Definición del rol y las competencias del kinesiólogo en la Unidad de Cuidados Intensivo.

Covid 19

Lic. Javier Martin Campana

Esp. en kinefisiatria critica y cuidados respiratorios (SATI)

En el Boletín Oficial Nº 32.894, del 29 de mayo del 2014, salen dos (2) resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación Argentina, que afectan la actualidad laboral del kinesiólogo que trabaja en cuidados intensivos.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (NIVEL 1)

• Es una unidad de internación para pacientes con posibilidad de recuperación parcial o total que requieran para su supervivencia de atención médica y de enfermería en forma constante.

• Esto incluye pacientes que necesiten soporte actual o potencial inmediato de la función de un órgano vital y/o la necesidad de efectuar procedimientos especiales de monitoreo continuo, diagnóstico y/o terapéuticos que preserven la vida.

• Las unidades de cuidados intensivos nivel 1 deben tener capacidad para asistir pacientes de cualquier nivel de complejidad de acuerdo a los objetivos propuestos por la institución.

• Si se trata de unidades especiales tales como unidades coronarias, de cirugía cardiovascular, respiratorias, dedicadas a neurointensivismo o de quemados deben cumplir con las especificaciones de cada tipo de unidad

Recursos humanos (UCI 1)• Jefe de la unidad, médico intensivista (mínimo 36 hs semanales)

• Médicos coordinadores: uno cada ocho camas ( mínimo 36 hs semanales)

• Médicos asistenciales: 24 hs por día, uno cada siete camas

• Jefe de enfermería: mínimo 35 hs semanales

• Referente de turno: mínimo 35 hs semanales

• Kinesiología: Es necesario un kinesiólogo activo y exclusivo de la unidad durante las 24 hs con experiencia comprobable en el cuidado respiratorio y rehabilitación motora de los pacientes críticos, recomendándose su formación a través de becas, residencias, cursos y o concurrencias reconocidas por su capacidad docente.

• Es recomendable un kinesiólogo cada 8 camas o fracción activo y exclusivo para la unidad de 8 a 20hs, Quedando a criterio de la unidad la proporción de kinesiólogos entre las 20 hs. y 8 hs. Y no menor al 50%n de la dotación diurna de la unidad.

UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS (NIVEL 2)

• Es una unidad de internación para pacientes con riesgo crítico para su vida y con posibilidad de recuperación parcial o total que requieran para su supervivencia de atención médica y de enfermería en forma constante con excepción de ciertas patologías que requieran acciones asistenciales complejas y específicas como por ejemplo cirugía cardiovascular, quemados, trasplantes, etc. Esto incluye pacientes que necesiten soporte actual o potencial inmediato de la función de un órgano vital y/o la necesidad de efectuar procedimientos especiales de monitoreo continuo, diagnóstico y/o terapéuticos que preserven la vida.

Recursos humanos (UCI 2)• Médicos: similar a nivel 1

• Enfermería: jefe de enfermería

• Referente de turno: similar a nivel 1

• Enfermero de planta: uno cada dos camas

• Kinesiología: similar a nivel 1

Rol del kinesiólogo en las UCI

• El kinesiólogo que trabaja en áreas de cuidados intensivos debe ser un profesional experto y referente en cuidados respiratorios y rehabilitación de los pacientes críticos.

• Debe ser capaz de utilizar herramientas de evaluación y tratamiento, e implementar procedimientos de fisioterapia respiratoria y de rehabilitación, y todos aquellos que se relacionen con los cuidados respiratorios, como la entrega de aerosoles, la oxigenoterapia, el cuidado de la vía aérea y el manejo de ventilación mecánica (VM) invasiva y no invasiva, entre otros.

• En referencia a estas últimas, el KI debe ser el profesional experto en todos los aspectos relacionados con la VM (cuestiones técnicas, modos de funcionamiento, monitoreo, análisis de gráficos y tendencias) y la toma de decisiones relacionadas a su implementación.

Competencias del KI

• Las competencias del KI se refieren al conjunto de conocimientos, habilidades y actitudes requeridas para que un kinesiólogo pueda ser considerado especialista en cuidados intensivos.

