cysteuze endometrium hyperplasie pyometra complex...
TRANSCRIPT
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
CYSTEUZE ENDOMETRIUM HYPERPLASIE – PYOMETRA COMPLEX BIJ DE KATTIN
Door
Louise VAN DER THOLEN
Promotor: Dr. T. Rijsselaere Casus in het kader Medepromotor: Prof. Dr. A. Van Soom van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het
auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het
oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende
documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn
niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en
beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting 1 I. Inleiding 2 1. Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex 2 1.1. De cyclus van de kattin 2 1.2. Epidemiologie 4
1.3. Pathogenese 4 1.4. Symptomen 7 1.5. Diagnose 8 1.6. Behandeling 9 1.6.1. Chirurgische behandeling 9 1.6.2. Medicamenteuze behandeling 10 II. Casus 13 2. Safira 13 2.1. Signalement 13 2.2. Anamnese 13 2.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek 13 2.4. Diagnose 13 2.5. Behandeling 13 3. Discussie 14 4. Besluit 15 III. Literatuurlijst 16
SAMENVATTING
Deze casus gaat over cysteuze endometrium hyperplasie-pyometra complex (CEH-P) bij de kattin.
Deze aandoening kan ook bij de teef voorkomen. Cysteuze endometrium hyperplasie (CEH) is een
aandoening van de uterus waarbij cysteuze dilatatie wordt waargenomen van de klieren van het
endometrium. De aandoening komt vooral voor bij oudere kattinnen en kan symptoomloos verlopen.
Cysteuze endometrium hyperplasie kan zich vooral gaan ontwikkelen onder invloed van progesteron
waaraan de kattin na een (spontane) ovulatie blootgesteld wordt. Cysteuze endometrium hyperplasie
maakt de uterus gevoelig voor het ontwikkelen van een pyometra, vandaar dat men spreekt van
cysteuze endometrium hyperplasie-pyometra complex. Andere effecten van progesteron op de uterus
werken ook het ontstaan van pyometra in de hand evenals bepaalde oestrogeeneffecten. Indien de
cervix gesloten of open is, spreekt men respectievelijk over een gesloten- of open pyometra. Het
meest opvallende symptoom bij een open pyometra is purulente tot haemorrhagische vaginale
uitvloei. Bij een gesloten pyometra zijn met name de vergroting van de uterus en abdominale distentie
opvallend. Als diagnostische methoden zijn vooral echografie en radiografie van belang, maar ook
bloed- en urine onderzoek, cytologie van de vaginale uitvloei en eventueel vaginoscopie kunnen een
bijdrage leveren in het stellen van de diagnose van CEH-P en het uitsluiten van andere
aandoeningen. Ook het signalement en de anamnese zijn uiterst belangrijk. Als behandeling kan men
grofweg twee keuzes maken: een medicamenteuze behandeling met prostaglandines of aglepristone
of een chirurgische behandeling (ovariohysterectomie). Deze laatste geniet de voorkeur, omdat dit
een veilige en definitieve oplossing is. Medicamenteuze behandeling kan echter de voorkeur genieten
van de eigenaar als deze nog fokplannen heeft met de kattin. Bij de medicamenteuze behandeling
bestaat er een mogelijkheid tot hervallen. Prostaglandines hebben veel bijwerkingen. Bij de
medicamenteuze behandeling met de progesteronantagonist aglepristone worden tot op heden geen
bijwerkingen waargenomen. De toepassing van dit geneesmiddel bij kattinnen met pyometra dient
echter nog nader onderzocht te worden. Bij teven kan een pyometra ook behandeld worden door een
combinatie van synthetische prostaglandine en een prolactine-inhibitor. Deze combinatietherapie is
echter niet in de literatuur beschreven voor kattinnen met pyometra. De casus die besproken wordt, is
opvallend omdat het gaat om een kattin van acht maanden oud waarbij een pyometra wordt
gediagnosticeerd, terwijl deze aandoening vooral bij oudere kattinnen voorkomt.
2
I. INLEIDING
1. CYSTEUZE ENDOMETRIUM HYPERPLASIE – PYOMETRA COMPLEX
Cysteuze endometrium hyperplasie (CEH) is een aandoening van de uterus waarbij cysteuze dilatatie
wordt waargenomen van de klieren van het endometrium. Deze hyperplasie ontstaat onder invloed
van progesteron (Agudelo, 2005). Als de endometriale klieren cysteus gedilateerd zijn, kan dit
evolueren tot een ontsteking en infectie en kan er hierdoor een pyometra ontwikkelen. (Schlafer en
Gifford, 2008). Omdat CEH de pyometra vaak voorafgaat, wordt de aandoening in zijn geheel
cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex (CEH-P) genoemd. Cysteuze endometrium
hyperplasie en pyometra kunnen ook als aparte entiteiten voorkomen, hoewel bij vrijwel alle kattinnen
met pyometra een bepaalde graad van CEH te vinden is (Agudelo, 2005).
Omdat de cyclus van de kattin nauw samenhangt met de pathologie, zal eerst een overzicht gegeven
worden van de normale cyclus van de kattin.
1.1 De cyclus van de kattin
De cyclus van de kattin is polyoestrisch en seizoensgebonden. Het voortplantingsseizoen begint in het
noordelijk halfrond in januari of februari na een periode van seksuele rust en duurt meestal tot de
herfst (Griffin, 2001). Een kattin zal dus krols worden bij een toename van de daglengte en dus een
toename van de hoeveelheid licht. De leeftijd waarop de eerste krolsheid optreedt, is zeer variabel. De
gemiddelde leeftijd is 8 tot 10 maanden, maar kan variëren van 6 tot 18 maanden (Tsutsui et al.,
2004). Aangezien de start van de cyclus vooral afhankelijk is van de toename in daglengte en
lichthoeveelheid, is deze ook gedeeltelijk afhankelijk van het geografische deelgebied waar de kattin
zich bevindt. Daarnaast spelen ook het ras en het bereiken van een bepaald lichaamsgewicht
(minimaal 2 kilogram) een belangrijke rol bij het optreden van de eerste cyclus (Griffin, 2001). Wat
betreft de lengte van het voortplantingsseizoen, de duur van een cyclus en het aantal cyclussen per
seizoen bestaan er veel individuele verschillen (Tsutsui et al., 2004).
De periode van krolsheid start met de pro-oestrus. Tijdens de pro-oestrus, die tot 2 dagen kan duren,
wordt de kattin aanhankelijker en wrijft haar hoofd tegen allerlei voorwerpen aan. De
oestradiolconcentratie in het serum van de kattin begint toe te nemen tijdens de pro-oestrus. De kattin
staat nog geen dekking toe door de kater. De pro-oestrus wordt echter lang niet bij alle kattinnen
waargenomen (Johnston et al., 2001). De pro-oestrus wordt gevolgd door de oestrusperiode die kan
variëren in duur van 2 tot 19 dagen. Gedurende de oestrus neemt de oestradiolconcentratie in het
serum verder toe tot een piekconcentratie. De kattin staat nu dekking door een kater toe en is tijdens
deze periode zeer aanhankelijk en miauwt luid. Ze wrijft frequent met haar hoofd tegen voorwerpen en
rolt veel. Ook kan ze een lordosis houding aannemen, waarbij ze de staart opzij houdt en trappelt met
de achterpoten (Johnston et al., 2001).
Na de oestrusperiode kunnen er zich drie verschillende situaties voordoen (figuur 1). De eerste is de
interoestrus die 8 tot 10 dagen duurt. De interoestrus doet zich voor indien er tijdens de oestrus geen
ovulatie plaatsvindt. De oestradiol serumconcentratie daalt snel naar een basaal niveau, waardoor alle
typische gedragingen van tijdens de oestrus verdwijnen (Griffin, 2001). Na de interoestrus wordt de
3
kat opnieuw krols of als het einde van het voortplantingsseizoen is bereikt, gaat de kat in anoestrus
(Johnston et al., 2001).
De tweede situatie die op de oestrusperiode kan volgen is dracht. Een speciaal gegeven bij de kattin
is dat zij een geïnduceerde ovulatie heeft. Dit betekent dat ze ovuleert mits er een copulatie
plaatsvindt. Door de coïtus wordt een signaal gegeven naar de hypothalamus waar vrijwel direct
gonadotrofine releasing hormoon (GnRH) wordt vrijgezet. GnRH zorgt op haar beurt voor een
vrijzetting van luteïniserend hormoon (LH) die binnen een aantal uur een piekconcentratie zal
bereiken. Ongeveer 29 tot 40 uur later induceert deze LH piek de ovulatie. Hoe meer copulaties de
kattin heeft, hoe groter en langduriger de LH piek, waardoor de kans op ovulatie toeneemt. Na de
ovulatie zullen 24 tot 48 uur later corpora lutea ontstaan die progesteron zullen produceren (Feldman
en Nelson, 2004). Progesteron veroorzaakt hyperplasie van het endometrium, een toename van de
secretie van de endometriumklieren, een verminderde contractiliteit van het myometrium en het sluiten
van de cervix. Daarenboven kan progesteron de intra-uteriene immuunrespons onderdrukken
(Agudelo, 2005). De effecten die progesteron heeft op de uterus zijn belangrijk om de implantatie van
een eventuele vrucht goed te laten verlopen. Ook voorkomt progesteron de ontwikkeling van nieuwe
follikels en ovulaties en speelt het een rol bij de groei en ontwikkeling van het melkklierweefsel
(Sjaastad et al., 2003). Na de dracht kan de kattin opnieuw krols worden of als het
voortplantingsseizoen op zijn einde loopt, kan de kattin in anoestrus gaan.
De derde situatie die zich na de oestrus kan voordoen is de metoestrus. In een dergelijk geval heeft
de kattin een ovulatie gehad, maar heeft er geen bevruchting plaatsgevonden. Dit kan gebeuren na
een niet vruchtbare copulatie. Andere vaginale stimulaties kunnen echter ook een ovulatie induceren.
De aanwezigheid van een kater zonder lichamelijk contact kan ook een ovulatie veroorzaken,
waarschijnlijk via olfactorische-, visuele- en geluidsignalen. Enkel het aanraken van de achterhand
door een mens kan genoeg om een ovulatie te induceren (Gudermuth et al., 1997). Soms kan er zelfs
een ovulatie optreden zonder dat er enige aanleiding voor lijkt te zijn. Dit noemt men een ‘spontane’
ovulatie (Lawler et al., 1993). Na de ovulatie worden er, zoals al eerder is beschreven, corpora lutea
gevormd die progesteron produceren. Deze periode van de cyclus wordt daarom ook wel de luteale
fase genoemd (Johnston et al., 2001). De progesteroninvloed tijdens de metoestrus begint te
verdwijnen na ongeveer 4 weken (Agudelo, 2005). De totale duur van de metoestrus duurt ongeveer
40 dagen. Na die 40 dagen kan de kat opnieuw krols worden of aan het einde van het
voortplantingsseizoen overgaan in een seksuele rustperiode (Johnston et al., 2001). Tijdens de
metoestrus is er geen seksueel gedrag waar te nemen bij de kattin. Bijgevolg is de metoestrus niet te
onderscheiden van de interoestrus en anoestrus (Griffin, 2001). Anoestrus is een periode van
seksuele rust die ongeveer 30 tot 90 dagen kan duren. In deze periode cycleert de kattin niet en toont
de kattin geen seksueel gedrag tot het voortplantingsseizoen weer begint.
4
Fig. 1: De normale oestrische cyclus bij de kattin (Naar Johnston et al., 2001)
1.2. Epidemiologie
Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex komt niet vaak voor bij kattinnen, maar is
weldegelijk de belangrijkste aandoening van de uterus bij de kattin en de teef. Aangezien
tegenwoordig veel vrouwelijke dieren reeds vroeg worden gesteriliseerd, komt de aandoening steeds
minder vaak voor (Sapierzynski et al., 2009; Scott et al., 2002). In een Amerikaanse studie wordt een
castratieproject beschreven waarbij in 3 jaar tijd ruim 3000 vrouwelijke zwerfkatten werden gevangen
voor sterilisatie. Van die 3000 kattinnen bleken er 12 volwassen kattinnen een pyometra te hebben,
wat neerkomt op 0,4% van de populatie (Scott et al., 2002). Cysteuze endometrium hyperplasie –
pyometra complex kan voorkomen bij katten van alle leeftijden (Feldman en Nelson, 2004). In een
studie naar de incidentie van CEH (histologie) vond men dat 88,2% van in huis gehouden kattinnen
ouder dan 5 jaar CEH hadden in vergelijking met 30% bij kattinnen tussen de 2 en 4 jaar oud. Hierbij
waren de letsels bij de jongere katten ook aanzienlijk minder dan bij de oudere dieren (Perez et al.,
1999).
Hoe ouder de intacte kattin wordt, hoe meer kans ze heeft op het ontwikkelen van een pyometra
(Nelson en Couto, 2003). Een verklaring hiervoor is dat hoe ouder de kattin wordt, hoe meer
oestrische cycli ze heeft gehad met mogelijke progesteroninvloed, indien tijdens deze cycli (spontane)
ovulaties plaatsvonden (Agudelo, 2005). De gemiddelde leeftijd van een kattin met pyometra is
ongeveer 7,5 jaar (Johnston et al., 2001). Indien pyometra bij jongere kattinnen voorkomt, is dit
meestal na het toedienen van progestagenen, die voorgeschreven worden om krolsheid te voorkomen
(Agudelo, 2005).
1.3. Pathogenese
Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex start met de proliferatie en cysteuze dilatatie
van de endometriale klieren. Ook de productie van de klieren neemt toe, waardoor er zich vocht kan
ophopen in het lumen van de uterus (Agudelo, 2005). Zoals reeds eerder beschreven speelt
progesteron hierbij een belangrijke rol. Hyperplasie van het endometrium, een toename van de
secretie van de endometriumklieren, een verminderde contractiliteit van het myometrium, het sluiten
Pro-oestrus 0-2 d + Oestrus 2-19 d
Interoestrus 8-10 d
Dracht ~ 65 d
Metoestrus ~ 40 d
Anoestrus ~ 30-90 d
5
van de cervix en een onderdrukking van de intra-uteriene immuunrespons zijn enkele effecten van
progesteron op het voortplantingsstelsel van de kattin (Agudelo, 2005). Hierdoor wordt de uterus
gevoeliger voor infectie en aan het ontstaan van CEH-P. Katten met CEH-P worden dan ook meestal
1 tot 4 weken na de oestrus periode voor onderzoek aangeboden; d.i. wanneer de kattin zich in de
luteale fase van de cyclus bevindt (Kenney et al., 1987). Kenney et al. (1987) en Potter et al. (1991)
vonden in hun studies dat ongeveer 40% van de kattinnen met pyometra corpora lutea op hun ovaria
hadden. Dow (1962) vond zelfs bij 77% van de kattinnen met CEH en/of pyometra corpora lutea.
Er zijn incidentele studies over kattinnen met pyometra tijdens de folliculaire fase van de cyclus.
Bijgevolg spelen ook oestrogenen een mogelijke rol in de ontwikkeling van deze aandoening
(Agudelo, 2005). Oestrogeeneffecten die kunnen bijdragen tot het ontstaan van pyometra zijn: dilatatie
van de cervix en een toename van het aantal oestrogeen- en progesteronreceptoren ter hoogte van
het endometrium. Door de dilatatie van de cervix kunnen er bacteriën vanuit de vagina opklimmen
naar de uterus en zo een infectie veroorzaken. Door de toename van het aantal
progesteronreceptoren kan er een grotere stimulatie door progesteron plaatsvinden ter hoogte van de
uterus (Von Reitzenstein et al., 2000).
Zolang er geen bacteriële contaminatie is van de uterus, wordt de aandoening als CEH geklasseerd.
Cysteuze endometrium hyperplasie kan subklinisch verlopen. In een Amerikaanse studie waarbij men
onderzoek deed naar de prevalentie van uterusaandoeningen, vond men bij 39% van de kattinnen
een CEH via histologie, maar deze kattinnen vertoonden echter geen klinische symptomen (Potter et
al., 1991).
Als er zich vocht in het lumen van de uterus bevindt, is dat echter een ideaal milieu voor groei van
bacteriën (Feldman en Nelson, 2004). Als bacteriën zich massaal gaan vermenigvuldigen ter hoogte
van de uterus ontstaat er een pyometra, waarbij het lumen van de uterus zich gaat vullen met pus. De
bacteriën die tot een pyometra leiden zijn meestal afkomstig uit de vagina van de kattin. Zelden is de
bacteriële infectie bij een pyometra van hematogene afkomst (Agudelo, 2005). Bacteriën die vanuit de
vagina opklimmen naar de uterus behoren meestal tot de normale vaginale flora. In de uterus kunnen
deze bacteriën wel voor een ontsteking zorgen en zo een pyometra doen ontstaan. De meest
voorkomende bacteriesoort die wordt geïsoleerd uit een uterus van een kattin met pyometra is
Escherichia coli. Andere bacteriën die in een gezonde vagina en in een uterus van een kattin met
pyometra teruggevonden kunnen worden, zijn: Klebsiella, Moraxella, Pasteurella, Proteus,
Pseudomonas, Stafylococcus, Streptococcus (Johnston et al., 2001; Agudelo, 2005). Mycoplasmen
behoren ook tot de normale bacteriële flora van de vagina van de kattin en kunnen meespelen in het
ontstaan van pyometra. Dit is echter niet bewezen. De reden waarom vermoed wordt dat
mycoplasmen ook een oorzaak kunnen zijn van een pyometra is dat soms geen bacterie geïsoleerd
kon worden bij kattinnen met pyometra. Mycoplasmen worden bij een routine (aëroob) bacteriologisch
onderzoek echter niet ontdekt (Johnston et al., 2001). Bij de hond zijn enkele gevallen van pyometra
beschreven waarbij anaërobe bacteriën een rol spelen; bij de kat is dit niet bekend (Johnston et al.,
2001).
Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex kan ook voorkomen bij kattinnen waarbij een
ovariëctomie is uitgevoerd. In die gevallen werden de kattinnen na de ovariëctomie behandeld met
6
progesteronpreparaten. Deze kattinnen vertonen dezelfde symptomen als intacte kattinnen (Johnston
et al., 2001).
Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex is door Dow (1962) ingedeeld in een aantal
graden op basis van histologische kenmerken van de uterus. Met het toenemen van de graad
verergeren ook de symptomen. Figuur 2 illustreert het histologisch uitzicht van cysteuze endometrium
hyperplasie bij de kattin.
Dow graad I: Cysteuze endometrium hyperplasie zonder ontstekingsproces en zonder klinische
symptomen.
Dow graad II: Cysteuze endometrium hyperplasie met acute endometritis in het oppervlakkige deel
van het endometrium. In de meeste gevallen zijn corpora lutea aanwezig op de ovaria.
Het aantal witte bloedcellen neemt toe. Symptomen zijn variabel en afhankelijk van de
ernst van de endometriale reactie.
Dow graad III: Cysteuze endometrium hyperplasie met subacute endometritis met infiltratie van
plasmacellen en macrofagen van het oppervlakkige deel van het endometrium, focaal
verspreide endometriale abcessen en myometrium hyperplasie. Aanwezigheid van
een recente of regresserende corpora lutea. De symptomen zijn meer uitgesproken
dan van graad II. Het aantal witte bloedcellen neemt verder toe.
Dow graad IV: Chronische endometritis met dun atrofisch endometrium. Symptomen die aanwezig
kunnen zijn: muco-purulente vaginale uitvloei, abdominale distentie en vergroting van
de uterushoornen op abdominale palpatie.
Fig. 2: Cysteuze dilatatie van endometrium klieren bij de kattin. (Axnér et al., 2008)
Munson et al. (2002) maakten ook een indeling om endometrium hyperplasie te omschrijven. Zij
maakten in hun studie gebruik van verschillende katachtigen. Deze indeling is gebaseerd op de mate
van cysteuze veranderingen van het endometrium en adenomateuze hyperplasie. De indeling gaat
van graad 0 tot graad 3 en daarmee respectievelijk van geen hyperplastische letsels tot erge
hyperplastische en/of cysteuze veranderingen met minimaal een verdubbeling van de dikte van het
endometrium ten opzichte van de normale dikte.
7
Buiten deze voornamelijk op histologische letsels gebaseerde indelingen van CEH-P, bestaat er ook
een indeling op basis van de opening van de cervix. Hierbij wordt een onderverdeling gemaakt in
‘open’ en ‘gesloten’ pyometra. Er wordt gesproken van een ‘open pyometra’ wanneer de cervix
geopend is en de pus dus uit de uterus verwijderd kan worden. Er is bijgevolg een vaginale uitvloei
waar te nemen (Agudelo, 2005). In het geval van een gesloten pyometra is de cervix gesloten.
Aanwezig pus in de uterus kan niet afvloeien en stapelt zich op in de uterus. Het ziekteverloop bij een
gesloten pyometra zal over het algemeen ernstiger verlopen dan van een open pyometra. Het is van
belang om te weten of het gaat om een open of gesloten pyometra, omdat dit ook meespeelt met de
keuze welke behandeling wordt ingesteld (Feldman en Nelson, 2004).
1.4. Symptomen
Cysteuze endometrium hyperplasie kan symptoomloos verlopen. Het is mogelijk dat bij kattinnen met
CEH de implantatie van een bevruchte eicel moeilijker verloopt, waardoor een kattin kleinere nestjes
krijgt (Agudelo, 2005). Ook een verlengde anoestrusperiode kan worden veroorzaakt door CEH
(Feldman en Nelson, 2004). Bij een vergevorderde CEH kan ook een hydrometra of mucometra
ontstaan. Dit is het geval als de endometriale klieren veel vocht of mucus produceren en dit vocht
vervolgens opstapelt in de uterus, maar er geen bacteriële infectie optreedt. Hierbij ontstaat
abdominale distentie en is er eventueel sereuze of mucoïde vaginale uitvloei waar te nemen, maar er
zijn geen tekenen van systemische ziekte aanwezig (Von Reitzenstein, 2000).
