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CONGRESO DE LA ASOCIACIÓN ANDALUZADEL DOLOR Y ASISTENCIA CONTINUADA

XXVI 5-7 de octubre2017PONENCIAS

1. UNIDAD DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO. MANEJO Y RESULTADOS 2016 DE UN PROGRAMA DE ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1P. López Moraleda, I. López Moraleda, M. C. Bruque Jiménez, R. Galisteo Domínguez, M. J. García Figueroa, R. Delgado GordilloHospital Universitario Valme. Sevilla

2. COMBINACIÓN DE OPIOIDES: JUSTIFICACIÓN CLÍNICA Y FARMACOLÓGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8C. Álamo GonzálezFacultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá de Henares, Madrid

3. OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO, ¿HASTA CUÁNDO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11I. Herrador MontielHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

4. ADICCIÓN Y TEST DE DETECCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12R. Salazar VecinoHospital Comarcal de Inca. Islas Baleares

5. DOLOR ONCOLÓGICO: VISIÓN GLOBAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20M. J. Mejías EstévezHospital de Jerez de la Frontera. Cádiz. Universidad Pablo de Olavide. Sevilla

6. TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN DOLOR ONCOLÓGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23M. T. Palomino JiménezHospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

7. ESTIMULACIÓN BURSTDRTM: MECANISMO DE ACCIÓN Y RESULTADOS CLÍNICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27R. de Alba Moreno1, A. Morales Rojas2, A. Martínez García1

1Complejo Hospitalario de Jaén. 2Hospital Reina Sofía. Córdoba

8. ESTIMULACIÓN ALTA FRECUENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32J. M. González MesaHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

9. SEGURIDAD EN EL SEGUIMIENTO DE LA NEUROESTIMULACIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36A. Martínez NavasHospital Universitario de Valme. Sevilla

10. NALOXEGOL EN EL ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42R. Gálvez MateosHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

11. ÉTICA Y DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43M. Melguizo JiménezCentro de Salud Almanjáyar. Granada

12. USO DE FENTANILO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA. EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN AMBIENTE MILITAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 46R. Navarro SuayHospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

13. TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE DOLOR VASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50D. Benítez ParejaHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

14. ACUPUNTURA EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53D. Caballero MéndezHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

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XXVI 5-7 de octubre201715. DOLOR MULTIDISCIPLINAR: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56J. Garrido GómezComplejo Hospitalario de Granada

16. ¿CUÁNDO ES NECESARIA LA TERAPIA REHABILITADORA? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58I. García Montes, R. Rocío Calvo, G. M. Ábalos MedinaComplejo Hospitalario Universitario Virgen de las Nieves. Granada

17. TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN UNIDAD DEL DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 D. Ventura VargasHospital Universitario Puerto Real. Cádiz

18. RADIOFRECUENCIA FRÍA DE NERVIOS GENICULADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65M. Robles Romero, M. A. Rojas CaracuelHospital de Melilla

19. VISCOSUPLEMENTACIÓN EN LA OSTEOARTROSIS DE RODILLA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67M. Muñoz Vico1, M. C. Quesada Santamarina2, C. Melero Ramos1, J. Mendez Jiménez1, R. López Sierra1, E. Herrerias Órtiz1

1Hospital de Alta Resolución de Guadix. 2Documentación Sanitaria. PTS. Granada

20. OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA. ¿CUÁNDO? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70J. L. Ortega García, F. Neira ReinaHospital Universitario Puerto Real. Universidad de Cádiz

21. UTILIDAD DE LA RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74F. Neira Reina, J. L. Ortega GarcíaHospital Universitario Puerto Real. Universidad de Cádiz

22. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA NEURALGIA OROFACIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78E. Collazo ChaoHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

23. TRATAMIENTO DEL DOLOR OROFACIAL CON EL CATÉTER ALLEVIO® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80P. I. Iglesias RozasHospital Costa del Sol. Marbella, Málaga

24. MANEJO INTERVENCIONISTA DE LAS CEFALEAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84L. Delange SeguraHospital Regional Universitario de Málaga

25. CONDUCIR BAJO LOS EFECTOS DE ESTUPEFACIENTES, PSICOTRÓPICOS, ESTIMULANTES U OTRAS SUSTANCIAS ANÁLOGAS . . . . . . 87J. López GarridoHospital General de Granollers. Barcelona

26. FENTANILO TRANSMUCOSO: LA VÍA SUBLINGUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91J. F. Mulero CervantesHospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena

27. FENTANILO ORAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96M. Fernández BaenaHospital Regional de Málaga

28. FENTANILO NASAL CON PECTINA PARA DOLOR IRRUPTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100R. Gálvez MateosHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

29. ¿SON ÚTILES LOS DIFERENTES MODELOS PRECLÍNICOS PARA EL DESARROLLO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS? . . . . . . . . . . . . . . 102A. Gómez LuqueFacultad de Medicina. Universidad de Málaga

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XXVI 5-7 de octubre201730. EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO Y AGUDO EN ESPAÑA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106F. Caba BarrientosHospital Virgen de Valme. Sevilla

31. IMPACTO ECONÓMICO A NIVEL NACIONAL DEL DOLOR CRÓNICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110L. Cabello GómezHospital de Poniente. El Ejido, Almería

32. CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DEL DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114M. Fernández BaenaHospital Regional de Málaga

33. OPIOIDES EN LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118I. Velázquez RiveraHospital de Alta Resolución de Guadix, Granada

34. ENFERMERÍA EN EL DOLOR AGUDO. ¿HASTA DÓNDE LLEGA SU PRESCRIPCIÓN? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123I. López MoraledaHospital de Valme. Sevilla

35. PLANES DE DOLOR EN EL ÁMBITO NACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126E. Cuéllar ObispoPlan Andaluz de Atención a las personas con Dolor

36. IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DEL DOLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130M. P. García VelascoHospital de Alto Rendimiento de Guadix. Granada

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XXVI 5-7 de octubre2017COMUNICACIONES PÓSTER

DA-DOLOR AGUDO 134

DA-001 PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR IRRUPTIVO ASOCIADO AL DOLOR CRÓNICO POR LUMBALGIA EN ANDALUCÍA (ESTUDIO COLUMBUS) L. M. Torres1, A. J. Jiménez2, A. Cabezón2, M. J. Rodríguez3 1Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2Kyowa Kirin Farmacéutica. 3Hospital Regional Universitario de Málaga

DA-002 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA ESTIMAR LA PREVALENCIA Y EVALUAR LA SEVERIDAD, EL ABORDAJE Y LAS ESTRUCTURAS OR-GANIZATIVAS EMPLEADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA MAYOR EN PACIENTES INGRESADOS EN ESPAÑA L. M. Torres Morera1, M. J. Sánchez del Águila2, F. J. Caba Barrientos3, M. A. García Rescalvo4, I. Herrador Montiel5, A. Leal de Carlos6

1Hospital Puerta del Mar. Cádiz. 2Hospital Costa del Sol. Málaga. 3Hospital Virgen de Valme. Sevilla. 4Hospital Santa Ana. Granada. 5Hospital Reina Sofía. Córdoba. 6Grünenthal Pharma S.A.

DA-003 EXPERIENCIA DEL HOSPITAL REINA SOFÍA DE CÓRDOBA CON EL USO DE SUFENTANILO SUBLINGUAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGÍA DE COLUMNA P. A. Santos Fernández1, C. Abellán Ortiz1, C. Bellido Moyano2, M. L. Clavero Ruiz1, I. Herrador Montiel11Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. 2Hospital Infanta Margarita. Cabra, Córdoba

DN-DOLOR NEUROPÁTICO 137

DN-001 MANEJO DE LA NEURALGIA DE ARNOLD REFRACTARIA A TRATAMIENTO. CASO CLÍNICOM. A. Sánchez García, A. Vela de Toro Complejo Hospitalario Universitario de Granada

DN-002 RARA COMPLICACIÓN CON EMPLEO DE LIDOCAÍNA LOCAL: IMPOTENCIA SEXUALM. A. Sánchez García, A. Vela de Toro Complejo Hospitalario Universitario de Granada

DN-003 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE UN DISPOSITIVO NO INVASIVO DE EMISIÓN ELECTROMAGNÉTICA Y APLICACIÓN TRANSCUTÁNEA DIELÉCTRICA CAPACITIVA MONOPOLAR M. Tabasco, C. Mariscal, A. Aranda, M. J. Sánchez, A. Benegas, D. Fernández Biotronic Salud. Granada

DN-004 VALORACIÓN NEUROSENSORIAL EN EL TRATAMIENTO TRANSCUTÁNEO MONOPOLAR CON ONDAS ELECTROMAGNÉTICAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO. INFORME DE CASOM. Muñoz Segura1, C. Maire1, Susana Ríos Álvarez2, E. del Pozo Gavilán3, R. Gálvez Mateos1 1Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 2Biotronic Salud. 3Universidad de Granada

DN-005 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR Y PERIFÉRICA CON CORRIENTE CONSTANTE EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICOL. Ortiz Escalante, M. T. Palomino Jiménez, L. Delange Segura Hospital Regional Universitario. Málaga

DN-006 RELACIÓN ENTRE ANÁLISIS GENÉTICO Y CUESTIONARIOS DE VALORACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DOLOR LUMBAR CRÓNICO V. Gutiérrez Lomas, M. D. Caballero Méndez, J. Romero Cotelo, R. Gálvez Mateos Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

DN-007 IMPACTO SOCIOCULTURAL SOBRE EL ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO EN EL CENTRO CLÍNICO BIOTRONIC SALUDM. Sánchez Martín, D. Fernández, M. A. Benegas, M. Tabasco, C. Mariscal, A. ArandaBiotronic Salud. Granada

DN-008 EFICACIA DE ABORDAJE NO INVASIVO EN NEUROPATÍA POR FRACTURA ABIERTA DE TIBIA. A PROPÓSITO DE UN CASOD. Fernández Otero, M. A. Benegas, M. J. Sánchez, A. Aranda, C. Mariscal, M. TabascoBiotronic Salud. Granada

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XXVI 5-7 de octubre2017DN-009 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO EN DOLOR CRÓNICO CENTRAL TRAS AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA EN ARTICULACIÓN RADIO-CAR-PIANA MEDIANTE DISPOSITIVO NO INVASIVO DE EMISIÓN ELECTROMAGNÉTCA Y APLICACIÓN TRANSCUTÁNEA DIELÉCTRICA CAPACITIVA MONOPOLAR. UN CASO A ESTUDIOC. Mariscal Fernández, A. Aranda, M. Tabasco, D. Fernández, N. Benegas, M. J. Sánchez Biotronic Salud. Granada

EN-ENFERMERÍA 146

EN-001 EFECTIVIDAD DEL PARCHE DE CAPSAICINA 8 % EN DOLOR NEUROPÁTICOS. Vilar Palomo, C. García Librero, D. Rodríguez Sánchez, M. Pérez Alonso, A. Galera Hernández, N. Tena SotoHospital Virgen del Rocío. Sevilla

EN-002 ESTIMULACIÓN MEDULAR: MANEJO DE HERIDAS EN FASE DE PRUEBA E IMPLANTE DEFINITIVOS. Vilar Palomo, Y. Camacho Montesinos, J. Romero Roldán, M. J. Valladares, C. García Librero, D. Rodríguez Sánchez Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

EN-003 ENFERMERÍA EN LA TERAPIA INTERVENCIONISTA DEL DOLOR CRÓNICO CON RADIOFRECUENCIAM. Sánchez Herrera, A. Jarava Rol, A. Martínez Navas, R. Holgado Rodríguez Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla

EN-004 ANALGESIA DURANTE EL PARTO EN EL HOSPITAL DE GUADIX E. Martínez García1, M. A. Aguilar Fernández1, A. J. Fornieles Calvo1, R. Fuentes Moya2 1Hospital de Guadix. Granada. 2Hospital Público de Alta Resolución de Loja, Granada

EN-005 INFLUENCIA DEL PAÍS DE NACIMIENTO EN EL USO DE ANALGESIA EPIDURAL DURANTE EL PARTO EN LA COMARCA DEL PONIENTE ALMERIENSE E. Martínez García, R. Fuentes Moya, S. Garrido Almagro, A. J. Fornieles Calvo, M. A. Aguilar Fernández Hospital de Guadix. Granada

EN-006 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE PROSTATITIS MEDIANTE UN DISPOSITIVO NO INVASIVO DE EMISIÓN ELECTROMAGNÉTICA Y APLICACIÓN TRANSCUTÁNEA DIELÉCTRICA CAPACITIVA MONOPOLAR. A PROPÓSITO DE UN CASOA. Aranda Jerez, M. Tabasco, C. Mariscal, A. Benegas, D. Fernández, M. Sánchez, S. RíosBiotronic Salud. Granada

EN-007 NECESIDAD DEL USO DE ANALGESIA DE RESCATE EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE LAS CESÁRESASY. Espinosa Ocaña, D. Fernández García, C. Melero Ramos, H. Poyatos AguilarHospital de Alta Resolución de Guadix, Granada

EN-008 EFECTO DE UN MÉTODO DE COMPROBACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CATÉTER EPIDURAL SOBRE LA TASA DE BLOQUEO MOTOR EN PACIENTES INTERVENIDOS DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA R. Galisteo Domínguez1, J. S. Lima Rodríguez2, M. Lima Serrano2, M. J. García Figueroa1, M. C. Bruque Jiménez1, P. López Moraleda1, R. Delgado Gordillo1, A. B. Domínguez Torres1

1Hospital de Valme. Sevilla. 2Universidad de Sevilla

EN-009 EVALUACIÓN DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO Y LA SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO ANALGÉSICO EN PACIENTES INTERVENIDOS EN EL HOSPITAL DE GUADIX I. Manzano Contreras, J. Puertas García, E. Herrerías Ortiz Hospital de Guadix. Granada

EN-010 PREVALENCIA DE DOLOR PERSISTENTE EN EL POSTPARTO C. Melero Ramos1, Y. Espinosa Ocaña1, I. Manzano Contreras1, D. Fernández García1, L. Velázquez Clavarana2

1Hospital de Alta Resolución de Guadix. Granada. 2Hospital Carlos Haya. Málaga

EN-011 EVALUACIÓN DE LA INFLUENCIA EN LA CALIDAD DEL SUEÑO DEL TRATAMIENTO CON PHYSICALM® EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICOM. Benegas Molino, M. J. Sánchez Martín, D. Fernández Otero, A. Aranda Jerez, M. Tabasco Pérez, C. Mariscal Fernández Biotronic Salud. Granada

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XXVI 5-7 de octubre2017IN-INTERVENCIONISMO 158

IN-001 ¿ES POSIBLE ALIVIAR EL DOLOR Y LA OXIGENACIÓN DISTAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA? A. Vela de Toro1, M. A. Sánchez García2, M. T. Quel Collado1, J. P. Linares Palomino1, E. Vázquez Alonso2, C. López Espada1

1Hospital Campus de la Salud. Granada. 2Hospital Virgen de las Nieves. Granada

IN-002 ¿ES ÚTIL LA NEUROESTIMULACIÓN NERVIOSA EN PACIENTES CON POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA? A. Vela de Toro1, M. A. Sánchez García2, L. Santos Martín1, S. Lozano Alonso1, E. Vázquez Alonso2, J. P. Linares Palomino1 1Hospital Campus de la Salud. Granada. 2Hospital Virgen de las Nieves. Granada

IN-003 PAPEL DEL BLOQUEO DEL GANGLIO ESFENOPALATINO VÍA TRANSNASAL EN EL TRATAMIENTO DE CEFALEA EN RACIMOS REFRACTARIA A TRATAMIENTOE. Rey Calle, A. V. Espinosa Cuevas, C. Abellán Ortiz, M. Sevilla Capilla, C.N. de Bordons Amat, I. Herrador MontielHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

IN-004 ESTIMULACIÓN MEDULAR PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR VISCERAL A. Espinosa Cuevas, E. Rey Calle, P. A. Santos Fernández, M. N. Hidalgo, M. E. Perea, I. Herrador Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

IN-005 BLOQUEO DE GANGLIO ESFENOPALATINO MEDIANTE CATÉTER ALLEVIO® EN PACIENTE CON DOLOR FACIAL ATÍPICO M. A. González Reyes, P. A. Santos Fernández, C. Abellán Ortiz, V. Rodríguez García, J. J. Cidoncha Rodríguez, M. I. Herrador MontielHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

IN-006 RADIOFRECUENCIA PULSADA DE RAMOS MEDIALES CERVICALES Y BLOQUEO DE MUSCULATURA DEL CUELLO ECOGUIADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POR LATIGAZO CERVICALM. Larraz BustosHospital Infanta Margarita. Cabra, Córdoba

MI-MISCELÁNEA 165

MI-001 MANEJO DE PACIENTE CON BOMBA INTRATECAL Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA SECUNDARIO A INTERRUPCIÓN DE BACLOFENO. A PROPÓSITO DE UN CASOM. A. Sánchez García, A. Vela de Toro Complejo Hospitalario Universitario de Granada

MI-002 ENSAYO CLÍNICO FASE II, CONTROLADO CON PLACEBO Y DOBLE CIEGO PARA EVALUAR LOS EFECTOS DE LA UBIDECARENONA SOBRE EL DOLOR EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE FIBROMIALGIA M. Saldaña Valderas1, J. L. Ortega García2, F. Neira Reina2, M. M. Espinosa Nogales2, M. J. Pedrosa Martínez2, J. L. Andrey Guerrero2, F. F. Gómez Rodríguez2, R. del Pino Algarrada2

1Hospital Puerta del Mar. 2Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz

lMI-003 DOLOR EMOCIONAL, EL PEOR DOLOR QUE SE PUEDE PADECER L. Biedma Velázquez, M. I. García Rodríguez, R. Serrano del RosalInstituto de Estudios Sociales Avanzados (IESA/CSIC). Córdoba

MI-004 IMAGO TAC GUÍA LÁSER (TECHNICAL REPORT) L. Jara Castellanos, A. Trujillo Hospiten Roca. Las Palmas de Gran Canaria

OP-OPIOIDES 169

OP-002 NALOXEGOL. UNA NUEVA APORTACIÓN EN EL ESTREÑIMIENTO GENERADO POR OPIOIDES (EIO) R. Gálvez, A. Vela, C. Maire, I. Tovar, P. Vargas, R. Ching, M. J. VilchezHospital Virgen de las Nieves. Granada

OP-003 NUESTRA EXPERIENCIA EN ROTACIÓN DE OPIOIDESL. Rodríguez Solano1, J. de la Cueva Aguilera1, C. Solano Perea1, J. M. Cartán Zamora1, G. Iturriaga Oliver1, A. Nilsen2, F. Neira Reina1, D. Portilla Reina1

1Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 2Clínica Novo Sancti Petri. Cádiz


XXVI 5-7 de octubre2017

PONENCIAS

UNIDAD DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO... P. López Moraleda, et al. 1


XXVI 5-7 de octubre2017UNIDAD DE DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO. MANEJO Y RESULTADOS 2016 DE UN PROGRAMA DE ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTEP. López Moraleda, I. López Moraleda, M. C. Bruque Jiménez, R. Galisteo Domínguez, M. J. García Figueroa, R. Delgado GordilloHospital Universitario Valme. Sevilla

INTRODUCCIÓN

El control satisfactorio del dolor postoperatorio es uno de los retos más importantes que permanecen sin resolver en el ámbito quirúrgico, lo que motiva un fuerte impacto en los pacientes y en el sistema sanitario en su conjunto. Es una evidencia innegable que la mayoría de los pacientes que se someten a una intervención quirúrgica padecen dolor en un grado variable. A pesar de las continuas innovaciones farmacológicas y los incesantes avances tecnológicos, una gran parte de estos pacientes siguen tratados de forma inadecuada, por lo que experimentan un sufrimiento injustificado, que incrementa notablemente el riesgo de aparición de complicaciones postoperatorias. Aunque las técnicas más sofisticadas ayudan notablemente a la resolución de este problema, bastaría una correcta estrategia en la aplicación de los recursos terapéuticos disponibles, en cualquier hospital, para asegurar el control adecuado del dolor postoperatorio (1).Podemos afirmar que los principales factores que condicionan el grado de dolor postoperatorio son los si-guientes:- Intervención quirúrgica.- El paciente.- La preparación preoperatoria.- Las posibles complicaciones postoperatorias.- El tratamiento anestésico.- La calidad de los cuidados postoperatorios (1).

Asimismo, en el año 2005 se publicaron los resultados de un estudio transversal realizado en 309 pacientes ingresados en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. La prevalencia de dolor postoperatorio de esos pacientes era elevada, refiriendo dolor en las últimas 24 horas el 54,7 % de los pacientes, y un dolor moderado o intenso el 34,7 % de los pacientes.Otros datos importantes de este estudio es que la mayoría de las pautas fueron a demanda (63,2 %) y que el 18,7 % de los enfermos candidatos a tratamiento analgésico no tenían ninguna prescripción por parte del médico (2).Existen cuatro causas principales que explican la elevada incidencia del dolor postoperatorio:- La ausencia de conocimientos o conceptos erróneos sobre el tratamiento del dolor por parte del perso-

nal sanitario: está relacionada con la escasa formación en este campo de los estudiantes de medicina y enfermería, así como de los médicos residentes. Asimismo, los médicos y el personal sanitario reciben una escasa formación continuada sobre el tratamiento del dolor, lo que conduce a un mal manejo del mismo. Este aspecto de formación es uno de los más valorados por los propios médicos para mejorar el tratamiento del dolor postoperatorio, junto con la información al paciente y la evaluación adecuada del dolor (3).

- La ausencia de evaluación o valoración inadecuada de la intensidad del dolor y de la eficacia de los tra-tamientos utilizados: la evaluación del dolor se realiza de forma inadecuada bien por infravalorar el dolor de los pacientes, bien por evaluar exclusivamente el comportamiento doloroso del enfermo (como frun-cir el ceño, gesticular o estar en tensión), o bien por desconocer la correcta utilización de las escalas disponibles para establecer la intensidad del dolor (4). En este sentido, y respecto a la forma de evaluar el dolor, entre los métodos más utilizados en el periodo postoperatorio figuran la Escala Visual Analó-gica (EVA) y la Escala Verbal Numérica/Verbal Simple/Numérica Simple, ya que ambas son fácilmente comprensibles por los pacientes y, además, sus resultados son reproducibles a lo largo del tiempo.



XXVI 5-7 de octubre2017- La ausencia de información/educación del paciente sobre las consecuencias del dolor no tratado de

forma adecuada, y sobre las posibilidades de analgesia en el periodo postoperatorio: en nuestro en-torno es habitual que los pacientes carezcan de información sobre el dolor postoperatorio, sus conse-cuencias y las diversas posibilidades de tratamiento.

- La ausencia de estructuras organizativas que gestionen el proceso del dolor a lo largo de todo el perio-do perioperatorio, en las que participen todos los estamentos implicados en la asistencia al paciente, y que se adapten a las características del centro sanitario donde se apliquen: creación de Unidades de Dolor Agudo (UDA) como la estructura principal en torno a la cual ha de girar el tratamiento del dolor postoperatorio.

A lo largo de estos últimos años diversas encuestas en EE. UU., Reino Unido y Alemania han demostrado una gran discrepancia respecto a las características que debe reunir una UDA (5,6). Las principales diferencias se centran en los requerimientos de personal sanitario, tanto en número como en su composición por médicos y/o enfermeras y, en segundo lugar, en la disponibilidad de este personal durante las 24 horas del día inclu-yendo los días festivos. En lo que sí hay acuerdo y con mucha mayor trascendencia es en que se apliquen el resto de puntos recomendados en todas las guías de tratamiento del dolor: evaluación periódica del dolor, protocolos consensuados y escritos, y registro y documentación de la evaluación del dolor y de los efectos indeseables atribuibles al tratamiento analgésico. Ninguna UDA, incluso con gran disponibilidad de personal, puede por sí sola alcanzar estos objetivos. Por tanto, la UDA debe cumplir un papel integrador del proceso global de Tratamiento del Dolor Postoperatorio (7).“Las deficiencias mantenidas en el tratamiento del dolor postoperatorio dieron lugar a la aparición de las pri-meras Unidades de Dolor Agudo hace años. Hasta la década de los 90 no aparecen las primeras en España, sin embargo su implantación está siendo lenta y no se puede decir que en el siglo xxi el dolor postoperatorio sea un problema resuelto en nuestro país” (8).

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE VALME. SEVILLA

En marzo de 1982 se inauguraba el Hospital Universitario de Valme (Sevilla), iniciándose la actividad quirúr-gica. No fue hasta el año 1999 cuando se creó la Unidad de Dolor Agudo Postoperatorio (UDAP), que pro-gresivamente introduce la Analgesia Controlada por el Paciente (PCA) frente a los tratamientos analgésicos “convencionales”. Estos dispositivos presentan, entre otras ventajas, la de permitir al paciente la administra-ción de “bolus” a demanda, más la infusión continua previamente programada por nosotros para garantizar la seguridad del paciente.En numerosas publicaciones se ha demostrado que pequeñas dosis de analgésicos a demanda del paciente proporcionan una reducción de la dosis total y un mejor alivio del dolor. En base a estas observaciones se ideó la técnica de PCA. Esta técnica permite ajustar de manera continua la dosis de acuerdo con la intensidad del dolor y con las necesidades del paciente. La satisfacción del paciente y del personal de enfermería son evidentes, proporciona autonomía al enfermo y elimina el retraso en la administración de la analgesia.El control del dolor en los pacientes quirúrgicos, además de un derecho, es una parte esencial de los cuida-dos perioperatorios que evitará complicaciones, aumentando su confort y su satisfacción (9), además de ser un indicador de buena práctica clínica y de calidad asistencial.En la nueva guía 2016 para el tratamiento del dolor postoperatorio de la American Pain Society (APS), uno de sus puntos clínicos recomienda “que el paciente controle su nivel de analgesia (PCA- Patient Controlled Analgesia), incluso niños de 6 años pueden usar la PCA de forma adecuada”.

FUNCIONAMIENTO DE NUESTRA UDAP

En nuestra UDAP, una vez que conocemos las intervenciones quirúrgicas que se realizarán programadas para el día (partes de quirófano), enfermería prepara los dispositivos de PCA para las intervenciones que las nece-



XXVI 5-7 de octubre2017siten según protocolos. Llegado el paciente intervenido a la unidad para pasar el postoperatorio inmediato, se le prescribe por parte de anestesia el tratamiento analgésico según protocolo de la unidad, dependiendo del paciente y de la intervención, tanto de la especialidad quirúrgica como de la agresividad de la misma. Se pres-criben analgésicos pautados, elastómeros o PCA. En este último caso, se conecta la PCA en la unidad y se abre una hoja de registro con diferentes ítems referidos tanto a la PCA como a los del propio paciente. A las 24 horas postquirúrgicas, el personal de enfermería o anestesiólogo realiza la primera visita al paciente y, posteriormente, a las 48 horas se realiza otra entrevista recogiendo los mismos parámetros y valorándose si se retira la PCA, según intervención realizada, grado de dolor del paciente y efectos adversos presentados (Figura 1).

