darp sonrası anterior miyokard...

5. Kardiyobahar Kardiyoloji Bahar Güncellemesi

P-01 [Kabul:Poster] [Girişimsel Kardiyoloji / Koroner]

Darp Sonrası Anterior Miyokard İnfarktüsü

Hasan Ali Barman1, Koray Celal Demirel2, Adem Atıcı2, Koray Demir2, Fatih Öztürk2 1Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2Muş Devlet Hastanesi AMAÇ: Depresyon yanında anksiyete ve öfke/düşmanlık gibi psikolojik faktörler de koroner arter hastalığı ile ilişkilidir. Öfke/travma sonrası sempatik sinir sisteminin aşırı uyarılması yüksek kalp hızı ve kan basıncı, ventrikül fonksiyonunda değişkenlik, kan katekolamin ve kortikosteroid düzeyinde yükselme, serbest yağ asidi salınımı ve platelet agregasyonunda artış ile birliktedir. Strese bağlı olarak artan katekolaminler ciddi sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu veya akut miyokard infarktüsünü taklit ederek miyokardiyal stunninge yol açabilir. Akut anksiyete/stres durumlarının koroner vazospazma neden olabileceği bilinmektedir ki bu aterosklerotik plak rüptürüne neden olabilir. Bu yazıda darp sonrası acil servis takibi sırasında anterior miyokard infarktüsü gelişen bir olgu sunulmuştur. MATERYAL-METOD: 43 yaşındaki erkek hasta darp edilme sonrası getirildiği acil serviste şiddetli göğüs ağrısı ve solunum sıkıntısı gelişmiş. Daha önceden hiçbir şikayeti olmadığı gibi koroner arter hastalığı için sigara dışında herhangi bir risk faktörü de yoktu. Fizik muayenede ortopneik, taşikardik, kan basıncı: 90/70 mmHg, kalp hızı: 130/dakika idi. Solunum sesleri: akciğer üst zonlara kadar ral mevcut. Hastanın sol frontal bölgede kaş üstünde şişlik ve abrazyonlar mevcut. Elektrokardiyografide DI-aVL, V1-V6’ da yaygın ST elevasyonu vardı. Hasta akut akciğer ödemi + akut anterior miyokard infarktüsü tanısı ile acil serviste entübe edilerek acil KAG laboratuvarına alındı. İşlem öncesi 2 kez ventriküler fibrilasyon gelişti. Defibrile edilerek sinüs ritmi sağlandı. Yapılan koroner anjiyografide LAD proksimalde tam tıkalı izlendi(Resim 1). RCA ve Cx normal idi. Hastanın travma hastası olması ve olası kanama riskleri açısından PTCA yapılıp takiplerinde travmaya bağlı kanama saptanmazsa PCİ yapılması planlandı. Lezyon floppy tel ile geçilerek 3.5*15mm Noncompliant balon ile PTCA uygulandı. PTCA sonrası aktif plakta trombüs yükünün devam etmesi üzerine 3.5*20mm BMS implante edildi(Resim 2,3). Tam açıklık sağlandı. Komplikasyon olmadı. Hasta entübe şekilde yoğun bakım takibine alındı. Genel Cerrahi, Beyin Cerrahi ve Göğüs Cerrahi konsültasyonları istendi. 48 saat entübe şekilde takip edilen hastanın yüksek ateşlerinin olması üzerine Enfeksiyon Hastalıklarının önerisi ile antibiyoterapi başlandı. Nazogastrik sondasından sindirilmiş kan gelen hastanın yapılan gastrik lavajında taze kanama izlenmedi. Hemoglobin düzeylerinde düşme izlenmedi. Hasta 48 saat sonra extübe edildi. Takipleri sonucunda kardiyak açıdan iyilik hali sağlanan hasta asetilsalisilik asit, klopidogrel, metoprolol, statin tedavisi altında taburcu edildi. SONUÇ: Akut anksiyete/stres koroner vazospazma bağlı aterosklerotik plak rüptürüne neden olabilir. Akut stres endotel disfonksiyonu ve hiperkoagülabiliteyi arttırdığından aşırı sempatik sistem aktivasyonu miyokard infarktüsüne neden olabilir. Anahtar Kelimeler: Darp, anterior Mİ, sempatik aktivasyon

Resim 1

Resim 2

Resim 3

P-02 [Kabul:Poster] [Koroner Arter Hastalığı / Akut Koroner Sendrom]

Atriyal Fibrilasyon 'a Bağlı Multipıl Koroner Emboli: Akut ST Elevasyonu

İnferiolateral Miyokard Enfarktüsü

Ilkin Guliyev, Tolga Çimen, Engin Algül, Murat Tulmaç, Sadık Açıkel SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi GİRİŞ: Atrial Fibrilasyon (AF ) yaygın bir hastalık olup yıllık tahmini 18% oranında tromboembolik olaya sebep olduğu düşünülmektedir.İnme ve embolizasyonu önlemek için antikoagülasyon en önemli tedavisidir.Koroner emboliye bağlı miyokard enfarktüsü AF’nin nadir ve önemli komplikasyonlarından birisidir.Bu vakamızda Atriyal fibrilasyona bağlı sol koroner sistemde multipl emboliden bahsedilmektedir OLGU: Bilinen Tip2 Diyabet ve AF tanısı olan,5 yıldır düzensiz antikoagülasyon tedavisi alan 79 yaşında erkek hasta 2 saat önce başlayan epigastrik ağrı şikayeti ile acile başvurdu. Fizik muayene doğal olan hastanın başvuru EKG'sinde (Fig1 ) inferior ve lateral derivasyonlarda (V4-V6, II,III,aVF ) ST elevasyonu saptanması üzerine primer anjiografi için katater laboratuvarına alındı. LAD, D1 ve CX OM2 distalinden tam tıkalı olduğu izlendi (Fig2a,2b Video 1). LAD'den başlayarak trombüs aspirasyonu ve primer balon anjioplasti (PTCA) tüm tıkanıklıklar için denendi, Fakat tüm damarlarda TIMI 1-2 akım sağlanabildi (video2). İşlem sonrası kalp yetersizliği kliniği gelişen hasta koroner yoğun bakım ünitesinde stablize olduktan sonra 3lü tedavi ile taburcu edildi SONUÇ: Atriyal fibrilasyona bağlı gelişen embolik akut koroner sendromlar primer trombozlara göre daha yüksek riskli olabilmektedir. Bunun sebebi olarak aterosklerotik hastalıklar gibi önceden gelişen stenozların miyokardiyal iskemiye olay öncesi hazirlamamiş olması, multipıl koroner emboli olabilmesi, koroner embolik materyalin distal olma meyili ve embolik materyalin trombüs aspirasyonu balon gibi girişimsel tedavilere direnci gibi nedenler sayılabilir. Öncelikle etkin atikoagulasyonun sağlanması katastrofik komplikasyonların önlenmesi için bu hastalarda çok önemlidir. Literatürde non aterosklerotik sebeplere bağlı akut koroner embolilerde PTCA, Trombüs aspirasyonu, intrakoroner trombolitik ve stent implantasyonu gibi tedavi seçenekleri tartışılmıştır ancak en optimal tedavi üzerine kesin bir konsensus yoktur Anahtar Kelimeler: Atrial Fibrilasyon, Koroner Emboli, STEMI, Figür 1 EKG

Acile başvuru EKGsi

Figür 2a KAG1

Koroner emboli LAD ve Cx Figür 2b KAG2

P-03 [Kabul:Poster] [Kalp Kapak Hastalıkları]

Stuck Mitral Kapak İçin Sağ Torakotomi İle Çarpan Kalpte Re-MVR

Ahmet Barış Durukan, Ali Cevat Tanalp, Ahmet Ünlü, Hüseyin Gümüş Medical Park Uşak Hastanesi GİRİŞ: Re-operatif mitral kapak cerrahisi hem hasta hem de cerrah için oldukça sıkıntılıdır. Özellikle üzerinde trombus olan "stuck mitral" kapakta cerrahi aciliyeti sebebiyle çok önem arz eder ve re-operasyon risklerini barındırır. Ejeksiyon fraksiyonu düşük olan hastalarda ise cerrahi risk daha da yüksektir. Biz burada "stuck mitral" olan bir hastada sağ torakotomi ile çarpan kalpte reoperatif mitral kapak cerrahisi yapılan bir hastayı bildiriyoruz. VAKA: Son 3 yılda toplam 4 kez myokard enfarktüsü geçiren ve LAD, OM ve RCA stentleri bulunan 42 yaşındaki erkek hasta 4 ay önce nefes darlığı ile başvurdu. Hastanın yapılan EKO'da ileri mitral yetmezlik, dilate sol ventrikül ve atrium ve 60 mm Hg pulmoner arter basıncı tespit edildi. Koroner anjiyografisinde stentleri açık olan hastanın sağ karotis %100 tıkalı idi. Hastaya sternotomi ile MVR yapıldı (31 mm Sorin/Carbomedics mekanik). Hastanın postoperatifseyri normal idi ve 7. günde taburcu edildi. Son 1 hafta coumadin kullanmayan hasta nefes darlığı ile tekrar başvurdu. Yapılan EKO'da "stuck mitral", kapak üzerinde 33/26 mm Hg gradient ve pulmoner arter basıncı 60-65 mm Hg idi, aort yetmezliği yoktu. Ejeksiyon fraksiyonu %30 olarak ölçüldü. Hastaya acil cerrahi planlandı. Sağ trakotomi yapılan hasta sağ femoral arter, sağ femoral ven ve superior vena cava'dan kanüle edilerek CPB'ye geçildi. Aorta klemp konulmadı, cerrahi çarpan kalpte yapıldı. Hasta Trandelenburg pozisyonuna alındı. Sol atriotomi yapıldı. Kapak üzerinde ciddi trombus mevcuttu. Kapak çıkartıldı, sol atrium ve ventriküldeki trombus temizlendi ve 29 mm Sorin/Carbomedics mekanik kapak ile Re-MVR yapıldı. Toplam pompa süresi 150 dakika idi. Hasta inotrop ve IABP desteğinde CPB'den çıktı. Postoperatif seyri sorunsuz seyretti. TARTIŞMA: Re-operatif kalp cerrahisi mevut yapışıklıklar sebebiyle teknik olarak daha zordur ve operatif mortalite daha yüksektir. Özellikle ilk 1 yıl yapışıklıklar çok daha agresif olmakta, süre uzadıkça cerrahi ekspojur daha kolay olmaktadır. Düşük EF'li hastalarda durum daha da sıkıntılıdır. Özellikle aort klemplenip kalp durdurulduğunda CPB'den çıkış daha zor olmaktadır. Re-operatif mitral kapak cerrahisinde sağ torakotomi yapışıklıklar açısından daha kolay ekspojur sağlamakta ve sternotomiye oranla cerrahi teknik olarak daha kolay olmaktadır. Düşük EF'li hastalarda CPB ile çarpan kalpte mitral kapak cerrahisi kardiak arrest sağlanan hastalara oranla daha başarılıdır. Ancak hastanın aort yetmezliğinin olmaması gereklidir. Hasta tam Trandelenburg pozisyonuna getirilir. CPB sayesinde aort kapak kapalı pozisyonda kalır ve çarpan kalpte sol atrium açıldığında aortaya kaçmaz. Cerrahi sırasında sol ventrikülden kan gelmediği görülerek AY olmadığı teyit edilir, pozisyon da havanın aortaya ulaşmasını engeller. Teknik olarak ileri tecrübe gerektiren bu operasyon özellikle düşük EF'li re-operatif hastalarda yüz güldürücü sonuçlar sağlamaktadır. Anahtar Kelimeler: stuck mitral, çarpan kalpte mitral kapak cerrahisi,reoperasyon

P-04 [Kabul:Poster] [Pulmoner Hipertansiyon / Pulmoner Vasküler Hast.]

İntrakranial Hematomu Olan Hastada Pulmoner Embolinin Başarılı Yönetimi

Alper Karakuş, Halil İbrahim İnanç, Hakan Yeral, Mehmet Uzel Besni Devlet Hastanesi 43 yaşında kadın hasta dahiliye servisinde karaciğer enzimlerinde yükseklik (AST: 193 ALT: 154) nedeniyle araştırılırken EKG de sinüs taşikardisi saptanması üzerine tarafımıza danışıldı. Özgeçmişinde yaklaşık 2 ay önce anevrizmaya sekonder intrakranial kanama ve anevrizmanın klips ile kapatıldığı öğrenildi. Fizik muayenede Ateş 37.2 Nabız: 118 atım/ dk, TA:90/60, SS: 28/ dk saptandı. EKG: Sinüs Taşikardisi,120 atım/ dk, V1-V6 T negatifliği görüldü. Transtorasik Ekokardiyografide sol kalp fonksiyonları ve boyutları normal sınırlarda izlendi. Sağ kalp boşluklarında ise genişleme ve sPAB (60 mm Hg ) yükseklik saptandı( Resim 1).İntraventriküler septum D harfi şeklinde düzleşme görüldü. Pulmoner BT anjiyografi bilateral pulmoner arter lümenlerinde ileri derecede dolum defektini ve hipodens trombüsü onayladı (Resim 2). Beraberinde bilateral hemitoraksta sağda çapı 3.5 cm ölçülen,solda 2 cm ölçülen plevral efüzyon ve sol akciğer alt lob laterobazal segmentte yaklaşık 4 x 2 cm boyutunda plevra tabanlı kama tarsi infiltrasyon izlendi. Laboratuar değerleri Troponin: <0.01 ve Pro-BNP: 875 (0-125 pg/mL) görüldü.Alt Ekstremite Venöz Doppler USG de sol popliteal vende lümeni tamamen dolduran RDUS incelemede vasküler akım geçişine izin vermeyen ve femoral ven distal segmentine uzanan hipoekoik trombus saptandı.Kranial BT de Sağ sylvian fissür düzeyinde metalik klips materyali ile beraber sağ frontal bölgede yaklaşık 32 x 24 mm boyutlarında hafif hiperdens izlenen intraparankimal hematom ve çevresinde hipodens ödem alanı izlendi (Resim 3 ve 4). Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu bu durumda Enoksaparin antikoagülan rejimi tercih edildi. Nöroloji ve Nöroşirürji branşlarının da yakın takibinde hematomda ilerleme olmadan 20 günlük tedavi ile klinik iyileşme sağlandı. Uzun dönem tedavide vena cava filtresi planlandı. Anahtar Kelimeler: antikoagülasyon, intrakranial kanama, pulmoner emboli Resim 1

Transtorasik ekokardiyografide genişlemiş sağ atriyum ve sağ ventrikül

Resim 2

Pulmoner BT anjiyogramda bilateral pulmoner arter lümenlerinde ileri derecede doloum defekti ve hipodens trombüs görünümü Resim 3

Kranial BT de sağ frontal bölgede yaklaşık 32 x 24 mm boyutlarında hafif hiperdens izlenen intraparankimal hematom ve çevresinde hipodens ödem alanı Resim 4

Sağ sylvian fissür düzeyinde metalik klips materyali

P-05 [Kabul:Poster] [Kardiyovasküler Hemşirelik / Teknisyenlik]

RCA Koroner Anjiyoplasti Esnasında Beklenmedik Bir Komplikasyon ve Yönetimi

Yusuf Uzkar, Gökhan Altunbaş, Ertan Vuruşkan, Erdem Alkan, Beyza Mutlu, Yunus Emre Mülhim, Derya Bakacak Gaziantep Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Gaziantep RCA Proksimal kritik lezyona 2.0*15mm balon sonrası 2.75*18mm stent takıldı. Stent distalinde diseksiyon ve rüptür gelişerek damar distaline doğru ilerlediği gözlendi.Kontrol filminde RCA etrafında hemotom gelişti. Anjiyo filminde izlenen hemotom, EKO ile değerlendirildi. Perikardiyol efüzyon izlenmedi. Anjiyografide extravazosyon izlenmesi üzerine greft stent takılmasına karar verildi. Damarın ince ve kalsifik olması nedeniyle destek amaçlı ikinci tel olarak 0.014 extrasupport gönderildi. Proksimal diseksiyon ve rüptür bölgesine 2.5*27mm greft stent takıldı. Extravazosyonun tamamına yakın kısmının kesildiği gözlendi. Distal damar yatağında izlenen extravazosyonun izlenen yere risk açısından ikinci bir 2.5*20mm greft stent takıldı. Hemotom kontrol altına alındı. Üç gün sonra yapılan kontrol anjiyosunda diseksiyon ve hematomun tamamen kaybolduğu gözlendi. Damar doluşu gayet iyi izlendi. İşlem sırasında perikardiyal efizyon izlenmesi muhtemel sağ ventrükül fistülizasyonuna bağlandı. Anahtar Kelimeler: Diseksiyon, rüptür, hematom, perikardiyal efüzyon, greft stent, extravazasyon Resim 1

Akut koroner sendromla gelen hastada RCA proksimalde kritik darlık izlenmekte Resim 2

Sağ kranialde RCA'da stentin bittiği bölgede ekstravazasyon ve hematom görünümü Resim 3

Perforasyon sonrası yaygın ekstravazasyon Resim 4

İki adet greft stent sonrası 3. günde ekstravazasyonun ve hematomun iyileştiği görünüyor

P-06 [Kabul:Poster] [Kardiyak Görüntüleme / Ekokardiyografi]

Hiatus Hernisi: Transtorasik Ekokardiyografide Sadece Şüpheli Bir Kitle mi?

Mehmet Rasih Sonsöz, Mustafa Taner Gören, Zehra Buğra, Berrin Umman İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul GİRİŞ Hiatus hernisi (HH), abdominal kavitedeki öğelerin diyafragmanın özefageal hiatus bölgesinden protrüzyonudur. Kardiyak kompresyona bağlı semptomlar sık değildir ancak ilerlemiş vakalarda senkop veya dispne söz konusudur. HH endoskopi, ileri görüntüleme yöntemleri ve manometriyle saptanır. İlk olarak Nishimura ve ark.¹, transtorasik ekokardiyografide (TTE) sol atriyal kitleyi taklit eden, sol atriyumu posterior komşuluğundan saran HH'yi tarif etmiştir. Biz de olgumuzda ileri yaşta inme öyküsü olan hastanın TTE'sinde sol atriyumda şüpheli kitle olması üzerine çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) HH saptanmasını bildiriyoruz. OLGU SUNUMU 74 yaşında kadın hasta yeni gelişen senkop öyküsü nedeniyle nöroloji bölümüne başvurdu. Özgeçmişinde diabetes mellitus ve hipertansiyon mevcuttu. Brakiyal arter basıncı 120/80 mmHg ve kalp hızı 100 vuru/dk idi. Kalp oskültasyonunda aort ve mitral odakta 1/6 sistolik üfürüm duyuldu. Elektrokardiyogramda sinüs ritmi dışında özellik yoktu. Kraniyal görüntülemelerde superior serebellar bölgede enfarktüs tespit edildi. Etiyolojiyi aydınlatmak amacıyla TTE yapıldı: apikal dört boşluk görüntülemede sol atriyumda hiperekojen 4.1x3.5 cm'lik kitle görüldü (resim 1). Biatriyal genişleme ve hafif derecede mitral yetersizliği de tespit edildi. Olası diğer kardiyak anormallikleri taramak amacıyla transözefageal ekokardiyografi (TEE) yapıldı ve sol atriyum içinde kitle görülmedi. Ancak bikaval pozisyonda sağ atriyum komşuluğunda şüpheli bir kitle imajı izlendi (resim 2). Toraks BT'de sol atriyumun posterior bölgesinde heterojen yapıda, büyük, hiatus hernisi ile uyumlu bir yapı görüldü (resim 3). Genel cerrahi birimi ile konsülte edildi. Disfaji, odinofaji, hematemez veya pirozis öyküsü olmadığı için elektif olarak cerrahisi planlandı. Yirmidört saatlik ritim holterde kısa atriyal fibrilasyon atakları görülmesi üzerine antikoagülan tedavi başlandı (resim 4). TARTIŞMA Kalp içi kitleler trombüs, vejetasyon, tümör veya artefakt olarak düşünülür. Ekokardiyografi, kardiyak kitleleri araştırmada ilk basamaktır. HH'yi destekleyen bazı ekokardiyografik özellikler mevcuttur: büyük, sınırları net olmayan, sol atriyumu posterior bölgeden dolduran kitle olması ve bu kitlenin maksimum boyutunun posterior eksende görülmesi; sol atriyumun çevresini saran kitlenin solunumsal olarak yapısının değişmesi ve desendan aorta imajının apikal 4 boşluk ve uzun eksen görüntülemelerde hiatus hernisinin süperpoze olması sebebiyle kaybolmasıdır ¹⁻³. TEE’de HH'nin özellikleri TTE ile benzerlik göstermektedir, ancak TEE ile HH daha iyi görüntülenebilir ⁴⁻⁵. Fakat özefagustaki prob ile kalp arasında HH'nin bulunması nedeniyle görüntüler genel olarak suboptimal olabilir. Sol atriyal kitlenin tanısında ekokardiyografi faydalı olsa da kardiyak BT veya manyetik rezonans görüntüleme ile kitlenin yapısı hakkında daha çok bilgi edinilebilir ⁶⁻⁷. Olgumuz inme ile prezente olmuştu ve ritim holterde paroksismal atriyal fibrilasyon (AF) saptanmıştı. Mayo Clinic’te 2013 yılında yapılan bir çalışmada AF ve HH birlikteliği %7.1 olarak belirtilmiştir ⁸. HH'nin aritmileri neden provoke ettiği henüz net değildir ancak birkaç hipotez öne sürülmüştür: (1) Özefagus, anatomik olarak sol atriyumun arkasında yer almakta ve abdominal elementlerin bu dar alana protrüzyonu atriyumları komprese etmekte ve AF gelişme riski artmaktadır. (2) HH’ye sık olarak gastroözefageal reflü ve özefajit eşlik eder, bu yüzden bu bölgede ortaya çıkan inflamasyon mekanik olarak veya vagus siniri veya sempatik sinir üzerinden kimyasal/nöral mekanizmalar ile AF'yi tetikleyebilir ⁹⁻¹⁵. SONUÇ Sonuç olarak, HH mediastende kalbin posterior bölgesine yakınlık gösteren bir kitledir. Ekokardiyografi kardiyak kitlelerin tanısında ilk basamak da olsa, TEE’de dahi HH atlanabilir veya yanlış yorumlanabilir. Ayırıcı tanıda çözünürlüğü daha iyi görüntüleme yöntemlerine ihtiyaç vardır. HH ile inme arasındaki ilişkiyi değerlendirmek için geniş çapta randomize çalışmalar gereklidir. Anahtar Kelimeler: Atriyal fibrilasyon, ekokardiyografi, hiatus hernisi, inme, sol atriyal kitle

Resim 1

Apikal 4 boşluk görüntülemede sol atriyal kitle Resim 2

Bikaval pozisyonda sağ atrium komşuluğunda ekstrakardiyak kitle Resim 3

Toraks BT'de her iki atriumun posteriorunda hiatus hernisi

Resim 4

Ritim holterde paroksismal atriyal fibrilasyon atağı


5-Fluorourasil ve Kararsız Angina Pektoris

Mehmet Rasih Sonsöz, Hüseyin Orta, Erdem Çevik, İmran Önür, Mustafa Özcan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul GİRİŞ 5-Fluorourasil (5-FU), meme ve kolorektal kanserlerde onkoloji pratiğinde sık kullanılan bir ajandır. Anti-metabolik grubun primidin analoğu alt birimine girer ve hedef enzimi timidilat sentetazdır. 5-FU metabolitlerinin bu enzimi bloke etmesi sayesinde DNA sentezi duraklar ¹. Kardiyak toksisite bilinen bir yan etki olmakla beraber hastaların %1.1 – 3’ünde görülür² ve en önemli bulgusu elektokardiyogafik değişiklikler (EKG)³ ile birlikte aritmilerdir. Ancak 5-FU tedavisi sırasında akut koroner sendromun gelişmesi nadir görülür⁴. Biz de olgumuzda 5-FU infüzyonu sırasında gelişen kararsız angina pektoris tablosunu bildirmekteyiz. OLGU SUNUMU Altmış yaşında metastatik kolorektal kanser tanılı erkek hasta onkoloji kliniğinde oksaliplatin ve 5-FU tedavisi almaktaydı. Özgeçmişinde hipertansiyon ve 30 paket/yıl sigara içme öyküsü mevcuttu. 5-FU infüzyonu başladıktan kısa bir süre sonra yanma tarzında göğüs ağrısı oluşması üzerine infüzyon sonlandırıldı. Hastanın göğüs ağrısı 20 dakika kadar sürdükten sonra geçti. İlk EKG’de iskemik bir değişiklik saptanmadı (resim1, resim 2). Ancak seri EKG çekimlerinde lateral derivasyonlarda dinamik T negatifliği geliştiği görüldü. High-sensitif troponin T değeri normal sınırlardaydı. Hasta kararsız angina pektoris tanısıyla koroner yoğun bakım ünitemize alındı. Fizik muayenesinde nabzı 86 vuru/dk ve brakiyal kan basıncı 182/94 mmHg idi. Kalp oskültasyonunda kalp sesleri doğaldı, ek ses ve üfürüm yoktu. Diğer sistem muayeneleri doğaldı. EKG’sinde sinüs ritmi, normal aks ve D1-aVL ve V4-V5-V6 derivasyonlarında T negatifliği saptandı (resim3). Enterik kaplı olmayan asetilsalisilik asit 300 mg ve klopidogrel 600 mg yükleme dozunda verildi. Koroner anjiyografide ana koroner arter normal, ön inen arter (LAD) mid bölgesinde %50-60 darlığa yol açan ‘müsküler bridge’ izlendi. İntermediyer arter (IM) proksimali ektazikti. Sirkümflex arter (Cx), sağ koroner arterin (RCA) proksimalinden çıkmakta olup normaldi. RCA proksimalinde %40-50 darlık yapan plak, mid bölgede anlamlı darlık yapmayan plaklar mevcuttu. Posterolateral (PLA) dalın proksimalinde %70-80 darlık yapan, 'hazy' görünümde plak izlendi (resim 4). Hastanın PLA’daki lezyonuna direkt olarak 2.5 x 18 mm çapında ilaç kaplı stent implante edildi (resim 5). Medikal tedavisine ACE inhibitörü, statin ve beta-bloker grubu ajanlar eklendi. İşlemden sonra kliniği stabil seyreden hasta poliklinik kontrolüne çağrılmak üzere taburcu edildi. TARTIŞMA 5-FU’nun kardiyak yan etkileri ilk defa Dent ve McColl tarafından 1975’te tanımlanmıştır⁵. Kardiyak toksisite bulgularına göğüs ağrısı, EKG’de ST-T değişiklikleri, aritmiler ve kardiyojenik şok girmekte olup akut miyokard enfarktüsü nadiren görülmektedir. 5-FU’ya bağlı kardiyak toksisitenin patofizyolojisi henüz net değildir. En çok savunulan mekanizma olarak koroner vazospazma bağlı miyokard iskemisi düşünülmektedir ⁶. Ayrıca ilaç ve kalp miyositleri arasındaki ilişkinin inflamatuar ve/veya otoimmün bir yanıt oluşturup, bu hücrelere direkt olarak hasar verebileceği de öne sürülmektedir⁷. Daha önceden bildirilen birkaç vakada 5-FU infüzyonu sonrasında EKG değişikliği ve troponin yüksekliği nedeniyle koroner anjiyografi saptanmış ancak koroner arterlerde anlamlı darlık bulunmamış⁸⁻⁹. Olgumuzun koroner anjiyografisinde yeni gelişen komplike plak olması daha önce karşılaşılan olgulardan farklılık göstermesi açısından önemlidir. Sonuç olarak, klinisyenler 5-FU tatbik edilen hastalarda kardiyak yan etki açısından dikkatli olmalıdır. Özellikle daha önceden bilinen koroner arter hastalığı olan hastalarda monitörizasyon çok önemlidir. Kardiyotoksisitenin kimlerde ortaya çıkacağı bilinmediği için semptomatik olan olgularda infüzyon derhal durdurulmalı, EKG ve troponin takibi yapılmalı ve akut koroner sendrom düşünülmesi halinde koroner anjiyografi planlanmalıdır. Koroner arter hastalığı risk faktörleri olan hastalarda 5-FU tedavisinin verilmesiyle ilgili geniş kapsamda çalışmalar gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: 5-fluorourasil, akut koroner sendrom, perkütan koroner girişim

Resim 1

İlk EKG Resim 2

İlk EKG Resim 3

İkinci EKG

Resim 4

RCA arterin PLA dalında 'hazy' görünümde, kritik darlık Resim 5

İşlem sonrası TIMI 3 akım mevcut

P-08 [Kabul:Poster] [Diğer]