Een pyometra zal echter vroeg of laat altijd symptomen geven. De ernst van de symptomen hangt af
van het feit of het gaat om een open of gesloten pyometra. Zoals al eerder beschreven is er bij een
open pyometra vaginale uitvloei, die purulent en/of haemorrhagisch kan zijn. Maar er dient ook
rekening te worden gehouden met het poetsgedrag van de kattin. De mogelijkheid bestaat dat de
kattin de aanwezige uitvloei oplikt en dat deze uitwendig niet zichtbaar is (Agudelo, 2005). Bij een
gesloten pyometra zal er geen vaginale uitvloei waarneembaar zijn omdat de uitvloei niet via de cervix
verwijderd kan worden uit de uterus (Feldman en Nelson, 2004; Agudelo, 2005). Dit leidt tot
opstapeling van purulent en/of haemorrhagisch vocht in de uterus. Hierdoor kan bij een gesloten
pyometra eerder dan bij een open pyometra een opzetting van de uterus worden waargenomen,
evenals abdominale distentie (Feldman en Nelson, 2004).
Andere symptomen bij kattinnen met pyometra zijn anorexie, dehydratatie, lethargie, braken, diarree,
gewichtsafname en koorts (Feldman en Nelson, 2004). Polydipsie en polyurie worden bij kattinnen
met pyometra ook gezien, maar niet zo vaak als bij teven met pyometra. Bij teven zijn polydipsie en
polyurie twee van de belangrijkste symptomen. Het is niet duidelijk wat de oorzaak is van het minder
vaak voorkomen van deze symptomen bij de kattin. Redenen zouden kunnen zijn dat de
drankopname van een kat moeilijk op te volgen is of dat pyometra bij kattinnen de nieren niet in
dezelfde mate aantast als bij teven (Kenney et al., 1987).
8
1.5. Diagnose
De diagnose van CEH is vrij moeilijk te stellen. De kattin met enkel CEH vertoont meestal geen
klinische symptomen en is dus normaal op klinisch onderzoek. Soms kan bij abdominale palpatie een
vergrote uterus gevoeld worden. Deze vergroting kan soms ook op radiografische opnames worden
gezien, maar dit is geen gevoelige methode. Echografie van het abdomen is een betere methode om
een verdikking van het endometrium met of zonder vochtopstapeling in het lumen van de uterus te
diagnosticeren. Om de diagnose van CEH te bevestigen kan men een biopt van de uterus nemen via
een laparotomie en die vervolgens histologisch laten onderzoeken. Bloed- en urineonderzoek zijn
vaak normaal bij kattinnen met enkel CEH (Feldman en Nelson, 2004).
De diagnose van pyometra bij de kattin wordt het best gesteld op basis van een combinatie van
onderzoeken waaronder het signalement van de kattin, klinische symptomen en lichamelijk
onderzoek, bloedonderzoek, radiografie en echografie (Johnston et al, 2001). Bij de anamnese is het
belangrijk om onder andere naar de volgende zaken te vragen: de leeftijd van de kattin, of de kattin
nog intact is, of de kattin anticonceptie krijgt toegediend, wanneer de laatste oestrus is opgetreden, of
het mogelijk is dat de kattin toen gedekt is en of de kattin al eens een nestje heeft gehad. De klinische
symptomen kunnen variëren. Het is dus zeer belangrijk goed te letten op de aanwezigheid van
vaginale uitvloei en het uitzicht ervan, een vergrote uterus bij buikpalpatie en uitzetting van het
abdomen (Feldman en Nelson, 2004).
Op bloedonderzoek hebben de meeste kattinnen met pyometra een stijging van het aantal witte
bloedcellen (leukocytose) en een toename van het aantal neutrofielen (neutrofilie) met een
linksverschuiving, wat in het geval van pyometra duidt op de aanwezigheid van een ontsteking. Een
niet regeneratieve normocytaire normochrome anemie kan ook op bloedonderzoek gevonden worden
(Agudelo, 2005). Biochemische analyse van het bloed kan verschillende resultaten opleveren. In een
minderheid van de gevallen werd hyperproteïnemie, hyperglobinemie, hypokalemie, toename van de
alanine transaminase activiteit, hoge bilirubine concentraties en azotemie gevonden (Kenney et al.,
1987). Azotemie en hypokalemie ontstaan waarschijnlijk ten gevolge van hypovolemie en circulaire
collaps. Progesteron is in veel gevallen in verhoogde concentraties aanwezig in het bloed, omdat er in
veel gevallen van pyometra nog actieve corpora lutea aanwezig zijn (Agudelo, 2005).
Urine onderzoek geeft geen specifieke veranderingen, maar het is wel belangrijk om de nierfunctie te
controleren, omdat deze in aanwezigheid van pyometra aangetast kan zijn. Proteïnurie en isostenurie
kunnen voorkomen (Nelson en Couto, 2003). Urine moet voorzichtig verzameld worden. Via
katheterisatie is er een grote kans op urinewegontsteking in het geval van een aanwezige pyometra.
Een betere manier is daarom een echobegeleide cystocentese om te voorkomen dat de uterus wordt
aangeprikt (Agudelo, 2005).
Vaginoscopie kan gebruikt worden als hulpmiddel om te zien wat de herkomst is van de abnormale
vaginale uitvloei. Dit kan men uitvoeren met behulp van een endoscoop met een kleine doormeter
(Nicastro en Walshaw, 2007). Als de herkomst van de uitvloei de uterus is, is dit zeer verdacht voor
pyometra. Maar de vaginale uitvloei kan ook afkomstig zijn van een ontsteking van de vagina en/of
cervix of van een andere pathologie ter hoogte van het geslachtsstelsel (Agudelo, 2005). Cytologie
van de vaginale uitvloei geeft een beeld met veel neutrofielen en erythrocyten (Agudelo,2005). Van de
9
vaginale uitvloei kan men een bacteriële cultuur aanleggen, zo kan men bepalen welke bacteriesoort
aan de oorsprong ligt van de ontsteking. Vervolgens kan men een antibiogram laten bepalen en zo de
gevoelige antibiotica tegen deze bacteriesoort selecteren (Johnston et al., 2001).
Radiografie en echografie zijn echter de belangrijkste diagnostische methoden. Hiermee kan de
vergrote uterus direct in beeld gebracht worden en dracht worden uitgesloten. Pyometra en dracht
zien er op een radiografische opname hetzelfde uit totdat de skeletten van de foetussen verbenen.
Röntgenfoto’s geven pas na 38 tot 40 dagen uitsluitsel over een eventuele dracht, omdat dan de
verbening van de skeletten van foetussen optreedt. Met echografie kan dracht al eerder worden
gediagnosticeerd. De hartslag van de foetussen kunnen vanaf ongeveer 16 tot 25 dagen dracht voor
het eerst worden waargenomen. Daarom heeft echografie de voorkeur (Johnston et al., 2001). Tevens
kan verdikking van het endometrium en inhoud in het lumen van de uterus direct weergegeven
worden met echografie (Davidson en Baker, 2009). Zie Figuur 3.
Fig. 3: Echografisch beeld van een open pyometra bij de kattin. (Hecker et al., 2000)
1.6 Behandeling
Bij de behandeling van pyometra bestaan grofweg twee keuzes. Het hoofddoel van de behandeling is
het verwijderen van de geïnfecteerde uterusinhoud. Men kan voor een medicamenteuze of een
chirurgische behandeling kiezen. Deze laatste geniet de voorkeur. Voordat er een keuze wordt
gemaakt, dient er in ieder geval behandeld te worden met een breedspectrum antibiotica (die zeker
actief moet zijn tegen Escherichia coli). Als de resultaten van een antibiogram beschikbaar zijn, kan
het geschikte antibioticum gegeven worden voor minstens twee tot drie weken (Nelson en Couto,
2003). Als er sprake is van dehydratatie, azotemie en/of een elektrolyten imbalans, dient men deze te
corrigeren met behulp van vochttherapie (Johnston et al., 2001). Dit geeft de kattin een betere kans op
herstel.
1.6.1. Chirurgische behandeling
De meest bekende chirurgische behandeling bestaat uit het wegnemen van de aangetaste uterus met
inhoud en de beide eierstokken door middel van een ovariohysterectomie. Deze behandeling neemt
het probleem in één keer weg. Figuur 4 illustreert een wegnomen aangetaste uterus bij een kattin. De
chirurgische behandeling moet ook ondersteund worden met een gelijktijdige vocht- en
antibioticatherapie (Johnston et al., 2001). Ovariohysterectomie is een veilige behandeling, maar men
A
10
moet wel voorzichtig zijn met de anesthesie en de gebruikte chirurgische technieken, om een zo laag
mogelijke mortaliteit en morbiditeit te bekomen (Agudelo, 2005). Complicaties die tijdens de chirurgie
kunnen ontstaan zijn vooral sepsis en bacteriële peritonitis ten gevolge van een (preoperatieve)
ruptuur van de uterus. Er bestaat dan een grote kans dat de kattin zal sterven. Postoperatieve
complicaties bestaan voornamelijk uit: anorexie, lethargie, anemie, koorts, braken en icterus. De
meeste van deze complicaties verdwijnen binnen twee weken na de operatie (Kenney et al., 1987). In
het geval van een gesloten pyometra is de ovariohysterectomie zeker de beste oplossing. Dit omdat
de evacuatie van de geïnfecteerde uterusinhoud met medicamenteuze therapie moeizaam zal gaan
omdat de cervix gesloten is (Von Reitzenstein et al., 2000).
Fig. 4: Een geopende uterus van een kattin met pyometra. Er is sprake van endometrium hyperplasie en
hypertrofie. (Schlafer en Gifford, 2008)
Een andere chirurgische behandeling is een lavage van de uterus via een laparotomie en uterotomie.
Hierbij wordt de geïnfecteerde inhoud uit de uterus gehaald en vervolgens wordt de uterus grondig
gespoeld met een gebalanceerde elektrolytenoplossing. Ook wordt er een sonde geplaatst die via de
cervix naar de vagina loopt. Dit wordt gedaan om postoperatieve lavage toe te laten. Deze techniek is
met succes toegepast bij een beperkt aantal kattinnen, maar wordt niet aangeraden (Feldman en
Nelson, 2004).
1.6.2. Medicamenteuze behandeling
Een van de mogelijkheden voor een medicamenteuze behandeling van pyometra bij de kattin is de
behandeling met prostaglandine F2α. Het werkingsmechanisme van prostaglandine bestaat uit
contracties van het myoepithelium van de uterus. Hierdoor wordt de geïnfecteerde uterusinhoud
verwijderd. Prostaglandine F2α zou ook de cervix openen en de progesteronproductie verminderen en
zelfs luteolyse veroorzaken. Deze laatste twee effecten zijn echter niet heel duidelijk en hangen af van
de dosis van prostaglandine en de duur en het moment van behandelen (Agudelo, 2005). Van
prostaglandine F2α bestaan natuurlijke en synthetische preparaten. Synthetische prostaglandine wordt
beter niet gebruikt bij kleine huisdieren omdat de potentie van het middel zeer hoog is en bijgevolg
ernstige neveneffecten (waaronder sterfte) kunnen ontstaan. Het natuurlijke preparaat, dinoprost
tromethamine, kan wel veilig gebruikt worden bij kleine huisdieren, maar ook hier moet men rekening
houden met mogelijke neveneffecten en complicaties (Johnston et al., 2001). De medicamenteuze
behandeling bestaat uit subcutane natuurlijke prostaglandine F2α toediening aan een dosis van 0,1
11
mg/kg tweemaal daags gedurende vijf dagen (Feldman en Nelson, 2004). Voorbeelden van
bijwerkingen van prostaglandines zijn: veel miauwen, rusteloosheid, hijgen, tenesmus, salivatie,
mydriasis, braken en diarree. Deze nevenwerkingen verschijnen meestal 10 minuten na toediening en
kunnen tot twee uur duren. De nevenwerkingen verminderen naarmate de behandeling vordert. Zowel
de synthetische als de natuurlijke preparaten zijn niet geregistreerd voor gebruik bij honden en katten
(Von Reitzenstein et al., 2000; Feldman en Nelson, 2004). Het wordt aangeraden enkel de
medicamenteuze behandeling toe te passen bij kattinnen met een open pyometra die gestabiliseerd
zijn en waarvan de eigenaar graag nog een nestje zou krijgen (Feldman en Nelson, 2004). De beste
resultaten met de medicamenteuze behandeling worden verkregen bij jongere kattinnen, omdat
oudere dieren waarschijnlijk een ergere aantasting hebben van het endometrium. Oudere kattinnen
kunnen eventueel ook medicamenteus behandeld worden, maar de eigenaar dient op de hoogte te
worden gebracht van het risico van het terugkomen van de pyometra bij een volgende oestrus
(Johnston et al., 2001). De prognose van het medicamenteus behandelen van een open pyometra bij
katten met prostaglandine is zeer goed; 80 tot 90% van de behandelde kattinnen kregen na
behandeling opnieuw een nestje (Von Reitzenstein et al., 2000).
Het is niet aangeraden om een kattin met een gesloten pyometra medicamenteus met prostaglandine
te gaan behandelen. Ook moet men bedenken dat bij een gesloten pyometra de uterus vaak groter is,
omdat ze met meer pus gevuld is. De uitrekking van de uterus maakt deze extra gevoelig voor een
ruptuur (Agudelo, 2005). Prostaglandinebehandeling is eventueel wel mogelijk bij een gesloten
pyometra als de kattin gestabiliseerd is en goed opgevolgd kan worden. Als de cervix na een aantal
dagen niet open gaat of de toestand van de kattin verslechterd is, moet men alsnog direct een
ovariohysterectomie uitvoeren (Von Reitzenstein et al., 2000).
Gelijktijdig met de prostaglandinebehandeling is het aangeraden ook antibiotica toe te dienen en de
kattin zeer goed op te volgen in verband met de mogelijke nevenwerkingen van prostaglandine. Als de
symptomen van de kattin niet verbeteren, blijft ovariohysterectomie de beste oplossing. Na de
prostaglandinebehandeling komen de meeste kattinnen opnieuw in oestrus binnen 1 tot 6 weken
(Feldman en Nelson, 2004).
Een behandeling met een combinatie van de synthetische prostaglandine cloprostenol met de
prolactine-inhibitor cabergoline is bij teven met open en gesloten pyometra met succes toegepast. Bij
deze behandeling dient tevens een antibioticum te worden toegediend (England et al., 2007). Het
werkingsmechanisme van deze behandeling is gebaseerd op de synergistische werking van
cloprostenol en cabergoline, die beiden een luteolytische activiteit hebben. Cloprostenol heeft een
direct lyteolytisch werking op het corpus luteum en cabergoline heeft een indirecte werking door een
inhiberende werking op het luteotrofe hormoon prolactine. Naast de luteolytische werking van
synthetische prostaglandine heeft deze ook de stimulerende werking op het myoepithelium van de
uterus, zoals hierboven is beschreven. Door de synergistische werking van beide geneesmiddelen
kan de dosis van cloprostenol laag gehouden worden. Hierdoor zullen minder (ernstige)
nevenwerkingen optreden (Corrada et al., 2006). Bij katten kan de combinatie van cloprostenol (5
μg/kg subcutaan om de dag) en cabergoline (dagelijks 5 μg/kg per oraal) gebruikt worden om dracht
te beëindigen. Hierbij traden geen nevenwerkingen op en de vruchtbaarheid werd er niet door
12
aangetast (Onclin en Verstegen, 1997; Romagnoli, 2006). In de literatuur is deze combinatie voor de
behandeling van pyometra bij de kattin echter nog niet beschreven. Onderzoek zal dus uit moeten
wijzen of deze behandeling ook succesvol kan worden toegepast bij kattinnen met CEH-P.
Een andere medicamenteuze behandeling die kan worden toegepast bij pyometra bij de kattin is een
behandeling met de progesteronantagonist aglepristone. Dit geneesmiddel is vrij recent op de markt
gekomen en geregistreerd voor de inductie van abortus bij de teef. Bij de kattin kan het ook voor die
indicatie worden gebruikt. Na succesvolle studies van de behandeling van pyometra met aglepristone
bij de teef, zijn ook enkele studies gedaan voor de behandeling van pyometra bij de kattin. Naast
aglepristone dient ook een antibioticum te worden toegediend (Hecker et al., 2000; Nak et al., 2009).
De werking van aglepristone is gebaseerd op blokkage van progesteronreceptoren. Aglepristone bindt
met grote affiniteit op deze receptoren zonder progesteroneffecten uit te lokken. Door het binden van
aglepristone op progesteronreceptoren van de uterus zal progesteron geen invloed meer uitoefenen
op de uterus. Men vermoedt dat door het wegvallen van de progesteroninvloed de cervix opent en het
myoepithelium van de uterus zal contraheren, waardoor de geïnfecteerde inhoud uit de uterus wordt
verwijderd (Hoffmann en Schuler, 2000). Hecker et al. (2000) behandelden vier kattinnen met open
pyometra met aglepristone. De aglepristone werd met subcutane injecties van 10 mg/kg op dag 1, 2
en 7 na het eerste klinisch onderzoek toegediend. Alle kattinnen herstelden van de aandoening en
hierbij werden geen nevenwerkingen vastgesteld. Nak et al. (2009) behandelden tien kattinnen met
open pyometra met aglepristone. Zij gebruikten dezelfde dosis en hetzelfde schema als Hecker et al.
(2000). Als na 14 dagen nog geen genezing was opgetreden, werd ook op dag 14 een subcutane
injectie aglepristone toegediend. Negen kattinnen herstelden goed. Na 14 dagen waren negen van de
tien katten hersteld. Ook op de lange termijn (2 jaar na de behandeling) bleven deze katten gezond.
Met twee kattinnen werd na de behandeling gefokt. Beide kattinnen kregen gezonde kittens. Tijdens
en na de therapie werden geen neveneffecten van aglepristone waargenomen (Nak et al., 2009).
Verder onderzoek met grotere aantallen kattinnen zal moeten uitwijzen of aglepristone een geschikt
geneesmiddel is om CEH-P te behandelen.
Na een medicamenteuze behandeling dient de eigenaar steeds waakzaam te zijn bij volgende
krolsheden aangezien de mogelijkheid van recidieven bestaat (Agudelo, 2005).
13
II. CASUS
Fig. 5: Voorbeeld van een lilac point
Heilige Birmaan.
2. SAFIRA
2.1 Signalement
Safira is een niet gecastreerde Heilige Birmaan van acht maanden oud.
2.2 Anamnese
Twee weken voordat Safira op de kliniek werd aangeboden, was ze voor de eerste keer krols
geweest. De eigenaars hadden de lordosis waargenomen. Een aantal dagen geleden kreeg Safira
vaginale uitvloei. Eerst was deze uitvloei slijmerig en een beetje stinkend, maar sinds drie dagen komt
er zuiver bloed uit de vagina afwisselend met bruinige uitvloei. Safira kan niet drachtig zijn, omdat ze
niet naar buiten gaat en geen contact heeft gehad met katers. De eetlust en de drankopname zijn
onveranderd. Ook het urineren en defeceren zijn normaal.
Van de behandelende dierenarts hebben de eigenaars een antibioticum (Baytril® werkzame stof
enrofloxacine) (15 mg 1 maal per dag) en een middel tegen het bloeden (Exacyl® werkzame stof
tranexaminezuur) meegekregen. Dit laatste middel hebben de eigenaars echter nooit gegeven.
2.3 Algemene indruk en algemeen onderzoek
Op de consultatie is er geen bloederige uitvloei uit de vagina waar te nemen. Wel wordt opgemerkt dat
de kattin actieve buikcontracties heeft.
2.4 Diagnose
Er is direct besloten tot het doen van een abdominale echografie. Hierbij werd een massale opzetting
van de uterushoornen waargenomen met een doorsnede van 2-2,5 cm. In combinatie met de
anamnese, wordt een diagnose van pyometra gesteld.
2.5 Behandeling
Als behandeling wordt de eigenaars de keuze gelaten tussen een medicamenteuze behandeling of
een ovariohysterectomie. De eigenaren besluiten een ovariohysterectomie bij de eigen dierenarts te
laten uitvoeren.
14
3. DISCUSSIE
Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex is een aandoening die voornamelijk bij
oudere kattinnen voorkomt. De gemiddelde leeftijd van een kattin met pyometra is ongeveer 7,5 jaar
(Johnston et al., 2001). De kattin van 8 maanden oud die in deze casus besproken wordt, is bijgevolg
erg jong om deze aandoening te krijgen. In de literatuur is er echter een case bekend van een 10
maanden oude Perzische kattin met vergelijkbare symptomen, die na een behandeling van
amoxicilline niet verminderde. Er is niet bekend of de eigenaars van de Pers exogene progestagenen
hadden toegediend. De eigenaars van de Perzische kattin hadden ook geen voorafgaande krolsheid
opgemerkt (Von Reitzenstein et al., 2000). Zoals eerder reeds vermeld, komen de meeste kattinnen
met CEH-P op consultatie binnen één tot vier weken na de oestrus (Kenney et al., 1987). De
eigenaars van Safira hebben ook geen exogene progestagenen toegediend. Safira had bovendien
geen contact gehad met katers, maar er bestaat een mogelijkheid dat een spontane ovulatie heeft
plaatsgevonden en dat zij corpora lutea heeft ontwikkeld, die vervolgens progesteron produceren
(Lawler et al., 1993). Progesteron speelt immers een belangrijke rol in de pathogenese van CEH-P.
