Découverte d'une hypertension et d'un diabète

Pr. Patrick HenryHôpital Lariboisière

Cas clinique

Mr X est un homme de 52 ans. Il vient vous consulter pour faire le bilan de son risque cardio-vasculaire car son père était diabétique et est décédé d’un infarctus du myocarde à l’âge de 67 ans.

Il est marié avec 3 enfants en bonne santé. Il est cadre dans une entreprise et n’a pas d’activité sportive.

Il fume 1 paquet par jour.

Il n’a pas d’antécédents marquants.

Il ne se plaint d’aucune gène fonctionnelle.

Cas clinique

Poids: 92 kg , taille: 1m78, soit un IMC à 29 Kg/m2

L’examen clinique est normal à part une petite insuffisance veineuse périphérique.

Le tour de taille est de 104 cm.

La pression artérielle retrouve les chiffres suivants : 158/96 – 154/94 – 146/94 mmHg.

L’ECG montre une fréquence cardiaque à 72 /min avec un tracé normal.

Biologie

NFS normale – Ionogramme sanguin normal

EAL : • Cholestérol total : 2,07 g/l• HDL : 0,34 g/l• Triglycérides : 1,84 g/l • LDL : 1,36 g/l

Glycémie à jeun : 1,48 g/l

Contrôle de la biologie

Glycémie à jeun : 1,54 g/l (précédente 1,48 g/l)

HbA1C : 7,3 %

Microalbuminurie sur échantillon < 30 mg/24h

Monsieur X

Découverte d’un diabète de type 2• 2 glycémies à jeun > 1,26 g/l• HbA1C : 7,3 %

Tabagisme 20 cigarettes / jour• Score de Fargenström élevé – quelques tentatives d’arrêt en solitaire

Dyslipidémie • HDL abaissé – TG augmentés – LDL « normal »

Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94

Tabac

Score de Fargenström élevé = dépendance nicotinique• Substituts nicotiniques• Molécules

Accompagnement

Arrêt impératif

Facteur de risque Seuil diagnostique

Obésité abdominaleTour de taille Homme Femme

> 102 cm> 88 cm

↑ Triglycérides ≥ 150 mg/dl

↓ HDL-Cholestérol Homme Femme

< 40 mg/dl< 50 mg/dl

↑ Pression artérielle ≥ 130-85 mm Hg ou HTA traitée

↑ Glycémie à jeun ≥ 110 mg/dl

Syndrome Métabolique

ATP III (Adult Treatment Panel III) : JAMA. 2001;285:2486-2497.

3 critères

Évolution de la maladie diabète de type 2

Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249-1258.

0

20

40

60

80

100

-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6

Années par rapport au diagnostic du diabète de type 2

Fonc

tion

cell

ß (%

)

Tolérance au glucose normale

Intolérance au glucose Diabète

type 2

DiagnosticDiabète type 2

Étude INTERHEART9 facteurs de risque : 90,4 % du risque d’IDM

OR : 129,20 PAR 90,4 %

Facteurs de risque (p < 0,0001 pour tous)

Élévation du rapport Apo B/Apo A1 OR : 3,25 PAR : 49,2%

Tabagisme OR : 2,04 PAR : 35,7%

Facteurs psycho-sociaux OR : 2,67 PAR : 32,5%

Obésité abdominale OR : 1,62 PAR : 20,1%

Hypertension artérielle OR : 1,91 PAR : 17,9%

Diabète OR : 2,37 PAR : 9,9%

Ajustement sur tous les facteurs de risque

Facteurs de risque indépendant

Facteurs protecteurs (p < 0,0001 pour tous, sauf pour l’alcool p = 0,03)

Consommation journalière de fruits et légumes OR : 0,70 PAR : 13,7%

Exercice physique régulier OR : 0,86 PAR : 12,2%

Consommation d’alcool (régulière et modérée) OR : 0,91 PAR : 6,7%

« Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (The INTERHEART study): case-control study. » Yusuf et al. Lancet. 2004;364:937-52.

Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004

0

1

2

3

< 23,2 23,2 - 24,9 25,0 - 26,6 26,7 - 28,4 28,5 - 46,7

mort s ubite (n=118)

(n = 1408) (n = 1414) (n = 1410) (n = 1398) (n = 1402)

Quintiles d’IMC (kg/m2)

RR ajustés de mort subite selon le quintile d’IMC dans la

Paris Prospective Study IRi

sque

s re

latif

s aj

usté

s po

ur l’

âge

0

1

2

3

4

12-19 c m 20-21 22-23 24 25-35

mort s ubite (n=118)

Empana JP, Ducimetiere, et al. Circulation 2004

RR ajustés de mort subite selon le quintile du diamètre abdominal sagittal dans la Paris Prospective Study I

Risq

ues

rela

tifs

ajus

tés

pour

l’âg

e

Quintiles de diamètre abdominal sagittal (cm)

(n = 1194) (n = 1461) (n = 1865) (n = 848) (n = 1700)

Adipocyte = glande endocrine

Autocrine/Paracrine Endocrine

Leptine

FFATNFα

Eicosanoides

PAI-1

AdiponectineAdiposine Resistine

AngiotensinogèneTGFα

IL-6

NOCRP?

LPL

Prévalence du diabète

Année Diabétiques (millions)1994 1071998 1522010 2102030 350

HbA1c

Équilibre glycémique

HAS 2007

Seuil de prescription Stratégie thérapeutique Objectif

HbA1c > 6% Étape 1Mesures hygiéno-diététiques (MHD) HbA1c < 6%

Si malgré étape 1,HbA1c > 6%(à la phase précoce du diabète)

Si malgré étape 1,HbA1c > 6,5%

Étape 2MONOTHÉRAPIE + MHD: Metformine, voire IAG

MONOTHÉRAPIE au choix + MHDMetformine ou IAG ou SU ou Glinides ou IAG

maintenirHbA1c < 6,5%

Si malgré étape 2,HbA1c > 6,5%

Étape 3BITHÉRAPIE + MHD

ramenerHbA1c < 6,5%

Si malgré étape 3, HbA1c > 7%

Étape 4ramener

HbA1c < 7%TRITHÉRAPIE + MHD ou INSULINE ± ADO + MHD

Si malgré étape 4,HbA1c > 8%

Étape 5ramener

HbA1c < 7%INSULINE ± ADO + MHD

INSULINE FRACTIONNEE + MHD

Escalade thérapeutique dans le diabète de type 2

Lipides(HAS 2006)

4 objectifs de LDL-C

< 1.9 g/l diabète évoluant depuis – de 5 ans, pas d’autre FdR, pas de microangiopathie

< 1.6 g/l au plus 1 FdR additionnel

HAS, novembre 2006

< 1.3 g/l au moins 2 FdR additionnels à un diabète évoluant depuis – de 10 ans

< 1.0 g/l diabète avec ATCD cardiovasculaire ou à risque équivalent :

• atteinte rénale• diabète > 10 ans et 2 FdR

Lipides

Les recommandations AFSSAPS 2005

Objectif LDL-C < 1 g/l

1. ATCD de MCV avérées (coronaire, cérébrovasculaire, artérite oblitérante stade II)

2. Diabétique type 2 à haut risque vasculaireAtteinte rénale (protéinurie > 300 mg/24 h

clairance créat < 60 ml/min)Ou> 2 FR (+ micro-albuminurie > 30 mg/24 h)

3. Patient avec un risque CV global > 20 % à 10 ans

www.afssaps.sante.fr

Hypertension artérielle

Hypertension artérielle systolo-diastolique avec une petite HTA de consultation : 158/96 – 154/94 – 146/94 – FC : 72 /min

Syndrome métabolique

Diabète

Pas d’activité physique

HTA

HTA chez sujet à risque: •diabétique

PAS < 130 et PAD < 80 mmHg

Une polythérapie est souvent nécessaire pour atteindre l’objectif tensionnel.

Inclure un diurétique thiazidique dans toute trithérapie.

Les grandes familles d’hypertendus

HTA vasculaire

HTA familiale

HTA métabolique

40 ans 60 ans50 ans

Les évolutions de la maladie

HypertensionVasculaire

HypertensionFamiliale

HypertensionMétabolique

40 ans 60 ans50 ans

Surpoids

Tabagisme

Diabète

HTA du diabétique: 5 classes de médicaments et bithérapies synergiques

ESH 2007

B BLOQUANT ARA II IEC

Diurétiques THIAZIDIQUES ICA (DHP +++)

Classes thérapeutiques et incidence des modifications thérapeutiques dans le traitement de l’HTA

Corrado G. J Hypertens. 2008;26:819-24.