Trombositopeni Nedeniyle Reperfüzyon Tedavisi Geciken Miyokart Enfarktüsü

Olgusu

Özlem Seçen Elazığ Eğitim ve Araştırma Hastanesi GİRİŞ: Psödotrombositopeni (Yalancı trombositopeni ), klinik önemi olmayan, trombosit transfüzyonu gerektirmeyen, otomatik kan sayımında yalancı olarak trombosit sayısının azaldığı bir durumdur. Ancak çoğu zaman gerçek trombositopeni ile karışabilmekte, gereksiz iş gücü ve zaman kaybına, hastada ise gereksiz tedirginliğe ve tedavide gecikmelere neden olmaktadır. Bu vakada trombositopeni nedeniyle miyokart enfarktüsü tedavisinin geciktiği psödotrombositopenili bir olgudan bahsedildi. OLGU 55 yaşındaki bayan hasta iki saatlik göğüs ağrısı nedeniyle başvurduğu başka bir merkezde akut anterior miyokart enfarktüsü tanısı almış. Trombolitik tedavi verilmesi planlanırken rutin kan tahlillerinde tam kan sayımında trombosit değerinin 12000 /m³ (referans aralığı: 150-450 x10^3/µL) saptanması üzerine trombolitik verilmekten vazgeçilip hastanemize sevk edildi. Hastanemizde hasta tekrar değerlendirildi. Hastanın EKG’sinde V1-V6 derivasyonlarda ST yüksekliği vardı. Sistem sorgulamasında ve yapılan fizik muayenesinde peteşi, purpura veya mukozal kanama vb. gibi kanamaya yatkınlık düşündürecek bir bulgu saptanmadı. Hastanemizde bakılan tam kan sayımında trombosit:16.000/m³ hemoglobin:13 gr/dl, lökosit:8300/m³saptandı. Hasta ve hasta yakınlarından alınan ayrıntılı anamnezde on yıl önce yapılan kan tahlillerinde tesadüfen yalancı trombositemi tanısı aldığı ancak o günden sonra şikâyeti olmadığı için hiç kan tahlili yapmadığı öğrenildi. Sitratlı tüpe alınan kan örneğinde trombosit 220000/ m³ saptandı. Hasta ETDA’ ya bağlı psödotrombositepeni kabul edildi. Göğüs ağrısının başlangıcından 4 saat sonra katater laboratuvarına alındı. LAD lezyona stent yerleştirildi. Heparin, aspirin ve klopidogrel tedavisine devam edildi. Stabil dönemde yapılan periferik yaymada; özellikle yaymanın periferik bölgelerinde belirgin, birçok alanda üzüm salkımı şeklinde küme yapmış trombositler saptandı. Komplikasyon olmaksızın şifa ile taburcu edildi. TARTIŞMA VE SONUÇ Trombositler, damar duvarının bütünlüğünü korumada önemli bir rol oynamaktadır. Trombosit sayısının azalması (Trombosit sayısı normal trombosit sayım dağılımının 2.5'uncu yüzdesi altına düşerse), birincil hemostaz ve kanamaya neden olabilir. Laboratuvarlardaki hematoloji analizörleri EDTA ile etkileşim sonucunda oluşan trombosit kümelerini tek bir dev trombosit veya küçük bir lenfosit olarak saymakta ve hatalı olarak trombositopeniyi işaret etmektedir. Yani in vitro trombosit topaklanması, otomatik hematoloji analizörleri tarafından sahte düşük trombosit sayılarına neden olur. Yanlış ölçümlerin sonucu olarak psödotrombositopeni, klinik önemi olmaksızın tanısal başarısızlığa neden olabilir. Bazı durumlarda hastaların gerekli tedavileri alamamasına, tedavilerinin gecikmesine ya da gereksiz girişimlere ve transfüzyonlara neden olabilmektedir. Düşük trombosit sayısı, akut koroner sendromlar sırasında tedavinin önemli bir parçası olan heparin, trombolitik ve invaziv girişim uygulamaları kararını değiştirebilir. Bir trombositopeni olgusunda, klinik tanı ve tedavi tartışmalarına girmeden önce, trombositopeninin “gerçek” mi, yoksa “yalancı” mı olduğu saptanmalıdır. Hastanın kliniği ile bağdaşmayan laboratuvar sonuçlarını sorgulamalı, klinik pratikte peteşi ve ekimozları olmayan, ancak trombositopeni saptanan hastalarda gerçek olmayan trombositopeniden şüphelenilmeli, gereksiz tedavi ve maliyet kayıplarına karşı uyanık olunmalıdır. Anahtar Kelimeler: yalancı, trombositopeni, miyokart, enfarktüsü

-09 [Kabul:Poster] [Girişimsel Kardiyoloji / Koroner]

Akut Koroner Sendromla Birliktelik Gösteren Sol Ana Koroner Arter Anevrizması

Veysel Ozan Tanık1, Tufan Çınar2, Yalçın Velibey3

1Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara 2İstanbul Sultan Abdülhamid Han Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı,İstanbul, Türkiye 3Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Ve Damar Cerrahisi Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı,İstanbul, Türkiye Koroner arter anezvrizması nadiren semptom veren semptom verdiğinde de akut koroner sendromdan ani kardiyak ölüm kadar değişen bir yelpazede sonuçlara neden olabilen bir malformasyondur. Koroner arter anevrizmaları daha sık olarak koroner anjiyografi sırasında insidental olarak saptanır. Koroner arter çapındaki 1,5 kat veya daha fazla artışla kendini gösteren malformasyonlara koroner anevrizma denir. Konjenital veya edinsel olarak ortaya çıkabilir. En sık RCA da saptandır. LMCA anevrizmasına ise çok nadir olarak saptanmaktadır. ( %0,1 ) Biz bu olgumuzda akut koroner sendromla başvuran ve koroner anjiyogrfide LMCA anevrizması saptanan bir hastayı sunduk. Anahtar Kelimeler: Anevirmza, Akut Koroner Sendrom, Anjiyografi ŞEKİL-1

LMCA dan başlayıp LAD-CX bifurkasyonuna uzanan 11,2x7,5 mm çapında koroner anevrizma ŞEKİL-2.

LMCA dan başlayıp LAD-CX bifurkasyonuna uzanan 11,2x7,5 mm çapında koroner anevrizma

P-11 [Kabul:Poster] [Girişimsel Kardiyoloji / Kapak ve Yapısal Kalp Hast.]

İki Boyutlu Transözofageal Ekokardiyografi ve Floroskopi Kılavuzluğunda Başarılı

Tanskateter Mitral Kapak Replasmanı: Ülkemizde Bildirilen İlk Uygulama

Beytullah Çakal, Sinem Çakal, İbrahim Oğuz Karaca, Mehmet Onur Omaygenç, Hacı Murat Güneş, Filiz Kızılırmak, Ersin İbişoğlu, Ümeyir Savur, Deniz Dilan Naki, Aydın Yıldırım İstanbul Medipol Üniversites Dejenere mitral biyoprotez kapak disfonksiyonu olan, mitral ring anuloplasti veya ciddi mitral anuler kalsifikasyon varlığında, cerrahinin yüksek riskli kabul edildiği hasta grubunda off-label olarak aortik transkateter kalp kapağı dünyada yüzlerce hastada başarılı bir şekilde kullanılmıştır. Balon expandable aortik transkateter kapak, yukarıda bahsedilen durumlarda kapağın bu platformlara oturtulması ile başarılı bir şekilde yerleştirilebilmektedir. Transseptal yaklaşımla kapak replasmanı teknik olarak daha zor olsa da transapikal yaklaşıma kıyasla daha az invaziv, muhtemel daha düşük mortaliteye sahip olup hastanın daha hızlı toparlanması ile ilişkilidir. Bu yazıda ülkemizde de ilk defa bildirilen, dejenere biyoprotez kapağa sahip ileri mitral yetersizliği bulunan bir olguda transseptal yaklaşımla başarılı valve-in-valve prosedürünü içeren bir olgudan bahsedilmiştir Anahtar Kelimeler: mitral kapak replasmanı, transkateter kapak replasmanı, mitral valve-in valve Figür 1A

2B TEE ile ileri mitral yetersizliğinin değerlendirilmesi,daha önce takılan biyoprotez kapak boyutuna göre valve-in valve işleminde kullanılan kapak boyutu seçilmiştir Figür 1C

Transseptal geçiş sonrası 0.032 inch tel, defleksiyon yapabilen sol atriyal sheath ( Agilis NxT Steerable Introducer, St Jude Medical, Maple Grove, Minnesota) yardımıyla biyoprotez kapak içinden geçiirildi

Figür 1D

İki adet safari tel ile değişim yapıldıktan sonra Sapien-XT 26 mm kapak Safari tel üzerinden mitral konumda hizalandı, fiksasyondan emin olunduktan sonra diğer safari tel çekilerek kapak mitral konumda başarılı bir şekilde açıldı Figure 1B

Transseptal ponksiyon sonrası septum infero-posteriorundan 2B-TEE ve floroskopi yardımıyla geçilerek 12*60 mm balonla predilatasyon uygulanması


Transkateter Aort Kapak Replasmanı İşleminde Perkütan Kapama Cihazı Proglide

ile Pigtail Kateterinin Yanlışlıkla Dikilmesi

Beytullah Çakal, Sinem Çakal, İbrahim Oğuz Karaca, Mehmet Onur Omaygenç, Hacı Murat Güneş, Filiz Kızılırmak, Ümeyir Savur, İrfan Barutçu, Bilal Boztosun İstanbul Medipol Üniversitesi Vasküler kapama cihazlarının özellikle EVAR ve TAVİ işleminde giriş yeri komplikasyonlarını azaltma, hasta komforu, erken mobilizasyon ve taburculuk, lokal kompresyon gerekmemesi, genel anesteziden kaçınma gibi cerrahi cut-down'a bir çok avantajı bulunmaktadır. Bu olgumuzda 83 yaşında erkek hastada TAVİ işlemi öncesinde Proglide yerleştirilmesini takiben, pigtail kateterine arter duvarı yerine dikiş atılması ve dikilen kateterin cerrahiye gerek kalmadan karşı kasıktan başarılı bir şekilde çıkarılmasından bahsedilmiştir. Hastamızda karşı kasıktan girilerek pigtail kateteri ile femoral arter bifürkasyonu anjiyografi ile görüntülendi. Floroskopi altında pigtail kateter marker olarak kullanılarak femoral artere merkezi noktasından ponksiyon yapıldı; 0,035 inch J guidewire yerleştirildikten sonra perclose Proglide yerleştirildi ve bu esnada pigtail geri çekilmeden dikiş atıldı. İkinici proglide yerleştirilme esnasında pigtail kateterin yanlışlıkla dikildiği farkedildi. Kateter güç uygulanarak geri çekilmeye çalışıldı fakat geri alınamadı. Amplatz super stiff tel pigtail içinden gönderilerek destek kuvveti arttırdıktan sonra katater başarılı bir şekilde cerrahi desteğe gerek kalmadan dışarı alındı. Son görüntülemede giriş yerinde laserasyon, rüptür olmadığı görüldü. Ardından ikinci proglide başarılı bir şekilde yerleştirilerek TAVİ işlemi sorunsuz bir şekilde tamamlandı Vasküler kapama cihazları ile başarı oranı % 93 arasında, komplikasyon oranı % 3-4,6 düzeyinde bildirilmiştir. Komplikasyonların yaklaşık yarısı cihaza bağlı iyatrojenik darlıklardır. Diğer komplikasyonlar enfeksiyon, kanama, psödoanevrizma, arteriovenöz fistül, embolizasyon, diseksiyon veya tromboz, sinir hasarı, çok nadir ölüm olarak bildirilmiştir. Bu olgumuzda işlem esnasında landmark olarak kullanılan kateterin kasık kapama cihazı tarafından arter duvarına dikilmesi sonrasında zor da olsa geri alınmasından bahsedilmiştir. Bu vakanın, daha önceden bildirilmemiş bir komplikasyon olması sebebiyle girişimsel kardiyologlara böyle bir durumla karşılaştıklarında komplikasyonun yönetiminde yol gösterici olmasını umuyoruz. Anahtar Kelimeler: perkütan dikişli kapama cihazı, perkütan kasık kapama komplikasyonları, Proglide ile kataterin suturlenmesi Figür 1A

Femoral bifürkasyonun pigtail ile görüntülenmesi ve kateterin landmark olarak floroskopi altında proglide yerleştirilmesi için kullanılması

Figur 1B

Pigtail katetere proglide ile dikiş atılmasını takiben pigtailin lümenle damar duvarı arasında sıkışması. Geri çekmek için güç uygulanmasına rağman kateterin ve damarın kıvrımlı hal almasına geri çekilememesine dikkat ediniz Figür 1C

Pigtail içerisinden Amplatz superstiff tel göndererek çekme gücü arttırıldı,damarın kıvrımlı hale gelmediğine dikkat ediniz.Olası bir rüptür durumunda tel kılavuz görevi görerek hızlı bir şekilde kaplı stent takılmasını da kolaylaştıracaktır Figür 1D

Son görüntülemede femoral arterde rüptür izlenmiyor. Müdahale gerektirmeyen AV fistül gözleniyor (Siyah ok)

P-13 [Kabul:Poster] [Konjenital Kalp Hastalıkları]

Nadir Görülen Konjenital Kalp Anomalisi: Fonksiyonel Tek Ventrikül

Afet Garayeva, Türkan Seda Tan Kürklü, Mammad Mammadov, Anar Mammadli, Matin Hamzayev, Çetin Erol Ankara Üniversitesi Kardiyoloji AD,ANKARA Konjenital kalp hastalıkları doğum anomalileri arasında en sık rastlanan anomalilerdendir. Bu Anomaliler içersinde tek ventrikül tüm konjenital kalp defektlerinin yaklaşık %1-2’sini oluşturmaktadır. Cerrahi olarak tedavi edilmediği zaman prognozu kötüdür ve erişkin yaşa gelen vaka sayısı oldukça azdır Tek ventrikül defekti, en ciddi ve karmaşık konjenital kalp defektlerinden biridir. Son çalışmalar univentrikülar kalp tanısını erişkinlerde yüzbinde üç çocuklarda yüzbinde on üç olarak değerlendirmektedir. Çoğu konjenital kalp defekti gibi, tek ventrikül defekti için bilinen bir neden yoktur.Çoğu çocuk doğumda ya da doğumdan çok kısa bir süre sonra semptomlar gösterir.En sık görülen semptomlar dispne, zayıf beslenme,halsizlik,letarji olarak sayılabilir. Tanı koymada çoğu zaman transtorasik ekokardiyografi yeterli olmakta ancak detaylı inceleme için kardiyak kateterizasyona ihtiyaç duyulabilmektedir. Fonksiyonel tek ventrikül (FSV) birden fazla anatomik varyasyona sahip olan ancak benzer cerrahi tedavi stratejileri olan ciddi konjenital bir kalp hastalığıdır. Başlıca iki tipi bulunmaktadır Bunlar: Dominant sol ventrikül(Çift girişli sol ventrikül,Dengesiz atriyoventriküler kanal,Triküspit atreziyası,Hipoplastik sağ kalp sendromu) ve Dominant sağ ventrikül( Çift giriş VE çıkışlı sağ ventrikül,Dengesiz atriyoventriküler kanal,Mitral kapak atrezisi,Hypoplastic sol kalp sendromu) OLGU 26 yaşında erkek hasta dört yaşında efor dispnesi ve çarpıntısı tariflediğinden ailesi tarafından götürülen çocuk doktoru tarafından hastaya tek ventrikül tanısı konulmuş. 18yaşından sonra yetişkin kardiyolojisi tarafından takibe alınan hasta kliniğimize nefes darlığı şikayeti ile başvurdu.Hastaya kliniğimizde yapılan transtorasik ekokardiyografide iki atriyoventriküler ve iki semiluner kapak izlendi. Belirgin olarak genişlemiş olan pulmoner venlerin açıldığı atriyumun AV kapağının (mitral kapak) annülüsü çok dar (hipoplastik) olup maksimum 43 mmHg ortalama 33 mmHg diyastolik gradient izlendi. Orta derecede MY saptandı. Triküspit kapakta hafif-orta derece TY mevcuttu. Hafif-orta derece PY saptandı.Aort kapak olduğu düşünülen semiluner kapaktan 23/9 mmHg gradient her iki AV kapak da tek geniş bir ventriküle açılmaktadır ancak rudimenter bir sol ventrikül diğer geniş ventrikülden küçük bir septum kalıntısı ile ayrılmakta ve bunun üzerinde de geniş bir VSD mevcuttu(fonksiyonel tek ventrikül) TARTIŞMA Konjenital kalp hastalıkları yenidoğan yada erken bebeklik döneminde tanı alsa da tedavileri bu yaşlarda çok zor olmakta ya da yapılacak cerrahi işlemler ileri yaş çocukluk döneminie ertelenmektedir. Tek ventrikül, bir kardiyak defekt yada çeşitli defektler ile kombineolarak karşımıza çıkabilir. Hastaların %75 kadarında dominant ventrikül;sağ ventrikülden bir ventriküler septal defekt ile ayrılmış olan solventriküldür. %20 sinde dominant ventrikül sağ ventriküldür ve ufak,inkomplet sol ventrikül bulunur. Olguların sadece %5inde ventrikülkütlesi tek bir tanedir.Hastaların büyük bölümünde her iki atriyum ayrı kapaklarla ventriküle açılır ve double inlet olarak adlandırılır. Tekventrikülü olan hastalarda, anatomik özellikler klinik bulguların ciddiyetini,prognozu ve uygulanacak cerrahi yöntemlerin başarısını belirler. Tek ventriküle sahip hastaların yaşamın ilk yılında hayatta kalma oranları sadece %30 dur. Opere edilmemiş vakaların yıllık ölüm oranı %4.8 dir ve ortalama yaşam süreleri 14 yıldır. Bizim olgumuz 26 yaşında olup opere edilmemiş konjenital tek ventrikül hastasıdır. Literatürde bu yaşa kadar yaşayan çok az vaka bildirilmiştir. Bizim olgumuz da 26 yaşına kadar yaşamış literatürde ender rastlanan konjenital tek ventrikül olgusudur. Anahtar Kelimeler: konjenital tek ventrikül, konjenital kalp hastalıkları,hipoplastik sol ventrikül

Konjenital Tek Ventrikül

P-14 [Kabul:Poster] [Aritmi / Elektrofizyoloji / Pacemaker / CRT-ICD]

Kalıcı Kalp Kalp Pili İmplantasyonu Sırasında Masif Geçici Pulmoner Hava

Embolisi

Emre Özdemir, Fatma Kayaaltı Esin, Sadık Volkan Emren, Cem Nazlı, Mehmet Tokaç, Mert Pehlivan Altın İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Pulmoner hava embolisi, gazın pulmoner artere kalp boşluklarından venöz giriş yoluyla girmesi anlamına gelen bir komplikasyondur. Kalp pilinin implantasyonunda çeşitli komplikasyonlara neden olabilir. En sık görülen komplikasyonlar kanama ve enfeksiyondur. Kardiyak veya vasküler yaralanmalar gibi komplikasyonlar da ölümcül olabilir. Hava embolisi, nadir ancak potansiyel olarak ölümcül bir komplikasyondur ancak önlenebilir ve daima iyatrojeniktir. % 25 LVEF'li 68 yaşındaki hastaya CRT-ICD planlandı. Subklavien ven fonksiyonundan sonra 8-F hemostatik valfsiz peel-away intraduser yerleştirildi. İntraduser dilatatörü çıkarıldığında guruldama gibi bir ses duyuldu. Hastanın oksijen satürasyonun ve tansiyon arteryel değerinin düşmeye başlaması nedenli pnömotoraks olasılığı ile skop yoluyla bir film elde ettik ve skop üzerindeki ana pulmoner arterde büyük bir hava embolisi gördük (Şekil 1, Video 1). Havayolu desteği, yüksek akışlı oksijen, vasopressörler tedavisi derhal başlatıldı. 6F kılıf femoralveden yerleştiridi, bir JR4 kılavuz kateteri yoluyla embolün aspirasyonu planlandı, ancak müdahale öncesinde spontan kliniğin düzelmesi, TA ve sat O2 artması sonrası hava embolisinin skopda kaybolduğunu gördük (Şekil 2). Pil leadi takılması esnasında pulmoner hava embolizminden kaçınmak için, leadin intradusera girişi sırasında Sanjeeva, Naveen Chandra Ganiga ve ark. tarafından tanımlanan, dilatatör çıkarıldıktan sonra kılıfın boynuna [2] basmak faydalı olmaktadır. Ancak hava embolizminden kaçınmanın en iyi yolu, hemostatik valf kullanmaktır. Ayrıca venöz hava embolisi ile atriyal septal defekt gibi bir veno-arteriyel şant da varlığında serebral emboli oluşabilmesi de önemlidir. Anahtar Kelimeler: Kardiyak pacemaker, Pulmoner hava embolisi, Subklavvan ven kateterizasyonu Şekil 1

Oklar ile gösterildiği üzere ana pulmoner arterde hava embolisi izlenmektedir

Sekil 2

Hava embolisinin kaybolduğu izlenmiştir. Video 1

Hareketli olarak hava embolisi izlenmektedir.


Koroner Arter Anomalisi, Sol Ön İnen Arter Miyokard Enfarktüsü

Ramazan Asoğlu1, Serdar Türkmen1, Erdal Aktürk1, Mustafa Çetin2

1Adıyaman Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastahanesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Adıyaman 2Sanko Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Gaziantep Tek koroner arter (TKA) anomalisi nadir bir anjiografik bulgudur ve çoğunlukla asemptomatik seyretmesine rağmen miyokart iskemisi ve ani olum rapor edilmiştir. akut miyokart enfarktüsü geçiren TKA anomalili 26 yaşında bir hastanın sol on inen arterine uygulanan başarılı anjioplasti işlemini ve sağ koroner arterin sirkümflex arterin ön kısmından köken aldığı bir olguyu rapor ettik. Hasta herhangi bir komplikasyon oluşmadan taburcu edildi. Single coronary artery (SCA) anomaly is a rare angiographic finding and majority of the patients are asymptomatic however myocardial ischemia and sudden death have been reported. We report a patient with SCA, in whom successful coronary angioplasty was performed to the left anterior descending artery through an anomalous of right coronary artery originating from the proximal part of circumflex coronary artery in a 26-year-old man with acute myocardial infarction. The patient was discharged with uneventful recovery. Anahtar Kelimeler: Tek koroner arter, Koroner anomali, Akut miyokart Enfarktüsü, Primer Anjioplasti. Anjiografi görüntüleri.

Koroner anomali ve LAD anjioplasti sonrasi. Anjiografi görüntüleri.

Koroner anomali ve LAD tıkanıklığı.

EKG 1

Hastanın kliniğimize başvuru ekg si. EKG 2

Hastanın kliniğimize başvuru 2. ekg si. EKG 3

Hastanın kliniğimize başvuru 3. ekg si.

EKG 4

Hastanın PCI sonrası ilk ekg si. EKG 5

Hastanın PCI sonrası ikinci ekg si.

[P-16 [Kabul:Poster] [Girişimsel Kardiyoloji / Koroner]

Kronik Böbrek Yetmezliği Olan Hastaya Aynı Seansda LMCA Arter Lezyonuna ve

LAD Arter Kronik Total Oklüzyona Perkutan Koroner Girişim

İlkin Guliyev, Tolga Çimen, Hamza Sunman, Faruk Aydınyılmaz, Muhammed Erzurum, Murat Tulmaç, Sadık Açıkel SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği OLGU: Bilinen diyabet, hipertansiyon,kronik böbrek hastalığı (KBH) ve 8 yıl önce elektif şartlarda sol ön inen arter (LAD) perkutan koroner girişim (PKG) öyküsü olan 75 yaşında erkek hasta 4 aydır olan CCS klas 3-4 efor anjinası şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Fizik muayenesi doğal, EKG’si normal sinüs ritmi 72/dk, kan basıncı 130/75 mmHg olan hastanın Ekokardiyografik değerlendrimesinde sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal olarak saptandı,ciddi kapak hastalığı izlenmedi. Tam kan sayımı normal sınırlarda, GFRsi 40 ml/dk/1,73 m2 saptandı. Uygun medikal tedaviye dirençli anjinası olması üzerine hastaya elektif koroner anjiografi planlandı (KAG). Yapılan koroner anjiografide Sol ana koroner arter (LMCA) proksimalinde 70% darlık, LAD Diyagonel arter sonrası stent içi tam tıkalı olarak izlendi.(Fig1.Video1) Sirkumfleks arter (Cx ) ve sağ koroner arterde (RCA) 40-50 % darlıklar izlendi. Hastaya cerrahi revaskülarizasyon önerildi ancak hasta ameliyat olmayı kabul etmediği için LMCA arterdeki darlığa ve LAD arterlerdeki kronik total okluzyona (KTO) PKG yapılmasına kara verildi. GİRİŞİM: İliak arterler tortioz olduğu için transfemoral yolla 8F uzun kılıf yerleştrildi. EBU 4.0 kılavuz katater ile LMCA'ya oturulamadığı için JL6 kılavuz katater kullanıldı. Aynı anda diğer femral arterden AR2 diyagnostik katater ile sağ koroner artere oturuldu. Corsair mikrokatater desteği ile LAD stent içi midtotal oklüzyon Ultimate Ebross3 tel ve Gaia 2 telleri kullanılarak geçildi.(Fig2 Vid2) RCA'dan opak verilerek telin distal LAD lumende olduğu doğrulandı. Mikrokatater ile ilerlendi, daha sonra TRAP yöntemi ile Gaia tel Sion blue tel ile değiştrildi. 2,0x30 mm Artimes balon ile LAD 'ye çoklu predilatasyon yapıldı. Daha sonra uzun stent bölgesinin distaline 2,0x30mm, proksimaline 2,5x30mm ilaç salınımlı balonlar ile tekrar dilatasyon yapıldı.(Fig3 Vid3) LAD'de tam açıklık sağlandıktan (Fig4 Vid4) sonra LMCA'ya 4,0x18mm DES (Resolute Integrıty) yerleştrildi ardından 5.0x10mm NC balon ile proksimal optimizasyon yapıldı (Fig5 Vid5). LAD ve Cx artere 3,0x15mm ve 3,5x18mm nonkomplian balonlar ile kissing yapıldı (Fig6 Vid6) ve işleme son verildi. SONUÇ: Hasta işlemden 48 saat sonra hiçbir komplikasyon gelişmemesi üzerine şifa ile taburcu edildi, 6 aylık klinik takiplerinde anjinasının kaybolduğu izlendi, GFR değerlerinde daha fazla düşüş izlenmedi. TARTIŞMA: Kronik total okluzyonlar için medikal tedaviye dirençli anjina veya stres görüntüleme metotları kullanılarak iskeminin gösterilmesi revaskülarizasyon endikasyonu doğurmaktadır. Tekrarlayan girişimler ise KBH öyküsü olan hastalarda daha fazla opak miktarı ve mikro ateroembolilerden dolayı böbrek fonksiyonlarını daha çok bozabileceğinden, bu hasta grubunda opak kullanımı sınırlı tutularak girişimlerin tek işlemde yapılması önerilebilinmektedir. Bizim vakamızda öncelikle LMCA girişimi, sonrasında klinik takiplere ve sintigrafik bulgulara göre LAD KTO girişimi planlanması uygun bir yaklaşım olabilirdi fakat hastanın KBH öyküsünün olması ve hayat kalitesini bozan ciddi anjinasının olması tekrarlayan girişimler açısından uygunsuz olduğunu düşündürdü. Bizim hastamız gibi tekrarlayan girişimler açısından risk faktörleri olan hastalarda komplet revaskülarizasyondan emin olmak için KTO girişim açısından klinik karar verilebilir Anahtar Kelimeler: sol ana koroner arter, perkutan koroner girişim, kronik total oklüzyon,

Fig1

Fig2

Fig3

Fig4

Fig5

Fig6


Dispne ile Acile Başvuran Hastada Saptanan Mitral Korda Rüptürü

Ilkin Guliyev, Faruk Aydınyılmaz, Haydar Başar Cengiz, Hamza Sunman, Sadık Açıkel, Murat Tulmaç SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği OLGU: 2 ay önce dış merkezde Subakut İnferior Mi tanısı ile koroner anjiografi yapılan, medikal tedavi kararı alınan 61 yaşında erkek hasta, birkaç gündür olan şiddetli dispne, ortopne şikayeti ile acile başvurdu. Hastanın yapılan 2D Transtorasik EKO’sunda (EKO) ciddi mitral yetersizliği saptanması üzerine (Fig1, video 1) korda tendinea rüptürü öntanısı ile Transözofajiyal eko (TEE) planlandı. Yapılan Transözofajiel ve Transgastrik TEE ’de (Fig 2, Fig 3 ) mitral P3 segmentinde korda tendinea rüptürü ile uyumlu görünüm izlendi.Hasta acil operasyon için cerrahiye yönlendrildi TARTIŞMA: Papillar kas veya kordal yapılarda gelişen yırtılmalar akut koroner sendromların nadir görülen,hayatı tehtid edici önemli bir komplikasyonudur. Bu komplikasyonların erken teşhis ve tedavisi önemlidir.İki boyutlu ekokardiyografinin yanında Transözofajiyal ekokardiyografi, bu komplikasyonları teşhis etmek veya dışlamak için sıklıkla kullanılır. Cerrahi mortalitesi yüksek olmasına rağmen en önemli tedavisi acil cerrahidir. Anahtar Kelimeler: Ekokardiyografi,Korda rüptürü, Mitral yetmezlik, Fig1

Fig2

Fig3

Fig4

P-18 [Kabul:Poster] [Girişimsel Kardiyoloji / Karotis ve Periferik Vasküler]