Oestrogenen kunnen echter ook een invloed hebben op het ontstaan van de aandoening (Agudelo,
2005). Tijdens de oestrus neemt de oestradiolconcentratie toe, dus heeft Safira zeker verhoogde
concentraties van oestradiol in haar bloed gehad. Doordat Safira geen contact heeft gehad met katers
kon ze niet drachtig zijn. Het belangrijkste symptoom was de vaginale uitvloei, die eerst slijmerig en
stinkend was en later bloederig werd afgewisseld met bruine vloeistof. Andere symptomen waren niet
aanwezig: drankopname en eetlust waren normaal evenals het defeceren en urineren. Differentiaal
diagnostisch moet men bij bloederige uitvloei uit de vagina bij een niet drachtige intacte kattin denken
aan: pyometra, hydrometra, mucometra, vaginitis, tumoren van de ovaria, uterus of vagina,
bloedstollingstoornis en trauma of neoplasie aan het urinaire stelsel (Johnston et al., 2001;
Romagnoli, 2006). Primaire vaginitis en tumoren van de vagina komen zelden voor bij de kattin.
Tumoren komen veel vaker bij oudere dieren voor dan bij jonge. In geval van vaginitis zijn er vaak ook
symptomen van pollakisurie en dysurie. Secundair kan een vaginitis ontstaan door pyometra, trauma
tijdens de coïtus en een virale infectie met rhinotracheïtis virus. Tumoren van de ovaria uterus komen
ook niet vaak voor bij de kattin. Primaire uterus tumoren ontstaan voornamelijk bij katten tussen de 5
en 12 jaar oud (Johnston et al., 2001). Hydrometra en mucometra kunnen, net als pyometra, ook een
gevolg zijn van CEH. Mucometra en hydrometra worden niet vaak gediagnosticeerd bij de kattin en de
vaginale uitvloei zal meestal niet bloederig zijn. De uterus is in een dergelijk geval opgezet en het
vocht dat erin zit, kan niet afvloeien doordat de cervix, vagina of vulva wordt geblokkeerd, door
bijvoorbeeld een congenitale misvorming, poliep, ontsteking of littekenweefsel. In geval van
bloedstollingstoornissen zullen hoogstwaarschijnlijk ook de mucosae bleek zijn en puntbloedingen en
ecchymosen te zien zijn (Johnston et al., 2001). Urinaire neoplasie, ontsteking of trauma is een
andere mogelijkheid van bloederige vaginale uitvloei. Maar hierbij is de bloederige uitvloei eerder
simultaan met urineren en zal men hoogstwaarschijnlijk ook andere urinaire symptomen opmerken
(Forrester, 2004).
Pyometra is echter de belangrijkste differentiaal diagnose gezien de vaginale uitvloeiing en het feit dat
de kattin krols is geweest twee weken voor de consultatie. Op het klinisch onderzoek wordt er geen
15
vaginale uitvloei gezien, maar wel actieve abdominale contracties. Er wordt besloten om een
abdominale echografie te doen. Op het echografisch beeld werd een massale opzetting van de
uterushoornen gezien, die een doorsnede hadden van 2 tot 2,5 cm. Een normale uterushoorn is op
een echobeeld nauwelijks zichtbaar. Bij kattinnen waarvan de normale involutie van de uterus na de
partus echografisch is opgevolgd, werd 24 dagen postpartum een gemiddelde dikte van de uterus van
2,6 mm gemeten. Na 24 dagen postpartum wordt de involutie van de uterus echografisch als voltooid
beschouwd (Ferretti, 2000).
Er is geen bloedonderzoek uitgevoerd bij Safira. Hierdoor is er niets geweten van de
progesteronconcentratie op het moment van de consultatie, en ook niet of er sprake was van
leukocytose. Stijging van progesteron en het aantal witte bloedcellen in het bloed past bij het beeld
van CEH-P (Agudelo, 2005). De antibioticabehandeling ingesteld door de behandelende dierenarts
bracht echter geen verbetering, omdat de geïnfecteerde uterusinhoud daarmee niet verdwijnt, wat het
hoofddoel is van een behandeling tegen pyometra.
De eigenaars van Safira verkozen een chirurgische behandeling (ovariohysterectomie) die werd
uitgevoerd bij hun eigen dierenarts.
4. BESLUIT
Cysteuze endometrium hyperplasie – pyometra complex is een aandoening die niet vaak voorkomt bij
kattinnen. Indien men echter een aandoening ter hoogte van de uterus van de kattin vermoedt, is de
kans groot dat het om een CEH-P gaat. De aandoening kan op alle leeftijden voorkomen, maar komt
voornamelijk bij oudere kattinnen voor. In de pathogenese van CEH-P is een belangrijke rol
weggelegd voor progesteron, maar ook oestrogenen zijn belangrijk. Beide hormonen hebben effecten
op de uterus en de cervix die het ontstaan van een pyometra kunnen bevorderen. Het belangrijkste
symptoom dat kan worden waargenomen in geval van een open pyometra is vaginale uitvloei. Deze
kan een purulent tot haemorrhagisch uitzicht hebben. Bij een gesloten pyometra is vooral een vergrote
uterus bij abdominale palpatie te voelen en abdominale distentie opvallend. De kattin in deze casus
was echter zeer jong (acht maanden) om een CEH-P te ontwikkelen. De anamnese en de klinische
symptomen (haemorrhagische vaginale uitvloei ongeveer twee weken na haar eerste krolsheid) van
deze kattin waren echter suggestief voor de aanwezigheid van een pyometra. Het echografisch beeld
bevestigde de vermoedelijke diagnose van een pyometra. Als therapie werd gekozen voor de
definitieve oplossing, namelijk ovariohysterectomie.
16
III. LITERATUURLIJST
1. Agudelo C.F. (2005). Cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in cats. A review. Veterinary Quarterly 27, 173-182
2. Axnér E., Ågren E., Båverud V., Ström Holst B. (2008). Infertility in the cycling queen: seven cases. Journal of feline medicine and surgery 10, 566-576
3. Corrada Y., Arias D., Rodriguez R., Tortora M., Gobello C. (2006). Combination dopamine agonist and prostaglandin agonist treatment of cystic endometrial hyperplasia-pyometra complex in the bitch. Theriogenology 66, 1557-1559
4. Davidson A.P., Baker T.W. (2009). Reproductive ultrasound of the bitch and queen. Topics in companion animal medicine 24, 55-63
5. England G.C.W., Freeman S.L., Russo M. (2007). Treatment of spontaneous pyometra in 22 bitches with a combination of cabergoline and cloprostenol. Veterinary Record 160, 293-296
6. Feldman E.C., Nelson R.W. (2004). Canine and feline endocrinology and reproduction 3rd
edition. W.B. Saunders, St. Louis, MO. p.1035-1039
7. Ferretti L.M., Newell S.M., Graham J.P., Roberts G.D. (2000). Radiographic and ultrasonographic evaluation of the normal feline postpartum uterus. Veterinary radiology & ultrasound 41, 287-291
8. Forrester S.D. (2004). Diagnostic approach to hematuria in dogs and cats. Veterinary clinics of North America: small animal practice 34, 849-866
9. Griffin B.(2001). Prolific cats: the estrous cycle. Compendium 23, 1049-1057 10. Gudermuth D.F., Newton L., Daels P., concannon P. (1997). Incidence of spontaneous ovulation in
young, group-housed cats based on serum and fecal concentrations of progesterone. Journal of reproduction and fertility. Supplement 51: 177-18. Geciteerd door Griffin B. (2001)
11. Hecker B.R., Wehrend A., Bostedt H. (2000). Konservative behandlung der pyometra bei der katze mit dem antigestagen aglepristone. Kleintierpraxis 45, 845-848
12. Hoffmann B., Schuler G. (2000). Receptor blockers – general aspects with respect to their use in domestic animal reproduction. Animal reproduction science 60/61, 295-312
13. Johnston S.D., Root M.V., Olsen P.N. (2001). Canine and Feline Theriogenology 1st edition. Section III –
The Queen. W.B. Saunders company, Philadelphia p. 389-496 14. Kenney K.J., Matthiesen D.T., Brown N.O., Bradley R.L. (1987). Pyometra in cats: 183 cases (1979-
1984). Journal of the American veterinary medical association 191, 1130-1132 15. Lawler D.F., Johnston S.D., Hegstad R.L., Keltner D.G., Owens S.F. (1993). Ovulation without cervical
stimulation in domestic cats. Journal of Reproduction and Fertility. Supplement 47: 57-61. Geciteerd door Griffin B. (2001)
16. Munson L., Gardner I.A., Masson R.J., Chassy L.M., Seal U.S. (2002). Endometrial hyperplasia and mineralization in zoo felids treated with melegestrol acetate contraceptives. Veterinary Pathology 39, 419-427
17. Nak D., Nak Y., Tuna B. (2009). Follow-up examinations after medical treatment of pyometra in cats with the progesterone-antagonist aglepristone. Journal of feline medicine and surgery 11, 499-502
18. Nelson R.W., Couto C.G. (2003). Small animal internal medicine 3rd
edition. Mosby, St. Louis, Mo. p. 877-881
19. Nicastro A., Walshaw R. (2007). Chronic vaginitis associated with foreign bodies in a cat. Journal of the American Animal Hospital Association 43, 352-355
20. Onclin K., Verstegen J. (1997). Termination of pregnancy in cats using a combination of cabergoline, a new dopamine agonist, and a synthetic PGF2 alpha, cloprostenol. Journal of reproduction and fertility 51, 259-263
21. Perez J.F., Conley A.J., Dieter J.A., Sanz-Ortega J., Lasley B.L. (1999). Studies on the origin of ovarian interstitial tissue and the incidence of endometrial hyperplasia in domestic and feral cats. General and comperative endocrinology 116, 10-20
22. Potter K., Hancock D.H., Gallina A.M. (1991). Clinical and pathologic features of endometrial hyperplasia, pyometra, and endometritis in cats: 79 cases (1980-1985). Journal of the American veterinary medical association 198,1427-1431
23. Romagnoli S. (2006). How I approach…Infertility in the queen. Waltham focus 16, 34-38 24. Sapierzynski R.A., Dolka I., Cywinska A. (2009). Multiple pathologies of the feline uterus: a case report.
Veterinarni Medicina 52, 345-350 25. Schlafer D.H., Gifford A.T. (2008). Cystic endometrial hyperplasia, pseudo-placentational endometrial
hyperplasia, and other cystic conditions of the canine and feline uterus. Theriogenology 70, 349-358 26. Scott K.C., Levy J.K., Crawford P.C. (2002). Characteristics of free-roaming cats evaluated in a trap-
neuter-return program. Journal of the American veterinary medical association 221, 1136-1138 27. Sjaastad Ø.V., Hove K., Sand O. (2003). Physiology of Domestic Animals. Scandinavian Veterinary
Press, Oslo p. 648 28. Tsutsui T., Nakagawa K., Hirano T., Nagakubo K., Shinomiya M., Yamamoto K., Hori T. (2004).
Breeding season in female cats acclimated under a natural photoperiod and interval until puberty. Journal of veterinary medical science 66, 1129-1132
29. Von Reitzenstein M., Archbald L.F., Newell S.M. (2000). Theriogenology question of the month. Wat are the differential diagnoses for uterine enlargement in this unmated cat? Pyometra, hydrometra or mucometra. Journal of the American veterinary medical association 216, 1221-1223
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
PRIMAIRE ANOESTRUS BIJ DE TEEF
Door
Louise VAN DER THOLEN
Promotor: Dr. T. Rijsselaere Casus in het kader
Medepromotor: Prof. Dr. A. Van Soom van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het
oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende
documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en)
zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie
geciteerd en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE Samenvatting 1
I. Inleiding 2
1. Oorzaken ter hoogte van het voortplantingsstelsel 2
1.1. Ovariëctomie 2
1.2. (Pseudo)hermafroditisme en abnormale
seksuele differentiatie 3
1.3. Ovariële aplasie/hypoplasie/dysgenesie 3
1.4. Ovariële cysten 4
1.5. Ovariële neoplasie 4
1.6. Immuungemedieerde oöphoritis 5 2. Oorzaken buiten het voortplantingsstelsel 5
2.1. Stille loopsheid 5
2.2. Algemene aandoening 6
2.3. Iatrogeen 6
2.4. Hyperadrenocorticisme 7
2.5. Hypothyroïdie 7
2.6. Stress 7
3. Diagnose 8
4. Behandeling 9
4.1. Onderliggende oorzaken 9
4.2. Oestrusinductie 9
4.2.1. Dopamineagonisten 9
4.2.2. Equine choriongonadotrofine 10
4.2.3. Gonadotrofine-releasing-hormoon 10
II. Casus 12
5. Het eerste bezoek 11 september 2006 12
5.1. Signalement 12
5.2. Anamnese 12
5.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek 12
5.4. Diagnose 12
5.5. Behandeling 12
6. Het tweede bezoek 22 maart 2007 13
6.1. Signalement 13
6.2. Anamnese 13
6.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek 13
6.4. Diagnose 13
6.5. Behandeling 13
7. Discussie 13
8. Besluit 15
III. Literatuurlijst 16
SAMENVATTING
De leeftijd van een teef bij haar eerste loopsheid ligt meestal tussen de 6 en 24 maanden. Bij grote
hondenrassen is het normaal dat de eerste loopsheid later optreedt dan bij kleine rassen. Als een
teef op een leeftijd van 24 maanden echter nog geen oestrusperiode heeft doorgemaakt, wordt dit
gezien als abnormaal en spreekt men van primaire anoestrus. Primaire anoestrus kan
verschillende oorzaken hebben. Deze oorzaken kunnen zowel binnen als buiten het
voortplantingsstelsel liggen. Om de oorzaak van primaire anoestrus vast te stellen, is een
stapsgewijze aanpak belangrijk. Hierbij is een uitgebreide anamnese zeer belangrijk, gevolgd door
een uitgebreid lichamelijk onderzoek met behulp van onder andere een algemeen bloedonderzoek
met progesteronbepaling, vaginoscopie en abdominale echografie. Voor de diagnosestelling kan
de dierenarts gebruik maken van een diagnostisch schema. De behandeling van primaire
anoestrus is afhankelijk van de onderliggende aandoening. Sommige onderliggende aandoeningen
zijn niet te behandelen. Het is dan vrijwel onmogelijk om nog met deze teef te fokken. Indien er
geen onderliggende aandoening wordt vastgesteld, kan men tot oestrusinductie overgaan. De
oestrus kan met verschillende soorten van medicatie worden geïnduceerd en talrijke protocols zijn
hiervoor reeds beschreven. Oestrusinductie met ergolinederivaten, is momenteel een goede en
relatief gemakkelijk toepasbare methode. Dit kan in een aantal gevallen soelaas bieden en bij een
teef met primaire anoestrus oestrus induceren. De casus die hier wordt behandeld, gaat over een
Briardteef van 19 maanden oud die door de eigenares nog nooit loops is gezien. Na een initieel
onderzoek wordt er besloten af te wachten tot de teef ouder is dan 24 maanden. Op een leeftijd
van 25 maanden wordt de teef opnieuw aangeboden met dezelfde klacht. Na een uitgebreid
lichamelijk onderzoek en bloedonderzoek worden er geen belangrijke afwijkingen gevonden. Er
wordt besloten om oestrusinductie d.m.v. de dopamineagonist cabergoline toe te passen bij de
teef. Enkele dagen na de behandeling werd het teefje voor het eerst loops.
2
I. INLEIDING
De teef behoort tot de mono-oestrische dieren. De meeste gedomesticeerde teven hebben echter
twee fokseizoenen per jaar waarin ze één cyclus vertonen, maar hierop bestaan rasgebonden en
individuele variaties. De cyclus van de teef is niet seizoensgebonden, met uitzondering van de
cyclus bij enkele rassen, zoals de Basenji (Johnston et al., 2001).
De puberteit van een teef begint bij het optreden van de eerste loopsheid (Johnston et al., 2001).
De leeftijd waarop de eerste loopsheid van een teef optreedt, is zeer variabel. De normale periode
voor het optreden van de puberteit is op een leeftijd van 6 tot 24 maanden (Wright en Watts, 2006).
De gemiddelde leeftijd voor de aanvang van de puberteit is 10 tot 14 maanden (Edens en Heath,
2003). Puberale teven vertonen soms minder duidelijke oestrusgedragingen dan hun volwassen
soortgenoten. Bijgevolg is het soms moeilijk om de eerste loopsheid op te merken. Bij kleinere
rassen is het normaal dat de eerste oestrus vroeger optreedt dan bij grote rassen (Pierson et al.,
2000; Johnston et al., 2001).
Als een teef op een leeftijd van 24 maanden nog geen oestrusperiode heeft doorgemaakt, spreekt
men van primaire anoestrus (Okkens, 1994). Men spreekt van secundaire anoestrus als een teef
geen cyclus meer vertoont, terwijl zij al één of meerdere keren loops geweest (Feldman en Nelson,
2004). Voor primaire en secundaire anoestrus kunnen verschillende oorzaken bestaan. De
oorzaken van primaire anoestrus worden in dit hoofdstuk besproken. Tevens wordt er ingegaan op
het diagnosticeren van de oorzaken van primaire anoestrus en de behandeling.
1. OORZAKEN TER HOOGTE VAN HET VOORTPLANTINGSSTELSEL 1.1. Ovariëctomie
Er bestaat een mogelijkheid dat een eigenaar niet op de hoogte is van de castratie van zijn teef.
Castratie kan op zeer jonge leeftijd gebeuren, namelijk al vanaf 7 weken ouderdom. Dit gebeurt
echter vooral in de Verenigde Staten en niet in Europa (Olsen et al., 2001). Bij het wegnemen van
de ovaria neemt men uiteraard ook de mogelijkheid weg voor de teef om te cycleren, wat
afhankelijk is van de productie van geslachtshormonen door de ovaria. Door de afwezigheid van de
ovariële hormonen (oestradiol en progesteron) is er geen negatieve feedback meer van deze
hormonen op de hypothalamus, waardoor de productie van follikel stimulerend hormoon (FSH) en
luteïniserend hormoon (LH) ter hoogte van de hypofyse zal toenemen (Grundy et al., 2002;
Feldman en Nelson 2004). Deze toename van FSH- en LH-concentraties kan worden gebruikt om
te bepalen of een teef is gecastreerd. De mogelijkheid om serumconcentraties van FSH en LH te
bepalen, is echter nog lang niet in alle laboratoria beschikbaar (Wright en Watts, 2006). Een
alternatief is het gebruik van een gonadotrofine-releasing-hormoon (GnRH) - of gonadotrofine
stimulatietest. Gecastreerde teven hebben voor en na toediening van een gonadotrofine (equine
choriongonadotrofine (eCG) of humaan chorion gonadotrofine (hCG)) of GnRH zeer lage
oestradiolconcentraties. Bij intacte teven is de oestradiolconcentratie basaal voor de eCG/hCG of
GnRH toediening, maar na de toediening zijn verhoogde oestradiolconcentraties waar te nemen
(Feldman en Nelson, 2004; Wright en Watts, 2006). Als een teef gecastreerd is, zal er meestal ook
een litteken ter hoogte van de ventrale middenlijn te vinden zijn. De diagnostische methode die de
3
meeste zekerheid biedt, is echter het uitvoeren een laparotomie. Men kan hierbij direct controleren
of de ovaria en/of uterus afwezig zijn (Wright en Watts, 2006).
1.2. (Pseudo)hermafroditisme en abnormale seksuele differentiatie
Hermafroditisme en pseudohermafroditisme zijn belangrijke oorzaken van primaire anoestrus
(Okkens, 1994). Hermafrodieten zijn dieren (of mensen) waarbij zowel ovariëel- én testiculair
weefsel wordt teruggevonden. Het is daarnaast mogelijk dat de geslachtstractus gedeeltelijk uit
vrouwelijke en mannelijke structuren bestaat. Hermafrodieten kunnen soms een cyclus vertonen.
Tevens kunnen zij een primaire anoestrus vertonen (Johnston, 1991). Pseudohermafrodieten zijn
dieren waarbij het geslacht van de gonaden niet overeenkomt met het uitzicht van de externe
genitalia (Johnston et al., 2001). Mannelijke pseudohermafrodieten zijn dieren met (abdominale)
testes en vrouwelijke externe genitalia of een uterus masculinis. Dit kan ontstaan wanneer tijdens
de embryonale ontwikkeling van het dier de embryonale testes geen anti-müller hormoon en geen
testosteron produceren of de receptoren van deze hormonen niet goed functioneren. Vrouwelijke
pseudohermafrodieten hebben ovaria en daarnaast mannelijke externe genitalia. Androgenen
waaraan het embryo/de foetus blootgesteld wordt tijdens de intrauteriene ontwikkeling zijn hiervan
de oorzaak (Johnston et al., 2001). Mannelijk pseudohermafroditisme komt vaker voor dan de
vrouwelijke variant. Mannelijke pseudohermafrodieten vertonen geen cyclus. Er is dus geen sprake
van een ‘echte’ puberteit (Johnston, 1991). Doordat de hond er uitwendig uit ziet als een teef, kan
een eigenaar (foutief) denken dat hij met zijn hond een nestje kan fokken. Als de puberteit uitblijft
zal de gemotiveerde eigenaar/fokker hulp zoeken bij een dierenarts.
Het aantal chromosomen bij de hond is 78, bijgevolg worden 39 chromosomenparen gevormd. Het
normale heterosomale geslacht van een teef is XX en dat van een reu XY. De normale karyotypes
van de teef en reu kunnen respectievelijk worden weergegeven als 78,XX en 78,XY (Johnston et
al., 2001). Als de seksuele differentiatie abnormaal verloopt, kunnen er afwijkende karyotypes
ontstaan. Voorbeelden van afwijkende karyotypes zijn: 77,XO; 79,XXX; 79,XXY; 78,XX/78,XY
(Wright en Watts, 2006). Als gevolg van het afwijkende genotype kan het fenotype van deze dieren
afwijkend zijn. In veel gevallen is het fenotype echter normaal (Pierson et al., 2000). Een voorbeeld
van een afwijkend fenotype is het hebben van onderontwikkelde genitalia (Grundy et al., 2002).
