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SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR DEPARTAMENTO DE LA RED ASISTENCIAL PROTOCOLOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA ENDOCRINOLOGIA

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REVISADO POR:

PROTOCOLOSDEREFERENCIAYCONTRARREFERENCIA

DEMENCIASSEPTIEMBRE DEL 2011

ELABORADO POR

INTEGRANTES NOMBRE - ESTABLECIMIENTO

FIRMA

Mdico Especialista Pa Garca Hospital HHA. Temuco

Mdico APS Hctor Jara Hospital Familiar y Comunitario

Saavedra

COORDINADORA Soledad Garca Depto APS y Red Asistencial Servicio Salud Araucana Sur


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DEMENCIAS

PROTOCOLO REVISADO POR: Mdicos y profesionales de equipos de salud de los establecimientos de la APS del Servicio de Salud Araucana Sur. Mdicos especialistas Neurlogos del Hospital Hernn Henrquez Aravena de Temuco y Psiquiatras Del Nivel Secundario. Asesores tcnicos del Departamento de APS y Red Asistencial SSAS PROTOCOLO APROBADO POR: Consejo Integrador de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, en sesin del 21 de diciembre del ao 2011. PROTOCOLO AUTORIZADO POR: DRA. MARA ANGLICA BARRA

SCHULMEYER

DIRECTORA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCANA SUR


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1. OBJETIVO GENERAL: Definir un sistema de referencia y contrarreferencia para la Red Asistencial de

salud para los pacientes portadores de Demencia con el objetivo de fortalecer la calidad de la atencin, el uso de los recursos y optimizar la comunicacin entre los diferentes niveles de atencin.

2. OBJETIVOS ESPECFICOS:

Implementar un flujograma de referencia y contrarreferencia para pacientes con deterioro cognitivo

Optimizar el acceso a la atencin por neurlogo y psiquiatra de los pacientes derivados desde atencin primaria.

Entregar al mdico de atencin primaria una estrategia para la evaluacin y manejo del paciente con demencia, previo a la derivacin a especialista.

Consensuar criterios de derivacin entre el nivel primario y secundario de atencin primaria.

Orientar el seguimiento y manejo en la atencin primaria, posterior a la evaluacin por especialista.

Este protocolo est destinado a aquellos profesionales y tcnicos que participan de

la atencin directa de pacientes: Mdicos especialistas que atienden los pacientes derivados de Atencin Primaria. Mdicos de Atencin Primaria . Enfermeras y otros profesionales no mdicos que realizan atenciones del adulto y

adulto mayor. Equipos de cabecera con poblacin a cargo en APS Personal con atencin en servicios de urgencia de la Red Este protocolo deber ser aplicado en todos los establecimientos de la Red

Asistencial del Servicio de Salud Araucana sur, y deber estar en conocimiento de los Directores de establecimientos, Jefes de Servicio y jefes de Programa, as como Encargados de Sector.

OBJETIVOS

USUARIOS

ALCANCE


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Gua Clnica Trastornos Cognitivos y Demencia en el Adulto Mayor, de los Drs.

Patricio Fuentes, Archibaldo Donoso, Andrea Schalasky, Sra Alicia Villalobos y Sr.

Luis Flores

Journal of the American Medical Association 1993;269(18):2386-239 Gua Clnica Minsal 2008 Examen medicina Preventiva

Sitio web MINSAL: www.minsal.cl: Manual de Aplicacin del Examen de Medicina

Preventiva del Adulto Mayor (Salud del Adulto)

Mdicos familiares, generales y/o mdicos de otras especialidades que desarrollan

labores en establecimientos de Atencin Primaria de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur.

Mdicos Neurlogos, Psiquiatras e Internistas de la Red, includo el Hospital Hernn Henrquez Aravena.

Mdicos de Servicios de Urgencia Profesionales No Mdicos y Tcnicos de APS

Este protocolo deber estar en conocimiento de los mdicos generales y equipos de

salud de APS de la Red Asistencial del Servicio de Salud Araucana Sur, adems de personal administrativo de SOME y encargados de lista de espera.

