Declogo de buenas prcticasen telerradiologa

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3Declogo de Buenas prcticasen telerradiologa

Junta Directiva de la SERAM

2015, SERAM

ISBN PendienteEditado por la Junta Directva de la SERAMDiseo y composicin: Pablo Valds SolsCopyright 2015 SERAMReservados todos los derechos

Declogo de Buenas Prcticasen Telerradiologa

1La consideracin primordial del acto telerradiolgico debe ser elbeneficio del paciente. Este principio nunca se debe subordinar arazones econmicas, de conveniencia o de oportunidad.

Debe asegurar la tica, calidad, seguridad y efectividad del procesoradiolgico. El principio de eficiencia tambin debe asegurarse,aunque su consecucin no debe poner en riesgo ni cuestionar a losanteriores

2

Debe respetar la normativa legal, ser totalmente compatible y estarintegrado con las polticas, reglas y procedimientos locales.3

Debe respetar los derechos de los pacientes, especficamente:

Garantizar los derechos a la informacin y el consentimientoinformado.Asegurar los derechos a la confidencialidad y a la proteccin dedatos.

4

Debe garantizar que el radilogo responsable del informe, cumplecon los registros, licencias y cualificaciones exigidas (tanto en el pasde origen de las imgenes como en el que se realizan los informes).

5

La calidad de los informes y servicios de interconsulta prestados nodeben ser inferiores a los proporcionados por los radilogos localesen su prctica radiolgica habitual.6

El acceso a los estudios, e informes previos, y la informacin clnicaadicional, son elementos imprescindibles para asegurar la calidad delinforme radiolgico.

7

Los servicios radiolgicos locales son preferibles a los servicios detelerradiologa externalizados.8

No puede existir un servicio de radiologa sin radilogos. Ensituaciones limitadas, la externalizacin de los informes se puedeutilizar como un suplemento o complemento a los servicios locales.

9

Los proyectos de telerradiologa deben permitir a los radilogoslocales involucrarse en el proceso de toma de decisiones ycondiciones de la externalizacin.10

ndice

Fundamentacin..11

Fuentes del Declogo 13

Principios Jurdicos .. 15

Tipos de Telerradiologa ..17

Descripcin del Declogo 21

Trminos y Definiciones .. 35

Bibliografa ..41

Anexos ..46

Anexo 1: Fuentes del Declogo ..47

Anexo 2: Fuentes legales ..50

11

La Directiva 2000/31/CE sobre servicios de la sociedad de la informacin y comercio electrnico(1), y su transposicin a los ordenamientos de los pases de la Unin Europea - en el caso delordenamiento jurdico espaol a travs de la Ley 34/2002 (2) -, solicita a las asociacionesprofesionales el desarrollo y elaboracin de cdigos de conducta.

Estos cdigos tienen gran importancia, ya que sern la base de la futura legislacin sectorial enesta materia, debern establecer cules deben ser las buenas prcticas del servicio detelerradiologa. Esta determinacin de la lex artis es especialmente relevante en caso dedemandas de responsabilidad u otros conflictos.

En tanto otras entidades o instituciones de derecho pblico o rango superior no desarrollen odeleguen esta competencia, la Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM), asume laelaboracin de cdigos de conducta plasmados en este declogo, como gua de sus asociados yradilogos en general

Fundamentacin

13

El declogo ha incorporado una nutrida y frtil doctrina sobre los principios rectores y buenasprcticas de la telerradiologa. Debido a su extensin se compendian en el anexo n 1.

Fuentes del declogo

15

Los principios jurdicos en los que se asienta el declogo incluyen aspectos relacionados con laspersonas (profesionales y pacientes), con el proceso radiolgico y con la tecnologa.

El contenido esencial de estos principios debe (3):

a. Respetar los derechos del paciente.

Derechos relacionados con la autonoma y libre autodeterminacin: Derecho a la informacin sanitaria. Derecho al consentimiento informado. Derecho a negarse al procedimiento.

Derechos relacionados con la proteccin de la intimidad: Derecho a la confidencialidad de los datos sanitarios. Derecho a la Proteccin de Datos de Carcter Personal.

b. Garantizar la prestacin de un servicio ajustado a los estndares de calidad en todas lasfases del proceso radiolgico.

c. Asegurar la identificacin y la identidad genuina de todos los participantes.

d. Garantizar la seguridad y trazabilidad del servicio.

e. Ofrecer una base a los pacientes, contratadores y financiadores para elegir conconocimiento de causa los servicios de mayor calidad.

f. Prevenir y reprimir las prcticas fraudulentas o engaosas.

Principios Jurdicos

17

Aunque los enunciados del declogo tienen una aplicacin general, la telerradiologa tiene uncarcter polismico y pluridimensional. Siendo la normativa, requisitos, obligaciones y rgimen deresponsabilidad distintos para cada uno de los supuestos.

Segn la vinculacin del servicio de telerradiologa y el servicio de origende las imgenes:

a. Telerradiologa interna (intrainstitucional, intramural).

El proceso radiolgico (solicitud, justificacin, citacin, generacin de las imgenes, diagnstico-informe, envo de la informacin e interconsulta) permanece bajo control de la misma institucin,organizacin de servicios o empresa. Todas sus actuaciones coordinadas y detalladas en susProgramas de Garanta de Calidad.

Tipos de Telerradiologa

Tipo Caractersticas

INTRAMURAL

Todo el proceso bajo control deuna institucin o empresa

Integrada en el hospital

Hospital - lugar de trabajo del radilogo (domicilio etc.)

