Das Transplantationsgesetz 2012

- Juristische Aspekte -

§

Universitätsklinikum Leipzig Seelsorger Pfarrer Rolf-Michael Turek

Zielsetzung(en) der Organtransplantation

Eine Organtransplantation dient dem Ersatz eines irreversibel geschädigten, ungenügend funktionierenden Organs.

Sie kann zur Lebenserhaltung erforderlich sein, wenn ein lebenswichtiges Organ wie Herz, Lunge oder Leber ersetzt wird. (Anteil 30%)

Oder - sie kann zur Verbesserung der Lebensqualität dienen, in den Fällen, in denen ein künstlicher Funktionsersatz Komplikationen des Organersatzes vermeiden soll wie z.B. Nieren und Pankrea. (Anteil 70%)

Spender

Hirnversagen„Hirntod“

Spendenbereitschaftim Organspendeausweis oder durch die Angehörigen erklärt

Empfänger

Organeinschränkung oder -versagen

Warteliste

Transplantationszentrum (TPZ)

Organübertragung

D S O

E u r o t r a n s

I T S

T P Z

T P Z

Um transplantieren zu können, müssen zwei verschiedene Systeme miteinander verknüpft werden

Eurotransplant vermittelt die  Organspenden in den Benelux Ländern, Deutschland, Österreich, Slowenien und Kroatien. Sie ist eine 1967 gegründete Stiftung mit Sitz in Leiden (Niederlande),

Eurotransplant, Balttransplant, Scandiatransplant

Regionale Transplantationsverbünde:

Zeit Ereignis Reaktion1962 erste erfolgreiche Nierentransplantation eines Verstorbenen

(Joseph E. Murray, USA)

1966 erste erfolgreiche Pankreatransplantation (Richard Lillehei, Minnesota)

1967 erste erfolgreiche Lebertransplantation (Tom Starzl, Denver) und Herztransplantation (Christian Barnard)

Gründung von Eurotransplant

1968 erste erfolgreiche Lungentransplantation (Fritz Derom, Belgien)

In Japan wird Dr. Wada Jiro nach einer Herztranplantation wegen Mordes angeklagt

Das Ad Hoc Committee of the Harvard Medical School to Examine the Definition of Brain Death schlägt vor, das „irreversible Koma“ als neues Todeskriterium zu definieren.

1982 Der Wissenschaftliche Beirat der Bundesärztekammer formuliert die ersten Entscheidungshilfen zur Feststellung des Hirntodes. Diese werden dann 1986, 1991 und 1997 weiter verändert.

1992 „Erlangener Baby“ Hirntodkriterium wird zunehmend infrage gestellt

1997 1. TPG2007 Veränderungen am TPG vom Bundestag

abgelehnt

2010 „Steinmeier-Spende“ 2012 Umfassende Reform des TPG

Kernpunkt der der juristischen Problematik:

Interessenswiderspruch

Spender Empfänger

- Juristische Aspekte -

grundrechtliche

Wie weit reicht die Würde des Menschen?

Wer erlässt Regelungen und wie werden diese

geprüft?

Spender Empfänger

§§ 223, 230 StGB Körperverletzung

§ 212 StGB Tötung

§ 168 StGB Störung der Totenruhe

§ Unterschlagung

§ 303 StGB Sachbeschädigung

§ Einwilligung§ 34 StGB Notstand

Mögliche Rechtfertigungsgründe:

Mögliche Hinderungsgründe:§ Täuschung§ Erzeugung eines Irrtums

BGHSt 23, 228 Sozialadäquanz (?)Aufnahme in die Warteliste

ErfolgsaussichtDringlichkeit

Zuordnung des Organs

Vergleich der strafrechtlichen Bestimmungen

Lebendspende

KnochenmarkNieren

Leber(teile)(Blut)

Voraussetzung = freiwillig und in Kenntnis der Tragweite und Folgen des Eingriffs (ansonsten „sittenwidrig“ gemäß § 226 StGB).

Täuschung und Erregung eines Irrtums führen zur rechtlichen Unwirksamkeit der Einwilligung.

Rechtliche Grenzen: § 212 StGB Tötung

§§ 223, 230 StGB Körperverletzung

Organentnahme durchbricht „nihil nocere“Medizinische Eingriffe müssen immer durch eine Heilungs-

oder Linderungsabsicht gedeckt sein.