• Son el resultado de un proceso de capacitación que permite al KI “ser capaz de” o “estar capacitado para”.

• Las competencias generales son aquellos conocimientos, habilidades y aptitudes que permiten al kinesiólogo acceder a su tarea en la UCI, y están relacionadas fundamentalmente con la formación de grado. Dado que dichas competencias son abordadas con criterios variables en el currículo de las diferentes carreras es que resulta fundamental que sean ampliadas y complementadas con capacitación de posgrado.

Competencias generales a) Conocimientos de anatomía, fisiopatología, física aplicada, diagnóstico y tratamiento de diversas enfermedades y síndromes clínicos característicos de los pacientes de la UCI, con especial orientación a la función pulmonar y cardíaca y a las alteraciones funcionales que pueden provocar. Deben abarcar las distintas áreas dentro de la UCI: neumonología crítica, shock y reanimación cardiovascular, infecciones y sepsis, manejo posoperatorio, trauma, neurología crítica.6 b) Nociones básicas de soporte vital en la UCI: monitoreo básico de las funciones vitales, reanimación cardiopulmonar, manejo de la vía aérea, oxigenoterapia y entrega de aerosoles, terapia de higiene bronquial, principios básicos de VM, control de infecciones, farmacología, medidas de seguridad y confort.

Competencias específicas

•Son aquellos conocimientos y habilidades que el KI debe adquirir a través de una formación específica y de la práctica profesional, de tal manera que logre alcanzar un profundo conocimiento de su área y sea experto en la implementación de procedimientos y técnicas de evaluación y tratamiento de los pacientes en la UCI

Competencias específicas Evaluaciones funcionales en Terapia Intensiva

a) Evaluación del intercambio gaseoso pulmonar. b) Evaluación de la función respiratoriac) Valoración del dolor, delirium y nivel de sedación en pacientes críticos.d) Valoración de la función física en Cuidados Intensivose) Evaluación de la deglución.

Competencias específicas

Administración de gases medicinales

a) Acondicionamiento del gas inspirado.

b) Aerosolterapia.

c) Oxigenoterapia y administración de otros gases medicinales

Oxigenoterapia convencional

• Es el primer escalón terapéutico ante cualquier paciente que presente una situación de hipoxemia (SpO2) < 90% respirando aire ambiente. El objetivo debe ser ajustar la FiO2 (hasta 0.4) para mantener un nivel de oxigenación adecuado, considerado este como una SpO2 > 91%.

• La administración de oxígeno se considera un procedimiento generador de aerosoles de riesgo bajo y por lo tanto adecuado para pacientes COVID-19 positivos.

Aerosolterapia

Ventilación mecánica NO INVASIVA• VNI como CAF en pacientes con COVID-19 sería contraproducente.

• En primer término porque estos dispositivos aumentan la aerosolización de partículas exponiendo a un mayor riesgo al personal de salud.• Por otro lado tienen disociación entre su mecánica pulmonar

relativamente bien conservada y la gravedad de la hipoxemia. • Una posible explicación para la hipoxemia severa que ocurre en los

pulmones es la pérdida de la regulación de laemprano con medidas no invasivas como la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la VNI es potencialmente dañina si los pacientes generan altas presiones intratorácicas negativas (y no medibles), produciendo una lesión pulmonar autoinfligida.

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Competencias específicasCuidados de la vía aérea y asistencia en procedimientos invasivos relacionados con la vía aérea

a) Cuidados de la vía aérea artificial (VAA).b) Asistencia en el proceso de colocación de la VAA.c) Retirada de la VAAd) Toma de muestras de secreciones respiratorias.e) Asistencia en el procedimiento de endoscopia respiratoria.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL EN COVID-19

• Personal experimentado

• Equipo de Protección Personal (EPP) máximo (protección ocular, N-95, camisolín resistente a fluidos, guantes)

• Reducir al mínimo necesario el personal presente en el procedimiento

• Preoxigenar con Fio2 100% con máscara-reservorio (no ventilación manual con AMBU -

• De usarlo agregar MHEF entre máscara y AMBU)