Genç Erkek Hastada İlaç Tedavisine Dirençli Hipertansiyonun Kateter Temelli

Başarılı Tedavisi

Ilkin Guliyev, Tolga Çimen, Murat Tulmaç, Sadık Açıkel SBÜ Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği 27 yaşlı erkek hasta, 3 yıldır olan, medikal tedavi ile kontrol edilemeyen hipertansiyon şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Bilinen bir hastalık öyküsü ve aile öyküsü olmayan hastanın 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ortalaması 150/100 mmHg ölçüldü. Hastanın fizik muayenesinde bir patoloji saptanmadı, abdomen muayenesinde üfürüm duyulmadı, üst ve alt ekstremite nabızları simetrik ve normal saptandı, kalp hızı 69/dk ölçüldü. Fundoskopik retina muayenesi normal saptandı. Hasta 1 yıldır düzenli olarak nifedipin sr 60 1x1, perindopril + indapamid 10/2.5 mg 1x1, karvedilol 12.5 1x1 tb, spironolakton 50 mg 1x1 kullanmasına rağmen kan basınçlarının kontrolsüz yüksek seyretmekte olduğu öğrenildi. EKG normal sinüs ritminde olup V4-V6 derivasyonlarda strain paterni görünümü izlendi. Eko’da sol ventrikül sistolik fonksiyonları normal, hafif LVH ve grade 1 diyastolik disfonksiyon saptandı. Hastanın biyokimyasında tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek, karaciğer ve tiroid fonksiyonları, idrar tetkiki, idrar VMA, serum renin ve aldosteron düzeyleri normal saptandı. Renal Ultrason normal raporlandı ancak Renal arter Dopleri sağ renal arter stenozu ile uyumlu raporlandı (sağ renal arter rezitif indeksi (RI) =0.47 ). Bunun üzerine Renal arter stenozunun etiolojisini araştırmak için MR anjiografi planlandı. MR anjiografi ''sağ renal arterin orifisinin hemen sonrasında fokal alanda stenoza neden olan aterosklerotik değişiklikler'' olarak raporlandı.(Fig1) Renal arterleri görüntülemek ve gerekirse girişim için perkutan transluminal anjiografi (PTA) yapıldı. Sağ femoral artere 7F kılıf yerleştirildikten sonra JR4 kılavuz kataterle yapılan renal arter anjiografisindede sağ renal arterin mid ve distalinde Fibromusküler displaziye (FMD) bağlı olduğu düşünülen ciddi, ardışık,''tesbih tanesi'' görünümlü darlıklar izlendi. Sol renal arter normal izlendi..(Fig2, Fig3) Medikal tedaviye rağmen kontrol edilemeyen kan basınç değerleri olduğu için sağ renal arterdeki darlıklara perkütan girişim kararı alındı Trotioz ve ardışık ciddi renal arter darlıklarını güvenle geçebilmek için hidrofilik yapıda tel,daha iyi destek sağlayacağı düşünülerek Corsair mikrokateter yardımı ile arter distaline kadar dikkatlice ilerletildi. Ardından TRAP yapılarak hidrofilik tel Grand slam tel ile değiştrildi. Ardından 5.0x20 mm balon ile darlıklar dilate edildi ancak başarılı açılma sağlanamadı(Fig4,Fig5), bunun üzerine 7.0x20 mm balon ile darlıklara çoklu dilatasyon yapıldı ve başarılı açılma sağlandı.(Fig6,Fig7). İşlemde herhangi bir komplikasyon gelişmemesi üzerine işleme son verildi.1 ay boyunca asprin 100 mg 1x1 verilmesi planlandı Hastanın kan basınç değerlerinde akut dönemde düzelme izlendi, 1. ve 3. ay takiplerinde sadece amlodipin 5 mg 1x1 tedaviyle 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı ortalaması 125/70 mmHg ölçüldü. TARTIŞMA: Aterosklerotik renal arter darlığı ve FMD renal arterler kaynaklı en sık dirençli hipertansiyon nedenlerindendir. FMD, daha sık genç kadınlarda saptanan, patofizyolojisi tam olarak bilinmeyen,orta ve küçük arterlerin tüm katmanlarını tutan idiyopatik, segmentar bir hastalıktır. Renal arterleri tutma prevalans oranı 4-6% dır. Kateter temelli anjiografik görüntüleme altın standarttır ve özellikle medikal tedaviye dirençli hipertansiyonu olan seçilmiş hastalarda PTA en kabul gören tedavi yöntemidir. FMD, aterosklerotik darlıklardan farklı olarak daha sık renal arterin mid ve distal bölgelerde darlıklara sebebiyet vermektedir. Bizim vakamızda da olduğu gibi lezyonun non-aterosklerotik yapısından dolayı daha büyük çaplı balonların kullanılması ve lezyonların mid ve distal bölgede olması, damarın tortiyöz yapıda olmasından dolayı daha özellikli tellerin kullanılması gerekebilmektedir. Daha sık genç kadınlarda görülmesine rağmen erkek hastalarda da dirençli hipertansiyon etiyolojisinde FMD tanısı akla gelmelidir. Anahtar Kelimeler: hipertansiyon, fibromusküler displazi,renal arter stenozu,

Fig 1

Renal Arterlerin MR görüntüsü Fig 2, Fig 3

Fig2 (Sağ renal arter ), Fig 3( Sol renal arter ) Fig 4, Fig5

Fig4 (5.0x20mm Balon ) Fig5 ( Balon sonrası )

Fig 6, Fig7

Fig6 (7.0x20 balon ) Fig7 (Balon sonrası başarılı açılma )


Replase Protez Kapak Bulunan İki Olguda Koroner Trombüse Bağlı Miyokard

İnfarktüsü

Özcan Örsçelik, Buğra Özkan, Hakan Uyar Mersin Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Mersin 1. OLGU: 39 yaşında bayan hasta sırtta 3-4 saat önce başlayan, baskı tarzında, yayılımı olmayan,eforla ilişkisiz ağrı şikayeti ile acile başvurdu. Özgeçmişinde 1996 yılında romatizmal kalp hastalığı sebebiyle mitral kapak replasmanı yapılmış olmasının dışında özellik yoktu. 1 yıldır INR kontrolu yaptırmamış olan hastanın varfarin'i 5 gün 7,5 mg, 2 gün 10 mg aldığı öğrenildi.Hastanın geliş TA:125/90 nabız:75/dk ateş:36,5 idi. Çekilen EKG'de kalp hızı 80 sinüs ritminde, aVR'de minimal ST elevasyonu ve V5-6'da minimal ST depresyonu saptandı (Şekil 1). Hastanın INR değeri 1,53, ilk Troponin T normaldi. Yapılan ekokardiyografide EF %60 mitral kapak gradiyenti 16/10 mm/hg ölçüldü, kapak üzerinde trombus saptanmadı. Hastanın takiplerinde Troponın T 0,055 ng/ml, CK-MB 7 ng/ml olması üzerine NSTMİ tanısı ile yoğun bakıma yatırıldı. Hastaya yapılan koroner angiografide Lad normal, CX OM1 distalde trombüs (Şekil 2), RCA normal olarak saptandı. Hastaya antikoagülan tedaviye ek dual antiplatelet tedavi ile takip kararı verildi. 2. OLGU:71 yaş erkek hasta 2-3 saat önce başlayan baskı tarzında, sol kola yayılan göğüs ağrısı şikayeti ile acile başvurdu. Çekilen EKG'si(Şekil 3) akut inferoposterior Mİ ile uyumlu olan hasta primer koroner angiografiye alındı.Hastanın özgeçmişinde 5 yıl önce sıkı aort ve mitral darlığı nedeniyle aort ve mitral kapak replasmanı vardı.Hastanın başka belirgin risk faktörü yoktu. Geliş TA:142/71 mm/hg,nabız 80 idi.Hastanın tüm biyokimyasal bulguları normal, INR değeri 1,81 idi.Hastaya yapılan ekokardiyografide EF %55 mitral kapak gradiyenti 26/10 mm/hg,aort kapak gradiyenti 28/16 mm/hg, PAB 50 mmHg ölçüldü, 2. derece triküspit yetmezliği saptandı.Yapılan koroner angiografide OM3 distalinde total oklüzyon saptandı (Şekil 4) ve primer perkütan girişim kararı verildi. Yapılan PTCA'da CX OM3 tel ile geçildikten sonra 2*10 mm balon ile ardışık dilatasyonlar uygulandı (Şekil 5). Akım sağlanamaması (Şekil 6) üzerine yoğun heparin ve tirofiban tedavisi sonrası kontrol koroner angiografi kararı alındı. 48 saat heparin ve tirofiban tedavi sonrası yapılan kontrol koroner angiografide CX OM3 distaldeki lezyonun gerilediği görüldü (Şekil 7). Hastaya yoğun medikal tedavi kararı alındı. Anahtar Kelimeler: miyokart infartüsü,protez kapak,koroner emboli Şekil 1

Şekil 2

Şekil 3

Şekil 4

Şekil 5

Şekil 6

Şekil 7

Şekil 8


Pulmoner hipertansiyon ayırıcı tanısında sürpriz birliktelik

Zehra Erkal, Nermin Bayar, Şakir Arslan Antalya eğitim ve araştırma hastanesi Güncel kılavuzlar, pulmoner hipertansiyonlu (PH) hastaların değerlendirmesinde öncelikle sınıflandırlması ve ona göre tedavi verilmesini önermektedir. Ancak gerçek yaşamda hastalar izole olarak tek bir gruba ait olmayabilir. Altmış sekiz yaşında kadın hasta nefes darlığı şikayeti ile başvurdu. Öyküsünden üç kez pulmoner emboli geçirdiği ve oral antikoagülan tedavi (apixaban 2*5mg) aldığı öğrenildi. Hastaya transtorasik ekokardiyografi (TTE) yapıldı. Sağ atriyum ve sağ ventrikül geniş, ciddi triküspit yetersizliği de olan olguda sistolik pulmoner arter basıncı (PAB ) 75 mmHg olarak hesaplandı. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (CT) sağ lober segmenter pulmoner arter dallarında pulmoner tromboemboli ile uyumlu dolum defekti izlendi. Hastanın geriye dönük tomografi kayıtları incelendi; 5 yıl önceki CT de bilateral santral pulmoner vasküler yapılarda belirginleşme, 3 yıl önceki CT de sağ ana pulmoner arter ve dallarında pulmoner emboli ile uyumlu dolma defekti izlenirken 2 yıl önceki CT de pulmoner tromboemboli ile uyumlu bulgu izlenmediği saptandı. Ardından hastaya ventilasyon perfüzyon sintigrafisi yapıldı ve mismatch perfüzyon ventilasyon defektleri olarak yorumlandı. Olgu pulmoner emboli yönünden yüksek olasılıklı olarak değerlendirildi. Pulmoner hipertansiyonun etyolojisine yönelik araştırmanın bir parçası olarak hastaya transözofageal ekokardiyografi (TEE) yapıldı, vena kava superior tip sinüs venosus atriyal septal defekt (SVASD) ve parsiyel pulmoner venöz dönüş anomalisi tespit edildi. Aynı anda birçok farklı bulgusu olan hastaya tanıyı netleştirmek amaçlı kalp kateterizasyonu yapıldı. Kateter sonuçlarında hastada ciddi pulmoner hipertansiyon, pulmoner vasküler dirençte artış tespit edildi. Hem grup 1 hem de grup 4 pulmoner hipertansiyon ile örtüşen bulguları olan hasta inoperatif olarak değerlendirilerek medikal tedavi başlandı. Hastanın mevcut tedavisine ek olarak riociguat başlandı. Riociguat ile tedaviye başlandıktan üç ay sonraki değerlendirmesinde hastanın klinik olarak daha rahat olduğu görüldü. Aynı anda yapılan TTE de sistolik PAB 55 mmHg ölçüldü. Hasta yaklaşık bir yıldır kliniğimizce sorunsuz olarak takip edilmektedir. Sinus venusus ASD vena kavanın sağ atriyumla olan birleşiminde ve pulmoner venlerin vena cava ile olan birleşiminde anormallikle seyreden nadir bir konjenital anomalidir.Sinus venosus ASD’li olgularda klinik bulgular çok değişkendir. Düzeltilmemiş ASD’si olan hastalar sıklıkla 5.dekadda nefes darlığı şikayeti ile karşımıza gelirler. Ancak literatür taramamızda bizim olgumuzda olduğu gibi tekrarlayan pulmoner emboli ataklarının eşlik ettiği sinüs venosus ASD’li olguya rastlamadık. Sinus venosus ASD tanısını TTE ile ortaya koymak zordur, hem tanıda hem eşlik eden anomalileri saptamada TEE daha değerlidir. Bizim olgumuzda pulmoner vasküler yatakta tekrarlayan pulmoner emboli ataklarına sekonder bulgular mevcuttu, pulmoner hipertansiyon bu durumla ilişkilendirilebilirdi. Ancak biz sağ kalp boşluklarında belirgin dilatasyon olması nedeniyle olası ek anomalileri araştırmak için TEE yaptık. Ve böylece sinüs venosus ASD varlığını tespit edebildik. Sinus venosus ASD nin tedavisi cerrahidir. Biz hastamızın kalp kateterizasyonunda pulmoner vasküler rezistansta belirgin artış olması nedeniyle cerrahi tedavi planlamadık. Kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon pulmoner hipertansiyon sınıflamasında grup 4’te yer almaktadır. Bu olgularda pulmoner endarterektomi kontrendike değilse seçilmesi gereken tedavidir. Ancak bizim olgumuzdaki gibi cerrahi şansı olmayan olgular için riociguat tedavisi önerilmektedir. Biz de olgumuzda riociguat tedavisini tercih ettik. Takipte hastanın gerek klinik gerekse ekokardiyografik ve laboratuvar parametrelerinde olumlu yönde gelişme olması seçilen tedavinin uygun olduğunu düşündürmektedir. Anahtar Kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, ekokardiyografi, tanı

Figür 1

Figür 2


Vena Kava Superior Basısı Yapan Atriyal Septumun Lipomatöz Hipertrofisi

Zehra Erkal, Nermin Bayar, Göksel Çağırcı, Şakir Arslan Sağlık bilimleri üniversitesi, Antalya eğitim ve araştırma hastanesi, kardiyoloji kliniği Kalbin benign fakat miksomatöz olmayan neoplazmları oldukça nadirdir. Bunlar içerisinde yer alan atrial septumun lipomatöz hipertrofisi (LHAS) de obstrüktif semptomlar yada aritmilerle kendini gösterebilen, oldukça nadir gözlenen infiltratif bir lezyondur. Bizde benign bir lezyon olmasına rağmen vena cava superior basısı ile ciddi klinik bulgular gösteren bir hastada rastlantısal olarak tespit ettiğimiz bu LHAS olgusunu bu raporla sunmak istiyoruz. Altmış beş yaşında bayan hasta nefes darlığı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Hikayesinde hastanın şikayetlerinin son 3 aydır giderek arttığı ve hatta istirahat ederken bile rahat olmadığı öğrenildi. Fizik muayenede kan basıncı 130-80 mmhg idi. Boyun venöz dolgunluğu vardı. Kardiyovasküler ve solunum sistemi muayeneleri doğal idi. Elektrokardiyografide sinüs taşikardisi saptandı.Hastaya TTE yapıldı.İnteratriyal septumda 4,3*3,2 cm çapında septuma invaze hareketsiz, kapsülü kalsifiye kitle imajı izlendi.Kitleyi ve interatriyal septumu daha iyi değerlendirmek için TEE yapıldı. Kitlenin büyüklüğü ve yerleşimi nedeniyle vena cava superiora bası yaptığı ve vena cava superiorun neredeyse kollabe olduğu gözlendi (figür 1). Hasta hospitalize edildi. Preoperatif incelemelerde CT de ek bir patoloji izlenmedi. Koroner anjıografide koroner arterlerinde ciddi darlık yaratan lezyon izlenmedi. Cerrahi olarak septum yerleşimli kitle rezeke edildi. Postoperatif dönemde hasta hemodinamik olarak rahatlayamadı ve postoperatif 3.günde exitus oldu. Patoloji sonucunda kitlenin interatriyal septumun lipomatöz hipertrofisi olduğu öğrenildi. Kalbin primer tümörleri, metastatik tümörlerine göre çok daha azdır. Primer tümörlerin de %75 kadarı benign karakterdedir. Benign tümörler içerisinde miksomatöz olmayan neoplazmlar ise oldukça nadirdir. LHAS ve kardiyak lipom, cerrahi sırasında görüntüleme yapılırken yada postmortem otopsi incelemelerinde rastlantısal olarak tespit edilen iki benign miksomatöz yapıda olmayan kardiyak neoplazmdır. İleri yaş, obesite, pulmoner amfizem ile birlikteliği sıktır.Atrial septumun lipomatöz hipertrofisi (LHAS) ilk olarak 1964 yılında Prior tarafından, septumun yağlı genişlemesi olarak tanımlanmıştır. Genel popülasyonda prevalansı %2.5 civarındadır. Genellikle başka nedenle yapılan görüntüleme sırasında yada otopside rastlantısal olarak tespit edilir. Tüm kardiyak tümörler potansiyel öldürücüdür çünkü valvuler obstrüksiyon, emboli, ve aritmi riskleri vardır. LHAS de benign bir tümör olmasına rağmen büyüklük ve yerleşim yerine bağlı sonuçları açısından patolojik seyredebilir. Tıpkı bizim hastamızda olduğu gibi vena cava superior basısına bağlı olarak çok ciddi bir klinik tablo yaratabilir. Tanıda elektrokardiyografide kardiyak odacıklarda genişleme yada ritm bozuklukları gözlenebilir. Akciğer grafisinde tümöre ait sekonder bulgular izlenebilir yada kalsifikasyon varsa gözlenebilir. Transtorasik ekokardiyografi ile tümör büyüklüğü,şekli ve hareketliliği gözlenebilir. Transözafageal ekokardiyografi ile hem atriyum hem de atrial septum çok net izlenir. CT ve MR ile miyokardiyal invazyon derecesi, perikardiyal ve kalp dışı yapıların etkilenmesi tespit edilir. Tedavide obstrüktif semptomları olan hastalarda cerrahi olarak yama rekonstrüksiyonu yönetimi uygun seçenek olabilir. Kardiyak yerleşimli kitleler her zaman çok detaylı incelenmelidir. LHAS gibi benign yapıda bir lezyon bile çok ciddi bir klinik tablo yaratabilir. Cerrahi kararı mutlaka kardiyovasküler konsey tarafından detaylı değerlendirme sonucunda alınmalıdır. Anahtar Kelimeler: Vena kava superior, lipom, ekokardiyografi Figür 1


Pulmoner Hipertansiyonlu Hastada Ambrisentan'ın İndüklediği Atrial Flatter

Özkan Karaca, Çağlar Tarkan, Tarık Kıvrak, Mehmet Ali Kobat Fırat Üniversitesi,Kardiyoloji Ana Bilim Dalı,Elazığ Ambrisentan,Endotelin(ET) 'in vazokonstruktif ve proliferatif etkilerine aracılık eden endoltelin A reseptörüne (ET-A) yüksek selektivitesi olan bir ajandır.Ambrisentan, fonksiyonel kapasitesi 2-3 olan erişkin pulmoner arteryel hipertansiyonlu hastalarda yaygın olarak tedavide kullanılır ve egzesiz kapasitesini 2-4 e yükseltmeyi amaçlar. Ne vark ki,Amrisentan nadir de olsa özellikle pulmoner hipertansiyonlu hastalarda aritmiye neden olmaktadır.Bizim vakamızda,ASD sonucu gelişen Eisenmenger sendromu olan hastada ambrisentan kullanımı sonrası ortaya çıkan atrial flatter raporlanmıştır.İlacın kesişlmesinden sonra klinik olarak anlamlı bir gelişme ortaya çıkmış ve hastanın Elektrokardiografisi(EKG) 1 gün içinde sinus ritmine dönmüştür.Ambrisentanın atrial taşikardiyi indüklediği ve pulmoner hipertansiyonlu hastalarda hemodinamik olarak dekompansasyona neden olabileceği açıktır. Anahtar Kelimeler: ambrisentan,atrial flatter,pulmoner arteryel hipertansiyon Atrial Flatter Resim 1.

Pulmoner arteryel hipertansiyonlu hastada Ambrisentan kullanımı sonrası ortaya çıkan Atrial flatter


Koroner Arter Bypass Greft Cerrahisi Sonrası Koebner Fenomeni

Aziz İnan Çelik1, Muhammet Buğra Karaaslan2 1Bayburt Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Bölümü, Bayburt 2Çukurova Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Adana 67 yaşında erkek hasta rutin tıbbi muayene için kardiyoloji kliniğimize başvurdu. Hastanın öyküsünde iki yıl önce koroner arter bypass greft (KABG) operasyonu geçirdiği ve dört yıl önce psöriyazis tanısı konduğu öğrenildi. Yapılan fizik muayenede, sternotomi skarının üzerinde ve dirseğinde eritemli papüller tespit edildi. Lezyonların yaklaşık dört yıl önce dirsek ve dizlerde başladığını, ancak KABG’ den iki ay sonra aynı lezyonların sternotomi skarında göründüğünü söyledi (Panel A ve Panel B). Sternotomiye bağlı travmanın göğüs üzerinde Koebner fenomeni ve psoratik lezyonların nedeni olduğu düşünüldü. Hasta mevcut tanı ile dermatoloji polikliniğine sevk edildi ve topikal tedavi başlandı. Koebner fenomeni, travmayı takiben önceden birbirine bağlı cilt üzerinde kutanöz lezyonların ortaya çıkışı ve Koebner fenomeninde görülen lezyonların orijinal cilt hastalığına benzer klinik ve histolojik özellikleri uyarlaması olarak tanımlanır. Bu görüntüde psöriyatik lezyonlar KABG sonrası sternumda tespit edilmiştir. Anahtar Kelimeler: koroner arter bypass greft, koebner fenomeni, psöriyazis RESİM 1

Panel A: Sternotomi skarında ve dirsekte psöriyatik lezyonlar Panel B: Sternotomi skarı üzerinde psöriyatik lezyonlar


Dramatik Bir Koroner Vazospazm Vakamız (İyi ki Dün Girişimde Bulunmamışım!)

Erkan Borazan, Mehmet Gülcan, Ahmet Orhan Konya Numune Hastanesi GİRİŞ: Koroner arter vazospazmı,göğüs ağrısı, miyokard enfarktüsü (MI), ventriküler aritmiler ve ani ölümün önemli bir nedenidir. Ayrıca, aterosklerotik lezyonların gelişiminde önemli bir rol oynar. Çoğu durumda, koroner arter vazospazmı belirlenebilir bir neden olmadan kendiliğinden oluşabilir. Duyarlı hastalarda spazmın bilinen tetikleyicileri arasında hiperventilasyon, kokain veya tütün kullanımı, asetilkolin, ergonovin, histamin veya serotonin gibi provakatif ajanlar uygulanması bulunmaktadır..Olgumuzda dramatik şekilde düzelen ciddi bir vazospazm olgusunu paylaşmaktayız. OLGU: 49 yaşında bayan hasta, NSTEMI ( ST Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüsü ) olarak görüldü. Geçmişinde koroner risk faktörleri veya sistemik bir hastalığı yoktu.Hastanın koroner anjiyografisinde ( KAG) sol ön inen koroner arterinde (LAD), ikinci diagonal dalı sonrasında %80 darlık oluşturan lezyon, ince yapıda izlenen sağ koroner arter (RCA)'de mid düzeyde %99 darlık oluşturan lezyon izlendi. Damarın beslediği alan dikkate alınarak ilk önce LAD'ye perkütan koroner girişim (PKG) yapılarak 3,0x16 mm ilaç salınımlı stent (ISS) uygulandı. Hastanın işlemi tolere edememesi nedeniyle RCA diğer seansa bırakıldı. 24 saat sonra tekrar KAG işlemine alınan hastanın RCA'da izlenen lezyonunun hiçbir rezidü bırakmadan düzeldiği, ayrıca daha önce ince izlenen damar çapının da artmış olduğu görüldü. Hasta poliklinik takiplerimize devam etmektedir. Mevcut akut MI tedavimize vazospazmik anjina tedavisi için nondihidropiridin türevi bir kalsiyum kanal blokeri (KKB) ekledik. SONUÇ: Koroner vasospazmın teşhisinde ergonovin provakasyon testi uygulanabilir. Ergonovin uygulanmasını takiben damar çapında %75'in üzerinde bir daralma olması tanı koydurucudur. KKB'ne direnç göstermeyen ve sigara gibi uyarıcı maddeler kullanmayanların prognozu iyi iken,eş zamanlı aterosklerozu, KKB direnci yada intoleransı, çoklu damar tutulumu olanlarda prognoz daha kötüdür. Prognoz beklentisi için JCSA risk skoru kullanılır. Hastane dışı kardiyak arrest öyküsü 4 puan,Sigara içimi, dinlenme esnasında oluşan anjina, organik koroner stenozu, çok damar spazmı için her biri 2 puan, Beta bloker kullanımı, angina sırasında ST yükselmesi için her biri 1 puan olarak puanlandırılır. Sonuçta 0-2 puan hafif, 3-6 puan orta, 6 puan üzeri ise yüksek risk grubundadır.Bu vakamızın seyri bizim için dramatik ve şaşırtıcı olmuştur. Olgu başlığında da belirttiğimiz gibi hastanın işlemi tolere edememesi nedeniyle ertelediğimiz ikinci damar girişiminin gereksiz bir işlem olabileceğini görmekteyiz. Bu olgudan hareketle, hasta kriterleri uygunsa, lezyonlara girişim kararı vermeden önce intrakoroner nitrogliserinli ek bir değerlendirme yapmaktayız. Anahtar Kelimeler: varyant, anjina, koroner, vazospazm LAD lezyon

RCA 24 saat sonra alınan görüntü

Ciddi lezyon normale döndüğü gibi damar çapınında nispeten daha geniş olduğu izlenmektedir RCA ilk görüntü

Ciddi okluzyon izlenmekte.


Yabancı Cisim Reaksiyonuna Bağlı Gelişen Kutanöz Fistül

Özcan Örsçelik, Buğra Özkan, Ahmet Çelik Mersin Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Mersin Kalp yetmezliği tanısı ile 3 yıl önce CRT-D implantasyonu uygulanan 57 yaşında erkek hasta kardiyoloji polikliniğine insizyon bölgesinden olan akıntı şikayeti ile başvurdu. Alınan anemnezinde hastanın CRT-D implantasyonundan beri bu akıntının olduğu, bu nedenle 1 yıl önce hospitalize edildiği ve antibiyoterapi uygulandığı öğrenildi. Bu tedavilere rağmen akıntısı devam eden hastanın fizik muayenesinde insizyon bölgesinde minimal bir eritemin ve lokal inflamasyonun olduğu görüldü. Seröz nitelikte olan akıntıdan alınan kültürlerde üreme saptanmadı. Transtorasik ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu %20 olan, ventriküler/atriyal leadlerde veya kalp boşluklarında vejetasyon saptanmayan hastanın laboratuvarında özellik yoktu. Hasta hospitalize edilerek plastik cerrahi ile konsülte edildi. Yapılan değerlendirmede absorbable subkütan sütüre bağlı gelişen ve sütür malzemesi erimeden önce cilde fistülüze olan yabancı cisim reaksiyonu tanısı konuldu ve bu dokunun çıkarılması önerildi. Plastik cerrahi eşliğinde hasta işleme alındı. Minimal insizyonlar ile fistül hattı diseke edilerek çıkarıldı (Resim 1-4) ve etrafındaki fibrotik doku temizlendi. Takiplerinde akıntı gelişmeyen hasta taburcu edildi. Cerrahi alanlarda kullanılan sütür materyalleri günümüz teknolojisine paralel olarak gelişmekte ve yenilenmektedir. Sütür materyallerinin enfeksiyon ve doku reaksiyonu oluşturmaması, sağlam ve kolay düğümlenebilir olması ideal olandır fakat halen her yabancı cisim gibi cerrahi sütürler de belli oranlarda yabancı cisim reaksiyonuna neden olmaktadır. Bu nedenle kardiyak device implantasyonu sonrası kronik seröz steril akıntısı olan hastalarda fistülizasyon mutlaka akla gelmeli ve cerrahi fistülektomi açısından değerlendirilmelidir. Anahtar Kelimeler: Yabancı Cisim Reaksiyonu, Kutanöz Fistül, kardiyak device Resim 1

Resim 2

Resim 3

Resim 4


18 Yaşında Bir Hastada Tesadüfen Tespit Edilen Sağ Atriyum Trombüsü

Hakan Kilci, Kudret Keskin, Gökhan Aksan, Süleyman Sezai Yıldız, Kadriye Orta Kılıçkesmez Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği Sağ atriyumda trombüs oluşumu oldukça nadir olup genellikle sağ atriyum içerisindeki yabancı cisimlere ya da venöz tromboembolilere bağlı görülmektedir. Yüksek mortalite oranlarına rağmen tedavi konusunda fikir birliği yoktur. Bu yazıda uzun yıllardır kronik böbrek yetersizliği nedeniyle periton diyalizine girmekte olan asemptomatik 18 yaşında bir kadın hastada transtorasik ekokardiyografi ile tesadüfen tespit edilen sağ atriyum trombüsü olgusunu sunuyoruz. Hastanın özgeçmişinden yaklaşık 3 ay önce spontan bakteriel peritonit nedeniyle internal juguler venden kalıcı kateter yoluyla bir süre hemodiyalize girdiği ve sonrasında kateterin çekilerek periton diyalizine geri dönüldüğü öğrenildi. Yaklaşık 1.7x1.6 cm boyutlarındaki hareketsiz bu kitlenin çevre dokularla ilişkisini görmek ve tanıyı netleştirmek için önce transözefageal ekokardiyografi ve ardından kardiyak manyetik rezonans(MR) görüntülemesi yapıldı. MR bulgularına göre sağ atriumun crista terminalis bölgesinden köken alan ve yayılım göstermeyen bir trombüs olduğu anlaşıldı. Sağ kalp boşluklarının normal olması, pulmoner hipertansiyonun eşlik etmemesi, hareketsiz bir kitle olması ve hastanın da asemptomatik olduğu da göz önüne alınarak tedavi olarak warfarin ile antikoagülasyona karar verildi. Tedavinin 3. ayında trombüsün tamamen eridiği tespit edildi. Başta kanama olmak üzere herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. SONUÇ: 1-) Kateter ile ilişkili trombüsler giderek daha sık görülmektedir. 1-) Atipik yerleşimli trombüslerin tespitinde kardiak MR, yüksek sensitivite ve spesifitesi nedeniyle önemli bir tanı aracıdır. 2-) Sağ atriyum trombüslerinde seçilmiş olgularda antikoagülan tedavi ilk tercih olabilir. Anahtar Kelimeler: sağ atriyum, hemodiyaliz kateteri, trombüs, antikoagülan tedavi Figure-1

Figure 1A-B: Sağ atriyum trombüsünün transtorasik ve transözefageal görüntüleri Figure 1C-D: Sagittal iki boşluk ve axial dört boşluk MR görüntülemede sağ atriyum trombüsü Figure 1E-F: Trombüsün tamamen eridiğini gösteren transtorasik ve transözefageal görüntüler


