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FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

TRABALHO FINAL DO 6º ANO MÉDICO COM VISTA À ATRIBUIÇÃO DO GRAU DE

MESTRE NO ÂMBITO DO CICLO DE ESTUDOS DE MESTRADO INTEGRADO EM

MEDICINA

ANA RAQUEL CAÇÃO DA CRUZ MAIA

DASI E PROVA DE ESFORÇO CARDIOPULMONAR NA

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

ARTIGO CIENTÍFICO

ÁREA CIENTÍFICA DE CARDIOLOGIA

TRABALHO REALIZADO SOB A ORIENTAÇÃO DE:

PROFESSORA DOUTORA MARIA JOÃO VIDIGAL FERREIRA

DRA. SUSANA ISABEL MONTEIRO DIAS DA COSTA

JANEIRO 2011

DASI e Prova de Esforço Cardiopulmonar na Insuficiência Cardíaca

Ana Raquel Maia

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ÍNDICE

ABSTRACT ................................................................................................................................................ 3

RESUMO .................................................................................................................................................. 5

INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................... 8

MATERIAL E MÉTODOS ......................................................................................................................... 10

ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................................................................ 12

RESULTADOS ......................................................................................................................................... 13

A. Características Gerais ................................................................................................................ 13

B. Prova de Esforço Cardio-Pulmonar (PECP) e DASI .................................................................... 16

DISCUSSÃO ............................................................................................................................................ 21

LIMITAÇÕES ........................................................................................................................................... 26

CONCLUSÃO .......................................................................................................................................... 27

AGRADECIMENTOS ................................................................................................................................ 28

ANEXOS ................................................................................................................................................. 29

GLOSSÁRIO ............................................................................................................................................ 33

BIBLIOGRAFIA ........................................................................................................................................ 34


Ana Raquel Maia

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ABSTRACT

A. Introduction

Heart failure is characterized by exercise intolerance, typically manifested by shortness of

breath or fatigue. The mechanisms behind exercise limitation in heart failure have been the

topic of a great deal of research and include factors such us a diminished cardiac output

response to exercise, skeletal muscle metabolic dysfunction, abnormal vasodilatory capacity

and abnormal distribution of blood flow. These factors are determinants of patient’s

functional capacity and therefore of life quality.

The degree of exercise intolerance is commonly used clinically to assess the severity of the

disease as well as efficacy of therapy. It has previously been shown that the most accurate

expression of exercise tolerance is directly measured peak oxygen uptake.

However, either for cultural reasons or daily life routine, there are often correlation and

agreement discrepancies between cardiopulmonary exercise test’s results and patients’

opinion about functional capacity. In an attempt to quantify the patients’ subjective functional

capacity the DASI (Duke Activity Status Index) was developed.

B. Objectives

This study aims to compare the data from cardiopulmonary exercise tests with DASI scores

and to further investigate the correlation between DASI and BORG scale in patients with

heart failure.

C. Methodology

This prospective cohort study enrolled 55 patients with stable heart failure that were

referenced from the Outpatient Clinics of Coimbra University Hospital Cardiology

Department, between October 2009 and April 2010. The study population was divided into

two groups according to the number of METs achieved by patients on cardiopulmonary


Ana Raquel Maia

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exercise test: METs < 5 (n = 21) and METs ≥ 5 (n = 34). Baseline parameters (blood pressure

and heart rate), exercise test duration, METs achieved, exercise parameters (blood pressure,

heart rate, symptoms), ventilatory parameters (oxygen uptake, carbon dioxide output and

respiratory rate) and electrocardiographic signals were monitored. Functional capacity

estimated by DASI was then compared with data obtained through cardiopulmonary exercise

test.

D. Results

Our population was mainly of male gender (72.7%), with a mean age of 53.7 years (SD ± 12).

DASI’s mean score in the examined patients was 27.1 ± 14.8. However it was significantly

higher in patients who achieved a number of METs ≥ 5 (30.9 ± 14.6 vs. 21.0 ± 13.3, p =

0.02). The maximum oxygen uptake was substantially higher in the group of patients who had

better functional capacity (20.3 ± 3.0 vs. 17.1 ± 3.9, p = 0.10). There was statistically

significant correlation between DASI score and exercise time (0.49, p <0.01), number of

METs achieved (0.41, p <0.01) and BORG scale (- 0.39, p <0.01).

E. Conclusions

DASI assesses patients’ functional capacity in a reliable, but not accurate way. Therefore, it

should not be used as a substitute for cardiopulmonary exercise test. Nevertheless, DASI still

is very useful to the physician, because it allows monitoring of patient’s symptoms,

evaluating the impacts of the disease to the patient’s life quality and assessment of the

response to therapy.

KEY-WORDS: Heart Failure, Duke Activity Status Index (DASI), Cardiopulmonary Exercise

Test, VO2 max, Metabolic Equivalent of Task (METs).


Ana Raquel Maia

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RESUMO

A. Introdução

A insuficiência cardíaca é caracterizada por intolerância ao esforço traduzindo-se,

tipicamente, por dispneia, astenia e fadiga. Os mecanismos subjacentes à limitação física na

insuficiência cardíaca têm sido alvo de investigação e incluem factores como diminuição do

débito cardíaco na resposta ao esforço, disfunção metabólica da musculatura esquelética,

anormal capacidade de vasodilatação e anormal distribuição da circulação sanguínea. Estes

factores são determinantes da capacidade funcional do doente e, consequentemente, da sua

qualidade de vida.

O grau de intolerância ao esforço é habitualmente utilizado na prática clínica para avaliar a

gravidade da doença e a eficácia da terapêutica e a sua quantificação é obtida pela medição do

volume máximo de oxigénio consumido, em prova de esforço cardiopulmonar.

Seja por razões culturais, ou por hábitos da vida diária há, frequentemente, dificuldade de

correlação e concordância entre os resultados da prova de esforço cardiopulmonar e a opinião

expressa pelo doente acerca da sua capacidade funcional. Da necessidade de quantificar a

capacidade funcional subjectiva do doente surge o inquérito DASI (Duke Activity Status

Index).

B. Objectivo

Este estudo visa a avaliação comparativa entre os dados colhidos através do questionário

DASI e os parâmetros obtidos na prova de esforço cardiopulmonar, bem como a comparação

entre o score DASI e a Escala de BORG, em doentes com insuficiência cardíaca.


