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Dr. Marsilio Francucci
La diversificazione dell’offerta chirurgica:
un’opportunità per implementare l’intensità
di cura
Innovazione tecnologica Sviluppo della chirurgia miniinvasiva Filosofia ERAS Riduzione dei tempi di osservazione post-operatoria
Cambiamenti culturali Centralita’ del paziente ed aumento delle
aspettative Maggior attenzione al comfort Gestione del dolore postoperatorio
Efficienza nell’impiego delle risorse
Ospedale per intensità di cura coerente con l’evoluzione della chirurgia
Applicare le Buone Pratiche in chirurgia Ottimizzare la fase pre-intra e post operatoria per favorire l’appropriatezza clinica
Outcomes
• Ridurre le complicanze
• Ottimizzare il percorso chirurgico
• Ridurre la durata del ricovero
• Aumentare la soddisfazione del paziente
Differenziare l’offerta chirurgica
Ricovero ordinario tradizionale
Week Surgery
Day Surgery/One Day Surgery
Chirurgia ambulatoriale complessa
Chirurgia ambulatoriale
Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi
chirurgici per i quali si rende opportuna una osservazione postoperatoria superiore alle
24 ore che, di norma, non si prolunga oltre le 72 ore, in regime di ricovero ordinario in
strutture funzionanti in maniera continuativa dal lunedì al venerdì.
Definizione
Piano Sanitario Regionale 2003-2005
Week Surgery
Accordo Conferenza Stato-Regioni dell’ 1.8.2002
Regime assistenziale alternativo al ricovero ordinario che garantisce identiche condizioni di sicurezza per il cittadino e minor disagio connesso all’intervento chirurgico (art. 1: Finalità)
Day Surgery
Possibilità di effettuare, con opportune modalità cliniche, organizzative ed amministrative, interventi chirurgici o procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semiinvasive in regime di ricovero, limitato alle sole ore del giorno, in anestesia locale, locoregionale o generale (art. 2: Definizione)
Repertorio Atti n. 1516 del 1° agosto 2002 come rettificato con
Atto Repertorio n. 1518 del 25 settembre 2002
f.to Carpino
CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 1° AGOSTO 2002
Oggetto: Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Province
autonome di Trento e Bolzano sul documento di
“Linee guida per l’organizzazione delle attività di Day surgery”.
Elementi Normativi
CONFERENZA STATO REGIONI SEDUTA DEL 1 Agosto 2002
“Linee guida per l’organizzazione delle attività di Day surgery”.
Migliorare l’appropriatezza, implementando modalità
innovative di erogazione dell’assistenza;
Riprogettare la struttura dell’offerta;
Favorire l’accessibilità, sviluppare i percorsi assistenziali e la
gestione dipartimentale delle risorse;
Migliorare la qualità dell’assistenza;
Favorire l’efficienza, ridurre i posti letto mantenendo o
incrementando i dati di attività;
Limitare i costi di gestione e qualificare la spesa.
Day surgery e riorganizzazione aziendale
Ruolo del pernottamento
Interventi gravati da più frequenti complicanze
emorragiche (adenotonsillectomia)
Chirurgia mininvasiva per via laparoscopica e
toracoscopica
Possibilità di ampliare la tipologia degli
interventi effettuabili con sicurezza in regime
diurno
Opportunità del ricovero diurno per pazienti
residenti lontano dalla struttura sanitaria
SICADS ed altre Società Scientifiche
Indicazioni per la codifica della scheda di dimissione ospedaliera
Circolare 23/10/2008
Ricovero diurno chirurgico (Day Surgery): da utilizzare in caso di interventi chirurgici o procedure invasive e seminvasive.
Le prestazioni chirurgiche che prevedono un solo pernottamento, la cosiddetta one day surgery, devono essere indicate nella SDO come prestazioni in regime ordinario.
