progetto teseo: modello formativo in terapia del dolore e...
TRANSCRIPT
Progetto TESEO:
modello formativo in Terapia del Dolore e Cure
Palliative nelle Cure Primarie
Pierangelo Lora Aprile Società Italiana di Medicina Generale
OBIETTIVO
SPERIMENTARE UN MODELLO
FORMATIVO CENTRATO
SULL’ATTIVITÀ DI UN MMG
“CON PARTICOLARE INTERESSE
IN CURE PALLIATIVE E MEDICINA
DEL DOLORE”
A SUPPORTO DI AGGREGAZIONI
TERRITORIALI DI MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
Con il contributo incondizionato dell’Azienda Angelini - Italia
Premessa
TESEO non è una “RICERCA”
La finalità del Progetto è quella di dare ad ogni medico partecipante la possibilità di
verificare le sue performances attraverso l’auditing.
Nel campo della Terapia del Dolore è stato insegnato ai Medici un
nuovo «metodo» di approccio diagnostico che permette la scelta razionale
dei farmaci (dal Volume edito dal Ministero per i Medici di Medicina
Generale) .
Nel campo delle Cure Palliative è stato insegnato ai Medici un nuovo
«metodo» per identificare malati da avviare ad «early palliative care» in
sintonia ai modelli più avanzati di Cura (The GSF Prognostic Indicator
Guidance”-NHS-2012)
CRONOLOGIA
GIUGNO ‘12 T0 SETT ‘12 T1 DICEMBRE
’12 T2 MAGGIO ’13 CONCLUSIONE
FORMAZIONE
MMGwSI
FORMAZIONE
MMG
“RINFORZO”
MMG
“RINFORZO”
MMG
AUDIT
RISULTATI
LA SCHEDA PAIN
Drop Out: 19 %
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
MMG START UP
MMG ADERENTI
Questo dato rileva la complessità del Progetto, che richiede impegno soprattutto per
la proposta di «cambio» radicale del comportamento dei MMG.
Tuttavia 4 medici su 5 hanno aderito e completato il ciclo di Audit.
T0 T1 T2
197
266
335 MEDICI CHE HANNO INVIATO I LORO DATI
Il reclutamento dei Medici che accettano di «mettersi in gioco» inviando i propri dati
con gli indicatori di performances aumenta progressivamente con gli incontri di Audit
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 9
TESEO – Terapia del Dolore
RISULTATI
T0 T1 T2
1668
2655
3820
PAZIENTI A CUI E’ STATO DIAGNOSTICATO IL TIPO DI DOLORE
PAZIENTI TIPIZZATI
Diagnosticare il tipo di Dolore (Neuropatico, Nocicettivo Infiammatorio, Nocicettivo Meccanico Strutturale)
nei pazienti con Dolore persistente non è una pratica clinica usuale del MMG. E’ stato ritenuto di valutare in modo globale il dolore nell’ 1.2 % degli assistiti.
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 11
Proxy di Prevalenza
Dolore Neuropatico & Mixed Pain
Dolore Nocicettivo senza segni di ipersensibilizzazione spinale
Dolore Nocicettivo con segni di ipersensibilizzazione spinale
Dolore Meccanico-Strutturale
Dolore Break Through Cancer Pain
Pazienti con Dolore Neuropatico con almeno una
visita algologica
INDICATORI 1
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 12
% di malati che hanno ricevuto terapia coerente
% Pazienti con Dolore Neuropatico e Mixed Pain con prescrizione di
terapia coerente
% Pazienti con Dolore Nocicettivo senza segni di ipersensibilizzazione
spinale e prescrizione di terapia coerente
% Pazienti con Dolore Nocicettivo con segni di ipersensibilizzazione
spinale e prescrizione di terapia coerente
% Pazienti con Dolore Meccanico-Strutturale e prescrizione di Terapia
coerente
INDICATORI 2
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 13
% di malati che hanno dolore controllato
% Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno intensità del dolore NRS
compreso tra 0 e 3
% Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno dolore molto tollerabile-
tollerabile
% Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno nessuno/pochi problemi a
svolgere le attività quotidiane
INDICATORI 3
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 14
“Confidenza” dei MMG verso i farmaci oppiacei
Quantità procapite di Oppiacei 2° OMS in mg equivalenti di morfina
Quantità procapite di Oppiacei 3° OMS in mg equivalenti di morfina
Pazienti oncologici in terapia con oppiacei
Pazienti oncologici che hanno prescritto oppiacei per dose
'salvataggio'
INDICATORI 4
19,27
22,51
19,55
33,48
5,19
UN QUINTO DEL DOLORE PERSISTENTE VIENE RICONSOCIUTO COME
DOLORE NEUROPATICO O COME SINDROME MISTA
UN TERZO DEL DOLORE PERSISTENTE VIENE RICONOSCIUTO COME
DOLORE MECCANICO-STRUTTURALE (NON – INFIAMMATORIO)
LA META’ DEL DOLORE PERSISTENTE VIENE RICONSOCIUTO COME
DOLORE INFIAMMATORIO
3820 PAZIENTI
VALUTATI PER IL PROBLEMA DOLORE
TS-PR01 – Proxy di Prevalenza Dolore Neuropatico
19.27%
La disomogeneità dei diversi gruppi riflette la mancanza di criteri certi per definire la sindrome mista
(Mixede Pain). I Medici che considerano il «mixed pain» hanno prevalenze alte.