Mdicos Neurlogos, Psiquiatras, Internistas y de servicios de urgencia de la Red Asistencial

Asesores del Departamento de APS y Red Asistencial. Asimismo deber quedar una copia en los boxes de atencin de los

establecimientos de la Red. Sern responsables del buen manejo de este documento, cada Director de

Establecimiento, junto con el Subdirector Mdico y el mdico encargado de la priorizacin de pacientes con interconsultas y los profesionales del Comit de Gestin de lista de espera del establecimiento, quienes velarn por la correcta aplicacin y el cumplimiento de lo establecido en el presente protocolo; sin desmedro de ello, podrn efectuar observaciones y sugerir modificaciones segn evidencia cientfica existente.

DOCUMENTACIN DE REFERENCIA

RESPONSABLES DE LA EJECUCIN

DISTRIBUCIN

RESPONSABILIDAD DEL ENCARGADO


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1. DEFINICIN:

Trastorno cerebral adquirido, crnico y progresivo, que afecta el intelecto y la conducta, y es de magnitud suficiente para afectar las actividades de la vida diaria del paciente Es un sndrome, ya que hay muchas enfermedades que se manifiestan como demencia

2. EPIDEMIOLOGA: La demencia afecta aproximadamente a un 5-8% de los individuos de ms de 65 aos, a un 15-20% de los de ms de 75 aos y a un 25-50% de los de ms de 85 aos. La enfermedad de Alzheimer es la demencia ms frecuente (50-75% del total de las demencias), con una mayor proporcin de pacientes en los grupos de mayor edad. La demencia vascular ocupa el segundo lugar. Las demencias no slo afectan al paciente, sino adems, al conjunto del ncleo familiar. Se puede calcular que aproximadamente 712.000 personas estn directamente afectadas por las demencias en Chile. La capacidad laboral de los cuidadores se encuentra afectada en el 34% de los casos, entre los cuales un 50% se jubila anticipadamente y un 39% debe cambiar de trabajo, adems de verse afectados por mltiples problemas de salud (lumbago crnico, trastornos del sueo, otros). Por ser una patologa de difcil diagnstico, se estima que aproximadamente el 75% de los pacientes con demencia moderada a severa, no son pesquisados por los mdicos de atencin primaria. (Guiffors y Cummings 99). Y en el caso de los pacientes con trastornos cognitivos leves en ms del 95%

CONTENIDOS ESPECFICOS


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3. FUNDAMENTOS PARA LA SOSPECHA CLNICA E INDICACIONES DE EVALUACIN:

El diagnstico es eminentemente clnico y requiere estar alerta a sntomas iniciales, aplicar instrumentos de diagnstico, hacer diagnstico diferencial y etiolgico. Criterios diagnsticos, DSM IV:

A. Presencia de mltiples dficits cognitivos 1. Memoria 2. 1 o ms de los siguientes

a. Afasia b. Apraxia c. Agnosia d. Disfuncin ejecutiva

B. Dficit provocan deterioro significativo en actividad social o laboral C. El deterioro es gradual y progresivo D. No se deben a otras enfermedades del SNC, sistmicas ni abuso de

sustancias E. Los dficit no aparecen en contexto de delirium F. La alteracin no se explica mejor por otro trastorno del eje I

Utilidad:

Permiten unificar criterios Son de fcil aplicacin

Desventajas:

Para demencias no Alzheimer no es tan sensible No todas las demencias son progresivas

Ejemplo demencia post TEC El curso no siempre es gradual

Ejemplo demencia vascular La primera pregunta que cabe hacerse ante un paciente que presenta un trastorno cognitivo, es determinar si estamos ante un proceso patolgico o normal del envejecimiento.