OCT Kılavuzluğunda LAD / LCx Bifurkasyonunu İçeren Sol Ana Koroner

Hastalığına Perkütan Koroner Müdahale

Ziya İsmayıloğlu, Aylin Hatice Yamaç Halaç, Ahmet Bacaksız, Erdem Karaçöp Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı ARKA PLAN: Anjiyografi, Perkütan koroner girişim (PKG) olgularının büyük çoğunluğu için en yaygın görüntüleme yaklaşımıdır. Bununla birlikte, koroner girişimler için anjiyografik rehberliğin sınırlamaları iyi belirlenmiştir. Bu olgu sunumu, yalnızca anjiyografik görüntüleme yöntemi ile kolay sayılabilecek bir vakada, 3-Boyutlu Optik Koherens Tomografi' nin (3-D OCT) tedavi stratejisini nasıl değiştirdiğini göstermektedir. OLGU: 67 yaşında bir erkek hasta ST yükselmesiz miyokard enfarktüsü ile interne edildi. Koroner anjiyografide proksimal sol ön inen arterde (LAD) ciddi darlık tespit edildi. Anjiyografik olarak, hastalığın ostiyuma kadar yayılmadığı görüldü. Hastalık sınırını açıklığa kavuşturmak ve en doğru girişim stratejisini belirlemek için, işlem öncesinde 3 Boyutlu optik kohorens tomografisi (3-B OCT; Optis SJM / Lightlab Imag) yapıldı. Ölçümler, ostiyumdan başlayıp sol ana koroner artere (LMCA) kadar uzanan ciddi bir LAD lezyonunu ortaya koydu. LMCA ve LAD' yi kapsayan provizyonel stent stratejisi ile ilerlemeye karar verildi. Postdilatasyondan sonra, anjiyografik olarak LAD’ de iyi sonuç alınırken, LCx' in ostiyumunda belirgin bir daralma olduğu görüldü ve LAD / LCx bifurkasyona kissing balloon tekniği uygulandı. Nihai OCT işlemi, iyi ekspande olmuş bir stent ve açık bir LCx ostiyumu belgeledi. TARTIŞMA: OCT, özellikle ostiyal hastalık tutulumunun anjiyografik açıdan net olmadığı olgularda PKG sırasında izlenecek strateji hakkında karar vermeyi kolaylaştırır. Kombine anjiyografi ve OCT görüntülemenin PKG optimizasyonu üzerindeki etkisi açık olsa da, klinik sonuç üzerindeki etkisi henüz aydınlatılmamıştır. Dahası, hem anjiyografi kılavuzluğunda hem de OCT kılavuzluğundaki girişim tekniğini standardize etmek için basit bir protokol çok yardımcı olacaktır; özellikle LAD veya LCx'in ostiyal lezyonlarındaki müdahaleler için, OCT gibi intrakoroner görüntüleme teknikleriyle lezyon boyutunun saptanması bu vakada olduğu gibi zorunlu gözükmektedir. SONUÇ: Optik koherens tomografisi ile elde edilen görüntüler, anjiyografinin tek başına sağladığı bilgilere önemli ölçüde katkıda bulunur, anjiyografik görüntülerin yorumlanması anlayışımızı geliştirir ve böylece bize perkütan koroner girişimi planlama fırsatı verir. Anahtar Kelimeler: belirsiz koroner lezyonu, optik koherens tomografi, ostiyal LAD lezyonu. İşlem Sonrası

Lmca Lad Lezyonu

oct görüntüsü


Akut ST Yükselmeli Myokard Enfarktüsü ile Komplike Olan Doğal Kapak

Endokarditine Hibrit Yaklaşim

Adnan Kaya, Osman Kayapınar, Cem Özde Düzce Üniversitesi Tıp Fakültesi 78 yaşında beyefendi kliniğimize iki ay süreyle devam eden düşük dereceli ateş, gece terlemesi ve istemsiz kilo kaybı ile başvurdu. Tıbbı geçmişinde 4 ay önce polimiyalji tanısı aldığı ve immunsupreasn tedavi aldığı (kortikosteroid ve metotreksat) öğrenildi. iki hafta önce de akut batın ile gittiği dış merkezde dalakta enfarktüs saptanmış. Fizik muayenede sağ üst sternal sınırda başlangıçta 4/6 erken orta pik sistolik üfürüm saptandı. Transtorasik ekokardiyografide (TTE), normal ejeksiyon fraksiyonu ile aort kapağının kalsifik dejenerasyonu (34 mmHg ortalama trans-valvüler gradiyent ile orta aort stenozu ile uyumlu) saptandı (Şekil-1, Video-1). Hasta infektif endokardit öntanısı ile hastaneye kabul edildi. Kan örnekleri alındı ve ampirik antibiyotik tedavisine başlandı. Transözofageal (TEE) ekokardiyografi planlandı. Hastanın servis takiplerinde öğleden sonra retrosternal baskı şeklinde göğüs ağrısı başladı ve çekilen EKG de DII, DIII, AVF'de ST segment yükselmesi saptandı. Anti-trombotik ilaç yüklemesinden sonra acil koroner anjiyografi (KAG) uygulandı. KAG de sol ana koroner arter (LMCA) başlangıcında ve sağ koroner arter (RCA) orta segmentinde kritik darlık saptandı. LMCA ostiuma 4.0x8 mm BMS implante edildi ve hasta kardiyojenik şok tablosunda olduğu için RCA'ya da 4.0x12mm BMS implante edildi (Şekil-2, Video-2). Dört kan kültür şişesinin dördündede ampisiline duyarlı enterokok fekalis üremesi oldu. TEE de aort kapakta fibriler vejetasyon saptandı. Hasta iki hafta antibiyotik tedavisi aldıktan sonra, aort kapaği 21 mm mitroflow aort kapağı (biyolojik) ile değiştirildi. Antibiyotik tedavisi 2 aya kadar uzatıldı.Hatanın alınan kapak patolojisi uzun süreli dejeneratif değişiklikler gösteren kapak zemininde gelişmiş akut iltihabi süreç ile uyumlu şeklinde raporlandı. Hastanın yapılan kontrol ekosunda, ejenksiyon fraksiyonu %45, inferior duvarda hipokinesis ve fonksiyone bioprotez aort kapak saptandı. Bu hastamızda doğal kapak endokarditinin ST yükselmeli myokard enfarktüsü ile komplike olması nedeniyle hastaya perkütan koroner girişim yapıldı. Kardiyoloji ve Kalp damar cerrahisinin iyi iletişim ve uyum halinde çalişması hibrid girişimleri arttıracak ve hastalar da fayda göreceklerdir. Anahtar Kelimeler: Doğal kapak endokarditi, St yükselmeli myokard enfarktüsü, hibrid yaklaşim Şekil-1

.

Şekil-2

.


Asemptomatik Yaşlı Hastada Dev Atriyal Miksoma

Sara Çetin Şanlıalp1, Musa Şanlıalp2 1Servergazi Devlet Hastanesi, Denizli 2Tavas Devlet Hatanesi, Denizli GİRİŞ: Miksomalar, kalbin en sık görülen benign tümörleridir ve sıklıkla sol atriyum ve interatriyal septumda yerleşirler. Nadiren sağ atriyum ve ventriküllerde de görülebilirler. Çoğunlukla miksoma benign karakterlidir ancak büyük hacimlere ulaştığında hastalarda ciddi mekanik obstrüktif semptomlara yol açmaktadır. Nefes darlığı, baş dönmesi, öksürük, çarpıntı genellikle başvuru semptomları olabilirken, hastalarda ateş, miyalji, kilo kaybı gibi konstitüsyonel şikayetler de görülebilir. Bu olguda, yaşlı bir hastanın diz operasyonu öncesi kardiyoloji bölümüne konsülte edilmesi sonrası hastaya yapılan ekokardiyogramında saptanan sol atriyal kitleyi paylaşacağız. OLGU: Seksen iki yaş bayan hasta ortopedi tarafından diz operasyonu öncesi tarafımıza konsülte edildi. Hastada kaşektik görünümle beraber hastada tansiyon arteriyel 100/70 mmhg, kardiyak nabız 106/dakika, ateş 36,5° derece ve solunum sayısı 22/dakika idi. Hastaya yapılan fizik muayenede sternum solunda apikal 1-2/6 sistolik üfürüm izlendi. Laboratuvar incelemesinde hemogram düşüklüğü ve sedimantasyon yüksekliği dışında hastada ek patoloji saptanmadı. Hastanın bakılan kardiyak enzim değerleri normaldi. Elektrokardiyogramı sinüs taşikardisi dışında normaldi. Transtorasik ekokardiyografide sol atriyumdan köken alan 51x28 mm çaplarında, ventrikül iç akımını kısıtlayan fragmente ve mobil hiperekojen bir kitle saptandı. Hastaya yapılan transözefageal ekokardiyografide kitle miksoma olarak değerlendirildi. Koroner anjiyografi ve cerrahi planlanan hasta ise tedavi önerilerini reddetti. TARTIŞMA: Kalbin primer tümörleri oldukça nadirdir ve otopsi serilerinde %0,03 ile % 0,1 arasındadır. Miksomalar asemptomatik olup ekokardiyografik incelemede rastlantısal olarak tespit edilebileceği gibi lokalizasyona bağlı kitle etkisiyle genellikle mitral darlık benzeri semptomlara yol açabilir, enflamatuvar yanıta bağlı konstitüsyonel semptomlara neden olabilir veya emboli kaynağı olabilir. Miksomalar, genellikle yavaş büyümelerine bağlı olarak nadiren semptom vermeden büyük boyutlara ulaşabilirler. Bizim hastamızda da sol atriyal miksoma çok büyük boyutlara ulaşmasına rağmen hastada bulgu vermemişti. Yazıcı ve arkadaşlarının yayınladıkları bir vaka sunumunda, bizim hastamızda olduğu gibi sol atriyumda dev miksoması olan asemptomatik 64 yaşında bir hastayı sunmuşlardır. Bu vakada, fizik tedavi ve rehabilitasyon ünitesince tedavi edilen asemptomatik bir hastada diyastolik üfürüm duyulması üzerine kardiyoloji konsultasyonu istenmiş ve yapılan transtorasik ekokardiyografide sol atriyumu tamamen dolduran 59x51 mm çapında miksoma ile uyumlu kitle saptanmıştır. Ekokardiyografi; miksomalı hastaların tanı ve tedavi sonrası takiplerinde önemli bir yer tutar. Miksoma tedavisinde ise standart yaklaşım cerrahi tedavidir. Kısa ve uzun dönem yaşam beklentisi cerrahi tedavi ile mükemmele yakındır. Ancak bizim hastamız cerrahi tedaviyi kabul etmemiştir. Anahtar Kelimeler: asemptomatik, dev, miksoma, yaşlı hasta

Miksoma 1

Yaşlı Hastada Dev Atriyal Miksoma 1 Miksoma 2

Yaşlı Hastada Dev Atriyal Miksoma 2 Miksoma 3

Yaşlı Hasyade Dev Atriyal Miksoma


Sağ Sinüs Valsalva Kökenli Sol Ana Koroner Arter

Sara Çetin Şanlıalp1, Musa Şanlıalp2 1Servergazi Devlet Hastanesi, Denizli 2Tavas Devlet Hastanesi, Denizli GİRİŞ: Koroner arter anomalileri nadir görülen, doğuştan anomalilerdir. Sağ sinüs valsalvadan çıkan sol ana koroner arter anomalisi ise çok daha nadir olarak görülmekle birlikte anjina, senkop ve ani ölüme neden olabilmektedir. Bu nedenle erken tanı konması ve cerrahi tedavisi önem taşımaktadır. Bu vakada kardiyopulmoner resüsitasyon yapılmış bir hastaya yapılan koroner anjiografide saptanan sağ koroner valsalvadan çıkan sol ana koroner arter anomalisini tartışacağız. OLGU: Senkop nedeniyle karotis anjiografi planlanan ve kalp damar cerrahisi servisinde interne edilen 70 yaşındaki erkek hastada kardiyak arrest gelişmesi nedeniyle kardiyoloji bölümüne konsülte edildi. Hastaya beş dakika kardiyopulmoner resüsitasyon yapıldığı öğrenildi. Resüsitasyon sırasında çekilen elektrokardiyogramda V4-6 da ST segment çökmesi izlenmesi ve kardiyak enzimlerinde yükselme olması nedeniyle hasta kateterizasyon amaçlı anjiografi laboratuvarına alındı. Anjiografi sırasında hastanın tansiyon arteriyeli 120/70 mmhg, nabız 80/dakika ve solunum sayısı 18/ dakika idi. Hastaya yapılan koroner anjiografide sol ana koroner arterin sağ koroner arterle aynı yerden ve sağ sinüs valsalvadan çıktığı görüldü. Hastanın sol ana koronerinde %40-50 uzun lezyon, sol ön inen arterde yaygın plak, sağ koroner arterde %40-50 lezyon izlendi. Sol ön inen arter ve sirkümfleks arterin de retrograd dolduğu görüldüğü için hastaya koroner girişim yapılmadı. Hastaya sonrasında yapılan ekokardiyografide belirgin duvar hareket bozukluğu izlenmedi. Yapılan bilgisayarlı tomografi koroner anjiyografisinde anormal çıkışlı sol ana koroner arterin aort ile sol atriyum arasında seyrederek, normal sulama alanına ulaştığı görüldü. Hastanın asemptomatik olması, elektrokardiyogramındaki ST çökmesinin düzelmesi ve kardiyak enzimlerin gerilemesi nedeniyle hasta taburcu edildi. TARTIŞMA: Literatürde gerçek koroner anomali sıklığı bilinmemekle beraber koroner anjiyografiye alınan olguların yaklaşık %1'inde, otopsi yapılan olguların ise %0.3'ünde koroner anomali bildirilmiştir. Koroner anomaliler hipertrofik kardiyomiyopati ve aritmojenik sağ ventriküler displaziden sonra en sık ani ölüm nedenidir. Yanlış sinüsten çıkan koroner arterler; sağ koronerin sol sinüs valsalvadan (daha sık fakat daha iyi prognozlu) veya sol ana koronerin sağ sinüs valsalvadan (daha nadir fakat daha mortal) çıkması olarak tanımlanır ve asıl patolojiyi belirleyen çıkış anomalisi olmalarından çok, seyir anomalilerine sahip olmalarıdır. Yanlış sinüsten çıkan koroner arter anomalilerinin yaygın görülme şekli, açıklanamayan ani ölümdür. Semptoma dayalı tanı nadirdir. Standart tanı yöntemi koroner anjiyografidir.Ancak günümüzde çokkesitli BT ve manyetik rezonans (MR) anjiyografi gibi görüntüleme teknikleri; non-invaziv olması, üç boyutlu (3D)/çokkesitli olması, anatomik komşuluklarıyla seyrin daha iyi belirlenmesi ve cerrahi planlama imkanı vermesiyle gold standart haline gelmektedir. Anahtar Kelimeler: koroner anomali, sağ sinüs valsalva, sol ana koroner arter Koroner Anomali İmajı 1

Koroner Anomali İmajı 1


Koroner Anomali İmajı 2 Koroner Anomali İmajı 3

Koroner Anomali İmajı 3 Koroner Anomali İmajı 4


P-31 [Kabul:Poster] [Kalp Yetersizliği]

Tirofiban'a Bağlı Diffüz Alveolar Hemoraji Ecmo ile Tedavi Edilebilir mi?

Murat Kerkütüloğlu, Hakan Güneş Kahramanmraş Sütçüimam Üniversitesi,Kardiyoloji Ana Bilim Dalı,Kahramanmaraş Akut koroner sendromların gelişmesinde trombositler aktif rol oynar. Trombosit inaktivitesi için kullanılan Glikoprotein (GP) IIb / IIIa inhibitörlerinin Perkütan Koroner Girişim (PCI) sırasında kullanımı iskemik komplikasyonlardan korunmada kritik öneme sahipken major kanamalarada yol açabilir. Diffüz alveoler kanama da, glikoprotein IIb / IIIa inhibitörlerinin sebep olabileceği nadir ancak yaşamı tehdit eden, tanı konması ve tedavisi güç bir komplikasyondur.Biz de olgumuzda 46 yaşında akut inferior miyokard infarktüsü nedeni ile primer PCI işlemi yapılan ve tirofiban tedavisi sonrası diffüz alveolar hemoraji gelişen, ECMO cihaz uygulaması ile tedavi etmeye çalıştığımız hastamızı sunuyoruz. Anahtar Kelimeler: tirofiban,ECMO,hemoraji Resim 2: Diffüz Alveolar Hemoraji

Resim 3: ECMO uygulama sonrası

Resim 4 ECMO Sistem

Resim-1: Primer Cx PCI sonrası no-reflow


İzole Ciddi Biküspis Pulmoner Stenoza Başarılı Perkütan Müdahale

Haydar Başar Cengiz, Khudaverdi Khojamguliyev, Tolga Han Efe, Murat Tulmaç Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara GİRİŞ Biküspis pulmoner kapak yapısı genellikle diğer konjenital anomalilerle birlikte görülmekle birlikte nadiren tek başına da bulunabilmektedir. İzole biküspis pulmoner kapak çoğunlukla benign olup, ciddi kapak darlığı ya da yetmezliği eşlik etmedikçe herhangi bir müdahale gerektirmez. Bizim olgumuzda izole ciddi biküspis pulmoner darlığı olan hastaya yapılan başarılı perkütan girişim tartışılmıştır. OLGU SUNUMU Daha önce takipli bir hastalığı olmayan 21 yaşında erkek hastaya profesyonel askerlik kontrolleri öncesi rutin olarak yapılan kardiyoloji muayenesi sırasında, fizik muayenede sol üst sternum kenarında 2/6 sistolik üfürüm duyulması üzerine ekokardiyografi planlandı. EKG sinde herhangi bir patolojik bulgu bulunmayan hastaya planlanan EKO’da sol ventrikül sistolik fonksiyonları normaldi. Sağ atriyum ve sağ ventrikül dilate olarak izlendi. ASD, VSD ile uyumlu görünüm izlenmedi. Parasternal kısa eksen görüntülerinde CW doppler ile pulmoner kapakta maksimum 59 mmhg gradyent izlendi. (Resim 1). Pulmoner arter çapı 3.09 cm olarak ölçüldü. (Resim 2). EKO görüntülerinde pulmoner kapak yapısı net değerlendirilemedi. Planlanan pulmoner bt angiografide pulmoner arter çapı subvalvüler düzeyde 23 mm, supravalvüler düzeyde 36 mm olarak ölçüldü. Hastaya kardiyak MR planlandı ve pulmoner kapak biküspis olarak izlendi. Başka bir konjenital anomali izlenmedi. Hastaya tarafımızca sağ kalp kataterizasyonu planlandı. Pulmoner arter basınçları (sistolik/diastolik/mean) 20/8/16 mmhg, sağ ventrikül basınçları 82/8/30 mmhg olarak ölçüldü. Ciddi pulmoner darlık saptanan hastaya kataterizasyon sonrası pulmoner balon dilatasyon uygulanmasına karar verildi. Hastanın pulmoner kapağına 26 x 45 mmhg balon dilatasyon uygulandı. (Resim 3) İşlem sonrası sağ ventrikül basınçları 49/16/12 mmhg olarak ölçüldü. İşlem sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. İşlem sonrası ertesi gün yapılan kontrol EKO’ da pulmoner kapakta CW doppler ile 30/20 mmhg gradyent alındı. (Resim 4) Hastanın pulmoner kapağında minimal derecede pulmoner yetmezlik izendi. Hastanın işlem sonrası yapılan ilk 3 aylık kontrollerinde herhangi bir komplikasyon bulgusu izlenmedi. SONUÇLAR Biküspis pulmoner kapak yapısı genellikle diğer konjenital anomalilerle birlikte görülmekle birlikte nadiren tek başına da bulunabilmektedir. Bizim olgumuzda izole ciddi biküspis pulmoner darlığı olan hastaya tedavisinde altın standart olan pulmoner balon dilatasyon uygulanmıştır. İşlem sonrası hastanın pulmoner arter ve sağ ventrikül basınçlarında ciddi oranda azalma izlenmiştir. Hasta işlem sonrası 3 ay boyunda tarafımızca takip edilmiş olup herhangi bir komplikasyona rastlanmadı. TARTIŞMA Son kılavuzlara bakıldığında pulmoner balon dilatasyonu, ciddi pulmoner darlıkta altın standart tedavi yöntemidir. Vakamızda hasta asemptomatik olmasına rağmen, EKO’da sağ kalp yapılarının dilate izlenmesi üzerine hastaya yapılan işlemler derinleştirildi. Kardiyak MR ile hastaya biküspis pulmoner stenoz tanısı konuldu. Tedavide altın standart olan pulmoner balon valvüloplasti hastaya başarı ile uygulandı. İşlem sonrası hastanın gradyentinde belirgin düşüş saptandı. Herhangi bir sebeple EKO planlanmış, atriyal ve ventriküler septumda defekt saptanmayan, sağ kalp boşlukları geniş saptanmış asemptomatik hastalarda pulmoner kapak patolojileri nadirde olsa etyolojide rol oynayabilmektedir. Böyle hastalarda ileri inceleme olarak gerekirse kardiyak MR planlanması, pulmoner kapak patolojilerinin ayrıntılı değerlendirilebilmesi açısından önem arz etmektedir. Anahtar Kelimeler: pulmoner stenoz, biküspis pulmoner stenoz, pulmoner balon valvüloplasti, biküspis pulmoner kapak, ciddi pulmoner darlık

Resim 1

Transtorasik Ekokardiyografide Pulmoner Kapakta Maksimum 59 mmhg Gradient Alındı Resim 2

Transtorasik Ekokardiyografide Pulmoner Arter Çapı 3.09 cm Olarak Ölçüldü Resim 3

Pulmoner Kapağa 26 x 45 mmhg Balon İle Dilatasyon Uygulandı Resim 4

İşlem Sonrası Yapılan Kontrol Ekokardiyografide Pulmoner Kapakta Maksimum 30 mmhg Gradient Alındı


İlginç Bir Stent Sıkışması

Haydar Başar Cengiz, Sinan İşcan, Mehmet Erat, Murat Tulmaç Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara

GİRİŞ Koroner anjiyografi iskemik kalp hastalığı tanısında ve akut transmural myokard infarktüsü tedavisinde altın standarttır. Fakat risksiz bir işlem olmayıp az bir vakada hayatı tehdit eden, ölüm, miyokard infarktüsü, serebrovasküler olaylar ve vasküler hasar gelişebilmektedir. Bizim vakamızda anterior MI a yapılan primer perkütan girişim sırasında LAD ve LAD-D2 ye konulan stentlerin birbirine sıkışması vakası tartışılmıştır.

OLGU SUNUMU

60 yaşında daha önce koroner arter hastalığı öyküsü olmayan, sigara kullanan erkek hasta, 5-6 saattir olan göğüs ağrısı ile acil servise 09/2017 de başvurdu. Yatışında EKG’de aktif iskemik değişiklik olmayan hasta takip EKG’lerinde anterior derivasyonlarda ST elevasyonu saptanması üzerine primer peruktan girişime alındı. Yapılan koroner anjıografide LAD D1 sonrası %60 darlık D1 de %98 darlık, D2 de %98 darlık saptandı. RCA ve CX nonkritik olarak izlendi. LAD ve D1 lezyonları floppy tel ile geçildi. D1 lezyona trombüs aspirasyonu uygulandı ve ardından 2.25 x 15 mm balon uygulandı. Sonrasında LAD mid bölgeye 2.5 x 18 mm DES 14 atm de implante edildi. Arkasından 3.0 x 9 mm NC balon ile POT yapıldı. İşlem sonrasında D2 lezyonu yeniden tellenerek buraya 1.5 x 12 mm balon yapıldı. Ardından 2.25 x 18 mm stent D2 ye ilerletilmeye çalışıldı. Stent D2 ye ilerlemedi. Geri çekilmesi planlandı. Stent ne ilerledi ne de geri geldi. Stent geri çekilirken LAD mid bölgeye yerleştirilen stent ile birlikte sistemin aniden geri geldiği gözlendi. Buna rağmen her iki damarda da TIMI III akım izlenmesi ve hastanın göğüs ağrısı olmaması üzerine yeniden stent koymaya gerek görülmedi. İşlemden sonra hastaya tirofiban infüzyonu uygulandı. İşlem sonrası ilk 24 saatte göğüs ağrısı olmadı. Hastaya 1 gün sonra kontrol koroner angiografi planlandı. LAD akımı TIMI III olarak izlendi. Ek girişim planlanmayan hasta koroner yoğun bakım ünitesinde 48 saat izlendikten sonra taburcu edildi. 1 ay sonra poliklinikte değerlendirilen hastanın bu süreç içerisinde göğüs ağrısının olmadığı öğrenildi. SONUÇLAR Literatürde koroner anjiografi sırasında stentin yerinden sıyrılıp eksternal iliac, derin femoral arter, peroneal ve tibial artere, sağ internal carotis artere yerleştiği vakalar mevcuttur. Bu vakalarda genellikle endarterektomi yapılarak stenti bulunduğu yerden çıkarılması planlanmıştır. Bu komplikasyonlar sonucunda iskemik serebrovasküler olay, ekstremite kaybı olan olgular bildirilmiştir. Bizim vakamızda anterior MI ile primer perkütan girişime aldığımız hastanın LAD-D2 ye implante edilen stent ile LAD deki stent strutına sıkışarak bu 2 stentin birlikte geri geldiği görüldü. İşlem sırasında ve sonrasında başka bir komplikasyon görülmedi. Göğüs ağrısı geçen hastaya ek girişim planlanmadı.

TARTIŞMA Stent dislokasyonu literatürde çok sayıda gözükmektedir. Ancak iki stentin birbirine sıkışıp, sistem geri çekilirken birlikte gelmesi komplikasyonu hakkında literatürde veriler sınırlıdır. Mevcut durum stentin strut yapısından kaynaklanmış olabilir. Yapılan 3.0 x 9 mm NC balon ile POTS yapıldığı için malopozisyon ihtimali zayıf olsa da ikinci stentin ilk stentin proksimal strutuna takılması diagonal arterin yeniden stentle arter duvarı arasından tellendiğini düşündürüyor. Ancak stentin ne ileri ne de geri gelmemesi strut dizaynına ait sebeplerden kaynaklanıyor olabilir.

Beklenenin aksine stentlerin birbirinin strutlarına sıkışıp birlikte geri gelmesi literatürde nadir gözlenmiştir 3.0 x 9 mm NC balon ile POT yapılmasına rağmen, diagonal arter teli muhtemelen stent strutları arasından geçmiştir. Farkında olmamamıza rağmen 1.5 mm balon LAD stentinin proksimal kısmını deforme etti ve diagonale giden stent, LAD stentinin proksimal strutına sıkıştı ve geri çekildiğinde LAD stentinin bozulmuş proksimal bölümünde bir kanca gibi davrandı.

Anahtar Kelimeler: stent, stent dislokasyonu, stent sıkışması, komplikasyon, anjiografi

Resim 1

LAD ve LAD-D2 Stentlerinin Sıkışması İşlem Sonrası Görüntülenmiştir Resim 2

Stentlerin Birbirinin Strutları Arasına Sıkışması İşlem Sonrası Görüntülenmiştir.