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C. Metodologia

Estudo prospectivo, de coorte, que incluiu 55 doentes insuficientes cardíacos, referenciados

da consulta de Cardiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra entre Outubro de 2009

e Abril de 2010. A população em estudo foi dividida em dois grupos consoante o número de

METs atingidos pelos doentes na prova de esforço cardiopulmonar: METs < 5 (n = 21) e

METs ≥ 5 (n=34). Da prova de esforço foram colhidas as seguintes variáveis: parâmetros

basais (pressão arterial e frequência cardíaca), tempo de prova, nº de METs atingidos,

parâmetros de esforço (pressão arterial máxima e frequência cardíaca máxima, sintomatologia

de esforço e motivo de paragem da prova), parâmetros ventilatórios (consumo de O2,

produção de CO2 e número de ciclos respiratórios por minuto) e alterações

electrocardiográficas decorrentes do esforço.

A capacidade funcional, estimada através da resposta ao DASI, foi comparada com os dados

obtidos através da prova de esforço cardiopulmonar.

D. Resultados

A população era maioritariamente do sexo masculino (72,7%), com idade média de 53,7 anos

(DP ± 12). O valor médio do score DASI na população geral foi de 27,1 ± 14,8, sendo

significativamente maior no grupo de doentes que atingiram um nº de METs ≥ 5 (30,9 ± 14,6

vs. 21,0 ± 13,3, p = 0,02). O volume máximo de O2 consumido foi consideravelmente

superior neste grupo de doentes (20,3 ± 3,0 vs. 17,1 ± 3,9, p = 0,10).

Existe correlação estatisticamente significativa entre o score DASI e tempo de exercício

(0,49, p < 0,01), nº de METs atingidos (0,41, p < 0,01) e escala de BORG (- 0,39, p <0,01).

E. Conclusões

O DASI permite avaliar a capacidade funcional de forma fidedigna, mas não de forma

precisa. Assim sendo, não deve ser utilizado como substituto da prova de esforço


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cardiopulmonar. No entanto, o DASI não deixa de ser uma mais valia para o médico, uma vez

que lhe permite monitorizar a sintomatologia do seu doente, avaliar a resposta deste à

terapêutica e perceber como é que a doença lhe afecta a qualidade de vida e quais as

limitações que esta lhe impõe.

PALAVRAS-CHAVE: Insuficiência cardíaca, Duke Activity Status Index (DASI), Prova de

esforço cardiopulmonar, VO2 máx, Metabolic Equivalent of Task (METs).


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INTRODUÇÃO

A insuficiência cardíaca (IC) é uma patologia que está associada a uma elevada taxa de

mortalidade e a hospitalizações repetidas e prolongadas, afectando mais de 10 milhões de

pessoas, nos países representados na Sociedade Europeia de Cardiologia. (Nieminen, Bohm et

al. 2005)

É caracterizada por intolerância ao esforço traduzindo-se, tipicamente, por dispneia, astenia e

fadiga. Os mecanismos subjacentes à limitação física na IC têm sido alvo de investigação e

incluem factores como diminuição do débito cardíaco (DC) na resposta ao esforço, disfunção

metabólica da musculatura esquelética, anormal capacidade de vasodilatação e anormal

distribuição da circulação sanguínea. (Brubaker 1997; Pina, Apstein et al. 2003) Estes

factores são determinantes da capacidade funcional (CF) do doente e, consequentemente, da

sua qualidade de vida (QoL).

O grau de intolerância ao esforço é habitualmente utilizado na prática clínica para avaliar a

gravidade da doença e a eficácia da terapêutica e a sua quantificação é obtida com recurso à

prova de esforço cardiopulmonar (PECP). (Myers, Zaheer et al. 2006)

A PECP fornece uma visão global e integrada da resposta ao esforço físico, permitindo a

apreciação dos sistemas pulmonar, cardiovascular, hematopoiético, neurofisiológico e

esquelético. Durante a prova é efectuada a medição dos níveis de O2 consumido (oxygen

uptake - VO2), de CO2 produzidos (carbon output - VCO2) e da ventilação minuto (VE), bem

como monitorizados os sinais electrocardiográficos e a pressão arterial (PA). (Piepoli 2009)

O volume máximo de oxigénio consumido (VO2 máx) é o melhor índex da capacidade aeróbia e

o “gold standart” para avaliação da função cardiorespiratória, sendo frequentemente utilizado

na estratificação do risco cardiovascular. A intolerância ao esforço é definida por um valor de


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VO2 máx anormalmente baixo. (Pina, Apstein et al. 2003; Albouaini, Egred et al. 2007; Ingle

2008)

A PECP é, pelo exposto, o exame de excelência para graduar a IC, em detrimento, por

exemplo, dos exames laboratoriais. (Nelson, Herndon et al. 1991; Struthers, Erasmus et al.

2008)

A resposta inadequada do DC ao esforço físico, típica da IC, pode ser determinante de

discordância entre a ventilação e a perfusão. O aumento desproporcional da ventilação, tendo

em conta as necessidades metabólicas, ocorre de forma a compensar a perfusão inadequada. O

grau de aumento da ventilação é determinante do prognóstico e varia na razão directa com a

gravidade da doença. (Balady, Arena et al. 2010)

Concluindo, a PECP é útil na determinação da gravidade da doença cardiovascular em

doentes insuficientes cardíacos e ajuda a determinar se a IC é a causa da intolerância ao

esforço físico. Providencia ainda, informação prognóstica importante e é utilizada na

identificação de candidatos para transplantação cardíaca. Permite também a prescrição de

exercício mais cuidada e testa a eficácia da terapêutica instituída ou de eventuais dispositivos

implantados. (Albouaini, Egred et al. 2007; Balady, Arena et al. 2010)

Seja por razões culturais, ou por hábitos de vida diária há, frequentemente, dificuldade de

correlação e concordância entre os resultados da PECP e a opinião expressa pelo doente

acerca da sua capacidade funcional.

Da necessidade de quantificar a CF subjectiva do doente surge o inquérito DASI. O DASI é

um inquérito constituído por doze itens, que incorpora quatro domínios major de actividade:

cuidados primários pessoais, função sexual, actividades de lazer e actividades domésticas.

