definizione di morte improvvisa cardiaca...
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Definizione di Morte Improvvisa Cardiaca (MIC)
Per morte improvvisa cardiaca (MIC) si intende la morte naturale, dovuta a cause cardiache, che interviene entro un’ora dall’inizio dei sintomi acuti in soggetti con o senza preesistenti patologie cardiache, in cui il momento e le circostanze delle morte sono inaspettate.
Dove Avvengono le M.I.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
73% 73% Mura domesticheMura domestiche73%
12%
12% 12% Ambienti di lavoroAmbienti di lavoro
8%
8% 8% Ambiente sanitarioAmbiente sanitario
4%
4% 4% Mezzi di trasportoMezzi di trasporto
3%
3% 3% Attività ricreativeAttività ricreative
Dato riferito a 160.000 nuove SCA per anno in ItaliaDato riferito a 160.000 nuove SCA per anno in Italia
••Italia 0.7%Italia 0.7% anno (studio Monica Area anno (studio Monica Area Brianza Brianza studio studio FacsFacs Area Friuli Venezia Giulia)
Incidenza %Incidenza %Area Friuli Venezia Giulia)
••Nel Mondo 0.5Nel Mondo 0.5--1% anno (studio Baltimora, 1% anno (studio Baltimora, FraminghamFramingham, , HIP New York)HIP New York)
Incidenza totaleIncidenza totale••Italia circa 40.000 casi/anno su totale morti malattie Italia circa 40.000 casi/anno su totale morti malattie
cardiocircolatorie 241.000 casi anno cardiocircolatorie 241.000 casi anno
••Francia circa 50.000 casi/annoFrancia circa 50.000 casi/anno
••Stati Uniti circa 500.000 casi/annoStati Uniti circa 500.000 casi/anno
Stroke• Italia 1.5-2 o
oo casi/abitanti/anno
Traumi• Italia 1,2 o
oo casi/abitanti/anno
• Italia 0,24 ooo casi/abitanti/anno
• Italia 0,12 ooo casi/abitanti/annoTrauma Toracico
Trauma Cranico
Tumori del polmone• Italia 11 o
oo casi/abitanti/anno
Curva di sopravvivenza
50%40%
10%0%
20%
40%
60%
Se Soccorso e D.P. entro 4Se Soccorso e D.P. entro 4--6 min.6 min. Sopravvivenza Sopravvivenza ≈≈55%55%
Se Soccorso e D.P. entro 6Se Soccorso e D.P. entro 6--8 min.8 min. SopravvivenzaSopravvivenza <35%<35%
Se Soccorso e D.P. dopo 8Se Soccorso e D.P. dopo 8--10 min.10 min. SopravvivenzaSopravvivenza <<10%10%
Mortalità extraospedaliera 25-40% di cui potenzialmente recuperabili con DP 25%
Totale nuovi SCA/anno 110.000-160.000
Ricoveri ospedalieri >60%Mortalità intraospedaliera 8 %
Di cui potenzialmente recuperabili :Aree Non Intensive 7%
Aree Intensive 14%
“IL MALATO CRITICO “
Il malato critico è un individuo nel quale è assente almeno una delle tre funzioni vitali:
COSCIENZARESPIROCIRCOLOIl malato critico è un individuo nel quale sono
compromessi i parametri vitali cardiocircolatori e/o respiratori e/o metabolici
PA/FC/FR/TC/HGT/SaO2La valutazione completa comprende anche GCS-RTS
IL MALATO CRITICO “Il codice-colore”
CODICE-COLORE ROSSOAssenza di uno o più funzioni vitali : Coscienza-Respiro-CircoloAlterazione di uno o più parametri vitali:PAS < 90 mm/Hg o > 220 mm/HgPAD >130 mm/HgFC < 40 battiti/min o > 160 battiti/min e/o alterazioni ritmoFR < 10 atti/min o > 30 atti /minTC > 39° da almeno tre-cinque ggHGT < 40 mg/dl o >………. Sa O2 < 86%GCS < 14 RTS < 11
Il paziente critico: cosa fare?