Para el correcto funcionamiento de la unidad, se modificaron turnos y horarios de trabajo de enfermería (Figura 2).

Métodos de evaluación del dolor

Uno de los métodos más aceptados es la Escala Visual Analógica (EVA) o, en su defecto, la Escala Verbal Simple (EVS)/verbal numérica/numérica simple, ya que ambas son fácilmente comprensibles por los pacien-tes y, además, sus resultados son reproducibles a lo largo del tiempo.Cuando no es posible aplicar estas escalas, sobre todo en el postoperatorio inmediato o en pacientes de edad avanzada y con dificultades para la comprensión, son más útiles las escalas categóricas de 4-5 ítems (por ejemplo: ausencia de dolor, dolor leve, moderado, intenso, insoportable). Estas escalas idealmente de-berían evaluar el dolor tanto en reposo como con el movimiento (o con la tos).

Figura 1. Hoja de registro de la UDAP (anverso y resverso).




Se debe definir un nivel máximo del dolor por debajo del cual se considere que existe un adecuado alivio del mismo o, dicho de otro modo, que la analgesia es efectiva. Actualmente se acepta que un nivel de 3 (en una escala del 0 al 10) es el valor máximo permitido de dolor en reposo. Sin embargo, se considera que alcanzar este estándar para la intensidad del dolor con el movimiento es un intento poco realista, y que los valores han de ser probablemente mayores, si bien no hay ningún valor global del dolor.La medicación usada en cada PCA varía en función de la vía de administración y de la intervención realizada (Figura 3).

Figura 2. Turnos de trabajo de Enfermería de la URPA-UDAP.

Figura 3. Pautas analgésicas de la UDAP que utilizan PCA.



XXVI 5-7 de octubre2017VENTAJAS EN LA UTILIZACIÓN DE LAS PCA

1. Individualización de las necesidades de analgesia.2. Incremento de la satisfacción del paciente.3. No precisa de capacidades técnicas especiales por parte del personal sanitario.4. Se evitan retrasos en la administración de la analgesia.5. Atenuación de los picos y los valles típicos de la administración de analgésicos en bolos.6. Disminuye la ansiedad.7. Requiere menos tiempo de atención del personal de enfermería.8. Fácil manejo.

DESVENTAJAS EN LA UTILIZACIÓN DE LAS PCA

1. Colaboración activa del paciente.2. Precisa que tanto el paciente como el personal sanitario entiendan la técnica.3. No aplicable a todos los pacientes.4. Efectividad ligada al funcionamiento correcto del sistema.5. Coste elevado.6. Complicaciones.

EVALUACIÓN DE LA SATISFACCIÓN DEL PACIENTE

Se ha demostrado que no existe correlación entre la satisfacción del paciente y la eficacia en el tratamiento del dolor, ya que los pacientes tienden a expresar satisfacción con el tratamiento médico recibido a pesar de haber experimentado niveles significativos de dolor. Sin embargo, es importante evaluar la satisfacción de los pacientes respecto al tratamiento recibido para poder responder a cualquier problema que pudiera surgir.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES (10)

- Desde que comenzamos con nuestra unidad de dolor agudo postoperatorio, la utilización de los dispo-sitivos PCA se ha mantenido a lo largo de los años (Tabla l), siendo de 1.102 PCA en 2016 (Figura 4).

- Por género, observamos un 57 % de mujeres frente a un 53 % de hombres, con una edad media de 61,4 años y un 46 % de pacientes con ASA lll-lV (Figura 5).

Figura 4. Resultados de las PCA de la UDAP en números totales.

Figura 5. Distribución por Unidades de Gestión Clínicas y por género y edad de nuestras PCA.




- Por Unidades de Gestión Clínica vemos que la Cirugía Traumatológica es la que más PCA demanda (en gran parte debido al gran número de intervenciones que realiza y al grado de dolor que estas con-llevan). Le sigue en número la Cirugía General y Cirugía Ginecológica.

- En menor número están la Cirugía Vascular y Urológica (Figura 5).- Por vías de administración, la intravenosa que históricamente era la más utilizada (fácil acceso) ha

descendido en números a favor de la vía epidural. También observamos en este último año el aumento de bloqueos nerviosos periféricos y el uso de esta vía para la analgesia y que en los últimos años se estaba dejando de usar, en parte debido a la dificultad y entrenamiento necesarios para su colocación (Figuras 6 y 7).

- Respecto al dolor (en las primeras 48 horas), podemos afirmar que los pacientes que no han tenido dolor o han tenido dolor leve han sido el 92 % en reposo y de un 69,45 % en movimiento.

Figura 6. Pautas PCA según la vía de administración. Figura 7. Pautas PCA según la vía de administración y fármacos utilizados.

Tabla l. Evolución por años de las PCA en nuestra UDAP según la vía de administración

Nº PCA I.V. EPIDURAL PERIF.Año 2000 673 538 135Año 2001 1.002 801 201Año 2002 992 747 248Año 2003 1.025 717 308Año 2004 1.254 777 380 97Año 2005 1.302 753 452 95Año 2006 1.096 627 402 65Año 2007 1.348 782 490 76Año 2008 1.462 748 594 119Año 2009 1.424 722 582 120Año 2010 1.211 740 415 55Año 2011 1.401 892 466 37Año 2012 1.020 603 391 16Año 2013 1.249 587 611 50Año 2014 1.118 547 529 37Año 2015 1.005 528 445 31Año 2016 1.102 515 523 64



XXVI 5-7 de octubre2017- Los pacientes que han referido dolor moderado-grave han sido del 8 % en reposo y del 30,55 % en

movimiento.- Además, ha necesitado rescates analgésicos con cloruro mórfico 5 mg s.c. el 14,65 % de pacientes

(Figura 8).- Respecto a la seguridad y tolerabilidad de nuestras PCA podemos concluir que nuestras PCA son se-

guras (ningún caso de depresión respiratoria) y tolerables, ya que los efectos secundarios aparecidos son pocos y, sobretodo, poco importantes (Figura 8).

- Observamos un pequeño porcentaje de interrupciones no previstas de PCA (2,51 %) en las primeras 24 horas y casi siempre debido a la salida accidental del catéter.

- Además, observamos que el 94,23 % de los pa-cientes repetiría la analgesia con PCA “si tuviese que intervenirse nuevamente” (grado de satis-facción).

Por tanto, si sabemos que siguen existiendo pacientes con dolor tras su intervención quirúrgica, si sabemos que son necesarias las UDAP para poder tratarlo ade-cuadamente, si disponemos de los conocimientos, los medios y el personal cualificado para eliminar este do-lor, ¿por qué no lo hacemos?Con estas conclusiones, y si trabajamos como hasta ahora, nos preguntamos: ¿será posible algún día tener a los pacientes intervenidos sin dolor y con una segu-ridad y tolerabilidad elevada?

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Figura 8. Principales indicadores de la UDAP.

COMBINACIÓN DE OPIOIDES: JUSTIFICACIÓN CLÍNICA Y FARMACOLÓGICA C. Álamo González 8


XXVI 5-7 de octubre2017COMBINACIÓN DE OPIOIDES: JUSTIFICACIÓN CLÍNICA Y FARMACOLÓGICAC. Álamo GonzálezFacultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Alcalá de Henares, Madrid

La combinación de analgésicos está avalada por la escalera analgésica de la OMS y por el empleo de opioi-des como medicación de rescate y debe contemplar una buena relación beneficio-riesgo. Para combinar opioides tienen que existir diferencias farmacodinámicas y/o farmacocinéticas que justifiquen la asociación.En primer lugar, no todos los opioides son iguales (1) ni desde el punto de vista de su origen (naturales, semisintéticos, sintéticos), de su estructura química (fenantrénicos, isoquinolínicos, etc.), farmacodinamia ni farmacocinética (2). En segundo lugar, existen múltiples receptores de opioides: receptores Mu, activados por la morfina, Kappa, activados por la ketociclazocina y Delta, diana de las encefalinas. Además, se conocen dos subtipos de re-ceptor Mu, dos Delta y tres Kappa (3,4) y más de 100 polimorfismos genéticos del receptor Mu en humanos, por lo que la respuesta a un determinado opioide dependerá de los receptores que estimule y es idiosincrá-tica y variable (5).La mayoría de los opioides presentan afinidad (se unen) por el receptor Mu, como el fentanilo y el tapentadol, que son casi selectivos, pero la metadona se fija por igual sobre los Mu y Delta y la oxicodona sobre los Mu y Kappa. La buprenorfina es un agonista parcial del receptor Mu, antagonista del Kappa y agonista Delta (3-5). Estas diferencias tienen traducción preclínica y probablemente clínica. La morfina asociada al natrindol (antagonista Delta) tiene mayor efecto analgésico y menos efectos secundarios. Estos y otros datos indican un potencial de efectos sinérgicos con el uso de distintos opioides (6). Por otra parte, el estímulo Mu (morfina) y el kappa (oxicodona) provocan analgesia por dos vías diferentes, por lo que dosis subanalgésicas de ambos opioides produce una sinergia analgésica y una tolerancia parcial. Además, la oxicodona actúa sobre receptores Kappa viscerales y produce una regulación al alza (“up-regu-lation”) de los receptores Mu (7,8). Todo ello abre la posibilidad de rotación y de combinación entre ambos opioides. Por el contrario, los agonistas Delta disminuyen la analgesia de los Kappa (9). Por tanto, la combi-nación de opioides es posible y se puede traducir por sinergias o antagonismos. Otra justificación para combinar opioides es su capacidad de regular de forma diferente las vías y señales de transducción (10), lo que conlleva diferentes respuestas farmacológicas. Los agonistas Mu, como el fentanilo, son analgésicos potentes, provocan depresión respiratoria, estreñimiento y dependencia. Los agonistas Ka-ppa son analgésicos potentes, no causan depresión respiratoria ni dependencia, pero provocan disforia. Los agonistas Delta son eficaces en dolor crónico, con propiedades ansiolíticas y bajo potencial de dependencia, aunque carecen de eficacia en dolor agudo (9). Por tanto, el espectro receptorial de cada opioide puede jus-tificar la combinación de opioides. El mecanismo de la tolerancia podría deberse a una falta de receptores de reserva, como consecuencia de la estimulación con un agonista de baja afinidad. La combinación de morfina con fentanilo, un agonista de alta afinidad, aumenta el número de receptores de reserva y disminuye la tolerancia a la morfina (11).Se ha postulado que la tolerancia se relaciona con la endocitosis de los receptores opioides, que serían secuestrados y no podrían ser estimulados por los agonistas. Otros autores señalan que la internalización sería necesaria para formar receptores de reserva (11), como se ha observado con dosis subanalgésicas de fentanilo, que potencia el efecto de la morfina. Contrariamente, dosis altas de fentanilo no producen la inter-nalización ni potencia a la morfina (12). Por lo tanto, la combinación de dos opioides, a las dosis adecuadas, con distinta afinidad receptorial, puede disminuir la tolerancia morfínica. Se han descrito efectos sinérgicos entre opioides y una tolerancia cruzada incompleta, especialmente con metadona y el fentanilo, morfina y M6G y morfina y oxicodona (11,12).Establecidas las diferencias entre opioides, la eficacia y efectos secundarios pueden variar impredeciblemen-te entre pacientes, lo que obliga a la individualización del tratamiento. De hecho, la tolerancia a los opioides



XXVI 5-7 de octubre2017observada en clínica es cruzada, pero incompleta y algunos pacientes responden mejor a un opioide que a otro. Además, los pacientes con antecedentes de abuso de opioide son capaces de distinguir un opiáceo de otro.Con estos antecedentes existen argumentos para el empleo de combinaciones de opioides para mejorar su rendimiento y tolerabilidad. Así, la distinta respuesta a los agonistas opioides Mu está en la base de la rotación de opioides. Así, el intercambio entre metadona y morfina debe realizarse a dosis equianalgésicas, pero si el paciente es tolerante a la morfina, la rotación a metadona debe realizarse con el 50 % de la dosis equianal-gésica para evitar la sobredosificación (11). Por otra parte, a nivel experimental, la sinergia analgésica con metadona se ha observado con morfina 6 glucurónido, codeína, morfina y heroína. En cambio, la analgesia morfínica solo fue potenciada con la admi-nistración de metadona. Estas diferencias abren la posibilidad de una terapia combinada entre agonistas, ya que cada opioide Mu pone en marcha diferentes mecanismos de acción (13,14).Clínicamente, la combinación de morfina (agonista Mu) con oxicodona (agonista Mu y Kappa) se traduce por una eficacia analgésica con menor tasa de efectos adversos (13,14).

CONCLUSIÓN

A favor de la combinación de opioides debemos tener claro que no todos los opioides ni los receptores sobre los que actúan son iguales.La complejidad del sistema opioide endógeno explica la heterogeneidad de las múltiples funciones fisiológi-cas, fisiopatológicas y terapéuticas de los opioides.El beneficio potencial de una combinación de opioides con capacidad de actuar sobre diferentes subtipos de receptores necesita ser más explorado. La complejidad de los sistemas opioides endógenos permite la combinación, pero dificulta saber cuál es la más adecuada. La combinación no debe tomarse como norma, pero es posible. Estamos ante una hipótesis fascinante, pero para su empleo en la clínica diaria necesitamos más datos clí-nicos contrastados.

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OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO, ¿HASTA CUÁNDO? I. Herrador Montiel 11


XXVI 5-7 de octubre2017OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO, ¿HASTA CUÁNDO?I. Herrador MontielHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

En los últimos años se ha producido un auge importante en la prescripción de analgésicos opioides en dolor crónico no oncológico (DCNO), a pesar de que su efectividad para este tipo de dolor sigue siendo controverti-da. En EE. UU. se habla de epidemia silenciosa y en la última década se ha triplicado las tasas por sobredosis.La elevada prevalencia del DCNO y el aumento de la prescripción de opioides a largo plazo han ido acompa-ñados de un incremento de las consecuencias negativas, tanto por los efectos 2º que producen, como por el mal uso asociado a veces a ellos.Con el uso crónico de opioides podría aparecer riesgo de tolerancia, dependencia, adicción e hiperalgesia, y nuestra misión es hacer un seguimiento adecuado del paciente para detectar cualquier problema y favorecer la beneficencia en nuestra práctica clínica diaria.Las recomendaciones para hacer un uso racional y seguro de analgésicos opioides en DCNO son: – Iniciar la analgesia usando la escalera analgésica de la OMS.– Realizar un plan individualizado del tratamiento integral.– Titular de forma adecuada el opioide. – Seguimiento adecuado del paciente.– Ante la falta de eficacia, realizar una rotación de opioide.La retirada de opioides se debe realizar si nos encontramos:– Falta de eficacia. – Efectos adversos graves. – Uso indebido por parte del paciente.

En esta situación debemos valorar la posibilidad de aplicar alguna técnica intervencionista que ofrecen las Unidades de Dolor.No existen estudios de opioides a largo plazo, lo máximo que llegan es a dos años; por lo tanto, la duración del tratamiento debe ser individualizada, haciendo un seguimiento adecuado, y el tiempo que lo debemos mantener va a depender de las características del paciente, de la aparición o no de efectos secundarios, edad, comorbilidades, interacciones farmacológicas, eficacia clínica, etc.

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ADICCIÓN Y TEST DE DETECCIÓN R. Salazar Vecino 12


XXVI 5-7 de octubre2017ADICCIÓN Y TEST DE DETECCIÓNR. Salazar VecinoHospital Comarcal de Inca. Islas Baleares

INTRODUCCIÓN

Ni el dolor agudo ni el crónico suelen recibir un tratamiento adecuado debido a muy diversas razones, como pueden ser la cultura, la actitud, la educación, la política y la logística (1). Según los datos del estudio “Pain in Europe”, el 11 % de la población española sufre dolor crónico. Este porcentaje alcanza en la población mayor de 65 años el 70 % (2). El tratamiento del dolor se considera un derecho fundamental del paciente. Ya en 1986 la OMS publicó su escalera analgésica para el tratamiento del dolor oncológico, resultando un enorme avance. Esta misma escalera, en occidente, se ha usado para todo tipo de dolores, modificándose con “ascensores” y un 4º escalón. Durante años se ha considerado una “buena práctica” la prescripción de mórficos para el control del dolor cuando la intensidad del mismo así lo aconsejaba, sin plantearse excesivas dudas cuando era de origen oncológico, y siendo más opinable cuando hablamos de dolor crónico no oncológico. Mucho más debate suscita el tratamiento del dolor irruptor, del que hace más de un cuarto de siglo publi-caron por 1ª vez Portenoy y Hagen, refiriéndose exclusivamente a exacerbaciones dentro del dolor onco-lógico, y a pesar de las múltiples publicaciones (Zepetella en 2001, Svendsen en 2005, el mismo Portenoy en 2010, Gatti en 2013, Cánovas en 2012, R. Salazar en 2015, J. Pérez Cajaraville en 2016, etcm) (3) que no encuentran diferencias en las características de este, en el dolor crónico no oncológico respecto al on-cológico, como el opiáceo indicado es fentanilo de liberación inmediata y en ficha técnica solo se menciona su uso en “dolor irruptivo oncológico”, es motivo de encendidas controversias si debe o no utilizarse en enfermedades no oncológicas y, si se hace, si debe considerarse de uso compasivo, previa firma de un consentimiento. Y en estas circunstancias aparece un nuevo problema: algunos de los pacientes tratados con opiáceos, sobre todo con fentanilos de liberación inmediata, se hacen adictos o abusan de estos fár-macos.

EPIDEMIOLOGÍA

En los países desarrollados, especialmente en EE. UU., los patrones de uso de opioides han cambiado drásti-camente en los 30 últimos años. En la década de 1980, el paisaje de uso de analgésicos se caracterizó por la opiofobia o el miedo a prescribir opioides. Tras superar el año 2000, hemos sido testigos de un cambio rápido a la opiofilia o prescripción excesiva de opioides, llegándose incluso a denominar “epidemia de opioides” (4).Tradicionalmente en España, en comparación con otros países europeos, el consumo de opioides solía ser bajo. Pero, según el último informe de la AEMPS, el incremento entre 2008 y 2015 ha sido del 84 %. Son varios los factores que han contribuido a este cambio: campañas educativas como la de su valoración como “quinto signo vital”, que la sociedad actual tolera cada vez menos el dolor y el sufrimiento, la mayor sensibi-lización de los profesionales frente al dolor, la creación de unidades específicas para el tratamiento del dolor, la eliminación de trabas administrativas para su prescripción, la aparición de nuevos opioides y nuevas vías de administración, los problemas de seguridad de los AINE, la presión comercial de la industria farmacéutica pero, sobre todo, al uso de opioides en pacientes no oncológicos y la cronificación de los tratamientos. Entre los opioides, los principios activos que más han incrementado su consumo son el tramadol y el fentanilo. Según los datos internacionales registrados por el grupo de investigación The Pain & Policy Studies Group de la Universidad de Wisconsin, que colabora con la OMS, España en el año 2000 ocupaba la 15ª posición en el consumo de fentanilo. En 2014 (últimos datos registrados) pasó al 4º puesto de Europa y al 5º del mundo, situándose por encima de la media europea y de los EE. UU. (5).

https://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/observatorio/docs/opioides-2008-2015.pdf

http://www.painpolicy.wisc.edu/about-ppsg



XXVI 5-7 de octubre2017IMPLICACIONES CLÍNICAS

En este contexto, es esperable que los pacientes con dolor y un tratamiento continuado con analgésicos opioides sean dependientes, es decir, que la interrupción brusca del tratamiento desencadene una sintoma-tología de abstinencia; pero esto no tiene por qué significar que sean adictos, entendiendo la adicción a anal-gésicos opioides como una búsqueda compulsiva de estos fármacos y una pérdida de control sobre su uso.El uso indebido de los analgésicos opioides es un término amplio que se refiere a cualquier uso de estos fármacos, intencional o no, fuera de los parámetros de prescripción en el que se utilicen los opioides de manera inapropiada, con unos fines distintos a los prescritos y sin que sea necesario que la persona busque conseguir efectos gratificantes. Este término englobaría, por ejemplo, los errores en la administración por una incorrecta comprensión de la pauta, la toma del fármaco durante más tiempo del prescrito, el incremento de la dosis para aumentar la analgesia, la automedicación para tratar otros síntomas, como el insomnio, y la aceptación de los fármacos prescritos a un familiar o un amigo. Estas y otras conductas relacionadas con los opioides son comportamientos que deben alertarnos sobre la posibilidad de uso indebido, abuso o adicción (Tabla l). El término conductas aberrantes hace referencia a cualquier comportamiento relacionado con la medicación que se aleje de la estricta adherencia al plan terapéutico (6).

Tabla I. Conductas aberrantes relacionadas con los analgésicos opioides

Quedarse sin medicación en poco tiempo de forma reiterada

Solicitar recetas a médicos

Perder frecuentemente las recetas de analgésicos opioides

Solicitar frecuentemente aumentos de las dosis

Aumentar la dosis sin supervisión médica

Centrar las consultas en los opioides

Frecuentar los servicios de urgencias

Rechazar de forma sistemática los tratamientos no opioides

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

– Adicción (dependencia de sustancias): uso compulsivo, continuado y sin control a pesar del daño e inde-pendiente del efecto. Afectación biopsicosocial y base genética.

– Pseudoadicción: comportamiento que imita la adicción, resultado del manejo inadecuado del dolor y con fines analgésicos.

– Dependencia física: condición en la que el cese brusco del fármaco (interrupción o administración de anta-gonista opioide) produce un síndrome de abstinencia con signos y síntomas de supresión.

– Tolerancia: fenómeno adaptativo por el que la exposición continuada resulta en una disminución del efecto analgésico con el tiempo, precisando dosis cada vez mayores para mantenerlo.

– Pseudotolerancia: la necesidad de aumentar la dosis del fármaco no se debe a una tolerancia sino a otros factores, como la progresión de la enfermedad neoplásica.

– Afrontamiento químico: dependencia del fármaco para la estabilidad psicológica de la persona.– Hiperalgesia: Estado de sensibilización nociceptiva causado por la exposición a los opioides. Se caracteriza

por una respuesta paradójica a los opioides, aumentando la sensibilidad a ciertos estímulos dolorosos (7).



XXVI 5-7 de octubre2017La Tabla ll muestra las diferencias entre estos síndromes.

Tabla ll. Diferencias entre el paciente con dolor y conductas aberrantes

Paciente con dolor Adicción Pseudoadicción Chemical coping Pseudotolerancia

Causa del problemaDolor intenso por cáncer

Dependencia psíquica

Dolor infratratado Distrés psicológico Progresión de enfermedad, actividad física, etc.

Control del dolorControlado con la medicación

Fuera de control a pesar de la medicación

No controlado con la medicación

Dolor controlado (ansiedad y depresión no)

Dolor no controlado con la medicación

Escalada de dosis No precisa Aumento progresivo Aumento progresivo Aumento progresivo Aumento progresivo

Repercusión de opioides sobre calidad de vida

La mejoran La reducen No la mejoran lo suficiente

Cree que la mejoran Mejoran calidad de vida

Efectos adversosLos conocen Infravalorados.

Continúan solicitando opioides

No los atiende por necesidad de medicación

No los atiende por necesidad de medicación

Consciente de efectos adversos

PreocupaciónPor problemas mé-dicos

Niega problemas médicos

Por el dolor Su distrés (no le preocupa el dolor)

Por problemas médicos

Conductas aberrantes

No Sí Sí Sí No

Adherencia terapéutica

Sí No No (automedicación) No (automedicación) Sí

PrescripciónSobrante en la receta

Solicita más recetas Insuficiente (aumento de dosis)

Insuficiente (no sobrante, le da otro uso)

Probablemente, sobre en la receta

Fin del problemaSin problemas con titulación

Cada vez es mayor Cuando cese el dolor

Cesará al tratar la ansiedad/depresión

Cuando cese el dolor

EVALUACIÓN DEL PACIENTE DEPENDIENTE DE OPIÁCEOS

El 1er paso sería la identificación de los pacientes con factores de riesgo de mal uso de estas sustancias (Tabla lll). Se han descrito numerosas variables asociadas a un mayor riesgo de uso indebido o abuso de opioides (Tabla lV) (8,9). Aunque en general se considera que ambos sexos tienen idéntico riesgo, algunos estudios señalan que el riesgo podría ser mayor en las mujeres por varias razones (Tabla V), relacionadas tanto con las características del dolor, como con la psicopatología y la adicción. Existen diversos instrumentos para la evaluación del paciente dependiente de opioides, pero ninguno de ellos sustituye a una adecuada anamnesis, exploración clínica y psicopatológica, así como la valoración de otras patologías y comorbilidades.Escalas de evaluación relacionadas con el consumo y la gravedad de la dependencia:– Índice de gravedad de la adicción (Addiction Severity Index: ASI): es una entrevista que explora el estado

médico general, la situación laboral y financiera, el consumo de alcohol, el consumo de drogas, los proble-mas legales, familiares, las relaciones sociales y el estado psicológico. La puntuación va de 0 (sin problema) a 9 (problema extremo). Hay versiones para España.



XXVI 5-7 de octubre2017– Índice de tratamiento de opioides (OpiateTreatment Index: OTI): evalúa los resultados del tratamiento de la

adicción.– Escala de riesgo de abuso de opioides (Opioid risk tool: ORT): es una herramienta de detección breve, pero

muy útil, para valorar el riesgo de abuso en individuos bajo prescripción de opioides para el tratamiento del dolor crónico (Tabla VI).

– Screener and Opioid Assessment for Patients with Pain-revised version (SOAPP-R): para la detección de abuso de sustancias y factores de riesgo para conductas aberrantes que, combinado con una evaluación clínica, es el que muestra una mayor sensibilidad en predecir el riesgo de abuso o adicción (Tabla VII).

– Current Opioid Misuse Measure (COMM): es una autoevaluación breve del paciente que sirve para supervi-sar a los pacientes con dolor crónico que ya están en tratamiento con opioides a largo plazo.

– Pain Assessment and Documentation Tool (PDAT): también sirve para monitorizar el uso de opioides una vez iniciado el tratamiento.