Appropriatezza Organizzativa
Patto per la Salute 2010-12 - Intesa 3 dicembre 2009
Prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regime di Day surgery
ALLEGATO A
- Liberazione del tunnel carpale - Liberazione del tunnel tarsale - Ricostruzione della palpebra
- Intervento di cataratta - Interventi sul cristallino
- Riparazione di ernia inguinale - Riparazione di ernia crurale - Riparazione di ernia ombelicale
Prestazioni ad alto rischio di inappropriatezza in regime di RO
ALLEGATO B
055 Miscellanea di interventi su orecchio, naso, bocca e gola 059, 060 Tonsillectomia e/o
adenodeictomia 061, 062 Miringotomia con inserzione di tubo 119 Legatura e stripping di vene 158 Interventi su ano e stoma senza CC 160, 162, 163 Interventi per ernia
168, 169 Interventi sulla bocca 227 Interventi sui tessuti molli
Repertorio Atti n. 98 del 5 agosto 2014 f.to M. C. Lanzetta
Regolamento recante: Definizione degli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi
relativi all’assistenza ospedaliera, in attuazione dell’art. 1, comma 169 della legge 30/12/04 n. 311 e dell’art. 15 comma 13
lettera C del Decreto legge 06/07/2012 n. 95 convertito, con
modificazioni, dalla legge 07/08/2012 n. 135
Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le
Province Autonome di Trento e Bolzano
Ministero della Salute di concerto con il Ministero dell’Economia e delle Finanze
Con il termine chirurgia ambulatoriale si intende la possibilità clinica, organizzativa e amministrativa di effettuare interventi chirurgici o anche procedure diagnostiche e/o terapeutiche invasive e semi-invasive praticabili senza ricovero in anestesia topica, locale, loco-regionale e/o analgesia, (fino al II grado della scala di sedazione) su pazienti accuratamente selezionati.
Si individuano i pazienti afferenti alle classi ASA 1 e ASA 2 come possibili candidati alle prestazioni di chirurgia ambulatoriale e alle prestazioni effettuabili nei presidi extraospedalieri di day surgery.
Le Regioni classificano le strutture che erogano prestazioni di chirurgia ambulatoriale in base a:
complessità tecnica/invasività delle prestazioni,
tecniche e grado di anestesia e sedazione praticabili,
possibili insorgenze di complicanze cliniche nel paziente,
gradiente di sicurezza igienico ambientale dell’area operatoria
e definiscono in tal senso classi diverse di standard strutturali, tecnologico-impiantistici, qualitativi e di sicurezza e quantitativi.
Regolamento standard ospedalieri
Le Regioni, qualora si intenda ricomprendere nella chirurgia ambulatoriale anche interventi chirurgici effettuati in anestesia generale limitatamente alle sole ipotesi di recupero da parte dell’utente dell’autonomia motoria e della piena vigilanza entro le due ore successive alla conclusione dell’intervento e non implicanti assistenza continuativa post-intervento, definiranno ulteriori standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi tenendo conto della maggiore complessità della prestazione erogata e del maggior rischio per utenti e operatori.
Inoltre definiranno i requisiti delle sale operatorie, tenuto conto della tipologia delle prestazioni, assumendo come riferimento i corrispondenti locali chirurgici dove si effettuano prestazioni di day surgery.
Regolamento standard ospedalieri
Il patto per la salute prevede di trasferire in regime ambulatoriale un elenco di prestazioni, alcune delle quali relativamente complesse, come l’ernia inguinale ed ombelicale. Il decreto per gli standard dell’assistenza ospedaliera fornisce elementi per l’organizzazione della chirurgia ambulatoriale complessa, la cui organizzazione è demandata alle singole Regioni.
Evoluzione del concetto di Chirurgia Ambulatoriale
Gruppo di lavoro per il Governo degli interventi chirurgici effettuati in Day Surgery e in regime ambulatoriale. Settembre 2012
Possibilità clinica, organizzativa ed amministrativa di effettuare interventi chirurgici o procedure diagnostico/terapeutiche invasive praticabili: senza ricovero con un periodo di assistenza post operatoria limitata
alle sole ore del giorno e comunque tale da consentire, senza rischi aggiuntivi, il ritorno del paziente al proprio domicilio
con qualunque tipo di anestesia su pazienti a basso rischio clinico in strutture con specifici requisiti di sicurezza
Chirurgia Ambulatoriale complessa
Patto per la Salute 2014-2016
Specialistica ambulatoriale: In vista dell’adozione del DPCM di aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza, resta confermato che la lista dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza, di cui all’allegato 2C del DPCM 29/11/2001 è integrato in base alla lista contenuta negli elenchi A e B al Patto per la Salute 2010/2012. Si conferma che le Regioni e le Province autonome assicurano l’erogazione delle prestazioni già rese in regime di R.O. diurno ovvero, previo il loro inserimento nel nomenclatore dell’assistenza specialistica ambulatoriale con specifica definizione e relativo codice, in regime ambulatoriale.
