d dengue
DESCRIPTION
dbdTRANSCRIPT
BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN
LAPORAN JAGA
IDENTIFIKASI
No. Reg/RM : RI 15007302/ 887293
Nama : Nn S
Umur : 17 thn
Pekerjaan :Pelajar
Alamat : Jl Komp PT Melania No 08 A
MRS IGD : 16 April 2015 (Pukul 15.16 WIB)
MRS bangsal : RC 4.3 17 April 2015 (16.30 WIB)
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 4 hari SMRS
(Auto/Alloanamnesis)
KELUHAN TAMBAHAN
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
4 hari SMRS
Pasien mengeluh demam tinggi, timbul mendadak, terus menerus, turun bila diberi obat penurun panas, berkeringat (-)
Nyeri ulu hati (-), mual (+), muntah (-)
Nyeri-nyeri sendi (+), sakit kepala seperti ditusuk-tusuk (-), nyeri di belakang bola mata (-).
Batuk/pilek (-), mimisan , gusi berdarah (-), bintik-bintik merah di kulit (-).
Nyeri tenggorokan (-), sesak (-)
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Os belum berobat hanya membeli obat di warung.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
1 hari SMRS
Os mengeluh masih demam tinggi.
Nyeri ulu hati (+), mual (+), muntah (-).
Nyeri-nyeri sendi (+), sakit kepala (+) seperti ditusuk-tusuk, nyeri di belakang bola mata (-).
Batuk/pilek (-), mimisan (-), gusi berdarah (-).
BAK tidak ada keluhan.
Pasien lalu berobat ke RSMH.
Riwayat sakit maag (-).
Riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal
Riwayat penyakit seperti ini dalam keluarga disangkal
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Sensorium : Composmentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup
RR : 18 kali/menit, tipe nafas torakoabdominal
Temp : 39 ºC
TB : 165 cm
BB : 63 kg
RBW : 97% (kesan: normoweight)
PS : 80%
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), perdarahan gusi (-), typhoid tounge (-)
Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-),massa (-)
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
THORAX:
Cor
I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis tidak teraba
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS V LMC sinistra
A : HR 100 kali/menit, bunyi jantung I dan II disemua katup normal murmur (-), gallop (-).
PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)
Pulmo (anterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru, batas paru-hepar ICS V, peranjakan paru hepar ICS IV
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).
Pulmo (posterior)
I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri
P : Stemfremitus kanan = kiri
P : Sonor pada kedua paru.
A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
Abdomen
I : datar
P: lemas, hepar teraba membesar dua jari jbac, lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (+), turgor kulit baik,
P: timpani, shifting dullness (-)
A: bising usus (+) normal.
PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)
Ekstremitas
Akral hangat, edema pretibia (-), ptechie (-), nyeri tekan gastroknemius (-)
Rumple leed test (+)
PEMERIKSAAN PENUNJANG(LABORATORIUM, RSMH, BANGSAL, tanggal 16 April 2015)
DARAH RUTIN
Hb 12,7 mg/dl
Ht 37 %
RBC 4,30 juta /mm3
Leukosit 3000 /mm3
Trombosit 102.000 /µL
DC 0/0/1/62/29/9
SGOT 44U/L
SGPT 26 U/L
Ureum 22 mg/dL
Kreatinin 0,86 mg/dL
Natrium 138 mEq/L
Kalium 3,9 mEq/L
Kalsium 8,6 mg/dl
Kesan Trombositopenia+Leukopenia
DAFTAR MASALAH
1. Demam dengue
PENGKAJIAN MASALAH
Dipikirkan suatu demam dengue karena pada anamnesis didapatkan keluhan demam sejak 5 hari SMRS, demam dirasakan terus menerus, mual (+), tanpa ada tanda-tanda perdarahan spontan, BAB dan BAK tidak ada keluhan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dan pemeriksaan fisik dalam batas normal. Rumple leeds (+). Dari pemeriksaan penunjang didapatkan trombosit 102.000/ul, leukosit 3000/ul. IgG dengue positif.
Didiagnosis banding dengan dengan demam berdarah dengue, sehingga direncanakan pemeriksaan Hb, Ht, trombosit per 24 jam. Selain itu dipirkan juga suatu demam cikungunya
DIAGNOSIS SEMENTARA
Demam dengue
DIAGNOSIS BANDING
Demam Berdarah dengue grade 1
Demam Cikungunya
PENATALAKSANAAN
Non-farmakologis
• Istirahat
• Diet BB
• Edukasi (istirahat yg cukup, banyak minum)
• Awasi tanda-tanda perdarahan
Farmakologis
• IVFD RL gtt XXX/mnt
• Paracetamol 3x500 mg tab (bila temp >38,5 C)po
RENCANA PEMERIKSAAN
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad functionum : bonam
• Quo ad sanationum : bonam
