dépistage du cancer du sein par irm dr anne tardivon réunion groupe de suivi inca, le 6 déc 2007
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Dépistage du Cancer du Seinpar IRM
Dr Anne TardivonRéunion Groupe de Suivi
INCa, le 6 Déc 2007
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L’IRM avec injection de produit de contraste est la technique d’imagerie la plus sensible dans
la détection des cancers infiltrants (faux négatifs < 5%)
(performances moindres en cas de lésions in situ).
Un travail récent* (monocentrique) montre que l’IRM peut détecter des cancers canalaires in situ avant
l’apparition d’anomalie mammographique (meilleure sensibilité)
SENSIBILITE
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SPECIFICITE
L’utilisation actuelle de produits de contraste de bas poids moléculaire est source de faux
positifs (spécificité modérée) avec cependant une VPP équivalente à celle de la mammographie.
Le moyen actuel d’améliorer cette spécificité est de privilégier cet examen pour des populations à
risque élevé de cancer (ont fait, ont, auront)
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Mutations Génétiques de Cancer du Sein
• Femmes porteuses d’une Mutation BRCA1– RA cumulé sur la vie de 65%
• Risque de 25% avant 45 ans
– Cancers agressifs (grade III, triple négatif)
• Femmes porteuses d’une Mutation BRCA2– RA cumulé sur la vie de 45%
• Risque de 7% avant 45 ans
– Cancer de « Mme Tout le monde »
• Mutation p53 (Li-Fraumeni)
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Population Générale: 0.5% 1.8% 2.8% 3.2%
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Dépistage par IRM Comparé à l’Imagerie Standard
• Sensibilité de la Mammographie [25-59%]• Sensibilité de l’Echographie [33-65%]• Sensibilité de l’IRM [71-100%]• Spécificités quasi équivalentes• VPPs de l’IRM variables (critères différents)
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Etudes Nbre
Sensibilité Spécificité VPP
Warner IRM Mammographie Echographie
236 77%36%33%
95.4%99%96%
46%88%29%
Kriege IRM Mammographie
358 71.1%40%
90%95%
7%8%
MARIBS IRM (BRCA1/2)
Mammographie (BRCA1/2)
225 92-58 %23-50%
79-82%92-94%
14-15%9-32%
Kuhl IRM (BRCA1/2)
Mammographie Echographie
43 100%25%30%
97.5%96.9%91.2%
66.7%28.6%17.6%
Sardanelli IRM Mammographie Echographie
278 94%59%65%
63%77%65%
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3 min
8 min
Patiente BRCA1, indemne
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BRCA2, Indemne
CCI Grade II
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BRCA1, Indemne (CLCC Lille)Bilan Standard Normal
CCIS de haut grade avec nécrose associé à des foyers micro-invasifs
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Coût / Efficacité• NICE
– Tranche 30-39 ans•Mutation BRCA1•RA min à 10 ans de 12.3 %
– Tranche 40-49 ans •Mutation BRCA 1 •RA min à 10 ans de 20%
• PAYS-BAS– IRM annuelle entre 35-54 ans– BRCA1 et BRCA2 + seins denses
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IRM et Femmes Mutées
• Filtre de la consultation d’onco- génétique• A partir de 20 ans en cas de mutation p53 (NICE)• BRCA : 25 ans (ACS) , 30 ans (NICE)• Pas d’âge limite sauf NICE = 49 ans, 54 ans aux Pays-
Bas• Information des femmes• IRM ne se substitue pas aux autres examens d’imagerie• Rythme annuel, examens couplés• Radiologue spécialisé
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Ce Que l’On Ne Sait Pas• Rythme des Examens de Dépistage ?
– A la même période et rythme annuel ? (essai)– Tous les 6 mois ? (Standard alternant avec IRM)
• Jusqu’à quel âge ?– Essais prospectifs : 49, 59, 65, 70 ans
• IRM en fonction de :– Densité Mammaire ?– Notion d’Annexectomie prophylactique ?– Chimioprévention ?