Niveles asistenciales: Igual nivel / Distinto nivel

Regional (PACS regionales de Servicios de Salud)

Otros supuestos

Tabla 1: Telerradiologa interna

Esta estrategia busca el uso eficiente de todos recursos internos de la misma institucin. En estecontexto la telerradiologa ofrece sus mximas ventajas, puede dar respuesta a los problemas deescasez puntual de radilogos en hospitales pequeos, proporcionar una completa cobertura delas urgencias radiolgicas en todos los hospitales, permitir interconsultas online entre radilogosy especialistas, establecer circuitos de realizacin e informe de tcnicas complejas y establecerreas y grupos de trabajo entre hospitales generales y de referencia (4).

18

El aspecto ms importante de este supuesto es garantizar la unificacin, estabilidad ynormalizacin tanto del proceso como de los procedimientos radiolgicos.

b. Telerradiologa externa (extramural, subcontratada).

La unidad funcional del proceso radiolgico se rompe. Una parte del mismo (solicitud, justificacin,citacin, generacin de las imgenes) la realiza el servicio que tiene contacto directo con elpaciente.

La gestin de otra parte del proceso diagnstico (elaboracin de informes, envo de la informacine interconsulta) se subcontrata, con una empresa o radilogo externo, que no pertenece al centro,ni a la empresa prestadora de servicios y que est fsicamente alejado del centro de exploracin.

Tipo Caractersticas

EXTRAMURAL

El proceso diagnstico lo realizaun tercero que no pertenece a la

organizacin de servicios

Dentro de cada estado

Dentro de la Unin Europea

Asistencia sanitaria transfronteriza.Directiva 2011/24/UE

Asistencia de pacientes europeos enun Estado distinto al suyo.

Fuera de la Unin Europea (Pases Extracomunitarios)

Tabla 2: Telerradiologa externa

Dentro del marco de la Unin Europea merece la pena, aunque sea brevemente, resear laDirectiva 2011/24/UE, sobre derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria transfronteriza(5) y su transposicin a nuestro ordenamiento jurdico a travs del Real Decreto 81/2014, de 7 defebrero, por el que se establecen normas para garantizar la asistencia sanitaria transfronteriza (6).

El espritu de esta Directiva responde a la libre circulacin de personas, bienes y servicios de laUnin Europea. Hasta ahora, para regular la asistencia de pacientes europeos en un Estadodistinto al suyo se han aplicado los Reglamentos CE de 2004 (7) y 2009 (8), que garantizan laasistencia sanitaria de los ciudadanos europeos cuando se mueven por el espacio europeo, tantoen el caso de estancia temporal (con la Tarjeta Sanitaria Europea), como permanente. Lafacturacin se realiza entre las instituciones competentes de los Estados.

19

Sin embargo, no se haba regulado el supuesto de desplazamiento a otro estado con el propsitoexpreso de recibir asistencia sanitaria. Los pacientes de los pases de la Unin Europea podrnacudir a un Estado miembro distinto al suyo para recibir dicha asistencia, adelantando el pago delos servicios que reciban y solicitando despus el reembolso, bajo unas determinadas condicionesy, en el caso de utilizacin de equipos y tecnologa muy especializados, se requerir autorizacinprevia.

El impacto que va a tener la Directiva Europea de Asistencia Sanitaria Transfronteriza en latelerradiologa es difcil de establecer. Depender fundamentalmente del tipo de modelo sanitario:

Servicio Nacional de Salud - modelo "Beveridge" (Dinamarca, Espaa, Finlandia, Irlanda,Italia, Portugal, Reino Unido y Suecia), sin sistemas de reembolso, coseguro, copago oextrafacturacin de pruebas radiolgicas por parte de los pacientes. En el caso de Espaa,sistema pblico, el paciente no est obligado al pago previo y posterior reintegro de gastos depruebas radiolgicas. Por otra parte, el que la prestacin de telerradiologa seaexclusivamente a iniciativa del paciente (no de una empresa de servicios), el adelanto depago, la autorizacin previa, el control administrativo y el derecho que ya dispone el pacientea obtener una segunda opinin mdica, invitan a pensar en un uso restringido y anecdtico.

Sistema de Seguros Sociales - modelo "Bismark" (Alemania, Austria, Blgica, Francia, Grecia,Luxemburgo y Pases Bajos), con sistemas de reembolso y copagos por parte de usuarios. Esposible prever que en estos pases, el impacto de esta normativa pueda ser mayor.

Atendiendo al uso de la telerradiologa

a.- Telerradiologa primaria

En ella, el informe es nico y lo realiza el radilogo que informa la exploracin a distancia, siendotransmitido como tal e impreso como informe definitivo, de forma similar a lo que ocurre en elproceso radiolgico habitual.

b. Segunda opinin o teleconsulta

Si el radilogo que informa a distancia recibe una solicitud de informe de una exploracin que hasido ya valorada por otro radilogo, normalmente por su calidad de experto bien como apoyo delproceso diagnstico o por tratarse de casos complejos. esta segunda opinin puede ser solicitadapor el radilogo al cargo del informe o por el propio paciente.

Declogo de Buenas Prcticasen Telerradiologa:

descripcin

23

En 1910, el doctor William J. Mayo (fundador de la Clnica Mayo), durante el discurso en laceremonia de graduacin del Rush Medical College, dijo que "el mejor inters del paciente es elnico inters a considerar". Durante casi un siglo sus palabras han guiado la prctica mdica, yeste principio rector ha sido recogido en todos los cdigos de deontologa y tica mdica (9, 10,11).

Una derivada de este principio es la atencin centrada en el paciente, nuevo paradigma,jerrquicamente superior a la atencin centrada en el profesional o la atencin centrada en losrecursos.

La misin primordial de cualquier acto radiolgico es preservar los intereses del paciente. Todaslas personas, tecnologa y procesos tienen que estar alineados, supeditados y dirigidos agarantizarlos.