(anexo 1)


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A escala de BORG, criada pelo fisiologista sueco Gunnar Borg, é constituída por uma escala

numérica de 0 a 20 e pretende traduzir a percepção subjectiva que o doente tem do esforço

que efectuou. Nesta escala, 0 significa repouso e 20 reflecte a percepção de esforço

máximo/exaustão. (anexo 3)

Este estudo visa a avaliação comparativa entre os dados colhidos através do questionário

DASI e os parâmetros obtidos na PECP, bem como a comparação do DASI com a Escala de

BORG, em doentes com IC.

MATERIAL E MÉTODOS

Tratou-se de um estudo prospectivo, de coorte, que incluiu 55 doentes insuficientes

cardíacos, referenciados da consulta de Cardiologia dos Hospitais da Universidade de

Coimbra (HUC) entre Outubro de 2009 e Abril de 2010. A população em estudo foi dividida

em dois grupos consoante o número de METs atingidos pelos doentes na PECP: METs < 5 (n

= 21) e METs ≥ 5 (n=34).

Cada doente respondeu ao inquérito DASI e a um questionário (anexo 2), tendo depois

efectuado PECP.

Como referido, o DASI consiste em 12 questões inerentes às actividades quotidianas, de

resposta directa (sim/não), estando a cada questão inerente uma determinada cotação. O

somatório de todas as questões afirmativas pode variar entre 0-58,2.

O questionário engloba variáveis constitucionais (peso e altura), hábitos medicamentosos e

tabágicos, patologias conhecidas [dislipidémia, hipertensão arterial (HTA), diabetes mellitus

(DM), enfarte agudo do miocárdio (EAM) e/ou acidente vascular cerebral (AVC)] e

intervenções prévias realizadas (bypass aortocoronário ou cateterismo coronário).


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A CF estimada através da resposta ao DASI, será comparada com os dados obtidos através da

PECP.

A PECP, realizada em tapete rolante segundo o protocolo de Naughton, visa a obtenção de

esforço físico máximo, sem aparecimento de sintomatologia, por um período de

aproximadamente 12 minutos. A este protocolo está inerente um incremento lento da

velocidade e da inclinação do tapete, sendo por isso mais adequado para idosos e/ou doentes

insuficientes cardíacos.

Nos HUC, o protocolo de Naughton apresenta 6 estadios, com duração de dois minutos cada.

A PECP inicia-se com uma velocidade de base de 1.6 Km/h e inclinação nula. A cada novo

estadio, há um incremento da velocidade de marcha, da inclinação do tapete e de

aproximadamente 1 MET. (anexo 4) A recuperação é feita em repouso, com o doente sentado.

VO2,VCO2 e VE foram determinados, a cada ciclo respiratório, com recurso a uma carta

metabólica computarizada. Entende-se por VE o volume de ar que se move para dentro e para

fora dos pulmões, expresso em litros por minuto. O produto da VE pelo oxigénio consumido

(diferença entre o conteúdo de oxigénio inspirado e expirado) determina o VO2.

O VO2 máx foi definido como o valor médio de VO2 durante os últimos 30 segundos da PECP e

expresso em mL/Kg/min.

Imediatamente antes do início da PECP é feita a medição e registo dos valores

hemodinâmicos basais [PA e frequência cardíaca (FC)], bem como do traçado

electrocardiográfico. No decorrer da prova, são monitorizados continuamente os parâmetros

ventilatórios (VO2, VCO2 e VE) e electrocardiográficos e, uma vez por estadio, é avaliada a PA.

No final da PECP são registados: tempo total de prova (repouso, exercício e recuperação), nº


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de METs atingidos, parâmetros hemodinâmicos (PA e FC) e ventilatórios (VO2, VCO2 e VE)

máximos, alterações electrocardiográficas, sintomatologia e motivo de suspensão da prova.

Para suspensão da PECP estabeleceram-se critérios clínicos (ocorrência de sintomas como

exaustão, dispneia, dor anginosa e claudicação intermitente), electrocardiográficos (depressão

segmento ST ≥ 3 mm, bloqueio aurículo-ventricular de alto grau, taquicardia ventricular ≥ 5

complexos com FC ≥ 120 bpm e fibrilhação auricular de novo) e hemodinâmicos (resposta

hipertensiva com PA sistólica ≥ 260 mmHg ou hipotensão de esforço), que estão em

concordância com as guidelines da American Heart Association (Fletcher, Balady et al. 2001)

e com os critérios utilizados por Scardovi, De Maria et al. 2009, no estudo do valor

prognóstico da PECP em doentes com IC.

Definiu-se que a PECP seria máxima no caso de o doente atingir 85% da FC máxima prevista

para a sua faixa etária [220 - (Idade doente)].

ANÁLISE ESTATÍSTICA

As variáveis contínuas com distribuição não normal foram apresentadas como mediana e

intervalo interquartil e foi utilizado o teste não paramétrico de Mann-Whitney para

comparação das sub-populações. As variáveis categóricas foram expressas em frequência

absoluta e percentagem, tendo sido utilizado o teste exacto de Fisher, ou o teste do χ2 quando

apropriado. Um valor de p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

A análise estatística foi realizada com o programa SPSS 15 (Statistical Package for Social

Sciences) da SPSS Inc, Chicago IL.

Para a realização deste estudo foi obtido o consentimento informado de todos os doentes e o

estudo aprovado pelo quadro directivo da instituição.


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RESULTADOS

A. Características Gerais

Na Tabela I encontram-se descritas as características clínicas e epidemiológicas da população

geral e dos grupos de doentes com IC que atingiram um nº de METs < 5 e ≥ 5. Verificou-se

que os doentes tinham, em média, 53,7 anos de idade (DP ± 12) e que eram maioritariamente

do sexo masculino (72,7%). Os doentes que atingiram um nº de METs ≥ 5 são, em média, 4

anos mais novos que os doentes do grupo METs < 5 (52,1 ± 10,4 vs. 56,4 ± 14,2, p = 0,20).

Gráfico 1 – Género da população

A população geral apresentou valores médios de PA e FC dentro da normalidade (FC basal

média = 78,3 ± 15,8; PA sistólica basal = 116,1 ± 17,5; PA diastólica basal = 71,9 ± 9,3),

tendo os resultados sido estatisticamente semelhantes nos restantes dois grupos.