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Pas de Mutation ProuvéeAbsence de Testsou Tests négatifs
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Recommandations ACS pour IRM Accord d’Experts
• Irradiation thoracique entre 10 et 30 ans- Radiothérapie exclusive, [1966- 1974]
• Syndrome PTEN et apparentées au 1er degré– Li-Fraumeni, Cowden, Bannayan-Ryley-Ruvalcaba
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Femme non Porteuse d’une Mutation
• Mutation connue au 1er degré– En l’absence de test, PPI = 50%– Si test négatif = suivi normal
• Mutation non connue dans la famille– Calcul de probabilité de mutation (PPI)– Modèles de Claus, BRCAPRO, Tyrer-Cuzick
•Basés sur l’histoire familiale•Résultats varient en fonction du modèle
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Recommandations IRMFemmes non mutées
• NICE, ACS– Mutation connue au 1er degré (femme non testée, PPI 50%)
• ACS (American Cancer Society)– Histoire familiale conférant un RA cumulé de 20-25%
(PPI de 20% selon le modèle de Claus)
• NICE National Institut of Clinical Excellence), – [30-39 ans] : RA sur 10 ans > 8%– [40-49 ans]: RA sur 10 ans > 20%
RA sur 10 ans > 12% + seins denses
• 2 ATCD 1er degré < 30 ans, 3 < 40 ans, et 4 < 50 ans
– [30-49 ans]: PPI de mutation BRCA1 ou p53 > 30%
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ACS: RA cumulé sur la vie > 20-25%
Nbre de premier degré atteintes
Risque relatif
Aucun premier degré 1,00
Une atteinte 1,80 (1,70 – 1,91)
Deux atteintes 2,93 (2,37 – 3,63)
Trois atteintes 3,90 (2,03 – 7,49)
Lancet, 358: 1389, 2000
Méta- Analyse d’Oxford52 études – 58 209 cas, 101 986 témoins
Toute femme avec 2 ATCD familiaux de cancer du sein au 1er degré et quel que soit l’âge de survenue du cancer devrait bénéficier d’un dépistage par IRM
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ACS : Autres Facteurs de RisquePersonnels
• ATCD personnel de cancer du sein• ATCD personnels de lésions frontières• Seins de forte densité
• Absence de données dans la littérature- Ni Pour, Ni Contre l’IRM- Gestion au cas par cas…
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Evaluation du Risque (GAIL)
RA à 10 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans
Pop GénéraleRA cumulé 90 ans
1.8%(12.4%)
2.6%(11.2%)
3.6%(9.1%)
1 ATCD au 1er degré
2.2 %(18.8%)
3.8%(16.8%)
5.6%(13.9%)
HEA 3.8%(24.5%)
5 %(21.3%)
7.4%(17.7%)
2 ATCD au 1er degré (>1)
3.8%(30.7%)
6.8%(27.7%)
10%(23.2%)
HEA + 1 ATCD au 1er degré
6.8%(39%)
8.6%(34.3%)
12.8 %(28.9%)
• Race blanche• DPR :12-13 ans• Enfant = 0
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IRM Dépistage et lésions frontières
• HCA, HLA (n= 126) ou CLIS (252)• 48% avec IRM > 1 (moyenne 2.6)
– Significativement + jeune, ATCD familiaux +
• 25% avec biopsies – 84% basées sur IRM -> 13% de cancers (n= 5, CLIS)– 1% de tous les examens IRM
• 48% ont au moins une IRM ACR3 = suivi rapproché– 28% de tous les examens IRM
Port ER et al. Annals of Surg Oncol 2007; 14: 1051-7
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Conclusion
• IRM dépistage acquise pour femmes mutées– Protocoles de dépistage imagerie– Jusqu’à quel âge ?
• IRM dépistage chez femmes non mutées– Histoire familiale à partir de quelle PPI ? (20%, 40% ?)
• IRM de dépistage pour ATCD personnels/ Densité– Besoin d’essais cliniques– Discussion bénéfices/risques
•Information sur performances de l’IRM
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• Prise en charge de qualité multidisciplinaire• Médecin référent• Radiologue expert en imagerie du Sein• Protocole IRM optimal• Possibilité de faire des prélèvements sous IRM
Sous Quelles Conditions ?
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Sous Quelles Conditions ?
• ACR practice guidelines www.acr.org– Filtre de la CS d’onco- génétique– Accès à mammo /écho/ interventionnel (stéréo, écho)- Breast Imaging Center of Excellence (accréditation)- Ajout de l’interventionnel guidé par IRM
- Programme d’accréditation IRM- Minimum de 50 examens / an- Points de CME
• ACRIN: 50 examens IRM, ≥ 5 biopsies sous IRM