• Volumi di attività specifici per percorsi assistenziali
(PDTA) e processi (Day Surgery/Ch. Ambulatoriale)
• Appropriatezza dei ricoveri e delle procedure ed
individuazione delle risorse
• Correlazione tra volumi di attività, qualità delle cure
(Outcomes) e sicurezza
OIC: un’opportunità per l’area chirurgica
Regolamento: Definizione degli standard dell’assistenza ospedaliera - Accordo 05/08/2014
Coerente numero dei posti letto in un contesto di efficace sistema di governance
Ospedale per intensità di cura
• Riconosce la diversità del paziente in termini di complessità del quadro clinico ed intensità di assistenza di cui necessita.
• Focalizza l’attenzione al paziente, intorno al quale si muovono i professionisti, invertendo la logica tradizionale per cui era il paziente che veniva allocato secondo l'appartenenza disciplinare.
• Commisura assistenza e cura ai bisogni del paziente.
Principi fondamentali
Posti letto per acuti A.O. S. Maria - Terni
A.O. «S. Maria» Terni – S.S. Controllo di Gestione
Analisi del contesto organizzativo
Stima volume di attività trasferibile
PROCEDURA
ICD
9C
M
AC
CO
RD
O
01/0
8/0
2
PATTO
SALUTE S. S.
Sant'ANNA PISA
Professionisti
DS AMB ONE
D. S. DS AMB
Angioplastica percutanea coronarica transluminale (PTCA) 0066 X 0 ODS
Rimozione di trazione transcranica o dispositivo di halo 0295 X 0 ODS
Cordotomia percutanea 0321 X 0 DS
Inserzioni di catetere nel canale vertebrale per infusione di
sostanze terapeutiche 0390 X 0 DS
Rimozione di neurostimolatore spinale 0394 X 0 DS
Denervazione percutaneadella faccetta articolare 0396 X 0 ODS
Demolizione dei nervi cranici e periferici 042 X 0 ODS
Suture di nervi cranici e periferici 043 X DS DS DS
Liberazione del tunnel carpale 0443 X DS AMB AMB AMB
Liberazione del tunnel tarsale 0444 X AMB DS DS AMB
Altre decompressioni dei nervi periferici e dei gangli o separa 0449 X DS DS ODS DS
Analisi del contesto organizzativo
Elenco procedure trasferibili in Day Surgery/Ch. Ambulatoriale
PROCEDURA
ICD
9C
M
DR
G0
1
DR
G0
2
DR
G0
3
DR
G0
4
DR
G0
5
DR
G0
6
DR
G0
7
DR
G0
8
DR
G0
9
DR
G1
0
DR
G11
DR
G1
2
DR
G1
3
Asportazione di linfonodi cervicali profondi 4021 63 77 171 234 270 293 394
Asportazione di linfonodi mammari interni 4022 270 394
Asportazione di linfonodi ascellari 4023 63 77 171 234 270 394
Asportazione di linfonodi inguinali 4024 77 171 234 270 344 345 394
Asportazione semplice di altre strutture linfatiche 4029 63 77 171 234 270 293 344 345 394
Asportazione di linfonodi regionali 403 63 77 171 234 270 293 344 345 394 293 344 345 394
Asportazione radicale di linfonodi, SAI 4050 49 77 171 270 315 344 345 353 394 407 540
Asportazione radicale dei linfonodi ascellari 4051 171 234 270 394 407 540
Disseazione radicale della regione inguinale 4054 171 234 270 303 305 335 353 394 407 540 394 407 540
Asportazione radicale di altri linfonodi 4059 49 77 171 234 270 303 305 335 353 394 407 540
Riparazione di ernia ombelicalecon protesi 5341 160 163
Altra erniorrafia ombelicale 5349 160 163
Riparazione di ernia su incisione 5351 160 163
Riparazione di altra ernia della parete
addominale anteriore 5359 160 163