POPULAÇÃO

GERAL METs < 5 METs ≥ 5 P

Características da População

Sexo Masculino 40/55 (72,7%) 15/21 (71,4%) 25/34 (73,5%) 0,87

Idade [média ± DP] 53,7 ± 12,0 56,4 ± 14,2 52,1 ± 10,4 0,20

Superfície Corporal [média ± DP] 1,8 ± 0,2 1,9 ± 0,2 1,8 ± 0,2 0,42

Parâmetros Hemodinâmicos [média, DP]

Frequência Cardíaca 78,3 ± 15,8 80,5 ±16,2 76,9 ± 15,6 0,42

Feminino

Masculino


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Tensão Arterial Sistólica 116,1 ± 17,5 116,9 ± 18,1 115,6 ±17,4 0,79

Tensão Arterial Diastólica 71,9 ± 9,3 73,6 ± 8,4 70,9 ± 9,9 0,31

Factores de Risco Cardiovasculares

Hipertensão Arterial 20/55 (36,4%) 9/21 (42,9%) 11/34 (32,4%) 0,43

Dislipidémia 18/55 (32,7%) 6/21 (28,6%) 12/34 (35,3%) 0,61

Diabetes 12/55 (21,8%) 7/21 (33,3%) 5/34 (14,7%) 0,10

Tabagismo 7/55 (12,7%) 2/21 (9,5%) 5/34 (14,7%) 0,58

Antecedentes Cardiovasculares

EAM Prévio 20/54 (37,0%) 7/21 (33,3%) 13/33 (39,4%) 0,65

AVC Prévio 5/54 (9,3%) 0/20 (0,0%) 5/34 (14,7%) 0,07

CABG Prévio 4/55 (7,3%) 2/21 (9,5%) 2/34 (5,9%) 0,61

Medicação Habitual

AA 14/52 (26,9%) 5/19 (26,3%) 9/33 (27,3%) 0,94

BB 40/52 (76,9%) 12/19 (63,2%) 28/33 (84,8%) 0,07

Digoxina 22/52 (42,3%) 7/19 (36,8%) 15/33 (45,5%) 0,55

IECA/ARA II 37/52 (71,2%) 13/19 (68,4%) 24/33 (72,7%) 0,74

Estatinas 12/52 (23,1%) 3/19 (15,8%) 9/33 (27,3%) 0,34

Diuréticos 44/52 (84,6%) 17/19 (89,5%) 27/33 (81,8%) 0,46

Outros antiarrítimicos 15/52 (28,8%) 7/19 (36,8%) 8/33 (24,2%) 0,33

DASI [média, DP] 27,1 ± 14,8 21,0 ± 13,3 30,9 ± 14,6 0,02

Tabela I - Características clínicas e epidemiológicas das populações geral, METS < 5 e METS ≥ 5.

METs - Metabolic equivalents for tasks; EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio; AVC – Acidente Vascular cerebral; CABG –

Coronary Artery Bypass Graft; AA – Anti-agregante Plaquetar; BB – Beta-Bloqueante; IECA – Inibidores da Enzima de

Conversão da Angiotensina; ARA II – Antagonista dos Receptores Angiotensina II.

Os doentes com IC e um nº de METs atingidos < 5, apresentaram um valor de superfície

corporal (SC) maior que o grupo METs ≥ 5 (1,9 ± 0,2 vs. 1,8 ± 0,2, p = 0,42), bem como uma

maior incidência de HTA (42,9% vs. 32,4%, p = 0,43) e diabetes (33,3% vs. 14,7%, p = 0,10).

Este grupo de doentes apresentou ainda uma maior frequência de realização prévia de CABG

(9,5% vs. 5,9%, p = 0,61).


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A incidência de dislipidémia (35,3% vs. 28,6%, p = 0,61) e tabagismo (14,7% vs. 9,5%, p =

0,58), bem como a referência a EAM (39,4% vs. 33,3%, p = 0,65) e AVC prévios (14,7% vs.

0,0%, p = 0,07) foram superiores nos doentes com uma CF ≥ 5 METs.

Relativamente aos hábitos medicamentosos da população verificou-se o uso frequente de

diuréticos (84,6%), BB (76,9%), IECA/ARA II (71,2%) e espironolactona (69,2%). O

consumo de BB foi consideravelmente superior no grupo de doentes com CF ≥ 5 METs

(84,8% vs. 63,2, p = 0,07) e o de espironolactona foi maior no grupo de doentes com CF < 5

METs (78,9% vs. 63.6%). Pelo contrário, o consumo de diuréticos e IECA/ARA II foi

semelhante nos dois grupos de doentes (Diuréticos: 89,5% para METs < 5 vs. 81,8% para

METs ≥ 5, p = 0,46; IECA/ARAII: 68,4% para METs < 5 vs. 72,7% para METs ≥ 5, p =

0,74).

Gráfico 2 – Hábitos Medicamentosos

O valor médio do score DASI na população geral foi de 27,1 ± 14,8, sendo significativamente

maior no grupo de doentes que atingiu um nº de METs ≥ 5 (30,9 ± 14,6 vs. 21,0 ± 13,3, p =

0,02).

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

AA BB Digoxina IECA/ARA II Estatinas Diuréticos Espironolactona Outros antiarrítmicos

POPULAÇÃO GERAL METS < 5 METS > 5


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Gráfico 3 – Score DASI (média, DP)

B. Prova de Esforço Cardio-Pulmonar (PECP) e DASI

Os parâmetros relativos à PECP, alterações electrocardiográficas, parâmetros hemodinâmicos

e respiratórios, sintomatologia e escala de BORG encontram-se expressos na Tabela II.

