Definición de alta Definición de alta complejidadcomplejidad

La alta complejidad puede definirse en función La alta complejidad puede definirse en función de tres variables que, inexorablemente, se de tres variables que, inexorablemente, se asocian en casi todos los casos:asocian en casi todos los casos:

Equipamiento y/ o aparatología de refinada Equipamiento y/ o aparatología de refinada tecnología.tecnología.

Personal con preparación y entrenamiento Personal con preparación y entrenamiento especializado.especializado.

Alto grado de precisión en cuanto a los fines Alto grado de precisión en cuanto a los fines diagnósticos y terapéuticos buscados.diagnósticos y terapéuticos buscados.

El creciente costo global de la atención El creciente costo global de la atención médica ha obligado a que la médica ha obligado a que la administración de los recursos para administración de los recursos para salud adquiera un rol protagónico a salud adquiera un rol protagónico a través de un análisis de las variables través de un análisis de las variables tecnológicas que permita resolver las tecnológicas que permita resolver las coberturas en un marco de la coberturas en un marco de la optimización de los recursos , rol que optimización de los recursos , rol que debe cumplir la auditoria medica. debe cumplir la auditoria medica.

A efectos de dar respuesta a A efectos de dar respuesta a este protagonismo, se este protagonismo, se deberá tener en cuenta que:deberá tener en cuenta que:

El crecimiento de la tecnología El crecimiento de la tecnología parece obedecer más a razones parece obedecer más a razones económicas que al beneficio médico económicas que al beneficio médico que producen .que producen .

No hay planificación reguladora No hay planificación reguladora eficaz.eficaz.

Hay una tendencia a la medicina Hay una tendencia a la medicina mecanicista antes que intelectual.mecanicista antes que intelectual.

El estado carece de los mecanismos El estado carece de los mecanismos reguladores necesarios. reguladores necesarios.

Los profesionales de la salud, Los profesionales de la salud, modelados por la revolución modelados por la revolución tecnológica, sin un pregrado que los tecnológica, sin un pregrado que los eduque en este aspecto, son la eduque en este aspecto, son la variable principal en cualquier variable principal en cualquier estrategia de reducir la brecha entre estrategia de reducir la brecha entre gastos y recursos, disminuir el costo gastos y recursos, disminuir el costo de oportunidad, moderar el consumo de oportunidad, moderar el consumo y acrecentar la eficacia.y acrecentar la eficacia.

Recae por lo tanto en los auditores Recae por lo tanto en los auditores profesionales el esfuerzo de profesionales el esfuerzo de profundizar en la docencia de sus profundizar en la docencia de sus pares, a efectos de instruirlos en la pares, a efectos de instruirlos en la precisión de sus indicaciones y en la precisión de sus indicaciones y en la implicancia económica que tienen las implicancia económica que tienen las mismas.mismas.

Su acción debe contribuir a la Su acción debe contribuir a la reformulación de las políticas de reformulación de las políticas de selección de tecnología apropiada a selección de tecnología apropiada a efectos de que sean utilizadas efectos de que sean utilizadas aquellas con adecuada evidencia de aquellas con adecuada evidencia de utilidad por sobre los intereses utilidad por sobre los intereses puramente económicos o de puramente económicos o de comercialización.comercialización.

Al mismo tiempo deberían programar Al mismo tiempo deberían programar la protocolización de las patologías la protocolización de las patologías prevalentes priorizando el prevalentes priorizando el ordenamiento de la metodología ordenamiento de la metodología diagnostica y terapéutica, diagnostica y terapéutica, particularmente en lo relativo a la particularmente en lo relativo a la alta complejidad.alta complejidad.

Análisis de una solicitud de Análisis de una solicitud de prestación de Alta prestación de Alta

ComplejidadComplejidad

Deberán tener en cuenta algunos Deberán tener en cuenta algunos interrogantes como:interrogantes como:

Cual es la sensibilidad y especificidad Cual es la sensibilidad y especificidad del método diagnóstico elegido para del método diagnóstico elegido para la patología sospechada?la patología sospechada?

La asociación de dos métodos La asociación de dos métodos permite mejorar la sensibilidad y permite mejorar la sensibilidad y especificidad o por el contrario se especificidad o por el contrario se superponen?superponen?

El resultado de un test o prueba El resultado de un test o prueba diagnóstica es imprescindible para diagnóstica es imprescindible para establecer un pronóstico o un establecer un pronóstico o un tratamiento racional?tratamiento racional?

Se puede llegar a una conclusión Se puede llegar a una conclusión similar con procedimientos mas similar con procedimientos mas económicos?económicos?

El uso de un procedimiento mas El uso de un procedimiento mas costoso está justificado por una costoso está justificado por una menor morbilidad o por una rapidez menor morbilidad o por una rapidez significativa en obtener la significativa en obtener la información.información.

La efectividad y eficacia de la La efectividad y eficacia de la intervención terapéutica está intervención terapéutica está avalada por la evidencia disponible avalada por la evidencia disponible en las grandes bases de datos?en las grandes bases de datos?