Riparazione di ernia su incisione con protesi 5361 160 163 443 486
Riparazione di altra ernia della parete
addominale anter con pr 5369 160 163
Incisione della parete addominale 540 120 171 201 270 315 407 540 443 486
Laparoscopia 5421 171 199 200 270 315 361 394
Correlazione tra procedura ICD9CM e DRG
Azienda Ospedaliera “S. Maria” Terni – Ufficio Statistico
CHIR: dimessi con DRG chirurgico
13966 pazienti
DS: pazienti trattabili in Day Surgery
5062 DRG Chirurgici
ATDS: pazienti effettivamente trattati in Day Surgery
1587 DRG
Indice di Trasferibilità (DS/CHIR 36,2%)
Indice di Trasferimento (ATDS/DS 31,4%)
Indice di Copertura (ATDS/CHIR 11,4%)
Azienda Ospedaliera “S. Maria” Terni – Ufficio Statistico
Stima attività trasferibile Calcolo dei volumi di attività e
degli indicatori di appropriatezza
Anno 2015
Indice Trasferimento Ridefinito (ATDS+R.O. 1g)/DS 64,1%)
Pazienti R.O. di 1 giorno
1659 DRG
DRG chirurgici trattati in Day Surgery
Ministero della Salute – www.sanita.it/sdo
Contesto nazionale
Differenziazione offerta chirurgica in Umbria
www.ministerosalute.it
Anno 2003
Anno 2013
Evoluzione o involuzione?
25,2%
49%
23,0%
39% 32,1%
30,8%
44%
45,1%
36,9%42,2%
43%
36,3%
35,6%
35,1% 32,4%
32,9%29,6%
26,3%22,0%
20,0%
20,6% 19,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
PA Tre
nto
Umbr
ia
Ligu
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Veneto
Piemon
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Tosc
ana
Valle d'Aos
ta
Sicilia
Mar
che
Emilia
Rom
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Friuli V
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Lazio
Lomba
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Campa
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Abruz
zo
Calab
ria
Sarde
gna
Molise
Puglia
Contesto
regionale
Differenziazione offerta chirurgica in Umbria: Evoluzione o involuzione?
Fonte Dati: Rapposto SDO Ministero della Salute
Circolare Ministeriale 23/10/2008
% Ricoveri in Day Surgery > 64% 57-64% 50-57% 43-50% <43%
Indicatore MES
Qualificazione della rete ospedaliera
Linee guida per il riordino della rete ospedaliera (DCR 7926 del 11.11.96)
Riorganizzazione della rete ospedaliera regionale (DGR 311 del 03/02/97):
Previsione in tutte le Aziende di Unità di day surgery dedicate.
Misure per la riqualificazione dell’assistenza e il controllo della spesa sanitaria :
direttiva vincolante alle aziende (DGR 514 del 23.05.01)
Applicazione di modelli organizzativi che favoriscano il trasferimento
delle prestazioni dal ricovero ordinario alla day surgery
Effettuazione in day surgery di almeno il 70% degli interventi individuati
dalle Linee Guida Regionali
• Piano Sanitario Regionale 1999 – 2001 Tra gli obiettivi prioritari viene inserita la day surgery, come strumento per
qualificare la funzione ospedaliera.
• Piano Sanitario Regionale 2003 – 2005 Definizione degli indicatori di appropriatezza.
Riorganizzazione dell’offerta ospedaliera chirurgica distinta in: chirurgia
ambulatoriale, day surgery, week surgery e chirurgia ciclo continuo.
ridefinizione del fabbisogno dei posti letto (day surgery e ricovero ordinario).