POPULAÇÃO

GERAL METs < 5 METs ≥ 5 P

Parâmetros da PECP [média, DP]

Tempo de Exercício 9,0 ± 2,9 5,9 ± 1,8 10,9 ± 1,5 < 0,01

Tempo de Recuperação 4,0 ± 1,1 3,9 ± 1,0 4,1 ± 1,2 0,62

Tempo Total de Prova 13,7 ± 3,2 10,7 ± 2,3 15,7 ± 1,9 < 0,01

Prova Máxima 10/54 (18,5%) 3/21 (14,3%) 7/33 (21,2%) 0,523

Alterações Electrocardiográficas

Extrassistolia ventricular 18/55 (32,7%) 9/21 (42,9%) 9/34 (32,7%) 0,21

Extrassistolia supraventricular 10/55 (18,2%) 3/21 (14,3%) 7/34 (20,6%) 0,56

Inversão onda T 2/55 (3,6%) 0/21 (0,00%) 2/34 (5,9%) 0,23

Infra-desnivelamento do Segmento ST 4/55 (7,3%) 0/21 (0,0%) 4/34 (11,8%) 0,10

Parâmetros Hemodinâmicos

Frequência Cardíaca Máxima 120,6 ± 20,2 118,1 ± 21,4 122,2 ± 19,5 0,47

Frequência Cardíaca Máxima Prevista 165,9 ± 12,4 163,1 ± 14,2 167,8 ±10,8 0,17

27,1 21,0 30,90,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

POPULAÇÃO GERAL METS < 5 METS ≥ 5

Sco

re D

asi (

mé

dia

, DP

)


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Parâmetros Respiratórios

VO2 máx (mL.Kg -1

) 19,0 ± 3,7 17,1 ± 3,9 20,3 ± 3,0 0,10

Sintomatologia

Angor 0/55 (0,0%) 0/21 (0,0%) 21/21 (100%)

Tonturas 7/55 (12,7%) 6/21 (28,6%) 1/34 (2,9%) <0,01

Exaustão 10/55 (18,2%) 7/21 (33,3%) 3/34 (8,8%) 0,02

Fadiga 24/55 (43,6%) 8/21 (38,1%) 16/34 (47,1%) 0,51

Escala de Borg 13,3 ± 2,8 14,6 ± 2,1 12,4 ± 2,9 <0,01

Tabela II - Dados referentes à prova de esforço cardio-pulmonar na população geral e nas populações METs < 5 e METs ≥ 5

PECP – Prova de Esforço Cardio-pulmonar; VO2 máx – Consumo máximo de oxigénio; METs - Metabolic equivalents for

tasks

Conforme seria de esperar pela IC e terapêutica prévia com BB, a maior parte dos doentes

realizou provas submáximas (81,5%) e 37 dos 55 doentes em estudo (67,3%) apresentaram

prova inconclusiva.

O VO2 máx foi consideravelmente superior no grupo de doentes com CF ≥ 5 (20,3 ± 3,0 vs.

17,1 ± 3,9, p = 0,10). Estes doentes apresentaram ainda uma incidência de tonturas e exaustão

significativamente mais baixa que os doentes com CF inferior (2,9% vs. 28,6%, p < 0,01 e

8,8% vs. 33,3% , p = 0,02, respectivamente).

A percepção do grau de dificuldade inerente à realização da PECP, classificada segundo a

escala de BORG, foi significativamente inferior no grupo dos doentes com CF ≥ 5 METs

(12,4 ± 2,9 vs. 14,6 ± 2,1, p < 0,01). Em média estes doentes caracterizaram a sua prova entre

“razoavelmente ligeira” a “um pouco difícil”, contrariamente aos doentes do grupo METs < 5

que a descreveram como “um pouco difícil” a “difícil”.

A presença de fadiga (70,9%), tonturas (12,7%), exaustão (10,9%) e atingimento da FC

máxima (9,1%) durante a prova, motivaram a paragem desta.


Ana Raquel Maia

18

A Tabela III correlaciona o inquérito DASI com as características da população, os factores

de risco e antecedentes cardiovasculares, bem como com a medicação habitual e alterações

electrocardiográficas registadas no decorrer da PECP.

Score DASI P

Características da População

Sexo Feminino 26,8 ± 13,5

0,92 Masculino 27,3 ±15,4

Factores de Risco Cardiovasculares

Hipertensão Arterial Sim 24,6 ± 14,4

0,34 Não 28,6 ± 15,0

Dislipidémia Sim 27,8 ± 13,4

0,83 Não 26,8 ± 15,6

Diabetes Sim 22,9 ± 14,0

0,26 Não 28,3 ± 14,9

Tabagismo Sim 35,2 ± 13,9

0,12 Não 26,0 ± 14,7

Antecedentes Cardiovasculares

EAM Prévio Sim 25,0 ± 16,3

0,34 Não 29,0 ± 13,7

AVC Prévio Sim 19,1 ± 11,8

0,20 Não 28,1 ± 15,0

CABG Prévio Sim 26,0 ± 12,2

0,87 Não 27,2 ± 15,1

Medicação Habitual

BB Sim 27,1 ± 14,0

0,29 Não 22,1 ± 14,9

IECA/ARA II Sim 25,8 ± 13,9

0,89 Não 26,4 ± 15,4

Estatinas Sim 23,8 ±16,0

0,55 Não 26,6 ± 13,8

Alterações Electrocardiográficas

Infra-desnivelamento do

segmento ST

Sim 25,0 ± 18,1 0,77

Não 27,3 ± 14,7

Tabela III – Correlação do Score DASI com os parâmetros obtidos no inquérito.


Ana Raquel Maia

19

O valor do score DASI apresentou-se mais elevado no sexo masculino e nos doentes sem

HTA e DM. Foi também superior no grupo de doentes fumadores e dislipidémicos. O estudo

mostrou ainda que os doentes sem antecedentes cardiovasculares e sem depressão do

segmento ST, apresentam valores médios de DASI mais elevados. Os doentes com patologia

cardíaca sob tratamento com BB também apresentaram um score DASI superior àqueles que

não estavam sob o efeito dessa terapêutica. Estes dados carecem, no entanto, de significância

estatística (p > 0,05).

A Tabela IV sumariza a correlação do inquérito DASI com as variáveis idade, tempo de

exercício, nº METs, FC basal, PA sistólica e diastólica, escala de BORG e VO2 máx. Existe

correlação se o valor obtido pertence ao intervalo [-1,1] e esta é significativa para p ≤ 0,05.

Tabela IV - Dados inerentes à correlação do score DASI com características da população geral e parâmetros obtidos na PECP.

METs - Metabolic equivalents for tasks; FC basal – Frequência Cardíaca basal; TA_s_basal – Tensão arterial sistólica basal;

TA_d_basal – Tensão arterial diastólica basal; VO2 máx – Consumo máximo de oxigénio.

Foi notória a existência de correlação estatisticamente significativa entre o score DASI e

tempo de exercício (0,49, p < 0,01), nº de METs atingidos (0,41, p < 0,01) e escala de BORG

(- 0,39, p <0,01).