• Secuencia de intubación rápida si no predictores de intubación difícil (Propofol o midazolam + succinilcolina o rocuronio)

• Insuflar bien el cuff antes de comenzar a ventilar al paciente (AMBU o ARM)

• No realizar intubación vigil o intubación guiada x fibrobroncoscopía de rutina

• Comprobar Filtro en tubuladura del respirador Remoción adecuada de EPP:

• Evitar tocarse el cabello o cara antes de lavado de manos Desinfección adecuada de material usado (ej laringoscopio) con EPP

Seteo inicial VMI

• Volumen corriente (VT): Es preceptivo el ajuste de un VT máximo de 6 ml/kg de peso corporal ideal.

• Frecuencia respiratoria (FR): Se ajustará la FR necesaria para mantener el pH del paciente dentro del objetivo

• Presión positiva al final de la espiración (PEEP): Se ajustará inicialmente una PEEP de entre 8 y 12 cmH2O con el objetivo de mantener un adecuado volumen pulmonar funcional.

• Relación inspiración:espiración (I:E): Se ajustará inicialmente una relación I:E de 1:2.

• Fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2): Tras iniciar con una FIO2 del 1.0 durante la IOT se descenderá progresivamente para mantener el objetivo de oxigenación.

Seteo inicial (Hosp.Italiano)

● FiO 2 necesaria para alcanzar meta de SpO2 92%.

● VT a 4-6 ml/kg de peso predicho.

● Titulación de PEEP por tabla de PEEP/FiO 2 .

• FiO 2 30% 40% 40% 50% 50% 60% 70% 70% 70% 80% 90% 90% 90% 100%

• PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

● Habitualmente se requiere PEEP alta (entre 10-15 cmH2O).

● Objetivos de monitoreo de mecánica ventilatoria: P Plat < 30 cmH 2 O Delta P < 15 cmH 2 O Delta P = P Plat - PEEP total ● Frecuencia respiratoria según pH.

Objetivos del paciente bajo ventilación mecánica invasiva

• Protección pulmonar: Presión meseta < 28 cmH2O y driving pressure [(presión meseta – PEEP) < 15 cmH2O]

• Oxigenación: SpO2 88-92% -- PaO2 55 - 85 mmHg

• Ventilación: PaCO2 < 60 mmHg y pH > 7.20

• Volumen corriente (VT): Es preceptivo el ajuste de un VT máximo de 6 ml/kg de peso corporal ideal

• Frecuencia respiratoria (FR): Se ajustará la FR necesaria para mantener el pH del paciente dentro del objetivo

Objetivos del paciente bajo ventilación mecánica invasiva

• Ventilación de decúbito prono: Si a las 4-6 horas de haber iniciado la ventilación mecánica no somos capaces de conseguir los objetivos de protección pulmonar y oxigenación (PaFi <120-150 mmHg), se pronará al paciente, en tandas de 16h diarias.

• El número de días de pronación dependerá de la evolución del enfermo y de que seamos capaces de mantener los objetivos que serán evaluados durante las horas de supino.

Ventilación de decúbito prono

• Complicaciones asociadas a la maniobra de rotación: salida accidental de catéteres (venosos centrales, periféricos, arteriales), sondas nasoenterales, sondas vesicales, tubo endotraqueal, pérdida de la vía aérea.

● Complicaciones asociadas al decúbito: las lesiones por presión se producen con mayor frecuencia las zonas de apoyo (ojos, rostro, mamas, genitales, rodillas, etc).

● Complicaciones hemodinámicas: Hipotensión, bradiarritmias, taquiarritmias, arritmias ventriculares.

Contraindicaciones absolutas para la pronación

● Inestabilidad hemodinámica definida por TAM <60 mmHg a pesar de reanimación con fluidos e inotrópicos.

● Presión intracraneal elevada (PIC) > 25 mmHg.

● Convulsiones.

● Lesión espinal inestable.

● Tórax o abdomen abierto.

● Embarazo.

● Peso > 135 kg.

● Paro cardiopulmonar reciente

MANEJO INICIAL VIA AEREA

• Uso de HMEF (HME con filtro) previo a la Y del ventilador.