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Diagnstico diferencial entre el envejecimiento normal y el envejecimiento patolgico (adaptado de Brodaty 1998)

Adulto mayor normal Adulto mayor patolgico

Olvidos De fragmentos o detalles de un evento De la ocurrencia de un evento

Olvidos de tipo atencional Olvidos ms caractersticos no aumentan en frecuencia Aumentan en frecuencia

Olvidos de palabras o nombres Ocasional Frecuente

Capacidad de recordar informacin con ayudas externas (ndices, etc.) S Progresivamente se va perdiendo

Capacidad de usar mtodos mnemotcnicos S Progresivamente se va perdiendo

Clculo Conservado Disminuye progresivamente

Comprensin de un programa de TV, un libro o un programa de radio Normal Disminuye progresivamente

Capacidades de las actividades de la vida diaria Conservada Disminuye progresivamente

Perfil temporal Conservado Deterioro progresivo

La aplicacin del EFAM, que incluye el Minimental abreviado, debe realizarse al 100% de los adultos mayores que se encuentran en control. Si del Minimental abreviado, se obtiene un puntaje < a 13 puntos, corresponde aplicar el Yesavage (depresin geritrica) y Pfeffer (funcionalidad) al acompaante del paciente. Para evaluar el deterioro cognitivo se debe realizar un estudio clnico con una evaluacin neurolgica que incluya el examen de las funciones cognitivas y el test de actividades funcionales: Mini Mental State Examination de Folstein (MMSE, versin original) y el test de Pfeffer ( PFAQ). Ver Anexo N1 El punto de corte para el diagnstico de demencia es de un puntaje < 21 en el MMSE y un puntaje > 6 en el PFAQ. Es importante considerar el nivel educacional del paciente en la evaluacin. Ver Anexo N2


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Son sntomas de alerta:

o Episodios de desorientacin espacial

o Prdida de memoria, que se manifiesta en olvidos frecuentes y dificultad para aprender y retener nueva informacin. Estos olvidos deben ser corroborados por el familiar o el acompaante.

o Consulta por la falla de memoria por parte de la familia y no del paciente mismo.

o Ausencia de queja del paciente sobre sus dificultades cognitivas o queja poco especfica.

o Errores en actividades de la vida cotidiana, especialmente en la gestin del dinero, la toma de medicamentos, la utilizacin de los medios de transporte y capacidad de usar el telfono.

o Conductas desajustadas, prdida del control social.

o Alteraciones emocionales y conductuales tales como pasividad, depresin o labilidad emocional. Tendencia a la inercia y apata.

o Cuadros psiquitricos de inicios tardos, tales como depresiones, manas y/o delirio

en sujetos sin antecedentes psiquitricos previos. Una vez que se pesquisa un trastorno cognitivo, debe diferenciarse entre uno de inicio agudo y uno progresivo.

Si es de instalacin aguda, habitualmente corresponde a un estado confusional agudo que es una urgencia mdica Cuadro para diagnstico diferencial:

Estado Confusional Demencia

Inicio Agudo Insidioso Duracin Das o semanas Crnica

Curso a lo largo del da Vara por horas o momentos Ms estable a lo largo del da

Nivel de conciencia Bajo y fluctuante Normal

Desorientacin Precoz y muy intensa No precoz


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Atencin Muy alterada Poco alteradas

Alteraciones de la percepcin (alucinaciones) Frecuentes Ms raras

Afecto Miedo, ansiedad, irritabilidad Inestable

Psicomotricidad Alterada, hiper o hipoactivo Ms conservada

Adaptacin al dficit Pobre Relativamente buena

Si se trata de un deterioro cognitivo de instalacin gradual y con persistencia en el tiempo, es importante diferenciar entre:

Un cuadro de origen psiquitrico (depresin, enfermedad bipolar, psicosis) Un cuadro demencial de origen neurolgico Una demencia potencialmente reversible secundaria a un problema metablico y/o

abuso de frmacos o substancias Un trastorno cognitivo mnimo o leve no demenciante, que agrupa a varios factores

(Deprivacin socio-cultural, desaferentacin sensorial, analfabetismo, brechas culturales, el trastorno cognitivo mnimo o leve).

