il dolore oncologico episodico intenso, btcp breakthrough...

Arturo CUOMO

Il dolore oncologico episodico intenso,

BTcP – BreakThrough cancer Pain:

fra mito e realtà

BTcP….in the world

• BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their pain

70.3% reported daily exacerbation of pain

There is increasing evidence that assessment and diagnosis of BTcP is often poor and treatment suboptimal

Arturo Cuomo

BTcP is often undertreated

• Lack of consensus on its definition

Quando a Napoli ci fu il colera, la colpa fu data alle cozze; in televisione però le cozze furono chiamate mitili e allora

successe che buona parte dei napoletani, non sapendo cosa fossero i mitili, continuarono a mangiare le cozze. Luciano De Crescenzo - Storia della Filosofia Greca - I presocratici

Arturo Cuomo

Breakthrough Pain

«BTP is a transitory exacerbation of pain that occurs on a background of otherwise stable pain in a patient receiving chronic opioid therapy» (Portenoy,1990)

«BTP is a transient exacerbation of pain that occurs spontaneously or in relation to a specific predictable or unpredictable trigger, despite relatively stable and adequately controlled background pain» (Davies et al, 2009)

«Il Breakthrough Pain è un’esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata-elevata che insorge, sia spontaneamente sia a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base mantenuto per la maggior parte della giornata sotto controllo o di intensità lieve» (Mercadante,2010)

Arturo Cuomo

• Unwarranted concerns among healthcare professionals and patients about overmedicating

• Lack of consensus on its definition

•Difficulties among healthcare professionals in differentiating BTcP form poorly controlled background pain

BTcP is often undertreated

Arturo Cuomo

HOWEVER…

• The successful treatment of BTcP is important because it has been shown to significantly affect patients’ quality of life and have an enormous impact on the cost of healthcare if poorly controlled

Arturo Cuomo

Interferenza del BTcP sulla qualità di vita

Disturbi del sonno Deficit psicoemotivi Alterazioni dei rapporti relazionali Limitazione a svolgere i normali atti della vita quotidiana Inabilità al lavoro, specialmente per lavori che richiedono attenzione e concentrazione

- 85% of patients stated that BTcP negatively affects their quality of life - 91% of patients believed that if they could get their BTcP under control, their quality of life would improve

American Pain Foundation. Breakthrough cancer pain survey, 2010 Arturo Cuomo

Arturo Cuomo

Il primo passo per una corretta terapia del BTcP è una corretta diagnosi…..

Si cura ciò che si (ri)conosce!

Arturo Cuomo

Spontaneo (Idiopatico)

Incident

• volontario • non volontario • procedurale Zeppetella, 2008

Prevedibile

Non prevedibile

Rapida insorgenza

Breve durata

Fisiopatologica

Sintomatologica

Variabilità interindividuale e intraindividuale

BreakThrough Cancer Pain

Gatti et al, 2012

Davies et al., 2009

Caratteristiche del BTcP

Arturo Cuomo

Il Breakthrough cancer pain in Italia Evidenze recenti

4 centri Italiani coordinati dal prof A.F. Sabato

pilota per valutare l’ipotesi di realizzare un osservatorio sul BTcP

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Algoritmo diagnostico terapeutico del BTcP

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Ottimizzare il trattamento per il dolore di base1-2

- titolazione dei LAO1

- Switching degli oppioidi1

- uso aggiuntivo di adiuvanti e di analgesici non oppioidi1

1.

I capisaldi per un corretto trattamento del BTcP

1.Mercadante, 2010 2.Davies et al., 2009 Arturo Cuomo

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2. Valutazione e caratterizzazione del BTcP

-Frequenza -Intensità -Durata -Insorgenza -Sede -Tipo


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3.