• Evitar desconexión innecesaria. • Aspiración con sistema cerrado.• Fármacos inhalatorios (sólo de ser

indispensable): inhaladores de dosis medida (MDI) a través de aerocámaras plegables con manguito orotraqueal siempre insuflado.

• Siempre usar equipo de protección personal.

MANEJO INICIAL VIA AEREA - HMEF

En ventilación mecánica protectora con bajo VC (4-6 ml/kg) el HME podría aumentar espacio muerto, favorecer la hipercapnia, y generar mayor resistencia en presencia de condensación excesiva.

En esta situación, algunos expertos recomiendan humidificación activa para disminuir el espacio muerto instrumental.

ESTO SIN EMBARGO PUEDE EXPONER A UN MAYOR RIESGO AL PERSONAL DE SALUD

La mayoría HMEF pueden usarse con volúmenes de 300-1500 ml en adultos. Existen HMEF que pueden usarse con volúmenes de 75-500 ml (pediátricos). Ver en las especificaciones del HMEF el volúmen corriente recomendado. Espacio muerto agregado: dentro de lo posible el HMEF no debe tener un espacio muerto mayor a 50ml. Un paciente típico de 60-70 kg de peso corporal predicho ventilado a 6ml/kg (VC 360 a 480 ml) puede usar un HMEF siempre y cuando éste cumpla adecuadamente con los fines de humidificación (evaluar características de las secreciones y presencia de condensación en el TET). Paciente con 4ml/kg (240-280 ml): cambiar humidificación activa (HA) solo si luego de una prueba con HA mejora el PH la PCO2.

MANEJO INICIAL VIA AEREA – ASPIRACION SECRECIONES

MANEJO INICIAL VIA AEREA -AEROSOLTERAPIA

MANEJO INICIAL VIA AEREA TOMA DE MUESTRAS

DESTETE

• Corroborar que la causa que originó la necesidad de AVM esté resuelta o en vías de resolución.

• Estabilidad hemodinámica : con requerimiento de drogas vaso activas o inotrópicas a bajas dosis o en descenso.

• Estabilidad clínica : temperatura axilar menor 38°C, hemoglobina mayor a 7 g/dl, ausencia de trastornos del medio interno.

• Oxigenación aceptable: PaFiO2 ≥ 150 con PEEP ≤ 8 cmH2O; requerimiento de FIO2 ≤ 0.5. 5. Evidencia de esfuerzo inspiratorio espontáneo.

DESTETE

• Para reducir el riesgo de aerosolización se realizará la prueba de ventilación espontánea con el paciente conectado a AVM en Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) , Presión de soporte (PSV) , Compensación automática del tubo endotraqueal (ATC) o cualquier otra modalidad de mínimo soporte de modo de evitar el Tubo ”T” .

DESTETE

• - PS 8-12 cm H2O. Adaptaremos la PS al nivel de trabajo respiratorio del paciente. Si:

• a) La frecuencia respiratoria es menor a 15 rpm, reduciremos la PS • b) La frecuencia respiratoria es mayor a 30 rpm, incrementaremos la PS. • c) Entre 15-30 rpm, mediremos la P 0.1. Si esta es menor (más negativa) a -3.5 cm H2O,

incrementaremos la PS. Si es mayor (menos negativa) a -1.5 cm H2O, reduciremos la PS.

• d) En caso de no conseguir P 0.1 < -3.5 cm H2O y NIF < 15 cm H2O, reiniciaremos un modo ventilatorio controlado, incrementando la sedación si fuera necesario.

Extubación

• Puntos clave extubación:

• Alto riesgo de transmisión (tos, expectoración, etc) → Priorizar seguridad del personal

• EPP #3 / Máximo 2 operadores (idealmente 1 sólo)

• No prueba de tubo en T (CPAP, PSV o TC) • Una vez extubado, colocar barbijo quirúrgico

inmediatamente

KINESIOLOGÍA EN UTI

• Equipo de protección personal máximo con N95.

• Aspiración de secreciones: sistema cerrado y mínimo necesario.

