death case fix hari ini 2

8/17/2019 Death Case Fix Hari Ini 2

http://slidepdf.com/reader/full/death-case-fix-hari-ini-2 1/11



Portofolio Kasus

No. ID dan Naa P!s!rta : SAMIRAH

No. ID dan Naa "a#ana : RS%D dr. Soedo&o 'ren!!ale$ To$i% : (asus death )ase : *+A M%'IPE IN-AR(

Tan&&al '%asus(: /012021/

Naa Pasi!n: 'n.S345 tahun No RM : 61/17/

Tan&&al Pr!s!ntasi: P!nda$in&:

dr. Gatot S Sp.S

O)*!%tif Pr!s!ntasi:

Keilmuan (etera&pilan Pene!aran 'in#auan

Pusta$a

Diagnostik Mana#e&en Masalah Isti&e"a

Neonatus 8ai Ana$ Re&a#a De"asa Lansia 8u&il

Des$ripsi : a$i la$i 45 tahun $iri&an dari pus$es&as pan!!ul den!an le&ah badan dan &untah

'u#uan: Men!opti&al$an penatala$sanaan $asus *+A

+a#an )a#asan 'in#auan

Pusta$a

Riset Kasus Audit

Cara !)a#as Dis$usi Presentasi dan diskusi E0&ail Pos

Data $asi!n Na&a: 'n S345 'ahun No RM : 61/17/

Na&a (lini$: RS%D dr. Soedo&o

'ren!!ale$

'elp :0 'erdaftar se#a$

/012021/

Data utaa untu% )a#an dis%usi



• Ana&nesis

Ri"aat Pena$it Se$aran!

Pasien $iri&an pus$es&as pan!!ul datan! $e %GD den!an $eluhan $e&arin le&ah

badan sebelah $anan saat sehabis ban!un tidur9 tida$ bisa ber#alan ;<, tida$ bisa bi)ara ;<, $ulit terlihat pu)at;<, sebelu&na &untah lebih dari /= dan serin!

&en!eluh$an neri $epala;<, bi)ara $e&arin pelo tetapi hari ini tida$ bisa bi)ara

sa&a se$ali ;<

Ri"aat Pena$it Dahulu

• Ri"aat hipertensi ;<

• Ri"aat DM ;< tida$ ter$ontrol

• Ri"aat dslipide&ia 0<

• Ri"aat Stro$e sebelu&na0<

• Ri"aat pena$it !in#al ;<

Ri"aat Pena$it (eluar!a• Ri"aat H' dan DM dala& $eluar!a ;<

• Pe&eri$saan -isi$

Status Generalis

+ital si!n :

(% : le&ah G*S : 2

'D : >1351 &&H!

N : 74=3&

' : 6/ ?*

RR : 21 =3&enit

Status ,!n!ralis

(epala @ leher : ane&ia 0<,i)terus 0<, )anosis 0<, dspnea 0<,

Pernapasan )upin! hidun! 0<, pe&besaran (G8 0<, +P

&enin!$at

'hora= : si&etris, bentu$ nor&al, retra$si 0< defor&itas 0<

*or : S3S2 tun!!al, &ur&ur 0<, !allop 0<, i)tus )ordis di I*S 5

&id)laBi)ular line $iri

Pul&o: Besi$uler3Besi$uler, "heeCin! 030, rhon)hi 030

Abdo&en : Soepel, 8isin! usus nor&al, neri te$an 0<, hepar dan lien tida$

teraba E=tre&itas : a$ral han!at, $erin!, &erah, *R'2deti$, tida$ didapat$an ede&a

Status N!urolo&is

• (epala:

• Posisi : Nor&al

• Penon#olan : 0

• 8entu$3 u$uran : Nor&al

•

Aus$ultasi : Nor&al



• N.)ranialis :

• N.I olfa$torius<: SDE

• N.II opti$us< :

• $eta#a&an pen!elihatan : SDE

• apan! pandan! : SDE

• -undus$opi : SDE

• N.III,I+,+I

• N.III o$ulo&otorius<

• )elah $elopa$ &ata

• ptosis : 030

• E=oftal&us : 030

• per!era$an bola &ata

• u$uran : 6&&36&&

• Iso$or3aniso$or : Iso$or

• Refle$ )ahaa :