Por su relevancia clnica y la reversibilidad de los trastornos cognitivos asociados a depresin con tratamiento adecuado, es relevante realizar un correcto diagnstico diferencial entre un trastorno cognitivo asociado a depresin y la enfermedad de Alzheimer

Trastorno cognitivo asociado a depresin Enfermedad de Alzheimer

Inicio

Rpido, semanas a meses. Se puede establecer generalmente la fecha de inicio con precisin.

Insidioso, lento, en meses o aos. No se puede establecer precisamente la fecha de inicio.

Evolucin

Rpido; evolucin en meses. Lento, deterioro progresivo.

Historia familiar + Trastorno afectivo. + Demencia.

Queja Frecuente y detallada queja de prdida cognitiva y de tristeza.

Pocas quejas.

Sntomas + Estrs. + nfatiza dificultades. + Enfatiza fracasos.

+ Indiferencia. + Subestima dificultades. + Piensa rendir bien.

Conciencia de los sntomas por el entorno

La familia es consciente del trastorno y de su severidad.

La familia lo desconoce durante mucho tiempo.

nimo Depresivo, triste, estable. Sin nimo depresivo, depresin poco marcada y


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presencia de fluctuaciones.

Destrezas sociales Prdida no proporcional a trastorno cognitivo. Conservadas.

Ritmo circadiano

+ Peor en las maanas. + Peor en las tardes.

Prdida de memoria

Inconsistente, variable Prdida de memoria para hechos recientes y lejanos. Lagunas de memoria para hechos o periodos especficos. Dficit de la recuperacin*

Consistente. Prdida de memoria, sobre todo para hechos recientes o reciente a largo-trmino. Lagunas de memoria poco frecuentes. Trastorno del almacenamiento**

* Los pacientes logran recuperar la informacin con lentitud y la introduccin de claves facilita el recuerdo de la informacin. ** La introduccin de claves no ayuda a recuperar la informacin. Una vez que se defina se trata de un trastorno secundario a una causa neurolgica, es importante descartar si es reversible o no. Para ello el estudio complementario (de todo trastorno cognitivo) incluye los siguientes exmenes:

Hemograma y VHS. Perfil Bioqumico (Calcema-Fosfema, Pruebas hepticas). Orina Completa. Serologa (les). Determinacin de hormonas tiroideas. Estudio de factores de riesgo cardiovascular: presin arterial, perfil lipdico. Electrolitos plasmticos Interrogatorio detallado y dirigido sobre el tratamiento farmacolgico en curso.

Adems de los exmenes obligatorios, se deben considerar los siguientes complementarios opcionales a ser solicitados segn evaluacin del especialista:

Determinacin de B12 y Folato (pacientes con anemia macroctica, sospecha de mala absorcin, alcohlicos)

Serologa HIV Neuroimgenes: No existe evidencia actual para recomendar el estudio de

neuroimgenes en todo paciente con trastorno cognitivo (Condeferer et al., 2003). Ante la ausencia de evidencia, se recomienda realizar un escner cerebral y/o RNM en pacientes con (adaptado de Paterson et al.,1999):

o Deterioro cognitivo acelerado (en 1 2 meses) de las capacidades cognitivas y/o de

la funcionalidad sin una causa clara. o Sntomas o signos neurolgicos focales.