Tabla lll. Criterios para el diagnóstico de adicción en pacientes que toman opioides para el dolor crónico1. Deseo intenso de tener el fármaco y preocupación exagerada sobre su disponibilidad (dependencia psicológica)

2. Evidencia de uso compulsivo, caracterizado por:a) Un aumento de la dosis, no prescritab) La administración continuada a pesar de efectos secundarios importantesc) El uso del fármaco para tratar otros síntomas que no son los indicados, od) La utilización no indicada durante los periodos sin síntomas, y/o

3. Evidencia de 1 o más comportamientos asociados, incluyendo:a) Manipulación del médico o sistema sanitario para el propósito de obtener droga adicional (alteración de las recetas, ir a

diferentes médicos, etc.) b) Adquisición de medicamentos de otras fuentes médicas o no médicas c) Acaparamiento o venta de drogas d) Uso no autorizado de otras drogas (alcohol u otros sedantes/hipnóticos durante el tratamiento con opioides)

Tabla IV. Variables propuestas como factores de riesgo de abuso o adicción a analgésicos opioides

Variables sociodemográficas Edad Jóvenes (18-24 años)

Sexo Mujeres, según algunos autores (ver Tabla V)

Variables relacionadas con el dolor Dolores múltiplesDolor difusoQuejas subjetivasMayor limitación funcional

Variables genéticas Polimorfismos de ciertos genes

Variables psicopatológicas Estrés psicosocial intensoDolor emocionalCompatibilidad psiquiátrica (trastornos de ansiedad, trastorno por estrés postraumático, tras-torno de personalidad, trastornos depresivos, trastorno por consumo de alcohol y otras drogas)

Variables relacionadas con los opioides

Dosis elevadasAgonistas purosFormulaciones de acción rápidaVía parenteral o transmucosaPrescripción de múltiples opiáceos



XXVI 5-7 de octubre2017Tabla V. Factores que pueden implicar mayor riesgo de abuso de analgésicos opioides en las mujeres

Relacionados con el dolor

Relacionados con la compatibilidad psiquiátrica

Relacionados con el abuso o la adicción a opioides

Dolor más frecuente, más intenso, más duradero y menos localizado

Niveles más elevados de ansiedad relaciona-da con el dolor

Mayor abuso de analgésicos opioides

Mayor prescripción de analgésicos a dosis altas y durante más tiempo

Estrategias de afrontamiento más desadaptativas

Mayor automedicación en respuesta al estrés emocional

Mayor prescripción de analgésicos opioides Mayor incidencia de trastornos de ansiedad, trastornos depresivos y trastorno por estrés postraumático

Mayor sensibilidad a los efectos de los opioides

Mayor uso concomitante de hipnóticos y sedantes

Mayor incidencia de eventos traumáticos previos (maltrato físico, abuso sexual)

Progresión más rápida del abuso a la adicción

Mayor disfuncionalidad

Tabla VI. Escala de valoración del riesgo potencial de opioides (ORT)

Mujer Hombre

ANTECEDENTES FAMILIARES DE ABUSO DE SUSTANCIAS:

Alcohol 1 3

Drogas ilegales 2 3

Medicamentos 4 4

ANTECEDENTES PERSONALES DE ABUSO DE SUSTANCIAS:

Alcohol 3 3

Drogas ilegales 4 4

Medicamentos 5 5

EDAD: (marcar si la edad está entre los 16 y los 45 años) 1 1

ANTECEDENTES DE ABUSO SEXUAL: 3 3

ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA

Déficit de atención, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno bipolar, esquizofrenia 2 2

Depresión 1 1

PUNTUACIÓN TOTAL:

Riesgo bajo: 1-3.Riesgo moderado: 4-7 (se pueden usar analgésicos opioides con una monitorización cuidadosa y un seguimiento adecuado del paciente).Riesgo alto ≥ 8 (en este caso, si es posible, evitar el uso de analgésicos opioides).Adaptado y traducido de Webster LR, Webster R. Predicting aberrant behaviors in Opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med 2005;6(6):432-42.



XXVI 5-7 de octubre2017Tabla VII.INSTRUCCIONES: RESPONDA CADA PREGUNTA CON LA MAYOR SINCERIDAD POSIBLE. NO HAY RESPUESTAS CORRECTAS NI INCORRECTAS.

0Nunca

1Rara vez

2A veces

3A

menudo

4Muy a

menudo

1 ¿Con qué frecuencia le cambia el estado de ánimo?

2¿Con qué frecuencia ha sentido necesidad de tomar dosis mayores de medicamento para tratar el dolor?

3 ¿Con qué frecuencia se ha sentido impaciente con sus médicos?

4¿Con qué frecuencia se ha sentido tan presionado por distintas cosas que no puede manejarlas?

5 ¿Con qué frecuencia hay tensión en su casa?

6¿Con qué frecuencia ha contado sus pastillas para el dolor para ver cuántas le quedan?

7¿Con qué frecuencia se ha sentido preocupado de que la gente lo juz-gue por tomar medicamentos para el dolor?

8 ¿Con qué frecuencia se siente aburrido?

9¿Con qué frecuencia ha tomado más medicamentos para el dolor de los que debía tomar?

10 ¿Con qué frecuencia le ha preocupado que lo dejen solo?

11 ¿Con qué frecuencia ha sentido ansias de tomar la medicación?

12¿Con qué frecuencia otras personas se han mostrado preocupadas por el uso que usted hace de la medicación?

13¿Con qué frecuencia alguno de sus amigos cercanos ha tenido proble-mas de alcoholismo o consumo de drogas?

14 ¿Con qué frecuencia otras personas le dijeron que tenía mal genio?

15¿Con qué frecuencia se ha sentido dominado por la necesidad de con-seguir medicamentos para el dolor?

16¿Con qué frecuencia se ha quedado sin medicación para el dolor antes de tiempo?

17¿Con qué frecuencia otras personas le han impedido conseguir lo que usted se merece?

18 ¿Con qué frecuencia en su vida ha tenido problemas legales o ha sido arrestado?

19 ¿Con qué frecuencia ha asistido a reuniones de alcohólicos anónimos o narcóticos anónimos?

20 ¿Con qué frecuencia ha tenido una discusión tan fuera de control que alguien resultó herido?

(continúa en la página siguiente)



XXVI 5-7 de octubre201721 ¿Con qué frecuencia han abusado sexualmente de usted?

22 ¿Con qué frecuencia otras personas le han sugerido que tiene un problema de drogadicción o alcoholismo?

23 ¿Con qué frecuencia ha tenido que pedir prestados medicamentos para el dolor a sus familiares o amigos?

24 ¿Con qué frecuencia ha sido tratado por un problema de alcoholismo o drogadicción?

MANUAL DIAGNÓSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (DSM-5)

Para el diagnóstico del trastorno por consumo de opiáceos se requiere la presencia de un patrón proble-mático de consumo que provoque un deterioro o malestar clínicamente significativo y que se manifieste, al menos, por dos hechos de los especificados en la (Tabla VIII). La tolerancia y la abstinencia no podrán con-siderarse criterios diagnósticos del trastorno por consumo (adicción) en los pacientes con dolor crónico que solo toman analgésicos opioides bajo supervisión médica adecuada.

Tabla VIII. Criterios diagnósticos del trastorno por consumo de opiáceos (DSM-5)

A1. Consumo frecuente de cantidades superiores o durante más tiempo del previsto

A2. Deseo persistente de abandonar o controlar el consumo, o fracaso en los esfuerzos por lograrlo

A3.Mucho tiempo invertido en actividades relacionadas con el consumo (conseguir opiáceos, consumirlos o recuperarse de sus efectos)

A4. Craving o poderoso deseo o necesidad de consumir

A5. Incumplimiento de los deberes fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar debido al consumo reiterado

A6. Consumo continuado a pesar de sus consecuencias negativas sociales e interpersonales

A7. Abandono o reducción importante de las actividades sociales, profesionales o de ocio

A8. Consumo recurrente en situaciones que conllevan riesgo físico

A9. Consumo mantenido a pesar de saber que se sufren problemas físicos o psicológicos relacionados con el consumo

A10. Tolerancia

A11. Abstinencia

CONCLUSIONES

El tratamiento analgésico adecuado es un imperativo clínico y ético. La indicación de opioides po-tentes o mayores debe sustentarse en una evaluación exhaustiva del paciente, valorando siempre el balance riesgo/beneficio.El aumento en el uso de opiáceos para el dolor crónico no oncológico ha propiciado la aparición de adicciones y conductas aberrantes, que tenemos la obligación de evitar y/o detectar tempranamen-te, con educación sanitaria y un seguimiento estrecho individualizado (Tabla IX).



XXVI 5-7 de octubre2017Tabla IX. Estrategias preventivas para el uso racional y seguro de analgésicos opioides en el tratamiento del dolor crónico

Por parte de LAS AUTORIDADES SANITARIAS

Por parte de LOS PACIENTES

Fomentar la formación continuada de los profesionales sanitarios Asegurarse de que están utilizando de forma correcta los fármacos prescritos

Realizar campañas de información y concienciación para los pacientes

Seguir las indicaciones de su médico sobre el tratamiento

Establecer programas adecuados de control de la prescripción Informar de las medicaciones pautadas ante una nueva prescripción

Promover la creación de grupos de trabajo y comités de expertos No abandonar ni modificar la pauta de tratamiento

Fomentar la investigación en nuevos analgésicos no opioides potentes y en nuevas formulaciones de opioides que disuadan del abuso

No aumentar la dosis prescrita sin consultar con el médico

No tomar medicamentos pautados a otros pacientes

No ofrecer sus medicamentos a amigos y familiares

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DOLOR ONCOLÓGICO: VISIÓN GLOBAL M. J. Mejías Estévez 20


XXVI 5-7 de octubre2017DOLOR ONCOLÓGICO: VISIÓN GLOBALM. J. Mejías EstévezHospital de Jerez de la Frontera. Cádiz. Universidad Pablo de Olavide. Sevilla

Ante un dolor maligno u oncológico hablamos lógicamente de la presencia explícita de un tumor, con todas las repercusiones que ello conlleva para cualquier persona (1-3).En cuanto a las cifras más significativas en el dolor oncológico, el primer dato llamativo es que el 80 % de los enfermos con cáncer tiene más de una localización dolorosa, lo que hace que tenga que tratarse parcial e íntegramente cada una de ellas. Encontramos que dos tercios de los casos de dolor oncológico tienen su origen en el propio tumor. El otro tercio de los dolores son secundarios a los tratamientos específicos antitumorales o por patologías previas que empeoran con los mismos, como la polineuropatía diabética con algunos quimioterápicos (importancia de tener siempre en cuenta la posible iatrogenia) (1-3). El cáncer y el dolor suponen un importante deterioro en la calidad de vida (deterioro de las actividades bási-cas, alteración del estado emocional, insomnio, etc.) y, por ende, de sufrimiento intenso que menoscaba en mayor o menor grado todas las esferas de la persona (biológica, psicológica, espiritual y social), con mayor intensidad cuando el enfermo desconoce su propia enfermedad y su pronóstico de vida. Por ello la persona-lidad del propio individuo y su familia son factores fundamentales, tanto en su génesis como en su abordaje. Además, en estos pacientes oncológicos no todo es dolor oncológico, ya que un 33 % de las algias no están relacionadas ni con el cáncer ni con sus tratamientos (2,4).Se estima que en el momento del diagnóstico, entre el 20-50 % de los pacientes presentan dolor, llegando esa frecuencia hasta el 70-80 % si estamos ante fases avanzadas oncológicas. Es más frecuente en tumores sólidos (sobre todo hueso), donde se encuentra entre el 70-80 % de los enfermos. En leucemias y linfomas, se habla de aproximadamente la mitad de los casos (4-6).Las claves de su manejo ya se referían en el origen de la escalera analgésica de la OMS en 1986:– La vía oral es la predilecta por ser la vía más fisiológica.– El reloj en mano ayuda al tratamiento continuado y ordenado del dolor basal oncológico (no esperar a que

el dolor previsiblemente aparezca).– La escalera analgésica como la guía farmacológica de la analgesia. Este punto, en la actualidad, en proceso

de cambio y controversia.– El tratamiento debe de estar adaptado a cada paciente, según su enfermedad, comorbilidad, presencia de

otros síntomas, tratamientos previos, etc.– El control del dolor requiere seguimiento, monitorización y reevaluaciones periódicas.Las causas del dolor oncológico se dividen en 3 grupos (1,2,6):

1. Cáncer.a) Invasión local.b) Metástasis, destacan las óseas.c) Síndromes obstructivos.d) Compresión nerviosa.e) Ulceraciones y fistulizaciones.

2. Derivadas del cáncer.a) Malnutrición.b) Infecciones.c) Úlceras por presión (UPP).d) Espasmos musculares.e) Estreñimiento.f) Linfedema.g) Fracturas óseas.h) Neuralgia postherpética.



XXVI 5-7 de octubre20173. Derivadas de los tratamientos para el cáncer.

a) Alteraciones de la sensibilidad y de los órganos de los sentidos (gusto, tacto).b) Problemas de la boca: mucositis, estomatitis, muguet, xerostomía.c) Neuropatía postquimioterapia.d) Inflamación o fibrosis secundarias a cirugía o radioterapia.e) Dolor postquirúrgico.f) Estreñimiento.g) Desnutrición.

El dolor leve se tratará en el primer escalón, el moderado en el segundo y el intenso en el tercer escalón. Ante un dolor difícil o severo se pueda subir directamente al tercer escalón (opioides mayores). No existe beneficio en asociar analgésicos del mismo ni de diferente escalón, excepto cuando asociamos justificadamente del tercer escalón. Al iniciar tratamiento opioide, siempre prevenir los efectos secundarios habituales (estreñimiento con laxantes y náuseas/vómitos con antieméticos). Además, los coadyuvantes o coanalgésicos, fármacos no analgésicos, cuando se asocian a los analgésicos en situaciones específicas, mejoran la respuesta terapéutica de los analgésicos (2-4,6).Se debe tener en cuenta que existe una entidad llamada Dolor Irruptivo Oncológico (DIO), que está presente en un 52-64 % de los pacientes que padecen un dolor crónico oncológico. Actualmente se estima que ese porcentaje puede llegar al 74 %. Se caracteriza por (5,7-10):1. Agudo.2. Rápido.3. Muy intenso (EVA > 6-7).4. Breve duración (< 1 hora).5. Muy limitante para el paciente.6. Precisa tratamiento específico.7. Puede repetirse varias veces al día (normalmente hasta 4 veces).8. Puede aparecer por un desencadenante (dolor incidental) o no (dolor espontáneo).9. Sucede en un paciente que tiene un dolor crónico oncológico controlado con opioides basales.10. El tratamiento implica un abordaje integral y multidisciplinar. Los pacientes con buen control analgésico

con opioides pueden precisar dosis de rescate que se estima entre una décima y una sexta parte de la dosis total diaria del opioide de base. Si es un fentanilo, su dosis es independiente de la del opioide basal. El fármaco ideal tiene que ser potente, rápido, de corta duración del efecto, pocos efectos secundarios y de fácil uso para el paciente y cuidadores.

CONCLUSIONES (1-10)

- El dolor oncológico está producido por el tumor (dos tercios de los enfermos) o por los tratamientos específicos (un tercio de los enfermos).

- Lo padecen hasta el 80 % de los pacientes en fases avanzadas. - Además, un tercio de las algias en el paciente con cáncer no están relacionadas ni con el cáncer ni con

sus tratamientos.- El DIO se asocia frecuentemente, y tiene un abordaje específico. - Individualizar y justificar las acciones terapéuticas (con consentimiento informado si es necesario).- La escalera analgésica de la OMS, que continúa en proceso evolutivo y de mejora, debe ser la referencia

para el abordaje del dolor oncológico y entidades asociadas. - La vía oral es siempre la de elección, sustituida por otra cuando esta no sea viable.



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TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN DOLOR ONCOLÓGICO M. T. Palomino Jiménez 23


XXVI 5-7 de octubre2017TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS EN DOLOR ONCOLÓGICOM. T. Palomino Jiménez Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Málaga

INTRODUCCIÓN

El dolor es el síntoma más temido y frecuente en pacientes oncológicos, que repercute de forma importan-te en su calidad de vida. Lo sufren más de la mitad de ellos a lo largo de su enfermedad, llegando hasta el 80-90 % en situación terminal, con una intensidad moderada-severa.La mayoría se pueden controlar con tratamiento farmacológico convencional, pero una minoría de ellos, entre el 10-15 %, presentan dolor refractario a estos tratamientos. Son estos pacientes los que se pueden benefi-ciar del empleo de técnicas invasivas, consideradas como el 4º escalón de la escalera analgésica de la OMS.Actualmente existe un reconocimiento creciente en el empleo de estas técnicas en estadios más tempranos de la enfermedad para evitar morbilidad y sufrimientos innecesarios en pacientes seleccionados, incluso si-multáneamente a la introducción de opioides potentes (1).

TÉCNICAS

Disponemos de diferentes técnicas. Las más usadas son bloqueos neurolíticos de ganglios simpáticos, in-fusiones con anestésicos locales de nervios periféricos y plexos nerviosos, analgesia espinal (epi/intradural), electroestimulación medular (EEM), vertebroplastia y cifoplastia.

BLOQUEOS NEUROLÍTICOS DE PLEXOS SIMPÁTICOS

Tienen por objeto la destrucción de vías de dolor.El dolor visceral está vehiculizado por el sistema nervioso autónomo (SNA), fundamentalmente por el SNS, de forma que estos bloqueos se pueden emplear para tratar el dolor visceral de tumores, más frecuentemente de origen abdominal. Tras la destrucción del tejido neuronal, se pueden regenerar las neuronas, de forma que el dolor puede reaparecer con el tiempo.Los agentes neurolíticos más empleados son alcohol y fenol. Ambos tienen una efectividad similar, aunque con diferentes características:– Fenol: es un agente muy viscoso, puede ser difícil de inyectar con agujas finas y posee propiedades pare-

cidas a los anestésicos locales.– Alcohol: se inyecta fácilmente, es más dolorosa y puede producir una neuritis postinyección.Los bloqueos más usados son:1. Bloqueo del plexo celiaco: se trata de una red de ganglios ubicada a nivel de la unión T12-L1 en el retro-

peritoneo, formada por dos grandes ganglios que reciben fibras de los tres ganglios esplénicos y del vago.Indicado en dolor visceral oncológico de tumores de abdomen superior, principalmente de páncreas, aunque también de hígado, vías biliares, estómago y colon. Su eficacia y seguridad ha sido avalada por numerosos estudios. Debe realizarse siempre bajo técnicas de imagen (fluoroscopia, ecografía, ecoen-doscopia, TAC) y con sedación y anestesia local.El bloqueo inicial es más efectivo (67 % de éxito) que los sucesivos bloqueos (29 %).Las principales complicaciones son: diarrea por bloqueo simpático (con aumento del tono parasimpático), que es de fácil control, hipotensión ortostática que puede durar 2 o 3 días, dolor lumbar durante un par de días por irritación del psoas con el agente neurolítico y que se trata con AINE y de forma excepcional (< 0,2 %) puede aparecer una lesión neurológica o medular.En definitiva, se trata de un bloqueo seguro y bien tolerado que mejora el dolor y permite disminuir el con-sumo de opioides (2).



XXVI 5-7 de octubre20172. Bloqueo del plexo hipogástrico superior: se encuentra situado en retroperitoneo sobre la unión L5-S1.

Indicado en dolor visceral pélvico por tumores de ovario, útero, cérvix, vejiga, recto y próstata. Presenta mejores resultados en pacientes ancianos.Efectos adversos: discitis, lesión en cauda equina, hematoma retroperitoneal, lesión vesical e inyección intravascular.Hay fuerte recomendación para el uso del bloqueo del plexo celiaco en cáncer de páncreas y débil para el empleo del bloqueo del plexo hipogástrico superior, que debe basarse en condiciones individuales.

3. Bloqueo del ganglio impar (ganglio de Walther): se trata del único ganglio impar de la cadena simpática. Se encuentra situado por delante de la unión sacrococcígea.Indicado en: dolor perineal, vesical, rectal o anal por infiltración tumoral o tras radioterapia.Parece ser especialmente eficaz en rectitis actínica postradioterapia en cancer de cérvix.Sus resultados se encuentran limitados a series de casos, con mejoría del dolor sin complicaciones im-portantes.Complicaciones: perforación de recto, infección local, inyección intravascular y sangrado local.

4. Bloqueo del ganglio estrellado: situado en la unión del ganglio simpático cervical inferior con el 1º toráci-co. Ocasionalmente se puede realizar en tumores de cabeza, cuello y extremidades superiores.

5. Otros bloqueos neurolíticos:– Nervios periféricos: restringidos a nervios sin actividad motora importante. Fundamentalmente sensiti-

vos. Se prefiere el fenol por su alta viscosidad para evitar la difusión a estructuras vecinas y por su efecto de anestésico local.

– Neurolisis intercostal: indicado en metástasis en costillas y pared torácica, así como en lesiones prima-rias de neoplasias de mama y pulmón.

Estas técnicas cuentan con pocos estudios, las publicaciones se limitan a casos clínicos o a series de casos.

Analgesia espinal

El descubrimiento de receptores opioides en la médula espinal en 1970 llevó a su uso a partir de 1979 en pacientes oncológicos. La vía espinal incluye la administración epidural e intratecal (subaracnoidea).La vía epidural se emplea en situaciones terminales, con esperanza de vida menor de tres meses. Requiere diez más dosis que la vía intratecal, por lo que debe administrarse desde una bomba externa.La vía intratecal se emplea si la esperanza de vida supera los tres meses o si el acceso al espacio epidural es imposible.Indicaciones:– Dolor oncológico refractario a opioides a pesar de escalada de dosis.– Efectos adversos intolerables que limitan el uso de opioides.– Incapacidad del paciente para emplear correctamente la medicación (historia de adicción a drogas, abuso

actual de drogas, comorbilidad severa, etc.).Contraindicaciones:– Absolutas: hipertensión intracraneal (metástasis cerebrales con riesgo de herniación o hemorragia durante

la progresión de la enfermedad) e infección local/sistémica.– Relativas: alteraciones de la coagulación. El riesgo de complicaciones debe evaluarse individualmente en

función del beneficio esperado.Los fármacos aprobados por la FDA para la vía intratecal son morfina y ziconotide, y son recomendados como fármacos de primera línea para dolor nociceptivo (3).Lo más frecuente es usar morfina como fármaco de primera línea y de segunda línea la asociación de mor-fina con bupivacaína. La bupivacaína a dosis menores de 20 mg/día se tolera bien, permite reducir la dosis de morfina y produce menor tolerancia a ella.



XXVI 5-7 de octubre2017Complicaciones:– Del fármaco: depresión respiratoria, prurito, sedación, retención urinaria, estreñimiento, hipotensión (sobre

todo si hay disminución del volumen intravascular por déficit de albúmina y de ingesta oral), alteraciones psiquiátricas (ziconotide), debilidad motora (anestésicos locales).

– Otras: infección del sistema, cefalea postpunción, hematoma, migración, rotura u oclusión del catéter, erro-res de relleno/programación de la bomba, fallos de bomba, etc. (4).

Electroestimulación medular (EEM)

En dolor oncológico su uso se reduce a dolor neuropático de distintas etiologías y localizaciones: neuropatía tras radioterapia, neuropatía por quimioterapia, plexopatía por invasión tumoral, dolor de miembro fantasma tras amputación, cáncer anal, de colon, metástasis, etc. Consiste en la colocación en el espacio epidural de electrodos para estimular los cordones posteriores de la médula. Su mecanismo de acción exacto sigue sin estar definido.Solo existen publicaciones de casos clínicos y de series de casos con buenos resultados.

Vertebroplastia y cifoplastia

En pacientes con estadios avanzados de cáncer es frecuente la aparición de metástasis óseas, principalmen-te en cáncer de mama, próstata, pulmón y riñón. Estas pueden producir fracturas vertebrales muy dolorosas que limitan la movilidad. En casos rebeldes se pueden usar estas dos técnicas:– Vertebroplastia: consiste en la inyección de cemento de polimetil metacrilato en el cuerpo vertebral para

estabilizar la fractura.– Cifoplastia: se diferencia de la anterior en que previamente a la inyección del cemento se infla un balón

intravertebral colocado de forma percutánea con el objetivo de crear una cavidad con o sin restauración de la altura de la vértebra, para después introducir el cemento.

Se puede usar en fracturas de menos de seis meses de evolución y si el dolor es refractario al tratamiento convencional durante más de dos semanas.La complicación más frecuente es la salida del cemento a estructuras vecinas, aunque la mayoría de las veces es asintomática.Los estudios que hay muestran mejoría del dolor con baja incidencia de efectos adversos, aunque son estu-dios de baja calidad metodológica, por lo que no se puede establecer una recomendación de su uso.

CONCLUSIONES

Estas técnicas están indicadas para el dolor oncológico de difícil tratamiento, que supone alrededor de un 10 %.Es difícil obtener recomendaciones para las distintas técnicas debido a la escasez de estudios aleatorizados y controlados por diferentes motivos (encontrar n.º de pacientes, grupos homogéneos, grupos control, etc.).Tampoco está establecido el momento de aplicación de técnicas intervencionistas, siendo incluso recomen-dadas antes del empleo de opioides potentes (5).No es ético denegar una técnica que dominemos a un paciente que sufre al final de su vida porque no haya evidencias de calidad publicadas, ya que la mayoría son series de casos con buenos resultados.

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ESTIMULACIÓN BURSTDRTM: MECANISMO DE ACCIÓN Y RESULTADOS CLÍNICOS R. de Alba Moreno, et al. 27


XXVI 5-7 de octubre2017ESTIMULACIÓN BURSTDRTM: MECANISMO DE ACCIÓN Y RESULTADOS CLÍNICOSR. de Alba Moreno1, A. Morales Rojas2, A. Martínez García1

1Complejo Hospitalario de Jaén. 2Hospital Reina Sofía. Córdoba

INTRODUCCIÓN

Esta revisión se va a basar en los datos obtenidos por el doctor Dirk de Ridder, de la que existe abundante literatura publicada.En la estimulación BURST la forma de onda consiste básicamente en trenes de 5 impulsos monofásicos de 1.000 microsegundos de anchura y una frecuencia intra-ráfaga de 500 Hz, emitidos a una frecuencia entre ráfagas de 40 Hz (1).Sabemos que últimamente han aparecido otros tipos de estimulación en ráfagas o BURST, pero no hemos podido encontrar prácticamente ninguna publicación sobre los mismos, por lo que no puedo referirme a ellos en este momento.