El extraordinario recurso de El extraordinario recurso de la evidenciala evidencia

La aparición de la medicina basada en la La aparición de la medicina basada en la evidencia democratizó el conocimiento evidencia democratizó el conocimiento médico permitiendo a cualquier médico permitiendo a cualquier profesional interesado acceder a él a profesional interesado acceder a él a través de la Web, volviéndose por lo través de la Web, volviéndose por lo tanto un recurso imprescindible para la tanto un recurso imprescindible para la auditoria de prestaciones médicas auditoria de prestaciones médicas tanto diagnósticas como terapéuticas.tanto diagnósticas como terapéuticas.

Tipos de estudios que Tipos de estudios que aportan evidenciaaportan evidencia

Ensayos clínicos controlados y aleatorizadosEnsayos clínicos controlados y aleatorizados Estudios controlados no aleatorizadosEstudios controlados no aleatorizados Estudios de cohorte (longitudinal y prospectivo de Estudios de cohorte (longitudinal y prospectivo de

individuos sanos expuestos a distintos grados de individuos sanos expuestos a distintos grados de exposición a factores riesgo)exposición a factores riesgo)

Casos y controles: (estudio observacional Casos y controles: (estudio observacional retrospectivo sobre poblaciones sanas y retrospectivo sobre poblaciones sanas y enfermas)enfermas)

Series de casosSeries de casos Observaciones no sistemáticasObservaciones no sistemáticas Revisiones sistemáticasRevisiones sistemáticas Meta-análisis (Conjunto de revisiones Meta-análisis (Conjunto de revisiones

sistemáticas o ECAAs relacionados)sistemáticas o ECAAs relacionados)

Tipo de pregunta / tipo de Tipo de pregunta / tipo de estudioestudio

Diagnóstico: corte transversal (sobre Diagnóstico: corte transversal (sobre poblaciones), comparación con test de poblaciones), comparación con test de referencia (métodos diagnósticos)referencia (métodos diagnósticos)

Pronóstico: Cohorte, casos y controles, Pronóstico: Cohorte, casos y controles, series de casosseries de casos

Terapéutico: ECCATerapéutico: ECCA Etiología, daño: ECCA, cohorte, casos-Etiología, daño: ECCA, cohorte, casos-

controlcontrol Prevención: ECCA, cohorte, casos-controlPrevención: ECCA, cohorte, casos-control

Jerarquía de la evidencia en Jerarquía de la evidencia en cuestiones terapéuticascuestiones terapéuticas

AltaAlta Revisiones sistemáticas / Meta-análisisRevisiones sistemáticas / Meta-análisisEnsayos clínicos controlados Ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECCA)aleatorizados (ECCA)Revisiones sistemáticas de estudios Revisiones sistemáticas de estudios observacionalesobservacionalesEstudios controlados no aleatorizadosEstudios controlados no aleatorizadosEstudios de cohortesEstudios de cohortesCasos-controlesCasos-controlesSerie de casosSerie de casos

BajaBaja Observaciones no sistemáticasObservaciones no sistemáticas

Calidad de la evidenciaCalidad de la evidencia

Grado I: meta-análisis o al menos un ECCAGrado I: meta-análisis o al menos un ECCA Grado II 1: Ensayo controlado no Grado II 1: Ensayo controlado no

aleatorizado bien diseñadoaleatorizado bien diseñado Grado II 2: Estudios de CohortesGrado II 2: Estudios de Cohortes

a)a) prospectivosprospectivosb)b) retrospectivosretrospectivos

Grado II 3: Series con o sin grupo de controlGrado II 3: Series con o sin grupo de control Grado III: Opiniones de expertos, estudios Grado III: Opiniones de expertos, estudios

descriptivosdescriptivos

ECCAS, ensayos no controlados, ECCAS, ensayos no controlados, cohortes, etccohortes, etc

SUM SearchSUM Search

http://sumsearch.uthscca.edu/espanol.htmhttp://sumsearch.uthscca.edu/espanol.htm

Medline Medline

www.nlm.nih.govwww.nlm.nih.gov Embase Embase

www.embase.com www.embase.com LILACSLILACS

www.bireme.br/bvs/E/ebd.htm www.bireme.br/bvs/E/ebd.htm

Revisiones sitemáticas/Meta-Revisiones sitemáticas/Meta-análisisanálisis

Colaboración CochraneColaboración CochraneColección internacional de revisiones Colección internacional de revisiones sistemáticas actualizadas en forma sistemáticas actualizadas en forma periódicaperiódica

http://cochrane.bireme.brhttp://cochrane.bireme.br DARE (Database of abstracts of reviews of DARE (Database of abstracts of reviews of

effectiveness)effectiveness)Centro de revisiones clinicas de la Centro de revisiones clinicas de la universidad de Yorkuniversidad de York

http://agatha.york.ac.uk/darehp.htmhttp://agatha.york.ac.uk/darehp.htm

Revisiones sitemáticas/Meta-Revisiones sitemáticas/Meta-análisisanálisis

TRIP (turning research into practise)TRIP (turning research into practise)

