timpul plnsului, alimenta)iei, manipulri

prematurului, aspira)iei tra&eale, poate declan"a, precipita sau arava &emoraia intraventricular'

Ta1loul clinicvariaz de la o deteriorare clinic catastro%al cu instalare *rutal a colapsului,

comei, insu%icien)ei respiratorii, acceselor de decere*rare, pn la %ormele clinice HmuteI, %r semne

clinice evidente'

el mai %recvent se descrie sindromul intermitent caracterizat prin deradare clinic n trepte,

ce corespunde proresiunii n dimensiuni a &emoraiei'

Clasi#icarea *emoragiilor dup severitate, propus de urstein i Papile este cea macunoscut "i cea mai %olosit' Bste de %apt o clasi%icare ultrasonora%ic, care descrie 2 rade de

&emoraie, n %unc)ie de e+tinderea leziunilor'


63/145

7idroce#alia post*emoragic

8ilatarea venticular post&emoraic apare datorit o*struc)iei intraventriculare date de

c&eauri, septuri sau *ride produse n urma snerrii intraventriculare, care determin tul*urri n

circula)ia "i a*sor*)ia lic&idului ce%alora&iadian' 8ilata)ia ventricular apare la @5= din cazurile cu

&emoraie intraventricular, dar la 65= din acestea se rezolv spontan n primele 2 sptmni de

via)'

$nciden)a &idroce%aliei post&emoraice este su* 10 = n &emoraiile u"oare, ntre 15 /5= n

&emoraiile medii "i 65 100 = n %ormele severe de &emoraie peri?intraventricular'

Tratamentul ideal este cel pro%ilactic'

Preven"ia patologiei cere1rale se #ace prin:

Prevenirea in%ec)iei materne

#ranzi)ie lin ctre via)a e+trauterin

Steroizi antenatali

Aten)ie la modul na"terii

#erapia cu sur%actant

;entila)ia mecanic e%icient cu aze sanvine sta*ile

Bvitarea varia)iilor *ru"te ale tensiunii arteriale "i a de*itului cardiac

$ndometacin postnatal precoce

:iteratura apreciaz c 50= dintre &emoraiile intraventriculare la prematuri se produc

nainte de na"tere 8ispensarizare ecora%ic c&istele cer*rale sunt %actori de risc pentru sec&elaritate

&emipleii3

;eziunile su=stanei al=e eriventriculare

a' In#arcte *emoragice localizate(

de o*icei apar cu &emoraia intraventricular de rad 2

de o*icei este unilateral

este leat de o*struc)ia venoas "i evolueaz ctre c&iste porence%alice*' .eucomalacia periventricular(

este leat de scderea %lu+ului sanvin cere*ral n aria periventricular de limit

poate s nu %ie asociat cu &emoraia intraventricular

apare %recvent *ilateral

evolueaz spre deenerare c&istic di%uz a ariei periventriculare, cu sau %r

ventriculomealie, datorit atro%iei periventriculare63


64/145

+esuscitarea neonatal

Reanimarea neonatal R!3 este una din cele mai mari responsa*ilit)i ale personalului

medical neonatal "tiut %iind c o mare parte din mor*iditatea "i mortalitatea neonatal poate %i evitat

printr o interven)ie prompt "i e%icient la na"tere'


65/145

*ti?minut "i este acompaniat de o u"oar cre"tere tranzitorie a tensiunii arteriale' Respira)iile

spontane pot ns apare numai dup simpla stimulare tactil'

n timpul apneei secundarescad "i *tile cardiace "i tensiunea arterial' 8up apro+imativ

10 minute de as%i+ie p& ul sanvin scade de la 4,@ pn la 6,, P7/ ul cre"te de la 25 la 150

mmE' re"te de asemenea concentra)ia seric a lactatului'

8ac nou nscutul nu este reanimat decesul poate surveni n cteva minute de la apari)ia

apneei secundare'

$uccesul reanimrii neonataledepinde de(

Anticiparea necesit)ii reanimrii

Pretirea din timp a ec&ipamentului "i medica)iei necesare reanimrii

Prezen)a personalului medical instrui

ghid pediatrie-neonatologie

Documents