Este principio es totalmente compatible con todas las dimensiones de una asistencia deexcelencia: segura, efectiva, eficiente, accesible, coordinada y continua (12).

El mdico y los proveedores de servicios sanitarios no deben permitir que el lucro influya en elejercicio de su juicio profesional con respecto a sus pacientes (10).

Los criterios econmicos, de conveniencia o de oportunidad, no deben primar sobre la calidad dela prestacin a la hora de contratar servicios de telerradiologa.

La telerradiologa no debe sustituir, ni impedir la contratacin de radilogos que gestionenlocalmente los servicios radiolgicos. El servicio debe instaurarse para mejorar la atencin alpaciente y no para reducir costes comprometiendo los estndares de calidad en la asistenciasanitaria (3).

La consideracin primordial del acto telerradiolgico debeser el beneficio del paciente. Este principio nunca se debesubordinar a razones econmicas, de conveniencia o de

oportunidad.1

24

La telerradiologa es un acto mdico y, por tanto, sujeto a la tica profesional. En ella se incluyela validacin y justificacin del estudio, la proteccin radiolgica de los pacientes y trabajadores,la correcta adquisicin de las imgenes por el tcnico bajo supervisin del radilogo, el anlisis einterpretacin de las imgenes y la comunicacin con el paciente y el clnico peticionario (3).

El acto telerradiolgico debe ser tan seguro, de calidad y efectivo como si hubiera sido realizadopor el radilogo del servicio que ha realizado la exploracin radiolgica (en adelante radilogo oservicio de radiologa local).

La gestin de la seguridad en radiologa es un elemento crtico (13). Los servicios que utilicen latelerradiologa deben gestionar los riesgos potenciales asociados con su realizacin(identificarlos, analizarlos y controlarlos), garantizando que las actividades y tareas de esteproceso no aumentan el riesgo para el paciente. Si de este anlisis se desprende que algunos delos procedimientos y en algunas circunstancias pueden conllevar un riesgo no susceptible decontrol para el enfermo, en esos casos el acto telerradiolgico no se debera realizar.

Los servicios de radiologa tambin tienen que tener como valor la sostenibilidad del sistemasanitario, deben dar servicios eficientes y tener como objetivo maximizar la calidad, seguridad yefectividad de la atencin al menor coste posible. Tambin deben contribuir a disear nuevossistemas de atencin que sean por si mismos sostenibles (14).

Debe asegurar la tica, calidad, seguridad y efectividad delproceso radiolgico. El principio de eficiencia tambin debe

asegurarse, aunque su consecucin no debe poner en riesgoni cuestionar a los anteriores.2

25

La capacidad de la telerradiologa de traspasar los lmites territoriales no es bice para susometimiento pleno a las normas legales, polticas, reglas y procedimientos del lugar (estado,comunidad, etc.) donde los pacientes residan (principio de pas de origen). No es admisible unaactividad desvinculada de las comunidades de origen y destino de las imgenes. El control de losservicios debe hacerse en el origen de la actividad y la autoridad competente debe garantizar estaproteccin (3).

Esto significa que el servicio que genera las imgenes debe garantizar que las imgenes sonobtenidas de acuerdo con las exigencias legales y de buenas prcticas, incluyendo la existenciade un responsable local de dichas exploraciones, as como de los informes realizados por terceros.

Aunque no existe una regulacin sectorial y especifica de la telerradiologa (tampoco de latelemedicina), no significa que estemos ante un vaco legal en este tema, ya que se constatanumerosa legislacin de aplicacin en los distintos mbitos que afectan a este servicio (sanitario,radiaciones ionizantes, TIC y subcontratacin) (3). Se recoge en el anexo n 2.

Debe respetar la normativa legal, ser totalmente compatibley estar integrado con las polticas, reglas y procedimientos

locales.3

26

a. Garantizar los derechos a la informacin y el consentimientoinformado.El paciente debe estar informado y aceptar el procedimiento telerradiolgico. La seguridad en laidentificacin del paciente, la confidencialidad y la identificacin de los profesionalesinvolucrados (mdicos prescriptores y radilogos) debe cumplir los estndares ticos mdicos yla legislacin vigente (3).

A los pacientes se les debe solicitar el consentimiento informado escrito, cuando sus pruebasde imagen sean transferidas fuera de la organizacin sanitaria en que se realiza la exploracin,independientemente de su localizacin (15).

El contenido recomendable de este consentimiento informado debe incluir como mnimo:

Informacin taxativa de quien le va a suministrar el servicio: filiacin, ttulos y autorizaciones. Descripcin breve de las caractersticas esenciales del servicio. Descripcin de los riesgos y las ventajas del proceso telerradiolgico. Aviso de que la confidencialidad puede estar comprometida por la transmisin electrnica

de informacin. Descripcin somera de las medidas de seguridad y qu protecciones de confidencialidad

existentes se aplican.

b. Asegurar los derechos a la confidencialidad y a la proteccinde datos.El servicio de telerradiologa debe garantizar la confidencialidad de los datos del paciente ycumplir la ley de proteccin de datos de los pases de origen y destino.

Debe respetar los derechos de los pacientes,especficamente:4

27

Los datos radiolgicos, tanto las imgenes como los informes, son datos sanitarios. Los Serviciosde Radiologa que sometan a tratamiento estos datos estn obligados a implantar medidas deseguridad de nivel alto. Dentro de estas, cabe mencionar por su importancia la exigencia delcifrado en las telecomunicaciones (16).