De diagnose kan gesteld worden door een karyotypering uit te voeren. Hierbij wordt een afwijkend
aantal geslachtschromosomen gevonden of een geslachtschromosoom dat afwijkend is van het
fenotype (Johnston, 1991). Een exploratieve laparotomie kan worden uitgevoerd om een afwijking
van ovarium of baarmoeder vast te stellen. Er is geen behandeling beschikbaar voor deze dieren
om de vruchtbaarheid te herstellen (Wright en Watts, 2006).
1.3. Ovariële aplasie/hypoplasie/dysgenesie
Het niet aangelegd zijn van één of beide ovaria is zeer zelden beschreven bij de teef. Het kan
voorkomen als de prenatale kiemcellen niet migreren vanuit de dooierzak naar de plaats waar de
gonaden ontwikkelen (Grundy et al., 2002). Dysgenesie van de ovaria komt ook voor bij dieren met
een 77,XO karyotype (Lyle, 2007). Als de ovaria afwezig zijn, door aplasie maar ook na
4
ovariëctomie, zullen de plasmaconcentraties van LH en FSH verhoogd zijn. Dit is het gevolg van
de afwezige negatieve feedback op de hypothalamus door de afwezigheid van ovariële hormonen
(Wright en Watts, 2006). Voor de diagnose van een teef verdacht van ovariële aplasie/dysgenesie
is het mogelijk om de FSH- en LH- plasmaconcentraties van de teef te bepalen. Het is ook mogelijk
om een gonadotrofine- of GnRH-stimulatietest uit te voeren, zoals hierboven beschreven. Ovariële
aplasie is niet te behandelen (Wright en Watts, 2006).
1.4. Ovariële cysten
Progesteron kan continu worden geproduceerd door (luteale) cysten op het ovarium. Progesteron
inhibeert de productie van FSH en LH, waadoor er geen follikelontwikkeling plaats kan vinden en
bijgevolg de mogelijkheid bestaat dat de teef geen cyclus vertoont (Grundy et al., 2002; Wright en
Watts, 2006). De diagnose van deze cysten kan gedaan worden door progesteronbepalingen en
echografie en/of radiografie. Als de progesteron serumconcentratie langer dan 10 weken hoger is
dan 2 ng/ml is dit indicatief voor de aanwezigheid van progesteron producerende cysten. Dit moet
worden bevestigd met behulp van abdominale echografie en/of radiografie. De echo- of radiografie
kan cysteuze veranderingen van het ovarium aantonen (Grundy et al., 2002).
Niet hormoon producerende cysten kunnen ovariumatrofie veroorzaken en op die manier leiden tot
anoestrus als ze bilateraal voorkomen. Deze cysten kunnen met radio- en/of echografie worden
aangetoond (Wright en Watts, 2006).
Men moet bij de behandeling rekening houden met het feit dat ovariële cysten zowel unilateraal als
bilateraal kunnen voorkomen. Cysten kunnen worden verwijderd door unilaterale of bilaterale
ovariëctomie. Nadien dient het ovariële weefsel histologisch gecontroleerd te worden (Grundy et
al., 2002). Progesteron producerende cysten kunnen eventueel ook worden behandeld door
toediening van prostaglandine, hierdoor zal luteaal weefsel regresseren (Wright en Watts, 2006).
1.5. Ovariële neoplasie
Ovariële tumoren komen niet vaak voor bij de teef (Johnston et al., 2001). Tumoren die het meest
frequent beschreven worden ter hoogte van het ovarium zijn granulosaceltumoren en tumoren van
epitheliale oorsprong (Grundy et al., 2002). De gemiddelde leeftijd waarbij de diagnose wordt
vastgesteld van dit soort tumoren is ongeveer 7 jaar oud, maar ze kunnen op elke leeftijd
voorkomen (Johnston et al., 2001). Er bestaat dus een mogelijkheid dat een dier rond de leeftijd
van de eerste puberteit een tumor ontwikkelt. Het niet aanvangen van de eerste oestrus kan dus
veroorzaakt worden door de aanwezigheid van een ovariële tumor. De onderliggende
mechanismen hierbij zijn: het bilateraal voorkomen van een niet hormoon producerende tumor die
de het ovarieel weefsel doet atrofiëren en het voorkomen van een progesteron producerende
tumor die de productie van LH en FSH onderdrukt, waardoor de oestrus niet zal optreden (Wright
en Watts, 2006). Naast het niet aanvangen van de loopsheid zal de teef nog andere symptomen
vertonen, waaronder abdominale distensie en ascites. Als de tumor hormonen produceert, zullen
ook symptomen waarneembaar zijn ten gevolge van de toegenomen hormoonconcentraties in het
bloed. Een granulosaceltumor kan oestrogenen of oestrogenen en progesteron produceren
5
(Johnston et al, 2001). Als de oestrogenenconcentratie toeneemt, zullen symptomen als zwelling
van de vulva en serohemorrhagische vaginale uitvloei kunnen voorkomen. Men zou dan dus
onterecht kunnen denken dat de teef loops is. Symptomen die het gevolg zijn van het cysteuze
endometrium hyperplasie - pyometra complex (CEH-P) kunnen ook worden waargenomen.
Vijfennegentig procent van de teven met een granulosaceltumor heeft ook CEH-P wat het gevolg is
van de toegenomen oestrogeen- en progesteronconcentraties. Symptomen als polyurie/polydipsie
en purulente vaginale uitvloei zijn hiermee geassocieerd. Tevens kunnen algemene symptomen
voorkomen zoals anorexie, braken, diarree en gewichtsverlies (Johnston et al., 2001).
Diagnose van ovariële tumoren gebeurt op basis van meerdere onderzoeken. Allereerst zijn de
klinische symptomen, zoals hierboven beschreven, belangrijk. Tevens kunnen tumoren van het
ovarium, indien ze groot zijn, worden gevoeld bij buikpalpatie (Grundy et al., 2002). Daarnaast is
echografie een belangrijke methode om een ovariële tumor te diagnosticeren. Hierbij kan een
massa met variabele echogeniciteit worden gezien caudaal van de nier. Radiografie kan ook
worden gebruikt om een ovariumtumor zichtbaar te maken, maar dit is niet altijd evident aangezien
in veel gevallen de aanwezige ascites de zichtbaarheid van de abdominale organen maskeert op
de radiografische opname (Johnston et al., 2001).
De beste behandeling voor ovariële tumoren is het wegnemen van het aangetaste ovarium. Omdat
ovariële tumoren uni- of bilateraal kunnen voorkomen, is het belangrijk om beide ovaria te
controleren op de aanwezigheid van afwijkingen. Omdat de baarmoeder ook betrokken kan zijn bij
de aandoening is ovariohysterectomie de meest aangewezen behandeling. Om de diagnose te
bevestigen, is histologisch onderzoek van de ovaria geïndiceerd (Grundy et al., 2002). Om
eventuele metastasen te behandelen, kan men chemotherapie toepassen (Johnston et al., 2001).
1.6. Immuungemediëerde oöphoritis
Immuungemediëerde oöphoritis is een zeer zeldzame aandoening (Wright en Watts, 2006). De
diagnose wordt gesteld met behulp van histologisch onderzoek van de ovaria en na uitsluiting van
andere aandoeningen (Johnston, 1991; Grundy et al., 2002). Bij deze aandoening zijn de ovaria
diffuus geïnfiltreerd met mononucleaire ontstekingscellen. Daarnaast komt fibrose ter hoogte van
de omgevende weefsels, degeneratie van kiemcellen, degeneratie en necrose van oöcyten,
verdikking van de zonae pellucidae en afwezigheid van copora lutea voor (Johnston et al., 2001;
Feldman en Nelson, 2004). Er is geen behandeling mogelijk van deze aandoening (Grundy et al.,
2002).
2. OORZAKEN BUITEN HET VOORTPLANTINGSSTELSEL 2.1. Stille loopsheid
Men spreekt van stille loopsheid als de eigenaar van de teef de loopsheid niet heeft waargenomen,
maar de teef toch een cyclus heeft doorgemaakt. Dit kan grofweg twee oorzaken hebben: (1) de
teef toont geen (duidelijke) loopsheidsymptomen of (2) de eigenaar is niet ervaren in het
waarnemen van de loopsheidsymptomen of niet vertrouwd met deze symptomen (Feldman en
Nelson, 2004; Wright en Watts, 2006). Het is daarom belangrijk om tijdens de anamnese naar de
6
ervaring van de eigenaar te vragen. Als de teef buitenshuis wordt gehuisvest, bestaat de
mogelijkheid dat de eigenaar geen goed zicht heeft op het gedrag en uiterlijke veranderingen van
de teef (Wright en Watts, 2006). Het is belangrijk om het gedrag van de teef nauwkeurig op te
volgen evenals het uitzicht van de vulva (Johnston, 1991). Als de teef een lange vacht heeft, kan
het moeilijk zijn om de zwelling van de vulva en vaginale uitvloei goed waar te nemen (Wright en
Watts, 2006).
Het is aan te raden om bij dergelijke teefjes een uitstrijkje te maken van de vagina en de
serumconcentratie van progesteron te bepalen. Met het uitstrijkje kan worden bepaald in welk
stadium van de cyclus de teef zich op dat moment bevindt (Wright en Watts, 2006). De
progesteronbepaling is een test om te bepalen of de teef een ovulatie heeft gehad in de
voorafgaande twee maanden. Dit is het geval als de progesteron serumconcentratie hoger is dan 2
ng/ml (Wrights en Watts, 2006).
De aanwezigheid van een andere intacte (niet dominante) teef die normale cycli heeft, kan een
stimulerend effect hebben op de teef verdacht van stille loopsheid. Het is daarom aangeraden om
de teef verdacht van stille loopsheid bij een intacte cyclerende teef te huisvesten. Als men
daarnaast wekelijks een vaginaal uitstrijkje laat beoordelen, heeft men een grotere kans om de teef
in (pro)oestrus aan te treffen. Het is ook mogelijk om maandelijks progesteron serumconcentraties
te controleren en op die manier te bepalen of de teef een actieve cyclus heeft gehad (Grundy et al.,
2002).
2.2. Algemene aandoening
Als een teef algemeen ziek is, kan dat de cyclus beïnvloeden. In de anamnese zal dan duidelijk
worden dat de teef ook andere klachten heeft, zoals zwakte en vermageren (Feldman en Nelson,
2004; Wright en Watts, 2006). Het is belangrijk om de onderliggende ziekte op te sporen en deze
te behandelen waardoor ook de cycliciteit van de teef kan terugkomen (Feldman en Nelson, 2004).
2.3. Iatrogeen
Er bestaan verschillende geneesmiddelen die de cyclus van de teef kunnen beïnvloeden en
daarmee voorkomen dat de oestrus plaatsvindt (Wright en Watts, 2006). Anoestrus kan optreden
als bijwerking van een medicatie. Maar tevens wordt er medicatie door eigenaren van teven
gebruikt met de bedoeling om oestrus te voorkomen. Derivaten van progestagenen worden
bijvoorbeeld vaak gebruikt voor oestruspreventie. Als de medicatie wordt stopgezet, kan het 1 tot 7
maanden (en vaak nog langer) duren voordat de teef weer in oestrus komt. Androgenen en
anabole steroïden worden soms bij sporthonden (o.a. sledehonden, jachthonden en racehonden)
gebruikt om de kracht en het uithoudingsvermogen van de hond te stimuleren. Deze producten
kunnen ook de cyclus van de teef verstoren (Pierson et al., 2000; Feldman en Nelson, 2004;
Wrights en Watts, 2006). Glucocorticoïden, die vaak toegediend worden voor hun anti-
inflammatoire eigenschappen, kunnen ook het optreden van de cyclus verhinderen. Al deze
producten hebben, via negatieve feedback, een inhiberend effect op de hypofyse, waardoor de
secretie van gonadotrofinen afneemt (Grundy et al., 2002; Feldman en Nelson, 2004). Antimycotica
7
kunnen ook een negatief effect hebben op de fertiliteit, omdat dit de steroïdogenese kan verstoren
(Pierson et al., 2000; Lenie en Smitz, 2009).
2.4. Hyperadrenocorticisme
Hyperadrenocorticisme is een aandoening waarbij een bijnier- of hypofysetumor aanleiding geeft
tot een overmatige productie van cortisol. Bij hyperadrenocorticisme (ziekte van Cushing) zijn de
cortisol serumconcentraties dus hoger dan normaal. Deze verhoging veroorzaakt een afname in
LH-synthese en -secretie ter hoogte van de hypofyse wat anoestrus kan veroorzaken (Johnston et
al., 2001). Hyperadrenocorticisme komt vrijwel enkel voor bij teven ouder dan 8 jaar. Het is dus
onwaarschijnlijk dat deze aandoening de oorzaak is van primaire anoestrus. Daarnaast zijn bij
deze aandoening veel andere meer in het oogspringende symptomen dan anoestrus waar te
nemen, zoals polyurie/polydipsie en huidproblemen (Feldman en Nelson, 2004). De diagnose
wordt meestal gesteld met een adrenocorticotroophormoon (ACTH) -stimulatietest en op basis van
de klinische symptomen (Johnston et al., 2001). Hyperadrenocorticisme kan behandeld worden.
Het is mogelijk dat een teef met de behandeling opnieuw een actieve cyclus krijgt.
2.5. Hypothyroïdie
Hypothyroïdie is een aandoening waarbij door aantasting van het thyroïd een tekort aan
schildklierhormonen ontstaat. Hypothyroïdie kan de ontwikkeling van eicellen verstoren en op die
manier voor abnormaliteiten van de cyclus bij de teef zorgen. Primaire hypothyroïdie, waarbij de
oorzaak gelegen is in de schildklier, is de meest voorkomende vorm bij de hond. Secundaire
hypothyroïdie, waarbij de oorzaak ter hoogte van de hypofyse ligt, en tertiaire hypothyroïdie,
waarbij de oorzaak ter hoogte van de hypothalamus ligt, komen minder vaak voor bij honden
(Johnston, 1991; Johnston et al., 2001). Bij een geval van hypothyroïdie zal anoestrus echter nooit
het enige symptoom zijn. Symptomen als obesitas, lethargie, slechte eetlust en slechte
vachtkwaliteit zullen vaak ook aanwezig zijn (Feldman en Nelson, 2004). Symptomen van het
voortplantingsstelsel komen in ongeveer 9% van de teven met hypothyroïdie voor (Johnston et al.,
2001). De diagnose van hypothyroïdie wordt gesteld op basis van de klinische symptomen, de
anamnese en een bloedbepaling van thyroïd stimulerend hormoon (TSH) en thyroxine (T4)
(Grundy et al., 2002). De behandeling van hypothyroïdie gebeurt met de orale toediening van
thyroxine. De behandeling van de teef zal ervoor zorgen dat haar cyclus terug zal beginnen en ook
de andere symptomen verdwijnen (Feldman en Nelson, 2004).
2.6. Stress
Stress, zware trainingen of slechte voedingstoestand kunnen de cycliciteit inhiberen (Wright en
Watts, 2006). Dieren laten deelnemen aan shows en vaak transporteren, kan ook stress op leveren
en een negatieve invloed hebben op de cyclus (Feldman en Nelson, 2004). Als een onderdanige
teef met een dominante teef wordt gehouden, kan dit ook de loopsheid onderdrukken bij de
onderdanige teef. Dit verschijnsel wordt ook gezien bij wilde honden (Pierson et al., 2000).
8
3. DIAGNOSE
Wegens het bestaan van veel mogelijke onderliggende oorzaken voor primaire anoestrus wordt de
diagnose ervan best stapsgewijs gesteld. Een voorbeeld van een schema dat hierbij kan gevolgd
worden bij het stellen van de diagnose is in figuur 1 weergegeven.
OV(H)X? Ja Permanente anoestrus
< 24 maanden? Wacht tot > 24 maanden Normaal Abnormaal Ja Nee Normaal Abnormaal Laag Hoog Fig.1 : Diagnostisch schema voor een teef met primaire anoestrus. (naar Feldman en Nelson, 2004)
Teef zonder cyclus
- Uitgebreid lichamelijk onderzoek + uitgebreide anamnese - Bloed- en urineonderzoek (inclusief progesteron- en schildklierwaardenbepaling)
Stille loopsheid? - vaginale cytologie - teef in juiste omstandigheden houden en frequent gedrag en uiterlijk controleren
Fokken mogelijk Nogmaals uitgebreid lichamelijk onderzoek + bloed- en urineonderzoek
Probleem buiten het voortplantingsstelsel
Behandelen aandoening indien mogelijk
Afwijking thv voort-plantingsstelsel
Karyotypering
Exploratieve laparatomie
Genetisch defect (o.a. XO, XXX, XXY)
Normaal
[FSH] en [LH] bepaling
Oestrusinductie Prematuur ovarieel falen
Behandelen aandoening indien mogelijk
Oestrus- inductie
Progesteron serumconcentratie > 2 ng/ml - Teef is in metoestrus - Luteale ovariële cyste
Abdominale echografie
9
4. BEHANDELING 4.1. Onderliggende aandoeningen
Bij de behandeling van primaire anoestrus is het belangrijk om de onderliggende aandoening te
behandelen die tot de anoestrus heeft geleid. Door eerst de onderliggende aandoeningen te
behandelen kan de cyclus van de teef daarna vaak op gang komen.
Verschillende onderliggende aandoeningen (o.a. afwijkend karyotype, aplasie van de ovaria,
ovariëctomie) zijn niet te behandelen of te herstellen (Wright en Watts, 2006). De eigenaar zal zich
dan moeten berusten in het feit dat het niet mogelijk is om met de teef te fokken.
4.2. Oestrusinductie
Als er geen onderliggende aandoening voor de primaire anoestrus kan worden gevonden, kan men
proberen om de oestrus te induceren met medicatie. De meest frequent gebruikte producten die
kunnen worden toegepast voor oestrusinductie worden hieronder besproken.
4.2.1. Dopamineagonisten Het werkingsmechanisme van dopamineagonisten voor oestrusinductie is gebaseerd op inhibitie
van de productie of vrijstelling van prolactine. Dit kan bereikt worden door de dopaminesecretie te
stimuleren of de serotoninesecretie te onderdrukken (Gobello et al., 2002). Een daling in
prolactineconcentraties veroorzaakt pulsatiliteit van GnRH, die verdwijnt bij toenemende
plasmaprolactineconcentraties (Rijsselaere et al., 2003).
Voorbeelden van dopamineagonisten zijn bromocriptine en cabergoline. Een voorbeeld van een
serotonineantagonist is metergoline, die bij een hogere dosering ook een dopamineagonistische
werking heeft. Metergoline is echter in sommige studies niet succesvol gebleken om
interoestrusintervallen bij teven te verkorten, dit in tegenstelling tot bromocriptine. Opmerkelijk
hierbij is dat metergoline de plasmaconcentratie van prolactine tot dezelfde waarden verlaagt als
bromocriptine (Rijsselaere et al., 2003). Toediening van een lage dosering van bromocriptine (5
µg/kg tweemaal daags) veroorzaakte bij teven een significante verkorting van het
interoestrusinterval, er werd bij deze dosering echter geen significante verlaging van de
prolactineplasmaconcentratie waargenomen (Beijerink et al., 2003). Men vermoedt daarom dat de
prolactineverlagende werking niet het enige onderliggende werkingsmechanisme is bij
oestrusinductie met dopamineagonisten (Kooistra et al., 1999). De exacte werking van
dopamineagonisten en interactie tussen prolactine en gonadotrofinen bij de hond is nog niet
volledig opgehelderd (Rijsselaere et al., 2003).
Cabergoline is een meer specifieke dopamineagonist dan bromocriptine. Bijgevolg heeft
cabergoline een langere werkingsduur en worden er minder bijwerkingen (o.a. braken en nausea)
waargenomen. Bromocriptine en cabergoline veroorzaken zelden ernstige of langdurige
bijwerkingen. Tevens zijn deze ergolinederivaten makkelijk oraal toe te dienen (Rijsselaere et al.,
2003).
De behandeling met dopamineagonisten kan worden gestart tijdens de metoestrus- of
anoestrusperiode van de teef. Wanneer de behandeling tijdens de metoestrus wordt gestart, is
10
inductie van de oestrus mogelijk, maar deze blijkt echter vaak niet fertiel te zijn (Rijsselaere et al.,
2003).
In een studie met 48 teven waarbij bromocriptine dagelijks werd toegediend, werd een
drachtigheidspercentage van 83% beschreven. Bij alle teven trad oestrus op (Zöldag et al., 2001).
Studies waarbij cabergoline dagelijks werd toegediend, beschreven drachtigheidspercentages
variërend van 75 tot 100% en een succesvolle oestrusinductie bij 93 tot 100% van de teven
(Verstegen et al., 1999; Gobello et al., 2002). In tabel 1 worden voorbeelden van protocollen
weergegeven die gebruikt kunnen worden voor oestrusinductie met bromocriptine en cabergoline.
Tabel 1. Voorbeelden van protocollen voor oestrusinductie met ergolinederivaten
Product Dosis Toediening Referentie
Bromocriptine 0,3-0,6 mg/teef/dag Per oraal, SID eerste 3 dagen van de behandeling, daarna BID tot pro-oestrus optreedt
Zöldag et al., 2001
Cabergoline 5 µg/kg Per oraal, SID tot 3 – 8 dagen na aanvang pro-oestrus
Verstegen et al., 1999
Cabergoline 5 µg/kg Per oraal, SID tot 2 dagen na aanvang pro-oestrus
Gobello et al., 2002
4.2.2. Equine choriongonadotrofine (eCG)
Equine choriongonadotrofine heeft vooral een FSH-werking, maar ook een beperkt LH-effect. Het
gebruik van FSH om oestrus te induceren bij de teef geeft minder goede resultaten dan eCG
(Feldman en Nelson, 2004). Equine choriongonadotrofine wordt gebruikt in combinatie met hCG,
dat voornamelijk een LH-werking heeft en daardoor de ovulatie induceert (Kutzler, 2005). Een
voorbeeld van een protocol met eCG: gedurende negen dagen eenmaal per dag eCG (44 IU/kg
intramusculair) toedienen, gevolgd door een intramusculaire toediening van hCG (50 IU) op de
tiende dag van de behandeling. Vijf tot negen dagen na de behandeling vertonen de teven
oestrussymptomen. Ovulatie volgt in ongeveer 80% van de teven behandeld met dit protocol.
