dépistage et prévention mg1 depistage du cancer du sein en medecine generale dr y. clemence
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Dépistage et Prévention MG 1
DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE
GENERALE
DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN EN MEDECINE
GENERALE
Dr Y. CLEMENCE
Dépistage et Prévention MG 2
Notions de base Notions de base
DEPISTAGE DU CANCER DU SEIN
POURQUOI ??
Dépistage et Prévention MG 3
ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
• CANCER FREQUENT
• AUGMENTATION DE L’INCIDENCE
Dépistage et Prévention MG 4
Dépistage et Prévention MG 5
Données GLOCAN (Centre International de Recherche sur le Cancer) – Année 2000
ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
Dépistage et Prévention MG 8
ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
ARGUMENTS EPIDEMIOLOGIQUES
Identification de facteurs de risque :
• Antécédent familial• Puberté précoce / Ménopause tardive• Nulliparité / première grossesse >30 ans• Antécédent personnel K ou hyperplasie atyp.• Profil génétique• Autres : OP<18ans - THS - Alim. - Environnement
DIO
• Age - Sexe DMO
Dépistage et Prévention MG 9
ARGUMENTS « TECHNIQUES »ARGUMENTS « TECHNIQUES »
• Le cancer du sein évolue relativement lentement
• Il existe un traitement curatif, d’autant plus efficace que le diagnostic est porté tôt (cf épidémio)
Cancero
Dépistage et Prévention MG 10
ARGUMENTS « TECHNIQUES »ARGUMENTS « TECHNIQUES »
• Il existe un test de bonne qualité :
Mammographie 2 incidences
+ double lecture :
Sensibilité = 85%
• Ce test est disponible, accessible, de coût modéré, peu ou pas iatrogène
Dépistage et Prévention MG 11
UN OBJECTIFUN OBJECTIF
REDUIRE LA MORTALITE PAR CANCER DU SEIN
- 20%
REDUIRE LA MORTALITE PAR CANCER DU SEIN
- 20%
Dépistage et Prévention MG 12
QUE CHOISIR ??QUE CHOISIR ??
DEPISTAGE INDIVIDUALISE
ou…
DEPISTAGE DE MASSE ??
Dépistage et Prévention MG 13
Le DDépistage de MMasse OOrganisé
- est une démarche collectivedémarche collective, mise en œuvre « à côté » du colloque singulier Médecin/Patient
- a vocation à s’articuler avec la prise en charge individuelle : renvoi au médecin traitantrenvoi au médecin traitant pour le suivi d’intervalle (test négatif) ou la procédure diagnostique et thérapeutique (test positif), retour d’info épidémiologique
- son déterminisme (décision de faire) et sa mise en place (comment on le fait) échappent au médecin soignant
Dépistage et Prévention MG 14
LE DMO : Comment çà marche ?LE DMO : Comment çà marche ?