Classe thérapeutique Arrêt Combinaison Replacement

IEC (référence) 1,00 1,00 1,00

ARA 2 0,92 (0,90-0,94) 0,64 (0,63-0,66) 1,54 (1,50-1,58)

Inh calciques 1,08 (1,06-1,09) 0,72 (0,70-0,73) 1,34 (1,31-1,36)

Diurétiques 1,83 (1,81-1,85) 0,31 (0,31-0,32) 1,05 (1,03-1,07)

Bêtabloquants 1,64 (1,62-1,67) 0,50 (0,49-0,51) 0,77 (0,75-0,79)

Méta-analyse des effets du telmisartan sur la survenue de nouveaux cas de diabète (études PRoFESS et TRANSCEND)

0.5 1.0 2.0

0,84 (0,72 – 0,97)p < 0,05

TRANSCEND

PRoFESS

COMBINEES

Favorable à Telmisartan

Odds ratio (IC 95%)

Effet anti-diabétique significatif du telmisartan vs placebo

Réduction de 16% du risque de diabète (3% - 28%)

(comparaison vs. placebo)

Kintscher U. J of Hypertension 2009; 27: S36-S39

Le telmisartan améliore la sensibilité à l’insuline chez des patients hypertendus en surpoids

Fogari et al. Horm Metab Res. 2009

Taux

d’in

fusi

on d

e gl

ucos

e (m

icm

ol/m

in/k

g) Sensibilité à l’insuline selon la méthode glucose clamp

p = 0,02

600 mg/jx 2 mois

80 mg/jx 2 mois

Réduction de l’HVG sous telmisartan

Verdecchia P, et al. Circulation. 2009;120:1380-89.

12,7 12,8

9,8

12,8

0

2

4

6

8

10

12

14

T elm is artan P lac ebo

B as al An 5

Prév

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e l’h

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trop

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vent

ricul

aire

gau

che

(%)

2688 2279 2655 2220Nombre de patients

OR = 0,79 (IC 95%: 0,68 – 0,91); p = 0,0017

Go NEJM 2004,351:1296

L’insuffisance rénale augmente le risque d’événements cardiovasculaires

Cohorte américaine > 1 million de sujets > 20 ans suivis de façon prospective, (2,5 ans) estimation du DFG à l’état basal et corrélation au risque cardio-vasculaire

DFG estimé (ml/min/1,73 m2)

Taux d’évènements cardio-vasculaires standardisés pour l’âge (pour 100 personnes-

années)Nb

d’évènements

≥ 60 2,11 73.108

45 – 59 3,65 34.690

30 – 44 11,29 18.580

15 – 29 21,80 8809

< 15 36,60 3824

The Lancet 2007;369:1513-1514.

Traitement antihypertenseur et insulinorésistance

Traitement

Odds ratio(IC à 95% de l’incidence du

diabète)ARA2 0,822 (0,679 – 0,999)IEC 0,889 (0,765 – 1,036)Inhibiteurs calciques 1,051 (0,893 – 1,236)Bêtabloquants 1,250 (1,055 – 1,503)Diurétiques 1,347 (1,133 – 1,632)

Aspirine

L’administration de faibles doses d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en prévention primaire (grade B) en association au traitement hypolipémiant.

L’utilisation d’aspirine (75 à 300 mg) est recommandée chez le diabétique de type 2 coronarien en prévention cardiovasculaire secondaire (grade B).

Chez tous Les diabétiques qui ont une indication à un traitement par asprine et statine en prévention primaire

Recommandations SFC ALFEDIAM

◗ Patient diabétique de type 2 âgé de plus de 60 ans ou ayant un diabète reconnu depuis plus de 10 ans etayant au moins deux facteurs de risque traditionnels parmi les suivants :– dyslipidémie avec cholestérol total > 2,5 g/L et/ou cholestérol LDL > 1,6 g/L, cholestérol HDL < 0,35 g/L,triglycérides > 2 g/L et/ou traitement hypolipidémiant* ;– pression artérielle > 140/90 mmHg ou traitement hypotenseur ;– tabagisme actif ou interrompu depuis moins de trois ans ;– accident cardiovasculaire majeur avant l’âge de 60 ans dans la parenté du premier degré.

◗ Patient diabétique de type 1 âgé de plus de 45 ans et traité depuis plus de 15 ans et ayant au moins deux autresfacteurs de risque traditionnels.

◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des facteurs de risque traditionnels– soit une artériopathie des membres inférieurs et/ou un athérome carotidien ;– soit une protéinurie.

◗ Patient diabétique de type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie avec au moins deux autresfacteurs de risque traditionnels.

◗ Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé de plus de 45 ans.

* : prescrit dans le cadre d’une dyslipidémie et non dans celui de la seule prévention primaire.

Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse

Conclusion

La prise en charge complète doit être réalisée

• Donner des objectifs au patient• Pas de cigarettes• HbA1C cible• Lipides• Pression artérielle < 130/80

• Lui donner des outils qui améliorent l’acceptation du traitement