1. DENGUE Dra. Elsa Palou Medicina interna /InfectologiaJefe Servicio Infectologia INCPProfesor Titular III,FCM, UNAHHonduras , CA

2. OBJETIVOS Conocer la Epidemiologia del Dengue Identificar el virus del dengue y suscaractersticas Analizar la patogenia de la enfermedad producidapor el virus de dengue y sus diversos serotipos Clasificar Clnicamente la Enfermedad Seleccionar el Tratamiento Adecuado para cadatipo de Dengue Detectar Signos de Alarma y Dengue Grave Definir el tipo de Tratamiento de urgencia dedengue grave y complicaciones hemorrgicas 3. Virus del Dengue El agente causal es un virusde la familia Flaviviridae:arbovirus (arthropod-borne). Virus RNA monocatenario,envueltos de 40-50nm dedimetro. Se reconocen por variacinde la protena E 4 tiposantignicos (llamados DEN-1, DEN-2, Den-3 y DEN-4) 4. Serotipos del virus del dengue Cada serotipo proporciona una inmunidadespecfica para toda la vida, as como inmunidadcruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedadgrave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cadaserotipo parecen ser ms virulentas o tenermayor potencial epidmico. 5. VECTOR 6. CICLO BIOLOGICO DEL VECTOR El A. aegypti, como todoslos mosquitos, tiene dosfases bien diferenciadasen su ciclo de vida: 1) fase acutica, con tresformas evolutivasdiferentes: huevo, larva ypupa; y 2) fase area o de adultoo imago. 7. Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 1)1. El virus se transmite aun ser humano por mediode la saliva del mosquito. 12. El virus se replica enrganos blanco 23. El virus infecta los4leucocitos y los tejidoslinfticos 34. El virus se libera ycircula en la sangreMarchette et al JID 1973;128:23Kyle, JL et al JID 2007;195:1808 T. 05 8. Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 2)5. El virus se replica en lazona embrionaria del tubodigestivo del mosquito y en 6otros rganos,7. El virus se replica en lasglndulas salivales.7 8. Luego de 7 a 14 das("tiempo de incubacinextrnseco") puede infectar 5al hombre por nuevapicadura. T. 06 9. PATOGENESIS 10. Los anticuerpos homlogos forman complejos noinfecciosos Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus Se estimula CD4 y CD8 F. 06 Fuente: CDC 11. Los anticuerpos heterlogos forman complejosinfecciosos Virus Dengue 2Anticuerpo no neutralizanteComplejo formado por anticuerpo no neutralizante yvirus Dengue 2 Fuente: CDC F. 08nido 12. Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el virus se replica Virus Dengue 2Anticuerpo no neutralizanteComplejo formado por anticuerpo noneutralizante y virus Dengue 2Mas receptores en monocitos por accin CD4y CD8F. 10 13. Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 4) Los monocitos infectados elaboran mediadoresvasoactivos, produciendo aumento en lapermeabilidad vascular y manifestacioneshemorrgicas que caracterizan el DH y elsndrome de choque del dengue Guzman G, et al Bull Pan Am Health Org 1988;22:133 Vaughn et al;JID 1997;176:322 Martina,BE,etal Clin Microbiol Rev 2009;22:564 F. 11 14. CLASIFICACION DE DENGUE Tipo A ( Dengue Clsico) Tipo B (Sin Signos de Alarma) Tipo C ( Presencia de signos de Alarma) Tipo D ( Sndrome de Shock Hipovolmico presente) OPS-OMS, 2003 15. NUEVA CLASIFICACION Grupo A : Clsico sin Signos de Alarma Grupo B : Con Signos de Alarma Grupo C: Dengue Grave OPS-OMS 2009 16. DIFERENCIA ENTRE DENGUECLASICO Y HEMORRAGICO/GRAVEEXTRAVASACION DE PLASMA OPS 2003 y 2009 17. Manifestaciones hemorrgicas del dengue Hemorragias cutneas:petequias, prpura, equimosis Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:hematemesis, melena, hematoquecia Hematuria Aumento del flujo menstrual 18. Pruebas de laboratorio para denguePruebas de laboratorio clnico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas, hematocrito Albmina Pruebas de la funcin heptica Pruebas de coagulacin Orinaverifique si hay hematuria microscpicaPruebas especficas para dengue virus Aislamiento del virus Serologa D. 11 19. IDENTIFICACION DEL VIRUS Aislamiento del virus; Cultivo Viral (suero tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas). PCR del suero o plasma (tomado antes del 5to da del inicio de los