Stent Sıyrılmasında Çift Wire ile Burgu Tekniği

Zafer Yalim, Erol Gürsoy, Mustafa Candemir, Turab Yakışan Yozgat Şehir Hastanesi Günümüzde koroner arter hastalığı insidansında ki artışa paralel olarak artan perkütan koroner girişimler ile birlikte, bu işlemlerle ilgili komplikasyonlar da artmaktadır. Perkütan intravasküler girişimler sırasında karşılaşılan en önemli komplikasyonlardan biri de kullanılan cihazların embolizasyonudur. Bu olguların bazıları masum seyrederken önemli bir kısmında ciddi morbidite, hatta mortalite riski ile karşı karşıya kalınmaktadır. Özellikle koroner arter içinde stentin balondan sıyrılması, mevcut senaryolar içinde ani karar verilmesini gerektiren bir durumdur. Bizim vakamızda 73 yaşında göğüs ağrısı şikayeti ile başvurduğu acil servisde, st elevasyonsuz miyokard enfarktüsü (MI) tanısı ile koroner anjiyografiye alınan erkek hasta idi. Hastanın koroner anjiyografisinde; LAD stent öncesi %70 darlık, LAD Dg1 kritik darlık, Cx gövde plaklı, Cx OM1 de total tıkalı olduğu, RCA da non-kritik plaklar olduğu görüldü. MI nedeni olarak düşünülen Cx OM1' e girişime karar verildi. İlk önce 1,5x12 mm PTCA ile daha sonra 2,0x12 mm PTCA ile dilate edilen OM1' e 2,0x15 mm (Ephesus marka) bare metal stent implantasyonu planlandı. Ancak girişim sırasında Cx osteal kıvrımında lezyona gelmeden stentin sıyrıldığı izlendi. Daha sonra kliniğimizde snare olmadığı için stent ikinci wire ile burgu yapılarak katater içine alınmaya çalışıldı. Bu esnada stentin birçok kez Cx distale kadar embolize olduğu görüldü. Birkaç deneme sonrası stent Cx distalden katater içine alındı. Stent sıyrılmasında düzensiz, kalsifik, kıvrımlı koronerler veya daha önceden yerleştirilen stentin içinden geçildiği koroner durumlar stent sıyrılması için ciddi risk oluşturmaktadır. Özellikle koroner arter içinde kalan stentlerin çıkarılması zor bir işlem olup koroner içinde tromboz, koroner diseksiyonu gibi ciddi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Bu işlemlerde standart bir tedavi yaklaşımı yoktur,bu yüzden her olgu kendi içinde değerlendirilmeli ve en uygun metod seçilmelidir. Anahtar Kelimeler: Stent sıyrılması, Çift wire tekniği, koroner arter hastalığı Stentin Cx Ostealde Sıyırlmış Görüntüsü

Stentin Katater İçine Alınması

Çift wire ile burgu yapılarak stentin katater içine alınma sırasındaki görüntüsü

Stentin LMCA Ostiumdaki Serbest Görüntüsü


Kopan ve Pulmoner Artere Embolize Olan Port Kataterinin Başarılı Perkütan

Müdahale ile Çıkarılması

Samet Yılmaz, Kayıhan Karaman, Metin Karayakalı, Arif Arısoy, Ataç Çelik Gaziosmanpaşa Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Hastanesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Tokat GİRİŞ: Kanser tedavilerinde sık venöz girişim gerekliliği, santral venöz port katateri (VPK) kullanım sıklığını artırmıştır. Hem katater girişimi ve takibi hem de tedavi tamamlandıktan sonra kataterin çıkarılması aşamasında çeşitli komplikasyonlar görülebilmektedir. VPK’nin kopup embolize olması nadir görülen bir komplikasyondur. Kopan VPK parçasının perkütan transkatater ya da torakotomi yoluyla çıkarılması uygulanan tedavi yöntemleridir. OLGU: Kırk dört yaşında bayan hasta, kolon kanser tedavisi nedeni ile dört yıl önce yerleştirilen ve tedavi sonrası kontrollerde kür sağlandığının tespit edilmesi üzerine VPK’nin çıkarılması için göğüs cerrahisi kliniğine başvurmuş. Çekilen PA akciğer grafisinde port rezervuarı ve katater arasında herhangi bir bağlantı olmaması üzerine tarafımıza yönlendirildi(Resim-1). PA akciğer grafisi sonrası yapılan skopi incelemesinde kataterin distal ucunun sol pulmoner arterde, proksimal ucunun ise sağ ventrikülde olduğu görüldü. Katater ilişkili komplikasyonları (emboli, endokardit, vasküler perforasyon ve kardiyak aritmiler) önlemek için kopan parçanın perkütan girişim ile çıkarılması kararı alındı. İşlem öncesi işlemin risk ve komplikasyonları hasta ve yakınlarına açıklanarak aydınlatılmış onamları alındı. Girişim için sağ femoral venden 7 French (Fr.) vasküler kılıf ile periferik loop-snare sistemi kullanılması kararlaştırıldı. Gerekli ön hazırlıklar sonrası lokal anesteziyi takiben Seldinger tekniği ile sağ femoral vene ponksiyon yapıldı ve 7Fr vasküler kılıf yerleştirildi. İşlemin uzun sürme olasılığından dolayı katater sisteminde trombüs oluşumunu önlemek için 5000 IU unfraksiyone heparin intravenöz uygulandı. Ardından 7Fr JR1 kılavuz katater (Boston Scientific 7Fr Mach1, USA) sağ ventriküle ilerletildi ve yapılan floroskopik değerlendirmede kataterin distal ucunun sol pulmoner arterde, proksimal ucunun ise sağ ventrikül çıkış yolunda olduğu görüldü(Resim-2). JR1 kılavuz katater ve periferik loop-snare (Merit Medica En Snare 9-15 mm 6Fr 100 cm ) sistemi kullanılarak kataterin distal ve proksimal uçları çeşitli denemeler ile yakalanmaya çalışıldı, fakat başarılı olunamadı. Katater proksimal ucunun sağ ventrikül duvarına yapıştığı düşünüldü. Ardından kanca vazifesi görmesi amacıyla Pigtail katater (Boston Scientific Expo 6 Fr.) kullanılarak port kataterinin arkasından dolanıldı ve proksimal katater ucu serbestleştirildi(Resim-3). Akabinde loop-snare sistemi kullanılarak serbestleşen katater ucu çeşitli manevralar sonucu yakalandı(Resim-4). Tuzaklanan katater ucu kılavuz katater ile birlikte dikkatli bir şekilde vasküler kılıfa kadar çekildi ve tüm sistemle birlikte dışarı çıkarıldı(Resim-5). Toplam işlem süresi 35 dakikaydı. Tam hemostaz sağlanana kadar 10 dk boyunca ponksiyon bölgesine kompresyon uygulandı. Hasta ponksiyon yerinde kum torba baskısı ile gözlem amaçlı kliniğimizde 2 saat boyunca takip edildi. İşlem sonrası herhangi bir komplikasyon görülmedi(Resim-6). Hasta şifa ile taburcu edildi. SONUÇ: VPK kopması ve embolizasyonu nadir görülen ciddi bir komplikasyondur. VPK kopmasına bağlı komplikasyonları önlemek için hastalara belirli aralıklarla PA akciğer grafisi takibi yapılmalı, kopmasını ve kostalar-klavikula arasında sıkışmasını engellemek için daha lateral ponksiyonlar uygulanmalı ve hastalar bu konuda daha fazla aydınlatılmalıdır. Bu komplikasyonu perkütan müdahale ile yönetmek torakotomiye kıyasla hızlı, güvenli ve de daha non-invaziv bir yöntem olarak uygulanmaktadır. Anahtar Kelimeler: Embolizasyon, komplikasyon, port katater Resim-1

Kopan venöz port katateri- port rezervuarı ve distal parça arasında bağlantı mevcut değil

Resim-2

Port kataterinin proksimal parçası sol pulmoner arter distal parçası ise sağ ventrikül çıkış yolunda görülmekte Resim-3

Port katateri distal ucunun Pigtail katater ile serbestleştirilmesi Resim-4

Kataterin distal ucunun loop-snare ile yakalanması Resim-5

Embolize olan parçanın tüm sistemle birlikte dışarı çıkarılması

Resim-6

İşlem sonrası kontrol akciğer grafisi


Alterneria Perikarditi

Ali Yaşar Kılınç1, Mehdi Onaç1, Murat Bayrak2, İbrahim Başarıcı1

1Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Kardiyoloji Anabilim Dalı, Antalya 2Silopi Devlet Hastanesi, Kardiyoloji, Şırnak GİRİŞ: Mantarlar esas olarak immünsüpresif kişilerde meydana gelen ve nadiren kardiyak tutulum gösteren fırsatçı infeksiyonlara yol açarlar. Perikardiyal tutulum ise oldukça nadirdir. Bu yazımızda, yakın dönemde gebelik öyküsü olan immünkompetan bir kadın hastada gelişen, perikard ve plevra tutulumu gösteren Alternaria sp. olgusu sunulmuştur. OLGU TANIMLAMASI: 38 yaşında kadın hasta, 1 ay önce göğüs ağrısı ile doktora başvurmuş ve akut perikardit tanısı ile hastaya kolşisin ve metilprednizolon tedavisi başlanmış. Tedavi ile şikayetleri gerileyen hasta, tedavinin 15. gününde göğüs ağrısında şiddetlenme olması üzerine merkezimiz acil servisine başvurmuş. Fizik muayanede kan basıncı 100/60 mm Hg, nabız 113/dk, solunum sayısı 28/dk idi. Dinlemekle sol akciğer bazalinde solunum sesleri alınamamakla birlikte sağ akciğer bazalinde solunum sesleri azalmış olarak, ayrıca perikardiyal ve plevral frotman duyuldu. Laboratuvar incelemesinde lökosit 23.000/ml, CRP 17 mg/dl, D-Dimer 7,2 mcg/dl, ALT/AST;167/210 U/L, Troponin I 0,01 ug/L, böbrek fonksiyon testleri normaldi. EKG’ de sinüs taşikardisi mevcuttu(Şekil-1A). Akciğer grafisinde solda daha belirgin olmak üzere bilateral plevral mayi olduğu görüldü(Şekil-1B). Yapılan TTE’ da sol-sağ boşluklar ve kapaklar normal, kalbi çepeçevre saran minimal perikardiyal mayi olduğu görüldü. D-dimer yüksekliği de olan hastaya acil serviste pulmoner BT-anjiyo çekildi ve BT’ de pulmoner tromboemboli saptanmadı, bilateral plevral ve minimal perikardiyal mayisi olduğu görüldü(Şekil-1C). Hasta ileri tetkik ve tedavi amacı ile kardiyoloji kliniğine yatırıldı ve hastaya ibuprofen, kolşisin ve metilprednizolon tedavisi başlandı. Yatışının 2. gününde ateşi çıkan ve infeksiyon parametrelerinde yükselme saptanan hastanın kültürleri alınarak hastaya ampirik amoksisilin-klavulanat tedavisi başlandı. Ateş ve poliserozit etiyolojisini belirlemek amacı ile romatolojik ve immunolojik parametreleri çalışıldı, tamamı negatif bulundu. Ek olarak viral markerlar, Brucella ve tüberküloz tanısı için çalışılan tetkikler negatif sonuçlandı, kan ve idrar kültürleri steril geldi. FMF açısından gen mutasyon analizi yapıldı ve negatif sonuçlandı. Göğüs ağrısı geçmeyen ve ateşi sebat eden hastanın plevral mayisinden örnekleme yapıldı ve Light kriterleri çalışıldı. Eksuda vasfında saptanan mayiden gönderilen kültürlerde Alterneria sp. üremesi olması üzerine hastaya vorikonazol 2*6 mg/kg tedavisi başlandı. Antifungal tedavinin 14.gününde infeksiyon parametreleri normale döndü ve kontrol akciğer grafisinde plevral mayinin(Şekil-1D), kontrol ekoda ise perikardiyal mayinin kaybolduğu gözlendi. Antifungal tedavisi tamamlanan, ağrısı tekrarlamayan hasta şifa ile taburcu edildi. TARTIŞMA: Alterneria türleri insanlarda deri, yumuşak doku ve solunum yolu infeksiyonlarına sebep olmaktadır. Sağlıklı bireylerde nadiren infeksiyonlara yol açmaktadırlar. Akciğer apsesi, kavitasyonu, plevral ve perikardial efüzyonu olan immünkompetan bireylerde antibakteriyel ve antiinflamatuvar tedaviye rağmen kliniğin progrese olması durumunda mantar infeksiyonları akla gelmelidir. Anahtar Kelimeler: Alterneria, göğüs ağrısı, perikardit, plevral mayi, vorikonazol, Şekil-1

1A: Acil serviste çekilen elektrokardiyografi, 1B: Akciğer grafisinde bilateral plevral mayi olduğu görülmekte, 1C: Pulmoner tomografik anjiyoda bilateral plevral ve minimal perikardiyal mayi olduğu görülmekte, 1D: Tedavi sonrası kontrol akciğer grafisi


Nadir Bir Geç Komplikasyon: Mitral Anuler Ringde Belirgin Ayrışma

Nermin Bayar, Zehra Erkal, Göksel Çağırcı, Erkan Köklü, İsa Öner Yüksel, Şakir Arslan Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Antalya Elli altı yaşındaki erkek hasta kliniğimize nefes darlığı yakınmasıyla başvurdu. Öyküsünden altı ay önce mitral yetersizliği nedeniyle mitral anuloplasti operasyonu (anuler ring) geçirdiği öğrenildi. Postoperatif ilk beş ay klinik olarak rahat olduğunu ifade eden hasta son bir aydır giderek artan nefes darlığı tarifliyordu. Fizik muayenesinde apikal sistolik üfürüm, akciğer bazallerinde raller ve bilateral 2+ pretibial ödemi mevcuttu. Ateş, beyaz küre ve sedimentasyon yüksekliği yoktu. Elektrokardiyografisinde sinüs taşikardisi mevcuttu. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %25 olup mitral anuler ringde ayrışma olduğu saptandı (Resim 1). İki boyutlu ve üç boyutlu transözefageal ekokardiyografide, anuler ringin %50'sinin anulustan ayrışmış olduğu net olarak görüldü (Resim 2, Resim 3). İnfektif endokardit ile uyumlu öyküsü ve laboratuvar bulguları olmayan hastada, cerrahi teknikle ilgili olarak suturların ayrıldığı düşünüldü. Hasta klinik olarak stabilize edildikten sonra reoperasyon planlanarak kalp damar cerrahisi kliniğine devredildi. Anahtar Kelimeler: mitral anuloplasti, ring ayrışması, kalp yetersizliği Resim 1

Transtorasik ekokardiyografide mitral anuler ringin ayrıştığı kapakta belirgin yetersizlik olduğu saptandı. Resim 2

Transözefageal ekokardiyografide mitral anuler ringde ayrışma teyid edildi.

Resim 3

Mitral anuler ringin %50'sinin anulustan ayrışmış olduğu net olarak görüldü.


Diffuse Alveolar Hemorrhage Associated With Ticagrelor Therapy After

Percutaneous Coronary İntervention

Oğuz Kılıç, Samet Yılmaz Pamukkale Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Denizli

A 57-year-old man was admitted to the emergency service with a disturbing chest pain spreading to the back and arms for about 4 hours. Electrocardiography revealed ST segment elevation in v1-6 leads and ST segment depression in d2-3 avf. After anterior myocardial infarction has been diagnosed; 300 mg acetylsalicylic acid and 180 mg ticagrelor loading doses were given. Coronary angiography performed and direct stent to the left anterior descending artery (LAD) was implanted successfully. Routine dosage of heparin was given intravenously during the intervention. After follow-up at the coronary intensive care unit, patient developed acute hemoptysis at the second day. In cardiopulmonary assessment, no reason that can be related to hemoptysis was not found. Chest X-ray on the first day just after coronary angiography was normal (Figure 1A). However bilateral diffuse interstitial infiltration was observed on the X-ray and computed tomography (CT) after hemoptysis started (Figure 1B, 1C). Based on radiological findings, diffuse alveolar hemorrhage (DAH) due to ticagrelor emerged as a most possible reason for hemoptysis. Ticagrelor was stopped and continuous oxygen inhalation started to the patient at 2 lt / min. On the fifth day hemoptysis stopped and improvement of radiological findings were seen on control chest X-ray (Figure 1D). Clopidogrel instead of ticagrelor was started as a second anti-agregan theraphy, and patient discharged from hospital on the 7th day. Other patient is a 64-year-old man was admitted to the emergency service with a typical chest pain. Electrocardiography was consisted with anterior myocardial infarction. Loading doses of 180 mg ticagrelor and 300 mg acetylsalicylic acid were given. Patient was taken into the the catheter laboratory and percutaneous coronary intervention to LAd was performed successfully. On the six hours after the operation patient developed acute hemoptysis. A chest X-ray and thoracic CT showed bilateral peribronchial consolidation (Figure 2A, 2B). Ticagrelor was stopped and oxygen therapy started. On the second day, hemoptysis stopped and the infiltration of the lung areas decreased on chest radiography (Figure 1C). The patient was discharged on the 8th day with a clopidogrel as a second antiplatelet regimen. Alveolar haemorrhage caused by antiplatelet medication is a rare complication of acute coronary syndromes. There is only a limited number of case reports related to DAH due to ticagrelor in the literature before (1, 2). Yıldırım et al reported a 54 year old man who took ticagrelor therapy developed DAH 4 days after acute coronary syndrome, however patient died due to septic shock on the 35th day. Whitmore et al. reported a patient using ticagrelor 90 mg BID and aspirin 100 mg daily following stenting. Their patient was presented with hemoptysis and CT imaging showed bilateral ground-glass opacities consistent with pulmonary hemorrhage. They stopped ticagrelor therapy and continued with aspirin and DAH of patient had improved (2).DAH is a life-threatening clinical syndrome characterized by common radiographic findings of pulmonary hemorrhage, hypoxic respiratory insufficiency and hemoptysis. The most common causes of DAH are pulmonary capillary hypertension, systemic vasculitis (microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis) and rheumatologic diseases (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus). Diagnosis of DAH is based on clinical, radiographic, bronchoscopy and pathologic examination. Sometimes, the diagnosis is made by exclusion. DAH is frequently confused clinically with acute pulmonary edema and may lead to false diagnosis.In the present case, it is important to consider the differential diagnosis of DAH due to antithrombocytic treatment. After the other causes of DAH were excluded, the symptoms of DAH were improved in follow-up and patients were discharged from hospital with transitions from ticagrelor to clopidogrel.

Anahtar Kelimeler: Acute coronary syndrome, ticagrelor, hemorrhage, hemoptysis Figure 1

Figure 1.A is Chest radiograph of the patient before hemoptysis; B shows bilateral peribronchial consolidation after acute respiratory distress has developed; C is thoracic computed tomography taken during acute respiratory distress; D is improvement of pulmonary

infiltrates on 5th day Figure 2

Figure 2; A shows bilateral peribronchial consolidation after hemoptysis has developed; B is thoracic computed tomography taken during acute respiratory distress; C, is improvement of pulmonary infiltrates on the eight day.


Dilate Kardiyomyopati Tanılı Bir Çocukta Atipik Görünümlü İntrakardiyak Bir

Trombüs Oluşumu

Murat Muhtar Yılmazer, Timur Meşe, Engin Gerçeker, Cüneyt Zihni T.C.S.B.Ü. İzmir Dr.Behçet Uz Çocuk Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Kardiyoloji Kliniği, İzmir GİRİŞ: İntrakardiyak trombus Dilate Kardiyomiyopatili hastalarda hayatı tehdit eden major komplikasyonlardan bir tanesidir. İntrakardiyak trombüs genellikle transtorasik ekokardiyografi ile solid bir kitle olarak görülür. Burada Dilate kardiyomiyopatisi olan, sol ventrikülde olağandışı kistik tromboz oluşumu olan bir hasta sunuyoruz. OLGU: Daha önceden Dilate Kardiyomiyopati (KMP) tanısı almış ve tarafımızdan takip edilen i7 yaşında kız çocuğu son2 gündür olan sık soluma, öksürük ve yorgunluk yakınması ile başvurdu. Fizik muayenede juguler ven dolgunluğu, taşipne ve taşikardi saptandı. Hastanın kardiyak ilaçlarını ve asetil salisilik asit (ASA) düzensiz olarak kullandığı öğrenildi. Ekokardiyografide sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %26 olarak saptanırken sol ventrikülün dilate olduğu görüldü. Sol ventrikül apeksinin alt kısmına tutunmuş ekolüsent alana sahip bir mobil kitle tespit edildi (Resim 1A) Bu kitlenin ince bir dış membranı ve kitlenin dalgalı bir biçimde hareket etmesine neden olan içte likit içerikli bir tabakası vardı. Ayırıcı tanıda, hidatik kist olasılığı da dikkate alındı. Düşük molekül ağırlıklı heparin ile antikoagülan tedavi ve antikonjestif tedavi hemen başlandı. Tedavi ile birlikte, sol ventrikül içindeki trombüs yapısınıı değiştirdi ve daha yoğun bir kitle haline geldi (Resim 1B). Tedavinin dördüncü gününde kontrol ekokardiyografik görüntülemede, kistik görünen kitlenin tamamen yoğun görünümlü bir kitleye dönüştüğü görüldü. Tedavinin altıncı gününde, sol ventrikül içindeki trombüs tümüyle çözüldü. Düşük moleküler ağırlıklı heparin kesildi ve sadece anti-koagülasyon için ASA tedavisine devam edildi. Hasta tedavinin 10. gününde ASA ve kalp yetmezliği tedavisi evde devam edecek şekilde taburcu edildi. TARTIŞMA: Bu olgu, Dilate KMP'de kistik tromboz görülen ikinci olgumuzdur. Bu vakada da trombüsün iç lizisinin değişen evreleri ile uyumlu bir ayırt edici özellik olan kistik görünüm saptandı. Trombozun olağandışı şekli, trombojenik ve trombolitik süreçler arasındaki tutarsızlıklar ile açıklanabilir. Diğer bir deyişle, pıhtı trombüsün dış kabuğunu sarar, ancak kitlenin iç kısmı koagüle olmaz. Bu nedenle de trombüs gelişiminin erken evresinde ekokardiyografi ile kistik görünüm ortaya saptanabilir. Anahtar Kelimeler: trombüs, kalp yetersizliği, kardiyomyopati, kistik görünüm, çocuk Resim 1

Sol ventriküldeki trombüsün farklı zamanlardaki görüntüsü


Bonzai Kullanımı Sonrası Gelişen Akut Anterior Miyokard Enfarktüsü

Bekir Demirtaş, Ahmet Korkmaz, Ümit Güray, Mehmet İleri, Özgül Uçar Elalmış Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara Sentetik bir kannabinoid türevi olan bonzainin kullanımı gittikçe artmakta ve ciddi kardiyovasküler yan etkileri bulunmaktadır.Bu keyif verici maddenin ülkemizde kullanımı artmaktadır.Etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır.Bu yazıda 26 yaşında bonzai kullanan ve son doz alımından 1 ay sonra akut miyokard enfarktüsü ile başvuran erkek hasta sunulmuştur.Literatürde bonzai kullanımından kısa bir süre sonra gelişen akut koroner sendrom olguları bildirilmiştir.Bizim olgumuzda ise en son kullanımından 1 ay süre sonra akut miyokard enfarktüsü ile başvuran hastada madde kullanımının bırakılmasına rağmen devam eden etkilerinde bulunabileceği görülmektedir.Kullanımının bırakılmasına rağmen devam eden kardiyovasküler etkiler bonzainin kronik etkilerinin olduğunu ve aterosklerotik hastalık sürecini hızlandırdığının bir göstergesi olabilir. OLGU: Yirmi altı yaşında bonzai kullanımı öyküsü olan erkek hasta ani başlayan retrosternal bölgede lokalize, terlemenin eşlik ettiği baskı tarzında göğüs ağrısı olması üzerine acil servise başvurdu.Öyküsünde 10 yıldır 15 adet/gün sigara içiciliği ve en son otuz gün önce olmak üzere değişken dozlarda 1 yıl süre ile bonzai kullanımı ifade ediyordu.Hastanın sorgusunda ailede kardivasküler hastalık öyküsü olmadığı, herhangi bir sistemik hastalığının bulunmadığı ve öncesinde efor anjinası ve dispnesi gibi semptom tariflemediği öğrenildi.Acil serviste çekilen elektrokardiyografi sonucunda anterior derivasyonlarda dinamik ST-T dalga değişikliği gözlenmesi üzerine(Şekil1A-B)akut anterior miyokard enfarktüsü tanısı ile primer perkutan girişim amacıyla kateter laboratuvarına alındı.İşlem öncesi hastaya asetilsalisilik asit (ASA) ve tikagrelor yüklemesi yapıldı.Yapılan selektif koroner anjiyografi sonucunda sol inen arterin(LAD)diagonal1 dalı(D1)hizasında %100 tıkalı olduğu(Şekil2B) ve diğer koroner arterlerin(Şekil2A-B)açık olduğu izlendi.Hastanın 0,014 inch floppy tel ile lezyonu geçildikten sonra yapılan kontrol anjiyografide yoğun trombüs yükünün olduğu izlendi.Hastaya trombüs aspirasyonu yapıldı.Trombüs aspirasyonu sonrası D1 hizasında % 60-70 darlığa yol açan aterosklerotik plak izlendi(Şekil2C).Hastanın D1 dalıda floppy tel ile geçilerek D1 hizasına stent implante edildi(Şekil2D).Stent implantasyonu sonrası tam açıklık sağlanan hastaya tirofiban tedavisi başlanarak işleme son verildi.İşlem sonrası koroner yoğun bakım ünitesine alınan hastaya elektrokardiyografi çekildi ve ST rezolüsyonun sağlanmış olduğu görüldü.(Şekil1C)Yapılan ekokardiyografide apekste segmenter hareket kusuru ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %50-55 olarak izlendi.Takiplerinde ek problem izlenmeyen hasta yatışının 3. günü sonunda ASA, tikagrelor, perindopril, metoprolol ve atorvastatin tedavisi ile taburcu edildi. TARTIŞMA: Bonzai 2010 yılından sonra Türkiye’de kullanım sıklığı hızla artan keyif verici bir maddedir.Sentetik kannobinoidlerin çeşitli oranlarda karıştırılması ile elde edilmektedir.Bu karışım içinde en çok bulunan kannobinoid JWH-018’ dir.Başlıca etkileri periferik sinir sistemi, kalp, karaciğer, böbrek, bağışıklık sistemi gibi birçok sistemde ortaya çıkmaktadır.Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri başlıca bradikardi, taşikardi, hipotansiyon, hipertansiyon, senkop, göğüs ağrısı, EKG değişiklikleri ve kardiyak iskemidir.Bonzai içeriği tam bilinmediği için akut koroner sendrom mekanizması tam anlaşılamamıştır.Sempatik sinir sistemini aktive ederek miyokardiyal oksijen tüketimini artırması, trombojeniteyi artırması ve kronik süreçte prematür ateroskleroz sürecini hızlandırması muhtemel etkileri gibi görünmektedir.Kullanımının bırakılmasına rağmen devam eden kardiyovasküler etkiler bonzainin kronik etkilerinin olduğunu ve aterosklerotik hastalık sürecini hızlandırdığının bir göstergesi olabilir.Genç hastalarda görülen akut koroner sendrom vakalarında mutlaka bonzai kullanımının sorgulanmasını vurgulamak istedik.Kullanılan bu tür maddelerin kısa ve uzun dönemde etkilerinin olabileceği akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: akut miyokard enfarktüsü, kannabinoid, Bonzai

Şekil 1

Şekil 1 A: Hastanın acil serviste çekilen ilk elektrokardiyografisi B: Hastanın acil serviste çekilen ikinci elektrokardiyografisi C: Hastanın işlem sonrası elektrokardiyografisi Şekil 2(A-B-C-D)

Şekil 2 A: Sağ koroner sistemin anjiyografik görüntüsü B: Sol koroner sistemin anjiyografik görüntüsü C: Trombüs aspirasyonu sonrası sol sistemin anjiyografik görüntüsü D: Stent implantasyonu sonrası kontrol anjiyografi


İatrojenik Psödoanevrizmaya Bağlı Bacak İskemisi

Çağlar Alp Kırıkkale Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Kırıkkale GİRİŞ: Alt ekstremite arteryel hastalığının 2017 periferik arter hastalığı tanı ve tedavisi kılavuzuna göre ekstremiteyi tehdit eden kronik iskemi, akut ekstremite iskemisi gibi çeşitli tanımlamaları vardır. İskeminin altta yatan nedenleri ateroskloz ve tromboembolidir.(1,2) Tedavi seçeneği olarak endovasküler tedavi, perkutan kateter yollu trombolitik tedavi, trombüs aspirasyonu ve cerrahi mevcuttur. Bu olguda kritik bacak iskemisine nadiren sebep olan psödoanevrizma vakası sunuldu. OLGU: Kalp yetmezliği ve koroner arter hastalığı nedeniyle takipli 72 yaşındaki hasta sol bacakta yara (resim 1) (Fontaine evre 4, Rutherford evre III) nedeniyle polikliniğimize başvurdu. Fizik muayenede dorsalis pedis ve tibialis posterior arter nabızlarının zayıf olduğu saptandı. Hastanın alınan anamnezinde 10 gün önce dış merkezde sağ femoral arterden anjiografi hikayesi mevcuttu. Kritik bacak iskemisi tanısıyla hastaya periferik anjiografi yapıldı. Sağ bacağa perkütan girişim gerekebileceği için sol femoral arterden sheat yerleştirildi. Crossover yapılarak sağ ana iliak arterden itibaren görüntüleme yapıldı. Sağ ana femoral arter ostium hizasında lümeni %90 daraltan psödoanevrizma izlendi (resim 2). Bunun üzerine 0.035 inç kılavuz tel ile psödoanevrizma hizasından geçilerek süperfisial femoral artere (SFA) diagnostik kateter ilerletildi (resim 3). Tekrar görüntüleme yapıldı ve SFA akımının iyi olduğu görüldü. İskeminin psödoanevrizmanın femoral artere basısına bağlı olduğu izlendi. Öncelikle anevrizma boynunun greft stentle kapatılması düşünüldü ancak derin femoral arter ostiumunun kapanacağı göz önünde bulundurularak işleme son verildi. Önce dışardan kompresyon yapılarak anevrizma kapatılmaya çalışıldı. Başarılı olmayınca hasta cerrahiye verildi. TARTIŞMA: Periferik arter hastalığı günümüzde ortalama yaşam süresinin artması ve tanıdaki gelişmeler sayesinde günlük pratikte sık karşımıza çıkmaktadır. Aynı zamanda girişimsel işlemlerin artmasıyla girişim yerinde oluşan komplikasyonlarla da karşılaşmaktayız. Femoral arter orjinli girişimlerde en sık görülen kompikasyonlar: hematom, enfeksiyon, psödoanevrizma ve arteriovenöz fistüldir. Bu vakada hastanın kritik bacak iskemisiyle başvurması ve altta yatan nedenin önceki anjiografiye sekonder oluşan psödoanevrizma olması klinik açıdan ve tedavinin yönetimi açısından önemlidir. Psödoanevrizmada tedavi seçekleri olarak ultrason eşliğinde kompresyon, trombin enjeksiyonu, anevrizma boynununu kapatacak şekilde greft stent implantasyonu ve cerrahi vardır. Bu vakada psödoanevrizmanın yeri derin femoral arterin çıkış yerine yakın olması nedeniyle trombin enjeksiyonu ve greft stent düşünülmedi. Hastaya ultrason eşliğinde kompresyon uygulandı fakat başarılı olunamadı. Hastada kritik bacak iskemisi olması nedeniyle erken cerrahi tedavi kararı verildi. Hasta operasyon için kalp damar cerrahisine devir edildi. Anahtar Kelimeler: psödoanevrizma, periferik arter hastalığı, bacak iskemisi Resim 1

Rutherford evre III bacak iskemisi

resim 2

femoral arteryel psödöanevrizmanın anjiografik görünümü resim 3

süperfisial femoral arterin selektif anjiografik görünümü


Nadir Bir Vaka: Rekürren Pulmoner Arteriyel Miksoma

Ayşe İrem Demirtola, Türkan Seda Tan, Demet Menekşe Gerede, Aydan Ongun, İrem Dinçer Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji AnabilimDalı GİRİŞ Miksomalar en sık görülen bening kardiyak tümörlerdir. %75 sıklıkla sol atriyumdan köken alırlar, ekstrakardiyak tutulumları oldukça nadirdir. Pulmoner arterler de ise en sık görülen primer tümörler leiyomyosarkomlardır. Biz bu vakamızda tümör eksizyonundan 3 yıl sonra rekürrens gösteren primer pulmoner arteriyel miksoma örneği sunacağız. OLGU SUNUMU 74 yaşında, bilinen kronik hastalığı olmayan erkek hasta 3 yıl önce progresif nefes darlığı ve öksürük yakınması ile kardiyoloji polikliniğimize başvurdu. Hastanın yapılan fizik muayenesinde vital bulguları stabildi, apikal 2/6 sistolik üfürüm dışında anlamlı bulgu yoktu. EKGsi sinüs taşikardisi ile uyumluydu, akciğer radyogramında patoloji görülmedi. Hastaya transtorasikekokardiyografi (TTE) yapıldığında sağ ventrikül çıkış yolunda, septuma sap ile tutunmuş, yaklaşık 3x2.5 cm boyutlarında, pulmoner artere girip çıkan ve pulmoner kapakta maksimum 25 mmHg gradient oluşturan kitle görüldü. Ön planda miksoma düşünülerek hastaya transözofagealekokardiyografi yapıldı(TÖE) Sağ ventrikül çıkışında, septuma sap ile tutunmuş 2,9x1,9 cm boyutlarında (alanı 4.2 cm2 olan), pulmoner kapak yoluyla pulmoner artere giren bu esnada sağ ventrikül çıkış yolunu neredeyse tamamen kapatan, dış kontorü çok düzgün olmayan, yer yer hipoekoik alanlar içeren kitle görüntüsünün miksoma ile uyumlu olduğu görüldü. (Şekil 1) Hastaya preoperatif koroner anjiografi yapılarak, normal koroner arterler izlendi, artmış pulmoner emboli riski ve devam eden dispne şikayeti nedeniyle operasyon için kalp damar cerrahisine(KVC) yönlendirildi, tümör eksize edildi. Operasyon materyalinin patolojisi kardiyak miksoma ile uyumlu görüldü. Post operatif TÖE’de kitlenin tamamen eksize edildiği rezidü kalmadığı görüldü.Hasta 3 yıl boyunca rutin 6 aylık kontrollerle asemptomatik olarak takip edildi, TTE’nda belirgin patoloji görülmedi. Ancak hastanın takibinde tekrarlayan nefes darlığı yakınması ve efor kapasitesinin azalması üzerine TTE tekrarlandı; sağ ventrikül çıkışında septuma tutunmuş, pulmoner kapakların hemen altında hareketli bir yapı gözlendi, TÖE yapıldı: Sağ ventrikül çıkışında septuma tutunmuş pulmoner kapakların hemen altında hareketli 1,3x1,5cm boyutlarında dış kontorü düzenli olmayan kitle görüntüsünün miksoma ile uyumlu görüldü ve rekürrens olarak değerlendirildi. (Şekil 2) Hasta tekrar operasyon için KVC’ye yönlendirildi. Tumor eksizyonu yapıldı, patoloji miksoma ile uyumlu görüldü. Hasta operasyon sonrası asemptomatik olarak rutin izleme alındı. TARTIŞMA Primer pulmoner arteriyel miksoma oldukça nadir görülen, asemptomatik olabilceği gibi, nefes darlığı, öksürük gibi non-spesifik bulgularla da klinik verebileceğinden tanı alması son derece güç bir patolojidir. Esas tedavisi cerrahi olarak tümör eksizyonudur ve rekürrensinin olmadığı bilinir. Literatürde az sayıda pulmoner arteriyel miksoma vakaları bildirilmiş olsa da bu nadir vaka miksomanın rekürrensini göstermesi açısından önem teşkil etmekte ve bu grup hastaların yakın takibine dikkat çekmektedir. Bildiğimiz kadarıyla bu vaka literatürde bildirilmiş rekürrent pulmoner arteriyel miksomanın ilk örneğidir. Anahtar Kelimeler: pulmoner arterial miksoma, rekürrens, nüks, Şekil 1

Şekil 1: Miksomanın transözofagealekokardiyografi görüntüsü

Şekil 2

Şekil 2: Miksomanın transözofagealekokardiyografi görüntüsü (Nüks)


Akut Miyokart Enfarktüsünde Bir Sürpriz: Gerçekten Önemsiz Bir Yan Dal mı?