• Une organisation nationale déclinée localement
• Un cahier des charges avec des procédures bien définies
• Une évaluation
(Source : Dr A Maire – AVODECA)
Dépistage et Prévention MG 20
INCLUSION - EXCLUSIONINCLUSION - EXCLUSION
Critère d’inclusion : femmes âgées de 50 à 74 ans
Critères d’exclusions :
- Mammographie diagnostique
- Mammographie depuis moins d’un an
- Antécédent personnel de cancer du sein suivi
- Surveillance d’une image anormale
- Femme adressée pour un syndrome suspect
- Facteurs de risques trop importants
Dépistage et Prévention MG 21
STRATEGIE D’INVITATIONSTRATEGIE D’INVITATION• Invitations générées par logiciel, en commençant par les femmes
les plus âgées, avec récupération, au fur et à mesure, des femmes qui s’y rajoutent :
– Ordonnances du médecin avec la mention AVODECA
– Invitations à la demande de la patiente
• Relance au bout de 5 mois si pas de réponse
• Réinvitation tous les 2 ans
53 500 femmes âgées de 50 à 74 ans dans le département des Vosges seront invitées sur deux ansUne moyenne de 600 invitations partent chaque semaine
•
Courrier
Dépistage et Prévention MG 22
LECTURE BASEE SUR LA CLASSIFICATION ACR
LECTURE BASEE SUR LA CLASSIFICATION ACR
• ACR 0 = mammographie non interprétable
• ACR1 = mammographie normale
• ACR2 = anomalie bénigne
• ACR3 = anomalie probablement bénigne
• ACR4 = anomalie probablement maligne
• ACR5 = anomalie évocatrice de cancer
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Femme de 50 à 74 ans
Radiologue Examen clinique, mammographie au moins deux incidences
1ere lecture normaleACR1-ACR2
1ere lecture suspecte ACR0 – ACR3 –ACR4- ACR5
2ème lecture : AVODECA
Résultat normalACR1-ACR2
Résultat normalACR1- ACR2 Résultat suspect
ACR3 - ACR4 - ACR5
Bilan diagnostique
Conduite à tenirSurveillance
Lettre d’invitation
Conduite à tenirsurveillance
Résultat suspect ACR3 - ACR4- ACR5
Bilan diagnostique
Examen(s) complémentaire(s)Bilan diagnostique
Rslt
Nouvelle mammographie dans 2 ans jusqu’à 74 ans
Dépistage et Prévention MG 24
EVALUATIONEVALUATION
• De la qualité du programme
• De l’efficacité de la campagne
La structure de gestion doit connaître le résultat des bilans complémentaires réalisés chez les femmes dépistées et les décisions thérapeutiques qui en découlent ( implication des médecins soignants)
Dépistage et Prévention MG 25
RECUPERATION DES INFORMATIONSRECUPERATION DES INFORMATIONS
• Par le médecin traitant : fiche de suivi adressée par la structure de gestion
• Par le chirurgien : compte-rendu opératoire
• Par l’ anatomo-pathologiste : envoi des CR ana-path
• Par le radiologue : fiche de suivi au cabinet des radiologues
• Par la femme elle-même
Dépistage et Prévention MG 26
INDICATEURSINDICATEURS
• Indicateurs de qualité / références européennes– Taux de participation– Taux de rappel (Taux de mammographies anormales avant bilan
taux de faux positifs – Norme : <10% - Obs : 7,7%)
– Taux de biopsies chirurgicales (Norme : < 1,5% - Obs : 1%)
– Valeur prédictive positive (VPP) de la biopsie (taux de biopsies positives / Nbre de biopsies effectuées > 50% - Obs : 60%)
• Indicateurs d’efficacité / références européennes– Taux de détection des cancers pour 1000 (Obs : 5 ‰)
– Taux de cancer in situ (Réf : >15% - Obs : 14%)
– Taux de cancers invasifs infra-cm (Réf : > 25% - Obs : 36%)
– Taux sans envahissement ganglionnaire (Réf : >60% - Obs : 71%)
Dépistage et Prévention MG 27
INDICATEURS DE QUALITE TAUX DE PARTICIPATION
INDICATEURS DE QUALITE TAUX DE PARTICIPATION
• Indicateur fondamental pour obtenir une baisse de la mortalité - dépend de la participation des médecinsdépend de la participation des médecins
• Référence européenne > 60%
• Résultats des campagnes dans les autres départements français varient de 30 à 60 %
Dépistage et Prévention MG 28
ROLE ESSENTIEL DU MEDECIN ROLE ESSENTIEL DU MEDECIN
• Sensibilise et explique l’enjeu en levant les réticences des femmes (peur de la maladie, fatalisme, freins culturels)
• Explique les modalités du dépistage• Annonce les résultats : rassure les femmes sur une
anomalie bénigne et/ou oriente les femmes nécessitant une prise en charge thérapeutique
• Participe à l’établissement du diagnostic et aux décisions thérapeutiques
• Oriente vers un suivi spécifique les patientes exclues du dépistage de masse
• Assure le suivi des patientes entre deux mammographies
Dépistage et Prévention MG 29
Pour ces deux derniers points…Pour ces deux derniers points…
Dépistage et Prévention MG 30
le DDépistage de MMasse OOrganisé :
- laisse de côté une part non-négligeable de la population exposée à un ou plusieurs FR de cancer (ex : toutes les femmes de moins de 50 ans pour le K du sein), voire les patientes en sur-risque (cf étude DPIO)
- une part importante de cette population est vue par nous et nous y constatons une prévalence non-nulle de cancers cliniques
comment faire pour réduire l’incidence de ces comment faire pour réduire l’incidence de ces cas et/ou la mortalité qu’ils induisent ?cas et/ou la mortalité qu’ils induisent ?