Dracht treedt vervolgens op bij 60% van de teven (Archbald et al., 1980). Een ander protocol
bestaat uit een dagelijkse subcutane toediening van eCG (20 IU/kg) gedurende vijf dagen gevolgd
door een eenmalige subcutane toediening van hCG (25 IU/kg) op de vijfde dag. De pro-oestrus
start vier tot zes dagen na de behandeling. De helft van de teven die werden behandeld met dit
protocol werd drachtig (Arnold et al., 1989). Dit protocol geeft echter soms ook minder goede
resultaten (Concannon, 2002). Nadelen van deze methode zijn prematuur falen van corpora lutea,
waardoor abortus kan optreden en het ontstaan van hyperoestrogenisme waardoor
thrombocytopenie kan ontstaan (Arnold et al., 1989; Kutzler, 2005).
4.2.3. Gonadotrofine-releasing-hormoon
Door middel van pulsatiele toediening van GnRH is het ook mogelijk om oestrus te induceren bij de
teef. Door de pulsatiele GnRH vrijzetting nemen LH-concentraties toe, zoals normaal gesproken
ook op het einde van de pro-oestrus gebeurt bij de teef. Gonadotrofine-releasing-hormoon wordt
elke 90 minuten pulsatiel vrijgesteld aan een dosis van 0,2-0,4 µg/kg. Deze methode is enkel onder
11
kliniekomstandigheden uit te voeren, vanwege de pulsatiele infuuspompen die hiervoor nodig zijn
en wordt daarom praktisch niet toegepast (Kutzler, 2005).
Een andere methode om oestrus te induceren d.m.v. GnRH is een implantaat met een GnRH-
analoog inbrengen bij de teef. Deze implantaten (Suprelorin® of Ovuplant®) die continu GnRH
afgeven, zijn geregistreerd voor (tijdelijke) chemische castratie van de reu. Bij de volwassen teef
kunnen ze gebruikt worden voor oestruspreventie (Goericke-Pesch en Wehrend, 2009). Als GnRH
tijdens de anoestrus wordt toegediend worden de ovaria van de teef door de continue GnRH-afgifte
in eerste instantie gestimuleerd door een stijging van LH en FSH. Daarna vindt een downregulatie
plaats van hypofysaire GnRH-receptoren door de blijvende GnRH-stimulatie met als gevolg dat de
LH-plasmaconcentraties afnemen (Romagnoli et al., 2009).
Vier tot acht dagen na het inbrengen van het implantaat kan de teef loopsheidsymptomen
vertonen. Als de teef op dat moment wordt gedekt, kan conceptie plaatsvinden. Corpora lutea zijn
op dat moment echter nog afhankelijk van gonadotrofineproductie door de hypofyse. Door de
daling van de LH-plasmaconcentratie regresseren de copora lutea, gevolgd door foetale sterfte
(Romagnoli et al., 2009). Succesvolle oestrusinductie met een GnRH-implantaat werd beschreven
door Volkmann et al. (2006). Het implantaat kan onderhuids geplaatst worden of in de mucosa van
de ventrale commisuur van de vulva. Bij onderhuidse injectie is vaker abortus beschreven als
neveneffect dan bij het plaatsen in de mucosa van de vulva (Volkmann et al., 2006). Volkmann et
al. (2006) vonden dat ongeveer 70% van de teven die een GnRH-implantaat (Ovuplant®) ingeplant
kregen tijdens de anoestrus, drachtig werd en bleef. De teven werden voor het onderzoek tegen
het einde van de dracht (dag 55-60) geëuthanaseerd. De foetussen van de teven met implantaat
waren op één na normaal. Dit was vergelijkbaar met de controlegroep (Volkmann et al., 2006).
Verwijderen van het implant na 10 dagen verbetert de drachtigheidspercentages na oestrusinductie
door middel van Ovuplant® (Concannon, 2002).
Een eenmalige subcutane toediening van het GnRH-analoog busereline in combinatie met een
bepaalde vorm van silicone (silastic) was voldoende om bij 27 van de 29 teven na 10 tot 15 dagen
oestrus te induceren. Alle 27 teven werden drachtig en kregen normale pups (Concannon, 2002).
Een nadeel van het gebruik van een ‘continue’ toediening van een GnRH-analoog is dat de
concentratie die tot oestrusinductie kan leiden tevens tot een verlaging van de LH-
plasmaconcentraties leidt, waardoor een spontane pre-ovulatoire LH-piek kan worden verhinderd
(Concannon, 2002).
12
II. CASUS
Fig. 2 : Voobeeld van een Briard.
(Wohnort, 2005)
5. HET EERSTE BEZOEK 11 SEPTEMBER 2006 5.1. Signalement
Eden is een intacte Briardteef van 19 maanden oud. Ze weegt 27 kilogram.
5.2. Anamnese
Eden is op een leeftijd van 19 maanden nog nooit loops gezien. De eigenares heeft geen
vulvazwelling, bloedverlies of aantrekkelijkheid voor reuen opgemerkt. De hond is bij de eigenares
geboren, dus is het zeker dat de teef nog intact is. De eigenares heeft meerdere Briardteefjes, die
steeds rond de 13-16/17 maanden voor het eerst loops werden. De eigenares merkt maandelijks
een “loopsheidsgeur” op bij de teef. De reu van de eigenares is dan licht geïnteresseerd en de teef
springt dan op de reu. Gedurende twee à drie maanden voor het consult eet Eden slecht. Eden
heeft nog nooit progestagenen, androgenen, corticosteroïden of antimycotica toegediend
gekregen.
5.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek
De teef maakt een levendige en alerte indruk. Op het algemeen onderzoek zijn er geen afwijkingen
gevonden.
5.4. Diagnose
Er is besloten om een algemeen bloedonderzoek uit te voeren. Daarbij werden ook de T4- TSH- en
progesteronconcentraties aangevraagd. Op het bloedonderzoek werden geen afwijkingen
gevonden. De progesteronconcentratie was 0,760 ng/ml.
5.5. Behandeling
Als behandeling wordt er afgesproken met de eigenaar te wachten met verder onderzoek (o.a.
vaginoscopie en echografie) tot de teef 24 maanden oud is.
13
6. HET TWEEDE BEZOEK 22 MAART 2007 6.1 Signalement
Eden is nu 25 maanden oud.
6.2. Anamnese
Eden is nog steeds niet loops geweest. De eigenares merkt op dat de hond samen gehouden
wordt met twee andere teven waarvan één nogal dominant is. De hond neemt ook regelmatig deel
aan shows in binnen- en buitenland. Daarom vraagt de eigenares zich af of Eden misschien onder
te veel stress staat.
6.3. Algemene indruk en algemeen onderzoek
Op het algemeen onderzoek worden geen grote afwijkingen gevonden. Er wordt opgemerkt dat de
hond vrij mager is.
6.4. Diagnose Er werd opnieuw een bloedonderzoek verricht. Hierop werden een aantal afwijkingen gevonden:
matige leukcytopenie, erge monocytopenie, matige thrombocytopenie. De natrium- en
kaliumconcentratie zijn deze keer ook gecontroleerd. De kaliumconcentratie was mild verhoogd
(5,82 mEq/l) en de natriumconcentratie was normaal (150 mEq/l). De progesteronconcentratie was
1,05 ng/ml. Tevens werd er een vaginale cytologie uitgevoerd. Op het vaginale uitstrijkje werden
voornamelijk gekernde cellen waargenomen. Met vaginoscopie konden geen afwijkingen gevonden
worden. Er was geen sprake van uitvloei, strictuur- of septumvorming. De vagina had een
algemeen rood uitzicht. Bij de abdominale echografie werden geen afwijkingen gevonden. De
baarmoeder had een normaal uitzicht en een diameter van 0,8 cm. Beide ovaria konden niet in
beeld gebracht worden.
6.5 Behandeling
Er werd gekozen om oestrusinductie toe te passen bij Eden. De oestrusinductie werd uitgevoerd
door een dagelijkse orale toediening van cabergoline (Galastop®) aan een dosis van 5 µg/kg
gedurende 30 dagen. Enkele dagen na het einde van de behandeling werd Eden voor het eerst
loops.
7. DISCUSSIE
Eden wordt door haar eigenares voor de eerste keer naar de kliniek gebracht op een leeftijd van
19 maanden. De eigenares weet zich te herinneren dat de andere Briardteefjes die in haar bezit
zijn voor het eerst loops werden tussen de 13 tot 17 maanden. Omdat het voor een teef normaal is
dat de eerste loopsheid kan optreden tot een leeftijd van 24 maanden, is er nog geen reden tot
ongerustheid. De eigenares is op de hoogte van de verschillende loopsheidsymptomen die bij een
loopse teef aanwezig kunnen zijn. Ovario(hyster)ectomie is uitgesloten, omdat de teef bij de
eigenares is geboren. Eden heeft, volgens de eigenares, geen medicatie toegediend gekregen die
14
oestrusonderdrukking zou kunnen veroorzaken. Bij het algemeen lichamelijk onderzoek worden er
geen afwijkingen gevonden. Er wordt besloten om een algemeen bloedonderzoek uit te voeren
waarbij ook de schildklier- en progesteronwaarden worden bepaald. Het algemeen bloedonderzoek
is op het moment van het eerste onderzoek normaal. Eden vertoont geen lichamelijke klachten van
hypothyroïdie. De schildklierwaarden blijken ook normaal te zijn. Hypothyroïdie kan dus worden
uitgesloten. Door een progesteronbepaling uit te laten voeren, kan er uitgesloten worden of de teef
de afgelopen twee maanden een ovulatie heeft gehad en dat de loopsheid die daarmee gepaard is
gegaan, onopgemerkt is gebleven. De progesteronconcentratie van Eden is minder dan 2 ng/ml
wat er op wijst dat zij de afgelopen twee maanden geen ovulatie heeft gehad. Een stille loopsheid
heeft dus niet plaatsgevonden de afgelopen twee maanden, maar er bestaat wel nog een
mogelijkheid dat Eden loops is geweest meer dan twee maanden geleden. De meest
waarschijnlijke differentiaal diagnose is dat Eden een gezonde teef is die voor de leeftijd van 24
maanden nog een normale loopsheid zal vertonen. Hyperadrenocorticisme is nog niet uitgesloten
door middel van een ACTH-stimulatietest, maar deze aandoening is minder waarschijnlijk bij Eden
vanwege de jonge leeftijd en door de afwezigheid van lichamelijke symptomen. Zeldzame
aandoeningen als immuungemediëerde oöphoritis, een abnormale seksuele differentiatie, ovariële
aplasie, -hypoplasie en –dysgenesie behoren nog tot de mogelijkheden, maar zijn weinig
waarschijnlijk. Voordat er verder onderzoek wordt verricht, wordt er besloten om af te wachten tot
Eden ouder is dan 24 maanden.
Als Eden 25 maanden oud is, wordt ze door de eigenares opnieuw in de kliniek aangeboden. Eden
is nog steeds niet loops gezien. De eigenares is bang dat Eden onder veel stress staat door de
aanwezigheid van een andere dominante teef in huis. Tevens neemt Eden deel aan
(inter)nationale shows wat ook voor de nodige stress zou kunnen zorgen. Er wordt besloten om
afwijkingen ter hoogte van het voortplantingsstelsel uit te sluiten met behulp van vaginoscopie en
abdominale echografie. Hierbij worden geen afwijkingen gevonden. Dit maakt het minder
waarschijnlijk, maar niet onmogelijk, dat Eden een abnormale seksuele differentiatie heeft
ondergaan of (pseudo)hermafrodiet is. Om een abnormale seksuele differentiatie met nog meer
zekerheid uit te sluiten, zou eigenlijk een karyotypering moeten worden uitgevoerd. Op vaginale
cytologie waren gekernde cellen te zien. Dit wijst op een periode van anoestrus, het begin van de
pro-oestrus fase of de metoestrus. Op het bloedonderzoek waren milde afwijkingen van de
hematologie te zien (een milde leukocytopenie met milde neutropenie, monocytopenie en
thrombocytopenie). De natrium- en kaliumbepaling toonde een beeld van een milde hyperkaliëmie
en een hoog normale natriumwaarde. De progesteronconcentratie was 1,05 ng/ml wat op luteale
activiteit wijst bij Eden. Omdat er geen duidelijke lichamelijke afwijkingen worden gevonden en de
progesteronwaarde groter is dan 1 ng/ml wordt er besloten om oestrusinductie bij Eden toe te
passen. Een dagelijkse orale behandeling met cabergoline (5 µg/kg) gedurende 30 dagen wordt
gestart. Enkele dagen na het einde van de behandeling wordt Eden voor het eerst in haar leven
loops.
15
8. BESLUIT
Primaire anoestrus is een aandoening die men met de nodige voorzichtigheid en stapsgewijs moet
benaderen. Er zijn veel mogelijke onderliggende oorzaken die niet altijd met zekerheid te
achterhalen zijn, wat voor de nodige frustratie kan zorgen bij zowel de eigenaar als de dierenarts.
Tot een leeftijd van 24 maanden kan het normaal zijn dat een teef nog niet loops is geworden. Het
is het belangrijkst om eerst de meest voor de hand liggende oorzaken uit te sluiten. Er dient dan
ook een uitgebreide anamnese te gebeuren, waarbij er ondermeer wordt gevraagd naar de
mogelijkheid dat de teef al is gesteriliseerd en eventueel medicijngebruik. Ook de levensstijl van de
hond moet worden besproken. Een levensstijl waarbij er veel van de hond gevraagd wordt (jacht,
wedstrijden, shows) en de teef dus onder veel stress staat, kan de cyclus van de teef negatief
beïnvloeden. De oorzaak van de stress wegnemen zou dus soelaas kunnen bieden. Na een leeftijd
van 24 maanden is het noodzakelijk dat er een uitgebreid lichamelijk onderzoek wordt uitgevoerd.
Hiermee kunnen een aantal mogelijke oorzaken (deels) worden uitgesloten. Het gebruik van een
vooropgesteld diagnostisch schema kan houvast bieden. Niet alle oorzaken van primaire anoestrus
kunnen met zekerheid worden uitgesloten en de teef kan buiten de primaire anoestrus perfect
gezond zijn. In die gevallen zal de primaire anoestrus enkel een probleem vormen voor eigenaars
met fokplannen. Die eigenaars zullen zich moeten neerleggen bij het feit dat ze niet met hun teef
kunnen fokken.
16
II. LITERATUUURLIJST
1. Beijerink N.J., Dieleman S.J., Kooistra H.S., Okkens A.C. (2003). Low doses of
bromocriptine shorten the interestrous interval without lowering plasma prolactin concentration. Theriogenology 60, 1379-1386
2. Concannon P.W. (2002). Methods for Induction of Estrus in Dogs Using Gonadotropins, GNRH or Dopamine Agonists. Proceedings 27th WSAVA congress 2002
3. Edens M.S.D., Heath A.M. (2003). Breeding management in the bitch and queen. In: Root Kustritz M.V. (Editor) Small animal theriogenology, Elsevier science, St. Louis, p. 33-60
4. Feldman E.C., Nelson R.W. (2004). Infertility, associated breeding disorders, and disorders of sexual development. In: Canine and feline endocrinology and reproduction, 3rd edition, Elsevier, St. Louis (MI), p. 868-900
5. Gobello C., Castex G., Corrada Y. (2002). Use of cabergoline to treat primary and secondary anestrus in dogs. Journal of the American veterinary medical association 220, 1653-1654
6. Goericke-Pesch S., Wehrend A. (2009). GnRH-Agonisten in der Reproduktionsmedizin beim Kleintier – eine Übersicht. Tierarztliche Praxis Kleintiere 6, 410-418
7. Grundy S.A., Feldman E., Davidson A. (2002). Evaluation of infertility in the bitch. Clinical techniques in small animal practice 14, 108-115
8. Johnston S.D. (1991). Clinical approach to infertility in bitches with primary anestrus. Canine reproduction 21, 421-425
9. Johnston S.D., Root Kustritz M.V., Olsen P.N. (2001). Canine and Feline Theriogenology 1st edition. W.B. Saunders company, Philadelphia, p. 16-274
10. Kooistra H.S., Okkens A.C., Bevers M.M., Popp-Snijders C., van Haaften B., Dieleman S.J., Schoemaker J. (1999). Bromocryptine-induced premature oestrus is associated with changes in the pulsatile secretion pattern of follicle-stimulating hormone in beagle bitches. Biology of reproduction 60, 65-71
11. Kutzler M.A. (2005). Induction and synchronization of estrus in dogs. Theriogenology 64, 766-775
12. Lenie S., Smitz J. (2009). Steroidogenesis-disrupting compounds can be effectively studied for major fertility-related endpoints using in vitro cultured mouse follicles. Toxicology letters 185, 143-152
13. Lyle S.K. (2007). Disorders of sexual development in the dog and cat. Theriogenology 68, 338-343
14. Okkens A.C. (1994). Infertility in the bitch. The veterinary quarterly 16, 17S-18S 15. Olsen P.N., Kustritz M.V., Johnston S.D. (2001). Early-age neutering of dogs and cats in
the United States (a review). Journal of reproduction and fertility 57, 223-232 16. Pierson P., Grandjean D., Beugnet F. (2000). Anoestrus. In : Practical guide to diseases in
dog breeding. Royal canin, Aimargues 17. Rijsselaere T., Van Soom A., Van Den Broeck W., de Kruif A. (2003). Oestrusinductie bij
de hond met ergolinederivaten. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 72, 27-35. 18. Romagnoli S., Stelletta C., Milani C., Gelli D., Falomo M.E., Mollo A. (2009). Clinical Use of
Deslorelin for the Control of Reproduction in the Bitch. Reproduction of domestic animals 44, 36-39
19. Verstegen J., Onclin K., Silva L., Concannon P. (1999). Effect of stage of anestrus on the induction of estrus by the dopamine agonist cabergoline in dogs. Theriogenology 51, 597-611
20. Volkmann D.H., Kutzler M.A., Wheeler R., Krekeler N. (2006). The use of deslorelin implants for the synchronization of estrous in diestrous bitches. Theriogenology 66, 1497-1501
21. Wohnort S.H. (2005). Briard in der Farbe fauve. Internetreferentie: http://commons.wikimedia.org/wiki/File:Briard_fauve.JPG
22. Wright P.J., Watts J.R. (2006). The infertile female. In: Simpson G.M., England G.C.W., Harvey M. (Editors) BSAVA Manual of small animal reproduction and neonatology, British small animal veterinary association, Gloucester, p.17-23
23. Zöldag L., Fekete S., Csaky I., Bersényi A. (2001). Fertile estrus induction in bitches by bromocryptine, a dopamine agonist: a clinical trial. Theriogenology 55, 1657-1666
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2009 – 2010
BEHANDELING VAN PARODONTITIS BIJ DE HOND
Door
Louise VAN DER THOLEN
Promotor: Dr. L. Verhaert Casus in het kader
van de Masterproef
De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk
gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met
betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie.
Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor. Het
oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende
documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor zijn
niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd
en beschreven zijn.
INHOUDSOPGAVE
Samenvatting 1
I. Inleiding 2
1. Het parodontium 2
2. Parodontitis 3
2.1. Pathogenese 3
2.2. Symptomen 5
2.3. Diagnose 5
2.3.1. Anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek 5
2.3.2. Inspectie en palpatie van de mondholte 6
2.3.3. Radiologisch onderzoek van de mondholte 7
2.4. Behandeling 7
2.4.1. Niet chirurgische parodontale behandeling 8
2.4.1.1. Professionele gebitsreiniging 8
2.4.1.2. Antimicrobiële therapie 11
2.4.2. Parodontale chirurgie 13
2.4.2.1. Zichtbaarheid vergroten van de chirurg en/of
makkelijker proper houden van het gebit 13
2.4.2.1.1. Extractie 13
2.4.2.1.2. Weefselresectie- en flaptechnieken 13
2.4.2.2. Aanhechting van de parodontale weefsels herstellen 15
2.4.2.2.1. Curettage 15
2.4.2.2.2. Regeneratieve methoden 15
2.4.3. Nazorg en thuisverzorging 15
2.5. Prognose 16
II. Casus 17
3.1. Signalement 17
3.2. Anamnese 17
3.3. Lichamelijk onderzoek 17
3.4. Diagnose 17
3.5. Behandeling 20
3.6. Nazorg 21
III. Literatuurlijst 22
Bijlage 23
SAMENVATTING Aandoeningen van het parodontium zijn de meest voorkomende aandoeningen ter hoogte van de
mondholte van de hond. Aandoeningen van het parodontium kunnen onderverdeeld worden in
twee entiteiten, namelijk gingivitis en parodontitis. Waarbij respectievelijk enkel de gingiva is
ontstoken of meerdere parodontale weefsels zijn ontstoken. Parodontitis ontstaat ten gevolge van
een slechte mondhygiëne. Hierdoor krijgen bij de hond aanwezige orale bacteriën de kans om een
biofilm te vormen, waarop nog meer bacteriën en debris vast kunnen hechten. Op deze manier
ontstaat tandplaque en als de plaque vervolgens mineraliseert, ontstaat tandsteen. Door de
aanwezigheid van tandplaque ontstaat een ontstekingsreactie ter hoogte van de gingiva. Als deze
gingivitis niet wordt behandeld kan de ontsteking uitbreiden naar de andere parodontale weefsels
en ontstaat er een parodontitis. De diagnose van parodontitis wordt door een dierenarts gesteld
met behulp van een uitgebreide anamnese, lichamelijk onderzoek, palpatie en inspectie van de
mondholte en radiografisch onderzoek. Er bestaan meerdere behandelmethodes voor parodontitis,
waarvan professionele gebitsreiniging en parodontale chirurgie de twee belangrijkste zijn.