Faruk Aydınyılmaz, Tolga Çimen, Muhammed Erzurum, Ayşe Nur Özkaya, Sadık Açıkel, Murat Tulmaç Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazit Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tam atrioventriküler blok ile komplike olmuş akut miyokard infarktüsü vakalarında hedef damar revaskülarizasyonu primer kardiyak sonlanımlar ve uzun dönem pacemaker ihtiyacı açısından önem taşımaktadır. Vakamız 58 yaşında tip 2 diyabetes mellitus, hipertansiyon, astım ve koroner arter hastalığı tanıları nedeniyle medikal tedavi kullanmakta olan kadın hasta, yaklaşık 2 saat önce başlayan göğüs ağrısı, bulantı ve kusma şikayetleri nedeniyle başvurduğu acil serviste çekilen elektrokardiyografisinde akut inferior MI ve AV tam blok tespit edilmesi üzerine primer perkütan girişim amacıyla koroner anjiografi laboratuarına alınmıştır.Hastanın kaçış ritmi 38/dk olması ve tansiyon 80/50 olması nedeniyle öncelikle femoral ven yoluyla geçici pacemaker takıldı.Yapılan sol sistem anjiografisinde LAD deki stentin açık olduğu ancak distalinde %80 lezyon olduğu ve CX mid bölgesinde de %80 lik tıkanıklık tespit edildi.Daha sonra JR4 guiding kateter ile sağ koroner arter görüntülendi.Alınan sol kaudal ve sol kranial pozlarda tıkalı damar tespit edilemedi.Sağ oblik alınan pozda ise sağ koroner arterden dik açıyla ayrılan yaklaşık 1-1,5 mm referans çapta olduğu düşünülen bir yan dal ın tam tıkalı olduğu görüldü.Tıkalı bölgeye önce floppy tel gönderildi.Ancak balon desteğine rağmen lezyondan ilerletilemedi.Tıkalı damarın önemsiz bir yandal olduğu düşünüldü ancak hastanın AV tam blokta olması nedeniyle hidrofilik teller ile lezyonun geçilmeye çalışılmasına devam edildi.Fielder FC tel ile de lezyon geçilemeyince Fielder XT tel alındı ve lezyon geçildi.1,5*10 mm ve 1,5*15 mm lik balonlar ile predilatasyon uygulandı.Balonlar sonrasında distal akım sağlandı.Distal akım geldikten sonra yapılan düşük doz iv nitrogliserin sonrasında tıkalı olan damar çapının yaklaşık 2,5 mm ye ulaştığı, aslında tıkalı damarın sağ koroner arterin kendisinin olduğu açık olan diğer damarın ise gelişmiş bir akut marjin dalı olduğu görüldü.Akım geldikten sonra distalde tespit edilen %80 lik kritik darlığa 2,5*22 mm Xience DES 12 atm de implante edildi.Damarın tam tıkandığı bölgeye ise diğer stent ile overlap olacak şekilde 2,5*15 mm Xience DES 14 atm de yerleştirildi.Stent balonu ile overlap bölgesine postdilatasyon uygulandı.Komplikasyon gelişmedi. Sağ koroner arterin mid bölgedeki %70 lik lezyona da aynı seansta 3,0*15 mm Xience DES 16 atm de implante edildi.Hastanın ritmi stent işlemlerinin ardından sinüs ritmine döndü, hemodinamisi stabilleşti ve göğüs ağrısı geçti.Koroner yoğun bakımda 2 gün takip edilen hasta medikal tedavisi düzenlenerek taburcu edildi.1 hafta sonraki takibinde hasta asemptomatik idi. Anahtar Kelimeler: dik açılı koroner arter, akut inferior myokard enfarktüsü, av tam blok 10-son poz

1-sol sistem anjiografisi

2-Sağ koroner arter sağ oblik görüntüsü

3-Balon desteğine rağmen floppy tel ile lezyon geçilemedi.

4-Fielder XT tel ile lezyon geçildi.

5-lezyon geçildikten sonra akım geldi.

6-Fielder XT tortiyöz damardan ilerletildi.

7-lezyon tel ile geçildikten sonra sol kranial görüntü

8-distal bölgeye stent implantasyonu

9-damarın total olduğu bölgeye stent implantasyonu

P-44 [Kabul:Poster] [Lipit / Koruyucu Kardiyoloji]

Ksantelezma ile Başvuran Ailesel Homozigot Hiperlipidemi Olgusu

Özcan Örsçelik, Emre Ertan Şahin, Ahmet Çelik Mersin Üniversitesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Mersin GİRİŞ Ateroskleroz en önemli mortalite ve morbidite nedenlerinden biridir. Aterosklerozun etyopatogenezinde birçok faktör etki etkili olmaktadır. Düşük dansiteli lipoprotein kolesterol (LDL-K) düzeyinde artış ve yüksek dansiteli lipoprotein kolesterol (HDL-K) düzeyinde azalma koroner arter hastalığı için risk faktörüdür. Familyal hiperkolesterolemi (FH), LDL reseptöründeki bir defekte veya bu reseptörün yokluğuna bağlı olarak, kolesterolden zengin LDL’nin yetersiz yıkımı sonucu, plazmada aşırı miktarda LDL-K birikimi ile seyreder. Bu birikim sonucu yıllar içerisinde kardiyovasküler komplikasyonlar meydana gelir. İyi bir fizik muayene ile FH bulunan hastalar cilt bulguları sayesinde daha kardiyovasküler komplikasyonlar ortaya çıkmadan tanı alabilmekte ve tedavi edilebilmektedir. Biz burada etkin bir fizik muayene ile komplikasyonlar meydana gelmemiş bir hastada ailesel homozigot hiperkolesterolemi tanı ve tedavisi sağlanmış bir olguyu sunacağız. OLGU 49 yaşında bayan hasta çocukluğundan bu yana göz kapaklarında, her iki kol dirseklerinde sarı, ciltten kabarık şişlikler nedeni ile tarafımıza başvurdu ve alınan hikayesinde benzer şikayetlerin kardeşlerinde de mevcut olduğu öğrenildi. Daha önce kardiyovasküler hastalık öyküsü olmadığı saptandı. Hastanın kardiyovasküler hastalık lehine şikayeti yoktu. Yapılan fizik muayenesinde arteryel tansiyou 120/80 mmHg, kalp atım sayısı 73/dk idi. Oskültasyonda kalp odaklarında ek ses, üfürüm yoktu. İnspeksiyonda sol göz kapağının inferior, medial ve süperiorunda, sağ göz kapağının inferior ve medialinde ksantelezma mevcuttu (Resim-1). Hastadan aç karnına alınan kanda total kolesterol 750 mg/dL, HDL-kolesterol 49 mg/dL, LDL-kolesterol 658 mg/dL, trigliserid 211 mg/dL olarak öçüldü. LDL-kolesterol düzeyi yüksek olan, aile öyküsü olan ve fizik muayenesinde ksantelezmaları olan hastadan ailesel hiperkolesterolemi paneli gönderildi. Ailesel hiperkolesterolemi panelinde “yüksek LDL-kolesterolü ile ilişkili polimorfizm” homozigot olarak saptandı. Hasta lipit aferezi programına alındı. Aferez sonrası kontrol LDL-kolesterol düzeyi 136 mg/dL olarak saptandı. Hasta 3 ayda bir lipit paneli kontrolüne çağrıldı, LDL kolesterol düzeyine göre aferez programının devamı planlandı. Belki de ilk bulgu olarak akut koroner sendrom ile gelecek olan ailesel hiperkolesrolemi hastasına dikkatli bir fizik muayene ile erken tanı ve tedavi sağlanmış oldu. TARTIŞMA Ailesel hiperkolesterolemi otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Heterozigot ve homozigot olmak üzere iki formu vardır. Heterozigot olguların prevalansı, homozigot olgulara göre daha fazladır. Ailesel hiperkolesterelomili olgularda karaciğerdeki LDL reseptörlerinin kusurlu olduğu veya bu reseptörlerin bulunmadığı gösterilmiştir. Homozigot ailesel hiperkolesterolemili hastaların tedavisinde kolestiramin, kolestipol, statinler, nikotinik asid, probukol kullanılabilir. İlaç tedavisine iyi yanıt vermeyen hastaların tedavisinde lipit aferezi uygulanabilir. Sonuç olarak Homozigot hiperkolesterolemi nadir görülen fakat genç yaşta ölümlere sebep olabilen bir hastalıktır. Hiperlipidemiye bağlı oluşan ksantelezmalar hastalığın teşhisinde önemli bir bulgudur. Birçok hastalığın teşhisinde olduğu gibi hiperkolesterolemi teşhisinde yol gösterici olması açısından fizik muayene önemli bir yere sahiptir. Anahtar Kelimeler: Fizik Muayene, Hiperlipidemi, Ksantelezma Her iki göz kapağı çevresindeki ksantelezmalar


Koroner Anjiyografinin Çok Nadir Komplikasyonu: Sol Judgkins Katetere Bağlı

Sağ Koroner Arter Spasımı

Diyar Köprülü1, Hüsnü Atmaca2, İrfan Şahin3, Güney Erdoğan1

1Ordu Devlet Hastanesi 2Samsun Gazi Devlet Hastanesi 3Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi A 62-year-old man underwent coronary angiography due to recurring chest pain and positive exercise stress test. Severe hypotension and back pain occured when JLC 4.5 was placed over aortic root and right aortic sinus. Because of this we promptly performed aortagraphy to exclude the diagnosis of aortic dissection. Meanwhile an inferior ST elevation and bradycardia was observed during aortagraphy. Spasm of RCA could not detected as selectively. But the lack of nonselective visualization of RCA despite the pigthail catheter is very close to the right aortic sinus during the aortagraphy and occurence of symptoms during the overmanipulation with JLC 4.5suggests catheter-induced spasm. The lack of elevation in Troponin I levels and the lack of vasospasm during right coronary angiography also indicates JLC 4.5-induced vasospasm. The spasm during the coronary angiography is generally observed on the coronary artery at the same side but appearence on the opposite side is very rare. It is known that there is 0.26-3 % frequency of developing spasm in the coronary artery depending on the catheter (3). Catheter-induced vasospasm is produced by mechanical stimulation of a vessel by contact with a catheter. This is the result of interplay between increased vasomotor tone and a myogenic reflex triggered by mechanical stimulation by the catheter type. It is generally observed in RCA but the LMCA segment may also be involved (4). Catheter-induced vasospasm also depends on the physician's experience, iatrogenic factors, overmanipulation and the sensitivity of the patient. Spasm related lesion generally seen as a regular sided, short and concentric lesion and it is localized in the proximal areas near the type of the catheter (1). But single or multiple spasms formed distal from the catheter was also reported (5). Catheter-induced vasospasm is fortunately uncommon but unpredictable. It is rarely of clinical importance, except that it must be distinguished from true organic narrowing's of an ostial vessel disease. This situation might cause erroneous decisions to do angioplasty or surgical revascularization (6). The observation of pressure damping in the arterial pressure and the scarcity or even lack of contrast reflux in the coronary valsalva sinus shows the lesion is true ostial. The repetition of angiographic images after the intracoronary or sublingual nitroglycerin appplication is also used on the differential diagnosis. Left judgkins catheter induced right coronary artery spasm is very rare complication of coronary angiography and to our knowledge this is the first case reported such coronary spasm in the literature. Avoiding from prolonged and forced catheter manipulations would minimize the confounding effects of vasospasm during angiographical procedures. Anahtar Kelimeler: Coronary artery spazm, Right coronary artery, Left Judgkins catheter, Figure 1

Arrow indicating the pressure of JLC 4.5 on the right aortic valsalva sinus during visualization of LMCA.

Figure 2

Electrocardiographic documentation of inferior ST elevation during aortography. Figure 3

The entirely lack of visualization of RCA (arrow) during the aortography even though left coronary system was visualised as non selectively. Figure 4

Non obstructive multiple plaques in right coronary angiography.


Akut Klinik Tablolarda Mevcut Şartları Kullanabilmek: Aşırı Açılı ve Ostiyumdan

Tam Tıkalı Olan Sol Ön İnen Artere Zorlu Primer Girişim Olgusu

Elif İjlal Çekirdekçi, Barış Buğan, Uğur Coşkun Dr. Suat Günsel Girne Üniversitesi Hastanesi, Kardiyoloji AD Başkanlığı, Girne, KKTC

GİRİŞ:

Koroner girişimler esnasında özellikle primer işlemlerde teknik zorluklar ve ölümcül komplikasyonlar ile sıklıkla karşılaşmaktayız. Klinik değişkenler ve lezyon özellikleri bu işlemlerin sonlanımında önemli belirleyicilerdir. Biz burada akut yaygın anterior miyokard infarktüsü (MI) ile başvuran, sol ön inen arteri (LAD) ostiyumdan tam tıkalı hastada zor bir anatomi eşliğinde yaptığımız primer girişim ve kullandığımız yöntem sayesinde zorlu anatomi ile nasıl baş edilebildiğimizi anlattık.

OLGU:

Daha önce kardiyak bir olay yaşamayan 54 yaşındaki erkek hasta 2 saatlik baskı tarzında tipik göğüs ağrısı ile acil servise başvurdu. Başvuru esnasında tansiyon 160/90 mmHg, nabız 68/dk, hasta soluk ve terli, diğer sistem bulguları normal idi. Başvuru EKG’de sinüs ritmi, yaygın anterior derivasyonlarda ST elevasyonu ve inferior derivasyonlarda resiprokal ST depresyonu izlendi. Hastaya 300 mg aspirin çiğnetildi, 180 mg tikagrelor verildi ve kilosuna göre 7500IU heparin intravenöz bolus uygulandı. Hasta hemen primer perkutan işlem için kateter laboratuvarına alındı. Sağ femoral arter yoluyla yapılan görüntülemede sol ana koroner distali %60 trombüslü, LAD ostiyum itibariyle tam tıkalı, intermediate gelişmiş ve osteal %90 darlık yaratan lezyoni Cx, proksimal uzun segment %30 darlık yaratan lezyon, RCA konus dalı sonrası %70 darlık yaratan lezyon izlendi (Şekil 1A ve 1B). Cerrahi ekip acil durumlar için hazır olacak şekilde LAD girişime geçildi. Sol ana koronere JL 4.0 guiding kateter ile oturuldu. LAD açısı aşırı (>90o) olduğu için floppy tele şekil verilmesine rağmen ilk denemelerde geçilemedi. Daha iyi destek için guiding kateter ebu 3.5 ile değiştirildi. Bir floppy tel Cx'e diğer bir floppy tel intermediate artere yerleştirildi. LAD'ye gönderilmek istenen tel LAD osteali geçmesine rağmen distale ilerlemedi. Bu esnada LAD'de TIMI 1-2 akım oluştu ve hastanın ağrısı çok azaldı. Hidrofilik daha sert destek telleri sırası ile denendi. Fakat LAD ostiyumu geçen distale ilerlemeyen tel plağa takılarak intermediate artere veya Cx’e prolabe olduğu için (Şekil 2A VE 2B) intermediate arter teline 1.5x15 balon ilerletilerek ostiyumda şişirildi ve bu sayede LAD teli distale ilerletilebildi. Sonrasında LAD akımı TIMI 2-3 olarak izlendi. Fakat yaygın trombüs olması ve distale embolizasyonu nedeniyle intrakoroner tirofiban uygulandı. İntrakoroner tirofiban uygulaması sonrası LAD ostiyum iskemiden sorumlu plağa 3.5x12 mm ilaçlı stent (xience pro) implante edildi. TIMI 3 akım sağlandı (Şekil 3). İşlem komplikasyonsuz sonlandırılarak hasta tirofiban infüzyonu eşliğinde yoğun bakıma alındı. Yapılan ekokardiyografisinde sol ventrikül apikali ve interventriküler septum mid-apikali hipokinetik izlendi (LVEF %45). Hasta, 2 gün sonra sağ koroner arterdeki diseke görünümlü %70-80 darlık yaratan proksimal lezyona müdahale etmek ve sol sistemin kontrolü için kateter laboratuvarına alındı. Sol ana koroner distali %40, LAD osteal stent açık, intermediate osteal %70 darlık yaratan lezyon izlendi (Şekil 3). RCA lezyona 4.0x15 mm ilaçlı stent (xience pro) direk implante edildi. Enzimleri normalleşen ve EKG değişikliği olmayan hasta beşinci gün taburcu edildi.

TARTIŞMA:

Büyük miyokard alanını tehdit eden osteal lezyon, aşırı kıvrımlı ve/veya ileri açılanma artmış işlem riski yaratan klinik özellikler olup bunun yanı sıra bizim vakamızda olduğu gibi belirgin trombüs varlığı da riski artıran diğer önemli risk faktördür. Bu vakamızda verdiğimiz kararlar, kullandığımız teknik ve elde edilen sonuç eşliğinde meslektaşlarımız ile tartışılmasının faydalı olacağını düşündük. Bu sayede kalp takımı olarak akut tablolarda hemen karar verebilme ve eldeki mevcut ekipmanı en iyi şekilde kullanabilmenin klinik sonlanımları etkileyen önemli faktörler olduğunu ve bu becerilerin standart tanı ve tedavi kılavuzlarında belirlenemeyeceğini ve ancak klinik tecrübe ve ekip eğitimi ile olabileceğini vurgulamak istedik.

Anahtar Kelimeler: Miyokard infarktüsü, ostiyum, primer girişim, sol ön inen arter,

Şekil 1

LAO kaudal (A) ve AP kraniyal (B) görüntülemede LAD ostiyumdan tam tıkalı olduğu görünüm. Şekil 2

Sol ana koroner arterin dallarının ve iskemiden sorumlu damar olan LAD’nin tellenmesi esnasındaki işlem görüntüsü Şekil 3

Sol sistemin işlem sonu görüntüsü.


Hastada Aynı Anda Olan Sinüs Venosus ve Sekundum Tip Atrial Septal Defekt

Varlığı

Ramazan Gündüz, Mehmet Burak Özen Merkezefendi Devlet Hastanesi Bizim olgumuzda aynı anda hem sinüs venosus tipi atrial septal defekt(asd) hemde sekundum tip asd birlikteliği ile orjinal bir vaka örneği olarak sunduk. Anahtar Kelimeler: sekundum tip asd,sinüs venosus tip asd,birlikteliği Resim 1

hastanın tee((transözefagial eko )görüntüsü Resim 2

olgunun 3 boyutlu tee görüntüsü

Resim 3

olgunun kontrastlı 3 boyutlu tee görüntüsü


Yüksek Riskli Pulmoner Embolide Karşılaşılan Nadir Bir Durum: Eşzamanlı Aort

Diseksiyonu Tanısı Konan Bir Vaka

Edibe Betül Börklü, Betül Korkmaz, Şükrü Akyüz Dr. SiyamiErsek Cardiovascular and Thoracic Surgery Training and Research Hospital Pulmoner emboli (PE) ve aort diseksiyonu (AD) mortalitesi oldukça yüksek iki ayrı kardiyovasküler olaydır. Özellikle son yıllarda gelişen görüntüleme teknikleri ile beraber hem PE hem de AD tanısı oranları artmıştır. Ancak bu iki durumun beraber görüldüğü vakalar nadir bildirilmiştir. Bu yazıda hem yüksek riskli PE hem de Stanford tip-A AD tanısı konan nadir bir olguyu sunacağız. 66 yaşında erkek hasta acil servise göğüs ağrısı ve nefes darlığı şikayeti ile başvurdu. Hastanın bilinen hipertansiyon, diyabetes mellitus tanıları ve 30 paket/yıl sigara kullanımı mevcut. Fizik muayenede özellik saptanmayan hastanın çekilen elektrokardiyografisinde sinüs taşikardisi (120 /dk) saptandı. Kan basıncı 100/55 mmHg ölçülen hastanın sağ ve sol kol arasında anlamlı basınç farkı izlenmedi. Tanısal amaçlı yapılan transtorasik ekokardiyografide sağ ventrikülde genişleme (4,5 cm), asendan aort anevrizması ( 5,6 cm), ileri triküspit yetersizliği ve ileri aort yetersizliği saptandı. Aynı zamanda en fazla 1,2 cm ölçülen perikardiyal mayi gözlendi. Bunun üzerine hastaya acil olarak çekilen bilgisayarlı tomografik anjiyografide (BTA) asendan aortada sinüs valsalvadan başlayarak tübüler kesime uzanan diseksiyon flebi, asendan aortada sinüs valsalva düzeyinde 55 mm’e ulaşan fuziform anevrizmatik genişleme saptandı (figür 1). Beraberinde pulmoner trunkusta, bilateral ana pulmoner arterlerde ve sağ pulmoner arter segment ve subsegment arterlerinde yaygın emboli ile uyumlu dolum defektleri izlendi (figür 2). BTA çekildikten sonra hemodinamisi bozulan hasta acil operasyona alındı. Operasyon esnasında öncelikle pulmoner arterlerdeki taze trombüs aspire edildi. Ancak aort diseksiyonu onarımı planlanan hasta operasyon sırasında öldü. PE ve AD’nin aynı anda görülmesi nadir bir durumdur ve mortalitesi çok yüksektir. Yüksek riskli PE’de fibrinolitik tedavi önerilmekle birlikte AD’nin eşlik etmesi fibrinolitik tedavi için kontraendikasyon oluşturmakta ve tedaviyi oldukça güçleştirmektedir. PE saptanan hastada beraberinde nadir de olsa AD’nin de görülebileceği akılda tutulmalı ve tedavi sürecini tamamen değiştireceğinden BTA görüntüleri bu açıdan da incelenmelidir. Anahtar Kelimeler: asendan aort anevrizması, aort diseksiyonu, bilgisayarlı tomografik anjiyografi, pulmoner emboli Figür 1

Asendan aortadaki diseksiyon hattının bilgisayarlı tomografik anjiyografi görüntüsü

Figür 2

Bilgisayalı tomografik anjiyografide görülen sağ pulmoner arterde trombüs ile uyumlu dolum defekti


Künt Travma Sonrası Ekstremite Hareketleriyle Ortaya Çıkan Uygunsuz ICD

Şoklaması

Mehmet Dogan1, Hilal Erken Pamukçu2, Fethi Kılıçaslan1

1Medipol Üniversitesi Hastanesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, İstanbul 2Sağlık Bilimleri Üniversitesi Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara GİRİŞ İmplante edilebilen defibrilatör (ICD) tedavisi, ani kardiyak ölümlerin primer ve sekonder korunmasında son yıllarda giderek yaygınlaşan, hayat kurtarıcı bir tedavi yöntemidir. Uygunsuz ICD şoklaması ise ventriküler fibrilasyon ve taşikardi (VT) dışındaki ritmlerde ICD’nin gereksiz şok vermesi şeklinde tanımlanabilir. ICD hastalarının %12-29’unun uygunsuz ICD şoku yaşadığı saptanmıştır. En sık görülen uygunsuz şok nedenleri taşiaritmiler (atriyal fibrilasyon, supraventriküler/sinüzal taşikardiler, süreksiz VT vb.), parazit, yetersiz/aşırı algılama ve cihaz fonksiyon bozukluklarıdır. Bu olguda künt travmaya bağlı gelişen lead disfonksiyonu ve buna bağlı sol ekstremite hareketleriyle meydana gelen ICD şoklaması vakası sunulmaktadır. OLGU SUNUMU 4 yıl önce iskemik dilate kardiyomiyopati (Ef:%25) nedeniyle üç odacıklı ICD (Concerto II CRT-D, Medtronic Inc, Minnesota, ABD) implantasyonu yapılan 63 yaşında erkek hasta ICD şoklaması nedeniyle acil servise başvurdu. Takip süresince hiç ICD şoklaması veya sürekli ventriküler taşikardi tespit edilmediği, hastaneye başvurmadan bir gün önce sol omuz üzerine düştüğü ve 2 saat sonra ICD’den uyarı sesi geldiği öğrenildi. ICD kontrolü yaptırmayan hasta bir gün sonra ICD şoku yaşadığını, ICD şoklaması esnasında çarpıntı veya baş dönmesi gibi şikayetler hissetmediğini ifade etti. Ayrıca fiziksel olarak aktif olduğu bir esnada şok yaşadığı öğrenildi. Kardiyak muayenesinde apikal 1/6 sistolik üfürüm dışında bulgu saptanmadı. EKG pacemaker ritminde idi (A-sense, V-pace). Floroskopi ile leadlerin pozisyonları normal olarak saptandı ve fraktür görülmedi. ICD kontrolünde ise oversensing nedeniyle uygunsuz ICD şoklaması meydana geldiği tespit edildi (Resim 1). Özellikle sol kol ve omuz hareket ettirildiğinde parazitlenme tespit ediliyordu. Mevcut klinik tablosu mikrofraktüre bağlı lead disfonksiyonuna bağlandı. Hastaya yeni bir defibrilasyon lead implantasyonu önerildi. Aynı gün sağ ventriküle yeni bir RV leadi implante edildi. 2 ay sonraki vizitte uygunsuz ICD şoklamasının olmadığı ve ICD ölçümlerinin normal olduğu görüldü. TARTIŞMA Uygunsuz ICD şoklamaları hastanın yaşam kalitesinin bozulmasına, psikiyatrik bozukluklara hatta fatal/non-fatal ventriküler aritmilere yol açılmasına neden olabilecek önemli bir sağlık sorunudur. Bunun yanında MADIT II çalışmasında uygunsuz şokun tüm nedenlere bağlı mortalitede artışa neden olduğu ortaya koyulmuştur. Gelişen teknoloji ile birlikte supraventriküler taşikardilerin ventriküler taşikardilerden ayrımını kolaylaştıran programlar geliştirilmiştir. Ancak lead disfonksiyonu ve buna bağlı yanlış algılamalara bağlı uygunsuz şoklamayı engellemek hasta eğitimi ve sıkı ICD kontrolleri ile bir miktar azaltılabilir. Bu vakada nadir görülen bir uygunsuz şok vakası takdim edilmiştir. Literatürde oversensing nedeniyle uygunsuz şok olgularının neredeyse tamamı subkütan ICD hastalarında görülmekte idi. Transvenöz ICD implantasyonu yapılan hastalarda künt travma sonrası omuz hareketleriyle artan parazitlenme ve buna bağlı gelişen uygunsuz ICD şoklaması oldukça nadir olup, hastaların eğitilmesi ve yakın aralıklarla ICD kontrollerinin yapılması ile bir miktar engellenebilmesi mümkündür. Anahtar Kelimeler: ICD lead disfonksiyonu, uygunsuz ICD şoklaması, ventriküler taşikardi ICD kontrol grafisi