……/…/…
Dépistage et Prévention MG 31
Le DDépistage IIndividuel OOrganisé :
- est une réponse, par uneest une réponse, par une démarchedémarche individuelleindividuelle- qui consiste à proposer un dépistage à nos
patientes au fil du colloque singuliercolloque singulier- pouvant se faire au ressenti (moi, je pense et dit que…=
argument d’autorité) = dépistage sauvage, peu efficace, éthiquement discutable, coûteux
- ou en se fondant sur les données de la littérature (la science dit que…) pour identifier les FRidentifier les FR,, évaluer le niveau de risque et décider de ce qu’il évaluer le niveau de risque et décider de ce qu’il convient de faireconvient de faire
Dépistage et Prévention MG 32
Ce DDépistage IIndividuel OOrganisé
nécessite donc- l’analyse de la littératurel’analyse de la littérature (sources primaires)
travail lourd, long, sur des données en constante évolution = inaccessible au médecin soignant isolé
un groupe de médecins l’a fait au sein de la SFMG, pour en mettre le résultat à la disposition de la communauté médicale généraliste et en assurer la mise à jour (source tertiaire et non pas argument d’autorité +++)
Dépistage et Prévention MG 33
Ce DDépistage IIndividuel OOrganisé
nécessite aussi- le calculcalcul du niveau de risque, qui est une
procédure parfaitement déterminée, mais complexe, jugée irréalisable « à la main »irréalisable « à la main » dans le contexte du colloque singulier
un groupe de médecins (le même) au sein de la SFMGla SFMG a mené la réflexion à son terme et propose une solution…propose une solution…
Dépistage et Prévention MG 34
LE DEPISTAGE INDIVIDUALISE ORGANISE
LE DEPISTAGE INDIVIDUALISE ORGANISE
• Fondé sur les mêmes arguments que le DMO
• Sensibilisé par un calcul de risque à partir des facteurs de risque
• Utilise le même test de dépistage avec les mêmes conséquences de prise en charge, mais sans double lecture…
• Facilité par outil informatique
Dépistage et Prévention MG 35
Ecran de saisie des facteurs de risque cancer du sein – DPIO / SFMG
Fin
x 52
x
30x
x
x
Dépistage et Prévention MG 36
Ecran de résultat de calcul de risque cancer du sein – DPIO / SFMG
Fin
DPIO Sein
Dépistage et Prévention MG 37
La stratification du risque
DPIO Sein
Dépistage et Prévention MG 38
Ecran desaisie des éléments
de l’examenclinique
DPIO Sein
Dépistage et Prévention MG 39
Ecran desaisie du
résultat dela mammo
DPIO Sein
Dépistage et Prévention MG 40
DPIO Sein
Ecran desaisie du
résultat del’échographie
Dépistage et Prévention MG 41
DPIO Sein
Ecran desaisie du
résultat de labiopsie
Dépistage et Prévention MG 42
Fin
DMO / DIODMO / DIO
Dépistage et Prévention MG 43
LES ETAPES DE LA CANCEROGENESELES ETAPES DE LA CANCEROGENESE
Dépistage et Prévention MG 44
Dépistage et Prévention MG 45
Dépistage et Prévention MG 46
Dépistage et Prévention MG 47
Dépistage et Prévention MG 48