Cuando el servicio se externaliza a un tercero (servicio de telerradiologa subcontratada) seconsidera que es un "acceso a los datos por cuenta de terceros". Debe estar regulado en uncontrato de prestacin de servicios, donde se deben establecer taxativamente las condiciones deltratamiento y, especialmente, las obligaciones de confidencialidad, secreto y medidas deseguridad.

Si la transferencia internacional de datos es con destino a estados no comunitarios (fuera de laUnin Europea), sin un nivel de proteccin de los datos equivalente al establecido en la LeyOrgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal (LOPD), serpreceptiva la autorizacin del Director de la Agencia de Proteccin de Datos (15).

Para prevenir la subcontratacin fraudulenta es deseable la utilizacin de sistemas de firmaelectrnica y la trazabilidad en el sistema de informacin, con el fin de asegurar que el radilogoque firma el informe sea el que ha interpretado el estudio radiolgico (3).

Para reprimir las prcticas fraudulentas o engaosas (suplantacin de identidad, falsedaddocumental, violacin de la confidencialidad y proteccin de datos) se deben establecer sistemasde notificacin y denuncias internas (mecanismos de "whistleblowing").

28

La medicina y la radiologa son actividades profesionales objeto de regulacin y sometidas aautorizacin administrativa previa. Esto exige el cumplimiento riguroso de unas condiciones yrequisitos, por parte de la organizacin prestadora de servicio y del radilogo (3) (Tabla 3).

Debe garantizar que el radilogo responsable del informecumple con los registros, licencias y cualificaciones

exigidas tanto en el pas de origen de las imgenes comoen el que se realizan los informes.5

REQUISITOS DEL RADILOGOY/O PRESTADOR DE SERVICIO Normativa

Autorizacin administrativa previa Real Decreto 1277/2003

Legislacin AutonmicaAutorizacin sanitaria de funcionamiento

Prueba de nacionalidad

Directiva 2005/36/ de 7 de Septiembre de 2005 relativaal reconocimiento de cualificaciones profesionales

Ttulos oficiales para el ejercicio de laprofesin: Medicina y Radiodiagnstico

Certificado de no estar inabilitado

Pruebas lingsticas

Seguro de responsabilidad civil Ley 44/2003, de Ordenacin de las ProfesionesSanitarias (Art. 46)

Colegiacin Ley 2/74 de 13 de febrero de 1974 de ColegiosProfesionalesAlta Impuesto de actividades econmicas o

Alta en Hacienda (modelo 037)Cuando proceda segn ley

Ley 51/2002

Alta en el Rgimen general de trabajadoresautnomos (RETA) o Mutual Mdica

Cuando proceda segn ley

Resolucin de 24 de julio de 2007 de la DireccinGeneral de Ordenacin de la Seguridad Social

Tabla 3: Condiciones y requisitos del radilogo y/o prestador de servicio (3)

29

El informe radiolgico es la forma primaria de comunicacin entre el clnico y el radilogo, reflejasu aptitud y capacidad. Es tambin un documento legal, que siempre debe ser recogido en lahistoria clnica. El informe radiolgico es el producto final del proceso radiolgico diagnstico; esel aspecto ms importante del mismo, y de l se derivan importante informacin pronstica ydecisiones teraputicas por parte del clnico responsable del paciente. Los radilogos seremostiles en la medida en que lo sean nuestros informes (17,18).

Con el objeto de asegurar la calidad y seguridad del informe radiolgico, el proceso de latelerradiologa debe cumplir estos requisitos:

Cumplir con los estndares de captura, envo, procesado y visualizacin de datos mdicos (DICOM,HL7).

Estar integrado y asegurar la interoperabilidad (IHE) con los sistemas de informacin hospitalaria. El equipamiento sobre el cual se realiza la telerradiologa debe cumplir los estndares marcados por la

legislacin de la Unin Europea, definidos por el Marcado CE, que es la garanta del cumplimiento deespecificaciones CE como Dispositivo Mdico (Clase I, o II en su caso) sobre el cual se realiza undiagnstico.

Incorporar el informe diagnstico a la historia clnica del paciente. Sin ninguna excepcin, el mdico radilogo que emite el informe debe ser el mismo que lo firma. Sin ninguna excepcin, los informes deben ser realizados por mdicos especialistas, no por residentes. Cumplir los estndares de realizacin del informe radiolgico (19). Elaborar un procedimiento especfico de comunicacin de hallazgos inesperados y urgentes (20),

proporcionando al mdico responsable del paciente una informacin inmediata del diagnstico que porsu importancia pueda afectar al tratamiento o manejo adecuado del paciente.

La carga de trabajo de los radilogos no debe superar unos niveles que comprometan la precisindiagnstica ni la calidad del servicio (3).

Garantizar la comunicacin clnico - radilogo. La fragmentacin del proceso radiolgico (generacinde imgenes - informes radiolgicos) no debe obstaculizar ni imposibilitar la relacin entre los mdicosprescriptores y los radilogos que emiten los informes.

Facilitar e implantar controles de calidad y auditora de errores diagnsticos. Fomentar la deteccin de errores y su aprendizaje, mediante la participacin (virtual) en sesiones,

comits interdisciplinares o contactos informales con otros radilogos clnicos (correo electrnico,telefnico, etc.).

La calidad de los informes y servicios de interconsultaprestados no deben ser inferiores a los proporcionados porlos radilogos locales en su prctica radiolgica habitual.6

30

La falta de revisin de exploraciones radiolgicas previas es una causa importante de mala praxisy de errores en la generacin de informes radiolgicos (21, 22, 23).

Para evitar el riesgo de que los resultados de los exmenes sean interpretados de una maneramenos completa de lo que seran en la prctica convencional, no deben existir limitaciones nibarreras para acceder a los estudios (imgenes), informes previos e informacin clnica adicionalpor parte del radilogo que informe estudios por telerradiologa.