I medici che considerano solo il danno di fibra hanno prevalenze basse di dolore neuropatico.
PRESCRIZIONE TERAPIA COERENTE TOTALE %
Pazienti con Dolore Neuropatico con o senza segni di
ipersensibilizzazione spinale e prescrizione di terapia coerente 9.92
Pazienti con Dolore Nocicettivo senza segni di
ipersensibilizzazione spinale e prescrizione di terapia coerente 45.93
Pazienti con Dolore Nocicettivo con segni di ipersensibilizzazione
spinale e prescrizione di terapia coerente 82.20
Pazienti con Dolore Meccanico-Strutturale e prescrizione di
Terapia coerente 50.79
TS-PR09 - Pazienti con Dolore Meccanico-Strutturale e prescrizione di Terapia
coerente
50.79%
La terapia coerente in questo tipo di dolore esclude l’utilizzo dei FANS.
In Italia è a tutti noto che questi farmaci sono molto prescritti e probabilmente
anche in modo poco appropriato. Questo indicatore rileva che globalmente la metà
di questi malati NON hanno ricevuto farmaci anti-infiammatori.
TS-PR10 - Pazienti con diagnosi attiva di Tumore o cronica con almeno una scheda
Pain e campo compilato per il dolore Breakthrough Cancer Pain a cui sono stati
prescritti farmaci coerenti (ROO)
6 pazienti tipizzati come BTCP
3 pazienti con terapia coerente ROO
50 %
Questo indicatore conferma che il BTcP è pressochè sconosciuto nell’ambito
della Medicina Generale !
Il Progetto fa emergere un bisogno formativo specifico
10
12
14
16
T0 T1 T2
12,5 13,51
14,7
Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno intensità del dolore Misurato con la scala NRS compreso tra 0 e 3
La % sembra molto bassa, ma occorre considerare che nel malato con dolore NON
oncologico non è essenziale riportare il valore del NRS al di sotto di 4 (imperativo
invece nel malato oncologico !).
La progressione positiva è tanto più significativa se si considera il continuo
arruolamento di malati da parte dei medici presenti e da quelli determinato dalla new
entry di nuovi medici.
14
14,5
15
15,5
16
16,5
17
17,5
T0 T1 T2
15,18
16,62
17,16
Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno dolore molto tollerabile-tollerabile
22
23
24
25
26
27
28
29
T0 T1 T2
24,81
27,19
28,44
Pazienti con qualsiasi Dolore che hanno nessuno/pochi problemi a svolgere le attività quotidiane
0
5
10
15
20
25
30
NRS TOLLERABILITA' ATTIVITA'
14,7 17,16
28,44
La comparazione della valutazione del dolore tra le varie scale rileva che la
percentuale delle persone che hanno ripreso l’attività quotidiane della vita è doppia
di quelle con NRS < 4 e sensibilmente maggiore della tollerabilità.
