department of clinical medicinenske.no/pdf/2021/reernaeringssyndrom.pdf–+ nrs 2002 >3p, cancer,...

uib.no

U N I V E R S I T Y O F B E R G E N

Re-ernæringssyndrom

Jan G. HatlebakkMedisinsk avdeling og Klinisk Institutt 1

Haukeland Universitetssykehus

Department of Clinical Medicine

uib.no

Tema:

• Definisjon• Forekomst• Risikogrupper• Retningslinjer for forebygging og behandling


uib.no

Reernæringssyndrom

• Kort historie• Metabolsk komplikasjon ved raskt skifte fra katabol til

anabol tilstand, med forflytting av elektrolytter og retensjon av væske

• Akutte hjerte- og lungekomplikasjoner, ofte nevrologiske komplikasjoner

• Kan opptre ved for rask oppstart av næringstilsførsel hos alvorlig underernærte mennesker

• Alvorlig, ofte dødelig tilstand • Kan forebygges!


uib.no

Sykdomsbilde reernæringssyndrom:

Sammensatt bilde:• Bevissthetsforstyrrelser• Perifere ødemer• Tachycardi, hjertesvikt, hypotensjon• Tachypnoe, respirasjonssvikt, lungeødem• Slapphet, parestesier, kramper

• Uspesifikt bilde hos ofte multimorbide pasienter, relasjonen til reernæring ikke åpenbar!

• Blir oversett!!


uib.no

Gjenkjenner vi reernæringssyndrom?

• Kasuistikk:– Eldre multimorbid pasient, vekttap 7kg, BMI 17.8

• Beregne behov• Blodprøver• Oppstart næringsdrikker 600kcal/d• Hvorfor ble pasienten dårligere; slapp, omtåket, ødemer?

• 281 leger, flest indremedisin / geriatri– 14% stilte diagnosen korrekt– 8% var ganske nær

• 78% gjenkjente ikke problemstillingen

• «You can only diagnose what you know …»


Janssen G et al. Eur J Clin Nutr 2019;73:1458-63

uib.no

NRS-2002 / DIPS BL Trygg pleie

uib.no

Ernæringsmessig risiko i Helse BergenDepartment of Clinical Medicine

Tangvik RJ et al. Clin Nutr 2015;34:705-11

uib.no


Ernæringsmessigrisiko

Underernært

Risiko for underernæring og reernæringssyndrom

Risiko for reernæringssyndrom

uib.no

NICE-kriterier for pasient med risiko:• Ett eller flere av følgende:

– BMI < 16– vekttap >15% over 3-6 mnd– Lite eller ikke matinntak siste 10d– Lavt nivå i serum av fosfat, kalium eller magnesium

• Eller to eller flere av følgende:– BMI < 18.5– Vekttap >10% over 3-6 mnd– Lite eller ikke matinntak siste 5d– Alkoholmisbruk– Bruk av legemidler som diuretica, cytostatica, insulin

eller antacida

Bare meget sjelden at pasienten ikke også er i ernæringsmessig risiko!


uib.no

Ernærings-risiko

Ernærings-messigrisiko?Ja / neiGrad?

Risiko for reernærings-

syndrom?Ja / neiGrad

TilsynKEF?

Behandlings-plan

Behandling og

monitorering

Blodprøvepakke«ernærings-risiko»

Trygg pleie

uib.no

Effort-studienDepartment of Clinical Medicine

uib.no

Hvor hyppig er reernærings-syndrom?