• Manguito tubo endotraqueal insuflado.

• Fármacos inhalatorios (solo de ser indispensable): inhaladores/ dosis medida (MDI) c/aerocámaras plegables.

• No nebulizar.

• Evitar episodios de desconexión del ventilador (si se desconecta stand by)

• Precaución máxima ante higiene oral del paciente ventilado.

• Toma de muestra respiratoria: siempre equipo de protección personal. - Hisopado nasofaríngeo primero y orofaríngeo después. - Evitar en lo posible reflejo nauseoso. - Aspirado traqueal/minibal: paciente sedado, considerar relajación en el procedimiento (evitar reflejo tusigeno) ventilador en stand by.

• Esputo inducido: contraindicado.

Equipo de protección personal

• El tipo de equipo de protección personal (EPP) utilizado variará según el nivel de precauciones requeridas, por lo tanto el procedimiento para ponerse y quitarse el EPP debe adaptarse a las necesidades específicas de cada patología.

Secuencia para ponerse el EPP

• 1er paso: Camisolín

● Cubra completamente el torso desde el cuello hasta las rodillas y cubra los brazos hasta el final de las muñecas, luego envuelva el camisolín alrededor de la espalda.

● Ate los lazos del camisolín sobre la parte posterior del cuello y la cintura.

Secuencia para ponerse el EPP

• 2do paso: Barbijo

● Ate los lazos del barbijo por detrás de la cabeza sobre la línea de los pabellones auriculares y el cuello.

● Ajuste la banda flexible al puente nasal. ● Asegúrese que quede ajustado a la cara por encima de la nariz y por debajo del mentón.

Secuencia para ponerse el EPP

• 3er paso: Antiparras

● Colóquelas sobre la cara y los ojos y ajústelas.

Secuencia para ponerse el EPP

• 4to paso: Manoplas

● Extiéndalas hasta cubrir las muñecas y el camisolín

Secuencia para sacarse el EPP

•Hay una variedad de formas de sacarse el EPP de manera segura sin contaminar su ropa o piel con materiales potencialmente infecciosos. • Recuerde sacarse todo el EPP antes de salir de la habitación del

paciente.

Secuencia para sacarse el EPP

• 1er paso: Camisolín y manoplas

● ¡El frente y las mangas del camisolín y el exterior de las manoplas están contaminados! ¡NO LOS TOQUE!

● Si sus manos se contaminan al quitarse el camisolín o las manoplas, lávese las manos inmediatamente o use un desinfectante para manos a base de alcohol.

● Sujete el camisolín por la parte delantera y aléjelo de su cuerpo para que se rompan los lazos, tocando la parte exterior solo con las manos enguantadas.

● Mientras se saca el camisolín, enróllelo de adentro hacia afuera como si fuera un paquete. ● Mientras se saca el camisolín, quítese los guantes al mismo tiempo, solo tocando el interior con las manos desnudas. Coloque el camisolín y los guantes en un contenedor de residuos.

Secuencia para sacarse el EPP

• 2do paso: Lávese las manos

• 3er paso: Antiparras

● ¡El exterior de las antiparras está contaminado! ¡NO LO TOQUE!

● Si sus manos se contaminan al sacarse las antiparras, lávese las manos inmediatamente o use un desinfectante para manos a base de alcohol.

● Retire las antiparras desde la parte posterior sin tocar la parte delantera.

● Si las antiparras son reutilizables, colóquelas en el receptáculo designado para su reprocesamiento. De lo contrario, deséchelas en un contenedor de residuos.

Secuencia para sacarse el EPP

•4to paso: Lávese las manos • 5to paso: Barbijo ● ¡El frente del barbijo está contaminado! - ¡NO LO TOQUE! ● Si sus manos se contaminan durante la extracción del barbijo, lávese las manos inmediatamente o use un desinfectante para manos a base de alcohol. ● Sujete los lazos inferiores del barbijo, luego los que están en la parte superior, y quítelos sin tocar el frente. ● Deséchelos en un contenedor de basura. •6to paso: Lávese las manos

MUCHAS GRACIAS!!! 343-4536264