MECANISMO GENERACIÓN DOLOR NEUROPÁTICO

El dolor neuropático está caracterizado por descargas ectópicas espontáneas (es decir, descargas rápidas y descontroladas) en las fibras C, asociadas a la nocicepción. Por otra parte, los fenómenos de parestesia y disestesia se expresan en descargas ectópicas en las fibras Aβ, asociadas a la mecanorrecepción.Así pues, el concepto clásico de la estimulación medular es la activación de fibras Aβ, es decir, a fibras no nociceptoras, para la generación de parestesias. Según la teoría de la Puerta de Entrada, que se considera el principal mecanismo de acción de la estimulación medular tradicional, esta activación de las fibras Aβ blo-quea las señales que discurren por las fibras C y A delta gracias a la activación de interneuronas inhibitorias, y de esta forma atenúa las señales dolorosas generando parestesias por el tracto espinotalámico lateral.Ni que decir tiene que existe abundante evidencia de la eficacia de la estimulación medular tradicional en el alivio del dolor neuropático crónico, que proporciona alivio significativo a entre un 50 y un 75 % de los pa-cientes, según los estudios.Ahora bien, la investigación científica ha revelado que los fenómenos dolorosos se transmiten hacia el cerebro por dos vías bien diferenciadas, que conducen a distintos centros cerebrales para su procesado:– Vía lateral: señales a través de las astas dorsales (láminas 1, 4, 5 y 6 y tractos espinotalámicos 1 y 2),

afectando a determinados núcleos talámicos (posterolateral y posteromedial). Estas señales suelen com-ponerse de impulsos individuales, también llamados tónicos, aunque por las vías laterales existen neuronas de bajo umbral disparando en ráfagas. Estas vías laterales están asociadas a los componentes puramente sensoriales del dolor, como su localización, tipo e intensidad, y se procesan básicamente en la corteza cerebral somatosensorial.

– Vía medial: asociada a los aspectos afectivos del dolor, está integrada por neuronas nociceptivas específicas que disparan en ráfagas por la lámina 1 del asta dorsal, afectando a núcleos talámicos mediales y llegando a centros cerebrales claramente asociados a la atención e importancia que damos al dolor percibido: la corteza cingulada anterior, ínsula y amígdala. Este tipo de neuronas siempre disparan en forma de ráfagas (2).

Por último, también la investigación científica revela que la transmisión del dolor neuropático se produce por la degeneración de fibras mielinizadas, que inducen actividad espontánea en fibras C de alto umbral, y que esta actividad se transmite en ráfagas, estando relacionado con la hiperalgesia.

MECANISMOS DE ACCIÓN HIPOTÉTICOS DE LA ESTIMULACIÓN BURST

Entre los posibles mecanismos de acción de la estimulación en ráfagas, además de todo los señalado en re-lación a que los impulsos en ráfagas pueden modular tanto las vías laterales de transmisión del dolor, asocia-das a los aspectos puramente sensoriales del mismo, como las mediales, más relacionadas con los aspectos



XXVI 5-7 de octubre2017emocionales, se sabe que la ráfaga modula los sistemas medial (afectivo) y lateral (sensorial), mientras que la tónica solo el lateral.Por una parte las ráfagas son activadores más potentes de la corteza cerebral, y los centros talámicos tien-den a dirigir a esta los potenciales de acción ascendentes que se activan en ráfagas. Por otra, el disparo en ráfagas, como el de alta frecuencia, modula selectivamente las fibras a beta sin activar las C, con lo que la estimulación subumbral, es decir, sin producción de parestesias, puede ser suficiente para suprimir o atenuar el dolor (3).

MECANISMOS DE ACCIÓN: PARÁMETROS DE ESTIMULACIÓN

Para la elección de los mejores ajustes en los parámetros de estimulación en ráfagas se tuvieron en cuenta multitud de aspectos:– La liberación de opiáceos de las neuronas de las astas dorsales alcanza un máximo a 500 Hz.– La anchura de 1.000 microsegundos es la mínima necesaria para la activación neuronal tanto axonal como

somática.– Entre las frecuencias típicas de la estimulación medular se halló que 40 Hz producía la respuesta neuronal

más potente (tanto en intensidad como en número de neuronas afectadas).– El número de impulsos por ráfaga es directamente proporcional a la activación neuronal y se escogió un

valor de impulsos de 5 por ser el más alto compatible con la anchura de 1.000 microsegundos (4).

RESULTADOS CLÍNICO: ESTIMULACIÓN BURST FRENTE ESTIMULACIÓN TÓNICA

Para discernir entre si los efectos positivos observados en los primeros estudios con estimulación en ráfagas se debían primordialmente a las ráfagas propiamente dichas o a la aplicación de altas frecuencias de 500 Hz (que como hemos dicho es la frecuencia a la que se produce una mayor liberación de opiáceos en las neu-ronas de las astas dorsales) realizaron un estudio Schu y cols. (5).Todos los pacientes habían recibido con anterioridad estimulación tónica convencional a 50 Hz.Tras esto se les sometió a varios tipos de estimulación; se realizaron 3 grupos:– Estimulación tónica 500 Hz.– Estimulación BURST 500 Hz.– Placebo. Los resultados fueron que tanto la estimulación tónica a 500 Hz como el placebo reducían el alivio consegui-do con la estimulación convencional a 50 Hz, y únicamente la estimulación en ráfagas producía una mejoría en el mismo. En la misma línea, pero en el ámbito de la estimulación básica, Tang y cols. (6) sometieron a un grupo de ratas a estimulación tónica de 50 Hz y BURST tras aplicar impulsos nociceptivos (pellizcos), constatando que los umbrales de activación motora eran muy inferiores en la estimulación BURST, que además tuvo un efecto inhibitorio mayor sobre la respuesta neuronal a los estímulos dolorosos que a los somáticos. Por otra parte, la estimulación tónica, pero no la BURST, aumentó significativamente la actividad de las neuronas del núcleo grácil, relacionada con la parestesia, lo que explicaría que la mayoría de los pacientes respondan positivamente a la estimulación en ráfagas sin necesidad de parestesia.De Ridder (1) sometió a 5 pacientes a pruebas específicas de electroencefalografía computerizada, obser-vando que únicamente en los pacientes que estaban recibiendo estimulación BUSRT se observaba un au-mento de actividad sobre la línea de base en zonas del córtex cingulado dorsal anterior y del cortes prefrontal dorsolateral izquierdo. Estos aumentos no se apreciaron ni con estimulación tónica y placebo (Figura 1).Estos resultados fueron ampliados en una nueva revisión de Ridder (7), donde puntualizó que la modulación de la corteza cingulada anterior tiene efectos no solo sobre la intensidad del dolor sino también sobre aspec-tos emocionales, reacciones depresivas y estrés asociados al mismo.



XXVI 5-7 de octubre2017Con respecto a la modulación de la corteza prefrontal anterior, de Ridder concluyó que solo se ve afectada por la estimulación BURST y no por la tónica; esta zona del cerebro está relacionada sobre la atención al dolor y la alodinia.Respecto a resultados clínicos publicados, existen numerosos artículos que, en mayor o menor grado, re-flejan un mayor alivio del dolor en los pacientes cuando son sometidos a estimulación BURST que cuando reciben estimulación tónica convencional. En esta selección de 6 artículos publicados se ven diferencias de entre algo más del 10 al 50 %, siempre a favor de la estimulación en ráfagas (Figura 2).En cuanto a la preferencia de los pacientes, estos mismos estudios revelan que casi el 90 % de los pacientes que han recibido ambos tipos de estimulación prefieren la estimulación en ráfagas (Figura 3).

RESULTADOS CLÍNICOS: ASPECTOS AFECTIVOS DEL DOLOR

Los aspectos afectivos del dolor se suelen medir mediante cuestionarios como el PVAQ (cuestionario de vigilancia y atención al dolor) y el PCS (escala de catastrofismo del dolor). En un estudio de Ridder (7) la estimulación BURST redujo significativamente las puntuaciones PVAQ, mien-tras que tanto la estimulación tónica convencional como el placebo no solo no las redujeron sino más bien al contrario, indicando quizá que el paciente, al saberse tratado, tiende a prestar más atención y vigilancia al nivel de su dolor, excepto con la estimulación a ráfagas.

Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.



XXVI 5-7 de octubre2017En 2014 un grupo australiano sometió a 22 pacientes, anteriormente tratados exito-samente con estimulación convencional, a estimulación BURST, observando un des-censo en la escala de catastrofismo de 18 a 10 puntos en 14 días.Todos los estudios publicados parecen confirmar que una gran mayoría de pacien-tes siente un mayor grado de alivio con es-timulación en ráfagas a intensidades situa-das por debajo del umbral de parestesia, y el porcentaje de individuos que refieren haber sentido parestesia es similar al de la estimulación placebo (Figura 4).

RESULTADOS CLÍNICOS: RESCATE A NO RESPONDEDORES A ESTIMULACIÓN TÓNICA

Existen algunos trabajos que parecen indicar que la estimulación en ráfagas podría suponer un rescate para pacientes que no responden a la estimulación tónica convencional.En un estudio realizado por dos hospitales belga y holandés en 2014, en el que se reclutó a 102 pacientes con dolor neuropático para fases de prueba de estimulación, los resultados fueron los siguientes:– Un 25 % de los pacientes no respondieron a la estimulación tónica.– De ese 25 %, un 62 % sí lo hizo a la estimulación en ráfagas, con lo que el porcentaje de test negativos

ascendió del 75 % a más del 90 %.– De los pacientes que sí respondieron positivamente a la estimulación convencional, un 95 % declaró

preferir la estimulación en ráfagas porque esta mejoraba más sus síntomas.En el congreso de la NANS de 2015, Pajuelo y Abejón presentaron un póster describiendo los resultados de someter a 10 pacientes en los que la estimulación tónica no había tenido efectividad o había dejado de tenerla al cabo de un periodo de entre 1 y 2 años, todos ellos respondieron positivamente a la estimulación BURST. Por último, el año pasado la estimulación BURST recibió la aprobación FDA para su utilización en EE. UU. tras la realización del estudio Sunburst bajo la supervisión de ese organismo. Al tratarse de un estudio de no inferioridad con respecto a la estimulación tónica, los criterios de selección fueron muy restrictivos:– Únicamente pacientes que sí respondieran positivamente a la estimulación tónica, que fue la utilizada en

fase de prueba.– Pacientes con síntomas de depresión y catastrofismo prácticamente inexistentes, por lo que no se eva-

luarían los aspectos afectivos del dolor.Se seleccionaron 100 pacientes que fueron sometidos, de forma aleatorizada, a 12 semanas de estimula-ción tónica y BURST, con un periodo de 6 semanas sin estimulación entre ellas.Este estudio no ha sido aún publicado en ninguna revista internacional, pero los resultados han sido pre-sentados en distintos foros, entre ellos en la reunión de la NANS de finales de 2015 por el Tim Deer, con datos finales de 85 pacientes.Según estos resultados, la estimulación BURST no solo no resultó inferior sino significativamente superior a la tónica en lo relativo al alivio del dolor. Por otra parte, casi un 70 % de los pacientes mostraron preferencia por la estimulación BURST y más de un 90 % dijo haber visto suprimida o reducida significativamente la sensación de parestesia con ella.

Figura 4.




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ESTIMULACIÓN ALTA FRECUENCIA J. M. González Mesa 32


XXVI 5-7 de octubre2017ESTIMULACIÓN ALTA FRECUENCIAJ. M. González MesaHospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga

INTRODUCCIÓN

El tratamiento mediante neuromodulación espinal de cordones posteriores (SCS) ha demostrado eficacia y seguridad en el tratamiento del dolor crónico, aunque existen condiciones de difícil tratamiento con esta te-rapia, como el dolor lumbar asociado al síndrome de cirugía fallida (SCF). Habitualmente se indica tras agotar las opciones de tratamiento médico y quirúrgico. Entre sus ventajas podemos destacar que es un tratamiento mínimamente invasivo y reversible con menos inconvenientes, en muchos casos, que el tratamiento farma-cológico. A pesar de todo, existen una serie de limitaciones: mediante la SCS se inducen parestesias que se solapan sobre el área dolorosa, siendo esto en algunas condiciones particularmente difícil. En la última década se han desarrollado distintas modalidades de SCS, como la terapia de ráfagas o alta frecuencia, en las que no es necesario percibir constantemente parestesias.Uno de los principales avances recientes en el campo de la neuromodulación espinal lo constituye el uso clínico de la alta frecuencia; sabemos que la frecuencia crítica para alcanzar analgesia satisfactoria aparece con 10.000 KHZ. El lugar concreto en el algoritmo de tratamiento para esta terapia se define en el síndrome de cirugía fallida de columna con dolor persistente en área lumbar y miembros inferiores. Por tanto, consti-tuye un novedoso enfoque que aporta una solución satisfactoria al componente nociceptivo que integra la lumbalgia en el SCF, con el beneficio añadido de la falta de percepción de parestesias durante el implante y el tratamiento.

MECANISMOS DE ACCIÓN

El uso de corriente de alta frecuencia sobre la transmisión nociceptiva está abalado por estudios preclíni-cos que ponen de manifiesto cómo la corriente bifásica o alterna de alta frecuencia (HFAC) reduce o inhibe la actividad de las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) del asta posterior de la médula.Los estudios preclínicos muestran que la corriente de alta frecuencia sobre las fibras sensitivas de la raíz anterior reduce la actividad de las neuronas de amplio rango dinámico, encargadas de modular y transmitir el estímulo nociceptivo a través de los haces espino y paleoespinotalámico. Las WDR son hiperactivas en situaciones de dolor crónico la corriente de alta frecuencia modula su excitabilidad y las lleva a una situa-ción de bloqueo de la conducción similar a estado previo al desencadenamiento del dolor; se postula que el control del fenómeno de wind-up constituye un mecanismo de acción eficaz de esta terapia. En este proceso se utiliza una gran dosis de energía transmitida al SNC que ha demostrado ser segura y efectiva en modelos clínicos y de experimentación animal en los que no se evidencian lesiones tisulares inducidas por la terapia.Mediante la HFCA conseguimos un alivio similar al obtenido con la estimulación tónica tradicional. La estimulación tónica o tradicional con frecuencias de 100 HZ activa las fibras gruesas que posteriormente interrumpirán la conducción a través del mecanismo de la puerta de entrada. Nos enfrentamos ante una aparente paradoja, ya que para obtener un efecto clínico similar con esta modalidad de estimulación la trasmisión de los cordones posteriores debe estar inhibida o bloqueada, sin embargo los cordones pos-teriores no transmiten el dolor neuropático y también sabemos que el umbral de excitación de las fibras gruesas Aβ es menor que el de otras fibras del asta anterior.Esto se puede explicar mediante la existencia de un bloqueo diferencial basado en el tamaño de la fibra nerviosa; en primer lugar se produce la activación funcional de la fibra gruesa (AF) mediante la activación de canales iónicos que inducen el bloqueo de esta fibra como consecuencia directa de la HFCA en los axones



XXVI 5-7 de octubre2017Aβ; posteriormente se activan las fibras de pequeño y mediano tamaño que no producen parestesia y esti-mula a las neuronas de amplio rango dinámico de la lámina V medular. La alta frecuencia aporta estimulación espinal sin parestesias, lo que disminuye los efectos colaterales de la terapia como el estímulo de áreas no dolorosas que generan disconfort en el paciente. La obtención de parestesias mediante la SCS tradicional es a menudo compleja para el dolor lumbar. Se debe alcanzar nivel T8-T9 y como la distancia entre el espacio epidural y los cordones posteriores ha aumentado en esos nive-les, con frecuencia se obtienen parestesias en MMII y pared torácica, lo que hace incómoda o insostenible la modulación.Los electrodos se colocan anatómicamente para dolor lumbar o radicular. En todos los estudios actuales la colocación de los electrodos difiere de la SCS convencional. Se implantan dos electrodos entre T8 y T11. Generalmente los electrodos se colocan en paralelo sobre la línea media con los polos solapados con el fin de tener el mayor número de contactos entre T9-T10. No se precisa estimulación operatoria, por lo que el paciente puede ser anestesiado y el tiempo del implante sustancialmente reducido.

SISTEMA DE SCS ALTA FRECUENCIA

El sistema de SCS que actualmente posibilita la terapia con alta frecuencia es el sistema Senza® SCS, que ha sido desarrollado por Nevro Corp (Menlo Park, CA, EE. UU.). El sistema de alta frecuencia se compone de un tren de pulso bifásico con carga balanceada, con un ancho de pulso de 30 μs y una frecuencia de 10 kHz. La forma de onda es cuadrada bifásica simétrica. Esta onda entrega y recoge la energía en igual proporción y con iguales intensidades, lo cual la hace más confortable para el paciente, inclusive cuando nos pedís que estimulemos en tónica.Los electrodos se colocan de forma percutánea con guía fluoroscópica buscando referencias anatómicas con-cretas. Para el dolor lumbar o radicular se implantan dos electrodos, siendo el target la línea media del esqueleto axial a nivel de la línea superior del platillo de T8 y extremo inferior de platillo vertebral T11. Los electrodos se sitúan en paralelo sobre la línea media con los polos solapados con el fin de tener el mayor número de contactos entre T9-T10. No se precisa estimulación operatoria, por lo que el paciente puede ser anestesiado y el tiempo del implante sustancialmente reducido. Para dolor de origen cervical se situarán entre C2 y C7.Las características específicas del sistema se recogen en la Tabla I.

Tabla I. Parámetros del sistema HF10 SCS

ARAMETER SPECIFICATION

Tipo de sistema Corriente constante

Frecuencia (Hz) 10,000

Máximo número de electrodos 16

RMN compatibilidad con RMB electrodos percutáneos 1.5T y 3T; cabeza y extremidades

RMN compatibilidad electrodos quirúrgicos N/A

Vida media de la batería con 10 kHz (años) 10+

Tiempo de carga media diaria (minutos) 45

Protección de la batería contra sobrecargas Sí

FDA Summary of Safety and Effectiveness Data. Senza® SCS Nevro Corp, Menlo Park,CA, EE. UU.

TÉCNICA DE IMPLANTE. EVIDENCIAS CLÍNICAS

Los modelos de experimentación animal mostraron la seguridad de la terapia HF10SCS aplicada de forma mantenida al SNC con ausencia de daño tisular inducido (Butt y cols.). Posteriormente se realizó un ensayo



XXVI 5-7 de octubre2017multicéntrico durante 24 meses en dos centros europeos, que incluyó a una cohorte de 83 pacientes de los que 72 superaron satisfactoriamente la fase de prueba y 65 mantuvieron la terapia durante todo el estudio. Las complicaciones no diferían de las descritas en el estudio de Bendersky y Yampolsky para la terapia convencio-nal, donde las principales complicaciones son dolor en el bolsillo del generador y migración de los electrodos.Los resultados de los estudios de viabilidad en humanos fueron prometedores desde el inicio. Tiede y cols., en el estudio de una serie con 24 pacientes repartidos en 5 centros de Estados Unidos en los que se rea-lizó una fase de prueba de 96 horas con alta frecuencia, mostraron una tasa mayor de respondedores que la terapia convencional y nulos efectos secundarios. Posteriormente, un ensayo multicéntrico realizado en Europa por Van Buyten, en el que se trata mediante HF10SCS a una cohorte de 83 pacientes con lumbalgia con un seguimiento inicial de seis meses, muestra una tasa de respondedores en la fase de inicio del 88 % con un alivio mayor del 50 % en el 74 % de los pacientes; del mismo modo, los índices de calidad de vida y funcionalidad mejoraron ostensiblemente. El estudio se amplió durante 24 meses y los resultados mostraron el beneficio sostenido de esta terapia. Posteriormente, en Estados Unidos se realizó un importante ensayo clínico ramdomizado en el que se com-para la HF10 SCS con el sistema Senza® HF10 SCS, desarrollado por Nevro Corp. (Menlo Park, CA, EE. UU.) con la estimulación tradicional, en el que se demuestra la superioridad de la terapia a los 24 meses HF10SCS en pacientes con lumbalgia y dolor en miembros inferiores.Los datos actuales avalan esta terapia como segura y efectiva en el síndrome de cirugía fallida, habiendo obtenido en 2015 la aprobación de la FDA con etiquetado de superioridad a la estimulación tradicional y una opción validada para el tratamiento sin parestesias.Existen estudios que muestran cómo es posible realizar el rescate sostenido de SCS tradicional mediante la estimulación de alta frecuencia 10 KHZ, con una disminución significativa de la EVA previa y los índices de discapacidad para lumbalgia (Verrils). También hay series de casos que apuntan el éxito de la terapia en otras indicaciones, como en el en síndrome regional complejo (Wohak) cefaleas (AlKaisy).

PUNTOS PRINCIPALES

– El sistema de alta frecuencia se compone de un tren de pulso bifásico con carga balanceada, con un ancho de pulso de 30 μs y una frecuencia de 10 kHz.

– Forma de onda cuadrada bifásica simétrica. Esta onda entrega y recoge la energía en igual proporción y con iguales intensidades, lo cual la hace más confortable para el paciente balanceada, con un ancho de pulso de 30 μs y una frecuencia de 10 kHz.

– Terapia sin parestesias necesarias durante el implante, posibilidad de sedación profunda o anestesia general. – Recomendación basada en un alto nivel de evidencia en estatus postartrodesis, lumbalgia y radiculopatía.


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SEGURIDAD EN EL SEGUIMIENTO DE LA NEUROESTIMULACIÓN A. Martínez Navas 36


XXVI 5-7 de octubre2017SEGURIDAD EN EL SEGUIMIENTO DE LA NEUROESTIMULACIÓNA. Martínez NavasHospital Universitario de Valme. Sevilla

INTRODUCCIÓN

La terapia de estimulación medular ha demostrado su utilidad en el tratamiento de diversos síndromes de dolor crónico, y actualmente es frecuentemente empleada en el tratamiento del SCFE, procesos de dolor neuropático como el SDRC, neuropatía periférica de pequeñas fibras y en la enfermedad vascular periférica y angina refractaria. Actualmente se considera un procedimiento mínimamente invasivo y seguro, sin embar-go la estimulación de los cordones posteriores se ha relacionado con complicaciones tanto intraoperatorias como postoperatorias y a largo plazo.La literatura reciente refleja una incidencia de complicaciones de la NE medular del 30-40 %. Las complica-ciones de la NE medular pueden dividirse en 2 grupos:1. Complicaciones relacionadas con el dispositivo implantado (electrodo y generador).2. Complicaciones biológicas.En un estudio observacional retrospectivo en el que se incluyeron 234 pacientes que recibieron un implante de NE medular, se observó una o más complicaciones en 73 pacientes, registrando un total de 81 complica-ciones, siendo las más prevalentes las complicaciones relacionadas con el material implantado más que las complicaciones biológicas. Las complicaciones más frecuentes registradas en este estudio fueron el dolor en el bolsillo (11 %) y la migración del electrodo (8,5 %). Las complicaciones más precoces registradas fueron dehiscencia y seroma de la herida, que ocurrieron con una media de 0,6 meses. La mayoría de las compli-caciones (53 %) ocurrieron en los 6 primeros meses tras la colocación del implante, y las complicaciones biológicas ocurrieron en un menor tiempo que las complicaciones relacionadas con el material implantado (1).

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL DISPOSITIVO IMPLANTADO (ELECTRODO Y

GENERADOR)

Migración del electrodo

La migración del electrodo es la complicación más frecuente de la NE medular y periférica y se ha descrito con una incidencia variable, aunque muy elevada. Por ejemplo, la migración de un electrodo periférico colo-cado en el nervio occipital ocurre según diversos autores desde un 24 % (2) hasta un 60 % en el primer año, y un 100 % en los 3 primeros años (3). En todos los casos el electrodo se había fijado en la fascia a nivel de C1. En la NE medular realizada por expertos se acepta como estándar una menor incidencia y la mayoría de los estudios no hacen referencia al tipo de desplazamiento, si es cráneo-caudal o lateral. En una revisión de la literatura de 20 años, sobre 2.753 pacientes, Cameron y cols. observaron 361 casos de migración del elec-trodo (13,2 %) (4). En esta revisión se incluyeron pacientes con electrodos epidurales torácicos y cervicales, pero no está claro si hay diferencias en la migración de los electrodos dependiendo de que su localización sea torácica o cervical. En una revisión de 18 estudios de neuroestimulación medular en SCFE y 8 estudios de NE medular en pacientes con SDRC, Taylor y cols. observaron un 20 y un 27 %, respectivamente, de complicaciones relacionadas con el electrodo (5). Kumar y cols., en una revisión de un periodo de 22 años, incluyeron 410 pacientes y registraron una incidencia de migración del electrodo en 88 de ellos (21,4 %) (6). El desplazamiento de los electrodos fue 2 veces superior en los cervicales que en los colocados en la región torácica baja, lo cual se atribuyó a la mayor movilidad de la región cervical. En el estudio de Hayek, las compli-caciones relacionadas con el material implantado fueron el 74 % del total, siendo de estas la más frecuente la migración del electrodo, que en este estudio tuvo una incidencia ligeramente inferior (8,5 %) a la comunicada



XXVI 5-7 de octubre2017en otros estudios (11-22 %). Este descenso podría explicarse por los avances tecnológicos producidos en los implantes, como por ejemplo en los sistemas de anclaje del electrodo a la fascia y en las modalidades de programación que permitiría recuperar la estimulación en casos de pequeños desplazamientos del electrodo. En este estudio la migración del electrodo también se relacionó con la experiencia del implantador, de ma-nera que un implantador con una tasa de implantes 2 veces superior a otro, tuvo significativamente menor incidencia de migración del electrodo.En relación con la neuroestimulación de raíces sacras, Brazelli y cols., en una revisión de 7 RCTs en la que se incluyeron 47 pacientes, registraron una incidencia de migración del electrodo de un 16 % (7).En el caso de la NE periférica, en la que el electrodo se coloca en la proximidad de un nervio periférico, se ha descrito una incidencia de desplazamiento del electrodo del 2 y del 13 % (8,9).La principal diferencia entre estos estudios radica en que el primero es un estudio multicéntrico y el segundo no lo es, y la diferente definición que consideran de migración del electrodo. Esto podría explicar los resulta-dos dispares que obtienen.La migración del electrodo constituye la complicación más frecuente de la NE medular y de la NE periféri-ca. Aunque la pérdida de la estimulación, así como de la cobertura y percepción de la parestesia, es una consecuencia de la migración del electrodo y en muchas ocasiones es posible recuperarla modificando la programación, en la mayoría de los casos se requiere una intervención bien para recolocar el electrodo o sustituirlo por un electrodo nuevo. La tasa de migración del electrodo publicada es variable, y se sitúa en el 10-25 %. Para la NE medular, la incidencia de migración del electrodo en el caso de los electrodos quirúrgicos es menor, aumentando cuando el electrodo está colocado en regiones de la médula espinal de mayor movilidad.