Per prima cosa:A-B-C
Per seconda cosa:MonitorizzazioneDefibrillazione
Per terza cosa:Accesso venoso duplice
Almeno tre operatori devono assistere un paziente critico per uniniziale BLS ed un valido ALS: uno di essi è il team-leader!
Un quarto operatore dovrebbe essere sempre a disposizione
Chi deve fare e cosa? Ognuno deve conoscere il suo compito!
Il paziente critico: “END POINT”
Accesso veloce direttamente in Emergency Room “FAST TRACK”
Priorità assoluta per le manovre rianimatorie
Priorità assoluta per indagini di laboratorio e strumentali
Eliminazione dei ritardi INTRA- H“GOLDEN HOUR”
La catena della sopravvivenzacosa cambia (LG 2005)
• Il primo anello prevede anche il riconoscimento precoce delle situazioni che possono portare ad un ACC
• Prevenire l’ACC riconoscendo i sintomi premonitori e chiedere aiuto nella speranza che il trattamento precoce impedisca il verificarsi dell’ACC.
OBIETTIVI DEL BLSD
NEL SOGGETTO IN ARRESTO CARDIACO . Non è cosciente. Non respira. Non ha circolo
RITARDARE I DANNI ANOSSICI CEREBRALI
CORREGGERE LA CAUSA DELL’ARRESTO CARDIACO SE E’ PRESENTE UN RITMO DEFIBRILLABILE
BLS
BLS
DD
I ritmi “I ritmi “defibrillabilidefibrillabili””
∼∼ 85 85 %%
FV - Fibrillazione Ventricolare
TV - Tachicardia Ventricolare
Ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10% le possibilità di riavviare il cuore
Ogni minuto di ritardo nel somministrare la scarica elettrica riduce del 5-10% le possibilità di riavviare il cuore
10% circa per minuto trascorso
(in assenza di RCP)
10% circa per minuto trascorso
(in assenza di RCP)
909080807070606050504040303020201010
100100
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010
1111tempotempo
% sopravvivenza
% % sopravvivenzasopravvivenza
MORTE CARDIACA IMPROVVISA
FATTORI ANATOMO-STRUTTURALI :•Vulnerabilita’ elettrica
FATTORI FAVORENTI:•Fattori di rischio cardiovascolare
FATTORI MODULANTI:•Squilibri idroelettrolitici- ipertono adrenergico ad esempio da sforzo-uso di farmaci antiaritmici e cardiovascolari
FATTORI SCATENANTI - TRIGGER:
STRESS !!!!
DANNO ANOSSICO CEREBRALE
DANNO ANOSSICO CEREBRALE
• INIZIA DOPO CIRCA 4’ - 6’ DI ASSENZA DI CIRCOLO
• DOPO CIRCA 10’ SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILI
•• INIZIA DOPO CIRCA 4’ INIZIA DOPO CIRCA 4’ -- 6’ DI ASSENZA 6’ DI ASSENZA DI CIRCOLODI CIRCOLO
•• DOPO CIRCA 10’ SI HANNO LESIONI DOPO CIRCA 10’ SI HANNO LESIONI CEREBRALI IRREVERSIBILICEREBRALI IRREVERSIBILI
LG 2005
ALGORITMO BLSDnell’adulto
NON RISPONDE
APRI LE VIE AEREENon respira normalmente
CPR 30 : 2(fino all’arrivo del DAE )
ANALISI DEL
RITMO
SHOCK NON CONSIGLIATO
RIPRENDI SUBITOCPR 30:2
2 minuti
CONTINUA FINO A QUANDO LA VITTIMA NON INIZIA A
RESPIRARE NORMALMENTE
SHOCKCONSIGLIATO
1 Shock150-300 J bifasico
o 300 J monofasico
CHIEDI AIUTO
RICHIEDI O PROCURATI UN DAECHIAMA IL 118
ALGORITMO - DAE
RIPRENDI SUBITOCPR 30:2
2 minuti
O continua fino all’arrivo dell’ALS
Legge 29 dicembre 1993, n. 578Norme per l'accertamento e la
certificazione di morte
Articolo 1 - Definizione di morte La morte si identifica con la cessazione
irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo
Omissione di soccorso• Chiunque, trovando abbandonato o smarrito un fanciullo minore
degli anni dieci, o un'altra persona incapace di provvedere a sestessa, per malattia di mente o di corpo, per vecchiaia o per altra causa, omette di darne immediato avviso all'Autorità è
punito con la reclusione fino a tre mesi o con la multa fino a lire seicentomila.