In der Medizin gelten vier „Prinzipien mittlerer Reichweite“

Autonomie

Nicht schadenHeilen

Gerechtigkeit

Die Aufgabe des Arztes ist es, unter Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten:

Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und wieder herzustellen sowie Leiden zu lindern und Sterbenden bis zum Tode beizustehen.

(§1, Abs. 2 der Berufsordnung für die deutschen Ärztinnen und Ärzte)

1. Wie nimmt der Gesetzgeber seine Gewährleistungsverantwortung wahr?

2. Was legitimiert die Bundesärztekammer, verbindliche Regeln über das Todesverständnis, die Aufnahme auf die Warteliste und die Kriterien der Vergabe knapper Organe zu formulieren?

3. Wie kann erreicht werden, dass die handelnden Akteure in ein rechtsstaatliches System von Aufsicht und Kontrolle eingebunden werden?

4. Wie lässt sich das der postmortalen Organspende zugrunde liegende Todeskonzept begründen?

5. Wie kann die ehrliche und umfassende Aufklärung als Voraussetzung einer informierten Spendenentscheidung sichergestellt werden?

- Umstrittene grundrechtliche Fragestellungen -

1. Wie nimmt der Gesetzgeber seine Gewährleistungsverantwortung wahr?

Alle elementaren und existentiellen Grundrechtsfragen müssen in einer rechtsstaatlichen Verfassungsordnung von dem

parlamentarischen Gesetzgeber in den wesentlichen Grundstrukturen selbst beantworten werden.

1. Nach klassischem Medizinrecht ist der nichtindizierte körperliche Eingriff in fremdnützigen Interesse eines Dritten nicht statthaft (benefice, nihil-nocere).

2. Die Frage nach Kriterien bei der Verteilung „knapper Güter“ berührt Gerechtigkeitsfragen (Allokation).

Das TPG betrifft einen Bereich medizinischen Handelns,

der hochsensibel ist, zu ethischen Grenzgängen herausfordert und Tabuzonen berührt.

2. Was legitimiert die Bundesärztekammer, verbindliche Regeln über das Todesverständnis, die Aufnahme auf die Warteliste und die Kriterien der Vergabe knapper Organe zu formulieren?

Nach §16 TPG legt die Bundesärztekammer „nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft“ in Richtlinien Regelungen fest zur :

Feststellung des Todes,

zur Aufnahme in die Warteliste

Organvermittlung.

Problem:Die Bundesärztekammer ist (keine „Kammer“, sondern) ein nichtrechtfähiger Verein, der dem Bürgerlichen Recht untersteht und dem deshalb grundsätzlich keine hoheitlichen Befugnisse zustehen.

Entscheidungen in der Transplantationsmedizin betreffen existentielle und elementare grundrechtliche Schutzgüter.Die Richtlinien der Bundesärztekammer bestimmen über die sachliche Reichweite des Lebensgrundrechtes gemäß Art.2 Abs.2 Satz 1 GG.

Der Hirntod

Die Bundesärztekammer definiert ihn als: „Zustand des irreversiblen Erloschenseins aller Funktionen des Groß- und Kleinhirns sowie des Hirnstammes (Ausfall der gesamten Hirnfunktionen) bei einer durch kontrollierte Beatmung noch aufrechterhaltenen Herz- und Kreislauffunktion. Mit dem Hirntod ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt.“ Der Stuttgarter Kardiologe Prof. Dr. Paolo Bavastro: „Ein hirntoter Mensch - deshalb ist der Begriff schon, wenn man das juristisch formulieren will, eine arglistige Täuschung -, ein Mensch in Hirnversagen ist ein Mensch, dessen Gehirn einen erheblichen Schaden hat, aber - es ist ein schwerstkranker, sterbender Mensch, aber noch kein Toter.“

Die US-amerikanische "President’s Council on Bioethics" (Ethikrat der USA):Die Vorstellung von der Gleichsetzung von Hirntod und Tod ist "nicht mehr aufrechtzuhalten". Das Gehirn ist "nicht der Integrator der verschiedenen Körperfunktionen", vielmehr sei "die Integration eine emergente Eigenschaft des ganzen Organismus".

Monitorabbild Vitalparameter:

EKG und Herzfrequenz (grün),Atemkurve und -frequenz (gelb),Pulswelle und Pulsoxymetrie (blau)

Der Gesetzgeber grenzt die weitreichenden Befugnisse, die er an die Bundesärztekammer abgegeben hat, dadurch ein, dass er in §12 TPG für die

Verteilung knapper Organe auf zwei Kriterien (mit potentiell medizinisch gegenläufigen Zielsetzungen) verweist.