Este acceso es imprescindible tanto en:

Telerradiologa de Urgencia. Aunque en este tipo de procesos, el conjunto restringido deindicaciones, y la cantidad limitada de informacin adicional, hacen suponer que el acceso ala informacin previa para su interpretacin es menos necesaria, la casustica de demandaslegales indica que el riesgo es mucho mayor.

Exmenes de diagnstico o seguimiento de un paciente (diagnstico o tratamiento para elcncer u otra condicin mdica compleja). Requieren siempre la comparacin de losresultados de la nueva exploracin con los de estudios previos, as como la revisin de otrainformacin complementaria (informes de patologa, laboratorio, etc.).

La autorizacin para examinar, analizar, verificar cualquier registro e informe que sea importantepara la realizacin del informe radiolgico, deber ser otorgada por escrito por el paciente y sedebern tomar todas las precauciones posibles dentro de las restricciones que establece lalegislacin vigente, con el fin de mantener la confidencialidad y la proteccin de datos de lospacientes.

El acceso a los estudios, e informes previos, y lainformacin clnica adicional, son elementos

imprescindibles para asegurar la calidad del informeradiolgico.7

31

El modelo de servicio de radiologa excelente, es aquel en el que interactan de forma presencial lospacientes, clnicos y radilogos, integrados en una organizacin de servicios que tenga como objetivosprimordiales garantizar la calidad, seguridad, efectividad, eficiencia, accesibilidad y continuidad asistencial(cobertura 24 horas, 7 das a la semana).

Como regla general, los mdicos prescriptores prefieren los informes realizados por los radilogos locales(24).

La externalizacin va telerradiologa es una competencia legtima para los servicios de radiologa locales sicontribuye a mejorar el servicio al paciente o proporciona servicios que los radilogos locales no dan. Elriesgo es considerar el acto radiolgico como una simple mercanca (comoditizacin) (25).

Los servicios radiolgicos locales son preferibles a los servicios detelerradiologa externalizados.8

32

Salvo situaciones excepcionales, se debe cumplir el principio de limitacin: La aplicacin de esteprincipio exige que la utilizacin de la telerradiologa sea parcial y con un carcter complementarioo suplementario. De no ser as, llevara a pensar en una real sustitucin de los radilogos por elpersonal colaborador, fomentando el intrusismo y la dejacin de funciones, con los consiguientesproblemas de responsabilidad profesional.

El radilogo desempea un papel antes, durante y despus de la exploracin. Es responsable deplanificar las exploraciones, de personalizarlas para cada paciente. Las variables de unaexploracin (secuencias, contraste, tcnica, reconstrucciones,) son mltiples y no siempreprotocolizables, y de esta personalizacin puede depender que sea valorable o no.

El radilogo es adems responsable legal de la justificacin de las exploraciones. Orienta haciauna u otra exploracin o tcnica ayudando en el manejo del paciente. Todas estas funciones delradilogo deben estar garantizadas en el servicio que externalice sus exploraciones.

El elemento mayoritariamente sealado como facilitador para implantar un servicio detelerradiologa es que d respuesta a una necesidad claramente percibida como tal por losradilogos (26). Estos profesionales han de ver en estos proyectos, bien la solucin a unproblema, bien una mejora clara de su prctica habitual.

Las situaciones donde puede ser necesario el uso de la externalizacin de los informes, debenderivar de necesidades especficas como:

La cobertura de ncleos de poblacin perifricos, aislados o insulares. La cobertura en horarios nocturnos o de das festivos (guardias). La cobertura de "picos" de actividad puntuales y no estructurales que no posibiliten la

contratacin de un radilogo presencial. La interconsulta de casos complejos desde hospitales dotados con servicios generales de

radiologa a centros ms especializados para obtener su evaluacin y asesoramiento. Acceso a postproceso complejo, biomarcadores de imagen y ayuda computada al diagnstico.

No puede existir un servicio de radiologa sin radilogos. Ensituaciones limitadas, la externalizacin de los informes sepuede utilizar como un suplemento o complemento a los

servicios locales.9

33

La subcontratacin es rechazable si pretende:

Un servicio de radiologa sin radilogos. Romper el proceso asistencial radiolgico. Un servicio aislado de la prctica clnica. No asegurar las garantas mnimas de calidad y seguridad asistencial. No respetar los derechos laborales de los radilogos. Fomentar la desregulacin y el incumplimiento normativo. Instaurar como nico valor la eficiencia y los estmulos comerciales. La comoditizacin del acto radiolgico como objetivo primario.

34

Los radilogos deben poder involucrarse en esta toma de decisiones, con el objeto de buscarmejoras y beneficios en el proceso radiolgico de sus servicios locales, teniendo como prioridadgarantizar el beneficio para el paciente y la calidad, efectividad y seguridad del proceso radiolgico.

La existencia de una implicacin y liderazgo claro por parte de los radilogos locales es unimportante elemento facilitador en el desarrollo de estos proyectos (26).

Los proyectos de telerradiologa deben permitir a losradilogos locales involucrarse en el proceso de toma

de decisiones y condiciones de la externalizacin.10

35

Accesibilidad: Consiste en la facilidad con que puede recibirse la atencin necesaria, en funcin delimitaciones econmicas, sociales, organizativas, geogrficas, temporales o culturales. Un centro asistencialque posea la mayor cualificacin de sus profesionales y los recursos ms avanzados, no aporta valor a unapoblacin que no pueda recibir atencin en el mismo.

