Educação Médica ContinuadaCurso de Antibioticoterapia 2013

DIARRÉIA AGUDA DIARRÉIA AGUDA

Danise Senna OliveiraHSPE – São Paulo

Desafio

1. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes comsangue visível nos últimos 5 dias. Nega história de viagem, negacontato com pessoas com história de doença diarreica.

2. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relatanáuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).náuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).

• Como avaliar?• Como tratar?

DuPont et al. NEJM, 2009Thielman et al. NEJM, 2004

Definição

• Alteração da motilidade intestinal, caracterizado poraumento do teor de água, com aumento do volume ediminuição da consistência das fezes, e aumento dafrequência das evacuações;frequência das evacuações;

• Fins epidemiológicos - ≥ 3 evacuações/dia de consistêncialiquida ou pastosa;

Guerrant, et al. CID, 2001OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html

Epidemiologia• É a segunda causa de mortalidade

em crianças < 5 a no mundo;

• ~ 1,7 bilhões de casos de doençadiarreica/ano, no mundo;

• Coorte Holanda - 45% dapopulação geral - 1 episódio/ano;

632

235

42 26 12 44 83166

238

363

710

1444

Menor 1 ano

1 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 14 anos

15 a 19 anos

20 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 a 79 anos

80 anos e mais

Óbitos por Diarréia Infecciosa no Brasil, 2010.

Coorte Holanda - 45% dapopulação geral - 1 episódio/ano;

De Wit, et al. Eur J Epidemiol., 2000Ministério da Saúde. DATASUS. Disponível em: www.datasus.gov.br/

OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html

1 ano anos anos anos anos anos anos anos anos anos anos e mais

• Em adultos representa “nuisance disease”;

• Transmissão – orofecal;

• 80% dos casos são transmitidos através de alimentos contaminados;

• Grande proporção dos casos podem ser prevenidos com saneamento básico, águatratada e higiene das mãos e alimentos.

BrazilWHO - Region of the AmericasLast update: May 2012.

WHO. Brazil: Health Profile, 2012OMS. Disponível em: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/phe_Global_water_2010.png

FisiopatogeniaClassificação

• Classificação por tempo dossintomas:▫ Aguda - < 14d▫ Persistente - > 14d▫ Crônica - > 30d

Typicall daily inputs

Food and drink 2,0L

Saliva 1,5L

Gastric juice 2,5 L

Bile 1,5L

Pancreatic juice 2,5L

Total 10L

• Classificação por quadro clínico:▫ Diarréia aquosa aguda▫ Diarréia sanguinolenta

aguda ou disenteria aguda

Guerrant, et al. CID, 2001OMS. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs330/en/index.html

Etiologia• Infecciosa x outras causas

• Diarréia infecciosa ▫ Auto limitada▫ Maioria dos casos - duração 24h▫ Vírus, bactérias e protozoários

Curso prolongado sugere outras

• Gastroenterite dacomunidade UK 2008-2009

• 782 amostras de fezes▫ 62% negativas▫ 35% vírus

• Curso prolongado sugere outras causas▫ Drogas▫ Alergia alimentar▫ Doença primária do TGI▫ Tireotoxicose▫ Síndrome carcinóide

Guerrant, et al. CID, 2001Tam, et al. CID, 2012

▫ 35% vírus▫ 8,6% bactéria

• Pacientes com sintomas mais graves ▫ 47% negativas▫ 34% vírus▫ 20% bactérias

EtiologiaPatógenos Entéricos

Patógeno Intestino delgado Colon

Bactéria Salmonella*E. coli# (ETEC)C. perfringens*S. aureusBacillus cereusA. hydrophilaVibrio cholerae

Campylobacter*ShigellaE. coli# (toxina Shiga)C. difficileYersinia enterocolítica*Vibrio parahaemolyticus

Vibrio choleraeVírus Rotavirus

NorovirusCitomegalovirus*Herpes simplex virusAdenovirusAstrovirus

Protozoários Cryptosporidium*Microsporidium*IsosporaCiclosporaGiardia lamblia

Entamoeba histolytica

Tam, et al. CID, 2012Mayer, et al. AIDS, 1994

Wanke, et al. Medicine for the Practicing Physician, 4th Ed. 1996

* Podem comprometer tanto intestino delgado quanto colon# EPEC, EIEC, EHEC, ETEC , Shiga toxin-producing E. coli, EAggEC podem contribuir