• Alla stessa pena soggiace chi, trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o
altrimenti in pericolo, omette di prestare l'assistenza occorrente o di darne immediato avviso all'Autorità.
• Se da siffatta condotta del colpevole deriva una lesione personale (p. 582 s.), la pena è aumentata (p. 64); se ne deriva
la morte, la pena è raddoppiata
Responsabilità professionale
• Obbligo che ha il medico di rispondere delle conseguenza dei propri atti e che
può essre di diversi tipi:• Etica
• Disciplinare• Dentologica
• Giuridica
Fibrillazione ventricolare
Rappresenta il quadro elettrocardiografico del grado più avanzato di desincronizzazione dell'attività elettromeccanica del miocardio che non ha
attività contrattile efficace. Il quadro di presentazione iniziale è quello della FV ad ampi voltaggi che si riducono in ampiezza con il trascorrere del tempo.
Asistolia La sistolia rappresenta la totale assenza di attività elettrica ventricolare: poiché non awiene la depolarizzazione ventricolare, non esiste alcuna attività contrattile. La sistolia è l'evento terminale di qualsiasi fibrillazione ventricolare, ed il riscontro di questo ritmo d'esordio durante rianimazione cardiopolmonare ha rilevanza prognostica negativaL asistolia si può verificare anche in corso di blocco atrio ventricolare di 111 grado, in caso di mancata attivazione del pace-maker idio ventricolare: in questi casi, a volte, si osserva attività elettrica atriale.L asistolia deve essere differenziata dalla fibrillazione ventricolare a basso voltaggio. Per tale motivo è opportuno, una volta rilevata l'assenza di attività elettrica, disporre le piastre del de'fibrillatore ortogonalmente alla prima rilevazione.Nel caso in cui si utilizzino gli elettrodi adesivi è necessario selezionare derivazioni ortogonali. In caso di asistolia, la defibrillazione è controindicata perché provoca una scarica parasimpatica che può inibire definitivamente la possibilitàdi emergenza di un pace-maker non sinusale.
ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI)
Infarto miocardico transmurale generalmente dovuto a trombo occludente un ramo coronarico a presentazione ECG con tratto ST sopraslivellato.
DIAGNOSI DI IMADIAGNOSI DI IMA• DOLORE TORACICO TIPICO DI DURATA ≥ 20 MINUTI
• SOPRASLIVELLAMENTO DEL TRATTO ST ≥ 1 mm nelle periferiche o ≥ 2 mm nelle precordiali
•AUMENTO DEGLI ENZIMI SPECIFICI DI DANNO MIOCARDICO (Troponine)
Spectrum of Acute Spectrum of Acute Coronary SyndromesCoronary Syndromes
++++
Ischemic Discomfort Ischemic Discomfort at Restat Rest
No STNo ST--Segment Segment ElevationElevation
Non-Q-wave MIUnstable Angina
Q-wave MI
ST-Segment Elevation
++ ++
(⊕ : positive cardiac biomarker)
EmergencyEmergencyDepartmentDepartment
InIn--HospitalHospital
PresentationPresentation
SINTOMI DA MENO 6-12 ore
VALUTARE STATO CLINICO
PZ RISCHIO PZ RISCHIO PZ A BASSO
RISCHIO RICOVERO
Centri HUB PTCACentri SPOKE TROMBOLISI
Ospedale Civile di Civitavecchia – DEA I
Mezzi 118medicalizzati
Civitavecchia - ALS - CRI
Ladispoli - ALS
Sacrofano - ALS
Ciampino elisoccorso ALS{
CONDIZIONI DEL PAZIENTE AZIONI
BASSO RISCHIO
ESORDIO SINTOMI< 3 OREOPPUREPTCA > 90 MINUTIESORDIO SINTOMI≥ 3 ORE + PTCA ≤ 90MINUTI
TROMBOLISIPREOSPEDALIERA + UTIC
SPOKE
ALTO RISCHIO*CON PTCA(palloncinoDISPONIBILE< 60 MINUTI
TROMBOLISI CONTROINDICATA
PTCA PRIMARIA(UTIC HUB)
TROMBOLISIPREOSPEDALIERA +UTIC HUB
ALTO RISCHIO*CON PTCA(palloncino)> 60 MINUTI
“STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO”
G.B. Grassi - Ostia – DEA I
Mezzi 118medicalizzati
Ardea
Fiumicino -
Ostia -
Ciampino
{ALTO RISCHIO:- SHOCK - RANTOLI POLMONARI (KILLIP >1)- ST SOPRASLIVELLATO IN ≥ 6DERIVAZIONI
- TIMI RISK INDEX > 33
Progetto “CUORE SICURO” Sperimentazione del Percorso Clinico-Assistensiale in Emergenza per la Sindrome Coronarica Acuta
ObiettivoLo scopo del progetto è di sperimentare il modello organizzativo assistenziale descrittonel
percorso STEMI in alcune aree della regione Lazio, in particolare verificando l’efficacia del percorso per i pazienti con sospetto STEMI che ricorrono al sistema di soccorso territoriale 118
Progetto “Cuore sicuro”Aree 118 e PS/DEA coinvolte
Progetto “Cuore sicuro”Aree 118 e PS/DEA coinvolte
1) Rete HUB-SPOKE: San Filippo Neri – Osp. Civile di Civitavecchia 1) Rete HUB-SPOKE: San Camillo – G.B Grassi
HUB San Filippo Neri – DAE II HUB San Camillo – DAE II
SPOKE SPOKE- ALS
ALS
ALS
elisoccorso ALS
Sindromi Coronariche acute
ECG 12derivazioni
Altre alterazioni(non ST sopra)
Non-STEMI
ST sopra STEMI
Troponina – U.A.P.Troponina +
Gestione della SCA• La mortalità extra-ospedaliera resta comunque elevata perché i due
terzi muoiono fuori dall’ospedale • La mortalità intra-ospedaliera è diminuita• Le SCA sono la causa più comune delle aritmie maligne che portano
alla MCI• Gli obiettivi sono trattare le aritmie maligne, preservare la funzione
ventricolare e prevenire l’insufficienza cardiaca riducendo al massimo l’estensione dell’area infartuale
La migliore possibilità di ridurre la mortalità e migliorare
la prognosi a breve, medio e lungo termine è il trattamento
precoce nella fase extra-ospedaliera
Trattamento delle SCA in fase extra-ospedaliera
M.A.N.O. post2005
M MORFINAA ASPIRINA
e ANTIAGGREGANTI (ASA+PLAVIX)
N NITRATIO OSSIGENO
M.A.N.O. ante2005
M MORFINAA ASPIRINA (ASA)N NITRATIO OSSIGENO
Plavix= Clopidogrel migliora l’outcome se aggiunta a eparina e ASA entro 4 ore e in pazienti >75 anni con STEMI riduce reinfarto o morte. Dose carico 300 mg/OS in pazienti con SCA STEMI e non STEMI
Trattamento delle SCA in fase extra-ospedaliera
Trombolisi pre-ospedaliera:• Mortalità ridotta del 17% • Guadagno 60 min • Sicurezza di trattamento
Da iniziare immediatamente o comunque il prima possibile, tranne quando c’è la possibilità di accedere ad angioplastica primaria (PTCA)
entro 90 min
Trattamento delle SCA in fase intra-ospedaliera
Angioplastica:• Si sta affermando come il trattamento di scelta
soprattutto nei casi di paziente emodinamicamente ‘instabile’
• Superiore alla trombolisi per maggiore efficacia se eseguita però entro 90 min, comunque entro le tre ore
• Scelta obbligata se la trombolisi è controindicata (vedi controindicazioni alla trombolisi)
• Può essere eseguita solo in ospedali dotati di centro di Emodinamica da personale esperto che esegua un numero di operazioni >75/procedure/operatore/anno
LG 2005
ALGORITMO BLSDnell’adulto
NON RISPONDE
APRI LE VIE AEREENon respira normalmente
CPR 30 : 2(fino all’arrivo del DAE )
ANALISI DEL
RITMO
SHOCK NON CONSIGLIATO
RIPRENDI SUBITOCPR 30:2
2 minuti
CONTINUA FINO A QUANDO LA VITTIMA NON INIZIA A
RESPIRARE NORMALMENTE
SHOCKCONSIGLIATO
1 Shock150-300 J bifasico
o 300 J monofasico
CHIEDI AIUTO
RICHIEDI O PROCURATI UN DAECHIAMA IL 118
ALGORITMO - DAE
RIPRENDI SUBITOCPR 30:2
2 minuti
O continua fino all’arrivo dell’ALS
Non risponde?