Idade

Tempo

exercício METs FC basal PA_s_basal PA_d_basal

Escala

BORG

VO2 máx

máx

DASI - 0,25 0,49 0,41 0,03 0,13 0,09 - 0,39 0,24

P 0,07 < 0,01 < 0,01 0,83 0,34 0,54 < 0,01 0,10


Ana Raquel Maia

20

Gráfico 5 – Correlação nº METs atingidos/DASI

Gráfico 4 – Correlação Tempo de Exercício/DASI


Ana Raquel Maia

21

Gráfico 6 – Correlação Escala de BORG/DASI

Gráfico 7 - Correlação Volume máximo de O2 consumido/DASI

DISCUSSÃO

Os doentes com IC apresentam limitações no desempenho das actividades quotidianas. Nesta

medida, a avaliação da CF tem vindo a ser implementada na abordagem do doente com

patologia cardíaca, quer ao nível da prática clínica, quer ao nível da investigação. (Coyne and


Ana Raquel Maia

22

Allen 1998) Numerosos estudos confirmaram que a CF está directamente relacionada com o

estadio da doença e com a capacidade de reabilitação pós-operatória. (Struthers, Erasmus et

al. 2008; Zhang, Zhang et al. 2010) Contudo, devido à falta de clarividência e subjectividade

inerentes à medição da CF (Nelson, Herndon et al. 1991; Coyne and Allen 1998), que não por

prova de esforço, continuam a existir reticências no seu uso como factor de prognóstico.

Numa tentativa de superar essa limitação, Hlatky et al desenvolveram o DASI. Segundo estes,

a correcta análise da CF e da QoL permitiria ao médico e ao doente avaliar a eficácia da

terapêutica instituída e a eventual necessidade de implementar outras estratégias terapêuticas.

Contrariamente à análise subjectiva da CF, o teste à capacidade de exercício numa PE é hoje

aceite como critério para CF, (Hlatky, Boineau et al. 1989), desde que acompanhado da

monitorização dos níveis de O2 e do registo do VO2 máx.

Equação de Fick

DC máx: débito cardíaco máximo; FC máx: frequência cardíaca máxima; O2 arterial máx: conteúdo máximo de O2 no

sangue arterial; O2 venoso máx: conteúdo máximo de O2 no sangue venoso.

O VO2 máx traduz a capacidade máxima de oxigénio que o organismo consegue transportar e

consumir, por unidade de tempo, durante a realização de exercício. Este parâmetro é o melhor

índex da capacidade aeróbia e o “gold standart” para a avaliação função cardiorespiratória,

sendo frequentemente utilizado na estratificação do risco cardiovascular. (Pina, Apstein et al.

2003; Albouaini, Egred et al. 2007; Ingle 2008) A medição directa do VO2 máx na PECP é

fidedigna e reprodutível, tanto nos indivíduos saudáveis, quanto nos doentes com IC (Garrard

and Emmons 1986) desde que na presença de esforço físico adequado, ou seja, mediante

valores de FC próximos da FC máxima prevista.


Ana Raquel Maia

23

Valores baixos de VO2 máx são preditores independendes de mau prognóstico, traduzindo

intolerância ao esforço. Consideram-se doentes de alto risco se VO2 máx ≤ 10 mL.Kg-1

.min-1

e

de baixo risco, com bom prognóstico a longo prazo, se VO2 máx > 18 mL.Kg-1

.min-1

. Para

valores de VO2 máx entre 10 e 18 mL.Kg-1

.min-1

, o risco para eventos cardiovasculares é

moderado, recomendando-se a determinação do declive VE/VCO2. Se o declive VE/VCO2 ≥ 35,

o prognóstico é pior. (Corra, Mezzani et al. 2004; Ingle 2008) No nosso estudo, os doentes

com CF ≥ 5 METs apresentaram, em média, valores de VO2 máx > 18 mL.Kg-1

.min-1

, estando-

lhes inerente um baixo risco cardiovascular. Os doentes com menor CF (METs < 5),

apresentaram risco cardiovascular moderado, sendo que os valores médios de VO2 máx obtidos

neste grupo foram consideravelmente mais baixos quando comparados com os obtidos no

grupo com CF ≥ 5 METS (17,1 ± 3,9 vs. 20,3 ± 3,0, p = 0,10).

A medição do VO2 máx, permite ainda direccionar a escolha da terapêutica a instituir, bem como

monitorizar a resposta à mesma, seja ela farmacológica ou não. (Coyne and Allen 1998)

Apesar da diminuição do VO2 máx poder estar associada a qualquer variável da equação de

Fick, habitualmente na IC está em consonância com uma diminuição marcada do DC, no pico

do exercício, (Albouaini, Egred et al. 2007) já que VO2 máx e DCmáx variam na razão directa. A

incapacidade de os doentes com IC aumentarem adequadamente o DC como resposta ao

esforço, leva ao aparecimento de metabolismo anaeróbio precoce, fadiga muscular e,

eventualmente, lesão muscular.

A intolerância ao esforço pode ainda advir das insuficientes respostas inotrópica e

cronotrópica às catecolaminas, bem como do aumento da pressão pulmonar, determinante de

congestão pulmonar e consequentemente de dispneia e limitação da capacidade de exercício.

A presença de hipertensão pulmonar, resistências vasculares pulmonares elevadas,


Ana Raquel Maia

24

regurgitação mitral e anomalias na função endotelial ao nível da capacidade de vasodilatação

e redistribuição do DC, são outros factores predisponentes para intolerância ao esforço nos

doentes com IC. (Albouaini, Egred et al. 2007)

Os doentes com IC raramente atingem o verdadeiro VO2 máx, sendo mais correcta a utilização

do termo pico de VO2. (Piepoli 2009)

Estudos prévios (Hlatky, Boineau et al. 1989; Rankin, Briffa et al. 1996; Struthers, Erasmus et

al. 2008) demonstraram a existência de correlação significativa entre o DASI e o pico VO2.

Contudo, a dispersão dos dados em torno da linha de regressão foi evidente, com R2

= 0,64,

R2

= 0,62 e R2

= 0,34, respectivamente, demonstrando a imperfeição do DASI em medir a CF.

Esta situação sublinha a necessidade de se recorrer à medição directa e objectiva da CF, por

PECP, quando se pretende um esclarecimento mais detalhado.

No nosso estudo, houve correlação positiva entre o score DASI e o pico VO2. De facto, o

grupo de doentes com consumos mais elevados de O2 (METs ≥ 5), apresentou valores de

DASI significativamente superiores quando comparados com o grupo com CF mais reduzida.

