daño renal agudo
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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina.UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina. -
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE GUERRERO.
Unidad Acadmica Facultad de Medicina.DAO RENAL AGUDO
Dr. Eduardo Alvarez Sandoval.
Especialista en Nefrologa.
Postgraduado en el Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y de la
Nutricin Salvador Zubirn
2013.
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DAO RENAL AGUDO
Masculino de 75 aos de edadHipertenso de 10 aos de evolucinIngres a una primera unidad de urgencias por presentar multiples picaduras por Hymenopteros en cara, cuello, tronco, extremidades superiores e inferiores. A su ingreso Hb de 14.6 gr/dL, Hto 42%, glucosa 100 mg/dL, Urea 40 mg/dL y CrS 1.4 mg/dL, ASAT 100 U/L, ALAT 120 U/L, CPK 400 U(L, ADO con positividad a hemoglobina sin eritrocitos en orina.24 horas posteriores ingres a una segunda unidad de urgencias con estado nauseoso, vmitos, desorientado, oligrico, y con Hb de 14.5 gr/dL, urea de 200 mg/dL y CrS 10 mg/dL, ASAT 1500 U/L, ALAT 1800 U/L y CPK 3000 U/LIngres a programa de hemodialisis aguda y a las 6 semanas recuper funcin renal. -
DAO RENAL AGUDO
SEDIMENTO URINARIO BIOPSIA RENAL
ABEJA AFRICANA (Apis melliferascutellata)
MellitinaHialuronidasaFosfolipasas -
DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
DEFINICIONES:
FALLA RENAL AGUDA:
. Sindrome clinico de inicio subito ( Horas, dias o semanas )
. Disminucion de indice filtrado glomerular
. Retencion de productos nitrogenados
. Potencialmente reversible
DAO RENAL AGUDO:
. Sindrome clinico de inicio subito ( Horas, dias o semanas )
. Disminucion de indice filtrado glomerular
. Retencion de productos nitrogenados y liquidos
. Potencialmente reversible
Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.
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DAO RENAL AGUDO
DEFINICIONES:
Acute Kidney Injury Network (AKIN) September 2005.
Normal Riesgo Dao Falla
Dao renal agudo
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DAO RENAL AGUDO
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: (Presencia de enfermedad)
Abrupta reduccin de la funcin renal definida como:
Incremento absoluto en la creatintina srica igual o superior a 0.3 mg/dL oIncremento de igual o superior al 50% de la creatinina srica oReduccin en el volumen urinario ( 6 horas)Estos criterios deben ser usados en el contexto de la presentacin clnica y siempre despues de un adecuado remplazo de lquidos y descartar una uropatia obstructiva
Metha et al.: Report of an Initiative to Improve Ortcomes in Acute Kidney Injury. Crit Care 11:R31, 2007
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DAO RENAL AGUDO
CRITERIOS ESTADIFICACION: (Severidad de la enfermedad)
Metha et al.: Report of an Initiative to Improve Ortcomes in Acute Kidney Injury. Crit Care 11:R31, 2007
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DAO RENAL AGUDO
ANTECEDENTES:
Se presenta en poblacin adulta y peditricaPacientes ambulatorios y hospitalizadosPacientes en hospitalizacin y en la UCIVariedad de manifestaciones clnicas (Mnimas elevaciones en la creatinina srica hasta anuria)Metha et al.: Report of an Initiative to Improve Ortcomes in Acute Kidney Injury. Crit Care 11:R31, 2007
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DAO RENAL AGUDO
ANTECEDENTES:
Complica 5 % de los ingresos hospitalarios y 30% de los ingresos a la UCILa oliguria (volumen de orina < 400 ml/da) es frecuente (50%) pero no necesariamente presente.Se diagnostica con estuduios rutinariosEs reversibleTiene una alta morbi-mortalidad hospitalaria dada la naturaleza de las enfermedades de base y sus complicaciones. -
DAO RENAL AGUDO
MARCADORES:
CLINICOS:
Volumen urinarioBIOMARCADORES BIOQUIMICOS:
UreaCreatinina sricaCistatina CProteina de bajo peso molecular
Funcin: Inhibir cisteina proteasas
Se filtra, reabsorbe y se metaboliza en en el tbulo renal. No se secreta.
Sus niveles plasmaticos se correlacionan con el IFG
No se modifican sus niveles de acuerdo a edad, sexo o masa muscular.