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o Sntomas neurolgicos sin clara explicacin (crisis convulsivas o aparicin de cefaleas importantes).

o Trada de Adams (hidrocefalia normotensiva en adultos: demencia, incontinencia y trastornos de la marcha)

o Trastornos de la marcha, atxica. o Trauma crneo-enceflico reciente o importante. o Tratamiento anticoagulante o antecedente de un trastorno de la coagulacin o Historia de cncer. o Presentacin atpica de los sntomas cognitivos (por ejemplo, predominio de las

dificultades de lenguaje). Si es un trastorno cognitivo de origen neurolgico no reversible, debemos discernir si se trata de un cuadro demenciante o no demenciante Los trastornos cognitivos no demenciantes son denominados trastornos cognitivos leves amnsicos o multidominio y lo fundamental para diferenciarlos es determinar si el trastorno cognitivo interfiere con las actividades sociales, laborales, vocacionales o de la vida cotidiana, es decir, si afecta la capacidad funcional. Esta distincin debe hacerse considerando el interrogatorio a un acompaante sobre las actividades de la vida diaria y el anlisis de los resultados del Pfeffer y de los tems de la vida diaria del EFAM Una vez que concluimos que estamos frente a un sndrome demencial, es importante establecer el tipo de demencia La evaluacin clnica de la demencia debe precisar el tipo de trastorno cognitivo: si predomina un trastorno de la memoria u otra dificultad cognitiva y si est asociada a otras alteraciones cognitivas como: apraxia,1 agnosias,2 trastornos del lenguaje3 y signos de disfuncin frontal4, lo que conduce al primer criterio para el diagnstico del sndrome demencial (la presencia de dficit cognitivos en mltiples reas). Para identificar la causa de la demencia, los estudios complementarios de laboratorio son esenciales.

1 Defecto en la ejecucin de un acto motor aprendido que no puede atribuirse a un defecto motor simple (como una parlisis) ni a una falta de intencin, sino que a una prdida de los engramas motores aprendidos. Incluye defectos del dibujo, del uso o pantomima de uso de objetos, de la capacidad de vestirse. 2 Incapacidad de reconocer dibujos, rostros u otros estmulos que no pueden atribuirse a un defecto sensitivo elemental, sino que a una incapacidad de procesarlos. 3 Pueden ser trastornos del discurso (prdida de coherencia, laconismo, logorrea, en otros trminos un discurso muy incoherente), incapacidad de comprender las metforas, afasias (defectos en la evocacin del nombre, sustitucin de fonemas o palabras, defectos gramaticales) y disartrias (mala articulacin de los fonemas de causa neurolgica). Los sndromes frontales se expresan como trastornos de la programacin de la conducta, ya sea prdida de iniciativa, apata o iniciativas desajustadas). 4 Una disfuncin frontal consiste en una dificultad para planificar las actividades de la vida diaria y razonar.


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Los elementos que permiten orientar el diagnstico diferencial de los principales sndromes demenciales son:

Enfermedad de Alzheimer: se presenta como un trastorno progresivo de la memoria

reciente, que es siempre seguido por un dficit de otras funciones cognitivas (lenguaje, razonamiento, capacidades viso-constructivas, etc.) es de inicio insidioso, con una duracin > a 6 meses. Estudios radiolgicos habituales pueden ser normales o presentar una atrofia inespecfica; es frecuente que se asocien signos de microangiopata isqumica, es decir pequeas lesiones de la sustancia blanca cerebral de origen vascular. Ausencia de otras causas identificables de demencia (los principales diagnsticos diferenciales de la enfermedad de Alzheimer son la depresin del adulto mayor, la demencia vascular y otras demencias degenerativas como la demencia fronto-temporal y Lewy).

Demencias Vasculares: a diferencia del Alzheimer, el inicio de la demencia vascular frecuentemente es brusco, con una evolucin escalonada a medida que se repiten los ataques isqumicos transitorios o los infartos, existiendo una relacin temporal con el inicio de las dificultades cognitivas. El examen neurolgico puede evidenciar algunos defectos focales (signo de Basbinki, trastorno de la marcha y/o dficit motores, del campo visual, del lenguaje). Frecuentemente existen factores de riesgo vasculares como hipertensin, diabetes, dislipidemia, enfermedades cardiovasculares y cerebro vasculares previas (los que aumentan la posibilidad de desarrollar una enfermedad de Alzheimer).