Meta buscadorMeta buscador

http://www.tripdatabase.com/http://www.tripdatabase.com/ SUM.SearchSUM.Search

http://sumsearch.uthscca.edu/http://sumsearch.uthscca.edu/espanol.htmespanol.htm

IECS (Instituo de efectividad clínica y IECS (Instituo de efectividad clínica y sanitaria)sanitaria)

http://www.iecs.org.arhttp://www.iecs.org.ar

Evaluación de la tecnología médicaEvaluación de la tecnología médica

The UK Health Technology The UK Health Technology Assessment ProgrammeAssessment Programme

www.hta.nhsweb.nhs.uk/ www.hta.nhsweb.nhs.uk/ INAHTA – The International Network INAHTA – The International Network

of Agencies for Health…of Agencies for Health…www.inahta.org/ www.inahta.org/

NSHTA Clearing House Web SiteNSHTA Clearing House Web Sitewww.nzhta.chmeds.ac.nz/ www.nzhta.chmeds.ac.nz/

CAUSAS MAS FRECUENTES DE CAUSAS MAS FRECUENTES DE DEBITOS EN SOLICITUDES DE DEBITOS EN SOLICITUDES DE

COBERTURA PRESENTADAS AL F.S.N.COBERTURA PRESENTADAS AL F.S.N.

Preexistencia no declaradas.Preexistencia no declaradas. Afiliaciones que no respetan las Afiliaciones que no respetan las

sugerencias establecidas como sugerencias establecidas como patologías no afiliables en el patologías no afiliables en el Manual del F.S.N.Manual del F.S.N.

Inadecuada selección de los Inadecuada selección de los ingresos de afiliados individuales.ingresos de afiliados individuales.

Prolongación de internaciones Prolongación de internaciones sanatoriales pasibles de sanatoriales pasibles de internación domiciliaria.internación domiciliaria.

Prolongación de días de UTI, no Prolongación de días de UTI, no justificado en la Historia Clínica.justificado en la Historia Clínica.

Exceso de días de cobertura en Exceso de días de cobertura en la profilaxis antibiótica en la profilaxis antibiótica en cirugía. cirugía.

Demoras injustificadas en la Demoras injustificadas en la provisión de prótesis.provisión de prótesis.

Demoras injustificadas en el alta Demoras injustificadas en el alta sanatorial.sanatorial.

Diferencia con valores Diferencia con valores modulados de referencia.modulados de referencia.

Prestaciones incluidas en los Prestaciones incluidas en los módulos de referencia.módulos de referencia.

Débitos de medicamentos no Débitos de medicamentos no justificados en hojas de justificados en hojas de indicaciones médicas o de indicaciones médicas o de enfermería.enfermería.

Diferencia con los valores Diferencia con los valores reconocidos por el F.S.N.reconocidos por el F.S.N.

10 SUGERENCIAS PARA 10 SUGERENCIAS PARA EVITAR DEMORAS EN SU EVITAR DEMORAS EN SU

COBERTURA POR EL F.S.N.COBERTURA POR EL F.S.N.

1.1. Corroborar el envío previo de la Corroborar el envío previo de la denuncia de caso por patología. denuncia de caso por patología.

2.2. Asegurar el envío las solicitudes e Asegurar el envío las solicitudes e informes de las prácticas facturadas.informes de las prácticas facturadas.

3.3. Asegurar el envío de los certificados Asegurar el envío de los certificados de implantes de prótesis y los de implantes de prótesis y los stickers correspondientes.stickers correspondientes.

4.4. Asegurar el envío de los estudios Asegurar el envío de los estudios previos que justifican la prestación previos que justifican la prestación facturada, ej.: Historia Clínica y CCG facturada, ej.: Historia Clínica y CCG en las coberturas de A.T.C.en las coberturas de A.T.C.

5.5. Asegurar la constancia de las Asegurar la constancia de las características técnicas de las características técnicas de las suturas mecánicas en el protocolo suturas mecánicas en el protocolo quirúrgico.quirúrgico.

6.6. Asegurar que las facturas estén Asegurar que las facturas estén correctamente auténticas con sello y correctamente auténticas con sello y firma del responsable del prepago.firma del responsable del prepago.

7.7. Asegurar el envío de la autorización Asegurar el envío de la autorización del CAFEF ante la solicitud de del CAFEF ante la solicitud de cobertura de tratamientos oncológicos.cobertura de tratamientos oncológicos.

8.8. Asegurar el envío de Historias Clínicas Asegurar el envío de Historias Clínicas y protocolos quirúrgicos legibles.y protocolos quirúrgicos legibles.

9.9. Constatar la correspondencia de los Constatar la correspondencia de los troqueles y stickers con las troqueles y stickers con las características técnicas mencionadas características técnicas mencionadas en las facturas.en las facturas.

10.10. Asegurar el envío de tres (3) Asegurar el envío de tres (3) presupuestos para la cobertura de presupuestos para la cobertura de prótesis que no tengan un valor prótesis que no tengan un valor referencial establecido por el F.S.N.referencial establecido por el F.S.N.