Niveles sericos aumenta 1-2 das antes que cambios en la CrS
Permite diagnostico temprano de dao renal agud
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DAO RENAL AGUDO
BIOMARCADORES:
BIOMARCADORES DE DAO TUBULAR:
N-acetil-B-D-glucosaminidasaMolcula de dao renal 1 (KIM-1)NGAL (Neutrofilo-gelatinasa asociada a lipocalina)Proteina de 25 kD
El papel fisiolgico en el rin es desconocido
La expresin posterior al dao tubular puede jugar un papel en la induccin de la reparacin y re-epitelizacin tubular.
La expresin de NGAL en orina puede servir como un marcador temprano de dao renal agudo.
En un estudios los niveles de >50 mcg/l se correlacion en nios que mostraron un incremento del >50% en niveles de CrS posterior a ciruga cardiopulmonar.
Pico a las 2-4 horas del dao renal
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DAO RENAL AGUDO
BIOMARCADORES:
BIOMARCADORES DE DAO TUBULAR:
INTERLEUCINA 18Es una citocina pro-inflamatoria generada por tbulos renales con dao y liberada a la orina
En pacientes en UCI niveles de >100 pg/mL fue asociado con 6.5 veces mayor riesgo de desarrollar dao renal agudo en las proximas 24 horas
Pico a las 12 horas de dao renal
Por si sola no es un marcador confiable, pero si en asociacin con NGAL.
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DAO RENAL AGUDO
BIOMARCADORES:
Causas potenciales de elevacin de BUN sin dao renal agudo:
Aumento en la produccin
Aumento en la ingesta proteica
Infusin de aminocidos
Sangrado gastrointestinal
Esteroides
Tetraciclinas
Causas potenciales de elevacin de CrS sin dao renal agudo:
Aumento de la liberacin muscular
Disminucin en la secrecin por frmacos: Cimetidina y Trimetropin
Interferencia con la reaccin de Jaffe: Cefalosporina y metanol
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DAO RENAL AGUDO
CLASIFICACION ETIOLOGICA:
DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN PRE-RENAL (55-60%)
Deplecin de volumen intravascularPrdidas gastrointestinales
Prdidas renales
Prdida a un tercer espacio
Disminucin de gasto cardiacoEnfermedades del miocardio
Hipertensin pulmonar
Vasodilatacin sistmicaSepsis
Falla heptica
Vasoconstriccin renalErgotamina
Falla hepatica
Frmacos que alteren la autoregulacin del IFG -
DAO RENAL AGUDO
CLASIFICACION ETIOLOGICA:
DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN RENAL (35-40%)
Enfermedades de grandes vasosArteria renal: Enfermedad ateroembolica
Vena renal: Trombosis de vena renal
Enfermedades del glomerulo y microvasculaturaInflamatoria: GMNRP
Vasoespastica: Eclampsia
Hematologica: SUH
Enfermedades con dao predominantemente tubularIsquemia por reperfusin
Toxinas endogenas
Toxinas exogenas
Enfermedades agudas del tubuloitersticioNefritis intersticial aguda
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DAO RENAL AGUDO
CLASIFICACION ETIOLOGICA:
DAO RENAL AGUDO DE ORIGEN POST-RENAL (5%)
Obstruccin ureteralIntraluminal: Coagulos, litos
Extraureteral: Iatrgeno
Periureteral: Tumor o fibrosis
Obstruccin de cuello de vejigaIntraluminal: Lito o cogulo
Intramural: Carcinoma
Extramural: Prstata
Obstruccin uretralValvas congenitas
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DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
HISTORIA CLINICA Y EXPLORACION FISICA
ANALISIS GENERAL DE ORINA
Flujograma de presiones arteriales, pesos, Crs, sodio, potasio , calcio y fosforo sricos
ANALISIS CLINICOS: BH completa, BUN, CrS, sodio, potasio, calcio y fosforo srico
INVESTIGACIONES ESPECIALES:
En orina: Eosinofiluria y electroforesis
Pruebas serologicas: ANCAS, complemento, AAN, crioglobulinas, electroforesis de proteinas, Ac antiDNA
EVALUACION RADIOLOGICA:
Radiografa simple de abdomen
USG renal
BIOPSIA RENAL
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DAO RENAL AGUDO
HISTOPATOLOGIA DE DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ANALISIS GENERAL DE ORINA
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DAO RENAL AGUDO
Cilindro pigmentado Cilindro leucocitario Cilindro hialino
Cilindro granuloso Cilindro eritrocitario Cilindro cereo
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DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
FALLA RENAL AGUDA VS CRONICA
AGUDACRONICAHISTORIA Funcion renal previa normal Enfermedad renal previa Enfermedad cronica-degenerativaEXPLORACION FISICA Enfermedad de base Edema Encefalopata Retinopata Menor encefalopataLABORATORIO Normal o leve anemia Hiperkalemia severa Normo o hpocalcemia leveNormo o hiperfosfatemia leve Fosfatasa alcalina normal Anemia Hiperkalemia moderada Hipocalcemia severa Hiperfosfatemia severa Fosfatasa alcalina aumentadaULTRASONIDO Morfologa y tamao normal Buena ecogenicidad corteza Prominencia de piramides Irregularidad de bordes Aumento ecogenicidad cortical Disminucin de tamao -
DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
IMGENES EN FALLA RENAL AGUDA:
Radiografa simple de abdomen
Urografa excretora
TAC simple y contrastada
USG renal
GG renal
RMN
Angiografa digital
Uretrocistograma miccional
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DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ULTRASONIDO RENAL EN DAO RENAL AGUDO
Puede ser portatil
No necesita medio contraste IV
No radiacin
Bajo costo
Hallazgos no especificos en falla de origen pre-renal y renal es de suma utilidad en diagnstico de TIPO POST-RENAL.