ErfolgsaussichtDringlichkeit

Die Verteilung knapper Güter ist nun allerdings kein medizinisches Problem, sondern berührt Gerechtigkeitsfragen

(Allokation)!

3. Wie kann erreicht werden, dass die handelnden Akteure in ein rechtsstaatliches System von Aufsicht und Kontrolle eingebunden werden?

Wer führt eigentlich eine wirksame Aufsicht über die handelnden Akteure (BÄK, DSO, Europlant)?

Bisher waren die Prüfberichte der Bundesärztekammer über die Abläufe in der Transplantationsmedizin geheim. Bekannt wurde für die Jahre 2000 bis 2011 bei knapp 51.000 Transplantationen exakt 31 Verstöße gegen die ärztlichen Richtlinien zur Organvergabe..Nach dem Organspendenskandal (2012) sollen die Berichte jetzt jährlich veröffentlicht werden.Das heutige System der Selbstkontrolle von Ärztekammer, Kassen, der Kliniken und der Deutschen Stiftung Organstransplantation (DSO) zu einer klassischen Selbstverwaltung mit staatlicher Aufsicht umzubauen, lehnt Bundesgesundheitsminister Bahr ab.

Im Januar 2006 wurde bei einem Mann in Berlin der Hirntod diagnostiziert, so dass die medizinischen Voraussetzungen für eine postmortale Organspende vorlagen. Die Familie des Verstorbenen teilte daraufhin mit, es sei sowohl im Sinne des Verstorbenen als auch in ihrem Sinne, dass Organe zur Transplantation entnommen werden könnten. Allerdings stellte die Familie die Bedingung, dass die Ehefrau des potentiellen Spenders eine Niere ihres verstorbenen Mannes erhalte. Die Ehefrau war ihrerseits seit Jahren dialysepflichtig und seit fünf Jahren auf der Warteliste für eine Nierentransplantation. Zwar hatte der Ehemann ihr zu Lebzeiten bereits angeboten, eine seiner Nieren zu spenden, was sie aber aus Sorge um die Gesundheit ihres Mannes abgelehnt hatte. Aufgrund einer Telefonkonferenz zwischen der DSO, dem Vorsitzenden der bei der Bundesärztekammer gebildeten Ständigen Kommission Organtransplantation und Eurotransplant erhielt die Ehefrau eine Niere ihres verstorbenen Mannes. Die andere Niere und die Leber wurden über Eurotransplant vermittelt.

4. Wie lässt sich das der postmortalen Organspende zugrunde liegende Todeskonzept begründen?

Die Verständigung auf ein bestimmtes Todeskonzept fällt keineswegs in die Monopolkompetenz der Medizin!

Geistigkeitstheoriebiologisch-physisches

Ganzheitskonzept

Das Spezifische des menschlichen Lebens besteht in seinen kognitiven, psychischen und emotionalen Fähigkeiten. (P. Singer)

Ausfall der Hirnfunktionen = Tod

(Wachkoma, Demenz !)

körperlich psychosozial

spirituell

Lebensbeginn und „Tod" sind kulturelle Vereinbarungen

· Religiöse Einstellungen

· Kultureller Hintergrund, „Zeitgeist"

· Wissenschaftliches Verständnis

· Menschenbild, Leib-Seele-Verhältnis

· Stand der Technikentwicklung/Medizin

· Ökonomische Verhältnisse

· Herrschafts- und Machtverhältnisse

· Gesellschaftspolitische Ordnung/Souverän

(Agamben 2002, 2004)

5. Wie kann die ehrliche und umfassende Aufklärung als Voraussetzung einer informierten Spendenentscheidung sichergestellt werden?

Bisher galten hohe Anforderungen an die medizinische Aufklärung:

1. MÜNDLICH „Der Arzt muss den Patienten in einem persönlichen Gespräch aufklären … Einwilligungserklärungen, die der Patient unterschreibt, ohne mit dem Arzt gesprochen zu haben, sind daher rechtlich unwirksam.“

2. NUR VON ÄRZTEN „Die Aufklärung des Patienten über medizinische Behandlungsschritte durch nichtärztliches Personal ist unzulässig. …selbst wenn sie korrekt erfolgte (wäre sie), rechtlich nicht als Aufklärung wirksam.“

Jetzt wird diese Aufgabe

3. delegiertin § 2 a) Absatz 1: „(1) Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Bundesbehörden im Rahmen ihrer Zuständigkeit, insbesondere die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, sowie die Krankenkassen sollen auf der Grundlage dieses Gesetzes die Bevölkerung aufklären …“ und