Professionele gebitsreiniging kan als enige therapie worden toegepast, maar moet ook altijd vooraf
gaan aan parodontale chirurgie. De behandeling van parodontitis is vooral gericht op het
verwijderen van tandsteen, tandplaque, ontstekingsweefsel en debris, hierdoor kunnen de
aangetaste parodontale weefsels herstellen. De behandeling van parodontitis kan worden
ondersteund door antibiotica therapie en antimicrobiële mondspoelingen. Maar het meest
belangrijk voor het uiteindelijke resultaat is de thuisverzorging. De eigenaar van het dier zal het
gebit van de hond goed proper moeten houden na een professionele gebitsreiniging of chirurgie
om te voorkomen dat de aandoening terugkomt. Dit kan gebeuren door middel van het dagelijks
poetsen van de tanden en kiezen van de hond. Om te controleren of er beterschap is opgetreden
moet de eigenaar regelmatig met de hond terug keren naar de dierenarts, zodat deze de
parodontale weefsels kan controleren en opnieuw een professionele gebitsreiniging of parodontale
chirurgie uitvoeren indien dit nodig blijkt te zijn.
In de casusbespreking wordt een Yorkshire terriër van 9,5 jaar oud besproken met ‘endstage’
parodontitis. De diagnose wordt gesteld op basis van orale inspectie en intraorale röntgenfoto’s.
Als behandeling worden alle gebitselementen getrokken met uitzondering van de drie snijtanden
van de onderkaak.
2
I. INLEIDING
Aandoeningen van het parodontium zijn de meest voorkomende aandoeningen ter hoogte van de
mondholte van de hond (Gorrel et al., 2004). Er kunnen twee entiteiten onderscheiden worden bij
parodontale aandoeningen, namelijk: gingivitis en parodontitis. Bij gingivitis blijft het
ontstekingsproces beperkt tot de gingiva. Bij parodontitis is het gehele parodontium betrokken en
bestaat de mogelijkheid dat er parodontale afbraak plaatsvindt (Van Foreest, 1999). Omdat
aandoeningen van de mondholte veel voorkomend zijn bij de hond, wordt er veel onderzoek
gedaan naar deze aandoeningen (Kyllar en Witter, 2005). Daarenboven wordt parodontitis bij de
hond als model gebruikt voor de aandoening bij de mens. Door uitgebreide onderzoeken naar de
oorzaken van de aandoening en verschillende mogelijke behandelingen is het mogelijk om te
bepalen wat de beste preventie is tegen het ontwikkelen van parodontitis, evenals welke
behandeling het beste kan worden ingesteld. In deze casusbespreking zal de behandeling van
parodontitis centraal staan. Tevens zullen andere belangrijke zaken rondom de aandoening
besproken worden.
1. PARODONTIUM
Het parodontium is het steunweefsel rond de gebitselementen die instaat voor de bevestiging van
de gebitselementen in de kaak. Dit steunweefsel bestaat uit de gingiva, het parodontale ligament,
het cement en het alveolair bot (Van Foreest, 1999). In figuur 1 wordt het normale parodontium met
de verschillende onderdelen afgebeeld.
De gingiva is een verderzetting van de orale mucosa. Het bestaat uit meerlagig onverhoornd
epitheel. De gingiva bestaat uit twee delen: de aangehechte gingiva en de vrije gingiva. De
aangehechte gingiva is dat deel van de
gingiva dat verbonden is met het periost
van het alveolair bot. De vrije gingiva is
het deel van de gingiva dat nauw is
aangesloten op het oppervlak van de
tand. Het deel van de vrije gingiva dat
aan de orale zijde ligt, is afgelijnd met
oraal gingivaal epitheel. Het deel aan
de zijde van het gebitselement, bestaat
uit aanhechtingsepitheel en sulcus-
epitheel (Van Foreest, 1999; Gorrel et
al., 2004). Het aanhechtingsepitheel is
aan het oppervlak van de tand
vastgehecht door middel van
hemidesmosomen. Het sulcus epitheel
is nauw aangesloten op het oppervlak
van de tand, maar is er niet aan
vastgehecht (Gorrel et al., 2004). Fig. 1 : De verschillende onderdelen van het parodontium (uit Gorrel et al., 2004)
3
Het parodontale ligament bestaat uit collageen bindweefsel en verbindt het cement van de tand
met het alveolaire bot. Het heeft een schokdempende functie en voorkomt dat debris de dieper
gelegen weefsels kan binnendringen (Bellows, 2004).
Het cement omgeeft de wortel van de tand. Het bestaat uit botachtig weefsel, maar het bevat geen
haverse kanalen wat ervoor zorgt dat cement denser is dan bot. Het cement doet dienst als een
aanhechtingsplaats voor het parodontale ligament. Het zorgt tevens voor een goede verankering
van de tand (Bellows, 2004; Gorrel et al., 2004). De aanmaak van cement gaat levenslang door. In
het cement kunnen zowel resorptieve als reparatieve processen plaatsvinden (Gorrel et al., 2004).
Het alveolair bot is het bot van de kaak waaruit de tandkassen bestaan. Het bestaat uit vier lagen:
periost, dens compact bot, spongieus bot en de cribriforme plaat. Deze laatste structuur bekleedt
de tandkas (alveole) (Gorrel et al., 2004). Het alveolair bot dient ook als aanhechtingsplaats voor
het parodontale ligament. De hoogte van het alveolaire bot wordt bepaald door het evenwicht
tussen botaanmaak en botresorptie (Bellows, 2004). Het alveolair bot reageert normaal gesproken
op externe en/of systemische prikkels/invloeden via botresorptie (Gorrel et al., 2004).
2. PARODONTITIS 2.1. Pathogenese
Voor het ontwikkelen van parodontitis is de aanwezigheid van bacteriën essentieel. In de
mondholte van elk dier zijn altijd bacteriën aanwezig. In de mondholte van een hond zijn meer dan
300 verschillende bacteriesoorten aanwezig. Een deel van deze bacteriën geven aanleiding tot het
vormen van een biofilm op het oppervlak van de gebitselementen en andere delen van de
mondholte (Caiafa, 2007). Deze biofilm ontstaat als een laagje dat bestaat uit glycoproteïnen,
polypeptiden en lipiden die zich vanuit het speeksel op gebitselementen vormt, direct na het
doorkomen van de gebitselementen of bij bestaande gebitselementen na het poetsen. Dit laagje,
zonder cellen, wordt ook wel ‘pellicle’ genoemd (Gorrel et al., 2004). Als de pellicle juist is gevormd
heeft dit een beschermende functie, maar als de pellicle ouder wordt, zullen er bacteriën met
adheserende eigenschappen op het laagje koloniseren. Vanaf dat moment spreekt men van een
biofilm (Logan et al., 1997; Gorrel et al., 2004). De pionierbacteriën (voornamelijk gram-positieve
bacteriën behorende tot de species Actinomyces en Streptococci) produceren zodra ze zijn
vastgehecht een product (hemoserine lactone) dat andere bacteriën er toe aanzet zich ook vast te
zetten op de biofilm (Pavlica, 2006). Tevens produceren ze een glycopolysaccharide dat ervoor
zorgt dat de bacteriën zich aan elkaar kunnen vasthechten en aan het tandoppervlak (Caiafa,
2007). De biofilm is een constant veranderend netwerk dat naast de bovengenoemde onderdelen
ook bestaat uit stofwisselingsproducten van de bacteriën, afgestoten epitheelcellen, leukocyten,
macrofagen, vetten en koolhydraten. Calcium en fosfor uit het speeksel maken ook deel uit van de
biofilm (Van Foreest, 1999). De verschillende bacteriën in een biofilm werken goed samen,
afvalproducten van de ene soort kunnen dienen als voeding voor de andere soort. De slijmerige
matrix die zich rond de biofilm vormt, beschermt de bacteriën binnen de biofilm tegen
antimicrobiële medicatie. Bacteriën binnen een biofilm zijn tot 1500 maal zo resistent tegen
antibiotica dan dezelfde bacteriën in een monocultuur. Spoelmiddelen met een biociede werking
4
zijn grotendeels niet effectief tegen de bacteriën in de biofilm en zouden zelfs resistentie in de hand
kunnen werken. Desinfectantia zouden 1000 tot 500.000 maal meer geconcentreerd moeten zijn
om bacteriën in een biofilm te doden dan bacteriën in een monocultuur (Pavlica, 2006).
De ontstane biofilm wordt ook wel tandplaque genoemd. Een mondholte vrij van plaque bestaat
niet. Plaque kan, net zoals andere biofilms, het best via mechanische methoden worden
verwijderd. Het verwijderen van tandplaque gaat vrij gemakkelijk (Van Foreest, 1999; Pavlica
2006). Tandplaque stapelt bij voorkeur op langs de gingivarand en op plekken die minder goed
mechanisch gereinigd kunnen worden. Als de biofilm verdikt wordt het milieu meer geschikt voor
de groei van anaërobe gram-negatieve bacteriën en deze vervangen dan ook deels de vanaf het
begin aanwezige gram-postieve aërobe coccen (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004; Pavlica,
2006). Deze anaërobe gram-negatieve flora is verantwoordelijk voor het ontstaan van gingivitis en
als de plaque niet wordt verwijderd kan dit overgaan in parodontitis (Caiafa, 2007).
Een opstapeling van plaque zal, indien het niet
wordt verwijderd, leiden tot een ontstekingsreactie
ter hoogte van de gingiva. Dit zal als gevolg
hebben dat de gingiva zal zwellen en van het
tandoppervlak af zal gaan staan waardoor een
verdieping van de sulcus gingivalis optreedt en
daardoor een pseudo-pocket ontstaat. Er zal in het
beginstadium nog geen verlies van aanhechting
van de gingiva ontstaan. De zwelling van de
gingiva wordt ook wel gingivahyperplasie
genoemd. Dit kan extreme vormen aannemen
(Van Foreest, 1999; Peak, 2006a; Caiafa, 2007).
Gingivitis is reversibel als het goed wordt
behandeld met behulp van een professionele
gebitsreiniging (Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007).
Als de tandplaque daarentegen niet wordt
verwijderd, zal een chronische gingivitis ontstaan
waarbij de plaque zelfs de sulcus gingivalis binnen
zal dringen (Caiafa, 2007). De bacteriën en de door hun geproduceerde toxines penetreren
vervolgens het sulcus- en aanhechtingsepitheel, waardoor eerst een acute en vervolgens een
chronische ontstekingsreactie zal ontstaan. Hierdoor zal schade ontstaan aan de weefsels van het
parodontium wat lijdt tot aanhechtingsverlies van de gingiva. Vanaf dit moment spreekt men van
parodontitis. De pathogenese van parodontitis is in figuur 2 grafisch weergegeven. Resorptie van
het alveolair bot kan ook voorkomen als gevolg van de ontstekingsreactie (Caiafa, 2007). Dit
botverlies kan horizontaal of verticaal optreden. Bij horizontaal botverlies ontstaan er zogenaamde
suprabony pockets waarbij de pocketbodem zich nog boven de alveolaire botrand bevindt. Bij
verticaal botverlies ontstaan er infrabony pockets, waarbij de pocketbodem zich onder de alveolaire
botrand bevindt (Van Foreest, 1999). Door het aanhechtingsverlies en de botresorptie zal het
Fig. 2: Pathogenese van parodontitis (naar Caiafa, 2007)
5
aangetaste gebitselement mobiliteit gaan vertonen en er kan zelfs verlies van het gebitselement
optreden (Caiafa, 2007). In plaats van pseudo-pockets zijn er nu door het aanhechtingsverlies
‘ware’ pockets aanwezig. Hierbij heeft de epitheliale aanhechting zich apicaalwaarts verplaatst. Het
glazuur van de tand is daardoor niet meer bedekt door epitheel (Van Foreest, 1999).
Als tandplaque mineraliseert door de aanwezige calcium- en fosfaationen en bacteriën ontstaat
tandsteen. Tandsteen is op zichzelf niet pathogeen, maar doordat het een ruw oppervlak heeft,
kunnen bacteriën zich er gemakkelijk aan vasthechten (Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007). Zo kan
ook tandsteen een rol spelen in de pathogenese van parodontitis.
Predisponerende factoren die het ontstaan van parodontitis kunnen bevorderen, zijn o.a.:
tandtrauma, malocclusies en ruimtegebrek, open mond ademhaling, voedingsfactoren, erfelijke
factoren en ontwikkelingsstoornissen. Daarenboven zijn bepaalde (voornamelijk kleine)
hondenrassen gevoeliger voor het ontwikkelen van parodontale aandoeningen, zoals de
Dwergpoedel, de Teckel, de Yorkshire terriër, de Chihuahua en de Dwergschnauzer (Van Foreest,
1999).
2.2. Symptomen
Bij veel honden met parodontitis zijn er geen duidelijke symptomen opgemerkt door de eigenaar.
Het meest opvallende symptoom van parodontitis voor de eigenaar zal halithose zijn. Daarnaast
kunnen symptomen aanwezig zijn als hypersalivatie, depressie en pijn bij het eten. Als
voedselopname pijnlijk is voor de hond kan daardoor anorexie optreden. Pijn ter hoogte van de
mondholte kan zich ook uiten doordat een hond voornamelijk van één kant van zijn gebit gebruik
maakt om te kauwen of dat een hond een duidelijke voorkeur heeft voor zacht voedsel (Gorrel et
al., 2004). Een eigenaar die regelmatig in de mond kijkt van zijn hond kan een geel/bruine aanslag
zien op de tanden en een roodverkleuring en/of ulceratie van het tandvlees, dat snel de neiging
heeft om te bloeden na aanraking. Beweeglijkheid van de tanden en zelfs tandverlies kan ook
waargenomen worden (Caiafa, 2007).
2.3. Diagnose
De diagnose van parodontitis bestaat uit verschillende stappen. Allereerst moet een algemene
anamnese afgenomen worden bij de eigenaar van het dier. Vervolgens zal een uitgebreid
onderzoek van de mondholte dienen te gebeuren, waarbij men naast visuele inspectie ook dient te
palperen (Gorrel et al., 2004). Daarnaast speelt radiografie een essentiële rol bij de diagnose van
parodontitis.
2.3.1. Anamnese en algemeen lichamelijk onderzoek
Voordat men aan de inspectie van de mondholte begint, is het belangrijk om ook een algemene en
specifieke anamnese en een algemeen lichamelijk onderzoek uit te voeren. Voor de algehele
mondinspectie dient het dier onder narcose gebracht te worden. Met behulp van de anamnese en
het lichamelijk onderzoek kan men beoordelen of de patiënt een geschikte kandidaat is om onder
narcose te gaan (Van Foreest, 1999).
6
Terwijl de anamnese wordt afgenomen, heeft de dierenarts de mogelijkheid om een algemene
indruk van het dier te krijgen. In de anamnese zal men dieper in gaan op de problemen die de
eigenaar heeft opgemerkt. Er moet worden gevraagd naar de algemene toestand van het dier,
waarbij men vraagt naar de eetlust, de drankopname, urineren en defeceren. Met betrekking tot de
mondholte dient men onder andere te vragen naar de lokalisatie van het probleem, hoe lang het
probleem zich al voordoet en hoe het is geëvolueerd, uitingen van pijn, gedragsveranderingen, of
de eigenaar de tanden van de hond poetst en er dient ook meer specifiek naar de
voedingsgewoonten (o.a. brokken of blikvoeding? tandverzorgingsproduct) te worden gevraagd
(Van Foreest, 1999).
Het algemeen lichamelijk onderzoek bestaat uit palpatie naar de lymfeknopen en pols, controle van
de mucosae en lichaamstemperatuur en de auscultatie van de longen en het hart (Rijnberk en
Stokhof, 2005).
2.3.2. Inspectie en palpatie van de mondholte
Nadat de anamnese en het algemeen lichamelijk onderzoek zijn afgerond, zal een uitwendige
inspectie en palpatie van de kop plaatsvinden. Bij dit extraorale onderzoek wordt onder andere
gelet op de symmetrie van het hoofd, de stand van de mond (open of gesloten), lippen,
kauwmusculatuur, kaakgewricht, de ogen, lymfeklieren en speekselklieren. Er dient gepalpeerd te
worden naar afwijkingen als zwelling, atrofie, pijn en temperatuursverschillen (Van Foreest, 1999;
Rothuizen et al., 2005).
Inspectie van de mondholte gebeurt het beste onder narcose. Bij een goed coöperatieve hond kan
men zonder de hond te sederen, trachten te kijken. Een groot deel van de gebitselementen kan op
die manier aan de buccale zijde bekeken worden. Tevens kan de occlusie en de interdentale
ruimten bekeken worden. Na de inspectie volgt meestal direct de behandeling (Van Foreest, 1999).
Bij het intraorale onderzoek onder narcose kunnen alle gebitselementen uitgebreid worden
bekeken. De gebitselementen kunnen nu ook goed aan de linguale zijde worden bekeken, waarbij
gelet moet worden op de aanwezigheid van tandplaque, tandsteen en gingivitis (Gorrel et al.,
2004). Om een goed parodontaal onderzoek te kunnen uitvoeren, is een parodontale- of
pocketsonde onmisbaar. Met deze sonde wordt het tandvlees afgetast en zo gevoeld naar de
tandmobiliteit, furcatiedefecten, gingivarecessie en de parodontale pocketdiepte gemeten. Tevens
wordt er bij dit intraorale onderzoek gelet op de eventuele aanwezigheid van gingivahyperplasie en
trauma (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004).
Naast de inspectie van de gebitselementen en direct daaraan gerelateerde weefsels, is het ook
belangrijk de weke monddelen te bekijken, waaronder: het slijmvlies, de mondholtebodem, het
harde- en zachte gehemelte, speekselklieren en hun uitgangen, tonsillen, pharynx (Van Foreest,
1999; Gorrel et al., 2004)
2.3.3. Radiologisch onderzoek van de mondholte Radiologisch onderzoek van de gehele mondholte is gewenst bij parodontitis patiënten. Om
financiële redenen is dit niet altijd haalbaar (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004). Röntgenfoto’s
7
van de gebitselementen geven bij de parodontitis patiënt aanvullende informatie over de mate van
botverlies die is opgetreden ten gevolge van parodontitis. Radiologie kan letsels aantonen die
klinisch niet zijn opgemerkt en soms geeft radiologisch onderzoek aan dat de letsels ernstiger zijn
dan op basis van klinisch onderzoek verwacht werd. Dit is de reden dat radiologisch onderzoek bij
parodontitis patiënten ten zeerste wordt aangeraden (Verstraete et al.,1998).
Bij parodontitis patiënten kunnen op de radiografische opnames verschillende tekenen aanwezig
zijn kenmerkend voor de aanwezigheid van parodontitis, zoals: een afgeronde alveolaire grens,
een onderbroken lamina dura, verwijding van de parodontale ruimte en afname van de hoogte van
het alveolaire bot (Gorrel et al., 2004). De figuren 3A en B illustreren dit.
Fig. 3A : Radiografische opname van een eerste molaar. De zwarte pijl geeft botverlies aan. De witte pijl wijst naar tandsteenaanslag ter hoogte van de wortel (uit Bellows, 2004) Fig. 3B : Radiografische opname van een aantal gebitselementen. De pijlen geven het horizontale botverlies aan (uit Holstrom et al., 2004)
2.4. Behandeling
Het doel van de behandeling van parodontitis is om de progressie van de aandoening te stoppen
en zo verdere aantasting van de parodontale weefsels te voorkomen en op die manier de
aangetaste gebitselementen nog voldoende stabiliteit te geven. Daarenboven is de behandeling
nodig om parodontale problemen te voorkomen bij de niet aangetaste gebitselementen. De
behandeling is gebaseerd op het wegnemen van tandplaque, tandsteen en ontstoken weefsels
(Caiafa, 2007).
De behandeling van parodontitis bij de hond bestaat grofweg uit twee mogelijkheden:
1) Niet chirurgische parodontale behandeling
2) Parodontale chirurgie
Welke van de twee gekozen wordt, is onder andere afhankelijk van de ernst van de aandoening,
maar ook de leeftijd en algemene toestand van de hond en de financiële situatie van de eigenaar
(Van Foreest, 1999; Caiafa,2007).
Als een hond een risicovolle anesthesiekandidaat is vanwege bijvoorbeeld een nier- of
leveraandoening zal geöpteerd worden voor een eenmalige behandeling waarbij aangetaste
gebitselementen zullen worden geëxtraheerd. Voor een eigenaar die belang hecht aan de
esthetische waarde van de hond (showdier) kan getracht worden aangetaste gebitselementen te
behouden (Van Foreest, 1999).
Als bovenstaande zaken geen aanleiding geven tot een voorkeur voor een niet-chirurgische dan
wel een chirurgische parodontale behandeling, is er een min of meer objectieve wijze waarop deze
keuze gemaakt kan worden. Er zal besloten worden tot een niet-chirurgische behandeling als de
A B
8
pocketdiepte niet meer is dan 4 tot 5 mm. Als de pocketdiepte meer is dan 5 tot 6 mm wordt er het
beste een chirurgische behandeling ingezet (Reiter, 2009).
Ongeacht hoe ernstig de parodontitis is, zal er altijd in de eerste plaats een grondige professionele
gebitsreiniging plaats moeten vinden voordat men begint aan de chirurgische behandeling
(Legendre, 2006a).