Atencin centrada en el paciente: Es organizar la atencin a la salud pensando en los pacientes,ms que en los que la facilitan. Aplicar al concepto de atencin centrada en el paciente significa:

Integrar a los pacientes y a sus familiares en todos los aspectos de la atencin. Evitar demoras en el diagnstico y en el tratamiento de la enfermedad. Formar a mdicos y profesionales de la salud en habilidades de comunicacin y en humanidades. Establecer modelos de contratos teraputicos entre profesionales y pacientes, en los que se designe a

un profesional como tutor o responsable del enfermo. Promover un modelo de atencin integral que incluya el apoyo psicolgico desde el inicio del proceso

de enfermar. Favorecer una mejor coordinacin entre servicios y niveles asistenciales. Promover la solidaridad social con los enfermos, evitando la discriminacin y desmitificando la

sensacin de tragedia asociada a la enfermedad. Establecer servicios multidisciplinares de apoyo continuado para situaciones de crisis y urgencias.

Atencin centrada en el profesional: Sistema en el que la experiencia profesional es el valorms estimado y el eje sobre el que pivotan las decisiones clnicas.

Atencin centrada en los recursos: Sistema en el que la epidemiologa clnica y las llamadashabilidades informacionales y de gestin clnica son el fundamento de la buena prctica, de modo que laaplicacin de la evidencia disponible y el uso eficiente de los recursos disponibles se convierten en losdeterminantes de la prctica asistencial.

Calidad asistencial: Es hacer las cosas adecuadas (qu), a las personas adecuadas (a quin), en elmomento preciso (cundo) y hacerlas bien la primera vez.

Trminos y definiciones

36

Cifrado: Es el proceso por el que una informacin legible se transforma mediante un algoritmo(llamado cifra) en informacin ilegible. Esta informacin ilegible se puede enviar a un destinatariocon muchos menos riesgos de ser leda por terceras partes. El destinatario puede volver a hacerlegible la informacin, descifrarla, introduciendo la clave del cifrado.

Comodity (Commodity): En espaol, materia prima, es todo bien econmico que esproducido en masa por el hombre, y del cual existen enormes cantidades disponibles, que seutiliza en el trfico comercial con un muy bajo nivel de diferenciacin o especializacin y que esintercambiable por otros productos del mismo tipo. Su calidad no es un elemento crtico. Ejemplo:Un barril de petrleo es bsicamente el mismo producto con independencia del productor. Sepuede comparar esto con un informe radiolgico, donde sus caractersticas dependern de lacalidad del proceso radiolgico en su conjunto y del radilogo informador.

Comoditizacin (Commoditization): Es el proceso por el cual los bienes, que tienenvalor econmico y se distinguen en trminos de atributos, terminan convirtindose en unCommodity a los ojos del mercado o los consumidores.

Consentimiento informado: Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de unpaciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades despus de recibir la informacinadecuada, para que tenga lugar una actuacin que afecta a su salud.

Continuidad asistencial: Es la percepcin que tiene el paciente sobre la coherencia de laasistencia coordinada que recibe a lo largo del tiempo.

Coordinacin asistencial: Es la capacidad de los servicios sanitarios para ofertarsincronizadamente un objetivo asistencial comn sin que se produzcan desencuentros queperjudiquen al paciente, independientemente del lugar y del tiempo en el que sea atendido

Copago: Es la cantidad fija (ej.: 10 euros) pagadas por el asegurado para el consumo de laatencin mdica detallada (ej.: por cada da de hospitalizacin, por receta prescripta, por pruebaradiolgica, etc.).

Coseguro: Es el coste compartido por el que el asegurado paga una parte del coste del serviciomdico (ejemplo: 10%).

Declogo: Conjunto de diez principios o normas considerados bsicos para el ejercicio decualquier actividad.

DICOM: Es un estndar desarrollado por el American College of Radiology y el NationalElectrical Manufacturers Association, que permite el intercambio de imgenes mdicas e

37

informacin de pacientes, estableciendo una serie de normas que deben respetar todos los fabricantes detecnologa mdica. Es el acrnimo de Digital Imaging and Communication on Medicine.

Directiva: Es una disposicin normativa de derecho comunitario que vincula a los Estados de la UninEuropea o, en su caso, al Estado destinatario en la consecucin de resultados u objetivos concretos en unplazo determinado, dejando, sin embargo, a las autoridades internas competentes la debida eleccin de laforma y los medios adecuados a tal fin.

Doctrina: Conjunto coherente de principios, posiciones, postulados, emitidos por una entidad uorganizacin con competencia orgnica o funcional, que se mantienen respecto a una materia o cuestindeterminadas, sobre una rama de conocimiento, campo de estudio o ciencia concreta.

Efectividad: Consiste en la capacidad real, en un contexto especfico, de una intervencin, unprocedimiento diagnstico, un tratamiento, etc., para mejorar la salud del paciente o de la poblacin.

Eficiencia: Se estima en trminos de la relacin existente entre los esfuerzos y recursos utilizados, frentea los resultados de los mismos. Si bien podra simplificarse afirmando que consiste en conseguir la mximaefectividad al menor coste posible.

Externalizacin, Subcontratacin, Tercerizacin o Outsourcing: Es la transferenciaconcertada, planeada y responsable de ciertas actividades, servicios, o ambos, de una empresa a otrapersona natural o jurdica experta en ellos, con la finalidad de reservarse solamente aquellas en las que esverdaderamente eficiente, y as especializarse mejor, afianzarse en el mercado y obtener mayoresutilidades. La empresa delega responsabilidades en el momento de contratar por subcontratacin ganandotiempo para concentrarse en actividades centrales.

Extrafacturacin: Es la diferencia entre el precio cobrado y el precio usado como base para elreembolso. En el sector farmacutico, donde los precios de referencia se utilizan a menudo, una cantidadfija de reembolso es determinada para un conjunto de productos, mientras que los vendedores son librespara fijar un precio ms alto. El paciente paga de su bolsillo la diferencia entre el precio de un medicamentoy el precio de referencia.

