dal 2007 screening di circa 90 pazienti 22 pazienti con diagnosi di ssc-pah: 18 femmine (82%) e 4...
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Ipertensione arteriosa polmonareassociata a Sclerosi Sistemica
• Dal 2007 screening di circa 90 pazienti
• 22 pazienti con diagnosi di SSc-PAH:
18 femmine (82%) e 4 maschi (18%), età media alla diagnosi di 67 ± 9 anni.
Ambulatorio dell’Ipertensione Polmonare
Collaborazione con: Clinica di Medicina Interna ad Orientamento Immunologico, DIMI, Prof. F.Puppo
M.F., donna, 63 anni
• Esordio fenomeno di Raynaud a circa 35 anni• Diagnosi di Sclerosi Sistemica localizzata a 53 anni
• Cirrosi biliare Primitiva• Sindrome di Sjogren• Pregressa safenectomia
- Sclerosi Sistemica in europa incidenza annuale: 10 casi/mln prevalenza: 50 casi/mln
- Età media di esordio picco a 45-65 anni
- Rapporto donne/uomini 5:1
Prevalenza della PAH tra i malati di Sclerosi Sistemica 10-12 (8-15)%
PAH e ILD principali cause di morte nei pazienti con Sclerosi Sistemica
Epidemiologia
La paziente afferisce al nostro ambulatorio dell’ipertensione polmonare nel Giugno 2011 per:
• Dispnea da sforzo ingravescente da circa un mese
• Aumento della pressioni arteriose polmonari stimate mediante ecocardiogramma
• Telangectasie al volto e alle mani
• Sclerodattilia
• Pregresse ulcere digitali
• Esofagopatia con MRGE
In terapia con:
- Iloprost ev infusione 1 fiala al mese- A.Ursodesossicolio (Deursil)- Nifedipina a lento rilascio 20 mg- Omeprazolo
Distanza percorsa PA FC SpO2 Borg
480 mInizio 120/80 88 98% 4/10
Termine 160/80 120 93%
6MWT
NT-proBNP: 150 ng/l
WHO II
06/2011
Test da sforzo al cicloergometro test interrotto a 50 W, negativo per sintomi ed ischemia
LVEDD 40 mm RVEDD 21 mm
LVESD 25 mm TR Lieve
Ao 27 mm PAPS 43 mmHg
LVEF 60% TAPSE 22 mm
LA 27 mm
MR Lieve
Cinesi regionale
Nella norma
Ecocardiogramma
Ventricolo destro nella normaPeggioramento progressivo PAPS:
2010 35 mmHg2011 43 mmHg
06/2011
RX TORACE 06/2011
• PFR: assenza di deficit ostruttivi/restrittivi
• DLCO: moderatamente ridotta, 45% (01/2010 DLCO lievemente ridotta)
06/2011
HRCT + CTPA
Minime iniziali alterazioni enfisematose ai lobi superiori.Non significativo ispessimento del grosso e piccolo interstizio, non segni di fibrosi polmonare.
Non evidenze di embolia polmonare.
06/2011
Esami di laboratorio 06/2011
S-HBsAg Negativo
S-Ab Anti HCV Negativo
S-HIV Negativo
Ecografia addominale Non segni di ipertensione portale
Profilo a rischio
• Variante LIMITATA/CREST
• Malattia di lunga durata (8-10 anni o più)
• ANA pattern anti-centromero; anti-U3RNP
• Fenomeno di Raynaud grave, ulcere digitali
• Riduzione DLCO (<55%, progressiva e in assenza di ILD)
Cateterismo cardiaco destro diagnostico
Pressione Sistolica Diastolica Media
Ventricolo destro 36 mmHg 6 mmHg 16 mmHg
Arteria polmonare 39 mmHg 16 mmHg 25 mmHg
Atrio destro 5 mmHg PWCP 9 mmHg
06/2011
Portata cardiaca sec. Fick: 4,33 l/min
Indice cardiaco: 2,77 l/min/m2
Resistente polmonari vascolari: 295 dynes*sec*cm-5 (v.n. 100-300)
Valori pressori ai limiti superiori della norma.