Üst trase atriyal aktiviteyi, ikinci trase ise ventriküler aktiviteyi göstermektedir. A: ventriküler trasedeki parazitlenme fibrilasyon olarak algılanmıştır. B: Omuz hareketlerine bağlı parazitlenme artmış ve uygunsuz ICD şoklamasına neden olmuştur (ok)


Nörolojik Semptomlar ile Ortaya Çıkan Aort Diseksiyonu

Mehmet Burak Özen, Ramazan Gündüz Manisa Merkez Efendi Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Manisa Aort diseksiyonu intima tabakasında bir yırtılma sonucu intima tabakasını, media tabakasından ayıran bir suni lümen oluşumudur. Aort diseksiyonu ani, şiddetli, yırtıcı göğüs, sırt, bel ve karın ağrısı ile karakterizedir. Hastalar ayrıca senkop, hemiparezi-hemipleji, paraparezi-parapleji gibi nörolojik belirtilerle, miyokard enfarktüsü bulguları ile disfaji, yan ağrısı ve gastrointestinal yakınmalarla başvurabilirler. Bu sunumda, Manisa Merkez Efendi Devlet Hastanesi Kardiyoloji Kliniğine nadir yakınmalarla başvuran aort diseksiyonu olgusunun tartışılması amaçlandı. Altmış bir yaşında bilinen hipertansiyonu olan bayan hasta hastanemiz acil servisine baş dönmesi, halsizlik ve ağız çevresinde his kaybı ve uyuşma şikayeti ile başvurdu. Vital bulgularında kan basıncı 180/90 mmHg, ateş 36,8°C, nabız 85 atım/dk olarak saptandı. EKG’de V1-V6 derivasyonlarında ST depresyonu ve T negatifliği saptandı. Yapılan nöroloji değerlendirme sonucu çekilen beyin diffuzyon Manyetik Rezonans görüntülemede lateral ventrikül posterior hornu komşuluğunda yaklaşık 4-5 mm çapında bir adet erken dönem infaktı lehine diffuzyon kısıtlılığı alanı izlendi. Kardiyak biyobelirteçlerde progresif artış gözlenen hasta akut koroner sendrom düşünülerek koroner yoğun bakım ünitesine yatırıldı ve koroner anjiyografi planlandı. Yapılan koroner anjiyografide sağ koroner arterin kanule edilememesi nedeniyle aortografi yapıldı. Aortografide sol koroner arterin 1 cm üstünden başlayan ve desenden aortaya uzanan diseksiyon flebi izlendi(resim 1). Hasta acil operasyon amaçlı başka bir merkeze sevk edildi. Aort diseksiyonu, yaşamı tehdit eden, ani göğüs ve/veya sırt ağrısı ile karakterize bir hastalıktır. Olguların %10-%55’inde aort diseksiyonunun ağrısız olabileceği akılda tutulmalıdır. Aort diseksiyonu olgularının %5-%10’unda, serebral iskemik olay görülebilir. Bu nedenle acil servise senkop, bilinç değişikliği, hipotansiyon, atipik karın ağrısı, ekstremitelerde güç kaybı gibi aort diseksiyonu için beklenmedik belirtilerle başvuran hastalarda aort diseksiyonu tanısı akılda tutularak uygun incelemeler yapılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Akut aortik sendromlar, Aort diseksiyonu, İskemik inme Resim 1

Aortografi esnasında gözlenen diseksiyon flebi


'Hastalık Yok,Hasta Var:Eroin Bağımlılığına Bağlı Gelişen Mitral Kapak

Endokarditi '

Ayça Arslan1, Ali Orçun Sürmeli1, Ozan Sakarya1, Ezgi Payas2, Özcan Örsçelik1, Dilek Çiçek Yılmaz1 1Mersin Üniversitesi,Kardiyoloji Ana Bilim Dalı,Mersin 2Mersin Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Mersin GİRİŞ İV ilaç kullanımına bağlı infektif endokardit deyince akla genellikle triküspit kapak tutulumu gelmektedir.Ancak bizim vakamızda olduğu gibi İV ilaç bağımlılığı olan hastalarda sol taraftaki kapaklar da tutulabilmektedir. OLGU 25 yaş erkek hasta dış merkezden kliniğimize enfektif endokardit tanısı ile kabul edildi.Fizik muayenesinde mitral odakta 3/6 sistolik üfürümü mevcuttu.5 yıldır eroin bağımlılığı olan hastanın ekokardiyografik incelemesinde mitral kapağında prolapsus, orta mitral yetersizlik ve mitral arka kapak üzerinde 3 -4 adet uzunluğu 7-8 mm olan hareketli vejetasyonla uyumlu kitleler izlendi.Triküspit kapakta herhangi bir patoloji izlenmedi.Hastanın başvuru anında bakılan WBC: 22,26 x10^3/µL CRP:276 idi.Kan kültüründe metisiline duyarlı stafilokok üremesi olan enfektif endokardit tanılı hastaya vankomisin 2 gr/gün ve gentamisin 240 mg/gün başlandı.Takiplerinde görme kaybı gelişen hastanın çekilen serebral MR görüntülerinde sağ oksipital bölgede kanama alanları saptanması üzerine serebral anevrizma ekartasyonu için serebral BT anjiyografi çekildi.Anjiografide anevrizma saptanmaması üzerine hasta serebral vejetatif emboliye sebep olan mitral kapak endokarditi tanısı ile kardiyovasküler cerrahi bölümüne mitral kapak cerrahisi yapılması için danışıldı.Hastanın tedavisine halen koroner yoğun bakımda devam edilmektedir. SONUÇ İV ilaç kullanımına bağlı infektif endokardit %50-70 triküspit kapağı tutarken %20-30 oranında mitral ve aort kapakları tutmaktadır.Bu yüzden İV ilaç kullanımına bağlı infektif endokardit deyince akla genellikle triküspit kapak tutulumu gelmektedir ve ekokardiyografi sırasında da genellikle triküspit kapak üzerinde yoğunlaşılmaktadır.Triküspit kapakta vejetasyonun olmadığı bu vakada mitral kapaktaki vejetasyonların aşikar olması bizim için büyük bir şanstı.Bu tür vakalarda hastalık yok hasta var cümlesini hatırlamak ve diğer kapakları da iyice irdelemek gerekmektedir. Anahtar Kelimeler: infektif endokardit,iv ilaç kullanımı,mitral kapak vejetasyonu,serebral vejetatif emboli Mitral Arka Kapak Üzerindeki Vejetasyonların Ekokardiyografik Görüntüsü

Occipital Bölgede Görülen İntra Parenkimal Kanamanın Serebral MR Görüntüsü


Concurrent Myopericarditis and Cerebrovascular Ischemia in a Marijuana-Using

Patient

Orhan Karayiğit, Burcu Uğurlu Ilgın, Emrullah Kızıltunç, Mustafa Çetin, Feridun Vasfi Ulusoy ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI, ANKARA Marıjuana is the most commonly used illegal addictive substance and its consumption signifies important side effects. Nowadays, in order to increase its psychotropic effect, different substances are being added frequently to it to get up its potency that might hold toxic effects to different organs including the heart and might cause other unreported complications such as myopericarditis. Herein, we are reporting a case of clinical history, physical findings, laboratory testings and imaging studies in a 33 year-old-man with myoperıcarditis and acute serebrovascular ischemia at the same time after the consumption of contaminated marıjuana that has not been reported in literature before. CASE REPORT A 33 year old man who usıng marıjuana presented to our hospital emergency service with left-sided chest pain in a sinking style that changes with breathing. Vital findings include heart rate of 106 beats per mınutes and temperature was 37.1 degree. Physical examination revealed no pericardial rub.The electrocardiyogram upon admission demonstrated that T wave negatives in the leads of D3-avf and V5-6, and also non-spesıfıc ST elevation in all leads except aVR and V1 (figure1). White blood cell count was 20.7 u/l and CRP level was 98 mg/l. Peak troponin T level was 2100 ng/L.The echocardiogram at admission revealed no hypokinesia and no pericardial effusion.We planned coronary anjıography due to continuning of chest pain and high troponin level. The angıography revealed no stenosıs in the coronary artery(figure2). Treatment with antiinflamatory therapy resulted in resolution of patient's symptoms. İn follow up within 24 hours of hospitalization, the patient complained of double vision and left-sided paresthesia. Magnetic resonance image of the brain showed that brain stem ischemia(figure3).We also planned antıcoagulant treatment with specific neurologıst. DISCUSSION Long-term daily use of marijuana in young people may cause serious damage to the cerebrovascular and cardiovascular system. Such mechanisms like through direct effects the cerebral blood circulation, toxıc effect to myoperıcardıum, orthostatic hypotension, vasculitis, vasospasm and atrial fibrillation can be contrıbuted to organ ınjury. To the best of our knowledge, there is no reported case of the combınatıon myopericarditis and acute serebrovascular ischemia ınduced by marıjuana-usıng. Anahtar Kelimeler: Ischemia,Marıjuana,Myocardıtıs Figüre 1

figüre1 show that T wave negatives in the leads of D3-avf and V5-6, and also non-spesıfıc ST elevation in all leads except avr and v1

Figüre 2

figüre2 show that no stenosıs in the coronary artery Figüre 3

figüre3 show that brain stem ischemia


Künt Göğüs Travması Sonrası Gelişen Konstriktif Perikardit Olgusu

Aytaç Candemir, Evrim Şimşek Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilimdalı Künt Göğüs Travması Sonrası Gelişen Konstriktif Perikardit Olgusu 20 yaşında erkek hasta, motorlu bisiklet kazasını takip eden 1 hafta içerisinde nefes darlığı ateş yüksekliği nedeniyle başvurduğu merkezde bilateral plevral efüzyon nedeniyle tüp torakostomi yapılmış, 10 gün kadar hastanede yatırılarak izlenmiş akciğer grafisinde akciğerleri ekspanse olarak değerlendirilip tüpler çekilmiş. O dönem yapılan ekokardiyografisinde normal sağ ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, perikardiyal aralıkta sıvama tarzında minimal perikardiyal efüzyon raporlanmış. 20 gün sonra hastada tekrarlayan nefes darlığı ve ateş yüksekliği yakınması ile hastanemiz acil servisine başvurmuş. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisindesinde sternumda çökme fraktürü, bilateral plevral efüzyon,en geniş yerinde 16mm’yi bulan perikardiyal efüzyon saptanmış. İzlemde hipotansiyonu ve taşikardisi olan hastaya yapılan ekokardiyografide intraperikardiyal alanda diffüz dağılım gösteren koagulum ile uyumlu olabilecek ekojenite saptandı. Her iki ventrikül fonksiyonları baskılanmıştı ve inspiriyumla interventriküler septumda “bounce” hareketi izlendi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 olarak ölçüldü. Kalbin etrafında diffüz dağılmış olan koagulum kalınlığı diyastolde en geniş yerde yaklaşık 1,5 cm olarak izlendi. (Resim 1) Olgu kalp damar cerrahisi tarafından opere edildi. Operasyon sırasında kalınlaşmış ve sertleşmiş olan perikardın üzerindeki fibrotik doku ile hem sternuma hem de miyokardiyuma yapışık olduğu izlendi. Perikard koter yardımıyla longitudinal olarak çizilip künt diseksiyonla serbestleştirilip total perikardiyektomi uygulandı. İzlemde hastada konstriktif perikardit bulguları izlenmedi. Kontrol ekokardiyografisinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %55 olarak değerlendirildi. TARTIŞMA: Künt göğüs travmaları ile oluşan kalp hasarı klinik olarak sessiz seyreden miyokardiyal kontüzyon, geçici aritmilerden ölümcül kalp duvarı rüptürüne kadar geniş spektrumda karşımıza çıkar. Perikard, ligamentlerle fiksasyonu sebebiyle elastik değildir. Bu sebeple künt kalp travmalarında en sık görülen patoloji perikarda ait olan yaralanmalardır. Perikard laserasyonları sonucunda perikard içine kanama olması durumunda hemoperikardium, toraks boşluğuna kanama olması durumunda hemotoraks oluşabilmektedir. Travma sonrası gelişen perikarditte temel mekanizmanın otoimmun olduğu özellikle intraperikardiyal boşluktaki kanamanın bu süreçte önemli rol oynadığı düşünülmektedir. Perikardiyal inflamasyon sonucunda parietal ve viseral perikard yaprakları birbirine, miyokarda ve substernal alandaki dokulara yapışır, skarlaşır. Bu süreç sonucunda da konstriktif perikardit ortaya çıkmaktadır. Olgumuzda yaklaşık 1 ay sonra izlenmiş olsa da literatürde travmadan 1 yıl sonra konstriktif perikardit kliniği ortaya çıkan vakalar bildirilmiştir. Travma sonrası gelişen perikarditler için ayrı bir öneri bulunmamaktadır ancak post perikardiyotomi hastalarında etkili bulunan tek tedavi olan kolşisin tedavisinin bu hastalarda da konstriksiyona gidiş riskinin azaltılabileceği düşünülmektedir. SONUÇ: Künt göğüs travmaları sonrasında erken dönemde olmasa da perikardiyal inflamasyona bağlı olarak geç dönemde konstriktif perikardit görülebilmektedir. Hastaların travma sonrası bu açıdan da takip edilmeli, perikardiyal inflamasyon bulguları olan hastalarda erken kolşisin tedavisinin kontriksiyona gidişi önleyebileceği akılda bulundurulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Konstriktif perikardit, Kardiyak travma, Ekokardiyografi Resim 1

Perikardiyal koagulum


Anevrizmatik Sinüs Valsalva Rüptürü Olan Hastaya Cerrahi Protez Kapak

Replasmanı Olgusu

Tuncay Güzel, Raif Kılıç, Bayram Arslan, Mehmet Sait Coşkun, Hasan Kaya Dicle Üniversitesi Kalp Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Diyarbakır Otuz dokuz yaşında kadın hasta yaklaşık iki yıldır olan nefes darlığı, çarpıntı, çabuk yorulma şikayeti ile dış merkezden VSD ön tanısı ile tarafımıza refere edildi. Kan basıncı 120/70, nabız 90/dk idi. Yapılan fizik muayene de akciğer muayenesinde solunum sesleri doğaldı, kardiyovasküler sistem muayenesinde hastanın aortik odaktan başlayıp sternum sol tarafa yayılan 2/6 sistolo-diastolik devamlı üfürüm izlendi. EKG’de normal sinüs ritmi kalp hızı 90/dk idi. Bakılan hemogram, rutin biyokimya, kardiyak enzim parametrelerinde anlamlı patoloji izlenmedi. Yapılan Transtorasik Ekokardiyografisinde; sinüs valsalvadan sol ventriküle renkli dopplerde geçiş gözlenmiş olup, EF normal sınırlarda, ventriküler septum intakt, sol kalp boşlukları geniş, asendan aortada genişleme ve sol ventrikülde hipertrofi izlendi. Hastanın yapılan Transözefageal Ekokardiyografisinde; aort kökü geniş olup (3.8 cm) sağ sinüs valsalva seviyesinden sol ventriküle doğru uzanım gösteren anevrizmatik yapı izlendi. Bu anevrizmatik yapı içerisinde 7 mm boyutunda defekt izlendi, renkli doppler ile diyastolde aort kökünden sol ventriküle doğru ciddi geçiş izlendi. Aort üç küspisli olup, kısa eksende RCC-NC birleşim yeri komşuluğunda anevrizmatik yapı izlendi. Asendan Aorta 3.5 cm ölçüldü. VSD izlenmedi. (ŞEKİL 1, ŞEKİL 2). Hastaya yapılan koroner anjiografide koroner arterler normal izlendi. Yapılan Aortografide sağ sinüs valsalva seviyesinden sol ventriküle doğru uzanım gösteren anevrizmatik yapı ve sol ventriküle uzanan geçiş izlendi. (ŞEKİL 3, VİDEO 1) Yapılan hastane konseyinde protez aort kapak replasmanı kararı alındı. Hasta ve yakınlarından gerekli onamlar alındıktan sonra hasta cerrahiye yönlendirildi. Başarılı protez aort kapak replasmanı yapıldı. (Şekil 4, ŞEKİL 5). Anahtar Kelimeler: Sinüs Valsalva Rüptürü, Anevrizma, Aort Kapak ŞEKİL 1

ŞEKİL 2

ŞEKİL 3

ŞEKİL 4

ŞEKİL 5


LV İçinde Hareketli LVOT’A Doğru Uzanım Gösteren Elonge Chorda Yapı Olgusu

Tuncay Güzel, Raif Kılıç, Bayram Arslan, Mehmet Sait Coşkun, Hasan Kaya Dicle Üniversitesi Kalp Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Diyarbakır Önceden bilinen kardiyak bir hastalık öyküsü mevcut olmayan 31 yaşında erkek hasta, son bir aydır olan sıkıştırıcı tarzda, sırtına ve sol koluna yayılım gösteren göğüs ağrısı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Kan basıncı 120/70, nabız 90/dk idi. Akciğer muayenesinde solunum sesleri doğaldı, kardiyovasküler sistem muayenesinde ek ses ve patoloji izlenmedi. EKG’de normal sinüs ritmi kalp hızı 90/dk idi. Bakılan hemogram, rutin biyokimya, kardiyak enzim parametrelerinde anlamlı patoloji izlenmedi. Bakılan Transtorasik Ekokardiyografide (TTE): EF:%60, sol ventrikül çapları: 46/28 mm, sol atriyum çapı: 30 mm, mitral kapak papiller kasları gevşek yapıda? aksesuar chorda? fibroelastom? LV’de kitle?, minimal aort ve mitral yetersizliği mevcuttu. (ŞEKİL 1, ŞEKİL 2, VİDEO 1). Bakılan Transözefageal Ekokardiyografide LV içinde anterior papiller kasın uzantısı olan LV içinde hareketli LVOT’a doğru uzanım gösteren elonge chorda yapısı mevcuttu ve minimal aort ve mitral yetersizliği mevcuttu. (ŞEKİL 3, ŞEKİL 4, VİDEO 2). Yapılan Koroner Anjiografide LAD proximal ve mid bölge ektazik, LAD ve RCA’da yavaş akım mevcuttu. Hastaya transtorasik eko takipleri ve klinik takip kararı verilerek externe edildi. Anahtar Kelimeler: Elonge Chorda, LVOT, LV İçinde Hareketli Yapı ŞEKİL 1

ŞEKİL 2

ŞEKİL 3

ŞEKİL 4


Sağ Atriyumdan Sağ Ventriküle Girip Çıkan Pulmoner Emboli Yapan Serbest

Yüzen Trombüs Olgusu

Raif Kılıç, Tuncay Güzel, Bayram Arslan, Mehmet Sait Coşkun, Halit Acet, Hasan Kaya Dicle Üniversitesi Kalp Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Diyarbakır Sağ atriyumda serbest yüzen trombüs nadir görülür ve yüksek mortalite ile seyreder. Trombolitik tedavi, antikoagülan tedavi ve cerrahi trombektomi gibi tedavi seçenekleri önerilse de yönetimi halen tartışma konusudur. Daha önceden endometrium kanseri nedeniyle histerektomi ve salpingooferoktomi öyküsü olan 56 yaşındaki kadın hastada ani gelişen dispne, satürasyon düşüklüğü olması üzerine kardiyak açıdan değerlendirme yapıldı. Kan basıncı 110/60 mmHg, nabız 120 vuru/dk idi. Akciğer muayenesinde solunum sesleri doğaldı, kardiyovasküler sistem muayenesinde sol sternum kenarında 2/6 sistolik üfürüm mevcuttu. EKG’de normal sinüs ritmi kalp hızı 120/dk idi. Arteryel kan gazında pH: 7.44, paO2: 64.5 mmHG, paCO2: 30,0 mmHG, D-Dimer: 1200 ng/ML. Bakılan transtorasik ekokardiyografide (TTE): EF:%50, sol ventrikül çapları: 44/32 mm, sol atriyum çapı: 36 mm, hafif derece triküspit yetmezliği, pulmoner arter sistolik basıncı (PABs): 45 mmHG, sağ atriyumdan triküspit kapaktan sağ ventrikül içine girip çıkan 41x32 mm boyutlarında hareketli trombüs ile uyumlu ekojen imaj, sağ ventrikül serbest duvarında hipokinezi, ana pulmoner arter bifurkasyon düzeyinde ve her iki pulmoner arterde trombüs izlendi (Şekil 1, Video 1). Çekilen kontrastlı toraks bilgisayarlı tomografide ve üç boyutlu incelemede: ana pulmoner arter ve sağ kalp boşluklarında genişleme ve ana pulmoner arter bifurkasyon düzeyinde, her iki pulmoner arter lob dallarında, segment dallarında yaygın akut pulmoner tromboemboli ile uyumlu dolum defektleri izlendi (Şekil 2). Hastaya yapılan transözefageal ekokardiyografi (TEE): sağ atriyum içerisinde; sağ ventrikül içerisine girip çıkan solucan tarzında 50 mm uzunluğunda trombüs ile uyumlu hareketli kitle imajı izlendi (Video 2). Hastaya enoksaparin başlandı. Kardiyoloji, Kalp Damar Cerrahisi, Göğüs Hastalıkları, Tıbbi Onkoloji ortak konseyinde hastanın hemodinamisi stabil seyretmesi üzerine cerrahi trombektomi planlandı. Hasta trombektomi amacıyla operasyona alındı; sağ atriyumdan 3 adet yaklaşık 100-150 mm uzunluğunda solucanvari kitle eksize edildi. Postoperatif herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Yapılan patolojik inceleme; trombüs formasyonu ile uyumlu organize fibrin kitleleri, eşlik eden eritrosit toplulukları ve az sayıda inflamatuar hücre olarak rapor edildi. Takiplerinde hastanın klinik durumunda iyileşme sağlandı, aralıklarla yapılan TTE’de PABs: 25-30 mmHG’ya düştü, sağ atriyumda ve sağ ventrikülde trombüs imajı izlenmedi, alınan arteryel kan gazı değerlerinde hipoksi ve hipokapnisinde düzelme saptandı. Sağ atriyumda serbest yüzen trombüs ile birlikte pulmoner tromboembolisi mevcut olan hastalarda antikoagülan tedavi ile beraber cerrahi trombektomi tedavi seçeneği olarak düşünülebilir. Anahtar Kelimeler: Pulmoner Emboli, Serbest Yüzen Trombüs, Sağ Atriyum, Sağ Ventrikül ŞEKİL 1

ŞEKİL 2


Yaygın Anterior ST Yükselmeli Miyokard İnfarktüsü VE LMCA Total Oklüzyon

Olgusu

Tuncay Güzel, Hasan Kaya, Bayram Arslan, Mehmet Sait Coşkun, Raif Kılıç, Lezgin Dursun, Mustafa Oylumlu Dicle Üniversitesi Kalp Hastanesi Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Diyarbakır

31 yaşında erkek hasta bilinen koroner arter hastalığı mevcut olmayıp 5 paket/yıl sigara öyküsü varmış. Hasta son bir saattir çok şiddetli bıçak saplanır tarzda sol kola ve boynuna yayılan göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvurdu. Genel durumu orta şuuru açık koopere oryante tansiyon 70/40 olarak ölçüldü. Çekilen 12 derivasyonlu EKG’de V1-V6 ve aVR derivasyonlarında ST segment yüksekliği ve D2-D3-AVF de ST segment depresyonu mevcuttu. (ŞEKİL1) Kardiyojenik şokta olan hasta inotrop desteği ile koroner anjiografiye alındı. Direk sol guiding kateter ile sol sistem görüntülemesi yapıldı. (ŞEKİL2, VİDEO 1). LMCA mid bölgeden %100 tıkalı olduğu görülmesi üzerine floppy guidewire ile LMCA geçildi. İlk guidewire CX’e yöneldi, ikinci guidewire ile LAD’e geçildi. 2,0x15 mm balon ile PTCA uygulandı. Distalde minimal akım izlendi, LAD’e gönderilmiş olan guidewire’ın diagonale gittiğinin izlenmesi üzerine üçüncü bir guidewire LAD distale yönlendirildi. 2,5x20 mm balon ile mükerrer PTCA uygulandı. LAD’de TIMI 1 akım izlendi, intrakoroner absiksimab bolus uygulandı, ardından TPA 5 mg intrakoroner uygulandı, LMCA’dan LAD’e uzanacak şekilde 3.0x28 mm DES-Stent (Xience ilaç kaplı) 16 atm P altında implante edildi. Distalde yoğun trombüs yükü nedeniyle yeterli akım sağlanamadı. Aralıklarla inrakoroner TPA toplam 20 mg uygulandı. Hastanın VF’ye girmesi üzerine mükerrer defibrilasyon uygulandı. İnotrop tedaviye devam edildi, aralıklarla atropin ve adrenalin uygulandı. Solunumu yüzeyelleşen hasta anestezi eşliğinde entübe edildi ve mekanik ventilatöre bağlandı. Geçici pacemaker takıldı. LAD’e aspirasyon kateteri gönderilerek aspirasyon uygulandı, ardından LAD damar yatağına balon ile mükerrer PTCA uygulandı. LAD ve CX’te TIMI-II akım sağlanması üzerine işleme son verildi. (ŞEKİL3, ŞEKİL 4, VİDEO 2, VİDEO 3)

Anahtar Kelimeler: LMCA Total, Oklüzyon, Yaygın Anterior, Miyokard İnfarktüsü ŞEKİL 1

ŞEKİL 2

ŞEKİL 3

ŞEKİL 4


Non-Kardiyak Troponin Yüksekliği ile Başvuran Bir Pulmoner Emboli Vakası

Mesut Demirköse1, Tuğba Songül Tat2 1Yıldırım Beyazıt Üniversitesi Yenimahalle Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları, Ankara 2Dr. Ersin Arslan Eğitim ve Araştırma Hastahanesi, Alerji İmmunoloji, Gaziantep GİRİŞ Pulmoner tromboembolizm (PTE), çoğunlukla bacak derin venlerinde meydana gelen trombüslerden kopan parçaların pulmoner arter ve/veya dallarını tıkaması ile gelişen, derin ven trombozunun bir komplikasyonu olarak ortaça çıkar. Morbidite ve mortalitesi oldukça yüksektir. Troponin değerlerinin yükselmesi akut koroner sendromlarda mortalite ve morbidite riskinde artış gösterdiği gibi, pulmoner emboli gibi akut koroner sendrom dışı hastalıklarda da ölüm riskini artırmaktadır ve tanıda yanlışlıklara, hatta gereksiz invazif veya non-invazif tedavi girişimlerine yol açabilir. Bu olguda non-kardiyak troponin yüksekliği ile seyreden pulmoner emboli vakası sunuldu.

OLGU 2 Hafta önce göbek fıtığı operasyonu öyküsü olan 52 yaşındaki erkek hasta 3-4 saat önce başlayan nefes darlığı, çarpıntı, sırta vuran göğüs ağrısı şikayetleri acil servisimize başvurdu. Acil serviste ilk değerlendirmede troponin yüksekliği ve EKG de sinüs taşikardisi saptanması üzerine, akut koroner sendrom düşünülerek kardiyoloji konsültasyonu istendi. EKO da sağ boşlukların geniş saptanması üzerine çekilen Pulmoner CT anjioda sol pulmoner arter lingular ve alt lob segmenter dalları ile sağ pulmoner arter alt lob segmenter ve subsegmenter dallarında da emboli ile uyumlu dolum defektleri izlendi ( Şekil ). Kan gazında pH 7,42, HCO3 25 mmol/L, PaO2 40 mmHg, PaCO2 39 mmHg ve satürasyon %77 olarak saptandı. D-Dimer pozitif saptanan hasta submasif pulmoner emboli tanısıyla servise yatırıldı.Düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisi başlandı. Hastanın alt ekstremitesine yönel yapılan bilateral venöz doppler ultrasonografisinde DVT saptanmadı. Olgu hastaneye yatışının 5. gününde takip ve tedavisi planlanarak taburcu edildi.

TARTIŞMA Pulmoner emboli masif, submasif ve nonmasif olmak üzere üçe ayrılır. Masif pulmoner embolide hipotansiyon,şok veya kardiyopulmoner arrestin eşlik ettiği akut sağ ventrikül yetmezliği mevcuttur. Submasif pulmoner embolide, normal sistemik kan basıncın karşılık ekokardiyografide saptanan sağ ventrikül disfonksiyonu (dilatasyon ve hipokinezi) bulguları söz konusudur. Nonmasif pulmoner embolide ise, sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normal bulunur. Akut pulmoner emboli (APE) cerrahi, tramva ve kronik hastalıklarda ana ölüm nedenlerinden biridir. APE’de mortalite oranı, tedavi edilmezse % 30 gibi yüksek bir orandır ve ölümlerim 2/3 ü ilk 2 saatte olur. Bizim Olgumuzda 2 hafta önce geçirilmiş göbek fıtığı operasyonu öyküsü mevcuttu. Günümüzde akut koroner sendromu belirlemede seçilen belirteçler kardiyak troponinlerdir. Her ne kadar cTn yüksekliği koroner iskeminin önemli bir göstergesi olsa da, başka klinik durumlarda da yükselebileceği göz önünde bulundurulmalı ve her zaman koroner iskemi lehine yorumlanmamalıdır. Sunulan vaka ile troponin yüksekliği ve göğüs ağrısının yalnızca akut koroner sendrom için özgül olmadığı akılda tutulması istenmiştir. Bu hastalarda mutlaka D-dimer düzeyine bakılmalıdır. Bildirilen algoritmalarda D-Dimer değerinin negatif olması PE için ileri tetkik şartı olmadığını gösterir.