Firma Electrnica: Conjunto de datos que se adjuntan a un mensaje electrnico, cuyo propsito esidentificar al emisor del mensaje como autor legtimo de ste, tal y como si se tratara de una firma autgrafa.

HIS: El Sistema de Informacin Hospitalaria (SIH) es un sistema de informacin para hospitales, queinterconecta a los diferentes departamentos del hospital para facilitar la disponibilidad de la informacin ysimplificar los procesos internos, tanto mdicos como administrativos. Es el acrnimo de HospitalInformation System.

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HL7 (Health Level Seven): Es un conjunto de estndares para facilitar el intercambioelectrnico de informacin clnica, con el fin de lograr una interoperabilidad real entre los distintossistemas de informacin en el rea de la salud.

IHE: Es una organizacin internacional sin nimo de lucro, cuya finalidad es promover laadopcin coordinada de estndares internacionales para lograr la interoperabilidad de losdiferentes sistemas y aplicaciones utilizados en el mbito sanitario. Es el acrnimo de Integratingthe Healthcare Enterprise.

Interoperabilidad: Es la habilidad de organizaciones y sistemas dispares y diversos parainteraccionar con objetivos consensuados y comunes, con la finalidad de obtener beneficiosmutuos. La interaccin implica que las organizaciones involucradas compartan informacin yconocimiento a travs de sus procesos de negocio, mediante el intercambio de datos entre susrespectivos sistemas de tecnologa de la informacin y las comunicaciones. Este concepto no soloabarca el mbito tecnolgico sino que alcanza las relaciones interinstitucionales entreorganizaciones.

Integracin de sistemas: Es la puesta en relacin y funcionamiento de un conjuntoheterogneo de componentes y aplicaciones informticas con la intencin de que la informacinsea compartida entre ellas, para conseguir una solucin global que responda a las necesidadesde los usuarios.

Modalidad: Cada una de las tcnicas usadas para la obtencin de imagen: TC, ResonanciaMagntica, Ecografa, etc.

PACS: Es un sistema de almacenamiento y distribucin de imagen. Es el acrnimo de PictureArchiving and Comunications System.

Principio de pas de origen: Principio de derecho de la Unin Europea, segn el cual elprestador de servicios que se muda a otro pas europeo debe atenerse a la legislacin de su pasde origen.

Proceso: Es un conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que al interactuartransforman elementos de entrada (input) y los convierten en resultados (output).

Radilogo local: Es el radilogo adscrito al servicio de radiologa que est en contactodirecto y presencial con el paciente.

RIS: Es el Sistema de Informacin Radiolgico. Es el programa que gestiona las tareasadministrativas del departamento de radiologa: citaciones, gestin de salas, registro de actividade informes. Es el acrnimo de Radiology Information System.

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Seguridad del paciente o seguridad clnica del paciente: Conjunto deprcticas cuyo objetivo primario implica realizar una atencin a la salud libre de daos evitables.Ello supone desarrollar sistemas y procesos encaminados a reducir la probabilidad de aparicinde fallos del sistema y errores de las personas y aumentar la probabilidad de detectarlos cuandoocurren y mitigar sus consecuencias.

Servicio de radiologa local: Es la unidad asistencial que presta servicios y est encontacto directo y presencial con el paciente.

Tecnologas de la informacin y de la comunicacin (TIC): Dispositivostecnolgicos (hardware y software) que permiten editar, producir, almacenar, intercambiar ytransmitir datos entre diferentes sistemas de informacin que cuentan con protocolos comunes.Estas aplicaciones, que integran medios de informtica, telecomunicaciones y redes, posibilitantanto la comunicacin y colaboracin interpersonal (persona a persona) como la multidireccional(uno a muchos o muchos a muchos). Estas herramientas desempean un papel sustantivo en lageneracin, intercambio, difusin, gestin y acceso al conocimiento.

Telerradiologa: Es la transmisin electrnica de imgenes radiolgicas de pacientes, de unlugar a otro con el propsito de compartir estudios e informacin entre diferentes especialistaspara su interpretacin, interconsulta o diagnstico.

Trazabilidad: Conjunto de procedimientos preestablecidos y autosuficientes que permitenconocer el histrico, la ubicacin y la trayectoria de un producto o lote de productos a lo largo dela cadena de suministros en un momento dado, a travs de unas herramientas determinadas. Lanorma UNE 66.901-92 define trazabilidad como la "capacidad para reconstruir el historial de lautilizacin o la localizacin de un artculo o producto mediante una identificacin registrada".

Unidad asistencial de radiodiagnstico: Trmino legal, sinnimo de servicio deradiologa, radiodiagnstico, diagnstico por imagen. La unidad asistencial de radiodiagnsticocomprende la instalacin o conjunto de instalaciones que generen imgenes del interior del cuerpomediante diferentes agentes fsicos (rayos X, ultrasonidos, campos magnticos, entre otros) y losrecursos humanos adscritos a las mismas.

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Bibliografa

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que se modifica el Real Decreto 1718/2010,de 17 de diciembre, sobre receta mdica yrdenes de dispensacin. BOE nm. 34, de08/02/2014.

7. Reglamento (CE) N. 883/2004 delParlamento Europeo y del Consejo de 29 deabril de 2004 sobre la coordinacin de lossistemas de seguridad social.

8. Reglamento (CE) N 987/2009 delParlamento Europeo y del Consejo de 16 deseptiembre de 2009 por el que se adoptan lasnormas de aplicacin del Reglamento (CE)no 883/2004, sobre la coordinacin de lossistemas de seguridad social

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Anexos

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Anexo 1Fuentes del declogo1. Posiciones de entidades de mbito internacional.