Terapia immodificata
Visite ambulatoriali di controllo ogni 4-6 mesi:
sostanziale stabilità del quadro clinico e delle PAPS
circa 1 anno dopo….
Distanza percorsa PA FC SpO2 Borg
250 mInizio 140/85 93 97% 8/10
Termine 150/80 120 86%
6MWT
NT-proBNP: 366 ng/l
WHO II-III
10/2012
Visita ambulatoriale:
Peggioramento della dispnea da sforzo
ECG: tachicardia sinusale, 100 bpm
Desaturazione da sforzo
PFR/DLCO: invariate
Ecocardiogramma: PAPS 60 mmHg
Cateterismo cardiaco destro diagnostico17/10/2012
Portata cardiaca sec. Fick: 3,9 l/min
Indice cardiaco: 2,64 l/min/m2
Resistente polmonari vascolari: 780 dynes*sec*cm-5 (v.n. 100-300)
Assenza di risposta al test con vasodilatatori (inalazione di iloprost)
Pressione Sistolica Diastolica Media
Ventricolo destro 70 mmHg 12 mmHg 26 mmHg
Arteria polmonare 63 mmHg 25 mmHg 41 mmHg
Atrio destro 8 mmHg PWCP 8 mmHg
Ipertensione polmonare arteriosa precapillare di grado moderato.
Angiografia polmonare: non evidenti difetti di riempimento a carico dei rami polmonari maggiori.
Posta indicazione a Bosentan 125 mg bid
Inizia con: - Furosemide x os- Warfarin sec INR
- Sospeso calcio antagonista (adalat crono)
Distanza percorsa PA FC SpO2 Borg
300 mInizio 140/85 93 91% 8/10
Termine 150/80 120 78%
6MWT
NT-proBNP: 223 ng/l
WHO II
01/2013Visita ambulatoriale:
modesto miglioramento soggettivo dopo introduzione di terapia vasodilatatrice polmonare
Ecocardiogramma 01/2013
LVEDD 38 mm RVEDD medio 26 mm
LVESD 23 mm RVEDD basale 31 mm
Ao 28 mm TR Moderata
LVEF 60% PAPS 65 mmHg
Atrio snx 34 mm TAPSE 21,5 mm
MR Lieve
Cinesi regionale
Nella norma
PAPS stazionarieVentricolo destro normocinetico, con diametri ai limiti superiori della norma.
09/2013
Distanza percorsa PA FC SpO2 Borg
150 mInizio 100/60 80 91% 9/10
Termine 150/70 92 81%
6MWT
NT-proBNP: 1226 ng/l
WHO III
Peggioramento della dispnea, ipotensione (90/50), comparsa di edemi declivi e di lipotimia per sforzi lievi
ECG: tachicardia sinusale, 110 bpm, sovraccarico VD
Ricovero in cardiologia
8 Mesi dopo…
LVEDD 43 mm RVEDD medio 30 mm
LVESD 25 mm TR Moderata/importante
Ao 30 mm PAPS 85-90 mmHg
LVEF 55 % TAPSE 13 mm
LA 36 mm
MR Lieve
Cinesi regionale
Nella norma
Ecocardiogramma 09/2013
Sovraccarico barovolumetrico VDAumento dei diametri del VD, riduzione del TAPSEPeggioramento dell’ ITVersamento pericardico di grado lieve
- La paziente rifiuta un ulteriore Cateterismo cardiaco destro- Potenziamento della terapia diuretica- Inizio terapia con Sildenafil 20 mg tid
Discrete condizioni di compenso alla dimissione. WHO II-III
NT-proBNP 489 ng/l
Distanza percorsa PA FC SpO2 Borg
360 mInizio 120/70 86 89% 8/10
Termine 115/70 108 71%
6MWD
NT-proBNP: 300 ng/l
WHO II-III
10/2013Successive visite ambulatoriale:
- Soddisfacente controllo della dispnea da sforzo- Regressione della sintomatologia lipotimica da sforzo
- Rivalutazione pneumologica + HRCT + PFR/DLCO quadro invariato
-Insufficienza respiratoria ipossiemica Introdotta O2 terapia domiciliare (15-18 h/die)