Linee guida per l’organizzazione della Day Surgery (DGR n°. 2088 del 09.04.97)
Definizione di Chirurgia ambulatoriale e day surgery
Elenco procedure trasferibili
Previsione del pernottamento
Requisiti strutturali, tecnologici e organizzativi (DPR 14.01.97)
Raccomandazioni per avviare la riorganizzazione dell’area chirurgica e
criteri per l’accreditamento delle strutture
L’attivazione della Day Surgery viene considerata uno dei parametri per la
valutazione dei Direttori Generali
Istituzione del Comitato di garanzia e qualità per il monitoraggio
dell’applicazione delle Linee guida
Incentivi economici
Previsione di un finanziamento aggiuntivo, fino alla copertura del 70% della
spesa sostenuta per la riorganizzazione (DGR n° 2088 del 09/04/97)
Aggiornamento del tariffario regionale per le prestazioni di assistenza
ospedaliera in regime di ricovero (DGR n°. 3270 del 28.05.97)
Rivalutazione (100% della tariffa) dei DRG, definiti “traccianti”.
Aggiornamento del tariffario regionale per le prestazioni di assistenza
ospedaliera in regime di ricovero (DGR n° 1502 del 30/10/02)
Rivalutazione (125% della tariffa) dei DRG chirurgici, ricompresi nei LEA.
• Revisione tariffario regionale (DGR n° 1950 del 09/12/04)
Tariffa diversificata per complessità della struttura (fascia A, B e C).
DRG ricompresi nella DGR 2088: 85%.
Progetto ministeriale ex art. 12 D. lgs. 502/92
Implementazione dell’assistenza chirurg ica a ciclo diurno per qualificare
la rete ospedaliera reg ionale: individuazione di strumenti per la
programmazione dei servizi ed il miglioramento continuo della qualità.
(DGR n° 1419 del 04/12/2000)
Regione Umbria: Potenziamento della Day Surgery
Delibera Giunta Regionale n. 389 del 11/4/2016 «Misure relative all’appropriatezza organizzativa ospedaliera delle
prestazioni potenzialmente inappropriate»
La Regione intende supportare le Aziende nel processo di miglioramento definendo strategie che favoriscano il completamento del passaggio al setting assistenziale più appropriato; Attivazione un sistema di monitoraggio e controllo sulla qualità dell’assistenza e sull’appropriatezza delle prestazioni rese.
Ricoveri chirurgici ordinari o One day surgery trasferibili in regime ambulatoriali.
Dimissioni del paziente nell’arco della giornata senza pernottamento. Qualora le condizioni cliniche lo richiedano potrà essere attivato un periodo di osservazione breve post chirurgica di durata non superiore alle 18 ore dall’intervento chirurgico
Prestazioni erogabili in regime ambulatoriale
Il trasferimento dell’attività dal contesto ospedaliero a quello ambulatoriale deve essere realizzato nel presupposto che l’attività trasferita è identica a quella originaria
S.S. Controllo di Gestione A.O. S.Maria Terni
Circolare Ministeriale 23/10/2008
Accorpamento Dip. Testa Collo
Accorpamento Ch. Urgenza
Appropriatezza organizzativa
% Ricoveri in Day Surgery > 64% 57-64% 50-57% 43-50% <43%
Indicatore MES
Interventi trasferibili in Day surgery – Anno 2015
B: Day Surgery Dipartimentale; C: Testa-Collo; D: Ginecologia; E:Cardiologia; F: Neuro
Procedure invasive in
reparti medici
Procedure invasive in
reparti medici
5062 Ricoveri potenziali
A: 0907; B: 0909; C: 0910; D: 1201; E: 1301; F: 1401; G: 3601; H: 3603; I: 4301; L: 5201; M:; N: 5801; O: 6901
Percentuale di interventi trasferibili in Day surgery - 2015
Unità Operative afferenti all’Unità di day surgery
3467 Ricoveri potenziali
1876 interventi (54.9%) effettuati c/o U.O. Day Surgery
Analisi del contesto aziendale
• Modalità e contesti organizzativi diversi per effettuare la
Day Surgery
• Risorse non adeguate:
la coabitazione con un reparto di chirurgia d’urgenza ha
determinato notevoli interferenze con l’occupazione dei posti letto
da parte del Pronto Soccorso
le sedute anestesiologiche attribuite (3% delle risorse complessive)
a fronte del 36,2% della casistica chirurgica trasferibile