A correlação DASI - pico de VO2 carece no entanto de significância estatística (p = 0,10).

Provavelmente, esta falta de significância advém de uma base populacional pequena (n=55).

O atingimento do valor máximo previsto de FC durante o exercício, é habitualmente tradutor

de esforço físico máximo, estando geralmente associado ao VO2 máx. (Piepoli 2009) No nosso

estudo verificou-se que, em ambos os grupos, a FC máxima registada foi significativamente

menor que a prevista e que 76,9% da população geral tomava beta-bloqueantes. Estes dados

vão ao encontro do estudo efectuado por Ingle (2008), que demonstrou que a FC máxima

prevista não era atingida por toma de medicação beta-bloqueante, fadiga precoce ou

insuficiência cronotrópica; e do estudo efectuado por Piepoli (2009), que afirma ser


Ana Raquel Maia

25

importante considerar uma certa variabilidade no valor da frequência cardíaca máxima

prevista (de aproximadamente 10-15 batimentos/minuto), mediante prescrição de medicação

bradicardizante.

No nosso estudo verificou-se que os doentes mais sintomáticos, ou seja, com pior CF,

apresentaram um maior consumo de espironolactona. Este resultado vai de encontro às

guidelines para o tratamento da IC (Dickstein 2008), que recomendam a adição de

espironolactona à terapêutica standard com IECA e BB, nos doentes muito sintomáticos

(classe III da New York Heart Association) e com fracção de ejecção do ventrículo esquerdo

≤ 35%.

No nosso estudo, foi ainda notória a existência de correlação estatisticamente significativa

entre o score DASI e tempo de exercício, nº de METs atingidos e escala de BORG.

A correlação DASI-Nº de METs atingidos é positiva (0,41, p < 0,01), sendo o score DASI

tanto maior quanto maior o nº de METs atingidos. De acordo com American College of

Cardiology e a American Heart Association guidelines for exercise testing, o nº de METs

alcançados é um importante factor prognóstico adverso, em particular, quando os doentes não

conseguem atingir 5 METs durante a realização da PE. (Gibbons, Balady et al. 2002; Shaw,

Olson et al. 2006) Nesse caso, o prognóstico é naturalmente pior. (Alexander, Shaw et al.

1998; Gulati, Pandey et al. 2003; Shaw, Olson et al. 2006)

O DASI apresenta também correlação positiva com o tempo de exercício (0,49, p < 0,01),

variando na razão directa. O tempo de exercício foi significativamente maior nos doentes com

CF superior. Estes resultados estão de acordo com um estudo de larga escala recentemente

realizado (Hsich, Gorodeski et al. 2009), no qual foi demonstrado que o tempo de exercício é

um factor de prognóstico, forte e independente, nos doentes com IC, mesmo após


Ana Raquel Maia

26

determinação do pico VO2. No subgrupo de doentes com IC e baixo risco cardiovascular (VO2

> 14 mL.kg-1

.min-1

), aqueles que apresentaram um tempo de exercício mais baixo, tiveram

marcadamente um pior prognóstico. Nesse estudo foi também demonstrado que por cada

minuto a menos no tempo de exercício havia um incremento de 7% no risco de morte. Apesar

do valor prognóstico do tempo de exercício se assemelhar ao do VO2 máx, a PECP não deve ser

substituída pela PE standart em doentes com IC, na medida em que a PECP permite uma

avaliação mais completa, com a determinação do Respiratory Exchange Ratio e a detecção de

causas não cardíacas para a dispneia e intolerância ao esforço. O recurso ao tempo de

exercício como elemento prognóstico é especialmente importante nos centro hospitalares sem

equipamento de PECP, permitindo ao médico, de forma razoável, inferir acerca da gravidade

da IC e da necessidade de encaminhar o doente para um hospital mais diferenciado.

A correlação DASI-Escala de BORG é negativa (- 0,39, p < 0,01), isto é, o Score DASI é

maior para uma escala de BORG mais baixa. Estes dois scores variam na razão inversa, na

medida em que um valor mais elevado de DASI, é indicativo de maior CF, mais bem estar e

menor número de limitações, ao passo que um score mais baixo na escala de BORG é tradutor

de maior facilidade na execução de prova e de menor taxa de aparecimento de sintomatologia

no decorrer da mesma. Os dados obtidos expõem bem esta situação, na medida em que foram

os doentes com CF mais baixa, mais baixo score de DASI e mais alta pontuação na escala de

BORG, aqueles que apresentaram mais tonturas e mais chegaram à exaustão.

LIMITAÇÕES

O estudo realizado apresenta algumas limitações. Em primeiro lugar, apenas foram estudados

55 doentes com IC. Este número limitado de doentes foi suficiente para demonstrar uma

correlação estatisticamente significativa entre o score DASI e tempo de exercício, escala de


Ana Raquel Maia

27

BORG e nº de METs atingidos. Contudo, um espectro populacional mais abrangente

permitiria, possivelmente, obter conclusões mais representativas.

Em segundo lugar, os doentes foram monitorizados uma única vez e, como tal, estudos

adicionais seriam necessários para afirmar se o score DASI é sensível às alterações da CF ao

longo do tempo.

Finalmente, o facto dos doentes com patologia cardiovascular tenderem a sobrestimar a sua

capacidade física, leva a que mais uma limitação seja imposta ao uso generalizado dos

questionários como elementos preditivos da CF.

CONCLUSÃO

Em estudos populacionais volumosos, o uso generalizado da prova de esforço é difícil, pelo

facto de lhe estarem inerentes algum risco, encargos económicos e consumo de tempo. Nesse

âmbito, a CF é muitas vezes avaliada directamente por inquirição do doente acerca da sua

capacidade em executar as actividades diárias. (Hlatky, Boineau et al. 1989) O facto de, quer

no nosso estudo, quer noutros anteriormente realizados, o DASI apresentar uma correlação

estatisticamente significativa com o nº de METs atingidos e com o tempo de prova realizado

(variáveis preditivas de CF e de mortalidade), isso não significa que o DASI possa substituir a

PECP quando é necessária a medição precisa da CF.

Contudo, apesar de incapaz em aferir de forma precisa o valor da CF, o DASI não deixa de

ser uma mais valia para o médico, uma vez que lhe permite monitorizar a sintomatologia do

seu doente, avaliar a resposta deste à terapêutica e perceber como é que a doença lhe afecta a

qualidade de vida e quais as limitações que esta lhe impõe.