LVEDD 43 mm RVEDD 31 mm
LVESD 25 mm TR Importante
Ao 30 mm PAPS 80 mmHg
LVEF 55 % TAPSE 19 mm
LA 36 mm
MR Lieve
Cinesi regionale
Nella norma
Ecocardiogramma 10/2013
Regressione sostanziale del versamento pericardicoRiduzione della severità del sovraccarico baro-volumetrico del VDPAPS stazionarie
480 500 480
250240
380 400
150
360370
Six-minute-walking-distance
Bosentan Sildenafil
19/07/2011
01/10/2012
16/10/2012
31/10/2012
22/11/2012
10/01/2013
21/01/2013
24/08/2013
06/09/2013
31/09/2013
152
366 391 404 371
223 115
1226
489
300
NT-proBNP
BosentanSildenafil
0
5
10
15
20
25
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
22 22.5
22
20
21
20
1914
19
3643
60
85
70
80 85PAPS e TAPSE
TAPSEPAPS
Bosentan Sildenafil
Conclusioni• Numero minore di evidenze scientifiche rispetto alla forma idiopatica
• Esordio subdolo, sintomi aspecifici
• Rapida progressione, prognosi infausta
• Pochi pazienti rispondono al test con vasodilatatore
• Frequente risposta subottimale alla monoterapia con farmaci specifici
• Molti pazienti necessitano di switch alla terapia di combinazione per fallimento della monoterapia
• Combinazioni ottimali di farmaci non note
Terapia di combinazione/terapia sequenziale
Poche evidenze ridotto numero di pazienti, studi osservazionali/retrospettivi/non randomizzati
Authors
N° of
patients
Drugs
Evidence of benefit in outcome measures
6MWD Hemodynamics Functional
classTime to clinical
worsening
Observational studiesMathai (2007) 12 Bosentan + sildenafil X X Launay (2010) 14 Bosentan + epoprostenol
or iloprostX X
Miwa (2007) 1 Beraprost + sildenafil X X X
Channick (2006) 3 Bosentan + treprostinil X X X
Randomized trialsSimonneau
(2008)PACES trials
31 Epoprostenol + sildenafil vs epoprostenol
X X
McLaughlin (2010)
TRIUMPH-1
235 (PAH) Bosentan + sildenafil vs treprostinil + placebo
X
Humbert (2004)BREATHE-2
5 Epoprostenol + bosentan vs epoprostenol
X X X
• Diagnosi precoceanamnesi specifica
bassa soglia di sospetto/screening attivo ecocardiograficoalgoritmi diagnostici
Conclusioni (2)
DETECT study
Coghlan JG, et al. Evidence-based detection of pulmonary arterial hypertension in systemic sclerosis: the DETECT study. Ann Rheum Dis. 2013 May 18.
Ecocardiogramma??
Cateterismo destro??
Large, multicentric, real-world, cross-sectional study RHC in all patients
Evidence-based TWO-STEP algorithm
Earlier identification of PAH in a mildly symptomatic population
Active screening programme
• Diagnosi precoce
anamnesi specificabassa soglia di sospetto/screening attivo ecocardiografico
algoritmi diagnostici
• Diagnosi differenziale
ILD/ CETPH/Patologie del ventricolo sinistro
Conclusioni (2)
• Terapia in fase precoce
Maggiore efficacia sui sintomiRallentamento della progressione (?)
• Rivalutazione con RHC
3-4mesi dopo introduzione o variazioni della terapia vasodilatatriceIn caso di deterioramento clinico
• Follow-up clinico strumentale (3-6 mesi)
Ecocardiogramma, 6MWT, NT-proBNP
Conclusioni (3)