Rotura y disfunción del electrodo

En el estudio de Cameron y cols., en el que se incluyeron 2.753 pacientes, se registraron 250 casos de rotura del electrodo (9,1 %). En la revisión de Mekhail y cols. sobre 707 pacientes se registraron 50 (9,5 %) casos de fallo en la conexión del electrodo y 33 (6 %) casos de rotura del electrodo (10). En su estudio, Kumar y cols. publicaron una tasa de rotura del electrodo en 24 de 410 pacientes (5,9 %). El sitio donde se localizó la rotura del electrodo con mayor frecuencia fue en el punto de fijación del mismo en la fascia profunda, donde el electrodo entra en el canal espinal.En la NE del nervio occipital, Paemeleire y cols., sobre un total de 44 pacientes, observaron problemas téc-nicos como desconexión o rotura del electrodo en el 30 % (11). Saper y cols. registraron un caso de rotura del electrodo a nivel de C1 en un total de 51 pacientes (2 %). Brazelli y cols. no comunicaron casos de rotura del electrodo en la NE sacra.

Fallo de la batería

El agotamiento de la batería antes de lo esperado, de acuerdo con la programación y uso que hace el pa-ciente, se considera fallo de la batería. En el estudio de Cameron y cols. registraron fallo en la batería en 32 pacientes de un total de 1.900 (1,7 %), si bien en 22 pacientes dicho fallo de la batería ocurrió después de 3 años del implante. Ni en el estudio de Mekhail ni en el de Kumar se comunicaron fallos precoces de la ba-tería. Tampoco se han comunicado fallos precoces de la batería en los estudios de NE del nervio occipital y de raíces sacras. El agotamiento precoz de la batería es una complicación rara. Sabemos que el consumo de la batería depende de varios factores, como la distancia del electrodo a la médula espinal, localización del electrodo (generalmente a nivel cervical la intensidad de estimulación empleada es menor) y números de polos activos. Actualmente, y en este sentido, una preocupación la representan las nuevas modalidades de estimulación como la high density, alta frecuencia y BURST, que precisan de mayor consumo de energía. De hecho, estas recientes modalidades de programación no se emplean con generadores que no sean recarga-



XXVI 5-7 de octubre2017bles. Si bien actualmente disponemos de pocos datos sobre la duración de las baterías de los generadores con estas modalidades de programación, los generadores recargables pueden tener una duración de 9 años o más. La colocación de un generador recargable se recomienda en aquellos casos en los que su durabili-dad en menor de 4 años. Teóricamente, como el recambio de la batería se realiza con menos frecuencia la incidencia de complicaciones podría ser menor, pero aún no disponemos de datos concretos sobre esto.

COMPLICACIONES BIOLÓGICAS

Dolor relacionado con los componentes del implante

Los pacientes implantados frecuentemente refieren dolor relacionado con algunos de los componentes im-plantados, como por ejemplo dolor en el bolsillo del generador o en la zona de la pieza de conexión de la extensión. Kumar y cols. encontraron una incidencia de un 12 %, 5 de 42 pacientes. Mekhail y cols. publica-ron dolor en el bolsillo en 86 de 707 pacientes (12 %). En el estudio de Cameron, el dolor relacionado con el implante se encontró en 24 de 2.753 pacientes (0,9 %). En el estudio de Saper y cols. sobre NE occipital, se registró un 6 % de dolor en el bolsillo y a nivel de la conexión de la extensión. Sin embargo, Paemeleire no registró ningún caso de dolor relacionado con el implante. Esta complicación parece ser más frecuente en la NE de raíces sacras. Brazelli y cols. registraron un 25 % de incidencia de dolor en el bolsillo del generador o en algún componente del electrodo. Esto podría estar relacionado con la localización del generador a nivel de la región glútea, donde la grasa subcutánea es más densa que en la pared anterior del abdomen, que es la localización más frecuente de los generadores en la NE medular. En la mayoría de publicaciones no se detalla el sitio donde se ha implantado el generador, por lo que es difícil saber si una localización concreta se relaciona con mayor incidencia de dolor.

Infección de la herida

La infección de la herida es una de las principales complicaciones de la NE, con una incidencia del 4-10 %, siendo una causa frecuente de retirada del implante. En EE. UU. esta incidencia es mayor que la que se pro-duce en cualquier cirugía (2-4 %). Kumar y cols. comunicaron una incidencia de infección en 14 pacientes (3,4 %), de los cuales en 4 de ellos se resolvió con tratamiento antibiótico y en 10 fue necesaria la retirada del implante y posterior recolocación. En el estudio de Mekhail y cols. se comunicó una incidencia de infección en 32 pacientes (4,5 %). De estos, 22 pacientes tuvieron infección profunda (20 del bolsillo del generador y 2 del electrodo). Los otros 10 presentaron infección superficial de la piel y del tejido celular subcutáneo en el punto de entrada del electrodo en el canal espinal. Ninguno de los pacientes con infección superficial desarrolló un absceso y 18 pacientes con infección profunda sí lo desarrollaron. Solo hubo 1 caso de infección epidural, sin evidencia de absceso. No se ha encontrado diferencia significativa entre las diferentes indicaciones de NE medular, ni entre pacientes diabéticos y no diabéticos. En el estudio de Cameron y cols. se comunicaron 100 casos de infección de un total de 2.972 implantes (3,4 %). En una serie de 53 pacientes con cáncer tratados con NE medular, la incidencia de infección fue de 3,4 %, similar a la de pacientes sin cáncer. En el estudio de Hayek y cols. se observó infección en 10 de 234 pacientes (4,3 %). La mayoría de las infecciones en este estudio fueron ocasionadas por el Staphylococo aureus meticilin-sensible. Hubo un caso en el que el germen causante fue el Staphylococo aureus meticilin-resistente, otro ocasionado por Stafilococo epidermidis y otro por Pseudomonas aeruginosa. La mayoría de las infecciones afectaron al bolsillo del generador y a la incisión (90 %). Los autores comunicaron unos factores de riesgo de infección del NE medular: diabetes, obesidad y el hábito tabáquico.En RCTs realizados sobre NE del nervio occipital, como el de Saper y cols. y Paemeleire y cols., se observó una incidencia de infección del 4 y 4,5 %, respectivamente. Brazelli y cols. registraron en la NE de raíces sa-cras problemas con la herida en el 7 % e infección de la misma en el 5 %.



XXVI 5-7 de octubre2017En una revisión de 114 casos de infección Follet y cols. observaron que en el 48 % de los casos el germen implicado fue el Staphylococcus y en el 3 % el Pseudomona (12). En el resto de casos de infección el germen no era conocido o no se comunicó (24 %), no crecieron gérmenes (18 %) o fueron positivos múltiples gér-menes (6 %). En diversos estudios se ha puesto de manifiesto que el sitio más frecuente de localización de la infección es el bolsillo del generador. En el estudio de Follet y cols., la localización de la infección fue en el bolsillo del generador en el 54 % de los casos, en el electrodo en el 17 %, en el sitio de la incisión lumbar en el 8 % y en múltiples localizaciones en el 14 %, y en el 8 % de los casos no fue localizada. Los factores de riesgo de infección de la herida fueron diabetes, estado físico debilitados de los pacientes, malnutrición, obesidad, enfermedad autoinmune, terapia corticoidea, infección preexistente de úlceras de decúbito, escasa higiene, incontinencia fecal o urinaria y síndrome de malabsorción.El último tratamiento de la infección en pacientes con NE medular es la retirada del material implantado y el tratamiento con antibióticos intravenosos. Si la infección está localizada en el bolsillo del generador, se puede retirar solo el generador y dejar el o los electrodos, sin embargo esto puede hacer más difícil la eliminación de la infección y frecuentemente requiere la retirada también de los electrodos. La erradicación de la infección sin la retirada del implante se ha relacionado con una menos tasa de éxito y mayor incidencia de reinfección. Esto explica la alta tasa de retirada del implante (82 %) observada en relación con la retirada parcial (12 %) o la no retirada (4 %). Se han comunicado tanto casos de meningitis séptica como aséptica tras la infección en pacientes con NE medular, y casos de parálisis secundaria a la formación de un absceso epidural en la punta del electrodo, con recuperación incompleta del paciente a pesar de la retirada del implante y del absceso (13). Las medidas de prevención de la infección incluyen antibioterapia profiláctica preoperatoria, adecuada preparación de la piel, una técnica meticulosa y una hemostasia adecuada.

Erosión de la piel

La erosión de la piel en la región anatómica de los electrodos o del generador es una complicación infrecuen-te de la NE medular. Cameron y cols. comunicaron una incidencia del 0,2 %. Sin embargo, Verrills y cols. en la neuroestimulación periférica subcutánea de campo observaron una incidencia de erosión en la piel del generador del 7 %.

Retirada del implante

Existen muchas razones para la retirada el implante, como son la persistencia de la infección, el fallo de la estimulación y la persistencia del dolor en el bolsillo del generador, si bien su incidencia y causa no es comu-nicada en todos los estudios.

Punción intradural accidental

La punción intradural accidental puede ocurrir durante la técnica de colocación del electrodo epidural en la NE medular. Se han sugerido una serie de factores de riesgo: sexo femenino (11 vs. 3,6 %); edad (31-50 años; 11 vs. otras 4 %); antecedentes de CPPD (positiva 26 vs. negativa 6 %) y la orientación del bisel (16 % perpendicular vs. 5,7 % paralelo). La incidencia de punción dural accidental se ha estimado en un 0-0,3 %. Los pacientes que desarrollan CPPD pueden llegar a tener una sintomatología tan intensa que no puedan desarrollar su actividad normal diariamente durante la fase de prueba, por lo que la eficacia de la terapia de estimulación medular será difícilmente valorable en este período.

Lesión neurológica

La lesión neurológica es, con mucho, la complicación más temida de la NE medular. Puede producirse por un traumatismo directo de la aguja o de los electrodos, o durante la cirugía de colocación de electrodos quirúrgi-



XXVI 5-7 de octubre2017cos. La lesión neurológica puede ser consecuencia de un hematoma o absceso epidural. En el RCT de Slangen y cols. un paciente presentó una CPPD tras una punción dural accidental que se complicó con un hematoma subdural letal 3 días después (14). En una revisión de la literatura de 20 años, publicada por Cameron y cols., encontraron una incidencia de hematoma epidural del 0,3 % y de parálisis del 0,03 %. En una reciente revisión de la literatura de electrodos quirúrgicos, Levy y cols. encontraron una incidencia de 111 casos de déficit neuro-lógico importante de un total de 44.587 pacientes (0,25 %); 61 casos de déficit motor parcial (0,14 %); 6 casos de disfunción autonómica (0,013 %); 46 casos de déficit sensitivo (0,1 %). El diagnóstico y tratamiento precoces permite en la mayoría de los casos una recuperación completa. Otras técnicas de NE como la NE de raíces sacras o del nervio occipital o la NE periférica, no se han relacionado con lesiones neurológicas.

OTRAS

En el estudio de Hayek y cols. se ha puesto de manifiesto la retirada del material implantado por la necesidad de realizar RNM en 4 pacientes por diferentes causas patológicas.

FACTORES DETERMINANTES DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES DE LA NE

– La localización del electrodo epidural en una región de la médula espinal de menor movilidad como la región torácica se relaciona con menor incidencia de migración y rotura del electrodo.

– Si bien no existen estudios que comparen diferentes métodos de fijación de los electrodos, la mayoría de los autores coinciden en que la realización de varios bucles, tanto al electrodo como a la prolongación, puede mejorar la estabilidad del electrodo.

– Existe una relación clara entre el nivel de experiencia del implantador y la incidencia de complicaciones relacionadas con el procedimiento. Esto se pone actualmente de manifiesto en la NE del GRD. En un segui-miento de 32 pacientes implantados durante 1 año se observó una mayor incidencia de efectos adversos que con la NE medular (15).

– Aunque no se ha demostrado diferencia en la incidencia de migración del electrodo según el número de polos que tenga, con los electrodos con más polos es más posible la recuperación de la estimulación y la cobertura de la zona de dolor.

– El empleo de generadores recargables puede disminuir la necesidad de recambios de la batería, sobre todo en aquellos pacientes que tienen un elevado consumo de energía.

– Si bien no se ha podido demostrar diferencias significativas en la incidencia de complicaciones de la NE medular según el proceso de dolor a tratar, en algunos estudios, como el de Hayek y cols., la incidencia de revisiones por dolor en el bolsillo o migración del electrodo han sido superiores en pacientes con SDRC. Esto puede deberse a que el SDRC es una enfermedad muy variable en la que puede ser difícil una cober-tura adecuada con la parestesia, requiriendo reposición de los electrodos.

CONCLUSIONES

La NE medular y periférica son terapias reversibles y eficaces en el tratamiento de procesos de dolor grave, refractario, que pueden presentar complicaciones. De estas, las relacionadas con el material implantado son más frecuente que las complicaciones biológicas. De estas últimas, las más frecuente son la infección y el dolor en el bolsillo del generador. Las complicaciones neurológicas graves son infrecuentes.

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NALOXEGOL EN EL ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDES R. Gálvez Mateos 42


XXVI 5-7 de octubre2017NALOXEGOL EN EL ESTREÑIMIENTO INDUCIDO POR OPIOIDESR. Gálvez MateosHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

INTRODUCCIÓN

El estreñimiento ocasionado por opioides (EIO) es uno de los cuadros clínicos que mayor disconfort y pérdida de calidad de vida genera a los pacientes que toman opioides para mitigar el dolor crónico, sea de origen oncológico o no oncológico, y cuya principal característica es su permanencia indefinida ligada al consumo de opioides. El EIO está considerado el efecto adverso más frecuente capaz de generar abandono de los opioides a largo plazo. Su prevalencia según los diferentes autores oscila del 30 al 80 % de todos los pacien-tes, y a menudo persiste pese a las múltiples medidas que se toman.El EIO se produce por estimulación directa de los receptores mu opioides a nivel gastrointestinal, y conlleva una reducción del peristaltismo, de la secreciones intestinales, retraso en la evacuación y anomalías del fun-cionamiento del esfínter rectal. El EIO consta de estreñimiento, junto a heces duras, flatulencia, digestiones pesadas, etc.Los tratamientos convencionales con dieta, laxantes, ejercicio e incluso enemas, no siempre solventan el problema. El EIO se ha ligado no solo con la insatisfacción del tratamiento opioide, sino incluso con la falta de analgesia en dichos pacientes y al deterioro global, incluido el aspecto emocional. Entre las medidas erróneas peor tomadas para luchar contra el EIO por los propios pacientes, destaca la opción de reducir los opioides. Esta medida puede conducir no solo a la falta de analgesia y a un aumento del dolor por efecto rebote, sino también a un síndrome de abstinencia, con sudoración, taquicardia y liberación de catecolaminas, lo que a su vez empeora el estreñimiento. Un fármaco nuevo como naloxegol ha irrumpido a nivel farmacológico en la lucha contra el EIO. El naloxegol es un derivado pegilado de la naloxona y un antagonista selectivo periférico de los receptores opioides μ a nivel intestinal, con escasa capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica. A dosis sobre todo, de 25 mg ha resultado eficaz, favoreciendo el número de las deposiciones semanales, que sean más completas y que se acortara el tiempo de la primera deposición. Su buena tolerabilidad y seguridad, le sitúa como un fármaco prometedor contra el EIO.

CONCLUSIONES

– El EIO ha demostrado ser un importante problema para muchos pacientes con dolor crónico en tratamiento con opioides.

– El naloxegol puede ser una opción viable en pacientes con EIO resistente a las medidas dietéticas y con-servadoras.

– El naloxegol mejora el número de deposiciones y el tiempo en conseguirlas, presentando buena tolerabilidad.


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ÉTICA Y DOLOR M. Melguizo Jiménez 43


XXVI 5-7 de octubre2017ÉTICA Y DOLORM. Melguizo JiménezCentro de Salud Almanjáyar. Granada

El dolor tiene una dimensión ética. Y no solo desde el punto de vista del planteamiento terapéutico; la relación asistencial, la identificación y el abordaje integral pueden ser comprendidas mejor si hacemos una reflexión ética.El dolor es consustancial al ser humano, tanto en su dimensión orgánica como en la psicológica. Es una ex-periencia que todos padecimos y padeceremos en cualquier momento. Desde este punto de vista, el dolor tiene una dimensión universal por encima de sociedades y culturas. El dolor no es únicamente una experiencia nociceptiva; el dolor se siente, se sufre y se interpreta constituyen-do un hecho subjetivo integrado por un conjunto de pensamientos sensaciones y conductas que se integran y forman el síntoma “dolor”. Tiene por tanto una dimensión subjetiva con el sentido que a la luz de nuestros conocimientos, valores morales o fe religiosa, queramos otorgarle. Esta dimensión se traduce en los variados factores que pueden influir en la percepción del dolor (Figura 1).

Figura 1. Factores que influyen en la vivencia del dolor. Fuente: Dolores Sánchez Mariscal.

Diego Gracia distingue tres actitudes históricas hacia el dolor desde las sociedades antiguas:1. La salud como gracia y el dolor como des-gracia: el dolor es provocado por una falta moral (el pecado);

planteamiento típico de las culturas primitivas, en especial la israelita.2. La salud como orden natural y el dolor como des-orden antinatural: el dolor es provocado como un desor-

den orgánico natural que produce la enfermedad y sus síntomas, es típico de la cultura griega. Posterior-mente, al dolor se le dota de un ingrediente positivo (la dimensión salvadora o redentora) con la aparición del cristianismo.

3. La salud como dicha y el dolor como des-dicha: el dolor como productor de limitación funcional e infelici-dad, visión propia del mundo moderno. Cada sujeto discierne sus propios dolores y define si son buenos o malos para él.

Desde el punto de vista ético, nuestro objetivo debería ser identificar cuáles son las obligaciones morales, los deberes, que el manejo del dolor acarrea en profesionales e instituciones sanitarias.

DOLOR

Daño tisular

Gananciassecundarias

Creencias y miedos Repercusión

social-laboral

Aprendizaje

Influenciaemocional

Plasticidad neuronal:central y periférica



XXVI 5-7 de octubre2017Adela Cortina establece como obligaciones fundamentales la no-maleficencia y justicia, que en este nivel nos delimita lo correcto y lo obligatorio y su incumplimiento suele conllevar una sanción. Por tanto, ambas debe-rían ser exigibles incluso en forma coactiva.No obstante, resulta especialmente dificultoso el abordaje del dolor por algunas singularidades. En primer lugar, existen dos componentes reconocidos del dolor: uno sensorial o nociceptivo de sensación dolorosa y otro afectivo o reactivo que da lugar al sufrimiento asociado al dolor. La percepción final del dolor es fruto de la asociación de ambos componentes.En segundo lugar, el dolor es un síntoma, también es un síndrome, y cuando llega a cronificarse, constituye una enfermedad en sí misma por su relevación y afectación integral del individuo.Hay barreras conocidas que dificultan un eficaz control del dolor:– De conocimiento: falta de formación y experiencia en el uso de escalas analgésicas, uso incorrecto de

coadyuvantes, sobrevaloración de efectos secundarios de opiáceos (reacciones adversas y adicciones), – De actitud: consideración de aspectos beneficiosos del dolor, actitudes paternales, miedo a la sedación con

pérdida de capacidad, excesiva complacencia, incomprensión hacia componentes psicoafectivos, poco protagonismo del propio paciente.

– De malas prácticas de organización: falta de control de calidad, excesiva tendencia a la especialización, interferencias de normativas de control de estupefacientes.

Siguiendo la metodología principialista, destacaremos algunos problemas éticos más frecuentes con los que podemos encontrarnos.

BENEFICENCIA

El abordaje del dolor exige una superación del dualismo cartesiano de cuerpo/alma, lo físico y lo mental. La enfermedad no actúa solo sobre el cuerpo sino sobre el conjunto de la persona, y ello es lo que desencadena el auténtico sufrimiento. Los aspectos psicológicos, sociales y espirituales nos sirven tanto para entender el dolor como para para tratarlo adecuadamente. Este problema no es exclusivo del tratamiento del dolor.Ser beneficente exige ser integral y colocar el sufrimiento en el centro de nuestra actuación.

AUTONOMÍA

El dolor merma la capacidad del paciente y, por tanto, su capacidad de tomar decisiones autónomas. Todavía existe cierta rutina clínica para considerar incompetente al paciente sometido a un dolor intenso. El plantea-miento debe ser el contrario.El protagonismo del paciente a la hora de cuantificar el dolor, tomar decisiones informadas, evaluar respues-ta, acomodar tratamiento a valores personales y orientar sobre alternativas terapéuticas tiene unos induda-bles beneficios pronósticos y, sobre todo, es una obligación moral como profesionales.

JUSTICIA

La variabilidad de práctica clínica y de oferta de servicios es innegable en el sistema sanitario público. El tratamiento del dolor exige una respuesta transversal con implicación de todos los profesionales y unidades asistenciales y una propuesta organizativa de unidades. El valor equidad sería exigible a las autoridades sanitarias y a los propios profesionales asistenciales. Pero a la propia sociedad también le sería exigible la superación de visiones reduccionistas del dolor, como las señaladas por Diego Gracia de “desgracia, desorden natural o desdicha”.

NO MALEFICENCIA

Es conocido que se ha producido una paradoja en el abordaje del dolor. De un parte, una minusvaloración por parte de pacientes temerosos de ser acusados de “quejicas” ante una afección claramente subjetiva y, de



XXVI 5-7 de octubre2017otra, una hipervaloración del riesgo yatrógeno del uso de fármacos (sobre todo opioides) para el dolor. Ambas posiciones son claramente maleficentes y deben ser erradicadas. En otro ámbito, un grupo de procesos agrupados en torno al síndrome de hipersensibilización central (síndro-me del intestino irritable, fibromialgia, algunos tipos de cefalea, piernas inquietas, etc.) con respuesta dolorosa ante estímulos sin daño tisular o habitualmente no dolorosos, son tratados de forma similar al dolor nocicep-tivo.


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USO DE FENTANILO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA. EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN AMBIENTE MILITAR R. Navarro Suay 46


XXVI 5-7 de octubre2017USO DE FENTANILO EN SITUACIONES DE EMERGENCIA. EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN AMBIENTE MILITARR. Navarro SuayHospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid

Los recientes conflictos de Irak y Afganistán se consideran un punto de inflexión en la medicina militar por el gran número de bajas que han provocado (6.717 muertos y 50.897 heridos) (1). Las Fuerzas Armadas españolas han desplegado en ambas zonas de operaciones. Concretamente en Afga-nistán, los médicos militares españoles han atendido a aproximadamente 30.000 pacientes, han realizado 69.000 actos médicos, más de 1.000 intervenciones quirúrgicas, 1.547 estancias en la unidad de cuidados intensivos y han protagonizado 500 aeroevacuaciones evacuando a más de 1.000 heridos (Figura 1).

Uno de los grandes avances médicos acontecidos en la guerra de Afganistán ha sido el tratamiento del dolor en la baja de combate. A modo de ejemplo, el gobierno estadounidense lo ha considerado de interés nacional, se ha realizado un grupo de estudio específico, se han actualizado las guías de tratamiento y se ha desarrollado un programa de atención especializada (2,3).Las dificultades para controlar el dolor en el ambiente militar son numerosas: el número de profesionales involucrados es alto, la comunicación a grandes distancias puede ser compleja y existen unas condiciones austeras de monitorización. Por estos motivos el empleo de protocolos tradicionales del tratamiento del dolor es limitado y se necesitan nuevas tecnologías y estrategias terapéuticas frente al dolor en este ambiente que disminuyan la morbimortalidad para los veteranos heridos (3). La base del tratamiento del dolor en ambiente militar es conseguir un pronto inicio, mantenerlo a lo largo de la evacuación y combinar el tratamiento normalizado con intervenciones terapéuticas novedosas que permita una disminución del dolor agudo y crónico (3).La experiencia obtenida en el tratamiento del dolor asociado a una baja militar politraumatizada aconseja que a nivel táctico prehospitalario la medicación sea ligera, compacta, pueda ser cargada y almacenada sin tener que protegerla de la temperatura, con un alto índice terapéutico, que no requiera un acceso venoso necesariamente y que sea estable. Por ese motivo, las guías de tratamiento de la baja de combate (TCCC [Tactical Combat Casualty Care]) recomiendan el empleo de medicación basándose en la intensidad del

Figura 1. Escalonamiento sanitario de la sanidad militar española en Afganistán. Esquema realizado por el autor.



XXVI 5-7 de octubre2017dolor. Meloxicam y paracetamol para dolor leve, citrato de fentanilo transmucoso oral (OTFC) para dolor moderado y, por último, ketamina para el tratamiento del dolor grave o pacientes con shock hemorrágico o distrés respiratorio. Una segunda opción de tratamiento analgésico está basada en lugar donde se inicia el tratamiento. Los estadounidenses, en el primer escalón sanitario, pueden emplear morfina intramuscular e intravenosa y citrato de fentanilo por vía oral transmucosa. En un segundo escalón sanitario (equipo quirúr-gico de vanguardia) se puede emplear meloxicam o paracetamol por vía oral, OTFC, ketamina y bloqueos nerviosos periféricos (3).El médico militar estadounidense Kotwal (4) analizó el empleo de OTFC (1.600 μg) en 22 bajas militares tras sufrir lesiones ortopédicas en medio aislado sin posibilidad de acceso venoso periférico. Según el autor, OTFC puede ser una alternativa efectiva, de rápido inicio, no invasivo, que puede ser empleado en ambiente prehospitalario, austero o medio militar. Wedmore (5) describe el empleo de OTFC en 286 bajas pertenecien-tes a equipos de operaciones especiales que habían participado en la guerra de Afganistán. Se cuantificó el dolor según la Escala Visual Analógica tras la lesión y los 15 minutos del trauma, los posibles efectos adversos y el tipo de lesiones que originaba el dolor. La analgesia conseguida en el intervalo de tiempo fue significativa estadísticamente. Únicamente al 18,3 % de las bajas se le administró otro tipo de analgésico. Las náuseas fueron el efecto adverso más encontrado (12,7 %). La depresión respiratoria ocurrió en una baja a la que se había administrado morfina concomitantemente. El autor concluye que el OTFC constituye una estrategia terapéutica rápida y no invasiva que proporciona una analgesia segura y efectiva en el campo de batalla, pudiéndose emplear igualmente en el medio civil en situaciones austeras.La sanidad militar británica recomienda el empleo morfina (10 mg i.m. cada 2 horas) y paracetamol durante la primera asistencia tras la lesión. Durante la evacuación se aconseja el empleo de ketamina (10-20 mg i.v.), para-cetamol, AINE y bloqueo nervioso periférico. Una vez en el hospital de campaña se puede administrar bombas de PCA acompañado de amitriptilina (50 mg v.o.). A lo largo de la evacuación estratégica hasta Reino Unido se valora el empleo de analgesia epidural y OTFC. Por último, en el hospital de referencia, los profesionales de la unidad del dolor administrarán el tratamiento analgésico que se estime necesario (6).Las fuerzas armadas francesas pueden emplear varios tipos de analgésicos en las bajas de combate: morfina, paracetamol, tramadol, ketamina, citrato de fentanilo intranasal, sulingual y transmucoso (7).En un reciente estudio realizado por oficiales médicos israelíes se analizan la analgesia prestada en 1.469 ba-jas de combate a lo largo de 17 años. Los fármacos más empleados fueron: morfina (74 %), OFTC (13,6 %), ketamina (9,6 %), dipirona (1,3 %) y paracetamol (0,8 %). La morfina y ketamina se empezó a pres-cribir desde el año 1997, mientras que el OFTC comenzó en el año 2013 (8).Por último, la sanidad militar española ha evolu-cionado sobresalientemente a lo largo de los diez años en la que estuvo desplegada en Afganis-tán. Los analgésicos disponibles en esa zona de combate eran morfina, dolantina, fentanilo, OFTC y ketamina (Figura 2). Los principales dispositivos que se podían emplear en el hospital de campaña español eran: agujas intradurales, kit de punción epidural, kit combinado para epidural e intradural, agujas para bloqueos de nervios periféricos, ca-téteres para bloqueo periférico continuado, bom-bas de PCA, electroestimulación y ecografía (9) (Figura 3). Asimismo, se comprobó cómo la te-lemedicina se puede emplear para tutorizar la técnica analgésica a distancia. Navarro y cols.

