TCNICAS DE REPRODUCCIN ASISTIDA ALTA COMPLEJIDADDr. Miguel Arce BenitesServicio de Reproduccin Humana Hospital SAN BARTOLOM Clnica CONCEBIR Grupo PRANOR Setiembre 2012

34 aos desde que lleg Louise Brown

1978: FIV era una tcnica experimental

2012: FIV / ICSI son tcnicas rutinarias

Tcnicas de Reproduccin Asistida

Baja Complejidad

Alta Complejidad

Coito dirigido IIU

GIFT FIV ICSI

FECUNDACIN IN VITRO

DEFINICIN Es la unin del vulo con el espermatozoide en el laboratorio, con el fin de obtener un nmero apto de embriones disponibles para transferir al tero materno.

FECUNDACIN IN VITRO

Es una alternativa vlida cuando han fallado tratamientos previos, como la Inseminacin Artificial, trompas obstruidas, endometriosis moderada-severa, factor masculino entre otros. La inseminacin de los ovocitos puede llevarse a cabo mediante tcnica de FIV convencional o Inyeccin Intracitoplasmtica de Espermatozoides (ICSI),.

FECUNDACIN IN VITROEl procedimiento consta de varias fases: Evaluacin personalizada de la paciente Estimulacin ovrica Aspiracin folicular Inseminacin de los ovocitos Cultivo embrionario en laboratorio Transferencia embrionaria Congelacin de los embriones restantes Prueba de embarazo

FECUNDACIN IN VITROEl procedimiento consta de varias fases: Evaluacin personalizada de la paciente Estimulacin ovrica Aspiracin folicular Inseminacin de los ovocitos Cultivo embrionario en laboratorio Transferencia embrionaria Congelacin de los embriones restantes Prueba de embarazo

La tasa de xito en las TRA dependen de:

Optimizacin de la estimulacin ovrica

Ovocitos de buena calidad

Embriones de buena calidad

Mximizando Tasas de Implantacin

Optimizando Tasas de Embarazo y Tasas de Nacidos Vivos

Protocolos de Estimulacin Ovrica para FIV

Da de ciclo 1

Inyeccin hCG

Da de cicloProtocolo estndar agonista GnRH Agonista GnRH Protocolo estndar antagonista GnRH Gonadotropinas Antagonista GnRH Gonadotropinas

Protocolo de estimulacin suave (mild)

Gonadotropinas Antagonista GnRH Gonadotropinas Antagonista GnRH *CC CC Gonadotropinas ** Antagonista GnRH Gonadotropinas ** Antagonista GnRH

Ciclo natural modificado

Protocolo citrato de clomifenoProtocolo citrato de clomifeno/FSH

Protocolo inhibidor de aromatasa Protocolo hCG / LH

IA

Gonadotropinas Antagonista GnRH

Protocolo citrato de clomifeno / HMG / indometacina

CC Gonadotropinas Indometacina

Evaluacin personalizada de la paciente

EDAD

La edad es el predictor ms importante de respuesta ovrica a las gonadotropinas

Distribucin de pacientes con reserva ovrica normal vs reserva ovrica alterada en funcin de la edad

Yih et al., 2005

Evaluacin personalizada de la paciente

Buena reserva ovrica

Mala reserva ovrica

Conteo de folculos antrales Volumen ovrico

Evaluacin personalizada de la paciente

Pero mi FSH est OK!

Conteo de folculos antrales como predictor de respuesta ovrica y de resultados de FIV/ICSIEstudio retrospectivo Servicio de Reproduccin Humana HONADOMANI SAN BARTOLOM Laboratorio de Reproduccn PRANOR (Concebir)

Enero 2007 Diciembre 2008 Ciclos de FIV/ICSI: 54 (N=49) Exclusin: 5 (PCO, Ex Lab y US TV extrahosp.) Edad pacientes: 35.8 4.6 (24 44 aos) Dosaje 3 d: FSH y Estradiol US TV 2-3 d: CFAArce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Tasas de embarazo y marcadores de respuesta ovrica

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Anlisis de correlacin entre el CFA y el nmero de ovocitos aspirados

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Anlisis de correlacin entre el CFA y el nmero de ovocitos maduros

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Anlisis de correlacin entre la EDAD y el nmero de ovocitos maduros

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Tasas de embarazo y marcadores de respuesta ovrica

Arce y col. Rev Per Ginecol Obstet. 2009;55:37-42.