Demencia Fronto-temporales: se caracterizan por un inicio progresivo con importantes

alteraciones del comportamiento (que lo confunde con cuadros psiquitricos), junto con un trastorno cognitivo en que destaca la alteracin del razonamiento, incapacidad para la resolucin de problemas y en el lenguaje, pero con relativa preservacin de la memoria, al menos en las fases iniciales de la enfermedad. Frecuentemente se inicia antes de los 65 aos de edad.

Demencia por cuerpos de Lewy: trastorno cognitivo progresivo que compromete particularmente la atencin, las capacidades de razonamiento y resolucin de problemas y las capacidades viso-constructivas, con presencia de sntomas psiquitricos (delirio y/o alucinaciones visuales). El curso del deterioro es fluctuante. Hay signos extrapiramidales como rigidez y lentitud, debiendo sospecharse en sujetos en quienes se diagnostica una enfermedad de Parkinson que no mejora con levodopa y al poco tiempo de evolucin (2 a 3 aos) presentan trastornos cognitivos. Similarmente en pacientes en quienes se diagnostica una demencia, que precozmente presentan un sndrome parkinsoniano. En la enfermedad de Parkinson, los trastornos cognitivos son de aparicin tarda despus de 10 a 20 aos de evolucin, debiendo replantearse el diagnstico de enfermedad de Parkinson ante la aparicin precoz de trastorno cognitivo.

Existen otras causas de demencias, como las infecciosas (SIDA, sfiles, Creutzfeldt Jacob), las post traumticas (hematoma subdural, secuela TEC), tumorales, metablicas y endocrinolgicas (insuficiencia heptica, renal, hipotiroidismo), nutricionales (dficit de Vit B12 y folatos), que se acompaan de elementos clnicos propios de su etiologa.


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4. MANEJO DE LAS DEMENCIAS EN APS

Prevencin: En patologas como esta, que tienen una alta prevalencia y son de alto impacto familiar y que no cuentan con tratamientos curativos, la herramienta de mayor importancia es la Prevencin y Consulta Precoz Para ello se sugiere utilizar y entregar la cartilla elaborada por la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neureociruga de Chile (SONEPSYN) Ver Anexo N 3 Medidas generales: Informar y educar a la familia Apoyar y capacitar al cuidador Eliminar barreras arquitectnicas en la casa del paciente Estimular fsica y cognitivamente al paciente Contactar con asociaciones de familiares de personas que sufren demencia Para el caso de los trastornos cognitivos secundarios a causas especficas, deben

iniciarse lo ms precozmente posible, por el riesgo de deterioro neurolgico permanente ante la demora en el inicio del tratamiento especfico, motivo por el que debe derivarse para evaluacin secundaria (causa vascular: tratamiento antiagregante, anticoagulante y control de factores de riesgo; alcoholismo: supresin y vitaminoterapia; infecciones del SNC: tratamiento antimicrobiano; encefalopata metablica o por drogas: correccin del trastorno o supresin de drogas)

Tratamiento farmacolgico de la demencia: Existe evidencia, aunque no concluyente, sobre considerar la adicin de vitamina E, complejo B y Folatos. El dficit colinrgico es el trastorno neuroqumico ms relacionado con la afectacin de la memoria, tanto en la enfermedad de Alzheimer, como en las demencias por Cuerpos de Lewy y Vasculares. Esto ha conducido al empleo de sustancias procolinergicas, entre los que se destacan el donepezilo y la rivastigmina, drogas que incrementan la disponibilidad de la aceticolina al inhibir su degradacin por la acetilcolinestarasa. Estos medicamentos por su elevado costo y riesgos de efectos colaterales deben, en primera instancia, ser manejados en el nivel secundario. Medicamentos coadyuvantes

Neurolpticos atpicos para manifestaciones psicticas (Risperidona desde 0,5 a 3 mg al da y Quetiapina desde 12,5 hasta 200 mg al da)