sntomas). OPS/OMS 2009 20. Temperatura, positividad del virus e IgM anti-dengue, por da de fiebre 10030039.5Positividad (%) para virus 8039.022538.5 6015038.0 4037.5 75 2037.000 -4-3-2 -10 12 3 45 6Dia de defervesencia Temperatura media mximaVirus IgM anti-dengue . D. 14 21. Aislamiento del virus:Cultivo de clulas 22. Diagnstico diferencial del dengueDengue Clsico Influenza Rubeola Sarampin Enterovirosis Tifoidea Leptospirosis Hepatitis viral Otras Arbovirosis Malaria D. 05Contenido 23. DIAGNSTICO DIFERENCIAL,DENGUEDengue grave Abdomen Agudo causaQuirrgica Ceto Acidosis Diabtica Hepatitis Viral Perforacin Vscera Hueca Shock Sptico 24. Definicin de caso de dengue clsico Enfermedad febril de inicio brusco, hasta 7 das de duracin.Con 2 o mas de las siguientes: Cefalea Mialgias y artralgias Dolor retro ocular Nuseas vmitos Erupcin cutnea Manifestaciones hemorrgicas Leucopenia 25. DENGUE GRUPO A Criterio epidemiolgico: Aumento de casosfebriles en la comunidad, presencia delvector, casos de dengue en la familia. Criterio clnico: Compatible con la definicinde dengue clsico OPS-OMS 2003,2009 26. DENGUE TRATAMIENTOTratamiento Ambulatorio de la Fiebre porDengue:Toleran la va oral, SIN signos de Alarma Monitoreo Clnico diario del paciente Mantener al paciente con un buen estado dehidratacin desde el primer da. Slo est recomendado el uso de Acetaminofen. Medios fsicos No administrar Acido Acetil salicilico (Aspirina),Antiinflamatorios No Esteroideos (AINES), odipirona. OPS-OMS 2003,2009 27. OTRAS MEDIDAS Reposo relativo en casa: Toma de signos vitales y tensin arterial (control porescrito) Prueba de torniquete Hematologa diaria (si es posible desde el primer da dela fiebre)No utilizar antibiticos, esteroides ni Va IntramuscularUso del mosquiteroNotificacin obligatoria del caso a los servicios de Salud.Educacin a los familiares. OPS-OMS 2003,2009 28. GRUPO B: REFERIR A UNHOSPITAL PACIENTES CON SIGNOS DE ALARMA YCONDICIONES PATOLOGICASCOEXISTENTES Embarazo Lactantes Ancianos Obesos Insuficiencia Renal Hemoglobinopatias Crnicas Riesgo Social OPS-OMS2009 29. MANEJO DENGUE, GRUPO B SI NO PUEDE EFCTUAR HEMATOCRITO,GUIARSE POR PAM O PP idealmente cada hora PAM: PP/3 + PAD PP: PAS-PAD Adultos: la PAM debe mantenerse entre 70 y 100. PAM menor de 70: aumentar velocidad de infusinde lquidos PAM >100: Omitir lquidos IV PP menor o igual a 20: Schock Hipovolmico En nios idealmente solucin salina al 0.45% Grupo Consenso Honduras,2010 30. MANEJODENGUE GRUPO B Otros metodos, calculo de liquidos: IV 1200-1800 cc/m2 de sc/ dia Vol Mant.= 1500 + {20 x (Kg peso 20)} si peso es > 40 kgs doblar el aporte del volumen de mantenimiento 31. SIGNOS DE CHOQUE Hipotensin arterial PAM < 70. PAM= PD + (PS-PD) / 3 Presion de pulso < 20mmHg Taquicardia Llenado capilar lento Pulsos dbiles no perceptibles Frialdad distal Oliguria Cambios de conciencia Cianosis Diaforesis profusa Palidez extrema 32. DENGUE GRAVE DENGUE GRAVE CON SIGNOSDE CHOQUE Se caracteriza por pulso rpido ydbil. Disminucin de la presin arterialen mas del 20 mmHg o hipotensinsevera (PS < de 90 mmHg) o PAM< 70 mmHg La duracin es corta; se recuperarpidamente o fallece en 8 a 24 hrs. La mortalidad es hasta del 40%. 33. MANEJODENGUE GRUPO D MANEJO DINAMICO: La pronta restauracion del volumen plasmaticocirculante es la piedra angular del tratamiento enel Sndrome Choque por Dengue Hospitalizacin-UCI Monitoreo SV, PAM c/15 min Canalizacin IV Cristaloide o Coloide: 20 ml/kg pulso en 15 min hasta que PAM => a 70 mHg Si hay mejora: continuar a 10 ml/kg/hr y disminuir gradualmente 34. Vacuna contra el dengue? No existe actualmente una vacuna aprobada Una vacuna efectiva deber ser tetravalente En la actualidad se estn efectuando pruebas encampo de una vacuna tetravalente atenuada No sedispondr de una vacuna efectiva, segura yeconmica en el futuro inmediatoT. 14 35. VIGILANCIA Y CONTROL DELDENGUE Vigilancia epidemiolgica y denuncia sistemticade casos. Educacin a la poblacin mdica en el Dx y Txdel dengue hemorrgico. Vigilancia entomolgica y monitoreo de lacantidad y nivel de infestacin de Aedes Aegypti. Control del vector. 36. Muchas Gracias!