APRI LE VIE AEREEIndividua segni di circolo
CPR 30 : 2Defibrillatore /Monitor collegato
Valuta il Ritmo
Non-defibrillare(Attività elettrica senza polso )
Riprendi SubitoCPR 30:2
2 minuti
(*) Cause Reversibili
Defibrillare(Fibrillazione Ventricolare/
Tachicardia Ventricolare senza Polso)
1 Shock150 -300 J bifasico300 J monofasico
Chiama il 118
ALS - Adulti
Riprendi SubitoCPR 30:2
2 minuti
Durante l’RCP:•Correggere le cause reversibili (*)
•Controlla la posizione ed il contatto degli elettrodi
•Ottieni/Verifica:•Accesso Venoso•Stabilizzare la vie aerea , fornire O 2
Una volta che la via aerea è stabilizzata( IOT, ) compressioni ininterrotte (100 min.), 10 ventilazioni min.Somministrare Adrenalina ogni 3-5 minuti.Consider: amiodarone , atropina , magnesium .
IpossiaIpovolemiaIpo/Iper Potassemia MetabolicheIpotermia
PNX IpertesoTamponamento CardiacoTossici (Inttossicazioni)Trombosi (Coronarica o Polmonare
Tachicardie
• Le precedenti linee guida prevedevano tre algoritmi separati
• Le nuove linee guida prevedono un unico algoritmo
-Valuta e supporta ABC: somministra ossigeno, incannula 1 e/o 2 vene
-Registra ECG, PA, SpO2
-Esegui ECG 12-D se possibile
-Identifica e tratta le possibili cause
-Il paziente è stabile?
-Segni di ‘instabilità’ sono:
--Abbassamento livello di coscienza
--Dolore toracico
--PAS < 90mmHg
--Scompenso cardiaco
--Fc>160 bpm’
Algoritmo Tachicardie(con polso)
Instabile
Stabile
Se QRS stretto (<0.12 sec)StrettoLargo
QRS Largo >0.12 sec
Il QRS è regolare?
RegolareIrregolare
Chiama specialista
QRS Stretto <0.12 sec
Il ritmo è regolare?IrregolareRegolare
Chiama specialista
Ricorda di eseguire la cardioversione elettrica sempre sotto sedazione o anestesia generale
Algoritmo bradicardie
-Valuta e supporta ABC: somministra ossigeno, incannula 1 e/o 2 vene
-Registra ECG, PA, SpO2
-Esegui ECG 12-D se possibile
-Identifica e tratta le possibili cause
-Il paziente è stabile?
-Segni di ‘instabilità’ sono:
--Abbassamento livello di coscienza
--Dolore toracico
--PAS < 90mmHg
--Scompenso cardiaco
--Fc<40 bpm’
Bradicardie• Glucagone e.v. se la bradicardia è dovuta a
betabloccanti o Calcioantagonisti• Non dare atropina a pazienti con cuore
trapiantato (possibile blocco A/V avanzato)• Un blocco completo a QRS stretti non è
un’indicazione assoluta al pacing