ISRS y antidepresivos duales para sntomas depresivos Ansiolticos de vida media corta e intermedia para ansiedad (alprazolam y

clonazepam) Hipnticos y trazodona para insomnio (Evitar el uso de zolpidem. Trazodona no se

encuentra dentro de la canasta bsica)


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Rehabilitacin Los pacientes con trastornos ligeros o moderados de la memoria son susceptibles de beneficiarse de programas diseados para establecer rutinas compensatorias que le permitan superar sus trastornos en la vida cotidiana. Este entrenamiento se basa en lograr la actividad cerebral del paciente, con estimulacin social, participacin en actividades domsticas, ejercicios de memoria o de habilidad mental, juegos de saln, bailes o gimnasia, uso de recordatorios y otros. Deben adems reforzarse los hbitos de alimentacin e higiene. Medidas para el bienestar del paciente:

En Etapas Tempranas En etapas avanzadas

Analizar con la familia las repercusiones que la demencia puede tener en ellos.

Conducir al cuidador primario a estimular las capacidades remanentes de la persona

Eliminar psicofrmacos que puedan interferir con la cognicin

Monitorear y tratar los sntomas neuro-psiquitricos

Informar a la familia acerca de las implicaciones legales de la afeccin

Proponer opciones de apoyo para el cuidador: centros de da, grupos de apoyo

Evaluar la capacidad del paciente para conducir vehculos y asumir o mantener otras responsabilidades an vigentes

Evaluar la salud y el bienestar del cuidador primario

Referir al paciente y sus cuidadores a la Asociacin Alzheimer local, de existir.

Planear y preparar cuidadosamente la decisin de institucionalizar

Preparar con la familia las directrices anticipadas sobre cuidado del paciente terminal

Atencin a los cuidadores: La condicin de irreversibilidad implica el requerimiento de cuidados crnicos para la alimentacin, higiene, evitar accidentes y controlar la conducta. Si adems el cuidador lo estimula a realizar actividades fsicas y sociales y entrenamiento cognitivo, el paciente podr enfrentar mejor su situacin. En la mayora de las veces esto es difcil de lograr, por falta de preparacin para esta funcin que es complicada y prolongada y que frecuentemente implica el abandono de las necesidades personales de salud y distraccin del cuidador. Por otro lado, a veces adoptan posturas negligentes, agresivas y violentas.


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Muchos de estos pacientes son enviados a instituciones de larga estada para el cuidado de enfermos crnicos. Sin embargo, puede ser ms til y econmico el disponer de centros de atencin diurna donde se brinden cuidados cotidianos y donde un grupo de profesionales estimule la realizacin de actividades mentales y fsicas, lo cual podra permitir al cuidador trabajar y realizar alguna actividad independiente, aliviando sus tensiones y mejorando su actitud ante el cuidado del enfermo. Evaluar posibilidad de integrar a los cuidadores a las capacitaciones entregadas a los cuidadores de postrados Problemas ticos en el manejo de pacientes con demencia: El uso o no de anticolinestersicos. La eficacia del tratamiento est demostrada, pero es limitada y su costo es relativamente elevado El uso de dosis elevadas de tranquilizantes, que puede ser perjudicial para el paciente pero necesaria para el bienestar de su familia. Lo mismo podra decirse de la internacin La interdiccin y/o el uso de poderes que seran muchas veces ilegales desde el punto de vista de la justicia El maltrato o el abuso del paciente con demencia La decisin de prolongar la vida de pacientes postrados Criterios de derivacin A urgencia Los sntomas que pueden constituir una emergencia son:

Deterioro cognitivo brusco y/ o rpido. Prdida reciente de la funcionalidad. Estado confusional agudo Debilidad motora. Convulsiones y movimientos anormales Prdida de coordinacin y equilibrio.

Si el mdico, en la consulta de morbilidad o de urgencia del adulto mayor, identifica algunos de estos sntomas, despus de intentar compensar el cuadro agudo debe derivar al paciente a un servicio de mayor complejidad.