Desarrollo Folicular

Verberg et al. Human Reprod Update 2009

Estimulacin ovricaAspectos Bsicos Umbral De FSH Ventana de FSH

Concepto Umbral / Ventana de FSH

Macklon et al. Endocrine Reviews 2006

Protocolo de estimulacin suaveFSH exgena umbral ventan atamao folicular

atresia

Transicin lteo folicular

menstruaci n

AMPLIACIN DE LA VENTANA DE FSH

Desarrollo Multifolicular

pico

ANLOGOS DE GnRH

Evitan pico prematuro de LH

AGONISTAS DE LA GnRH

La administracin continua de a-GnRH produce inicialmente una estimulacin de la secrecin de gonadotropinas endgenas (efecto flare up).

Al cabo aprox 2 semanas va seguido de un efecto supresor producido por la desensibilizacin hipofisiaria, resultado de la administracin continua no pulstil.

ANTAGONISTAS DE GnRH

Bloquean competitivamente los receptores de GnRH. Inhibicin profunda e inmediata de la secrecin de gonadotropinas, evitando as el efecto flare up.

Antagonistas GnRH

Justificacin mdicaLH level [U/L] LH level [U/L]

Flare-Up Downregulation

Days AGONISTAS

HoursANTAGONISTAS

Agonistas de GnRH: Protocolo LargoFSH 225-250 UI GnRH Agonistas 0.2- 0.1HMG 75 UI HCG 10000 UI

18 -20 mm

36 h. DA 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7

Antagonistas de GnRH14 mm

MENSTRUACIN

18 -20 mm

36 h

DA

1

2

3

4

5

6

7

8 HCG 5000 UI

FSH 150 UI

GnRH Antag 0.25 mg

Antagonistas de GnRH

Menor duracin de tratamiento Menor consumo de gonadotropinas Mayor tolerabilidad Menor riesgo de SHOS Ausencia de sintomatologa derivada de la privacin estrognica Posibilidad de evaluar la reserva ovrica inmediatamente antes de la HOC

FECUNDACIN IN VITROEl procedimiento consta de varias fases: Evaluacin personalizada de la paciente Estimulacin ovrica Aspiracin folicular Inseminacin de los ovocitos Cultivo embrionario en laboratorio Transferencia embrionaria Congelacin de los embriones restantes Prueba de embarazo

ASPIRACIN FOLICULAR

ASPIRACIN FOLICULAR

FECUNDACIN IN VITROEl procedimiento consta de varias fases: Evaluacin personalizada de la paciente Estimulacin ovrica Aspiracin folicular Inseminacin de los ovocitos Cultivo embrionario en laboratorio Transferencia embrionaria Congelacin de los embriones restantes Prueba de embarazo

FECUNDACIN IN VITRO

ICSI

FECUNDACIN IN VITROEl procedimiento consta de varias fases: Evaluacin personalizada de la paciente Estimulacin ovrica Aspiracin folicular Inseminacin de los ovocitos Cultivo embrionario en laboratorio Transferencia embrionaria Congelacin de los embriones restantes Prueba de embarazo

TRANSFERENCIA EMBRIONARIA

FECUNDACIN IN VITROEl procedimiento consta de varias fases: Evaluacin personalizada de la paciente Estimulacin ovrica Aspiracin folicular Inseminacin de los ovocitos Cultivo embrionario en laboratorio Transferencia embrionaria Congelacin de los embriones restantes Prueba de embarazo

PROTOCOLOS DE ESTIMULACIN SUAVE EN FIV

* p < 0.05 * * p < 0.01

RCT

Baart et al. Hum Reprod 2007

Comparacin del total de unidades de FSHr en combinacin con ant GnRH en un programa de ovodonacin