QUANTITA’ PROCAPITE OPPIACEI TESEO mg/pz
HS mg/pz
Quantità procapite di Oppiacei 2° WHO in mg equivalenti di morfina 39,81 8.4
Quantità procapite di Oppiacei 3° WHO in mg equivalenti di morfina 30,68 3.27
La quantità di oppiacei prescritti pro-capite
dai ricercatori di Health Search, che
rappresenta fedelmente il comportamento
dei MMG italiani, risulta in TESEO da 5 a
10 volte maggiore rispettivamente per
oppiacei del 2° e del 3° gradino WHO
TS-BL02 - Quantità procapite di Oppiacei 2° OMS in mg equivalenti di morfina
39.81 mg/pz
La disomegenea distribuzione dei valori riflette la familiarità ad utilizzare i farmaci
oppiacei. La più bassa quantità di utilizzo riguarda gli stessi gruppi (sia per oppiacei
di 2° che di 3° gradino). I Medici di questi gruppi limitano verosimilmente l’utilizzo
di tali farmaci al controllo del dolore oncologico.
TS-BL03 - Quantità procapite di Oppiacei 3° OMS in mg equivalenti di morfina
30.68 mg/pz
La disomegenea distribuzione dei valori riflette la familiarità ad utilizzare i farmaci
oppiacei. La più bassa quantità di utilizzo riguarda gli stessi gruppi (sia per oppiacei
di 2° che di 3° gradino). I Medici di questi gruppi limitano verosimilmente l’utilizzo
di tali farmaci al controllo del dolore oncologico.
Il totale dei pazienti oncologici in carico ai MMG è di 12.309; a 1171 sono stati prescritti oppiacei
TS-BL04 - Pazienti oncologici in terapia con oppiacei
9.51%
Poco meno del 10 % dei malati oncologici con diagnosi da meno di 5 anni riceve trattamento con
oppiacei.
Questo dato deve tener conto sia della variabilità della popolazione in carico ai medici, sia
soprattutto della popolazione a cui si fa riferimento che non necessariamente ha la malattia attiva.
Da una stima dei malati oncologici con diagnosi attiva (circa un terzo di quelli considerati) la
percentuale è verosimilmente del 30%
TS-BL05 - Pazienti oncologici che hanno prescritto oppiacei per dose 'salvataggio’
74.47%
Omogenea la distribuzione della prescrizione di farmaci oppiacei a pronta
disponibilità coerente con la possibilità per il malato della dose «salvataggio»
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 29
TESEO – Cure Palliative
RISULTATI
WHO Definizione delle Cure Palliative
Pazienti non responsivi alle terapie curative con finalità rilegate agli ultimi stadi della cura.
P. Lora Aprile - Milano giornata del
Sollievo
WHO. Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO Expert
Committee (WHO Technical Report Series, No.804, Geneva, WHO 1990.
Last stage
• I principi delle Cure Palliative dovrebbero essere applicati il
più precocemente possibile nel corso di una malattia
cronica fino alla fase finale.
Early
Cecilia Sepúlveda, Amanda Marlin, Tokuo Yoshida, Andreas Ullrich,
Palliative Care: The World Health Organization’s Global Perspective
Program on Cancer Control (C.S., A.M., A.U.) and Essential Drugs and
Medicines Policy (T.Y.), World Health Organization, Geneva, Switzerland
Journal of Pain and Symptom Management 24, 2002
Levy MH. - NCCN Task Force Report: Supportive and palliative care
Oncology 13: 517-522, 1999
30
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheik A. BMJ 2005;330:1007-1011
Pazienti mediamente in carico ad un MMG con 1500 Assistiti:
pazienti oncologici: n.20-30 (6.5 % )
pazienti con insufficienza d’organo n. 20 -30 (2% Insuff.Cardiaca, 5% BPCO, Renale, Vecchi-vecchi)
pazienti con malattie degenerative neurologiche n. 20-30 (…Demenze)
(Scott A Murray modif. Lora Aprile – www.healthsearch.it
60 - 100 Varia 10 - 15
31 P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo
The GSF Prognostic Indicator Guidance”, The National GSF Centre’s guidance for clinicians to support earlier
recognition of patients nearing the end of life. September 2011
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 34
Proxy di Prevalenza
Prevalenza Cancro dei Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie Respiratorie dei Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie Cardiovascolari dei Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie apparato Urinario e Nefropatie dei
Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie Neurologiche eccetto Demenza dei
Pazienti in Registro
Prevalenza Demenza dei Pazienti in Registro
Prevalenza altre Patologie dei Pazienti in Registro
INDICATORI 1
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 35
% Malati che hanno ricevuto:
Colloquio psicologico clinico con il (M)alato [risultato = M]
Colloquio psicologico clinico con il (F)amiliare [risultato = F]
Colloquio psicologico clinico con il (M)alato e con il
(F)amiliare [risultato = MF]
Presa in carico del paziente da parte dell'équipe specialistica
INDICATORI 2
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 36
La traiettoria dei Malati:
Media dei giorni intercorsi tra l'inserimento nel Registro e
l'attivazione del "Percorso Specialistico“
Percentuale dei deceduti inseriti nel Registro su tutti i decessi
Media dei giorni intercorsi tra l'inserimento nel Registro e il
decesso
INDICATORI 3
T0 T1 T2
1215
1928
2725
MALATI INSERITI DAL MEDICO IN UN «REGISTRO» «EARLY PALLIATIVE CARE»
Identificare precocemente i malati con bisogno di un approccio palliativo secondo NHS
determina di per sé un miglioramento della qualità delle cure. Un MMG con 1500 assistiti potrebbe avere 8-15 assistiti con questi bisogni
28,62
3,96 16,22
2,24
3,6 9,69
35,3
Prevalenza Cancro dei Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie Respiratorie dei Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie Cardiovascolari dei Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie apparato Urinario e Nefropatie dei Pazienti in Registro
Prevalenza Malattie Neurologiche eccetto Demenza dei Pazienti in Registro
Prevalenza Demenza dei Pazienti in Registro
Prevalenza altre Patologie dei Pazienti in Registro
2725 PAZIENTI
INSERITI NEL REGISTRO CURE
PALLIATIVE
TS-CP01 - Prevalenza Cancro dei Pazienti in Registro
28.62%
Le Cure Palliative di fine vita attualmente in Italia sono offerte principalmente a
malati oncologici. Per contro, quando si considera un periodo più lungo utilizzando
strumenti validati per identificare i malati precocemente (GSF), i malati oncologici
rappresentano solo un terzo della popolazione generale.
6,31
29,36
17,03
47,3
Colloquio psicologico clinico con il (M)alato [risultato = M]
Colloquio psicologico clinico con il (F)amiliare [risultato = F]
Colloquio psicologico clinico con il (M)alato e con il (F)amiliare [risultato = MF]
Dato Non Inserito
Più della metà dei Medici ha condotto con i suoi malati e/o famigliari un colloquio
strutturato per affrontare il problema della consapevolezza e della rimodulazione della
terapia.
TS-CP11 - Presa in carico del paziente da parte dell'équipe specialistica
5.72%
Di 2725 pazienti inseriti in registro, è stata segnalata la presa in carico da parte di èquipe in un
numero totale di 156 pazienti
Poco meno del 6% dei malati viene preso in carico da una équipe specialistica:
questo dato conferma il rapporto di AGENAS 2011 che rileva la mancanza di équipe
dedicate nel territorio.
TS-CP13 - Percentuale dei deceduti inseriti nel Registro su tutti i decessi
20.46%
Uno su cinque decessi che il Medico ha avuto nel periodo del Progetto formativo tra i suoi
assistiti era relativo ad un malato inserito nel Registro. Considerato il breve periodo di
rilevazione il dato rileva una buona capacità di identificare i malati che si avvicinano alla fine
della vita.
P. Lora Aprile - Milano giornata del Sollievo 43
Closing the Gap…
1. Terapia del Dolore di Base
• Investire in “formazione sul campo” utilizzando le
Aggregazioni di MMG guidati da Medici “con
particolare interesse” che possono nel contempo
facilitare la comunicazione con Spoke e Hub.
2. Cure Palliative di Base
• Progettare con i MMG percorsi di identificazione
precoce dei malati condividendo un “registro” con
le Unità di Cure Palliative e supportarli con una
presa in carico efficace del malato nel momento in
cui inizia il bisogno assistenziale