• lan!sun!3tida$ lan!sun! : ;3;

• Nista!&us : 030

• N.I+ 'ro)hlearis<

• posisi bola &ata : Diten!ah3Diten!ah

• per!era$an bola &ata : sde

• N.I+ abdusen<

• per!era$an &ata : sde

• N.+ tri!e&inus<

• sensibilitas :

• N.+ : sde

• N.+ 2 : sde

• N.+ 6 : sde

• Motori$ :

• Inspe$si : si&etris



• palpasi : Nor&al3Nor&al

• Men!unah : sde

• &en!!i!it : sde

• refle$ da!u3&aseter : sde

• refle$ $ornea : ;3;

• N.+II fa)ialis<

0 &otori$

• M. frontalis : sde

• M.Obli$ O$uli : sde

• M.Obli$ Oris : sde

• pen!e)ap 236 lidah depan : sde

• N.+III O$taBus<

Suara berbisi$ : sde• N.I Glossofarin!eus<

• pen!e)apan 36 posterior : SDE 3 SDE

• sensibilitas farin! : SDE 3 SDE

• N. Ba!us<

• posisi ar$us farin! : SDE 3 SDE

• refle$ &untah3telan : SDE 3 SDE

• N.I A$sesorius<

• &en!an!$at bahu : SDE 3 SDE

• &e&alin!$an $epalatahanan< : SDE 3 SDE

• N.II hipo!lossus<

• deBiasi lidah: sde

• Atrofi : sde

• eher

• 'anda peran!san!an selaput ota$

• $a$u $udu$ : 0

• $erni!Fs si!n: 0

• Arteri $arotis

• palpasi : 'eraba (uat



• aus$ultasi : bruit )ranial 03bruit )ranial0

• $elen#ar !ondo$: ;< nor&al

• Abdo&en

• refle$ dindin! perut : nor&al

• %oluna -!rt!)ralis

• inspe$si : sde

• palpasi : sde

• per!era$an : sde

• per$usi : sde

•E$stre&itas

Motori$ : A' D

• Otot an! ter!an!!u : 0

• Refle$ -isiolo!is

• 8PR : 3N

• 'PR : 3N

• (PR : 3N

• APR : 3N

• Refle$ patolo!is

• 8abins$i : 030

• *haddo$ : ;3;

• per!era$an abnor&al spontan : 030

P!!ri%saan La)oratoriu

• Darah en!$ap :

• He&ato$rit : 1,/

• 'ro&bosit : 62>.111

• H 8 : 4,2

•eu$osit : 5211



• 'ro&bosit : 62>.111

• ,ula Dara#

• Glu$osa Darah Se"a$tu : 15

• Faal L!a% dan antun&

• *holesterol 'otal : 66

• Faal H!$ar

• A' : /26

• AS' : 227

• Albu&in : 6,1>

•,in/al

• %reu& : 252,2&!3dl

• *reatinin : 22,25&!3dl

• Asa& %rat : ,64

HASSAN%DIN S*ORE 2,5 5<

. Asess&ent a"al di i!dS.*+A 8leedin! ; ane&ia

2. Plannin!

'erapi a"al :

O2 nasal 4lp&

I+-D R 21 tp& drip neurosanbe a&p

In#. *iti)olin 2 = 251 &! i.B

In# ranitidine 2= a&p iB

In# santa!esi$ 6= a&p iB

AdBi)e dr !atot Sp S

Manitol bolus 211)) lan#ut /=11)) dripHb 4,2 transfusi pr) $olf3hr pre&ed in# diphenhidra&in a&p

A)) ruan! I*%

SOAP

'G S%8E('I- O8E('I- ASSESMEN' PANNING

>0120/ (% e&ah

badan sebelah

$anan, )edal

;<

G*S 45/

'D : 1311

&&H!