Ana Raquel Maia

28

AGRADECIMENTOS

Não posso deixar de expressar o meu mais sincero e profundo agradecimento a todos aqueles

que contribuíram para tornar exequível a realização deste trabalho.

À minha orientadora, Professor Doutora Maria João Ferreira, pela disponibilidade,

competência técnica e científica.

À minha co-orientadora, Dra. Susana Costa, pelo constante incentivo e incansável apoio em

todas as fases da realização deste trabalho.

Ao Dr. Rogério Teixeira, responsável pela análise estatística, cuja cooperação foi

fundamental.

Finalmente, ao meu Pai e à minha Mãe, eternos amigos, pilares da minha formação e

exemplos que orgulhosamente sigo e admiro.


Ana Raquel Maia

29

ANEXOS

Item Score Actividade Sim Não

1 2,75 Consegue tratar de si próprio (por exemplo

tomar banho sozinho, vestir-se ou

alimentar-se sem ajuda)?

2 1,75 Consegue andar dentro de casa sem

dificuldades?

3 2,75 Consegue caminhar, 100 metros, ao ar livre

em plano não inclinado?

4 5,50 Consegue subir um nível de escadas, ou

subir uma rua inclinada?

5 8,0 Consegue correr uma curta distância?

6 2,7 Consegue realizar trabalhos ligeiros em casa

como limpar o pó ou lavar a loiça?

7 3,5 Consegue realizar trabalhos domésticos

moderados como aspirar a casa, lavar o

chão, ou carregar as compras?

8 8,0 Consegue realizar trabalhos pesados em

casa como fazer mudanças, e carregar

móveis?

9 4,5 Consegue trabalhar no jardim, como por

exemplo a podar ou a trabalhar com o

cortador da relva?

10 5,25 Consegue ter relações sexuais?

11 6,0 Consegue participar em actividades

recreacionais como praticar golfe ou

dançar?

12 7,50 Consegue participar em actividade física

vigorosa como jogar futebol, ténis, ou

“basketball”?

Anexo 1: Duke Activity Status Index (DASI)


Ana Raquel Maia

30

Hospitais da Universidade de Coimbra

Serviço de Cardiologia – Sector de Prova de Esforço

O seu médico sugeriu-lhe a realização de uma prova de esforço em tapete rolante.

Trata-se de um exame complementar de diagnóstico no qual o doente caminha numa passadeira

rolante, com uma dificuldade crescente, monitorizado durante a totalidade da prova. Tal tem como

finalidade detectar alterações a nível do seu electrocardiograma durante o esforço e posteriormente

durante a recuperação, e assim, prever a possibilidade de ter doença (aterosclerótica) a nível das

artérias que irrigam o coração – doença coronária.

Convidamo-lo em seguida a responder a algumas questões por forma a optimizar o teste que vai

realizar. Os seus dados, se devidamente autorizados podem ser utilizados numa base de dados, mas

a sua identidade será sempre preservada.

Nome:_____________________________________________________________

Idade:_________ Peso:_________ Altura:________

Nas seguintes questões assinale com uma cruz a sua resposta:

1.Sofre de hipertensão arterial: Sim О Não О

2.Sofre de diabetes: Sim О Não О

3.Sofre de dislipidémia (colesterol elevado): Sim О Não О

4.É fumador: Sim О Não О 4.1 É ex-fumador: Sim О Não О

5.Já teve um enfarte agudo do miocárdio: Sim О Não О. Se sim, quando: ___________

6.Já teve um acidente vascular cerebral: Sim О Não О. Se sim, quando: ____________

7.Já foi operado ao coração: Sim О Não О. Em que ano?_________ Sabe o tipo de

cirurgia?________________________________________________________________

8.Já fez algum cateterismo cardíaco: Sim О Não О. Em que ano?_________________

9.Esteve internado recentemente no hospital: Sim О Não О. Em que

serviço:________________________________________________________________

10.Já fez alguma prova de esforço no passado: Sim О Não О. Teve algum

problema:_______________________________________________________________

11.Está a toma alguma medicação: Sim О Não О.


Ana Raquel Maia

31

Se respondeu sim, é muito importante que descreva os nomes, as doses, e a forma como toma TODOS os

medicamentos:

___________________________________________________________________________________________

12.Interrompeu algum medicamento para este exame que vai realizar: Sim О Não О

Qual:___________________________________________________________________

13.Tem alguma nota ou opinião que queira acrescentar:

______________________________________________________________________

Anexo 2: Questionário entregue aos doentes juntamente com o DASI

ESCALA DE BORG

(Rating of Perceived Exertion)

6

7 Extremamente ligeiro

8

9 Muito ligeiro

10

11 Razoavelmente ligeiro

12

13 Um pouco difícil

14

15 Difícil

16

17 Muito difícil

18

19 Extremamente difícil

20

Anexo 3: Escala de BORG dos HUC


Ana Raquel Maia

32

Anexo 4: Protocolo de Naughton nos HUC

Estadio

1

Estadio

2

Estadio

3

Estadio

4

Estadio

5

Estadio

6

Duração (min)

2

Velocidade (Km/h)

1,6 2,4 3,2 3,2 3,2 4,8

Inclinação (%)

0 0 3,5 7 10,5 7,5

METs 1,8 2,1 3,5 4,5 5,4 6,4


Ana Raquel Maia

33

GLOSSÁRIO

ARAII: Antagonista Receptor Angiotensina II

AVC: Acidente Vascular Cerebral

BB: Beta-Bloqueantes

CF: Capacidade Funcional

DASI: Duke Activity Status Index

DC: Débito Cardíaco

DM: Diabetes Mellitus

EAM: Enfarte Agudo do Miocárdio

FC: Frequência Cardíaca

HTA: Hipertensão Arterial

IC: Insuficiência Cardíaca

IECA: Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina

MET: Metabolic Equivalent of Task

PA: Pressão Arterial

PECP: Prova de Esforço Cardiopulmonar

QoL: Qualidade de vida

SC: Superfície Corporal

VCO2: Volume de CO2 produzido

VE: Ventilação minuto

VO2: Volume de O2 consumido

VO2 máx: Volume máximo de O2 consumido


Ana Raquel Maia

34

BIBLIOGRAFIA

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