Sugieren dao crnico: Disminucin de tamao renal, aumento de ecogenicidad cortical o adelgazamiento de la corteza.
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DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ULTRASONIDO RENAL EN DAO RENAL AGUDO
Dao isqumico Dao Txico
Riones normales
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DAO RENAL AGUDO
ABORDAJE CLINICO:
ULTRASONIDO RENAL EN DAO RENAL AGUDO
Riones normales Uropata Obstructiva
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DAO RENAL AGUDO
HISTORIA CLINICA:
Factores de disminucin de perfusion renal
DEPLECION DE VOLUMEN (Hipotension ortostatica, mareos, etc)
Vmitos
Diarrea
Sudoracion profusa
Diuresis excesiva
Historia de trauma muscular
Fiebre, artritis y rahs (Vasculitis)
Disnea y hemorragia pulmonar (Sindrome pulmn rin)
Conocer la participacion de nefrotoxinas
Acetaminofn
Aminoglicosidos
Etilenglicol
Rabdomiolisis no traumatica (cocaina, infeccin, mioglobina)
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DAO RENAL AGUDO
EXPLORACION FISICA:
PIEL:
Petequias, prpura y equimosis (Probable vasculitis)
OJOS:
Uveitis (Vasculitis)
Paralisis muscular ocular (Intoxicacion por etilenglicol o vasculitis)
CARDIOVASCULAR:
Hipotensin, oliguria,mareo (BVI) en casos como diarrea, vomitos, etc.
Hipertension, edema (AVI) en casos como glomerulonefritis, vasculitis.
ABDOMEN:
Buscar vejiga palpable (Obstruccin urinaria)
Presencia de ascitis (Sindrome nefrotico, falla hepatica)
EXTREMIDADES:
Edema
Dolor muscular (Rabdomiolisis)
Artritis (A reumatoide)
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DAO RENAL AGUDO
FASES CLINICAS:
FASE INICIAL:Dao de clulas epiteliales
Vasoconstriccin
FASE DE MANTENIMIENTO:Obstruccin tubular
Vasoconstriccin secundaria
Congestin medular
Cambios en el KUFG
FASE DE RECUPERACION TEMPRANARestauracin de la integridad del epitelio tubular renal
FASE DE RECUPERACION FUNCIONALVasodilatacin
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DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
Masculino, 74 aos de edad Diabtico tipo II de 10 aos de ser diagnosticado Ingresa a la unidad de urgencias por sindrome diarreico agudo de 2 das de evolucin, nauseas y vmitos de contenido gastrico. Estudios iniciales mostraron Hb 12.5 gr/dL, leucocitos 7,500 mm3, plaquetas de 150 000 mm3, urea 30 mg/dl y CrS 1.1 mg/dL, se inici gentamicina IM por 5 das hidratacin oral y antidiarreicos. Ingres a urgencias 10 das posteriores al inciio del sindrome diarreico con estado nauseoso, vmitos, temblor distal, disnea, oliguria, hipertenso y edema generalizado. Estudios a su ingreso Hb 10.1 gr/dL, leucocitos 10,000 mm3 y plaquetas de 200 000 mm3, urea de 300 mng/dl y CrS 14.1 mg/dL, sodio 135 mEq/L y potasio 7 mEq/L. Ingres a programa de hemodialisis y 4 semanas posteriores recuper funcin renal. -
DAO RENAL AGUDO
NEFROTOXICIDAD POR AMINOGLICOSIDOS:
FISIOPATOLOGIA:
7-36% de pacientes que lo reciben presentar nefrotoxicidad. La unin a albmina es mnima Acumulan en las celulas tubulares renales de la corteza renal alcanzando una saturacin en los primeros 3 das del tratamiento. La elevacin del BUN y CrS ocurre en los primeros 5-7 das del tratamientoFACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE NEFROTOXICIDAD:
Curso prolongado de tratamiento > 10 das Hipovolemia Sepsis Enfermedad renal pre-existente Edad avanzada Combinacin con cefalosporinas Exposicin concomitente con otros nefrotxicos (MC) Gentamicina>amikacina>tobramicina -
DAO RENAL AGUDO