N : /1=3&ntS : 6/,2? *

S. *+A

8EEDING;

*(D 0H'

12

HEAD %P 61

R 111**3hr Drip

Neurosanbe =Manitol /=11)) tapp off



RR : 22 =3&nt

(3 : Ane&is ;<

'ho : Rh 030 Jh

030

S S2 t!!l &0!0

Abd : 8u;<N,

neri

te$an K , H3

ttb

E=t : a H(M,

)rt2,

ede&a 030

Motori$

HEMIPARESE DR. -isiolo!is N3N

Patolo!is ;3;

Sensori$ N3N

ab : H8 4,2 l3dl

J8* ,/

Glu)ose 224

%A ,5

*reatinin 7,6

In# )iti)holin 2=251 &! iB

In# furose&ide = !r iB

In# ranitidine 2= !r iB

PR*; 'ransfusi pre&ed

diphenhidra&in a&p iB

%sul *' S*AN $epalatanpa $ontras

Menun!!u Bisited dr.!atot

sps dan dr a!us dahana

sppd

70120/ (% e&ah

badan sebelah

$anan, )edal

;<

'D : 51371

&&H!

N : 5=3&nt

S : 65,7? *

RR : 22 =3&nt

G*S 45/

(3 : a3i3)3d 0<

'ho : Rh 030 Jh

030

S S2 t!!l &0!0

Abd : 8u;<N,

neri

te$an K , H3

ttb

E=t : a H(M,

)rt2,

ede&a 030

Motori$

lateralisasi D

G*SR. -isiolo!is N3N

*+A

M%'IPE

IN-AR( ;

*(D

%sul *' S*AN $epala

tanpa $ontras hasil

&ultiple suba)ute is$e&i)

)erebral infar)tion di

)orona radiate dan )apsula

e$sterna bilateral serta di

basal !an!lia $iri DD

ensefalopati

)erebroBas)ular disease

8rain atrofi

Arteros$lerosis Betebralis bilateral, basilaris dan

&)a bilateral

P'= :

12

HEAD %P 61

R 111**3hr Drip

Neurosanbe =



PR*; 'ransfusi pre&eddiphenhidra&in a&p iB



R. Patolo!is ;3;

Sensori$ N3N

Pu$ul 5.11

+ital si!n

'D : >1311 Nadi >7=&

Suhu 6>,6

RR 21

Pu$ul >.61

+ital si!n

'D : >1311

Nadi >7=&

Suhu 67 pa&ol

infus 6= !r iB $p

RR 21

.11

2.61

'D : >1311

Nadi >7=&

Suhu 6 pa&ol

infus 6= !r iB $p

RR 21

26.11

Suhu 6>,7)

Dr !atot Sps terapi lan#ut,

stop &anitol

Dr a!us dahan Sppd

8i)nat 6=511&!

0160/ P%(% 1>.11

Penurunan

$esadaran

'D : /131

&&H!

N : 1=3&nt

S : 6/,? *

RR : 24 =3&nt

(3 : a3i3)3d 0<

'ho : Rh 030 Jh

030

S S2 t!!l &0!0

Abd : 8u;<N,

neri

te$an K , H3

ttb

E=t : a H(M,

)rt2,

ede&a 030

G*S apatis

R. -isiolo!is N3NR. Patolo!is 030

*+A

M%'IPE

IN-AR( ;

*(D

P'= :

12

HEAD %P 61

R 111**3hr Drip

Neurosanbe =



PR*; 'ransfusi pre&ed

diphenhidra&in a&p iB

Dr !atot Sps terapi lan#ut,stop &anitol

Dr a!us dahan Sppd

8i)nat 6=511&!



Sensori$ N3N

1>.61 p= apneu td

tida$ teru$ur nadi

tida$ teraba ,

pupil

&idriasise$! p= flat &enin!!al

disisi dr dan

pera"at

Foto ct scan tanggal 17-2-2016

• DIAGNOSIS KLINIS : HEMIPARESE D

• DIAGNOSIS OPIS : !ORONA RADIAA DAN !APS"LA EKSERNA

#ILAERAL SERA DI #ASAL GANGLIA KIRI DD ENSEFALOPAI

!ERE#RO$AS!"LAR DISEASE

• DIAGNOSIS EIOLOGIS : !$A M"LIPLE INFARK

• DIAGNOSIS SEK"NDER : !KD% HEPAIIS KRONIK% DM% HIPERENSI%

ANEMIA

death case fix hari ini 2

Documents