SurtosSalmonella NT

2007

Tortas congeladas n=272

2008

Pimenta em conserva n=1442

2009

Manteiga de amendoim n=714

2010

Ovos n=1939

• 80% - contaminação de alimentos

• 2005, CDC, 205 surtos de diarréiaassociada a fonte alimentar

• 59% - restaurantes• 49% - Norovírus• 18% - Salmonella

• Alemanha 2011- EHEC O104:H4 – SHU -

Loos, et al. CID, 2012

CDC. MMWR, april 14, 2006/ 55

CDC. Disponível em: www.cdc.gov/vitalsigns/foodsafety

2011

Ras africanas n=241

Carne de peru processada n=78

• Alemanha 2011- EHEC O104:H4 – SHU -890 pessoas, maioria adultos, 36 óbitos(35 em adultos), fonte broto de feijão

• Vibrio – ostras cruas emalcozidas, mariscos

• Cryptosporidium – parque aquático NY

Cólera

OMS. Disponível em: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspxOMS. Disponível em: http://www.who.int/gho/epidemic_diseases/cholera/cholera_005.jpg

Ministério da Saúde. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/index.php

• Brasil – doença de notificação compulsória

• 2006 – 2011: 2 casos (2006, DF e 2011, SP)

Quadro Clínico

World Gastroenterology Organization. Acute Diarrhea, 2008

Exames Complementares – Para quais casos?

• Pacientes com diarréia vários episódios/dia há maisde 24h + sinais inflamatórios nas fezes, dorabdominal, desidratação, hipovolemia, febre;

• Imunodeprimidos;Imunodeprimidos;

• Hospitalizados;

• Idosos;

• Diarréia persistente

DuPont, et al. NEJM, 2009Thielman et al. NEJM, 2004

Guerrant et al. CID, 2001

Exames Complementares• Leucócitos fecais (≥ 5 leuc/campo de maior aumento), S 73%,E 84%;

• Coprocultura – Salmonella, Shiguella e Campylobacter -rendimento < 1% - 20%;

• E. coli teste sorbitol, teste fecal Shiga- toxin;• E. coli teste sorbitol, teste fecal Shiga- toxin;

• Toxinas A e B C. difficile (EIA) - S 63-94%, E 75-100%;

• EIA – pesquisa Giardia e Cryptosporidium – S > 95%;

• PPF – Cryptosporidium, Isospora, Microsporidia, cyclospora;

• Biópsia - M. avium e CMV.DuPont, et al. NEJM, 2009

Thielman et al. NEJM, 2004Guerrant et al. CID, 2001

Tratamento

• Hidratação – água, eletrólitos e glicose▫ VO – SRO x Isotônicos▫ Endovenoso

• Dieta adequada – “BRAT”• Dieta adequada – “BRAT”

Guerrant et al. CID, 2001Thielman et al. NEJM, 2004

OMS. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_FCH_CAH_06.1.pdf

• Drogas antimotilidade – Loperamida▫ Pode ser usado na diarréia aquosa;▫ Diminui as perdas fecais;▫ Diminui a duração da doença em 1 dia;

Tratamento - Sintomáticos

▫ Diminui a duração da doença em 1 dia;▫ Deve ser evitado em pacientes com febre ou disenteria sem

uso de ATB concomitante – SHU.

Petruccelli, et al. J Infect Dis., 1992Murphy et al. Ann Intern Med, 1993

DuPont, et al. NEJM, 2009Thielman et al. NEJM, 2004

• Restauram microbiota fisiológica do TGI, melhoram a barreira funcionalda mucosa intestinal, modulam a resposta imune;

• Diminuem o risco de diarréia associada ao uso de antibióticos;

• Probióticos no Tratamento de diarréia infecciosa:▫ 2010, metanálise, 63 estudos controlados e randomizados, 8014

Tratamento - Probióticos

▫ 2010, metanálise, 63 estudos controlados e randomizados, 8014indivíduos (adultos e crianças);

▫ Diferentes tipos de preparações probióticas (Lactobacillus GG eSaccharomyces boulardii);

▫ Reduziu o risco da diarréia se prolongar por mais do que 4 dias em59% dos casos (RR 0,41, IC 95% 0,32- 0,53) e reduziu a duração dadoença em 25h (IC 95% 16-34h).