il 46% dei pazienti eleggibili per la Day Surgery sono stati
ricoverati nei reparti di degenza ordinaria
1. Fattibilità della procedura in Day Surgery, Chirurgia
ambulatoriale
2. Definizione del tempo di osservazione postoperatoria a. Tipologia di eventuali complicanze
b. Time from surgery
3. Ricerca di evidenze che supportano la scelta del setting
assistenziale in termini di efficienza, efficacia, outcome e costi
4. Criteri di selezione dei pazienti in funzione di: a. Valutazione preoperatoria
b. Reperto intraoperatorio
c. Decorso postoperatorio
5. Condivisione dei criteri di appropriatezza clinico-organizzativa
con i professionisti
OIC: un opportunità per la chirurgia
Scelta del setting assistenziale
Outpatient laparoscopic laser cholecystectomy
Reddik EJ, Olsen DO
VLC in Day Surgery
37 Day Surgery/83 totale ricoveri (45%)
Fattibilità
American Journal Surgery, 1990
Laparoscopic cholecystectomy: Day-care versus clinical observation
Keulemans Y, Eshuis J, de Haes H, de Wit LT, Gouma DJ
Keulemans Y, Ann Surg 1998
37 pz. in Day Surgery vs 37 pz. in One Day Surgery
• The pathway is a standardised process which should cover 95% of laparoscopic cholecystectomy
cases, but it does have the flexibility to allow for exceptions. • The pathway is applicable to all
patients undergoing surgery, irrespective of whether they are cared for within a day case, 23-hour or inpatient environment.
• Day case surgery is the norm
rather than the exception in the majority of elective procedures;
this requires the development of a day case mindset across the
organisation.
Interventi per Colecistectomia Laparoscopica (51,23)
372 Interventi effettuati nel 2015
240 Elegibili per la Day Surgery
47
193
A.O. «S. Maria» Terni – S.S. Controllo di Gestione
Interventi per ernia inguinale monolaterale e bilaterale
345 Interventi effettuati nel 2015
290 Elegibili per la Day Surgery
30
208
52
A.O. «S. Maria» Terni – S.S. Controllo di Gestione
S.S. Controllo di Gestione A.O. S.Maria Terni
Numero adeguato di sedute sala operatorie
Posti letto tradizionali, tecnici e poltrone
Appropriatezza organizzativa
% Ricoveri in Day Surgery > 64% 57-64% 50-57% 43-50% <43%
Indicatore MES
Obiettivo 2016
Percorsi diagnostico terapeutici
Condivisione con i professionisti
Tecnologia – appropriatezza clinico/organizzativa
Requisiti specifici per la Day Surgery
• Erogazione di un “pacchetto” di prestazioni
• Separazione dei flussi
• Spazi dedicati (utilizzo esclusivo)
Corriere dell’Umbria
Giovedì, 19 gennaio 2006
Vantaggi per il paziente
il day surgery consente economie di costo
nell’ordine del 30% dei costi diretti rispetto
all’attività in degenza ordinaria;
l’attività di day surgery erogata in free-
standing units può consentire economie di costo
nell’ordine di un ulteriore 20% rispetto alla day
surgery presso strutture tradizionali.
Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto
Spazi dedicati: vantaggi per l’organizzazione
Impatto del modello organizzativo sui costi di produzione
L’impatto sui costi di produzione
Modello
integrato
Modello
autonomo
Modello
parz.
integrato
Dati Regione Veneto
Chirurgia ambulatoriale complessa e Day Surgery inserite nell’area della chirurgia di giorno (Day Care), collocata in un’area distinta all’interno dell’ospedale.
Previsione di ’’letti tecnici’’ per la chirurgia ambulatoriale in analogia con l’OBI e la dialisi
Monitoraggio dei risultati
Implementazione Day Care
Azioni da mettere in atto
Technical Skills
Non technical skills Leadership Gestione delle risorse ed organizzazione del lavoro Comunicazione e lavoro di gruppo Decision Making Cooperazione per perseguire gli obiettivi
Organizzazione
Lavoro in Team
Gestione per processi
Procedure ed istruzioni operative
Chirurgia a Medio-Bassa complessità
Sviluppo delle competenze professionali
Azioni da mettere in atto