• Substudie av data fra EFFORT-studien• Mistenkt reernæringssyndrom hos 36.5%• Bekreftet hos 141/967 pasienter eller 14.6%, basert på

kombinasjon av klinikk og elektrolyttforstyrrelser• Økt risiko ved NRS-2002 ≥ 4-5 poeng• Økt risiko ved cancer, hypertensjon, nyresvikt • Økt risiko i intervensjonsgruppen …• Assosiert med s-fosfat

uib.no

Økt mortalitet ved reernæringssyndrom

• Signifikant økt 6mnd-mortalitet ved bekreftet reernæringssyndrom

• Økt liggetid• Økt behov for

intensivbehandling

• Reernæringssyndromble behandlet etter retningslinjene


Friedli N et al. Medicine 2020;99:1

uib.no

Litt historie og patofysiologi:• Sult gir forbrenning av

protein og fett • Nedsatt metabolisme og

insulinproduksjon• Oppstart ernæring gir

raskt skifte til karbohydratforbrenning– Lite insulin gir

hyperglycemi• Forflytting av væske og

elektrolytter inn i cellene– nedsatt fosfat, K, Mg

ekstracellulært.– økt Na ekstracellulært– thiamin forbrukes

• Væskeretensjon / ødemer


uib.no

Elektrolyttforstyrrelser

• Hypofosfatemi– neurologiske, cardiale, respiratoriske og

hematologiske forstyrrelser– problem med O2-transport

• Hypokaliemi– muskelsvakhet, tachyarrytmier og hjertestans

• Hypomagnesiemi– neurologiske og cardiale effekter


uib.no

Symptomer skyldes• Hypofosfatemi

uib.no

Hva sier guidelines om diagnostikk og behandling? Department of Clinical Medicine

Friedi N et al. Nutrition 2018;47:13-20

uib.no

Hovedpunkter:

• Identifisere risikopasienter– NICE-listen– + NRS 2002 >3p, cancer, kort tarm, høy alder …

• Korrigere elektrolytter før ernæringsbehandling, evt. gi fosfat IV forebyggende

• Thiamin og multivitaminpreparat før ernæringsbehandling

• Elektrolyttforstyrrelser alene: truende RES• Klinikk og elektrolyttforstyrrelser: RES


Friedli N et al. Nutrition 2018;47:13-20

uib.no


uib.no

Oppfølging dag 1-3 under ernæringsbehandling:Department of Clinical Medicine

Friedli N et al. Nutrition 2018;47:13-20

uib.no

Ernærings-risiko

Ernærings-messigrisiko?Ja / neiGrad?

Risiko for reernærings-

syndrom?Ja / neiGrad

TilsynKEF?

Behandlings-plan

Behandling og

monitorering

Blodprøvepakke«ernærings-risiko»

Trygg pleie

uib.no

Praktiske tiltak mot refeeding syndrome:

• Blodprøver på forhånd identifiserer ikke alle som er i risiko!

• Forbehandling med >100 mg thiamin, fortsette i 5d IM, så 12mgx1 peroralt.

• Monitorere s-fosfat, s-K, s-Mg daglig• Tilføre kalium, magnesium og fosfat• Monitorere s-glucose og triglycerider• Starte ernæring forsiktig: maksimalt 50% av behov første

2 døgn, så vurdere• Skifte raskt til økende enteral / oral ernæring


uib.no

St.Olav - flerfaglig ansvarsforhold ved RESDepartment of Clinical Medicine

uib.no

Utvidet blodprøvepakke i diagnostikk og oppfølging

• Baseline– K– Mg– Fosfat– Glukose

• Følge– K– Mg– Fosfat– Glucose


uib.no

Ta med videre:

• Mye vanligere enn vi tror!• Symptombildet er uspesifikt og kan feiltolkes• Skal forebygges, som et naturlig neste trinn når

pasienter riskovurderes for underernæring; er pasienten også i risiko for reernæringssyndrom?

• Rutinemessig måling av elektrolytter er essensielt!

• Tiltakene skal graderes etter risikoprofil, men – Alle skal ha Thiamin– Alle skal ha redusert kaloriinntak, opptrapping til

behov• Kunnskap til reernæringssyndrom må bli bedre• Retningslinjer må finnes og brukes ved alle sykehus


uib.no


department of clinical medicinenske.no/pdf/2021/reernaeringssyndrom.pdf–+ nrs 2002 >3p, cancer,...

Documents