4. von ihrer Formpflicht befreit

§ 2 Abs. 1 TPG: „Die nach Landesrecht zuständigen Stellen, die Bundesbehörden im Rahmen

ihrer Zuständigkeit, insbesondere die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, sowie die Krankenkassen sollen auf der Grundlage dieses Gesetzes die Bevölkerung aufklären über

1. die Möglichkeiten der Organ- und Gewebespende,

2. die Voraussetzungen der Organ- und Gewebeentnahme bei toten Spendern

einschließlich der Bedeutung einer zu Lebzeiten abgegebenen Erklärung zur

Organ- und Gewebespende, auch im Verhältnis zu einer Patientenverfügung,

und der Rechtsfolge einer unterlassenen Erklärung im Hinblick auf das

Entscheidungsrecht der nächsten Angehörigen nach § 4 sowie

3. die Bedeutung der Organ- und Gewebeübertragung im Hinblick auf den für

kranke Menschen möglichen Nutzen einer medizinischen Anwendung von

Organen und Geweben einschließlich von aus Geweben hergestellten

Arzneimitteln.“

5. Wie kann die ehrliche und umfassende Aufklärung als Voraussetzung einer informierten Spendenentscheidung sichergestellt werden?

In § 2 Absatz 1 des TPG fordert der Gesetzgeber, dass die Aufklärung zur Organspende die „gesamte Tragweite der Entscheidung zu umfassen und ergebnisoffen“ sein muss.

In seiner Begründung zum Gesetz (B. Besonderer Teil, zu Artikel 1, zu Nummer 3, zu Buchstabe a) führt er dann aus, dass damit gemeint ist, dass „in die Aufklärung zur Organspende auch solche Aspekte mit einbezogen werden müssen, die einer Organ- und Gewebespende möglicherweise entgegen stehen könnten“.

Prof. Dr. med. R. Pichlmayr, Promoter der Organspende in Deutschland: "Wenn wir die Gesellschaft über die Organspende aufklären, bekommen wir keine Organe mehr."

Organ- und Gewebespende

On November 24, 2008, the fifth hand transplantation was performed in Louisville.A team of surgeons from Kleinert, Kutz and Associates and the Christine M Kleinert Institute for Hand and Microsurgery along with staff at the Jewish Hospital Hand Care Center, University of Louisville and Jewish Hospital Transplant Center transplanted a 43 year-old man from Massena, New York with a new right hand.  He had lost his hand in a foundry accident two years ago.This case used the first non-local donor done in Louisville, and was also the shortest time to date, with an OR time of approximately 9 hours.  The patient was treated with Campath 1H induction regimen, and started on immediate Prograf monotherapy.  At two weeks post transplant, the patient is doing extremely well.  His biopsies have been grade 0 or grade 1, with minimal swelling.  He was discharged to outpatient care on day 6, and continues to receive 3 hours of physical therapy a day.  His functional progress to date is excellent and the patient is very pleased with his graft.

2012: Die 23. Gesichtstransplantation der Welt ist die bislang aufwändigste Operation dieser Art. 36 Stunden operieren Chirurgen in Baltimore den US-Amerikaner Richard Norris, dessen Antzlitz nach einer Schussverletzung zerstört war. Es war die erste Transplantation bei der auch Zähne und Zunge eines Spenders übertragen wurden.

Wie weit reicht die Würde des Menschen?

Ab wann ist der Mensch ein Mensch?

Bis wann ist ein Mensch ein Mensch?

Ab wann ist der Mensch ein Mensch?

Bis wann ist ein Mensch ein Mensch?

Die Kommentierung der Artikel 1 und 2 des Grundgesetzes durch Günter Dürig, mit der der Kommentar 1958 startete, war gewissermaßen das ideelle und normative Grundgerüst, auf dem sich der Kommentar insgesamt entfaltete.

2001 Neubearbeitung von Artikel 2 Absatz 1 durch Udo Di Fabio.

2002 Neulieferung zu Artikel 1 Absatz 1 von Matthias HerdegenFortschreibung im Hinblick auf die inzwischen neu aufgetretenen Probleme und Herausforderungen sowie die Rechtspraxis, die sich entwickelt hat.