Figura 2. Fármacos analgésicos disponibles por médicos militares españoles en Afganistán: morfina, dolantina, fentanilo, OFTC y ketamina. Fotografía del autor.



XXVI 5-7 de octubre2017describieron la analgesia administrada en 256 bajas en combate atendidas por médicos militares españoles en Afganistán. Los analgésicos empleados fueron: AINE (73 %), mórfico mayor (44 %), coadyuvante (29 %), mórfico menor (21 %) y ketamina (12 %). El inicio del tratamiento analgésico fue prehospitalario (61 %) se-guido del hospitalario (39 %). La vías de administración fueron i.v. (71 %), oral (33 %), intraósea (9 %), i.m. (7 %), subcutánea (2 %) y transmucosa (2 %). En la mayor parte de los casos se empleó una única vía de administración (10).

Desde hace siglos se sabe que si algo “positivo” tiene la guerra es la cantidad de avances médicos que se producen en ella. Si nos ceñimos al tratamiento del dolor en ambiente militar podemos destacar la importan-cia de un inicio de la analgesia lo antes posible, el tratamiento con fentanilo transmucoso oral, el empleo de los bloqueos nerviosos periféricos y la validación de nuevo del empleo de morfina y ketamina. Estos avances pueden ser útiles igualmente en el ambiente civil, máxime con los recientes atentados que han azotado varias capitales occidentales en los últimos años.

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Figura 3. Dispositivos para el tratamiento del dolor disponibles en el segundo escalón sanitario español en Herat (Afganistán). Los principales dispositivos que se podían emplear en el hospital de campaña español eran: agujas intradurales, kit de punción epidural, kit combinado para epidural e intradural, agujas para bloqueos de nervios periféricos, catéteres para bloqueo periférico continuado, bombas de PCA, electroestimulación y ecografía. Imagen del autor.



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TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE DOLOR VASCULAR D. Benítez Pareja 50


XXVI 5-7 de octubre2017TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE DOLOR VASCULARD. Benítez ParejaHospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz

La isquemia arterial periférica puede ser el resultado de diversas enfermedades que afectan a la vasculariza-ción de los miembros, generando dolor, discapacidad por claudicación a la marcha y deterioro de la calidad de vida del paciente, y en los casos de isquemia crítica produciendo una considerable morbimortalidad y dolor crónico.El dolor originado en condiciones de oclusión vascular moderada-severa y de hipoxia y acidosis tisular, so-bre todo de miembros inferiores, en el paciente con patología crónica vascular supone todo un reto para el profesional. Se trata de una causa frecuente y de difícil manejo, tanto por el tipo de dolor en sí, como por el contexto de paciente en el que nos encontramos. El fenotipo más común es el de un paciente de edad avanzada, pluripatológico, con afectación cardiopulmo-nar, insuficiencia renal y hepática, metabólica, con multitud de tratamientos farmacológicos para las diferen-tes enfermedades concomitantes que presenta, donde factores de riesgo como el tabaquismo crónico y el alcohol figuran como más frecuentes. El dolor de origen vascular presenta unas connotaciones específicas. Se trata en su origen de un dolor se-cundario a unas condiciones tisulares de hipoxia, acidosis metabólica, que conducen a la sobrexpresión de mediadores excitatorios de dolor y de sensibilización periférica, y secundariamente sensibilización central. Dicho microclima aumenta la probabilidad de sobreinfección bacteriana local, dando lugar a edema tisular, inflamación y dolor. Dicho dolor, que puede estar incluso ausente en condiciones de reposo, aumenta enérgicamente de forma proporcional al ejercicio, con claudicación dependiente de la intensidad del mismo, en etapas iniciales de la enfermedad, no así en etapas más avanzadas, donde la capacidad funcional de los tejidos se encuentra muy mermada y los fenómenos de sensibilización dan lugar a dolor con estímulos no nocivos (alodinia e hiperal-gesia), y dolor de características neuropáticas por daño directo sobre las estructuras nerviosas encargadas de transmitir el estímulo doloroso, con síntomas tales como quemazón, calambres, hormigueo, etc.El desarrollo de la circulación colateral permite que la isquemia tisular no se manifieste hasta que la obstruc-ción supere el 70 % de la luz del vaso, apareciendo entonces el síntoma cardinal de esta patología, que es la claudicación intermitente. La historia natural de la enfermedad nos dice que un 70 % de los claudicantes se mantendrán estables o mejorarán sus síntomas en los 5-10 años siguientes, seguramente por la educación y mejora de sus hábitos de vida saludables. Que un 25 % empeorarán progresivamente, y que hasta un 7 % precisarán de una amputación.De todos los factores que encontramos implicados en la génesis y perpetuación del dolor, la sensibilización periférica y central se muestra como el que presenta mayor peso específico, dando lugar a un dolor con un componente neuropático muy intenso. La evolución natural progresará, por tanto, de la claudicación a la marcha, donde el paciente cada vez tolera menor intensidad de ejercicio medido en metros recorridos al caminar, a dolor de reposo y a trastornos tró-ficos y a úlceras isquémicas. Encontramos por tanto a un paciente con un dolor basal que podrá estar controlado o no junto a crisis de incremento de intensidad de dolor asociado al aumento de intensidad en el ejercicio. Se trata por ello de un dolor de tipo irruptor incidental, que en etapas iniciales de la enfermedad será previsible, pero que a medida que la lesión vascular avanza pasará a ser imprevisible o incluso en reposo, con un componente neuropático que lo convierte en un dolor de muy difícil manejo.Podemos diferenciar dos escenarios clínicos de isquemia periférica, con una incidencia y una epidemiología distintas. La enfermedad vascular isquémica crónica es propia de enfermos mayores de 55 años, con una incidencia de 0,25-0,45 por cada 1.000 habitantes. El dolor va aumentando de forma progresiva hasta es-



XXVI 5-7 de octubre2017tadios de necrosis y amputación en un curso aproximado de unos 5 años dejado a su evolución natural. Por otro lado, encontramos el fenómeno de Raynaud, en el que podemos a su vez diferenciar dos formas. Una forma primaria o idiopática, y una forma secundaria a una enfermedad sistémica subyacente, especialmente de origen reumático, aunque puede ocurrir como fenómeno paraneoplásico o en formas autoinmunes como la propia enfermedad de Buerger, que se observa en edades más tempranas sin diferencia entre sexos. Co-mienza con palidez en la punta de los dedos que evoluciona a edema e hiperemia y posterior úlceras necró-ticas. Entre las enfermedades de base más frecuentes encontramos la esclerodermia. Las causas más frecuentes de enfermedad vascular isquémica crónica son la aterosclerosis, secundario a hipertensión y a diabetes mal controlada. El establecimiento del tipo de fenómeno isquémico, así como la enfermedad de base que lo precipita es fun-damental para un correcto abordaje terapéutico. La fisiopatología de estos procesos no está del todo clara, si bien se han relacionado diferentes fenómenos, tales como la vasoconstricción dependiente de noradrenalina, un aumento en la sensibilidad a los alfa2 ago-nistas y serotonina. Parece también tener implicación la activación de la endotelina 1, así como el péptido regulador del gen de la calcitonina y la ciclooxigenasa como mecanismos moduladores. En casos menos frecuentes se ha relacionado con quimioterápicos como el cisplatino, bleomicina o vincristina. Para el diagnóstico de la enfermedad arterial oclusiva crónica se utiliza la escala clínica de Fontaine, donde se clasifica el estado evolutivo del paciente en función de la capacidad de caminar sin dolor, y la aparición de trastornos tróficos. El estudio del pulso arterial mediante doppler arterial y la saturación arterial de oxígeno transcutáneo también ayudan a estudiar la severidad de la enfermedad. Dentro de nuestro arsenal terapéutico, el tratamiento irá enfocado a las necesidades del paciente según el estadio evolutivo de la misma. El control de los factores de riesgo, los planes de rehabilitación de la marcha y los antiagregantes plaquetarios son medidas básicas en todo paciente con insuficiencia arterial periférica. Las técnicas de revascularización arterial periférica se plantean en un segundo escalón, y en aquellas situaciones donde el dolor es incoercible, las úlceras no se controlan o muestran signos de sobreinfección, o en los casos donde la revascularización no va a ser una solución, se plantea la amputación de la zona afecta (Grados III y IV de Fontaine).La escalera analgésica de la OMS puede ser adaptada y usada en este tipo de patología, así como el ascen-sor analgésico, en función de la severidad de los síntomas, la impotencia funcional, la intensidad del dolor y el perfil del paciente.Los analgésicos menores pueden ser usados en etapas iniciales. Cuando el dolor es moderado-severo, los opioides pasan a ser nuestra alternativa terapéutica más eficaz. Dado que se trata de un dolor mixto con un componente neuropático muy florido, debemos siempre usar fármacos neuromoduladores de la enfermedad tales como los antidepresivos tricíclicos, los gabapentinoides, los nuevos antidepresivos duales, etc. Cuando el dolor basal no se controla con las medidas expuestas, po-demos valorar el uso de técnicas más invasivas o de técnicas intervencionistas.Una revisión de medicina basada en la evidencia de 2009 y publicada en la revista española del dolor arrojó los siguientes resultados sobre el uso y eficacia y seguridad del catéter epidural para infusión continua en el tratamiento del dolor isquémico de miembros inferiores: a) La analgesia con infusión de fármacos epidurales en isquemia de miembros solo alcanzó un nivel de evi-

dencia 4 en la presente revisión.b) La anestesia epidural lumbar para cirugía de revascularización de miembros inferiores se relaciona con

unas menores tasas de trombosis postoperatoria y de reintervenciones de revascularización que la anes-tesia general (nivel de evidencia 2b).

c) No hay evidencia científica concluyente que apoye la utilización de analgesia epidural preventiva de los síndromes de dolor crónico postamputación de extremidades con isquemia.

d) La aplicación de neuroestimulación epidural medular en la isquemia crítica de origen ateroclusivo de miem-bros no reconstruibles mediante técnicas quirúrgicas está apoyada por un nivel de evidencia 1.



XXVI 5-7 de octubre2017Todavía hay mitos acerca del uso de la analgesia epidural aplicada a la isquemia arterial periférica, como su posible efecto protector de complicaciones sistémicas en procedimientos anestésicos de revascularización o su papel en la analgesia preventiva postamputación, que no se han podido demostrar con los estudios científicos existentes.Dentro de las técnicas intervencionistas que pueden mejorar el dolor vascular figuran la simpatectomía lum-bar (quirúrgica o química) y la electroestimulación medular.La simpatectomía reduce el tono simpático y mejoraría la oxigenación tisular secundario a la vasodilatación que produciría, disminuyendo el dolor y la probabilidad de mejoría de las úlceras necróticas. Aunque las re-visiones sistemáticas y ensayos clínicos reportados sobre la técnica de simpatectomía no sustentan su uso, muchos otros estudios de cohortes han demostrado su uso beneficioso en pacientes con enfermedad vas-cular isquémica crítica. La neurolisis con fenol ha demostrado en varios estudios su asociación a una dismi-nución del dolor, disminución del número de amputaciones y aumento de temperatura del miembro tratado, lo cual podría justificar su uso. Presenta una evidencia científica de grado 2B±. La estimulación medular de cordones posteriores es la otra opción intervencionista. Una revisión de la Co-chrane de 2005 concluye que la EEM en la enfermedad vascular oclusiva crítica disminuye la probabilidad de amputación, mejora la intensidad del dolor y retorna al paciente a estadios evolutivos de Fontaine menores (a un grado II). También es efectivo en pacientes con enfermedad crítica donde otras opciones conservadoras y mínimamente invasivas no han sido eficaces, disminuyendo la intensidad del dolor y la probabilidad de am-putación. Presenta un grado de evidencia científica 2B± (1).A nivel de Atención Primaria, debemos tener muy presente dos escenarios clínicos por los que el paciente con dolor de origen isquémico va a demandar nuestros servicios como médicos del Dolor. Por un lado, el aumento de dolor incidental y repentino que ocurre con el aumento de demenda de ejercicio y consumo de oxígeno por los músculos periféricos. Se trata de un tipo de crisis de dolor que ocurre con el ejercicio en condiciones de dolor basal controlado, que podríamos asimilar al dolor irruptor incidental del paciente oncológico (2).El otro escenario clínico a considerar sería el momento de la cura de la úlcera necrótica del paciente vascular. Si preguntamos al profesional encargado de su tratamiento, la mayor parte de las veces el enfermero nos demandan una analgesia preventiva de inicio rápido y duración sostenida, que ayuden a realizar una cura de calidad, que redundará en una evolución más favorable y curación de la misma. La realización de las curas en condiciones de dolor es mucho menos efectiva y muy mal tolerada por el paciente vascular. Cuando tenemos la ventaja de contar con un catéter epidural, podemos infundir una dosis bolo de anestésico local de vida media corta que disminuya la sensibilidad de ambos miembros inferiores y permitan realizar la cura con mayor calidad. En los casos en los que no disponemos de dicho catéter, debemos buscar una opción analgésica de inicio de acción rápido y cierta sostenibilidad en el tiempo. En este contexto, el fentanilo de acción rápida en sus diferentes presentaciones puede ser eficaz y, en manos expertas y bien dosificado en función de las características de intensidad y duración de las crisis de dolor, seguro.

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ACUPUNTURA EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS D. Caballero Méndez 53


XXVI 5-7 de octubre2017ACUPUNTURA EN PACIENTES PLURIPATOLÓGICOSD. Caballero MéndezHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Debido al envejecimiento poblacional, es cada vez más frecuente encontrarnos con este tipo de enfermos especialmente frágiles, con dos o más enfermedades crónicas. Ya el Ministerio de Sanidad, con la concep-ción de unidades de Enfermos Pluripatológicos, con su correspondiente documento de Estándares y Reco-mendaciones, así como el SAS, con las carteras de servicios para los mismos, con equipos mixtos de AP y Medicina Interna, lo ponen de manifiesto.Peculiar cariz, fruto de esa misma fragilidad, toma la limitación farmacológica y la especial susceptibilidad a efectos secundarios, muy a tener en cuenta cuando entramos en el campo del dolor y su tratamiento. Hay ocasiones en las que los profesionales del dolor se ven envueltos en esa espiral, con la consiguiente frustra-ción y deterioro en la calidad de vida del paciente.Este es el objetivo fundamental de esta charla, poner en conocimiento de los compañeros la posible indica-ción de la acupuntura dentro de la batería de recursos terapéuticos de estos pacientes, sobre todo los que no está aún postrados en cama, sino los que lidian con el dolor y grandes limitaciones funcionales.Ya han sido reiterada y magistralmente expuestos los mecanismos de acción de la acupuntura, mediadores, etc., pero a mí me interesaría que el ajeno a la técnica comprendiera un concepto fundamental. Se trata esta de una terapia de regulación; el acupuntor lo que pretende es restablecer, en lo posible, el equilibrio que el organismo ha perdido, considerando este desequilibrio como el origen del trastorno, enfermedad, dolor, etc. Sería pues el acupuntor el que marca unas directrices al organismo para la recuperación del equilibrio per-dido, pero ojo, el trabajo lo realiza el cuerpo del paciente. El acupuntor, si me permiten un burdo símil, se convierte en el jefe de máquinas de un complejo sistema de ferrocarril.En este punto quiero hacer hincapié en dos importantes matices:– Que cuanto más deteriorado, por la edad o por la propia enfermedad, está el organismo del paciente, su

capacidad de respuesta a nuestra orden es menor, incluso puede ir seguida de una reacción desagradable, si no somos cautos.

– Otro fundamental, que es el que me gustaría que comprendieran mis compañeros, es que el acupuntor no atiende a un síntoma en concreto y privado, sino a atajar aquello que está produciendo el malestar y deterioro del individuo. Así, por ejemplo, en el tratamiento del dolor crónico, es frecuente que el paciente te refiera respuestas como que en un principio que se va notando más ágil, que descansa mejor y, progresi-vamente, va disminuyendo el dolor, acompañándose en una mejora de calidad de vida que tanto aprecian estos pacientes.

A continuación pasaré a repasar y comentar unos cuantos casos clínicos, solo un breve comentario de la clínica y la evolución. Insisto, no es un análisis clínico detallado de la efectividad de la técnica, eso ya se ha hecho en otras ocasiones bastante ilustradamente. Creo que son suficientemente reconocidos los ensayos sobre lumbalgias, gonalgias y cefalea, por ejemplo. En esta ocasión solo se pretende orientar, de una manera más práctica, sobre las indicaciones para derivaciones de pacientes a tratamiento con acupuntura, en aque-llas unidades que lo tienen disponible.

EJEMPLO 1

J. N. M., varón, 87 años (nota: abogado, laboralmente activo).AP: fibrilación auricular, en tratamiento actual con heparina; HTA, DM tipo II, diverticulosis, hemorragias diges-tivas varias (ulcus bulvar Forrest III), varios episodios de obstrucción intestinal, hiperuricemia.Clínica y evolución: dorsolumbalgia con irradiación a MMII y claudicación en la marcha. Fractura vertebral LI, con vertebroplastia; cifosis dolorosa que es rechazada para tratamiento quirúrgico por las copatologías.



XXVI 5-7 de octubre2017Comienza tratamiento con acupuntura, en colaboración con hematología. Se decide postponer la inyección de heparina, el día de la sesión, a la tarde/noche. Por supuesto, también se hace una escrupulosa selección de puntos de menor riesgo de hemorragias ocultas y de las agujas a utilizar.Evaluado tras la octava sesión, ha habido una disminución del 50 % en el dolor central dorsolumbar y un 90 % en el irradiado a MMII. Camina alrededor de una hora diaria y toma paracetamol 1 g esporádicamente.

EJEMPLO 2

E. G. A., mujer, 80 años (enfermera jubilada, vive sola, no dependiente).AP: alergia a buscapina, DMID, glaucoma, pancreatitis crónica, osteoporosis, cirugía por apendicitis y mioma uterino. Clínica y evolución: dorsolumblagia irradiada a costado-hipocondrio derecho. Fractura aplastamiento de D11, con cifoplastia. Hipercifosis dolorosa. Mala tolerancia a opioides, sobre todo orales. En tratamiento con parche de fentanilo 50 mcg (que tampoco acaba de tolerar) y oipoides vía oral, con mal control de dolor y síntomas secundarios.Comienza tratamiento de electroacupuntura de apoyo. En la octava sesión es valorada y ha disminuido más del 50 % el dolor dorsolumbar central, no tanto el irradiado. Se eliminaron opioides orales, de base y de res-cate, y el parche de fentanilo se redujo a la mitad, aunque toma ibuprofeno 600 a medio día. Ha aumentado su actividad física y social.

EJEMPLO 3

C. J. R., mujer, 82 años (dependiente, vive sola con su marido, precisando asistencia).AP: nefropatía crónica por nefroangioesclerosis, diabetes y tratamiento con AINE; HTA, DM tipo II, hiperli-pemia, insuficiencia venosa de MMII, con celulitis y edema de los mismos, carcinoma basocelular facial en seguimiento. Antecedentes quirúrgicos de histerectomía y anexectomía por neo endometrial y eventroplastia.Clínica y evolución: dorsolumbalgia irradiada a costado e hipocondrio derechos. Artrosis avanzada, acuña-mientos vertebrales, estenosis de canal y paresia de MID.Mala tolerancia a opioides, tanto en parches de buprenorfina (1/2 de 35 mcg) como a bajas dosis de tapen-tadol (50/12 horas).Muy limitada físicamente, precisando traslado en silla y asistencia continua.Por falta de control del dolor pasa a tratamiento con acupuntura. Hace tandas periódicas, actualmente sesio-nes mensuales de electroacupuntura. Sigue precisando silla para salir, pero en casa se maneja con andador y realiza tareas sencillas como guisar. Toma metamizol 575 o paracetamol 1 g según molestias y pregabalina 100/0/75.

EJEMPLO 4

L. G. P., mujer, 60 años (gran dependiente).AP: alergia AINE, incluyendo paracetamol y metamizol, quimolonas, acetilcisteína. Asma bronquial intrínseca de larga evolución, EPOC severo, ERGE, artrosis, osteoporosis, prótesis de rodillas, tendinopatía supraesino-so, síndrome túnel carpiano, síndrome depresivo. Obesidad mórbida.Clínica y evolución: dolor generalizado, predominio de gonalga bilateral. En un principio la limitación funcional es intensa, cama-sillón, precisando ayuda para aseo personal, etc.Toma amitriptilina (10/0/10), trazadona 100 por la noche, tapentadol (50/50/50), fentanilo parche 75/72 horas, venlafaxina (150/0150), ácido alendrónico 70 semanal, alprazolan (1/1/1); cloracepato dipotásico (15/15/15). Oxígeno durante 16 horas diarias y demás medicación para sus patologías.



XXVI 5-7 de octubre2017Es derivada a tratamiento con acupuntura por la imperiosa necesidad de bajar dosis de opioides y sedantes. Realiza tandas de sesiones periódicas de electroacupuntura orientada a su dolor y a ayudar para seguir tra-tamiento por departamento de dietética y nutrición para pérdida de peso.Después de varios meses ha logrado perder más de 10 kg, deambula en casa con andador. Se pretende integrar en programa de ejercicio en piscina. Se bajan progresivamente los opioides orales.También ha sido sometida a infiltraciones con toxina botulínica en regiones de trapecios, por molestias deri-vadas de la deambulación con andador.


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DOLOR MULTIDISCIPLINAR: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA J. Garrido Gómez 56


XXVI 5-7 de octubre2017DOLOR MULTIDISCIPLINAR: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍAJ. Garrido GómezComplejo Hospitalario de Granada

INTRODUCCIÓN

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que puede producirse con o sin lesión en los tejidos.Existen varias clasificaciones del dolor según su duración (agudo o crónico), etiología (mecánico, inflamatorio, traumático, postoperatorio, etc.), su localización (local, irradiado o referido), su fisiopatología (nociceptivo en el que existe relación causal y temporal con la lesión o neuropático, en el que no existe dicha relación y está provocado por alteraciones en el procesamiento de señales nerviosas en SNC o SNP).La evaluación del dolor en la patología del aparato locomotor se realiza mediante:– Historia clínica y exploración física.– Medida del dolor: a partir de información subjetiva del paciente (escala visual analógica), información obje-

tiva (evaluaciones conductuales, medida de parámetros fisiológicos, determinaciones bioquímicas), evalua-ción psicológica (personalidad, conducta ante el dolor, estado de ánimo).

El tratamiento del dolor en COT (cirugía ortopédica y traumatología) tiene el objetivo de eliminar o minimizar la sensación de malestar del paciente, facilitar la recuperación del proceso agudo y controlar los efectos se-cundarios.Debe ser un tratamiento individualizado, intentando utilizar la mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO TRADICIONAL

Incluye AINE y paracetamol

Los AINE son los fármacos más prescritos en nuestra especialidad. La evidencia indica que este grupo tiene un modesto efecto analgésico para el dolor músculo-esquelético agudo, siendo aún menor en el dolor cróni-co. El uso prolongado de fármacos de este grupo se asocia a efectos adversos, sobre todo gastrointestinales y renales. Estudios recientes destacan el potencial efecto cardiovascular del ibuprofeno y el diclofenaco. Los inhibidores selectivos de la COX2 (coxibs) reducen los efectos gastrointestinales pero mantienen los efectos sobre el corazón, riñón y cerebrovasculares.

Opioides y opiáceos

La morfina es uno de los fármacos empleados durante más de dos siglos para el control del dolor. Tiene un efecto periférico, espinal y supraespinal en el control del dolor. Los parches de fentanilo y los opioides ora-les de liberación retardada. Tramadol ha demostrado un efecto antidepresivo asociado al efecto analgésico mediante la inhibición de la recaptación de serotonina y noradrenalina. Su uso en el manejo del dolor crónico está recomendado en varias guías de práctica clínica internacionales de nuestra especialidad.

Otras alternativas farmacológicas

Anticonvulsivantes: su efecto sobre los estados de hiperactividad cerebral hace que sean efectivos en el dolor crónico, donde se ha demostrado hiperactividad neuronal en el asta posterior de la médula. Tienen un mecanismo de acción atenuando la transmisión del dolor, inhibiendo el ácido gammaminobutírico y blo-

DOLOR MULTIDISCIPLINAR: CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA J. Garrido Gómez 57


XXVI 5-7 de octubre2017queando canales de sodio. La gabapentina y la pregabalina están considerados como fármacos de primera línea en el manejo del dolor crónico músculo-esquelético.Antidepresivos: tanto los inhibidores de la recaptación de NA, los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, los antidepresivos tricíclicos han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor crónico me-diante la regulación de la transmisión del dolor en niveles espinales y supraespinales. Relajantes musculares: ciclobenzaprina, similar molecularmente a los tricíclicos y con un efecto demostrado sobre los niveles de noradrenalina. Eficaz en el dolor agudo y contracturas musculares.Tizanidina: ha demostrado eficacia en el manejo del dolor miofascial lumbar y dolor cervical. No se recomien-da el uso de ambos como arsenal terapéutico de primera línea del dolor crónico.Agentes tópicos: parches de lidocaína, modesta eficacia en dolor crónico asociado a artrosis, dolor lumbar y neuropatías. Los AINE tópicos reducen el dolor en artrosis y probablemente en artritis reumatoide. La capsai-cina, mediante la reducción de sustancia P, ha demostrado su eficacia algunas neuropatías y artrosis.Basándose en la evidencia, la AAOS recomienda el uso de parches de lidocaína y AINE tópicos como opcio-nes de primera línea en el tratamiento de dolor músculo-esquelético crónico.Vitaminas: aunque la vitamina C no tiene efecto analgésico, ha demostrado un efecto preventivo del SDRC en fracturas de radio distal. La vitamina D no tiene un efecto analgésico.