16

73.8%16

12.3Tasa de embarazo

N Ovocitos aspirados

14 1210 8 6 4 2 0 1500 > 1500

80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1500NS (p > 0.05) N= 42

59.3%

N= 32

N= 34

N= 59

> 1500NS (p > 0.05)

Total de UI de FSHr por ciclo

Total de UI de FSHr por ciclo

Arce M., Noriega L.,Sepulveda S., FLASEF QUITO 2008

Programa de donacin de vulosTasa de embarazo por transferencia80 70 60 50 40 30 20 10 0 70.83 68 46.8

TASA DE EMBARAZO

*

48

25

79

180 180

181 - 220 180

> 220

* p < 0.05

Unidades de FSHr por da

PROTOCOLO DE ESTIMULACION CONVENCIONAL

Son agresivos y potencialmente dainos. Contribuyen a crear vulos y embriones anormales.

Efectos adversos en el endometrio.Aumenta el costo del tratamiento significativamente. Impactan la salud emocional, psicolgica y financiera de las familias y la sociedad. No son fisiolgicas, ni amigables.

Objetivos de la estimulacin mnimaMenos complejo Ms fisiolgico Menos tiempo Alteracin fisiolgica reducida Monitoreo mnimo Ms barato Disconfort reducido (menos inyecciones) SHOS reducido Se mantienen las tasa de embarazo Mejor calidad ovular y embrionaria Transferencia de embrin nico Beneficios econmicos y de salud.

Agonistas de GnRH: Protocolo LargoFSH 225-250 UI GnRH Agonistas 0.2- 0.1HMG 75 UI HCG 10000 UI

18 -20 mm

36 h. DA 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7

Protocolo de estimulacin suave con Antagonistas de GnRH14 mm

MENSTRUACIN

18 -20 mm

36 h

DA

1

2

3

4

5

6

7

8 HCG 5000 UI

FSH 150 UI

GnRH Antag 0.25 mg

COSTO ECONMICOCOSTO UNIT FSH 100UI 185.50 FSH 50UI 93.75 HMG 75UI 71.50 MCG 5000UI 56.25 GANIRELIX 0.25 180.00 ACETATO DE LEUPROLIDE 701.00 MEDICAMENTO

Protocolo Largo : S/. 4518 S/. 5290 Protocolo Antag con alta dosis de gonadot: S/. 4978 S/. 6317 Protocolo Estimulacin Suave : S/. 3002 - S/. 3748

EXPERIENCIA Hospital Nacional Docente Madre Nio San Bartolom

PROTOCOLO DE HOC 2007-201080 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 0 0 3 2 5 2 2 33 31 35 a-GnRH Protocolo Largo ant-GnRH altas dosis Mild IVF 72 58

TASA DE IMPLANTACIN POR TRA DE ALTA COMPLEJIDAD 2007-201060% 50% 40% 30% 20% 10% 0%40 72 83 74

51% 38.8% 25%

51%

2007 1

2008 2

2009 3

2010 4

TASA DE IMPLANTACIN DE FIV 2007-201050% 40% 30% 20% 10% 0%11 28 27 17

44% 36% 36%

47%

2007 1

2008 2

2009 3

2010 4

TASA DE IMPLANTACIN DE ICSI 2007-201050% 40% 30% 20% 10% 0%5 12 13 25

45%

44%

25% 20%

2007 1

2008 2

2009 3

2010 4

TASA DE IMPLANTACIN DE FIV / ICSI 2007-201060% 50% 40% 30% 20%11 5 28 12 27 13 17 25

44% 45% 36% 36% 25% 20%

47%

44%

FIV

ICSI

10% 0% 1 2007 2 2008 3 2009 4 2010

TASA DE IMPLANTACIN DE FIV CON OVODONACIN 2010-201180% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 70% 52% 53%

22%18 29 39 24

2007 1

2008 2

2009 3

2010 4

Objetivo Final

Parmetros que deben ser sustituidos: N folculos

N ovocitos N embriones Tasa de ImplantacinRiesgo / complicaciones

Disconfort de la pacienteCostos

Tasa embarazo/ciclo

Bebes a trmino saludables por periodo de tratamiento

GRACIASdrarce.reproduccion@gmail.com