Anahtar Kelimeler: d-dimer, göğüs ağrısı, pulmoner emboli, troponin Şekil


Pestisit Maruziyeti Sonrasında Gelişen Akut Miyokart İnfarktüsü

Mustafa Çelik, Erdoğan Sökmen, Sinan Cemgil Özbek, Serkan Sivri, Alp Yıldırım Ahi Evran Üniversitesi,Eğitim Araştırma Hastanesi,Kardiyoloji Anabilim Dalı,Kırşehir GİRİŞ: Pestisitler uzun süredir tarımsal verimliliği artırmak için kullanılmaktadır. Imidacloprid ve hexaconazol yaygın olarak kullanılan pestisitler arasında yer almaktadır ve çoğunlukla zehirlenme yüzünden merkezi sinir sistemine zararlı etkiye sahip olabilirler.Literatürde bu böcek ilaçlarıyla zehirlenmenin akut kardiyak etkileri ile ilgili çok az bilgi bulunmaktadır. Burada,korunmasız tarımsal ilaçlama nedeniyle ( Imidacloprid ve hexaconazol içeren) akut ST yükselmeli miyokard enfarktüsü vakası bildiriyoruz. VAKA TAKDİMİ: Hastanemiz acil servise 74 yaşında,göğüste sıkışma ve bir saat süren terleme şikayeti ile bir erkek çiftçi kabul edildi.Hastanın ilk fiziksel muayenesinde, Glasgow koma ölçeği 15; nefes 25/dakika; vücut sıcaklığı 36,3 derece;tansiyon arteryel 110/70 mmHg idi. Elektrokardiyografisinde akut inferiyor miyokart infarktüsü (Figür 1) izlendi. Yatak başı ekokardiyografisinde:ejeksiyon fraksiyonu %40, alt arka duvar akinezi ve hafif mitral regürjitasyon görüldü. Hastanın anamnezi alındığında 31.5 gram imidacloprid ve 4.5 gram hexaconazolu musluk suyuna ekleyerek toplam 60 litre pestisit solüsyonu hazırlamış ve tarımsal püskürtücü aracılığıyla koruyucu kıyafeti ve maskesi olmadan uygulamış olduğu öğrenildi. Uygulamadan 2 saat sonra ezici tarzda göğüs ağrısı ve terleme hissederek ambulans çağırmış.Laboratuvar verileri; Glukoz 157 mg/dl; BUN 57 mg/dl (referans 15.6-48.5 mg/dl); Kreatinin 1,34 mg/dl (referans 0,70-1,2 mg/dl); Sodyum 137 mg/dl ( referans 136-145 mg/dl); Potasyum 5,6 mg / dl, C-reaktif protein 0,09 mg/dl (referans 0,015-0,50 mg/dl); AST 34 u/l (referans 5-40 U/L)),Alt 15 U/L (referans 5-41 U/L); Hemoglobin 15,3 g/dl (referans 12,5-17,4 g/dl); Hematokrit 44,6%;Troponin I 0,371 ng/ml (referans 0-0,30 ng/ml); CK-MB 3,04 ng/ml (referans 0-6,22 ng/ml). Hastanemizde kardiyak kateterizasyon laboratuvarı olmadığından fibrinolitik tedavi verildikten sonra başka bir hastaneye ambulans ile nakledildi.Yapılan Koroner anjıyografi de normal sol ön inen ve circumflex arter izlenirken fibrinolitik tedaviye rağmen yüksek trombus yüklü sağ koroner izlendi.(Anjiyografi 1). Sağ koroner artere ardışık bir şekilde toplam 5 stent yerleştirildi.TIMI 3 akım elde edildi. (Anjiyografi 2). Nakledilen hastanede koroner anjıyografi ve stent sonrası 4.günde taburcu edildi. TARTIŞMA: Pestisitler ülkelerin ekonomisine ağır bir mali yük olan tarım ürünleri kaybını azaltmak amacıyla çoğunlukla çiftçiler tarafından kullanılmaktadır.Pestisit kullanımı ve myokart infarktüsü(MI) arasındaki ilişki ile ilgili sınırlı sayıda vaka takdimi bulunmaktadır. Dayton ve arkadaşları, pestisit kullanımının çiftçi kadınlarda MI'ya sebep olabileceği bildirmiştir. Kuzey Carolina'da yapılan bir çalışmada, pestisitlere kronik maruz kalan kişilerde MI veya nonfatal MI insidansı arasında küçük kanıtlar bulunmuştur.İmidacloprid kimyasal ‘neonikotinoitler’ sınıfına ait nispeten yeni sistemik insektisittir ve nikotinerjik nöron yollarının blokajı yoluyla hareket eder.Yüksek doz maruziyetinde zehirli olabilir.Imidacloprid dermal temas yoluyla düşük toksik etkiye sahip olmasına rağmen, oral alındığında orta derece toksiktir. Ayrıca aerosol formu son derece toksiktir.Tayvan'dan bir vaka raporuna göre, imidacloprid oral olarak ciddi miktarda alındığı zaman santral sinir sistemi depresyonuna ek olarak ventriküler fibrilasyon ve taşikardiye neden olduğu bildirilmiştir. Hexaconazol bitki patojenlerine karşı geniş etkili güçlü bir triazol fungistiktir. Sterol biyosentezini inhibe eder ve böylece membran oluşumunu engeller. Hexaconazol toksikasyonunun kardiyak etkilerine ilişkin literatürde olguya rastlamadık.Bu olgumuzda yaş haricinde klasik kardiyak risk faktörü yoktu. Ancak ilaçlama sırasındaki efor ve hastanın yaşı miyokard enfarktüsü oluşumdan sorumlu tutulabilir SONUÇ: Bu vakamız,pestisit zehirlenmesi sonrasında MI gelişen çiftçi vakasının ilk raporu olabilir. Sınırlı veriye rağmen, kardiyak tutulum her zaman böcek ilaçları zehirlenmelerinde akılda tutulmalıdır. Anahtar Kelimeler: Pestisit zehirlenmesi, Akut Miyokart İnfarktüsü,Çiftçi

Anjıyografi 1

Sağ koroner arterde yoğun trombus yükü Anjiyografi 2

5 adet ardışık stent sonrası anjiyografi görüntüsü Figür 1

Acil Servis EKG


Homozigot MTHFR C677T Gen Mutasyonuna Bağlı Oluşan Koroner Emboli: Akut

İnferior Myokard Enfarktüsü

Cemal Köseoğlu1, Çağrı Zorlu1, Mustafa Beğenç Taşcanov2

1Tokat Devlet Hastanesi 2Tokat Medikal Park Hastanesi 35 yaşında erkek hasta akut inferior myokard infarktüsü tanısı ile acil serviste karşılandı. Hasta koroner anjiyografi ünitesine alındı. Hastaya yapılan koroner anjiyografide sağ koroner arter pl dalında %100 lezyon görüldü balon ptca sonrasında trombüsün distale attığı gözlendi intrakoroner 7cc tirofiban uygumanın ardından trombüsün kaybolduğu gözlendi.Hastaya tirofiban infüzyonuna başlandı.İşlem sonrası alınan anemnezde hastanın daha önce 2 defa pulmoner tromboemboli geçirdiği öğrenildi. Hastaya trombofili açısından daha önce yapılan tetkiklerde homozigot MHTFR C677T ve heterozigot P20210A gen mutasyonlarının saptandığı öğrenildi. Daha önceden warfarin kullananan ınr düzeyi 1.2 gelen hastanın warfarin dozu ayarlandı 2 gün koroner yoğun bakımda takip edilen hasta aspirin clopidogrel warfarin tedavisiyle taburcu edildi. TARTIŞMA: Koroner tromboemboli akut koroner sendromun (AKS) nadir bir nedenidir. Embolilere bağlı oluşan akut myokard enfarktüsü ne ilişkin bilgi yetersizdir ve genellikle olgu raporları ile sınırlıdır. Plak rüptürü akut miyokart enfarktüsünün en sık nedeni olmasına rağmen koroner emboli (KE) de nadir bir sebep değildir. Böyle bir durumda tedaviye ilişkin görüş birliği yoktur. Homositinürili hastalarda prematür tromboembolizm ve aterosklerozun sık görüldüğü gözlendikten sonra McCully tarafından prematüre tromboembolzm ve ateroskleroz hipotezini geliştirilmiştir. Son 10 yılda kardiyovasküler hastalılara dair çok sayıda retrospektif ve prospektif klinik çalışma yayınlanmıştır. Bu çalışmaların büyük kısmında artan plazma homosisteinin koroner, serebral, ve periferik vasküler hastalıklar için bir risk faktörü oluşturduğu bildirilmiştir. Homosistein, günümüzde kardiyovasküler, serebrovasküler ve periferal vasküler hastalıklar için doza bağımlı bir tarzda etkili olan diğer risk faktörlerinden bağımsız major bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. 1995 yılında, Boushley ve arkadaşları 27 prospektif ve retrospektif çalışmanın metaanalizini yayınlamışlar ve koroner arter hastalığı ile hiperhomosisteinemi arasında güçlü bir ilişki olduğunu bildirmişlerdir. Biz bu yazıda ST elevasyonlu AKS’ye neden olan KE ile komplike olmuş ve balon ptca ve trofiban tedavisilerinin başarılı olarak uygulandığı MHFTR C677T homozigot gen mutasyonlu olguyu sunuyoruz. Koroner arterde trombüs saptanmış emboli şüphesi olan özellikle genç olgularda trombofilik mutasyonların araştırılması hem tedavi açısından farklı bir bakış açısı kazandıracak ve hem de hastanın dahah sonraki bir embolik/trombotik olaya maruz kalmasının önüne geçimiş olacaktır. Anahtar Kelimeler: MTHFR, Trombofili, Akut myokard infarktüsü Anjiyografi1

Anjiyografi3

anjşyografi2

ekg

ekg2


Elektrokardiyografi'de İnferior Miyokard Enfarktüs Paterni Taklidini Yapan

İnvasif Timoma Vakası

Diyar Köprülü1, Hüsnü Atmaca2, Serkan Yüksel3 1Ordu Devlet Hastanesi 2Samsun Gazi Devlet Hastanesi 3Ondokuz Mayıs Üniversitesi: Kardiyoloji A.B.D

Primary anterior mediastinal neoplasms comprise a diverse group of tumors and account for 50% of all mediastinal masses. Anterior mediastinal neoplasms include thymoma, thymic carcinoma, thymic carcinoid, thymolipoma, germ cell tumors and parathyroid adenoma; nonneoplastic conditions include thymic cyst, lymhangioma and intrathoracic goiter. Thymoma is the most common primary tumor of the anterior mediastinum. Men and women are equally affected and most patients are adults older than 40 years. Thymomas are rare in children and adolescents. Most patients are asymptomatic, although one third experience chest pain, cough, dyspnea, and/or other symptoms related to compression or invasion to adjacent structures (1).In this report, we present a case with huge thymoma located at anterior mediastium, compressing to right ventricle and caused ST segment elevation on inferior derivations of electrocardiography.Case Report 26 year-old male admitted to emergency service with the complaint of chest pain. The pain was sharp and localized on mid and distal portions of sternum. The pain started a night ago and continued without any change in intensity. He had not experienced such a pain at rest or with the exertion before. He had no significant disease in his past medical history. On admission, physical examination and vital signs were normal. Electrocardiography revealed ST segment elevations at inferior and lateral derivations (Figure1). Serum biochemistry and troponin-I were normal except the 5 fold increase in creatin kinase (CK) levels. Chest X ray showed an enlargement in mediastinum. After initial evaluation, echocardiographic examination was performed. In echocardiography; left ventricular dimensions and wall motion were normal. But echocardiography showed a 10 x 8 cm mass lesion located adjacent to the right ventricle and compressing to it (Figure2). Finally we decided to perform a magnetic resonance imaging (MRI) for further evaluation of lesion. Mediastinal MRI demonstrated a 6 x 8 x 10 cm sized, well demarcated, lobulated mass lesion which was isointense with muscle tissue in T1 sections and hyperintense in T2 sections. The mass lesion was localized anteriorly on superior mediastinum, replaced the pectoral muscle anteriorly and invaded to chest wall. The image of mass was consistent with invasive thymoma on MRI. A biopsy was taken from the lesion. Histopathological examination confirmed the diagnosis of thymoma type AB (figure3). The lesion was inoperable because it had already invaded to surrounding structures. Radiotherapy was planned and patient was referred to radiation oncology department.

DISCUSSION: This case demonstrated that a space occupying lesion that compressing to heart in mediastinum can cause alterations in surface electrocardiography. Intrathoracic pathologic processes and surgical interventions may cause a shift in the mean QRS axis due to displacement of the heart by a space-occupying mass, or may produce changes in voltage due either to the movement of the heart in the anterior–posterior plane or to a change in the type or quantity of tissue between the chest wall and the heart(2). In our patient anterior mediastinal mass compressing right ventricle caused a ST segment elevations on electrocardiography mimicking acute myocardial infarction. Atypical localization, nature and severity of pain, lack of elevation in cardiac enzymes made the diagnosis of acute myocardial infarction unlikely. In the literature it was reported that mediastınal masses could cause arrhythmic complications, Brugada like electrocardiographic pattern and electrocardiographic changes consistent with pericarditis. It was demonstrated that most of the electrocardiographic alterations and arrhythmia due to mediastinal mass were resolved after the removal of masses (3, 4, 5).

Anahtar Kelimeler: invasif timoma, miyokard infarktüs, mediastinal kitle

FİGURE1

ST segment elevation in inferior and lateral derivations of electrocardiography. FİGURE2

Mass lesion located adjacent to right ventricle and compressing to it. FİGURE3

Histopathological image of thymoma type AB


Travma Sonrası Gelişen Subklavain Arter Yaralanmasının Endovasküler Tedavisi

Harun Kılıç, Murat Aksoy, İbrahim Kocayiğit, Salih Şahinkuş Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Ana Bilim Dalı, Sakarya 62 yaş erkek hasta acil servise boyunda şişlik ve ağrı şikayeti ile başvurdu. Hikayesinde 4 gün önce sol servikal bölgeye künt travma hikayesi olan hastanın çekilen boyun BT sinde sol servikal bölgede hematom ile uyumlu görüntü izlendi. Hastaya yatış önerilmesine rağmen tedaviyi reddeden hasta aynı şikayetle 3 gün sonra tekrar acil servise başvurdu. Cekilen kontrol BT de hematom çapında artış saptanan hasta KVC servisine yatırıldı. Kontrastlı BT de sol subklavian arterle ilişkili hematom izlenmesi üzerine hasta sol subklavian arter görüntülemesi ve endovasküler tedavi amaçlı kardiyoloji servisine devralındı. Yapılan anjiografide sol subklavian arter proksimal kesimden ekstravazasyon izlendi. Aynı seansta bu bölge greft stentleme yoluyla kapatıdı. Kontrol anjiogramda lümen dışına opak geçişi izlenmedi. İşlem başarı ile sonlandırıldı. Anahtar Kelimeler: endovasküler tedavi, periferik arter yaralanması, subklaviyen arter Resim 1

boyunda masif hematom dışardan görünüm Resim 2

subklaviyen arter ilişkili hematom 3D görüntü

Resim 3

sol karotis artere dışardan hematom basısı, anjiografik görünüm Resim 4

subklaviyen arterden damar dışına opak geçişi Resim 5

perfore bölgeye greft kaplı stent yerleştirilmesi

Resim 6

stent sonrası ilk görüntü (kaçak devam ediyor) Resim 7

stent içine daha büyük çaplı stent yerleştirilmesi Resim 8

son görüntü ( stent sonrasında dolum defekti şeklinde trombüs imajı dikkat çekiyor)


Sağ Atrial Lead Perforasyonuna Bağlı Perikardiyal Tamponat ve Tedavisi

Duygu İnan, Duygu Genç, Betül Korkmaz, Edibe Betül Börklü, Ceyhan Türkkan, Ahmet Taha Alper İstanbul Siyami Ersek Kalp Damar ve Göğüs Cerrahisi Hastanesi Pacemaker lead perforasyonu %0,3-1,2 oranında görülen,pacemaker implantasyonun nadir fakat ölümcül bir komplikasyonudur.Lead perforasyonu genellikle implantasyon sırasında veya hemen sonra fark edilir.Subakut (24 saat -1ay)veya geç (>1 ay) perforasyonlar daha az sıklıkta görülür ve çoğunlukla atrial lead ilişkilidir.Bizim vakamızda subakut atrial lead perforasyonun neden olduğu tamponad mevcuttu.Hasta 84 yaşında erkek hasta,başvurdan 10 gün önce AV tam blok nedeniyle DDDR pacemaker implante edildi.Bilinen hipertansiyon ve 6 yıl önce perkütan koroner girişim öyküsü mevcut.Hasta aseltil salisilik asit 100 mg/gün dışında antiagregan veya antikoagülan kullanmıyor.Hasta tarafımıza 2 gündür olan nefes darlığı,göğüs ağrısı ve halsizlik şikayetiyle baş vurdu.EKG de sinüs taşikardisi görülmekteydi.PA akciğer grafisinde kardiyak leadlerin yerinde olduğu görüldü.Hastanın pacemaker kontrolünde RV ve RA lead fonksiyonları normal saptandı.Ekokardiyografide sağ atrium ve sağ ventrikül komşuluğunda 2,5 cm sağ ventrikülde kollapsa neden olan sıvı görüldü.Labaratuar sonuçlarında Hct:26,4%,Hgb:8,4 g/dl saptandı.Hastanın ekokardiyografisinde tampodat bulgularının olması ve hipotansif olması nedeniyle hastaya perikardiyosentez yapıldı.6 saat sonra yapılan kontrol ekokardiyografide perikardiyal sıvı kayboldu ve perikardiyal dren çekildi.Takiplerinde 48 saat sonra hasta hipotasif seyretmeye başladı ve Hct:20,8%,Hgb:6,7g/dlsaptandı.Tekarar ekokardiyografi yapıldı.Sağ atrium ve sağ ventrikül komşuluğunda 2 cm venriküle bası uygulayan sıvı saptandı.Hastaya konstrastsız torax BT çekildi.BT de en geniş yerinde 2 cm ulaşaan sağ atrium ve sağ ventrikül çevresinde sıvı görüldü ve sağ atrial leadin perikardial alanda izlendi.Hemodinaminin hızlı bozulması nedeniyle hastaya tekrar perikardiyosentez yapıldı.Ekokardiyografik ve torax BT bulgularıyla hastada sağ atrial lead perforasyonu düşünüldü.Hasta kalp damar cerrahisi ve aritmi ekibiyle katater labaratuarına alındı.Hastaya sağ femoral kataterizayon yapıldı.Hastada atrial lead perforayonu görüldü.Sonrasında median sternotomi uygulandı.Endolead vidalı ucunun sağ auriculanın ucunda auriculayı perfore ederek dışarı çıkmış olduğu görüldü.Hastanın aktif sağ atrium elektrodu kardiyoloji ekibi tarafından çıkarıldı,yeni pasif sağ atrium elektrodu yerleştirildi,cerrahi ekip tarafından çalışan kaplte sağ aurikula onarımı yapıldı.Post-op kontrol ekokardiyografide efüzyon görülmedi. Anahtar Kelimeler: Atrial,Lead,Perforasyon,Tamponad Figure 1

PA Akciğer Grafisi Figure 2

Ekokardiyografide Sağ atrium ve Sağventrikül komşuluğunda 2 cm tamponad yapan efüzyon sağ atrial lead Figure 3

Torax BTde sağ atrium ve sağ ventrikül komşuluğunda efüzyon ve sağ atrial lead malpozisyonu


Radiyal Koroner Anjiografi Esnasında Gelişen Subklavyen Arter Rüptürünün

Başarılı Yönetimi

Nail Burak Özbeyaz, Ahmet Akyel, Tolga Han Efe, Murat Tulmaç Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastahanesi, Kardiyoloji Kliniği, Ankara GİRİŞ: Koroner Anjiografide transradiyal yolun kullanılması düşük komplikasyon oranlarına sahiptir. Aynı zamanda transradiyal girişim erken taburculuk imkanı da vermektedir.Fakat bazı durumlarda transfemoral girişimden farklı komplikasyonlarda ortaya çıkmaktadır. Bizim vakamızda transradiyal girişimin kendisine özgü olan subklaviyan arter rüptürü ve bunun yönetimine değinilmiştir. OLGU: Daha önceden koroner arter bypass grefti bulunan 81 yaşındaki erkek hasta NSTEMI olarak hospitalize edilmiş ve hastaya koroner anjiografi planlanmıştır. Öncelikle sol femoral giriş yolu denenmiş fakat sol iliak arter total oklude olduğundan dolayı sol radiyal yola geçilmiştir, sol radiyal yoldan yapılan anjiografi esnasında sol subklavyen arter total oklude olarak saptanmıştır ve bu yolla koroner görüntüleme yapılamamıştır. Ardından hastanın koroner görüntülemesi sağ brakiyal yoldan yapılmış ve koroner anjiorafi sonrasında medikal tedavi kararı alınmıştır. Koroner yoğun bakım takipleri esnasında hastanın sol aksiller bölgesinden başlayan ve sol göğüs üst ön duvarına kadar yayılan büyüme eğilimi gösteren hematom ile uyumlu ekimoze şişliğinin oluşması üzerine vasküler rüptürden şüphelenilmiş ve hastaya kontrol anjiografi planlanmıştır. Hastaya sol transradiyal yoldan yapılan kontrol anjiografide sol subklavyen arter mid ve distal bölgesinde vasküler yataktan kaçak saptanmış ve subklavyen arter rüptürü tanısı konulmuştur. Rüptüre olan kısma önce 7.0*80 mm balon ile müdahale edilmiş ve balon bu bölgede 20 dakika boyunca şişirilerek beklenmiş ve hemostazın sağlanması amaçlanmıştır.Fakat alınan kontrol görüntülerde mevcut olan kaçağın hala sebat ettiği görülmüştür. Buna istinaden bu bölgeye 7.0*27 mm boyutlarında greftli stent uygulanmıştır ve başarılı hemostaz kontrolü sağlanarak kanama durdurulmuştur. TARTIŞMA: Supraaortik vasküler girişimlerde anjiografi ve anjiografik girişim günümüz koşullarında uygulanabilir ise cerrahiye göre daha az komplikasyon geliştirmesi ve mortalitesi daha düşük olması sebebiyle ön plandadır. Bizim vakamızda da subklavyen arter rüptürü başarılı bir şekilde yönetilmiş ve işlem sonrası hastanın stablizasyonu sağlanmıştır. Burada önemli olan işlem sırasında görülebilecek komplikasyonlar açısından mutlak suretle işlem esnasında daha dikkatli olmak ve oluşan komplikasyonu erken saptamak, erken müdahale etmek önemlidir. Bir diğer önemli nokta ise girişim olsun veya olmasın anjiografinin tüm bileşenlerinin ( giriş yolu, görüntülenen vasküler ve kardiyak yapılar) anjiografi sonrasında da dikkatli takibi ve gerekli uygulamaların ivedi bir şekilde yapılmasına olanak sağlayacak şekilde yönlendirilmesidir. Anahtar Kelimeler: Transradiyal, Subklavyen Arter, Rüptür, Koroner Anjiografi Subklavyen Arter -1

subklavyen arter rüptüre alan mid-distal, oklüde alan proksimal

Subklavyen Arter-2

20 dakika balon ile şişildi ve kontrol görüntülerde kaçak halen devam etmekteydi. Subklavyen Arter-3

greftli stent yerleştirildi ve rüptür başarılı olarak tamir edildi.


Koroner Perkütan Girişim esnasında FLopy tel Kopması

Mustafa Begenc Tascanov1, Cemal Köseoğlu2, Çağrı Zorlu2

1Tokat Medikal Park Hastanesi 2Tokat Devlet Hastanesi Floppy wire peruktan girişimlerde yaygın olarak kullanılmaktadır. işlem sırasında ana damardaki floppy wire ucunun kopması nadır görülen bir komplikasyondur.65 yaşındakı korner bypaslı akut koroner sendromlu hastamızın koroner anjıogrfaide saptanan cx-om 1 bifirkasyon girşiimi sonrasında cx deki floppy wire ucunun damar proxımalınde kopduğu görüldü lokal komplikasyonlardan dolayı peruktan snare ile başarılı bir şekilde çıkartıldı. TARTIŞMA: Perkütan girişimler sırasında damar içi yabancı cisimlerin embolizasyon bu girişimlerin olası komplikasyonlarındandır. Kaçan parça,kıskaç,biyopsi forsepsi gibi değişik perkütan araçlar ile geri alınabileceği gibi, bazen cerrahiyede gerek duyulabilir. damar içinde serbest kalan materyaller ilgili organda iskemik komplikasyonlara neden olabileeği gibi,yabancı cisim oldukarından lokal trombüs oluşumunada neden olurlar.Sonuçta, ölüme kadar yol açabilen vasküler patolojilere yol açarlar. bifürkasyon perkutan koroner girişim sırasında floppy wire ucunun kopması genelde yandal koruması için yerleştrilen floppynın stent ana damar stentinin altından olduğu için nadır görülen komplikasyon iken anadamarda floppy ucunun kopması çok daha nadir bir komplikasyondur. floppy kopmasının en önemli nedenleri,kalsifik segmentte floppynın sıkışması,tekrar kullanılmasından dolayı floppynın aşınması,üretim hatası gibi sorunlar olarak sıralanabilir.Olgumuzda koroner arterlerde belirgin kalsifikasyon vardı. flopy wire yeni idi. bu durumda olası nedenin kalsifik segmentte floppynın sıkışmasından dolayı kopmuş olabilir. ayrıca,uzamış işlemlerde floppy ucunun ısınması da kırılmasını kolaylaştırabilir. sonuç olarak perkutan girişim işlemi sırasında floppy kopması nadir olmakla birlikte olası bir komplikasyondur. kopan kırık parça perkütan yolla başarılı bir şekilde geri alınabilir. Anahtar Kelimeler: Perkütan koroner girişim, flopy tel, snare Anjiyografi1

Anjiyografi2

Kopan Flopy Tel1

Kopan Tel2


Ekspoze Kalp Pillerinin Torakodorsal Arter Perforatör Flepleri ile

Rekonstrüksiyonu

Göktekin Tenekeci Mersin Üniversitesi, Plastik Cerrahi Ana Bilim Dalı, Mersin GİRİŞ: Kalp pillerinin (pacemaker) infraklaviküler bölgeye implantasyonu sonrasında implante edilen pillerin ekspoze olabildiği görülmektedir. Özellikle kalp pillerinin yerleştirilmesi için yeterli genişlikte cep açılmadığında, cilt gergin bir şekilde kapatıldığında veya kalp pili yeterince derin yerleştirilmediğinde kalp pilleri ekspoze olabilmektedir. Bu durumda lokal seçeneklerin kullanımı yerine kliniğimizde torakodorsal arter perforatör flepleri kullanılmıştır. Bu konuda elde ettiğimiz tecrübeleri ve hasta sonuçlarımızı paylaşmaktayız. MATERYAL & METOD: Ocak 2016- Ağustos 2017 tarihleri arasında 3 hasta ekspoze kalp pili nedeniyle kliniğimize başvurdu ve torakodorsal arter perforatör flepleri ile rekonstrükte edildi. Defektler 9x9 cm, 7x5 cm ve 8x7 cm boyutlarında idi. Bu defektlerin rekonstrüksiyonu için kullanılan torakodorsal arter perforatör flepleri sırasıyla 20x9, 21x5 ve 21x7 cm boyutlarında idi. Perforatörler, latisimus dorsi kasının lateral sınırının posteriorunda el doppleri ile tespit edildi. Cilt adası yerleşimi tespit edilen perforatörlere göre tasarlandı. İnsizyon, tasarlanan flebin anterior sınırından yapıldı ve tespit edilen perforatörler gözlendikten sonra flebin geri kalanı insize edildi. Flebi besleyen perforatörler kas içinden disseke edilerek torakodorsal arterin ana trunkusuna ulaşıldı. Bu esnada torakodorsal sinir ve latisimus dorsi kası içinde verdiği dalları korunarak lattisimus dorsi kasının denerve olması engellendi ve fonksiyonu korundu. Tamamen etraftan izole edilen flep, aksilladan yapılan insizyondan geçirilip ekspoze kalp pilinin üzeri örtüldü ve flep yeni yerine sütüre edildi. BULGULAR & SONUÇ: Her üç flep de total olarak canlılığını korudu ve defektler başarı ile rekonstrükte edildi. Hiçbir flepte arteryel veya venöz yetmezlik ile karşılaşılmadı. Flep donör sahasında ve alıcı sahada iyileşmede gecikme veya yara dehisensi ile karşılaşılmadı. Hematom veya seroma oluşumu gözlenmedi. Özellikle alttaki ekspoze kalp pilinin bir yabancı cisim olduğu düşünüldüğünde üzeri iyi kanlanan bir doku ile örtülmeli ve gergin olmayan bir kapama sağlanmalı. Lokal, random paternli seçenekler ancak küçük alanların ekspoze olduğu durumlarda faydalı olabilmektedir. Ayrıca torakodorsal arter perforatör flepleri kalp pilinin tamamının üzerini örtebilecek genişlikte kaldırılabilmektedir. Bu durum gerimsiz kapamaya ve kalp pilinin yeniden ekspoze olması ihtimalini düşürmektedir. Torakodorsal arter perforatör flepleri ekspoze kalp pillerinin üzerinin rekonstrüksiyonunda güvenilir bir seçenek olduğu düşünülmektedir. Anahtar Kelimeler: torakodorsal arter, perforatör flep, kalp pili Şekil 1

Şekil 1 Şekil 1a, 1b: Sol infraklaviküler bölgede yerleşik ekspoze kalp pili için sol taraftan torakodorsal arter perforatör flebi tasarlandı. Şekil 1c: İnfekte olan alan ve incelmiş olan cilt eksize edildi. Şekil 1d: Ardından torakodorsal arter perforatör flebi kaldırıldı ve aksilladan yapılan insizyondan flep geçirildi. Şekil 1e, 1f: Flep yeni yerine adapte edilerek sütüre edildi. Hasta postoperatif beşinci ayında görülmektedir.

darp sonrası anterior miyokard...

Documents