Masculino, 68 aos de edadHipertenso de larga evolucinDiagnstico de Aneurisma de Aorta abdominal DeBakey IIIEnfermedad renal crnica Estadio 4 KDOQI, CrS 3.8 mg/dLSe le indica realizar una TAC de abdomen simple y contrastada IV el 17 Mayo 2003El da 25 de Mayo del 2008 se document sindrome urmico con Hb de 12 gr/dL, leucocitos 7 000 mm3 y plaquetas de 130 000 mm3, urea de 222 mg/dl y CrS 14 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 5.8 mEq/L, calcio 9 mg/dL y fosforo 13 mg/dL.Ingres a programa de hemodialisis y falleci posteriormente por ruptura de aneurisma. -
DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL POR MEDIO CONTRASTE
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DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL POR MEDIO CONTRASTE
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DAO RENAL AGUDO
COMPLICACIONES:
METABOLICASHiperkalemia
Acidosis metablica
Hiponatremia
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
GASTROINTESTINALESNauseas y vmitos
Gastritis
Sangrado gastrointestinal
Estomatitis
Pancreatitis
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DAO RENAL AGUDO
COMPLICACIONES:
CARDIOVASCULARESEdema agudo pulmonar
Arritmias
Derrame pericardico
Infarto del miocardio
Embolia Pulmonar
NEUROLOGICAS:Irritabilidad neuromuscular
Asterixis
Colvulciones
Somnolencia
Coma
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DAO RENAL AGUDO
Indice diagnsticoAzoemia pre-renalAzoemia renalFraccin excretada sodio % 3Concentracin U de sodio (mEq/L) 40Cociente UCr/PCr >40 8 1.018 500 20 -
DAO RENAL AGUDO
FENA: U/P Na / U/P Cr x 100
Sodio filtrado 27,000 mEq/da
Sodio excretado 150 mEq/da
Indice diagnsticoAzoemia pre-renalAzoemia renalFraccin excretada sodio % 1Concentracin U de sodio (mEq/L) 20 -
DAO RENAL AGUDO
Sobrecarga de volmen intravascularRestriccin de sal (1-2 gr/d) y agua (-1 ltDiurticos de asaUltrafiltracin por dilisisHiponatremiaRestriccin de ingesta de agua libre (oral y soluciones IV que contengan dextrosa)HiperpotasemiaRestriccin de ingesta de potasioEliminar diurticos ahorradores de KSol. Dext 50% 50 mL +10 U de IARBicarbonato de sodio (50-100 mEq)Gluconato de calcio(10 mL/5 min)DilisisAcidosis metablicaBicarbonato de sodio, manteniendolo en suero >15 meq/LDialisisHipocalcemiaCarbonato de calcio oralGluconato de calcio IV (10-20 mL) -
DAO RENAL AGUDO
HiperuricemiaEl manejo usualmente no es necesario si es 100-150 o CrS >8-10 mg/dL -
DAO RENAL AGUDO
TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL :
Tiempo de inicio
Sobrecarga de volumen que no respondi a diurticosHiperkalemia severa (>6.5 mEq/L)Acidosis metablicaManifestaciones de uremiaEn ausencia de indicaciones absolutas:
Azoemia con BUN de 90-100 mg/dL(UREA= BUN x 2.14)
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DAO RENAL AGUDO
2. Modalidades
Hemodilisis. Covencional. Depuracin y UF secuencialHemodializadorHemodializadorUF y depuracin difusiva intermitenteUF intermitente seguida de dep difusivaTerapias de remplazo renal contnuo. Hemofiltracion VVC. Hemodilisis VVC. Hemodiafiltracin VVCHemodializadorHemodializadorHemodializadorUF y depuracion covectiva continuaUF y depuracin difusiva contuinuaUF y depuracin difusiva continuaDilisis peritoneal. Contnua. IntermitentePeritoneoPeritoneoDepuracin y UF contnuo intervalos /horaDep y UF intermitenten cambios desarrollados por 12 hras/2-3 das -
DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
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DAO RENAL AGUDO
PRONOSTICO:
Mortalidad general del 50%Moralidad en UCI 70-80% -
DAO RENAL AGUDO
PRONOSTICO
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DAO RENAL AGUDO
DAO RENAL POR SEPSIS
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DAO RENAL AGUDO
CASO CLINICO 1.