2.4.1. Niet chirurgische parodontale behandeling 2.4.1.1. Professionele gebitsreiniging
Een professionele gebitsreiniging wordt uitgevoerd door een dierenarts. Hierbij wordt het
tandoppervlak zowel supragingivaal als subgingivaal gereinigd. Om deze behandeling uit te
kunnen voeren, moet het dier onder algemene anesthesie worden gebracht en geïntubeerd worden
om aangesloten te kunnen worden op gasanesthesie. Om te voorkomen dat er tandsteen en
spoelvloeistof in de keel kunnen lopen, wordt deze afgesloten met behulp van kompressen (Van
Foreest, 1999; Holstrom et al., 2004). Ook de ogen van het dier moeten beschermd worden tegen
de aërosol die ontstaat door de waterkoeling bij het gebruik van sonische/ultrasone instrumenten
met behulp van oogzalf (Gorrel et al., 2004). De mond van het dier wordt voor de daadwerkelijke
behandeling begint het best met een chloorhexidine-oplossing ingesprayd (Bellows, 2004). De
behandelende dierenarts dient zichzelf ook te beschermen tegen de orale bacteriën van het dier
door een mondmasker, handschoenen en een bril te dragen (Gorrel et al., 2004).
Allereerst wordt al het zichtbaar aanwezige
tandsteen en tandplaque verwijderd, deze
handeling wordt ook wel scaling genoemd.
Grote stukken tandsteen die supragingivaal
vastzitten kunnen met behulp van een speciale
tandsteenverwijderingstang (zie figuur 4) van
gebitselementen worden afgeschraapt
(Bellows, 2004). Fig. 4: Tandsteenverwijderingstang (uit Bellows, 2004)
Als tandsteen minder opvallend aanwezig is, kan met behulp van een sikkelsonde zowel supra- als
subgingivale tandsteen en tandplaque worden opgespoord. Tandsteen voelt aan als een harde
weerstand tijdens het sonderen. Door een gebitselement droog te blazen met behulp van lucht
wordt het tandsteen beter zichtbaar (mat wit/geel) (Van Foreest, 1999). De daadwerkelijke
tandsteenverwijdering gebeurt tegenwoordig steeds vaker met behulp van sonische/ultrasone
instrumenten (scalers) die elektrisch aangedreven zijn. Hierbij wordt het tandplaque en tandsteen
van de tanden ‘afgetrild’. De eerste generatie elektrisch aangedreven scalers konden enkel
supragingivaal gebruikt worden. Tegenwoordig bestaan er echter scalers die ook subgingivaal
gebruikt mogen worden (Gorrel et al., 2004). Maar de mogelijkheid om handinstrumenten te
gebruiken bestaat uiteraard ook nog steeds. Het wordt zelfs aangeraden om na mechanische
verwijdering van tandsteen, alsnog handmatig te controleren op aanwezigheid van tandplaque- en
9
tandsteenresten die, indien aanwezig, vervolgens direct handmatig verwijderd kunnen worden
(Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007).
De twee soorten elektrisch aangedreven scalers zijn de sonische scaler of de ultrasonische scaler.
Sonsiche scalers werken op basis van samengeperste lucht, ze trillen met een frequentie van
3.000 tot 8.000 cycli per seconde. Het grote voordeel van een sonische scaler is een verminderde
hitte productie in vergelijking met de ultrasonische scaler. De nadelen zijn echter de tragere
verwijdering van tandplaque en tandsteen en de aanschafsprijs (Caiafa, 2007). Ultrasone scalers
kunnen werken op basis van magnetostrictief of een piëzo-elektrisch mechanisme.
Magnetostrictieve scalers trillen met een frequentie van 18.000 – 45.0000 Hertz. De punt maakt
afhankelijk van de vorm en lengte van de punt en de unit waarop het instrument is aangesloten een
lineaire of elliptische tot circulaire beweging (Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). Piëzo-elektrische
scalers hebben een frequentiebereik van 25.000-50.000 Hertz en de punt maakt puur lineaire
bewegingen. Het voordeel van deze scaler is dat er minder wrijving in het handstuk ontstaat dan bij
magnetostrictieve scalers, om deze reden is de warmteproductie van deze scaler dan ook minder
(Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007). De warmteproductie die bij alle elektrisch aangedreven scalers
ontstaat, kan de gebitselementen beschadigen. Door de hitte kan pulpitis en pulpanecrose
ontstaan. Het is daarom van belang om voor de nodige afkoeling van het instrument te zorgen. Dit
kan door middel van waterkoeling (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004). Ondanks de
waterkoeling zal het sonische of ultrasonisch instrument nog steeds warmte produceren. Het is dan
ook van belang niet langer dan 15 seconden achtereen met het instrument eenzelfde
gebitselement te behandelen en men dient enkel de zijkant van de punt van de scaler te gebruiken
en het instrument continu en vloeiend te bewegen (Caiafa, 2007). Zoals hierboven al is vermeld, is
het mogelijk na de ultrasonisch/sonische scaling indien nodig resterend tandplaque en tandsteen
handmatig te verwijderen. Geschikte handinstrumenten voor tandsteenverwijdering zijn scalers en
curettes (figuur 5A en B). Scalers worden gebruikt voor supragingivale reiniging en curettes voor
subgingivale reiniging. Er bestaan vele soorten scalers en curettes. De dierenarts kan zijn eigen
voorkeur volgen bij de keuze van de soort scaler of curette. Deze instrumenten dienen voor ieder
gebruik geslepen te worden. Ze worden vastgenomen in een gemodificeerde pengreep. Hierbij
bevindt de top van de middelvinger op de steel van het instrument en de ringvinger en/of de pink
wordt als steunpunt op de hond gebruikt (Gorrel et al., 2004).
Het uiteinde van scalers eindigt in een punt, het blad is plat en heeft twee snijdende kanten. De
doorsnede van het blad is driehoekig. De meest gebruikte scaler is de sikkelscaler. Een scaler
wordt gebruikt door een trekkende beweging van de gingivarand af te maken (Gorrel et al., 2004;
Caiafa, 2007).
Een curette is een instrument met een lepelvormig uiteinde en heeft dus geen scherpe punt, de
randen van het blad zijn wel scherp. Er bestaan verschillende soorten curettes die verschillen op
basis van de lengte en de hoek van de steel en de afmetingen van het blad. De meest gebruikte
curette is de gracey curette. Met een curette kan men subgingivaal tandsteen verwijderen.
10
Fig. 5A: Sikkelvormige scaler (uit Bellows, 2004) Fig. 5B: Gracey curette (uit Bellows, 2004)
Hiernaast kan met een curette ook het ontstekingsweefsel dat zich in de pocket bevindt, worden
verwijderd en het worteloppervlak van het gebitselement worden glad gemaakt (rootplaning) (Van
Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004). De gebruikte techniek is als volgt: de curette wordt met de
gebogen achterkant naar gingiva gehouden en de voorkant met de snijdende kanten wordt naar de
wortel gericht en op deze wijze in de gingivale sulcus of parodontale pocket gebracht. Als de
bodem van de pocket bereikt is, moet de curette gedraaid worden op zo een manier dat de
snijdende kanten in contact zijn met het worteloppervlak en de bekleding van de pocket.
Vervolgens wordt de curette uit de sulcus of pocket getrokken. Deze bewegingen moeten worden
herhaald. Het doel is om uiteindelijk een glad worteloppervlak te bekomen (Gorrel et al., 2004). De
curette dient voorzichtig gebruikt te worden, daar het worteloppervlak aangetast kan worden door
iatrogene schade. Verschillende studies tonen aan dat rigoureuze rootplaning niet nodig en niet
gewenst is, waarbij belangrijke proteïnes worden verwijderd, waardoor het herstel van de
parodontale weefsels trager verloopt. Tevens bestaat bij rigoureuze rootplaning het risico dat de
wortel bloot komt te liggen dat, in ieder geval bij mensen, tot een grote gevoeligheid van het
gebitselement kan leiden (Caiafa, 2007).
Een nieuwe manier van tandplaque- en tandsteenverwijdering is het gebruik van een Nd:- of Er:
YAG laser. Deze methode van tandsteenverwijdering is vooral bij mensen onderzocht. In een
overzichtsstudie waarbij men het nut van de Nd:YAG laser bestudeerde als monotherapie en
aanvullende therapie, komt men tot de conclusie dat de lasertechniek als mono- of aanvullende
therapie geen betere resultaten geeft dan de conventionele scalingtechnieken (ultrasonische- en/of
handmatige technieken) (Slot et al., 2009). Tevens bestaat er bij het gebruik van een laser een
risico voor schade aan de gebitselementen door warmteproductie, hierdoor zou pulpanecrose
kunnen ontstaan (Caiafa, 2007).
Als al het tandplaque, tandsteen en ontstekingsweefsel verwijderd is, moeten de tanden worden
gepolijst. Deze handeling bestaat uit het gladmaken van het oppervlak van de tand. Zelfs bij een
correct uitgevoerde scaling en rootplaning, zal er altijd schade zijn in de vorm van krassen op het
oppervlak van gebitselementen. Dit kan een nieuwe aanhechtingsplaats vormen voor tandplaque,
daarom is het belangrijk om de gebitselementen te polijsten (Gorrel et al., 2004). Polijsten zorgt
tevens voor het wegpoetsen van vlekken en resten tandplaque (Caiafa, 2007). Er bestaat een
speciaal opzetstuk in de vorm van een rubberen cupje voor het polijsten dat men op een handstuk
met langzame rotatie (ongeveer 1000 toeren/minuut) plaatst, daarenboven heeft men een
polijstpasta nodig. De polijstpasta wordt op het tandoppervlak gebracht met het rubberen cupje.
Door de wrijving van het cupje op de tand ontstaat wrijvingshitte, men mag dus niet te lang op één
gebitselement werken met dit instrument en tevens dient men steeds voldoende polijstpasta te
A B
11
gebruiken (Van Foreest, 1999; Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). Men moet het polijsten uitvoeren
via een penselende beweging over het glazuur en worteloppervlak, waarbij men het instrument met
het cupje onder een hoek van 90 graden houdt ten opzichte van het tandoppervlak (Van Foreest,
1999). De hierboven beschreven methode van polijsten is de meest gangbare methode. Een
andere methode van polijsten is met een air-powder polisher. Met dit instrument wordt met behulp
van een luchtkrachtbron water en polijstpoeder over de gebitselementen gesproeid. Een voordeel
van deze methode is dat hierbij plekken die onbereikbaar zijn voor het rubberen cupje wel bereikt
kunnen worden. Een nadeel is dat deze methode een slijtende werking op de gebitselementen kan
hebben (Gorrel et al., 2004).
Na het polijsten moeten los debris en resten polijstpasta weggespoeld worden, omdat dit tot irritatie
van weke delen kan leiden. Dit spoelen kan gebeuren met een spuit fysiologische zoutoplossing of
een chloorhexidine-oplossing (Gorrel et al., 2004). Het is in een aantal humane studies aangetoond
dat het niet nodig is om specifiek de sulcus gingivalis te spoelen, omdat speeksel en bloeding van
het tandvlees zorgt voor het wegspoelen van debris ter hoogte van de sulcus (Caiafa, 2007).
2.4.1.2. Antimicrobiële therapie
Het nut van antibiotica therapie bij parodontitis is nog onderwerp van discussie. Antibiotica kan
enkel ondersteunend werken en nooit als enige therapie ingezet worden (Gorrel et al., 2004).
Antibiotica kan een aantal dagen voor de professionele gebitsreiniging ingezet worden bij
risicopatiënten. Door de antibiotica zal het aantal orale bacteriën afnemen, waardoor er minder
verspreiding via aërosol zal plaatsvinden in de behandelruimte. Tevens zal de halithose
verminderen (Van Foreest, 1999; Niemiec, 2006). Een ideaal antibioticum om profylactisch in te
zetten, moet een passend spectrum hebben, bactericied werken, een therapeutische concentratie
bereiken en behouden gedurende en onmiddellijk na de gebitsbehandeling en het beste
parenteraal kunnen worden toegediend. Geschikte antibiotica voor een tandheelkundige
behandeling die parenteraal kunnen worden toegediend, zijn ampicilline, amoxyciline(-
clavulaanzuur), cefalosporines. Antibiotica die oraal toegediend kunnen worden tot twee uur voor
de gebitsbehandeling zijn metronidazol, clindamycine en amoxicilline-clavulaanzuur (Gorrel et al.,
2004).
Postoperatieve antibiotica therapie wordt routinematig ingezet na parodontale chirurgie. Na een
normale gebitsreiniging is antibiotica therapie niet nodig. Bij een professionele gebitsreiniging wordt
immers een groot deel van de infectie verwijderd door de reiniging zelf en eventuele extracties, wat
de inzet van antibiotica overbodig maakt. Na parodontale chirurgie is een postoperatieve antibiotica
behandeling gedurende zeven tot tien dagen meestal voldoende (Niemiec, 2006).
Een intermitterende antibiotica behandeling, waarbij de eerste vijf dagen van elk maand antibiotica
wordt toegediend, kan in sommige gevallen waarbij een hond met ernstige parodontitis
thuisverzorging niet toelaat, verbetering geven. Maar deze therapie is zeker niet aan te raden
vanwege resistentie ontwikkeling en eventuele effecten op de gezondheid (Niemiec, 2006).
Het is tevens mogelijk een langdurige behandeling met een lage dosis doxycycline voor te
schrijven. De dosis is niet antimicrobieel, maar heeft wel een anti-inflammatoire werking. Het lijkt
12
erop dat aanhechtingsverlies van de parodontale weefsels afneemt, door de verminderde
inflammatie (Niemiec, 2006). Bij een studie waarbij Beagles met chronische parodontitis een jaar
lang behandeld werden met tetracyclines, vond men dat er significant minder alveolair botverlies
was opgetreden in vergelijking met de controle groep die geen behandeling kreeg (Williams et al.,
1982). Door de anticollagenase activiteit van tetracyclines, naast hun antimicrobiële werking,
kunnen zij verdere weefselafbraak tegengaan. Daarom zijn deze antibiotica interessant om te
gebruiken bij de behandeling van parodontitis. Het onderliggende mechanisme van tetracyclines in
de behandeling van parodontitis is echter niet precies gekend. Deze behandeling is, vanwege zijn
lange duur, niet aan te raden voor routinegebruik, maar kan allicht in hopeloze gevallen soelaas
bieden (Niemiec, 2006).
Naast orale en parenterale antibiotica behandeling, bestaat er ook de mogelijkheid tot topicale
antibiotica toediening. Deze preparaten zijn in eerste instantie voor humaan gebruik op de markt
gebracht. Een voordeel van topicaal aangebrachte antibiotica is de hoge concentraties die
ontstaan op de plaats van het letsel onafhankelijk van de eigenaar die bij orale toediening de juiste
dosis moet toedienen. Een nadeel van topicale antibiotica therapie zijn vooral de kosten. Er
bestaan preparaten/gels op basis van tetracycline, minocycline, metronidazol en
doxycyclinepolymeer (Gorrel et al., 2004). Een studie bij zes Beagles waarbij parodontitis artificieel
werd geïnduceerd, vond men significante verbetering van pocketdiepte en gingivale index na lokale
behandeling met 10% metronidazol pasta in vergelijking met een placebo behandeling. Tevens
merkte men significant minder bloeding op tijdens het sonderen bij de honden die behandeld waren
met de topicaal aangebrachte metronidazol pasta (Klinge et al., 1992). Ook topicale antibiotica
dienen niet als enige therapie gebruikt te worden bij parodontitis, maar kunnen ondersteunend
werken (Gorrel et al., 2004).
Er bestaan ook producten die lokaal gebruikt kunnen worden op basis van chloorhexidine dat ook
een antimicrobiële werking heeft. Chloorhexidine heeft een breed werkingsspectrum. Het is
werkzaam tegen gram-positieve en gram-negatieve bacteriën, sommige schimmels, virussen en
gisten. Er is geen resistentie bekend bij gebruik van chloorhexidine (Gorrel et al., 2004). Er bestaan
verschillende vormen om chloorhexidine lokaal toe te dienen, namelijk een oplossing, tandpasta,
gel en een bio-adhesief tablet. Door de manier van toedienen en de onaangename smaak van
chloorhexidine is goed coöperatief gedrag van de hond gewenst en de eigenaar zal gemotiveerd
moeten zijn om het product te gebruiken (Van Foreest, 1999; Caiafa, 2007). Systemische toxiciteit
van chloorhexidine is nog nooit beschreven en maar zelden zijn overgevoeligheidsreacties
beschreven (Gorrel et al., 2004). Chloorhexidine kan het best na een professionele gebitsreiniging
worden gebruikt, omdat het niet diep in een pocket kan doordringen en dus geen effect zal hebben
op de bacteriën die diep subgingivaal aanwezig zijn. Chloorhexidine dient dus enkel als hulpmiddel
te worden beschouwd (Caiafa, 2007). Een studie waarbij vijf jaar lang driemaal per dag de mond
van een groep Beagles gespoeld werd met een 0,2% chloorhexidine-oplossing en dat van een
andere groep met water, vond dat chloorhexidine effectief was om de normale progressie van
parodontale aandoeningen te voorkomen (Tepe et al., 1983).
13
2.4.2. Parodontale chirurgie
Er bestaan meerdere doelstellingen voor het uitvoeren van parodontale chirurgie. Zo kan men
chirurgie uitvoeren om de zichtbaarheid van de chirurg te vergroten tijdens het professioneel
reinigen en daarmee vaak gekoppeld het gemakkelijker maken voor de eigenaar om het gebit
proper te houden of om de (aanhechting van) parodontale weefsels te herstellen. Op basis van
deze doelstellingen wordt de parodontale chirurgie hier besproken.
2.4.2.1. Zichtbaarheid vergroten van de chirurg en/of makkelijker proper houden van het gebit
2.4.2.1.1. Extractie
Een algemene regel om extractie van een gebitselement, aangetast door parodontitis, te
overwegen is als er meer dan 50% aanhechtingverlies van een eenwortelig gebitselement of meer
dan 75% aanhechtingsverlies van een wortel van een meerwortelig gebitselement aanwezig is
(Peak, 2006b). Door aangetaste elementen te verwijderen, kost het de eigenaar minder moeite om
het gebit achteraf proper te houden. Honden en katten hebben voor de huidige commerciële diëten
eigenlijk geen tanden en/of kiezen nodig. Over het algemeen worden ernstig aangetaste
gebitselementen dan ook getrokken. Door deze elementen te trekken, is het mogelijk om
chronische orale en algemene infecties te vermijden (Van Foreest, 1999). Indien een eigenaar zeer
toegewijd is en het gebit van het dier dagelijks zeer goed wordt verzorgd, kunnen zelfs ernstig
aangetaste gebitselementen behouden blijven (Gorrel et al., 2004). De mate van
aanhechtingsverlies kan bepaald worden bij het intraoraal sonderen. De mate van alveolair
botverlies kan bepaald worden op basis van röntgenfoto’s (Peak, 2006b). Deze foto’s zijn tevens
belangrijk om, zeker bij kleine hondenrassen, de aantasting van de mandibula te beoordelen,
indien men van plan is om een mandibulaire kies te verwijderen. Door de aantasting van de
mandibula kan deze namelijk breken door het uitoefenen van kracht tijdens een extractie (Gorrel et
al., 2004). Extractie wordt uitgevoerd als het dier onder algemene anesthesie is. Lokale anesthesie
kan overwogen worden (Holmstrom et al., 2004). Tandextractie is een chirurgische ingreep en
dient in een propere omgeving te worden uitgevoerd. Het gebit dient daarom voor de extractie(s)
gereinigd en gepolijst te worden. Voor de te verwijderen gebitselementen volstaat het om enkel
grove tandsteenafzettingen weg te nemen (Gorrel et al., 2004). Na het verwijderen van het
gebitselement dient de tandkas uitgeruimd te worden met behulp van een curette en eventueel
aanwezig ruw alveolair botranden moeten glad gemaakt worden (Holmstrom et al., 2004). Als na
de extractie grote wonden zijn ontstaan, is het aangeraden om deze te hechten om een snellere
wondheling te bekomen. Tevens is het aangeraden om pijnmedicatie te geven, om postoperatieve
pijn te behandelen (Gorrel et al., 2004).
2.4.2.1.2. Weefselresectie- en flaptechnieken
Weefselresectie wordt uitgevoerd om moeilijk te reinigen plaatsen in de mondholte bereikbaar te
maken, zodat de dierenarts de gebitsreiniging beter uit kan voeren. Maar het kan uiteraard tevens
gebruikt worden om thuisverzorging door de eigenaar efficiënter te kunnen laten uitvoeren (Gorrel
et al., 2004). Zoals hierboven al beschreven kan als reactie op aanwezige tandplaque
14
gingivahyperplasie ontstaan, waardoor
pseudopockets gevormd kunnen worden, wat
reinigen van het gebit moeilijker maakt. Door
het teveel aan weefsel weg te nemen, kunnen
de tanden beter gereinigd worden, zowel eerst
door de dierenarts als later thuis bij de
eigenaar. Het teveel aan gingivaweefsel
wegsnijden wordt gingivoplastiek genoemd
(Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). In figuur 6
wordt deze techniek afgebeeld. Bij een
gingivoplastiek wordt allereerst met een sonde
de pocketdiepte bepaald. Vervolgens wordt
aan de buitenzijde van de gingiva met een
sonde de uiterste pocketdiepte aangegeven
door het weefsel te laten bloeden op
verschillende punten. De lijn van bloedpunten wordt gebruikt als richtlijn. Juist apicaal van de
bloedpunten wordt met een scalpelmesje, dat onder een hoek van 45 graden wordt gehouden ten
opzichte van het tandoppervlak, het weefsel weggesneden totdat men op de bodem van de pocket
komt (Caiafa, 2007). Het is belangrijk dat er tenminste 2 mm tandvlees wordt behouden (Gorrel et
al., 2004). Deze techniek kan niet bij infrabony pockets gebruikt worden (Legendre, 2006b).
Een naar apicaal geplaatste flap, is een andere resectietechniek. Deze kan worden gebruikt bij
supra- en infrabony pockets. Hierbij wordt een incisie gemaakt vanaf de coronale vrije gingivarand
tot de pocketbodem. Vervolgens wordt de aanwezige tandsteen en debris verwijderd uit de pocket.
