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Curso ContinuadoCurso ContinuadoCBC CBC –– SP 2007SP 2007
TRATAMENTO ENDOSÓPICO DO TRATAMENTO ENDOSÓPICO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
Paulo SakaiPaulo Sakai
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Câncer Gástrico PrecoceCâncer Gástrico Precoce
DefiniçãoDefinição
“Carcinoma do estômago cuja invasão “Carcinoma do estômago cuja invasão está limitada à mucosa e submucosa está limitada à mucosa e submucosa está limitada à mucosa e submucosa está limitada à mucosa e submucosa independente do acometimento independente do acometimento linfonodal.”linfonodal.”
Sociedade Japonesa de Endoscopia, 1962.Sociedade Japonesa de Endoscopia, 1962.
Sociedade Japonesa de Pesquisa ao Câncer Gástrico, 1963.Sociedade Japonesa de Pesquisa ao Câncer Gástrico, 1963.
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RASTREAMENTO POPULACIONAL DO CÂNCERRASTREAMENTO POPULACIONAL DO CÂNCERGÁSTRICO NO JAPÃO 1.994GÁSTRICO NO JAPÃO 1.994
RX de Estômago
6.885.899 indivíduos
Endoscopia991.569 (14,4%)
Endoscopia Digestiva
27.829 indivíduos
991.569 (14,4%)
Câncer Gástrico6.998 (0,10%)
Câncer Gástrico Precoce3.545 (66,6%)
Câncer Gástrico56 (0,20%)
Câncer Gástrico Precoce47 (83,9%)
(Iwasaki A. Digestive Endoscopy 1997, 9:153-6)
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Rastreamento PopulacionalRastreamento Populacionaldo Câncer Gástrico no Japãodo Câncer Gástrico no Japão
18.000 Indiv. assintomáticos18.000 Indiv. assintomáticos
RXRX EDAEDARXRX EDAEDA
153 Casos de Ca (0,85%)153 Casos de Ca (0,85%) 230 casos de Ca (1,3%) 230 casos de Ca (1,3%)
Pepsinogênio ?Pepsinogênio ?
(Sano, 1995)(Sano, 1995)
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Câncer GástricoCâncer Gástrico
Fatores de RiscoFatores de Risco•• Idade > 40 anosIdade > 40 anos•• Predisposição FamiliarPredisposição Familiar•• AlimentarAlimentar•• AlimentarAlimentar•• Anemia Perniciosa e Gastrite AtróficaAnemia Perniciosa e Gastrite Atrófica•• Gastrectomia > 10 anosGastrectomia > 10 anos•• Helicobacter pyloriHelicobacter pylori
•• Pólipos AdenomatososPólipos Adenomatosos
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
Indicação restrita Indicação Indicação primáriaprimária
Reunião de Reunião de ConsensoConsenso
•• ContraContra--indicação indicação à gastrectomiaà gastrectomia
•• Recusa ao tto. Recusa ao tto. cirúrgicocirúrgico
primáriaprimária
�� CritériosCritérios
ConsensoConsenso
19991999
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TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO TRATAMENTO ENDOSCÓPICO DO CÂNCER GÁSTRICO PRECOCECÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
�� MacroscópicosMacroscópicos �� MicroscópicosMicroscópicos
Lesão Lesão IIa ou IIbIIa ou IIb< 2,0 cm< 2,0 cm
Lesão IIcLesão IIc< 1,0 cm< 1,0 cm
Adenoca.Adenoca.bembem--diferenciadodiferenciado
Invasão Invasão restrita à restrita à mucosa mucosa
m1m1--m2m2--m3m3
Obs.: Sem cicatriz, convergência de pregas ou ulceraçãoObs.: Sem cicatriz, convergência de pregas ou ulceração
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Câncer Gástrico PrecoceCâncer Gástrico Precoce1.000 gastrectomias1.000 gastrectomias
ProfundiProfundi--dadedade
NNoo de de CasosCasos
Acometimento Acometimento LinfonodalLinfonodal
MUCOSA MUCOSA 483483 10 (2,1%) 10 (2,1%) →→→→→→→→(0,6%)*(0,6%)*
MUCOSA SUBMUCOSAMUCOSA SUBMUCOSA
Otani et al.: Analysis of 1000 gastrectomies for early gastric cancer.
1st International Gastric Cancer Congress, 1995.