Valutazione della natura sintomatologica del BTcP

- Prevedibile - Non prevedibile

Può influenzare la scelta del trattamento


Arturo Cuomo

IOPS Italian Oncologic Pain Survey

Questionario informatizzato sul sito www.iops.it

Arruolamento per 12 mesi

pazienti che rispondevano ai seguenti criteri di inclusione:

•Maschi e femmine con patologia oncologica di età ≥ 18 anni

•dolore di base controllato (NRS ≤ 4) da almeno 7 giorni con oppiacei

•con episodi di BTP (1 - 4 al giorno)

Arturo Cuomo


1.509 pazienti

53,9% Maschi

Età media 63,75 ± 13,16

Karnofsky medio 69,6 ± 18,97

Metastasi 75,4 %

7 centri

5 centri 9 centri

Arturo Cuomo


Elaborazione 1.412 pazienti

Dolore di base 2,8 ± 0,73 Neuropatico / misto 76,5% Nocicettivo 23,4%

29,4% 21,52%

49,2%

Arturo Cuomo

Il Breakthrough Pain:

Numero BTP 2,4 ± 1,11

NRS 7,4 con il 74% fra 6 e 8

Durata mediana 30 min


Arturo Cuomo

Il dolore oncologico episodico intenso,

BTcP – BreakThrough cancer Pain: fra mito e realtà

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3.

Valutazione della natura sintomatologica del BTcP

- Prevedibile - Non prevedibile

Può influenzare la scelta del trattamento


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2 4. TRATTAMENTO


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Terapia farmacologica del BTcP

• The cornerstone of management of BTcP episodes is the use of rescue medication with oral IR Morphine

Tempo

Dolore di base

Terapia basale dose fissa-orari fissi

IR Morphine

Trattamento preventivo (preemptive) di episodi di breakthrough prevedibili, 20-30 min. prima della manovra che provoca dolore. Raccomandazione debole.

Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC. Lancet, Vol. 13, February 2012 Arturo Cuomo

– Oppioide forte - per coprire un’intensità del dolore da moderata a severa

– Idoneo a mimare il profilo farmacocinetico del BTcP

– Rapido inizio d’azione, paragonabile a quella del BTcP

– Adeguata (relativamente breve) durata dell’effetto analgesico

– Somministrata per via non invasiva

– Facile da usare

– Gradita al paziente (“patient-friendly”)

– Sicurezza

– Riproducibilità dell’effetto

analgesico

Terapia farmacologica ideale del BTcP

Rapid Onset Opioid

(ROO)

E’ necessario un farmaco specifico per il BTcP

Oppioide forte che, somministrato per via non invasiva (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un’efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.

Arturo Cuomo

The Drug

Rapid Onset Opioid

(ROO) Oppioide forte che, somministrato per via transmucosale (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un’efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.

Fentanyl

– Potente (80-100 volte più potente della morfina)

– Agonista puro selettivo dei recettori µ degli oppioidi (Nessun effetto tetto)

– Altamente lipofilo e con basso P.M. (Attraversa rapidamente le membrane -

Distribuito velocemente al SNC – rapido onset)

– Base debole (scarsamente solubile)

– Profilo di sicurezza tipico degli oppioidi

Arturo Cuomo

The Routes

La via transmucosale

(orale o nasale)

Rapid Onset Opioid

(ROO) Oppioide forte che, somministrato per via non invasiva (agevolmente accessibile), sia facile da usare e con modalità gradite al paziente, abbia un’efficacia analgesica a rapido inizio e (relativamente) breve durata, e presenti adeguati profili di tollerabilità, sicurezza e riproducibilità.

Via non invasiva

Mucosa fine non

cheratinizzata

Mucosa molto vascolarizzata

Rapido passaggio nella via

ematica

Evita il metabolismo di primo-

passaggio gastro-epatico

Le vie più rapide per produrre un effetto analgesico risultano quella parenterale (endovenosa e sottocutanea) e quella transmucosale

Arturo Cuomo


La scelta terapeutica può essere influenzata dalla natura del BTcP

1 Mercadante, 2010, 2 Davies,et al., 2009, 3 Mercadante et al., 2004 , 4Mercadante et al., 2006

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4b.