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS

– No invasivas: TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation), terapia de manipulación espinal, termo-terapia, crioterapia, ultrasonidos, diatermia, láser, magnetoterapia, fonoforesis.

– Invasivas: acupuntura, infiltraciones. El tai-chi y el yoga han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor crónico.

CONCLUSIÓN

El dolor es la principal causa de consulta en nuestra especialidad como síntoma inicial de diferentes lesiones del aparato locomotor. La evaluación y tratamiento del dolor es sumamente complejo e interfieren muchos factores, no solo de tipo orgánico. Además del tratamiento farmacológico tradicional disponemos de otras opciones para el manejo del dolor; el cirujano ortopédico debe estar familiarizado con cada uno de los trata-mientos disponibles para conseguir un tratamiento individualizado en cada paciente.

¿CUÁNDO ES NECESARIA LA TERAPIA REHABILITADORA? I. García Montes, et al. 58


XXVI 5-7 de octubre2017¿CUÁNDO ES NECESARIA LA TERAPIA REHABILITADORA?I. García Montes, R. Rocío Calvo, G. M. Ábalos MedinaComplejo Hospitalario Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Desde la perspectiva del especialista en rehabilitación, el dolor músculo-esquelético es una constante en la consulta diaria. Puede ser en sí mismo el motivo de consulta o presentarse asociado al proceso que afecta al paciente (cirugía traumatológica, hemiplejia con hombro subluxado, amputaciones, etc.) y, por lo tanto, representar un objetivo más del plan terapéutico. La terapia rehabilitadora prácticamente es necesaria en el 100 % de los pacientes, siempre que entendamos como terapia rehabilitadora la consulta con médico rehabilitador (y prescripción de terapia) e intervención o no de algún/nos miembros del resto del equipo multidisciplinar (fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, técnico ortoprotésico).Su abordaje precoz permite mejorar la adherencia al programa de rehabilitación, mejora los resultados (evi-tando la centralización del dolor) y la funcionalidad y acorta la duración, al tiempo que mejora al pronóstico (1).De todos los profesionales médicos que atienden el dolor músculo-esquelético consideramos la necesidad del médico rehabilitador siempre, en el caso de dicho dolor en fase subaguda y crónica (en la fase aguda suele ser importante, además de la intervención del médico de atención primaria, la del traumatólogo cuando el dolor es traumático y la del reumatólogo cuando el dolor es claramente inflamatorio y ante un diagnóstico inicial de enfermedad inflamatoria). Pero en caso de dolor subagudo y crónico es imprescindible la consulta de médico rehabilitador. Sin olvidar que el dolor subagudo y crónico debe controlarse por el médico de AP.El médico responsable debe realizar un perfecto diagnóstico, para lo que utilizaría los criterios necesarios, tanto clínicos como con las exploraciones complementarias pertinentes. Además del diagnóstico causal o etiológico, lo más específico y concreto posible, siempre habrá que realizar un diagnóstico funcional o eva-luación del grado de deterioro funcional que produce y que estará en relación con el anterior diagnóstico y el momento evolutivo de la afección. Cualquiera que sea el tipo y el momento de la afección que se diagnostique, siempre debe plantearse un programa terapéutico integral que, fundamentalmente, debe incluir los siguientes puntos: – Tratamiento farmacológico: seguiremos las pautas indicadas del manejo de la analgesia y/ los AINE para el

dolor subagudo y crónico según las mejores evidencias científicas existentes en cada momento. Terapias utilizadas igualmente por el médico de AP y el resto de los especialistas hospitalarios que atienden a estos pacientes.

– Tratamiento no farmacológico: 1. Las técnicas más específicas de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación, destinadas al trata-

miento del dolor, comprenden la aplicación de agentes físicos de diversa índole, dispositivos mecánicos y tratamientos manuales, así como el ejercicio terapéutico, a menudo, piedra angular en el tratamiento del dolor crónico. En caso de dolor crónico el paciente debería ser remitido también a terapia cognitivo-con-ductual (remisión desde las consultas de rehabilitación).Terapia física: es la utilización de agentes físicos con finalidad terapéutica. Entendemos por agentes físi-cos fuentes de energía y materiales de diversa índole aplicados al paciente. Según su naturaleza pueden ser agentes térmicos, mecánicos y electromagnéticos. Es fundamental conocer las contraindicaciones comunes a toda terapia física (embarazo, neoplasias de cualquier origen, infección, dispositivos electró-nicos implantados, alteraciones de la sensibilidad y alteraciones de las funciones cerebrales superiores que impidan al paciente reconocer peligro y expresar alerta) (2). Mecanoterapia: permiten trabajar al paciente en su recuperación de forma autónoma (poleoterapia, jaula de Rocher), cuya finalidad es actuar sobre el recorrido articular del paciente, preservando o incre-mentando su arco de recorrido para prevenir o tratar el dolor asociado a la inmovilización y/o la rigidez asociada. De igual forma, existen equipos de tracción cervical y lumbar, tan extendidos como contraver-tidos en el tratamiento de algias axiales.



XXVI 5-7 de octubre2017Ortesis: en el campo del dolor se emplean a menudo diferentes tipos de ortesis, que basan su eficacia, por un lado, en la estabilización de la articulación y/o segmento corporal problema y, por otro, en el efecto compresivo que propicia una descarga de presiones y estrés mecánico en la zona del organismo ortetizada (3).Medicina manual: las manos actúan sobre el organismo con la intención de generar una modificación con intención terapéutica. Engloba por tanto todas las técnicas manuales (masoterapia, manipulación y tracción manual).Ejercicio terapéutico: uso de actividades que requieren ejercicio físico como tratamiento y/o prevención de enfermedad y/o discapacidad. Su prescripción requiere como norma fundamental una pauta indivi-dualizada acorde a la situación del paciente, considerando su fenotipo, perfil cardiovascular, comorbili-dades y objetivos a alcanzar (4). A diferencia del ejercicio con finalidad deportiva, el ejercicio terapéutico debe ir parejo al proceso de recuperación y ajustarse a complicaciones y empeoramientos, así como a otros procedimientos que sea preciso asociar.

2. Remitir al paciente a técnicas invasivas realizadas por Unidad de dolor o Radiodiagnóstico…3. Remitir al paciente a cirugía cuando sea necesario (en más del 90 % de los casos, el paciente con dolor

crónico no tiene indicación quirúrgica).Un dolor no controlado interfiere notablemente y, en ocasiones, contraindica la realización del programa de recuperación funcional, además de generar consecuencias no deseadas y complicar enormemente el mane-jo del paciente, siendo el paradigma de complejidad el paciente neurológico. La consecuencia inmediata del dolor es la disminución de la movilidad, que conlleva deterioro de la funcio-nalidad, que a su vez genera atrofia de los tejidos implicados y que expresan una mayor sensibilidad al dolor en estas condiciones de debilidad. Por tanto, se establece un círculo vicioso sobre el que debemos actuar a varios niveles (dolor y función) para romper esta inercia que autoperpetua y deteriora la situación del paciente.

¿CUÁLES SON LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO REHABILITADOR EN EL DOLOR MÚSCULO-

ESQUELÉTICO?

– Alivio del dolor por medios físicos.– Mantenimiento o restauración de la función articular y muscular, la capacidad de marcha, el equilibrio, la

coordinación y la realización de las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria.– Prevención de deformidades, rigideces articulares, déficits musculares y sensoriales.– Minimización de la discapacidad, permitiendo el desempeño completo del rol personal, profesional y social

de la persona.– Restauración de la máxima autonomía funcional e independencia posibles. – Mejora de la calidad de vida (5).

¿CUÁNDO DERIVAR AL PACIENTE A REHABILITACIÓN DOMICILIARIA?

Uno de los aspectos fundamentales de la derivación de los pacientes a las salas de fisioterapia consiste en facilitar su acceso a ellas. Por este motivo en el año 2003 fue puesto en marcha por la Junta de Andalucía un dispositivo asistencial que engloba la atención rehabilitadora y fisioterapéutica a pacientes discapacitados físicos, que son cuidados en su domicilio, ofertando además apoyo y orientación a los cuidadores principales y profesionales de atención primaria.En el equipo de Granada contamos con 1 médico rehabilitador, 5 fisioterapeutas y 1 terapeuta ocupacional (y 4 celadores-conductores).Va dirigido a pacientes discapacitados físicos con imposibilidad de traslado a un centro sanitario, pacientes severamente discapacitados e inmovilizados y cuidadores principales de pacientes discapacitados en el en-torno familiar.



XXVI 5-7 de octubre2017Una de las limitaciones más importante de acceso a una sala de fisioterapia son las barreras arquitectónicas que existen en muchos edificios aún en la actualidad, asimismo, la situación de inmunodepresión de algunos pacientes les hace susceptibles de recibir este tratamiento en domicilio. Existen unos criterios para incluir a los pacientes en este tipo de tratamiento: – Criterios de adecuación: el proceso debe estar incluido en el listado de procesos asistenciales susceptible

de tratamiento fisioterápico en domicilio.– Criterios de accesibilidad: no poder desplazarse a una sala de rehabilitación por barreras arquitectónicas

insalvables.– Criterios de seguridad: el desplazamiento incrementa los factores de riesgo dada la comorbilidad.No es un servicio que los pacientes puedan elegir, ya que provoca conflictos al ser más cómodo que el fi-sioterapeuta acuda al domicilio. Siempre que el paciente se pueda trasladar a la sala, no se les ofrecerá esta alternativa. De la misma forma, se trata de una alternativa de tratamiento que solo puede ofertar el médico rehabilitador y, siempre bajo su criterio, decidirá qué pacientes serán incluidos en este tipo de tratamiento y cuáles no (6).

¿CUÁNDO DAMOS DE ALTA AL PACIENTE?

Es importante señalar la necesidad de realizar un plan de tratamiento individualizado con objetivos terapéu-ticos claros y realistas, adaptado a la evolución del paciente, sopesando el beneficio/riesgo en los casos de mayor complejidad, con un seguimiento estrecho y cauteloso que minimice el riesgo de efectos secundarios. Sin duda, la clave se encuentra en la adherencia al tratamiento tras el alta, que permitiría proporcionar auto-nomía al paciente, evitando la conversión en un paciente dependiente de terapias continuadas (7).Con frecuencia, en el tratamiento del dolor, todo el armamento resulta insuficiente y, en muchas ocasiones, insistir más o más tiempo no necesariamente proporciona mejoría. La frase “usted necesita mucha rehabili-tación” anticipa un pronóstico infausto.En el dolor crónico el alta puede cursar con:– Curación del paciente.– Mantenimiento del dolor pero en niveles aceptables para que el paciente mantenga calidad de vida. Hay casos que no podemos dar el alta y debemos revisar al paciente cada 6 o 12 meses para controlar tole-rancia de la medicación y adherencia, para indicar nueva medicación (están saliendo fármacos cada día más eficaces para el dolor) o valorar nuevas técnicas intervencionistas y cambio a una posible cirugía.

CONCLUSIONES

La terapia rehabilitadora prácticamente es necesaria en el 100 % de los pacientes con dolor músculo-es-quelético (en fase subaguda y crónica). Su abordaje precoz permite mejorar la adherencia al programa de re-habilitación, mejora los resultados y la funcionalidad y acorta la duración (evitando la centralización del dolor), al tiempo que mejora el pronóstico.La terapia física (técnicas pasivas) rara vez se aplica de forma aislada, generalmente se asocia a otras técni-cas o intervenciones, fundamentalmente, ejercicio terapéutico.

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TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN UNIDAD DEL DOLOR D. Ventura Vargas 62


XXVI 5-7 de octubre2017TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA EN UNIDAD DEL DOLOR D. Ventura VargasHospital Universitario Puerto Real. Cádiz

El dolor músculo-esquelético es uno de los más frecuentes y se suele asociar también con alteraciones arti-culares. De hecho, es posible afirmar que el dolor músculo-esquelético lidera la causa de incapacidad en el mundo. La osteoartritis o artrosis es una enfermedad degenerativa de gran prevalencia en la población adulta y constituye la primera causa de dolor crónico músculo-esquelético y de discapacidad en la población de mayor edad, lo que la convierte en un importante problema de salud.También el aumento de actividades recreativas deportivas en la población general en los últimos años y so-bre todo el envejecimiento de la población, conllevan también un aumento en la prevalencia de lesiones en el aparato locomotor. De este modo, además de las lesiones articulares y musculares, serán frecuentes las lesiones en estructuras periarticulares: tendones, bursas, ligamentos, etc.El dolor miofascial es, en muchas ocasiones, infradiagnosticado e infratratado, de modo que es fundamental el diagnóstico diferencial, en ocasiones apoyado en las técnicas intervencionistas.El mejor conocimiento de la fisiopatología del dolor articular y miofascial ha permitido dividir el dolor de forma muy esquemática, no solo en articular o miofascial sino también en mecánico o inflamatorio.Por otro lado, el auge de equipos ecográficos portátiles, así como la constante formación continuada de los profesionales, permite un acceso más preciso y seguro, de las estructuras a tratar.En las unidades de tratamiento del dolor, aunque en ciertos procedimientos aún se usan las técnicas radio-dirigidas, está cada vez más extendido el abordaje ecoguiado.Esta presentación se dirigirá fundamentalmente a tratamientos intervencionistas más frecuentes o prevalen-tes, que se llevan a cabo en unidades de tratamiento del dolor, con abordaje ecoguiado.

BLOQUEO ECOGUIADO DEL MÚSCULO PSOAS

Está indicado en casos de contractura del mismo. La clínica es de lumbalgia uni o bilateral con irradiación a cara anterior del muslo, pero si es bilateral se distribuye por la parte baja de zona lumbar, con carácter hori-zontal. Empeora con la bipedestación y produce dificultad para levantarse desde asientos bajos, mejorando con reposo (1).Una vez confirmado con la exploración física, podemos proceder al bloqueo, vía anterior o posterior.En caso de abordaje posterior, se coloca al paciente en decúbito prono o lateral, con el paciente con las piernas flexionadas, parte posterior cifótica y músculo a bloquear en posición proclive (2).Respecto a sus contraindicaciones, se incluyen irritación peritoneal, infección, traumatismos lumbares, afec-tación meníngea o del disco intervertebral.

BLOQUEO ECOGUIADO DEL MÚSCULO CUADRADO LUMBAR (3)

Indicado en casos de contractura del músculo, su principal manifestación es el dolor lumbar. Es de tipo no radicular con una distribución variable en la zona glútea superior, inferior y sacroiliaca, y se puede irradiar a los testículos.Aumenta con deambulación, bipedestación prolongada, así como con maniobras de Valsalva, y refiere difi-cultad en los giros.Con el paciente en decúbito prono, se explora tanto en plano axial como sagital; el área de exploración se encuentra entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca.Hemos de tener cuidado con no lesionar el riñón durante el procedimiento. Las complicaciones son: punción vascular, renal, peritoneo o canal raquídeo.



XXVI 5-7 de octubre2017BLOQUEO DEL MÚSCULO PIRAMIDAL O PIRIFORME

Se realiza en los casos de hipertrofia o contractura del músculo piramidal o piriforme, el cual origina compre-sión nerviosa, fundamentalmente del ciático y estructuras vasculares, lo cual determina alteraciones sensiti-vas, motoras y tróficas.Es importante un adecuado diagnóstico diferencial para establecer la indicación del bloqueo. Los síntomas pueden estar provocados no solo por la existencia de puntos gatillo en el propio músculo, sino por la com-presión de vasos y nervios a su salida de la pelvis por el agujero ciático mayor.A veces los síntomas pueden confundir con los de una hernia discal, pero esta pseudociática del piramidal es menos molesta y dolorosa que una verdadera ciática a nivel lumbar.La colocación del paciente para el bloqueo ha de ser en decúbito prono y es importante el conocimiento de la sonoanatomía, pues hay diversas variaciones anatómicas en las relaciones entre el nervio ciático y el músculo piramidal.

BLOQUEO DE LAS FACETAS LUMBARES

El dolor facetario lumbar es una de las causas, en la actualidad, más frecuentes de dolor crónico lumbar y es también fundamental el diagnóstico diferencial.Inicialmente se realizaba con flouroscopia, sin embargo el desarrollo de la ecografía ha supuesto una impor-tante ventaja.Es importante conocer, no solo la anatomía tradicional, sino la sonoanatomía para mejores resultados y evitar complicaciones, así como el conocimiento de los elementos que constituyen la vértebra, así como sus rela-ciones y articulaciones (4).En este tipo de bloqueos no solo se actúa sobre la articulación zigoapofisaria, que es elemento articular que une una vértebra con otra, sino sobre el ramo medial de la rama dorsal del nervio raquídeo correspondiente a la zona/s a tratar, en función del proceso patológico.En ambos casos, al paciente se le coloca en decúbito prono, ocasionalmente con una almohada bajo el abdo-men, para reducir la lordosis lumbar y conseguir una mejor exposición de las estructuras anatómicas a tratar.El bloqueo facetario intraraticular no siempre es posible; al ser una articulación muy estrecha con gran tensión entre sus ligamentos y cápsula a veces es buena opción realizarlo perirticular.

BLOQUEO FACETAS CERVICALES

A nivel cervical, como en el lumbar, podemos actuar bloqueando no solo las estructuras articulares, sino también el ramo medial, del ramo posterior del nervio raquídeo.Evidentemente hay diferencias con la anatomía de las vértebras lumbares, pero además, nos encontramos, con diferencias, entre cada una de las vértebras cervicales, lo cual es de extrema importancia para distinguir en el nivel en el que hemos de realizar el bloqueo.Aunque hay autores que recomiendan hacer el bloqueo radioguiado, cada vez hay más apoyo en las técnicas ecoguiadas, fundamentalmente por la visión directa de estructuras vasculares de extrema importancia y con importantes repercusiones si se lesionan.Según el nivel a tratar y la técnica a utilizar, se realizará un abordaje lateral o en decúbito prono.

BLOQUEO DE LA ARTICULACIÓN SACROILÍACA

Es responsable del 10-27 % del dolor lumbar de origen mecánico.Es una técnica difícil debido a su complejidad anatómica, sin embargo, con el uso de la ecografía, las tasas de éxito alcanzan el 80-100 %.



XXVI 5-7 de octubre2017Los pacientes refieren dolor en la nalga con diversos patrones de dolor referido a nivel de área lumbar alta, muslo, pierna y pie.Por este motivo es una articulación de compleja anatomía que es necesario conocer previamente.El bloqueo, debido al difícil diagnóstico diferencial, es en ocasiones la mejor herramienta diagnóstica.

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RADIOFRECUENCIA FRÍA DE NERVIOS GENICULADOS M. Robles Romero, et al. 65


XXVI 5-7 de octubre2017RADIOFRECUENCIA FRÍA DE NERVIOS GENICULADOSM. Robles Romero, M. A. Rojas CaracuelHospital de Melilla

La gonartrosis es una de las cinco causas más importantes de discapacidad en pacientes adultos.El 80 % de los pacientes que la padecen tienen alguna limitación de movimientos, mientras que el 25 % son incapaces de realizar las principales actividades de la vida diaria (1).

MODALIDADES DE TRATAMIENTO

Entre las opciones conservadoras se describen la pérdida de peso, fisioterapia y fármacos analgésicos por vía oral; mientras que como enfoques más invasivos se utilizan inyecciones intrarticulares, ya sea de corticoi-des o ácido hialurónico, e incluso artroplastia de rodilla (2).Pese a todas estas opciones de tratamiento, los pacientes siguen con dolor refractario y necesitan otras modalidades de tratamiento (3). La ablación por radiofrecuencia para osteoartrosis de rodilla fue introducido por Choi y cols. (4) en 2010. Con posterioridad se han utilizado además de la radiofrecuencia convencional descrita por Choi, tanto radiofre-cuencia pulsada como últimamente ablación por radiofrecuencia fría (5). Para la localización de los nervios geniculares, la literatura revela una falta de acuerdo en el número y origen de ramas de los nervios que suple-mentan la cápsula anterior de la rodilla. En disecciones de cadáveres se han demostrado 6 nervios que inervan la rodilla: la rama superolateral, que se origina desde la inervación al vasto lateral, la rama superomedial desde el vasto lateral, la rama medial desde el vasto intermedio, la rama inferolateral desde el nervio peroneo común, la rama inferomedial desde el nervio safeno, y una rama del nervio retinacular lateral desde el nervio peroneal común.Los nervios geniculares tienen puntos consistentes distales de contacto con el fémur y tibia, los tres que se utilizan para su abordaje, son el superior lateral, superior medial y el inferior medial (6).La radiofrecuencia fría utiliza mecanismos ablativos térmicos, sin embargo establece la posibilidad de crear una mayor lesión neuronal local, aumentando los cambios de la denervación efectiva. El agua circula dentro de la sonda para eliminar el calor, modulando la temperatura en el tejido alrededor de 60 grados, alterando el tamaño total, la forma y las proyecciones de la lesión en comparación con la radiofrecuencia convencional. Estas lesiones de mayor tamaño pueden reducir el número de fallos técnicos como consecuencia de la va-riabilidad de la inervación neuronal de la rodilla (7).Sin embargo, hasta que una sonda específica esté disponible para realizar radiofrecuencia fría, la mayoría de las publicaciones realizan la radiofrecuencia fría con sondas convencionales (8).Un estudio reciente publica los resultados a 6 meses tras radiofrecuencia fría con una tasa de éxito del 35 %, basados en una combinación de, al menos, una mejoría del 50 % del dolor en la escala NRS, reducción de, al menos, 3,4 puntos en la escala MQSIII (medication quantification scale) y en la escala PGIC (patient global impression of change) (9).

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VISCOSUPLEMENTACIÓN EN LA OSTEOARTROSIS DE RODILLA M. Muñoz Vico, et al. 67


XXVI 5-7 de octubre2017VISCOSUPLEMENTACIÓN EN LA OSTEOARTROSIS DE RODILLAM. Muñoz Vico1, M. C. Quesada Santamarina2, C. Melero Ramos1, J. Mendez Jiménez1, R. López Sierra1, E. Herrerias Órtiz1

1Hospital de Alta Resolución de Guadix. 2Documentación Sanitaria. PTS. Granada

La osteoartrosis de rodilla (OA) es un proceso degenerativo, no reversible y progresivo. Biológicamente el cartílago articular no tiene la capacidad de autorreparación, por lo que el objetivo terapéutico es mejorar la calidad funcional de los pacientes mediante el alivio del dolor y la recuperación funcional de la articulación, así como desacelerar la progresión del deterioro articular. Es la enfermedad más frecuente que afecta al aparato locomotor; se encuentran signos radiológicos hasta en el 70 % de las personas mayores de 50 años. Afecta fundamentalmente al cartílago hialino, con degradación de la matriz extracelular, muerte de los condrocitos y pérdida final de la integridad del cartílago. Con la aparición de la enfermedad se lesionan todas las estructuras que intervienen en la articulación. Durante la osteoartrosis, el líquido sinovial (LS) pierde ácido hialurónico (AH) disminuyendo también el tamaño de la molécula con la consecuente pérdida de sus propiedades, lo que hace al cartílago más vulnerable a las fuerzas de fricción y compresión. El LS disminuye su peso molecular y con-centración, por lo que se ha considerado que restituyéndolo se podrían restablecer los parámetros normales. Para el dolor de la OA puede aplicarse la escalera analgésica de la OMS asociada a medidas higiénico-dieté-ticas, pérdida de peso, ejercicios personalizados y unos hábitos de vida saludables que disminuyan el dolor y ralenticen la evolución de la enfermedad. Cuando todo esto no es suficiente y el dolor no está controlado, podemos realizar tratamientos intervencionistas a nivel articular, como son la radiofrecuencia, la infiltración de PRP o la de ácido hialurónico (viscosuplementación) (1). Como último recurso se utilizan medidas quirúrgicas: desbridamiento artroscópico, reparación de cartílago, osteotomía o reemplazo articular.La viscosuplementación es una modalidad terapéutica de la OA basada en la importancia fisiológica del AH en las articulaciones sinoviales (2). La meta es restaurar la viscoelasticidad sinovial, disminuir el dolor, mejorar la movilidad y restablecer las funciones protectoras naturales de AH en la articulación.La viscosuplementación articular no es nueva, su aplicación clínica se remonta a los años 60 del siglo xx en la medicina veterinaria en rodillas de caballos de carreras. Se obtenía del cordón umbilical y cresta de gallo.El AH, también conocido como hialuronano o hialuronato, es una cadena de polisacáridos constituida por unidades repetidas de disacáridos de N-acetil-glucosamina y ácido glucurónico, con un peso molecular aproximadamente de 5 x 10 a 6 Daltons. Una rodilla sana contiene dos mililitros de líquido sinovial, con una concentración de AH de 2,5 a 4,0 mg/ml. Es una sustancia viscosa y elástica que normalmente fabrica la articulación en los sinoviocitos y que compone el LS desempeñando un importante rol en la homeostasis articular, actuando como amortiguador de la transmisión de cargas sobre la superficie articular absorbiendo los impactos. Se puede conseguir en: aleta de tiburón, cresta de gallo, clara del huevo, etc. Entre sus pro-piedades destacan:1. Viscoelasticidad: actúa respecto de las fuerzas de cizallamiento aplicadas sobre la articulación. Si son ele-

vadas aumenta la elasticidad y disminuye la viscosidad; si son bajas, ocurre lo contrario. Es decir, absorbe impactos en movimientos rápidos, y es lubricante en movimientos lentos.

2. Efecto antinflamatorio: actúan sobre la función de los leucocitos, inhibiendo la fagocitosis, la adherencia y la mitosis. Disminuyen la liberación de ácido araquidónico por los fibroblastos sinoviales y la producción de PGE2 estimulada por IL-1, protege de los radicales libres y modula la adherencia, proliferación, migración y fagocitosis leucocitaria.