(0,6%)*(0,6%)*7 Indiferenciado7 Indiferenciado* 3 Diferenciado* 3 Diferenciado
SUBMUCSUBMUCOSAOSA
517517 71 (13,7%)71 (13,7%)
TOTALTOTAL 10001000 81 (15,8%)81 (15,8%)
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Criteria for endoscopic treatment Criteria for endoscopic treatment
Depth
Histology
Mucosal cancer Submucosal cancer
UL(-) UL(+) SM1 SM2
≦≦≦≦20 20<<<< ≦≦≦≦30 30<<<< ≦≦≦≦30 any size
Guideline criteria for EMR
≦≦≦≦20 20<<<< ≦≦≦≦30 30 ≦≦≦≦30 any size
Differentiated
Undifferentiated
Surgery
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MUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICAMUCOSECTOMIA ENDOSCÓPICA
OBJETIVOOBJETIVO –– Tratamento do câncer precoce Tratamento do câncer precoce do trato gastrointestinaldo trato gastrointestinal
TERMINOLOGIAS:TERMINOLOGIAS:TERMINOLOGIAS:TERMINOLOGIAS:EMR EMR –– Endoscopic Mucosal ResectionEndoscopic Mucosal Resection
ESD ESD –– Endoscopic Submucosal DisectionEndoscopic Submucosal Disection
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MUCOSECTOMIA DE Ca Gástrico PrecoceMUCOSECTOMIA DE Ca Gástrico PrecoceÍndice de Recidiva conforme número de Índice de Recidiva conforme número de
fragmentos ressecadosfragmentos ressecados
2%2441 (en bloc)
Recidivan°Pacientesn°Fragmentos
2%2441 (en bloc)
Recidivan°Pacientesn°Fragmentos
(Ono H, DDW – 2004)
24%184 ou mais
26%243
6%1342
24%184 ou mais
26%243
6%1342
420TOTAL
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Criteria for endoscopic treatment Criteria for endoscopic treatment -- recent strategy (ESD period) recent strategy (ESD period) --
Depth
Histology
Mucosal cancer Submucosal cancer
UL(-) UL(+) SM1 SM2
≦≦≦≦20 20<<<< ≦≦≦≦30 30<<<< ≦≦≦≦30 any size
Guideline criteria for EMR
Consider surgeryExpanded criteria for ESD
≦≦≦≦20 20<<<< ≦≦≦≦30 30 ≦≦≦≦30 any size
Differentiated
Undifferentiated
Surgery
J Clin Oncol, 2005Gastric Cancer, 2001
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HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIAMEDIDAS MICROMETRICAS PARA DETERMINAÇÃO DOS LIMITES DE
SEGURANÇA DA MUCOSECTOMIA
MM
ESÔFAGO ESTÔMAGO CÓLON(ESTRATIFICADO) (COLUNAR) (COLUNAR)
SM200µ 500µ 1000 µ
ESÔFAGO ESTÔMAGO CÓLON(ESTRATIFICADO) (COLUNAR) (COLUNAR)
SM200µ 500µ 1000 µ
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Mucosectomia Endoscópica do Mucosectomia Endoscópica do Câncer Gástrico PrecoceCâncer Gástrico Precoce
Número de pacientes: 1832Número de pacientes: 1832Ressecção Completa: 1353 (74%)Ressecção Completa: 1353 (74%)Ressecção IncompletaRessecção Incompleta
e Recidiva Local : 479 (26%)e Recidiva Local : 479 (26%)e Recidiva Local : 479 (26%)e Recidiva Local : 479 (26%)Tratamento Cirúrgico: 120Tratamento Cirúrgico: 120Repetição tratamento endoscópico: 359Repetição tratamento endoscópico: 359
Complicações:Complicações:Hemorragia: 4,1% (Tto. Endoscópico)Hemorragia: 4,1% (Tto. Endoscópico)Perfuração: 1,4% (Tto. EndoscPerfuração: 1,4% (Tto. Endoscópicoópico))
Sobrevida 5 anos: 99,05%Sobrevida 5 anos: 99,05%(Kojima et al., 1998)(Kojima et al., 1998)
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Mucosectomia EndoscópicaMucosectomia EndoscópicaCâncer Gástrico Precoce Câncer Gástrico Precoce
(n=47)(n=47)
RESSECÇÃO
INCOMPLETA n=11(23,4%)
COMPLETA n=11(23,4%)
COMPLETA n=36(76,6%)
SEM RECIDIVA n=27 (75%)
COM RECIDIVA n=9(25%)
(HC-FMUSP, 2006)
TTO. CIRÚRGICO
TTO. ENDOSCÓPICO
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Mucosectomia em Câncer Gástrico PrecoceMucosectomia em Câncer Gástrico Precoce
ComplicaçõesComplicaçõesHemorragia: 3Hemorragia: 3--7%7%
EletrocoagulaçãoEletrocoagulaçãoInjeção de AdrenalinaInjeção de AdrenalinaHemoclipHemoclip
Perfuração: 1Perfuração: 1--5%5%HemoclipHemoclip“Patch”de epiplon“Patch”de epiplon
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RESSECÇÃO ENDOSCÓPICARESSECÇÃO ENDOSCÓPICA
COMPLETA COMPLETA BIOP. NEG.BIOP. NEG.
INCOMPLETA INCOMPLETA MARGEM (+)MARGEM (+)
HORIZONTALHORIZONTAL VERTICALVERTICAL
BIÓPSIA (BIÓPSIA (--) BIÓPSIA (+)) BIÓPSIA (+)
SEGUIMENTOSEGUIMENTO
SEGUIMENTOSEGUIMENTO
LifLif. (. (--)) LifLif. (+). (+)
sm2sm2sm1sm1
CirurgiaCirurgiaRepRep. Ressecção . Ressecção
ou Cirurgiaou Cirurgia
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FIMFIM
Obrigado!Obrigado!Obrigado!Obrigado!