Se il BTcP non è prevedibile sono preferiti preparazioni a base di fentanyl che hanno una rapidità d’azione maggiore rispetto ai SAO

Maltoni et al., 2012. Arturo Cuomo

Davies et al., 2009

La titolazione dei ROO per trattamento del BTcP

Secondo le schede tecniche di tutti i ROO ad oggi sul mercato, il dosaggio deve essere titolato al fine di ottenere una adeguata

analgesia e ridurre al minimo le reazione avverse1,2,3,4,5

1. RCP Actiq, 2. RCP Effentora, 3.RCP Abstral, 4. RCP Instanyl, 5.RCP Pecfent Arturo Cuomo

Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO?

Arturo Cuomo

ORALE SUBLINGUALE NASALE

OTFC FBT FSL INF INPF

FORMA FARMACEUTICA

Pastiglia per mucosa orale con

applicatore

Compresse orosolubili

Compresse sublinguali

Spray Nasale, soluzione

Spray Nasale, soluzione

MODALITA' DI SOMMINISTRAZIONE

Sfregando contro la guancia mediante l'apposito applicatore

Vicino a una molare, tra guancia e gengiva, in alternativa sotto la lingua

Sotto la lingua Spray nasale Spray nasale

TECNOLOGIA Transmucosale Oravescent

Fast (Croscaramellosa, Bioadesive component)

Spray in soluzione acquosa

PecSys

TEMPO DI DISSOLUZIONE

15 minuti (1) 14-25 minuti (3) 10-15 secondi (4)

FRAZIONE DEGLUTITA

75% (2) 50% (3) 0% (4) ???

0% (4)

BIODISPONIBILITA' ~ 50% (2) 65% (3) 70% (5) 89% (6) 60% (120% di OTFC) (7)

Arturo Cuomo

CIRCUITO S.p.a. BREAKTHROUGH PAIN

Come orientarsi nella scelta tra i vari ROO?

Linee Guida?

Arturo Cuomo

Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations from the EAPC

Recommendation for opioids for breakthrough pain • I dati permettono una forte raccomandazione che le

esacerbazioni del dolore risultanti da un dolore di base non controllato dovrebbero essere trattate con dosi addizionali di oppioidi ad immediato rilascio per via orale e che un’appropriata titolazione della terapia con oppioidi ATC dovrebbe sempre precedere il ricorso a un potente rescue dose analgesica. Il breakthrough pain può essere efficacemente trattato con oppioidi ad immediato rilascio per via orale o con formulazioni di fentanyl per via orale o intranasale.in alcuni casi le preparazioni di fentanyl per via orale o intranasale sono preferibili agli oppioidi ad immediato rilascio per via orale per un più rapido onset dell’azione e una minore durata dell’ effetto.

Lancet, Vol. 13, February 2012

Arturo Cuomo

Nessuna LG sul trattamento del dolore oncologico suggerisce l’utilizzo di una particolare formulazione di fentanyl, ma alcuni fattori potrebbero facilitare la scelta.

Come orientarsi nella scelta dei vari ROO

Diagnosi di BTcP (prevedibile e non prevedibile)

Biodisponibilità Rapidità d’azione Patologie concomitanti del cavo orale Condivisione della scelta con il paziente in modo da ottenere la massima aderenza alla terapia (consenso informato)

Arturo Cuomo

BTcP….in the world

• BTcP occurs in over 60% of cancer patients prescribed analgesics for their pain

70.3% reported daily exacerbation of pain

There is increasing evidence that assessment and diagnosis of BTcP

is often poor and treatment suboptimal

Arturo Cuomo

• A number of perceived barriers to effective BTcP management have been identified


istituzioni

medici

pazienti

Arturo Cuomo



medici

Scarsa conoscenza del BTcP Inadeguata valutazione della severa intensità del dolore Eccessiva preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi Prescrizione di dosaggi inefficaci Apparente fallimento terapeutico

Arturo Cuomo



pazienti

Inadeguate informazioni sul dolore Preoccupazione per gli effetti collaterali degli oppioidi Presunta inefficacia della terapia Paura di sovradosaggio Scarsa aderenza terapeutica

Arturo Cuomo

Patient’s perceived barriers to effective BTcP management

Arturo Cuomo

GRAZIE

Arturo Cuomo

il dolore oncologico episodico intenso, btcp breakthrough...

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