Hierna wordt de gingivaflap apicaal juist over de botrand vastgehecht, waardoor de pocketdiepte
wordt gereduceerd en het gebitselement beter kan worden schoon gehouden (Legendre, 2006b;
Caiafa, 2007). Deze techniek kan gebruikt worden in combinatie met een correctie van de
alveolaire botrand, waardoor een meer fysiologische aflijning van de gingiva wordt gecreëerd en de
flap beter kan aansluiten. Dit is vooral interessant in geval van infrabony pockets (Legendre,
2006b; Caiafa, 2007).
Als bij een meerwortelig gebitselement één wortel is aangetast, kan er worden gekozen voor een
wortelresectie. Hierbij moeten de overige wortels van het gebitselement eerst endodontisch
behandeld worden. Daarna prepareert men de weg te nemen wortel vrij en wordt deze
geamputeerd. Vervolgens wordt de gingiva gesloten, men moet erop letten dat de regio nadien
goed schoon te houden is (Legendre, 2006b). In het geval van tweewortelige elementen wordt
deze techniek ook ‘hemisectie’ genoemd (Bellows, 2004).
Als pockets dieper zijn dan 5 mm is het makkelijker voor de behandelende chirurg om de
gebitselementen subgingivaal te reinigen door een flaptechniek toe te passen. De meest gebruikte
flaptechniek is de gemodificeerde Widmanflap. Deze wordt uitgevoerd door een snede te maken
vanaf de coronale vrije gingivarand tot op de alveolaire botrand. Er wordt dus een dun laagje
weefsel rond de aangetaste gebitselementen gelaten. De tweede incisie wordt intrasulculair
Fig. 6: Tekening van de gingivoplastiektechniek (naar Holmstrom et al., 2004)
15
gemaakt, waarna het ontstane losse weefselrandje opgetild kan worden en met een derde snede
loodrecht op het worteloppervlak kan worden losgesneden. De nog loshangende gingivaflap kan
opzij gehouden worden en het apicaal blootgelegde gebitselement kan vervolgens gereinigd
worden. Vervolgens zal de flap teruggeplaatst en vastgehecht worden. Dit kan op zo een manier
gebeuren dat de pocket minder diep wordt, waardoor de gebitselementen waarbij een
gemodificeerde Widmanflap wordt uitgevoerd, beter proper te houden zijn door de eigenaar
(Holstrom et al., 2004; Legendre, 2006b).
2.4.2.2. Aanhechting van de parodontale weefsels herstellen
2.4.2.2.1. Curettage
De vasthechting van het parodontium herstellen, doet men in de eerste plaats door curettage.
Hierbij wordt het ontstoken epitheel van de pocket verwijderd. Dit is een onderdeel van de
professionele gebitsreiniging die hierboven al uitgebreid besproken is, daarom wordt er hier niet
verder op in gegaan. Na deze behandeling kan het weefsel genezen en zo de aanhechting hersteld
worden (Legendre, 2006b).
2.4.2.2.2. Regeneratieve methoden
Regeneratieve methoden die toegepast worden bij parodontitis zijn gebaseerd op de herstel van
verloren aanhechtingsweefsel door regeneratie van deze weefsels (Gorrel et al., 2004). Hiervoor
bestaan verschillende technieken. Een voorbeeld van zo een techniek is guided tissue
regeneration (GTR). Bij GTR is de onderliggende gedachte dat zachte weefsels sneller groeien
dan de meer belangrijke ondersteunende weefsels van het parodontium en dat de groei van deze
zachte weefsels dus in eerste instantie moet worden tegengehouden (Lobprise, 2008). Allereerst
dient men het te behandelen gebitselement professioneel te reinigen. Hierbij dient men altijd een
gingivale flap te maken om een uitgebreide reiniging van het worteloppervlak toe te laten en
aanwezige debris te verwijderen. Vervolgens wordt een membraan of bulkmateriaal geplaatst
tussen de gingivale flap en het worteloppervlak. Dit houdt de groei van de zachte weefsel tegen en
laat migratie van progenitor cellen van het parodontale ligament en/of het alveolaire bot toe.
Daarnaast is het nog mogelijk om producten die botgroei stimuleren in de pocket te plaatsen,
waardoor er een grotere kans is dat het defect opgevuld kan worden door alveolair bot. Er zijn zelfs
producten op de markt die de groei van het parodontale ligament ondersteunen (Lobprise, 2008).
Andere regeneratieve methoden zijn vooral gebaseerd op het plaatsen van auto- of allografts of
producten ter hoogte van de letsels die aangroei van de weefsels van het parodontium stimuleren.
Twee voorbeelden van groeistimulerende producten voor het parodontium zijn: glazuurmatrix
afgeleide proteïnen en plaatjesrijk plasma (Legendre, 2006b; Borges, 2007; Viegas et al., 2007).
2.4.3. Nazorg en thuisverzorging
Bij parodontale chirurgie zullen hechtingen vrijwel altijd met absorberend hechtmateriaal gebeuren,
waardoor er nadien geen hechtingen moeten worden uitgehaald. Postoperatief dient een goede
pijnbestrijding aan de honden gegeven te worden en eventueel kan de eerste week na chirurgie
16
zacht voedsel gegeven worden. Antibiotica therapie kan ingezet worden indien men dit nodig acht.
Dagelijks oraal spoelen met een chloorhexidine oplossing gedurende twee weken kan aangewezen
zijn (Holstrom et al., 2004). Daarnaast is het zeer belangrijk dat men de patiënt regelmatig terug
ziet voor periodieke controle van het parodontium en professionele gebitsreiniging indien nodig
(Van Foreest, 1999).
Het belangrijkste onderdeel van de thuisverzorging die door de eigenaar van het dier dient
uitgevoerd te worden, is het dagelijks poetsen van de tanden van de hond. Door het poetsen wordt
aanwezige tandplaque verwijderd. Thuisverzorging is cruciaal bij de behandeling van parodontitis.
Zeker na parodontale chirurgie is het zeer belangrijk, omdat zonder een goede verzorging van het
gebit, de aandoening zeker terug zal komen (Caiafa, 2007). Er bestaan voeding en
hondensnoepjes die speciaal zijn ontwikkeld voor honden met tandproblemen. Daarnaast bestaan
er ook speciale mondspoelingen. Deze producten kunnen ondersteunend werken bij de preventie
van parodontitis (Gorrel et al., 2004; Caiafa, 2007). Maar het poetsen van de tanden blijft de
gouden standaard om parodontitis te voorkomen (Gorrel et al., 2004).
2.5. Prognose
De prognose van een aandoening als parodontitis is moeilijk te voorspellen. Het verloop van de
aandoening na de behandeling is van veel zaken afhankelijk, waaronder uiteraard de ernst van de
aandoening. Het succes van de behandeling staat of valt met de thuisverzorging (Van Foreest,
1999). Een eigenaar moet bereid zijn het gebit van zijn hond thuis te verzorgen en dit ook
daadwerkelijk uitvoeren. Als de eigenaar niet goed het advies van de dierenarts opvolgt kan dit tot
een snel hervallen van de aandoening leiden. Het tandplaque wordt immers niet verwijderd en
daardoor kan tandsteen ontstaan. Wat uiteindelijk opnieuw tot ontsteking van de parodontale
weefsels kan leiden (Gorrel et al., 2004). Indien de aandoening niet heel ernstig was en de
eigenaar de thuisverzorging goed bijhoudt, is de prognose goed.
17
II. CASUS
Fig. 7: De patiënt Yorka, een Yorkshire terriër
3.1. Signalement
Yorka is een vrouwelijk intacte Yorkshire terriër van 9,5 jaar oud (zie figuur 7). Ze weegt 4,6
kilogram.
3.2. Anamnese
De voornaamste klacht van de eigenaar is dat Yorka erg stinkt uit haar mond (halithose). Yorka
heeft een goede eetlust en krijgt enkel droge korrels te eten. Ze lijkt geen pijn te hebben tijdens het
eten. Haar drankopname is normaal evenals haar ontlasting en urine. Ze loopt vaak los samen met
andere honden op het terrein van de eigenaar, die paarden houdt, waar ze regelmatig
paardenmest opeet. Op de leeftijd van 5 jaar is Yorka al eens voor tandsteenverwijdering bij een
dierenarts geweest. Yorka is een rustig hondje.
3.3. Lichamelijk onderzoek
Het algemeen lichamelijk onderzoek van Yorka is normaal. De hond is matig obees, met een body
condition score van 4. Bij een snelle inspectie van de mondholte is erg veel tandsteen te zien op al
haar gebitselementen met uitzondering van de drie aanwezige snijtanden van de onderkaak. Ook
is ontstoken tandvlees waar te nemen.
3.4. Diagnose
De diagnose gebeurt bij Yorka op basis van een orale inspectie onder algehele anesthesie en het
maken van intraorale röntgenopnames. Yorkshire terriërs zijn bovendien gepredisponeerd voor het
ontwikkelen van parodontale aandoeningen. Omdat het hier om een wat oudere hond gaat, worden
de nierwaarden gecontroleerd via een bloedonderzoek. Op het bloedonderzoek zijn de
nierwaarden normaal, wel wordt een lichte hypoproteïnemie waargenomen. Bij de orale inspectie
valt opnieuw de enorme hoeveelheid aanwezig tandsteen op, zoals op de foto’s in figuur 8 te zien
is.
18
Fig. 8A en B.: Tandsteenaanslag ter hoogte van de rechter en linker bovenkaak Fig. 8C en D: Tandsteenaanslag ter hoogte van de rechter en linker onderkaak, tevens is op beide zijden (een deel van) een ulceratie te zien op de onderzijde van de tong ter hoogte van de eerste molaar
Bij de orale inspectie wordt een tandheelkundig fiche ingevuld, waarvan een kopie in de bijlage is
terug te vinden. Op zo een fiche worden verschillende zaken aangegeven, namelijk:
gingivarecessie in mm (GR) en deze wordt ook getekend op de fiche; mobiliteit van het element
(M); aanwezige furcatiegraad (F) en de pocketdiepte (gemeten op minimum vier plaatsen) van het
gebitselement in mm, de diepste pockets worden genoteerd. Met een rondje om het gebitselement
wordt bedoeld dat deze tand niet meer aanwezig is voor de start van de behandeling, de tanden
waarbij een sterretje (*) staat, waren hoogstwaarschijnlijk vanaf de geboorte al afwezig (niet
aangelegd). Een kruisje door het gebitselement betekent dat deze tijdens de behandeling
getrokken is.
Langs de linker en rechter onderzijde van de tong worden ulceraties waargenomen ter hoogte van
de eerste molaar (zie figuren 8B en 8D), deze zijn hoogstwaarschijnlijk ontstaan als reactie op het
ontstoken parodontium en het aanwezige tandsteen.
Er worden intraorale röntgenopnames gemaakt van de linker en rechter boven- en onderkaak en
van de hoektanden en snijtanden van de onderkaak waarvan die laatsten er bij uitwendige
inspectie nog redelijk goed uitzagen. In de nu volgende figuren (9A t/m D en 10) worden de
röntgenfoto’s besproken.
De diagnose die op basis van deze onderzoeken bij Yorka wordt gesteld, is ‘endstage’ parodontitis.
A
B D C
B
19
Fig. 9A: Intraorale röntgenfoto van de rechter bovenkaak, het horizontaal botverlies is opvallend, bij de distale wortel van de vierde premolaar en de wortels van de eerste molaar is het botverlies zelfs voorbij de apex. De furcatiedefecten worden aangeduid met een sterretje. Tevens is er verticaal botverlies te zien. Fig. 9B: Intraorale röntgenfoto van de linker bovenkaak, het horizontaal botverlies is vergevorderd voorbij de apex van de wortels. Klinisch waren deze elementen ook zeer mobiel. Fig. 9C: Intraorale röntgenfoto van de rechter onderkaak, ook hier zijn het botverlies en de furcatiedefecten opvallend. Fig. 9D: Intraorale röntgenfoto van de linker onderkaak met extensief horizontaal en verticaal botverlies. Aan de distale zijde van de eerste molaar is tandsteenaanslag te zien (pijltje).
Fig. 10: Intraorale röntgenfoto van de snij- en hoektanden van de onderkaak. Het aanhechtingsverlies van de hoektanden is enorm. De snijtanden hebben nog meer dan vier vijfde van hun aanhechting en worden als relatief gezond aanzien. De letter L geeft de linker zijde van de onderkaak aan op de foto.
A B
C D
*
*
* * *
* * * *
*
* ← * *
L
20
3.5. Behandeling
Op basis van de uitgebreide orale inspectie en de intraorale röntgenopnames wordt er besloten om
bij Yorka een gesloten extractie uit te voeren van al haar gebitselementen met uitzondering van de
drie snijtanden van de onderkaak. Er wordt besloten tot extractie omdat bij de overgrote
meerderheid van de gebitselementen er sprake was van uitgesproken aanhechtingsverlies, de
mobiliteit van veel elementen was dan ook behoorlijk (zoals ook aangegeven op de
tandheelkundige fiche). Het is weinig waarschijnlijk dat de eigenaren van Yorka dagelijks haar
tanden zullen gaan poetsen. Wat zeker nodig zou zijn als men een aantal gebitselementen zou
willen redden. Bovendien gaat het hier om een oudere hond, waarvoor het niet gunstig is om haar
nog een aantal malen onder anesthesie te moeten brengen voor opvolging van het herstel en
eventueel meerdere gebitsreinigingen of chirurgie uit te voeren. Voor Yorka is het extraheren van
haar gebitselementen zeker de beste oplossing. Er wordt verwacht dat het herstel vlot verloopt en
dat Yorka zich uiteindelijk stukken beter en
vrolijker zal voelen, want men mag er vanuit
gaan dat ze nu veel pijn heeft gehad aan
haar mond, ook al heeft de eigenaar daar
niet direct iets van gemerkt (de hond at nog
goed).
De behandeling wordt gestart met het
reinigen van de gebitselementen. Grote
stukken tandsteen worden verwijderd met
behulp van een extractietang, de rest van het
tandsteen wordt verwijderd met een
ultrasonische scaler (zie figuur 11). Met de
extractietang worden de gebitselementen er
één voor één verwijderd. Bij sommige elementen is het nodig om met behulp van een elevator het
parodontaal ligament los te maken voordat de extractie kon worden uitgevoerd, maar de meeste
elementen staan al dusdanig los dat dit niet nodig is. De meeste kiezen worden met een boor
gesplitst om extractie makkelijker te maken (zie figuren 12A en B).
Fig. 12A: Het losmaken van het parodontaal ligament met behulp van een elevator Fig. 12B: Het splitsen van een premolaar met behulp van een boortje.
Fig. 11: Het proper maken van de tanden met behulp van een ultrasonische scaler
A B
21
Bij extractie van de rechter hoektand in de bovenkaak wordt een oronasale fistel ontdekt. Voor
deze ontsteking dient de hond een aantal dagen antibiotica te krijgen. Na extractie van de
gebitselementen werden de ontstane gaten in het tandvlees gehecht met monocryl 4/0. Bij een
aantal extracties was er geen hechting nodig, omdat er al dusdanig veel granulatieweefsel was
ontstaan waardoor de wondranden al goed aansloten. Bij de hoektanden werd een muco-gingivo-
periostale flap gecreëerd met behulp van een periostale elevator, en het weefsel werd
gemobiliseerd zodat het er voldoende weefsel was om de ontstane gaten te sluiten zonder
spanning. Het eindresultaat van de behandeling is te zien op figuren 13A en B.
Fig. 13A en B: De mondholte van Yorka na de behandeling. Zoals op figuur B te zien is, staan enkel de onderste snijtanden nog op hun plaats. Ook is de ulceratie op de onderzijde van de tong op figuur B te zien. 3.6. Nazorg Yorka krijgt na de operatie een intraveneuze injectie met Rimadyl® (carprofen) als pijnstilling.
Tevens krijgt zij voor 3 dagen Rimadyl® mee, waarvan ze ’s ochtends en ’s avonds een kwart
tablet van 20 mg moet krijgen. Vanwege de oronasale fistel krijgt zij ook een intraveneuze injectie
met Augmentin® (amoxicilline clavulaanzuur) en ze krijgt voor 8 dagen tabletten mee van het
antibioticum Clavubactin® (amoxicilline clavulaanzuur). Hiervan moet zij twee tabletten van 50 mg
per dag krijgen. De eigenaren wordt medegedeeld dat ze Yorka vanaf heden zachte voeding
moeten geven en geen droge korrels meer. De
geëxtraheerde tanden en kiezen zijn in een potje
gedaan en aan de eigenaar getoond (zie figuur 14).
Op die manier kan de eigenaar met eigen ogen zien
dat de behandeling nuttig is geweest en omdat de
eigenaar meerdere honden heeft, wordt hij hopelijk
aangemoedigd om de gebitten van al zijn honden in
de toekomst beter te verzorgen.
Fig. 14: De verwijderde tanden en kiezen van Yorka in een potje.
A B
22
III. LITERATUUURLIJST
1. Bellows J. (2004). Periodontal equipment, materials, and techniques. In: Small animal dental
equipment, materials and techniques, 1st edition, Blackwell Publishing, Ames, Iowa, p. 115-173 2. Borges J.I.M. (2007). The use of the enamel matrix derivative proteins in periodontal regeneration.
Pesquisa Veterinaria Brasileira 27(supl.), p. 8 3. Caiafa A. (2007). Canine infectious, inflammatory and immune-mediated oral conditions. In: Tutt C.,
Deeprose J., Crossley D. (Editors) BSAVA manual of canine and feline dentistry, 3rd edition, British small animal veterinary association, Quedgeley, p.96-125
4. Gorrel C., Gracis M., Hennet P., Verhaert L. (2004). Parodontale aandoeningen bij honden, 1e druk, Aniwa, Parijs, p. 9-38
5. Holstrom S.E., Frost Fitch P., Eisner E.R. (2004). Dental radiology. In: Veterinary dental techniques, 3rd edition, Saunders, Philadelphia, p. 131-174
6. Klinge B., Kuvatanasuhati J., Attström R., Kalfas S., Edwardsson S. (1992). The effect of topical metronidazole therapy on experimentally-induced periodontitis in the beagle dog. Journal of clinical periodontology 19, 702-707
7. Kyllar M., Witter K. (2005). Prevalence of dental disorders in pet dogs. Veterinarni medicina 50, 496-505
8. Legendre L. (2006a). Periodontal debridement. Proceedings 2006 World congress WSAVA/FECAVA/CSAVA, Prague, p. 259-260
9. Legendre L. (2006b). Advanced periodontal therapy. Proceedings 2006 World congress WSAVA/FECAVA/CSAVA, Prague, p. 260-262
10. Lobprise H.B. (2008). Perry dontal and the pocket of doom (advanced periodontal therapy). Proceedings of the 2008 North American veterinary conference, Orlando, p. 341-344
11. Logan E. I., Wiggs R.B., Zetner K., Hefferren J.J. (1997). Dietary influences on periodontal health. Adapted from: Small animal clinical nutrition IV, Topeka, Kansas, p. 1-18
12. Niemiec B.A. (2006). Evidence based antibiotic therapy in veterinary dentistry. Proceedings the North American conference – 2006, Orlando, p.332-334
13. Pavlica Z. (2006). Biofilm: microbial communities and periodontal disease. Proceedings 2006 World congress WSAVA/FECAVA/CSAVA, Prague, p. 247-249
14. Peak R.M. (2006a). Microbes of the mouth: an overview of periodontal pathogens and their management. Proceedings of the 2006 North American veterinary conference, Orlando, p. 347-348
15. Peak R.M. (2006b). Know when to say when: indications for dental extractions. Proceedings of the 2006 North American veterinary conference, Orlando, p. 335-337
16. Reiter A.M. (2009). Basic and advanced periodontal treatment. Proceedings of the European veterinary conference Voorjaarsdagen 2009, Amsterdam, p. 5-7
17. Rijnberk A., Stokhof A.A. (2005). Algemeen onderzoek. In: Rijnberk A., Van Sluis F.J. (Redactie) Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdier, 2e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, p. 59-76
18. Rothuizen J., Schrauwen E., Theyse L.F.H., Verhaert L. (2005). Digestieapparaat. In: Rijnberk A., Van Sluis F.J. (Redactie) Anamnese en lichamelijk onderzoek bij gezelschapsdier, 2e druk, Bohn Stafleu van Loghum, Houten, p. 109-118
19. Slot D.E., Kranendonk A.A., Paraskevas S., Van der Weijden F. (2009). The effect of a pulsed Nd:YAG laser in non-chirgical periodontal therapy. Journal of periodontology 80, 1041-1056
20. Tepe J., Loenard G., Singer R., Gray J., Gibberman B., Mulvihill J. (1983). The long-term effect of chlorhexidine on plaque, gingivitis, sulcus depth, gingival recession and loss of attachment in beagle dogs. Journal of periodontal research 18, 452-458. Geciteerd door Reed J.H. (1988)
21. Van Foreest A. (1999). Parodontologie. In: Tandheelkunde bij gezelschapsdieren,1e druk, Elsevier/Bunge, Maarssen, p. 153-187
22. Verstraete F.J.M., Kass P.H., Terpak C.H. (1998). Diagnostic value of full-mouth radiography in dogs. American journal of veterinary research 59, 686-691
23. Viegas C.A.A., Munoz E., Thams U., Rodrigues J.A., Dias M.I.R., Binder do Prado A.M., Watzek G., Llorens P., San Roman F. (2007). Periodontal regeneration with PRP (Platelet Rich Plasma): experimental study in Beagle dogs. Pesquisa Veterinaria Brasileira 27(supl.), p. 80-81
24. Williams R.C., Jeffcoat M.K., Goldhaber P. (1982). Tetracycline treatment of periodontal disease in the beagle dog. Journal of periodontal research 17, 358-365. Geciteerd door Reed J.H. (1988)