Die Kommentierung von Artikel 1 Absatz 1Garantie der Menschenwürde

Menschenwürde =

- eine objektivrechtliche Norm –universal und "unantastbar„

"Im Augenblick der Zeugung entsteht der neue Wesens- und Persönlichkeitskern, der sich hinfort nicht mehr ändert. In ihm ist alles Wesentliche und Wesenhafte ... dieses Menschen beschlossen. Er treibt zur Entfaltung dessen, was keimhaft in ihm liegt und bewirkt, dass der Mensch, mag er wachsen oder vergehen, stets er selber bleibt."

Zum Leitfaden der Interpretation werden die Aufnahme und Mitteilung der Deutungsvielfalt, ein Abstellen auf das, was sich dabei als Konsens zeigt, und die zurückhaltend-skeptische Suche nach Evidenzurteilen.

"Trotz des kategorialen Würdeanspruchs aller Menschen sind Art und Maß des Würdeschutzes für Differenzierungen durchaus offen, die den konkreten Umständen Rechnung tragen."

„Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt“

Grundgesetz, Artikel 1, Absatz 1, Satz 1.

„Die Würde des Menschen ist unantastbar.“

=

Menschliches Wesensmerkmalaufgrund:• seines Verstandes (Aufklärung ‚Kant`)• seiner Gottesebenbildlichkeit (jüdisch-christliche

Tradition)

„Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt“

=

Gestaltungsauftrag

„Freiheit“ Autonomie Scham = Signal, dass die Würde bedroht ist

Selbstbestimmungsrecht

Massgeblich ist die freie Entscheidung dessen, der die Folgen der Entscheidung zu tragen hat.

Situationen von „Beschämungen“ • erkennen• „würdigend“ kommunizieren

Würde(dignitas)

Wert(utilis)

- Objektformel -

"Die Menschenwürde ist getroffen, wenn der konkrete Mensch zum Objekt, zu einem bloßen Mittel, zur vertretbaren Größe herabgewürdigt wird.“ Günter Dürig

Ablehnung quantifizierender Betrachtungsweise

Es ist unzulässig, menschliches Leben zum Schutz anderer Leben zu opfern.(z.B. Luftsicherheitsgesetz vom 15. Februar 2006)

quantifizierende Betrachtungsweise

Es ist zulässig, menschliches Leben zum Schutz anderer Leben zu opfern.(z.B. Luftsicherheitsgesetze in: USA, Kanada, Frankreich, Niederlande, Polen, Slowakei, Russland, …)

- Werte(Güter)abwägung -

„the greatest good for the greatest number“ (Adam Smith)

Was einen Wert hat, ist miteinander vergleichbar.

Kontinentale Rechtstradition Angelsächsische Rechtstradition

Wem gehört der menschliche Körper?

Welcher Status kommt dem Körper innerhalb der Dichotomie zwischen verfügbarer Sache und unverfügbarer Person zu?

Fragen nach der Rechtsnatur menschlicher Körpersubstanzen

Deontologisches Prinzip der Menschenwürde

Dritte Formulierung des kantschen Kategorischen Imperativs

(Selbstzweckformel)

„Handle so, dass du die Menschheit sowohl in deiner Person, als in der Person eines jeden anderen jederzeit zugleich als Zweck, niemals bloß als Mittel brauchst.“– AA IV, 429

Prinzip der Unverfügbarkeitüber die menschliche Person

- Absolutes Tötungsverbot -

Menschliche Handlungen sind moralisch geboten, wenn sie Leidzustände mindern bzw.

Glückszustände mehren.

Es ist Ausdruck der Achtung einer Person, dem Einzelnen weitgehend unbeschränkte Verfügungsgewalt über seinen Körper einzuräumen.

Utilitaristisches Prinzip der Selbstverfügung

Prinzip der Freiheit schließt die Verfügbarkeit über die eigene Person ein

- „justified killing“ -

Verfügbarkeit über den menschliche Körper

Organspende

Prostitution

Gewebespende

Enhancement

DNA

Umgang mitEmbryonen

GefahrenabwehrPornographie

Rechtsnatur der Leiche und ihrer Bestandteile(von jeher umstritten)

Person

Nachwirkendes Persönlichkeitsrecht

Sache

Kommerzialisierbarvon wem (Erben, Gesellschaft…)?

Konflikt zwischen Organspende und Patientenverfügung

PV

Keine lebensverlängernden Maßnahmen

Organspende

lebensverlängernde Maßnahmen

(bis zur Organentnahme)

Herzlichen Dank für Ihre

Aufmerksamkeit!

Aber nun lasst uns darüber reden!