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Causales de derivacin de la APS a un nivel de mayor complejidad (adaptado de Grupo SAGESSA; http://sagessa.reus.net/grup/pai.html). Neurolgicas Pacientes menores de 65 aos Aquellas demencias en las que hay duda razonable de tratarse de una enfermedad

de Alzheimer: inicio brusco y/o fluctuante y/o manifestaciones atpicas (convulsiones, focalidad neurolgica reciente, alteracin precoz de la marcha, alucinaciones en fases no avanzadas, presencias de temblores, rigidez en fases no avanzadas, etc.).

Aquellos pacientes en los que hay duda razonable de presentar un trastorno cognitivo: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluacin ms completa de las capacidades cognitivas lo que permitir aclarar el diagnstico.

Aquellos pacientes en los que hay duda sobre si un cuadro psiquitrico est en el origen de sus trastornos cognitivos: en esas situaciones, puede estar indicada una evaluacin ms completa de las capacidades cognitivas lo que permitir aclarar el diagnstico.

Para la realizacin de exmenes complementarios o la prescripcin de medicamentos no disponibles en la atencin primaria.*

Psiquiatra

Inicio de un trastorno de personalidad/conducta asociado a una alteracin cognitiva a partir de la quinta dcada.

Depresin resistente al tratamiento habitual.

Sntomas de difcil control relacionados con la demencia: insomnio, irritabilidad, rebeldes al tratamiento.

* Los medicamentos indicados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer deben ser prescritos por un especialista, debido a que slo estn indicados en algunas de las demencias, a su alto costo y a sus efectos colaterales.


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Algoritmo 1:


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Algoritmo2:

Documentacin requerida para derivacin de pacientes: Interconsulta con todos los datos requeridos EFAM, Minimental y resto de test realizados Exmenes bsicos Acompaante con conocimiento de los antecedentes


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Criterios para la Contra derivacin desde especialidad hacia APS:

Pacientes con demencias degenerativas, una vez estudiados y con indicaciones teraputicas especificadas por el neurlogo, pueden ser controlados en la APS, con controles 1 vez al ao en el nivel terciario.

Pacientes con pseudodemencia depresiva, una vez estudiados y con indicaciones teraputicas especificadas por el psiquiatra, pueden ser controlados en la APS, por su equipo de cabecera y segn pautas del programa de salud mental.

Pacientes con demencias de causa metablica, una vez estudiados y con indicaciones teraputicas especificadas por el internista, pueden seguir sus controles en la APS.

Otras demencias, segn evaluacin, similar a las anteriores Ver Formato en Anexo N 4


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Anexo N 1: EFAM PARTE A


21

EFAM PARTE B


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23


24


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26


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Anexo N 2:

Tabla de referencia en funcin de edad y nivel educativo del sujeto

Edad en aos 18-

24

25-

29

30-

34

35-

39

40-

44

45-

49

50-

54

55-

59

60-

64

65-

69

70-

74

75-

79

80-

84 >84

Estudios

elementales 22 25 25 23 23 23 23 22 23 22 22 21 20 19

Estudios

primarios 27 27 26 26 27 26 27 26 26 26 25 25 25 23

Estudios medios 29 29 29 28 28 28 28 28 28 28 27 27 25 26

Estudios

superiores 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 28 28 27 27

Journal of the American Medical Association 1993;269(18):2386-239


28

Anexo N 3:


29

Anexo N 4:

Contrareferencia hacia APS

Nombre: Edad: RUT: N Ficha: Domicilio: Establecimiento de origen (Centro de Salud/ Hospital): Diagnsticos:

1. ..2. 3. ..4. ..

Resultado exmenes nivel secundario/Terciario, especificando la fecha: Indicaciones para APS: Generales: Rehabilitacin:. Farmacolgicas: Controles: Fecha: Nombre, firma y timbre especialista:


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