• Iogurtes

McFarland, LV. Am J Gastroenterol, 2006Allen et al. Cochrane Database Syst Rev, 2010

Antibiótico – Quem deve receber?

• Pacientes com diarréia vários episódios/dia há mais de 24h+ sinais inflamatórios nas fezes, dorabdominal, desidratação, hipovolemia, febre;

• Imunodeprimidos;

• Hospitalizados;

• Idosos;

• Pacientes com dispositivos vasculares e próteses valvar;

• Diarréia do viajante.DuPont, et al. NEJM, 2009

Thielman et al. NEJM, 2004Guerrant et al. CID, 2001

Tratamento Empírico

Thielman, et al. NEJM, 2004Guerrant et al. CID, 2001

TratamentoPatógeno Tratamento em adultos Tratamento em crianças

Shiguelose Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d

Azitromicina mg/Kg/dia 1x dia 3d ou ceftriaxone50mg/Kg/dia 1xdia 3d

Salmonelose NT Nenhum ou levofloxacin 500mg 1x dia 7-10d ou Azitromicina 7 dias

Nenhum ou ceftriaxona 7-10d ou Azitro 7 d

Campylobacter jejuni Azitromicina ou eritromicina500mg 4x dia 3d

Azitromicina 3-5d ou eritromicina 30mg/kg/dia ÷ 2 ou 4 doses 3-5d4 doses 3-5d

E. coli (ETEC, EAggEC) ou diarréia do viajante

Ciprofloxacin 3d ou azitromicina 1g dose única

Azitromicina ou ceftriaxona 3d

E. coli (EIEC) Ciprofloxacin, 750mg 1x dia 3d ou Azitromicina 500mg 1x dia 3d

Azitromicina mg/Kg/dia 1 x dia 3d ou ceftriaxone 50mg/Kg/dia 1x dia 3d

E. coli O157:H7 (Shiga toxina)

Nenhum Nenhum

Vibrio cholerae Doxiciclina 300mg dose única ou azitromicina 500mg 1xd 3d

Eritromicina ou Azitromicina 3d

Clostridium difficille Metronidazol 500mg 3x dia ou vancomicina 125mg 4x dia 10-14d

Metronidazol 7,5mg/kg 3x dia ou vancomicina 10mg/kg (max 125 mg) 4x dia 10-14d

DuPont, HL. NEJM, 2009

Complicações

DuPont, HL. NEJM, 2009

Adaptado de, por UpToDate. Musher, et al. NEJM, 2004

Resposta Desafio 11. Sexo masculino, 47 anos, 1 semana com diarréia, fezes com

sangue visível nos últimos 5 dias. Nega história deviagem, nega contato com pessoas com história de doençadiarreica.

▫ Leucócitos fecais, coprocultura, teste do sorbitol, teste▫ Leucócitos fecais, coprocultura, teste do sorbitol, testepara toxina Shiga nas fezes. Se positivo - tratamento desuporte.

▫ Antibioticoterapia + hidratação e nutrição adequada.

DuPont et al. NEJM, 2009

Resposta Desafio 2

1. Sexo masculino, 23 anos, diarréia aquosa há 2 dias. Relatanáuseas, cólicas abdominais e está febril (Tax 38,7°C).

• Considerar:1. História ingestão de frutos do mar? Cultura Vibrio2. História recente de uso de ATB? Toxinas C. difficille3. Imunocomprometido?3. Imunocomprometido?4. Prótese valvar – coprocultura e hemocultura Salmonella5. Diarréia do Viajante?

• Guiar investigação e instituir tratamento de acordo com ahistória epidemiológica

Thielman et al. NEJM, 2004

Obrigada

danise.oliveira@gmail.comdanise.oliveira@usp.br