Masculino 40 aos de edad No es diabetico o hipertenso Postoperado de apendicectoma complicada con peritonitis secundaria Estudios preoperatorio con Hb 14 gr/dl, leucocitos 8 000 mm3, Plaquetas 300 000 mm3.Urea 20 mg/dl, creatinina serica 1.0 mg/dL.
A la semana de la cirugia presenta drenaje de material purulento por herida quirrgicaclinicamente con TA 110/60 mmHg, FC 100 por minuto, FR 18 por minuto, Temperatura
de 38.5oC, uresis de 1500 ml/da. Paraclinicamente con Hb 10 gr/dl, leucocitos
18 000 mm3, Plaquetas 300 000 mm3, Urea 80 mg/dl, Crs 2.5 mg/dl, Sodio 138 mEq/L
Potasio 5.5 mEq/L.
DIAGNOSTICO
Sindrome respuesta inflamatoria sistemicaSepsisSepsis severaChoque spticoChoque sptico refractarioDisfuncin orgnica multiple -
DAO RENAL AGUDO
DEFINICIONES:
CONSENSOS American of Critical Care Medicine/ Society of Critical Care Medicine.
1991, 1992 y 2001.
SINDROME RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA ( 2 o mas criterios )
Temperatura corporal > 38 oC o menos 36 oC Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos/minuto Frecuencia respiratoria mayor a 20 por minuto po PaCO2 < 32 mmHg Leucocitos > 12,000 mm3 o < 4,000 mm3 o mas de 10% formas inmaduras.SEPSIS
La respuesta inflamatoria sistemica a una infeccion documentada o sospechada. -
DAO RENAL AGUDO
SEPSIS SEVERA:
Es la sepsis asociada con disfuncin orgnica :Acidosis lctica
Oliguria o
Alteraciones del estado de alerta aguda
CHOQUE SEPTICO
Es una sepsis severa con hipotensin arterial ( PAS < 90 mmHg) a pesar deadecuada reposicin de liquidos, requiriendo farmacos vasopresores.
CHOQUE SEPTICO REFRACTARIO.
Es un choque sptico de ms de una hora de duracin que no responde a terapia deliquidos intravenosos y frmacos vasopresores.
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DAO RENAL AGUDO
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.
Disfuncin es la imposibilidad de mantener homeostasis sin intervencin terapeutica. DOM es anormalidad funcional grave adquirida en al menos 2 aparatos o sistemasque dure de 24-48 horas como consecuencia inadecuada regulacin a reacciones
inmunologicas e inflamatorias.
Organos y sistemas:
Respiratorio : Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2 < 300)
Renal :
Oliguria aguda: Volumen urinario 4 mg/dLCoagulacin
- INR > 1.5 o PTTa > 60 segundos
Gastrointestinal: Ileo en ausencia de obstruccion
Hematologico: Trombocitopenia con plaquetas < 100 000 mm3.
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DAO RENAL AGUDO
ISOFORMAS DE OXIDO NITRICO SINTASAS ?
PropiedadNOS INOS IINOS IIINombrebNOS, cNOS, nNOSiNOS, mNOSeNOSTejido preferencial donde se expresaNeuronal, epitelial.Macrofagos, Musculatura lisa, , etc.EndotelioExpresinConstitutivaInducibleConstitutiva/variableRequerimientos de Ca++SiNoSiCromosoma12177Tamao150-160 kDa125-135 kDa133 kDa -
DAO RENAL AGUDO
QUE OCURRE EN LA SEPSIS ?
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DAO RENAL AGUDO
QUE OCURRE A NIVEL PULMONAR EN SEPSIS ?
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DAO RENAL AGUDO
QUE OCURRE A NIVEL RENAL EN SEPSIS ?
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DAO RENAL AGUDO
ESTRATEGIAS DE MANEJO EN SEPSIS ?
Sobrevida
75 % Vs 68%
Mortalidad
30 % Vs 46%
Mortalidad
4 % Vs 8%
Mortalidad
53 % Vs 63%