Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients

in the intensive care unit

Ely E.W.

JAMA, April 14, 2004 ; 291(14):1753-1762

Marie Simon

Introduction• Délire représentant défaillance cérébrale = peu

étudié car :• Rarement motif d’admission• Souvent mis sur le compte des traitement sédatifs ou

analgésiques• +/- considéré comme normal en réa• Impression que pas de conséquences au long terme

• Seulement 6,4 % des réanimateurs monitorent objectivement le délire (Ely E. CCM 2004;32:106-112)

• Forme hypoactive passe inaperçue dans plus de 2/3 des cas

Méthodes

• Étude prospective ; cohorte de 555 patients ventilés admis en réanimation

• 280 exclusions et 51 comas persistants non évaluables 224 patients

• À l’inclusion : évaluation sévérité avec :• APACHE II• SOFA (sequential organ failure assessment)• Charlson comorbidity index• Calculés sans le Glasgow pour APACHE et SOFA

• Évaluation neurologique quotidienne par les infirmières

• Test utilisé : Confusion asessment method for the intensive care unit : CAM-ICU

• Hart RP : Validation of a cognitive test for delirium in medical ICU patients. Psychosomatics 1996; 37:533–546

• Ely EW : Evaluation of delirium in critically ill patients : Validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAMICU). Crit Care Med 2001; 29:1370–1379

• Critères principaux :• Mortalité à 6 mois• Durée totale d’hospitalisation• Durée d’hospitalisation en réanimation

• Critères secondaires :• Nombre de jours sans ventilation mécanique• Troubles cognitifs à l’issue de l’hospitalisation

(MMS < 24/30)

Étude multivariée• Variable coma temps dépendant• 6 variables cliniques :

• Âge• Charlson comorbidity index• score mBDRS ( modified Blessed Dementia Rating

Scale ) • Score APACHE II• Score SOFA• Diagnostic de sepsis et de SDRA

• 4 sédatifs et analgésiques utilisés : lorazepam, propofol, morphine et fentanyl

RésultatsA l’inclusion :

23 (8,4%) normal

89 (32,4%) délire

163 (59,3%) coma (exclusion de 51 patients avec coma persistant)

Groupe délire

183 patients (81,7%)

Groupe sans délire

41 patients (18,3%)

Délire seul

Délire-coma

Normal

Coma-normal

Durée médiane : 2 jours

24 patients – durée médiane de 1,5 jours – 87,5% ont reçu sédation

123 patients – durée médiane de 2 jours

Pas de différence significative

Groupe avec COMA : DELIRE dans 83,7% des cas (123/147)

Groupe sans COMA : DELIRE dans 77,9% des cas (60/77)

p = 0,29

Sédatifs et analgésiques

• Doses moyennes journalières et cumulées = supérieures dans le groupe délire

• Mais significativité entre les 2 groupes, seulement avec le Lorazepam

Sédatifs et analgésiques

• Doses moyennes journalières et cumulées = supérieures dans le groupe délire

• Mais significativité entre les 2 groupes, seulement avec le Lorazepam

Mortalité à 6 mois

• Groupe délire : 34% (63/183)

• Groupe sans délire : 15% (6/41)

• Après ajustement au covariables :– RR de décès à 6 mois X3 dans le groupe

délire– Chaque jour de délire en réa = de 10% le

risque de décès

p = 0,03

Durée de séjour

• Dans le groupe délire : médiane de 10 jours de plus à l’hôpital (11 vs 21)

• Après ajustement : RR de rester à l’hôpital = X2 (p=0,01)

Critères secondaires

• Moins de jours sans VM dans le groupe délire : 19 vs 24 (p<0,001)

• 128 survivants testés à la sortie de l’hôpital : 63 (49,2%) ont des troubles cognitifs :– 2 fois plus de patients dans le groupe délire :

54,9% (56/102) vs 26,9% (7/26) p=0,01– Après ajustement : RR X9

Discussion

• Délire en réanimation associé à une augmentation du risque de décès X3 après ajustement aux comorbidités pré-existantes, à la gravité, au coma et à l’utilisation de sédatifs et analgésiques

• Le délire n’est pas seulement une phase de transition entre un état comateux et normal

Facteurs de risque potentiellement modifiables

• Lutter contre hypoxie pouvant être responsable d’ischémie cérébrale

• Réduire l’utilisation de sédatifs et analgésiques quand non nécessaires

• Traitement par drogues psychoactives : notamment halopéridol

Limites de l’étude

• Monitorage seulement une fois par jour• Pas d’étude de l’impact d’autres

traitements psychoactifs autres que sédatifs ou analgésiques

• Études nécessaires pour autres patients :• Réanimation chirurgicale et traumatismes• Pathologie neurologique pré-existante

• Pas de preuve de relation de cause à effet entre délire et évolution clinique

Recommendations : Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and

analgesics in the critically ill adult Jacobi J. CCM 2002; 30(1): 119-141

• Routine assessment for the presence of delirium is recommended. (The CAMICU is a promising tool for the assessment of delirium in ICU patients.) (Grade of recommendation B)

• Haloperidol is the preferred agent for the treatment of delirium in critically ill patients. (Grade of recommendation C)

• Patients should be monitored for electrocardiographic changes (QT interval prolongation and arrhythmias) when receiving haloperidol. (Grade of recommendation B)