Por su importancia y publicacin ms reciente destacamos los documentos del Colegio Americanode Radiologa (ACR), el Colegio Interamericano de Radiologa (CIR) y la Sociedad Europea deRadiologa (ESR):

American College of Radiology. ACR White Paper on Teleradiology Practice: A ReportFrom the Task Force on Teleradiology Practice. J Am Coll Radiol. 2013;10:575-85.European Society of Radiology (ESR). ESR white paper on teleradiology: an updatefrom the teleradiology subgroup. Insights Imaging. 2014;5:1-8.Colegio Interamericano de Radiologa (CIR). Documentos de Telerradiologa. Polticas,Estndares, Guas y Recomendaciones para la implementacin de servicios deTelerradiologa en los pases miembros. Agosto de 2010. Disponible:http://www.webcir.org/docs/teleradiologia.pdf Consultado: 2 Noviembre 2014.

48

2. Posiciones de pases.

EEUU

2003ACR Standard for Teleradiologyhttp://imaging.stryker.com/images/ACR_Standards-Teleradiology.pdf

2005Report of ACR Task Force on International TeleradiologyMoore AV, Allen B, Campbell S, et al. Report of the ACR Task Forceon International Teleradiology. J Am Coll Radiol 2005;2:121-5.

2013

ACR White Paper on Teleradiology Practice: A Report From theTask Force on Teleradiology PracticeDisponible: https://www.hmixray.com/docs/acr white paperteleradiology.pdfConsultado: 2 Noviembre 2014.

Espaa

2011

Actualizacin: Hacia un uso adecuado de latelerradiologa Mart-Bonmat L, Morales Santos A, Donoso BachL. Radiologa. 2012;54:115-23.

2011Telerradiologa en la urgencia, oportunidad y amenazaF.J. Rodrguez Recio F.J, Oquillas Izquierdo D. Radiologa.2011;53:78--81.

Francia

2014

Teleradiology Charter -- French National RadiologicalCouncilDisponible:http://www.sfrnet.org/Data/upload/documents/Groupe%20de%20travail/T%C3%A9l%C3%A9radiologie/Teleradiology%20Charter.pdfConsultado: 2 Noviembre 2014.

2011

Tlimagerie Tlradiologie: Recommandations du SNI-TEMet du Conseil professionnel de la radiologieDisponible:http://www.snitem.fr/sites/default/files/ckeditor/reco_snitem_g4_calameo.pdfConsultado: 2 Noviembre 2014.

49

ITALIA2004

SIRM TeleradiologaDisponible: http://www.sirm.org/documenti/cat_view/66-linee-guidaConsultado: 2 Noviembre 2014.

Reino Unido

2010

RCR standards for teleradiology in UKDisponible:http://www.rcr.ac.uk/docs/radiology/pdf/BFCR%2810%297_Stand_telerad.pdfConsultado: 2 Noviembre 2014.

2012

RCR position statement on teleradiologyDisponible:http://www.rcr.ac.uk/404error.aspx?docs/newsroom/pdf/Teleradiology_position_statement_June_2014_FINAL.pdfConsultado: 2 Noviembre 2014.

50

Fuentes Legales

LEGISLACIN SANITARIA

Ley General de Sanidad 14/1986, 25 de Abril. Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, de autonoma del paciente. Ley de Ordenacin de las profesiones sanitarias 44/2003, de 21 de noviembre. Real Decreto 1277/2003, de 10 de octubre, sobre autorizacin de centros, servicios,

establecimientos sanitarios y actividades sanitarias. Directiva 2005/36/ de 7 Septiembre 2005 relativa al reconocimiento de cualificaciones

profesionales.

LEGISLACIN SOBRE RADIACIONES IONIZANTES

Hay ms de 40 normas. Las de mayor uso prctico son:

Real Decreto 1976/1999, de 23 de Diciembre, por el que se establecen los criterios de calidaden radiodiagnstico.

Real Decreto 815/2001, de 13 de julio, sobre Justificacin del uso de las radiacionesionizantes para la proteccin radiolgica con ocasin de exposiciones mdicas.

LEGISLACIN RELACIONADA CON LAS TECNOLOGAS DE INFORMACIN YCOMUNICACIN

Relativa a la Sociedad de la Informacin

Directiva 98/34/CE, sobre servicios de la sociedad de la informacin. Directiva 2000/31/CE, sobre comercio electrnico. Transposicin: Ley 34/2002, de 11 de julio, de prestacin de servicios de la sociedad de la

informacin y de comercio electrnico.

Anexo 2

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Directiva 123/2006/CE. Relativa a los servicios en el mercado interior (tambin se conocecomo Directiva de Servicios o Directiva Bolkestein).

Directiva 2011/24/UE, sobre derechos de los pacientes en la asistencia sanitariatransfronteriza.

Transposicin: Real Decreto 81/2014, de 7 de febrero, por el que se establecen normas paragarantizar la asistencia sanitaria transfronteriza.

Relativa a la Proteccin de Datos

Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcter personal(LOPD).

Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento dedesarrollo de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de proteccin de datos de carcterpersonal.

Instruccin 1/2000, de 1 de diciembre, de la Agencia de Proteccin, relativa a las normas porlas que se rigen los movimientos internacionales de datos.

LEGISLACIN SOBRE SUBCONTRATACIN

Directiva 97/7/CE de 20 de mayo de 1997, relativa a la proteccin de los consumidores enmateria de contratos a distancia.

Legislacin general en materia de contratos y obligaciones:Cdigo CivilCdigo de Comercio.