3. Efecto anabólico: mejora la síntesis de AH nativo estimulando a los fibroblastos sinoviales. 4. Efecto analgésico: en parte es consecuencia de su efecto antinflamatorio, y por otro lado modula el dolor

por dos mecanismos: uno directo, inhibiendo a los nociceptores, y otro indirecto, a través de la sustancia P. 5. Efecto condroprotector: aunque no está suficientemente demostrado, aumentaría la producción de la

matriz del cartílago y de AH endógeno (3).



XXVI 5-7 de octubre2017Está indicado en pacientes añosos con OA, adultos-jóvenes con artrosis moderada, artrosis previa a PTR, primera línea de tratamiento en pacientes con comorbilidades y polimedicados, pacientes con contraindica-ción de consumir AINE, cuando otros tratamientos están contraindicados, pacientes con contraindicación para una PTR o buscar su retraso, posterior a procedimientos artroscópicos. Hay que tener claro que no es eficaz para todo el mundo.Está contraindicado cuando existe infección o inflamación aguda, procesos infecciosos cutáneos en las proximidades del punto de punción, artropatías inflamatorias, alergia a algún componente del ácido hialuró-nico. En la condrocalcinosis puede provocar algo parecido a un ataque de gota. Se recomienda no hacer la punción a través de placas de psoriasis y, en caso de pacientes con alteraciones de la coagulación, deben corregirse los tiempos de coagulación mediante la infusión de factores específicos en los pacientes hemofí-licos o la suspensión del uso de anticoagulantes. En pacientes con trombocitopenia debe verificarse que el recuento plaquetario permita realizar el procedimiento. No existen estudios durante el embarazo.Existen los siguientes tipos de preparados:– Hialuronato sódico, con un peso molecular (PM) entre 500.000 y 1.500.000 Dalton (Da). Entre los prepara-

dos destacan una amplia gama de productos y presentaciones.– Hialuronato sódico con sorbitol (limita la degradación del AH). – Hylano G-F 20: mezcla 80 % de hilano A y 20 % de hilano B. Tiene un PM de alrededor de 6.000.000. El

hilano G-F 20 es un fluido elastoviscoso, estéril y apirógeno, que contiene hilanos y es biológicamente si-milar al hialuronato. Los hilanos son productos derivados del hialuronato (sal sódica del ácido hialurónico), formados por disacáridos repetidos de N-acetilglucosamina y glucuronato sódico. Este producto contiene hilano A (PM medio de 6.000.000 Da) e hilano B (gel hidratado). El primer tipo tiene pocos enlaces cruzados y es por lo tanto fluido. El segundo tipo tiene numerosos enlaces que aumentan significativamente su vis-cosidad y elasticidad. La degradación de los hilanos en el organismo sigue la misma vía que el hialuronato, y sus productos de degradación carecen de toxicidad (7,8).

Según su peso molecular los efectos difieren:1. Bajo peso molecular: mejores propiedades sobre la membrana sinovial, antinflamatorias y en la inducción

de ácido hialurónico del paciente.2. Alto peso molecular: más efecto viscoelástico absorbiendo impactos.En los últimos años han aparecido ácidos hialurónicos de última generación que aúnan las mejores propieda-des de los AH de alto peso molecular y los AH de bajo peso molecular.Según la dosis varía la frecuencia de infiltración. Algunos son 3 inyecciones en un mes a repetir en un año. Otras son una inyección cada 6 meses. Y algunas aseguran viscosuplementación durante un año.Con respecto a la técnica hay que hacer unas cuantas consideraciones. En los casos de hidrartrosis se re-comienda hacer primero la extracción del líquido sinovial por artrocentesis. Si existe una importante actividad sinovial se puede inyectar esteroides para disminuir la actividad sinovial y a la semana se aplica la viscosuple-mentación. La punción se puede hacer por cualquier vía de acceso convencional: suprapatelar o parapatelar lateral independientemente del producto elegido, evitando molestias y riesgos al paciente. Si existe derrame articular en la rodilla, hay que aspirar el exceso de líquido antes de inyectar el AH; esto puede hacerse con una única aguja, primero aspirando el líquido y luego inyectando el AH, o con dos inyecciones separadas. Efectos. El ácido hialurónico no tiene un efecto analgésico inmediato (4). Se puede notar una reacción local con dolor, calor y ligera hinchazón inmediatamente después de la inyección, que en general no duran mucho. Se puede aplicar una bolsa de hielo para aliviarlos. Durante las primeras 48 horas tras la inyección, se puede notar un ligero entumecimiento de la pierna. Durante el curso del tratamiento el dolor de la rodilla va disminu-yendo. Poco frecuente pero muy temible por todos es la artritis séptica o infección de la articulación infiltrada. Hay que mantener siempre las máximas condiciones de esterilidad (5).Dentro de los posibles efectos adversos se han descrito reacciones alérgicas sistémicas al producto como un evento raro. Son más frecuentes las reacciones locales, como el dolor o rubor en el sitio de la inyección, al tiempo que en la articulación tratada pueden presentarse incremento del dolor o la rigidez, e inclusive derra-

http://www.medicina21.com/doc.php?apartat=Tecnicas&id=1190

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XXVI 5-7 de octubre2017me articular. Finalmente, hay unos pocos informes de casos acerca de pacientes que han desarrollado artritis por cristales de pirofosfato de calcio dihidratado después de la inyección de hialuronanos.Muchos estudios al respecto se han realizado: Khalaj (4), Wang (6), Reichenbach, Rutjes, etc. Aunque existen controversias al respecto, sobre todo por el tema de la dosis y número de infiltraciones, en casi todos resulta estadísticamente significativo el efecto beneficioso del AH en la OA de rodilla.Cochrane realizó una revisión sistemática en 2009, reeditada en 2015, sobre viscosuplementación en la osteoartritis de rodilla. En esta última se evaluaron 76 estudios de una calidad metodológica media-alta. 40 de esos estudios compararon el AH con placebo, 10 ensayos compararon AH con esteroides, 6 estudios lo compararon con AINE y el resto con otros tipos de actuaciones. En general, todos los productos fueron mejor que el placebo encontrando diferencias significativas entre los distintos preparados de AH. Durante las primeras 12 semanas, el AH mejoró el dolor hasta en un 54 % y la funcionalidad articular hasta en un 32 % (5).

CONCLUSIONES

La viscosuplementación es una herramienta terapéutica útil en el tratamiento de la OA, mostrando efectos beneficiosos sobre el dolor, la función y la evaluación global del paciente con mínimos efectos adversos. Su objetivo es diferir el tratamiento de reemplazo articular o como paliativo en aquellos casos en los no pueden aceptarlo. Este tratamiento no sustituye otras opciones como la terapia física y otras modalidades de reha-bilitación. La suma de anestésicos locales más esteroides al AH proporciona un alivio más rápido y precoz.Actualmente, en el mercado encontramos diferentes presentaciones de AH, de diferentes orígenes de pro-ducción y elaboración y con diferentes excipientes, y de diferentes dosis, motivo por el que existe tanta discrepancia en su uso y en sus resultados en los estudios realizados. El Hylano G-F 20 (7,8) se ha demos-trado útil en esta patología. En cualquier caso, es aconsejable su colocación en las etapas iniciales de la os-teoartrosis, guiado mediante ecografía siempre que sea factible, ya que mejora las tasas de éxito de nuestro tratamiento, acompañado o no de otros fármacos como anestésicos locales y/o esteroides (9). La infiltración de PRP (10) es otra alternativa para tratar la gonartrosis.

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OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA. ¿CUÁNDO? J. L. Ortega García, et al. 70


XXVI 5-7 de octubre2017OPIOIDES EN EL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA. ¿CUÁNDO?J. L. Ortega García, F. Neira ReinaHospital Universitario Puerto Real. Universidad de Cádiz

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar es una causa importante de dolor, discapacidad y detrimento económico para las personas, sus familias y para la sociedad en general. Hasta el 85 % de la población general presentará dolor lumbar en algún momento de sus vidas. En la mayoría de los casos, el dolor se alivia en 4-6 semanas, pudiendo regresar a sus actividades normales. Sin embargo, se estima que el dolor persiste más de un año hasta en el 30 % de los casos. En muchos casos se presentan episodios recurrentes de lumbalgia (1-3).El dolor lumbar supone un gasto económico enorme a la sociedad. Se estima que sus repercusiones directas e indirectas exceden $100 mil millones anuales en los Estados Unidos, siendo la principal causa de discapa-cidad para los adultos menores de 45 años (1,3).Los opioides son los fármacos más comúnmente prescritos para el dolor de espalda. Más de la mitad de los usuarios de opioides regulares tienen lumbalgia (4).El uso de los opiáceos para el tratamiento del dolor cónico no oncológico, en particular en el dolor lumbar (DL) crónico, sigue siendo tema polémico. A pesar de ello, existe una tendencia creciente a prescribir opiáceos para el tratamiento del DCNO. Desde el año 2000, los opiáceos de acción corta y larga han experimentado una tasa de crecimiento anual de un 26,5 % y un 39 %, respectivamente. Existen discrepancias entre mé-dicos que consideran a los opiáceos útiles en el tratamiento del DCNO y los que se oponen a su utilización. Una encuesta a 100 médicos canadienses confirmó que el 35 % de los médicos generales y el 23 % de los médicos de cuidados paliativos nunca usarán los opiáceos para el tratamiento del DCNO (1). Los médicos son reacios a prescribir los opiáceos en el DCNO por el riesgo de la adicción, la somnolencia que afecta la funcionalidad y la inefectividad general de los opiáceos (1).La prevalencia de la prescripción de opiáceos para el DL crónico varía, según el contexto de tratamiento, entre el 3 y el 66 %. La prescripción de opiáceos es más frecuente en los pacientes con deterioro del estado funcional. A pesar de las significativas preocupaciones sobre el uso de los opiáceos, disponemos de pocas pruebas en la bibliografía sobre su eficacia y efectividad para el tratamiento a largo plazo del DL crónico.El tratamiento con opiáceos debe considerarse una opción terapéutica en pacientes con DCNO. Los clínicos deben sopesar los posibles beneficios de la terapia con analgésicos opioides frente a los riesgos. Se debe determinar la opción terapéutica más eficaz para cada paciente (4).Actualmente, los opiáceos más utilizados en el dolor crónico son: morfina, fentanilo TTS, buprenorfina TDS, oxicodona, oxicodona/naloxona, tapentadol, hidromorfona, metadona, tramadol y codeína. Los opiáceos se han convertido en una opción válida y con mejor relación beneficio/riesgo que los AINE en muchos pacientes. El tramadol se ha difundido de forma importante como monoterapia o asociado a otros analgésicos, permitiendo mejorar la calidad de vida y el confort de muchos pacientes. La comercialización de dosis bajas de opiáceos potentes (fentanilo, oxicodona, tapentadol) ha facilitado su utilización y ajuste de dosis, minimizando la aparición de efectos secundarios que se presentaban con frecuencia y evitando el rechazo del paciente hacia estos fármacos.

INDICACIONES

Los opiáceos han demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor nociceptivo y neuropático (NE I, CG B, R A). El tratamiento con opiáceos está indicado en el dolor moderado a severo donde han fracasado otras terapias (NE III, CGP, RI). Los opiáceos con actividad prolongada son eficaces en el control del dolor crónico continuo (NE I, CG B, R A) (5).



XXVI 5-7 de octubre2017Los opiáceos no suelen ser eficaces en el tratamiento del dolor inflamatorio o compresivo/mecánico (A, D, M, R).El tramadol es más efectivo que el placebo en el alivio del DL crónico y la mejora de la funcionalidad (eviden-cia moderada) en pacientes con lumbalgia crónica. La asociación de tramadol + paracetamol también se ha mostrado efectiva (2-4,6,7).El tramadol es algo menos efectivo que el celecoxib en el alivio del dolor, pero no hay información sobre la mejora de la funcionalidad (evidencia muy baja) (2,6).La buprenorfina transdérmica es más efectiva que el placebo en el alivio del dolor moderado-severo por lum-balgia crónica, aunque no parece mejorar la funcionalidad (evidencia baja) (2-4,6,7).La oxicodona produce mayor alivio del dolor que el naproxeno, pero no hay diferencias en cuanto a la acti-vidad (4,7). Diversos estudios muestran que el tapentadol es seguro, bien tolerado y mejora el control del DL crónico, hasta un año, en comparación con placebo y oxicodona; asimismo, tiene un mejor perfil de seguridad, tole-rabilidad y menores tasas de abandono que la oxicodona, mejorando la adherencia al tratamiento (8).Los opiáceos mayores son más efectivos que el placebo o los no opioides en el alivio del DL crónico y la me-jora de la funcionalidad (evidencia moderada), a corto plazo. No hay evidencia sobre el uso a largo plazo y la evidencia es insuficiente para determinar los efectos en el DL agudo. La mayoría de los ensayos de tratamien-to del DL crónico con opiáceos son de corta duración (< 4 meses) y tienen un alto porcentaje de abandonos (> 20 %), principalmente debido a los efectos adversos o ineficacia (2-4,6,7,9).No parece haber diferencia en cuanto a la eficacia entre los diferentes opiáceos mayores en el alivio del DL crónico ni en la funcionalidad. Tampoco se han hallado diferencias claras entre los opiáceos de acción pro-longada y los de corta duración, aunque en algunos ensayos parece que los opiáceos de acción prolongada son más efectivos que los de corta duración en el alivio del dolor. Sin embargo, los pacientes en tratamiento con opiáceos de acción prolongada recibieron dosis más altas de opiáceos (6,7).La calidad de la evidencia disponible sobre la eficacia del tramadol, la buprenorfina y los opioides mayores en la gestión del DL crónico se encuentra en un rango de “muy bajo a moderada” en comparación con placebo para el dolor y los resultados funcionales (2).En pacientes con DL crónico con respuesta inadecuada a la terapia no farmacológica, se debería considerar el tratamiento farmacológico con AINE como tratamiento de primera línea, o tramadol o duloxetina como terapia de segunda línea. Solo se debería considerar los opiáceos como una opción de tratamiento en los pacientes en los que han fracasado los tratamientos anteriores y solo si los beneficios potenciales superan los riesgos para el paciente (recomendación débil, evidencia de moderada) (3).

CONTRAINDICACIONES

El tratamiento con opiáceos tiene una contraindicación relativa en: inestabilidad psiquiátrica, efectos adver-sos o falta de eficacia, trastornos habituales en el uso de sustancias, incapacidad para realizar el tratamiento, falta de cumplimiento del tratamiento, inestabilidad social y apnea del sueño excepto en CPAP (NE I, III, CG A, R C) (5).

TITULACIÓN

Se debe titular el opiáceo hasta que se obtenga un nivel adecuado de analgesia (NE I, CG B, R A). Durante la fase de titulación del opiáceo se pueden administrar opiáceos de rescate a dosis razonable (NE III, CG P, R I). Se debe seleccionar la dosis del opiáceo en base a las necesidades del paciente; la dosis máxima no está predeterminada (NE I, CG B, R A) (5).Cuando es necesario suspender el tratamiento con opiáceos no se debe hacer de forma brusca, sino que se recomienda disminuir la dosis progresivamente del 10-25 % semanal (C, D, R).



XXVI 5-7 de octubre2017ROTACIÓN DE OPIÁCEOS

La rotación de opiáceos y el cambio de la vía de administración se deben plantear en caso de aparición de efectos secundarios refractarios e intolerables para el paciente o en caso de tolerancia al opiáceo. Para ello, se debe tener en cuenta las dosis equipotentes. Se recomienda modificar la dosis o efectuar la rota-ción de opiáceos para minimizar los efectos adversos (NE I, CG B, R A). Puede mejorar la eficacia a largo plazo (NE II, CG A, R A) (5).

EFECTOS SECUNDARIOS

Los pacientes tratados con opiáceos presentan mayor incidencia de efectos secundarios (náuseas, vómitos, estreñimiento, mareos, somnolencia y sequedad de boca) que las tratadas con placebo. Se debe finalizar el tratamiento con opiáceos cuando los efectos secundarios superen a los beneficios obtenidos (NE III, CGP, R I). Los posibles efectos adversos de los opiáceos deben ser previstos y tratados preventivamente o precozmente (NE IIA) (2,5-7).Los ensayos de tratamiento con opioides para el DL no fueron diseñados para evaluar el riesgo de eventos adversos graves, tales como sobredosis, abuso o adicción, o lesiones accidentales (6,7).En caso de estreñimiento se recomienda: estimulantes del peristaltismo preventivos en todos los pacientes; si no hay aumento del peristaltismo en 48 horas se debe aumentar la dosis de los laxantes; si a las 72 horas persiste, se realizará un examen rectal (NE I, CG B, R A). Los laxantes están contraindicados cuando hay signos y síntomas de obstrucción intestinal (NE IIIA). La asociación de oxicodona y naloxona por vía oral pro-porciona analgesia efectiva y mejora la función intestinal (5).En caso de náuseas y vómitos: considerar el tratamiento preventivo con antieméticos, añadir o incrementar la dosis de los adyuvantes no opiáceos; si la analgesia es satisfactoria disminuir la dosis del opiáceo un 25 %, tratar la causa mediante: antagonistas de la serotonina, metoclopramida, escopolamina, etc. (NE I, CG B, R A) (5). En caso de sedación: determinar si es debida a los opiáceos, eliminar los depresores del SNC no esenciales. Si la analgesia es satisfactoria, disminuir la dosis del opiáceo un 10-15 %. Añadir o incrementar adyuvantes no opiáceos o no sedantes para mejorar el alivio del dolor y poder disminuir la dosis del opiáceo. Añadir fár-macos estimulantes durante el día (cafeína). Cambiar de opiáceo (NE I, CG A, R B) (5).La asociación de paracetamol con opiáceos potencia su efecto analgésico, permite reducir la dosis y dismi-nuir la severidad de los efectos secundarios (B).

OPIÁCEOS EN EL ANCIANO

La American Geriatrics Society recomienda los opioides como opción para estos pacientes con mayor riesgo de efectos adversos relacionados con los AINE. La dosis inicial de opiáceos en los ancianos se debe reducir un 25-50 % respecto a la dosis recomendada. La titulación se debe hacer lentamente (25 %), hasta la dismi-nución del 50 % del dolor o hasta que el paciente indique un alivio satisfactorio del dolor (B). Existe una gran variabilidad interpersonal y las dosis deben ser tituladas en todos los pacientes (NE IV) (10).El tratamiento del dolor episódico con opiáceos se debe hacer en el momento de su aparición, no de forma pautada (NE IA).Se deben evitar los analgésicos con vida media larga (por ejemplo la metadona) en los pacientes de edad avanzada, por el riesgo de acumulación y toxicidad (D).

CONCLUSIONES

Diversas guías (ej. NICE, American Pain Society, American Academy of Pain Medicina) recomiendan la utili-zación de opiáceos o tramadol como una opción para aquellos pacientes que no reciben el alivio adecuado



XXVI 5-7 de octubre2017del dolor con el uso de paracetamol o AINE; y abogan por una cuidadosa consideración de los beneficios y riesgos. Además, recomiendan evitar el uso a largo plazo de opiáceos sin beneficios decisivos y mantener las dosis de opiáceos lo más bajas posible.Las Guías proponen utilizar opioides en el DL agudo solo en casos severos, específicamente cuando otras formas de tratamiento son ineficaces.El uso prolongado de opioides se justifica en base al diagnóstico y la severidad de los déficits funcionales. En casos leves a moderados de DL, los opiáceos se deben utilizar con precaución individualizando los casos. Los opiáceos deben ser prescritos con estrictas normas de tiempo, cantidad, duración y con parámetros de cese definitivo. Se recomienda realizar una evaluación del riesgo, selección, eficacia y seguimiento estrecho en pacientes a los que se les ha prescrito tratamiento con opiáceos. La evidencia sobre la efectividad de los opioides para el dolor lumbar sigue estando limitada a los efectos a corto plazo. Se precisan nuevos ensayos clínicos de alta calidad para valorar la eficacia y los riesgos del tratamiento del DL crónico con opiáceos a largo plazo, incluyendo diferentes subgrupos de pacientes y comparando su eficacia con otros tratamientos médicos y físicos.

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UTILIDAD DE LA RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBAR F. Neira Reina, et al. 74


XXVI 5-7 de octubre2017UTILIDAD DE LA RADIOFRECUENCIA EN EL MANEJO DEL DOLOR LUMBARF. Neira Reina, J. L. Ortega GarcíaHospital Universitario Puerto Real. Universidad de Cádiz

INTRODUCCIÓN

La lumbalgia es la causa del 54,8 % de las jornadas laborales perdidas, produce un 6-12 % de las incapaci-dades laborales, en su mayoría es inespecífica y puede ser, entre otros, de origen discogénico, de articula-ciones zigoapofisarias o de la articulación sacroiliaca. La media de días de baja por lumbalgia aguda es de 41 días. El 90-95 % de los pacientes que acuden a las consultas de Atención Primaria con dolor lumbar mejoran en menos de un mes. No obstante, un 5-10 % de los pacientes el dolor lumbar se cronifica. La prevalencia de la lumbalgia es del 17 % y de la lumbociática del 25,8 % (1).En 2010, la lumbalgia fue la primera causa en cuanto al número de años de discapacidad a nivel mundial (1).La radiofrecuencia (RF) se ha constituido como una alternativa más al tratamiento de los pacientes que no han respondido al tratamiento conservador.

LA RADIOFRECUENCIA EN EL DOLOR LUMBAR

La fisiopatología del dolor lumbar suele ser multifactorial, donde la faceta articular desempeña una papel importante. El dolor lumbar generalmente tiene 2 componentes: dolor neurógeno y mecánico, que dificultan su tratamiento.La RF en el ganglio de la raíz dorsal (GRD) es una alternativa a la rizotomía quirúrgica, y se basa en el prin-cipio de coagular una pequeña parte de los nociceptores de la neurona sensorial primaria, sin causar déficit sensorial (2). En la Tabla I se relaciones las diferentes indicaciones.

Tabla I. Indicaciones de la radiofrecuencia de la rama medial lumbar (3)

Sd. facetario

Dolor lumbar con evidencia de artrosis facetaria

Estenosis de canal de origen degenerativo con predominio del dolor lumbar: estenosis foraminal, estenosis del receso

Dolor lumbar crónico sin radiculopatía

Síndrome postlaminectomía sin instrumentación, sin aracnoiditis ni recurrencia herniaria

La denervación de las articulaciones zigoapofisiarias lumbares está basada en la premisa de que la neurolisis de la rama medial de la porción distal del ramo espinal dorsal, que es la que inerva las articulaciones facetarias dolorosas, debe conseguir el alivio del dolor y la recuperación funcional. El tratamiento mediante RF de los discos intervertebrales consiste en la aplicación de calor en el anillo fibroso o en el núcleo, lo cual genera una denervación o una retracción del tejido discal (2). En la Tabla II se señalan sus diferentes indicaciones.La RF de articulación sacroiliaca requiere un diagnóstico preciso para obtener el éxito del tratamiento, en la Tabla III se relacionan los parámetros clínicos clásicos de la disfunción de la articulación sacroiliaca.

RADIOFRECUENCIA SEGÚN LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La efectividad o no de la RF en el dolor lumbar está avalada por numerosos artículos y la experiencia clínica de expertos en dolor. Los resultados obtenidos varía del 9 al 83 % (3). No obstante, se nos plantea si la evi-dencia en la que se sustenta presenta una importante fortaleza o no es así.



XXVI 5-7 de octubre2017Tabla II. Indicaciones de la radiofrecuencia sobre el ganglio de la raíz dorsal lumbar

Dolor radicular agudo o crónico por compresión de hernia discal

Invasión tumoral

Estenosis de canal

Aplastamiento vertebral

Neuralgia postherpética, posquirúrgica, posradioterapia

Dolor discogénico

Tabla III. Parámetros clínicos clásicos de la disfunción de la articulación sacroilíaca

Dolor lumbar irradiado a nalgas, ingles o caderas de forma inespecífica sobre miembros inferiores pero nunca hasta los pies

Dolor que se incrementa con la bipedestación y la sedestación prolongada

Dolor brusco a la palpación de la articulación intervertebral zigoapofisaria

Disminución de la movilidad lumbar en todos los planos, especialmente la extensión y la extensión más rotación lumbar

Exploración neurológica y maniobra de Valsalva negativos

Signo facetario lumbar de Acevedo

La metodología de la medicina basada en la evidencia muestra mayor consistencia cuando los estudios rea-lizados son ensayos clínicos, donde la técnica a realizar se compara con controles. Esto implicaría practicar la radiofrecuencia sobre un grupo de pacientes con dolor lumbar y radiofrecuencia simulada sobre el grupo control, lo que entraña cierta dificultad, al ser una técnica intervencionista.Una alternativa es comparar la RF con otras técnicas intervencionistas con probada efectividad, para deter-minar su eficacia. En el caso del dolor lumbar es complejo seleccionar dos grupos homogéneos que permitan una adecuada comparación. Se requiere un cuidadoso diagnóstico de ambos grupos, lo que no deja de ser complejo.Además, surge el problema de la falta de uniformidad a la hora de realizar la técnica de RF, donde existe variabilidad entre los diferentes autores: utilización de RF pulsada o térmica (convencional), colocación de la aguja de radiofrecuencia, tipo de aguja (punta curva o recta), tiempo de lesión, impedancia, tipo de RF (mo-nopolar, bipolar, fría), etc.Por otro lado, cuando revisamos los diferentes artículos sobre RF en el tratamiento del dolor lumbar, obser-vamos disparidad en la metodología, indicaciones y diseño del estudio, lo que dificulta el metanálisis de los mismos.

¿ES ÚTIL LA RADIOFRECUENCIA EN EL DOLOR LUMBAR?

Existe controversia en la eficacia de la RF en la lumbalgia. Manchikanti y cols. se muestran en desacuerdo con otra revisión sistemática (4), que mostraba una falta de efectividad de la RF, que Manchikanti achacaba a una inadecuada metodología.Itz y cols. (5) consideran que la RF de la rama medial del ramo dorsal, en pacientes con dolor articular face-tario, tiene un efecto favorable durante 3 a 12 meses. Hay evidencia de que la RF convencional de la rama medial del ramo dorsal tiene un efecto beneficioso sobre la funcionalidad durante 3 a 6 meses (nivel de evi-



XXVI 5-7 de octubre2017dencia bajo). Hay 4 ensayos clínicos que muestran una disminución significativa del dolor en el grupo de RF convencional comparada con el grupo de RF simulada (5).La RF sobre la rama medial del ramo dorsal, mantiene la mejoría sintomática en el 92 % de los pacientes a los 6 meses y en el 90 % al año (6).

¿ES ÚTIL EL BLOQUEO DIAGNÓSTICO PREVIO A LA RF DEL RAMO MEDIAL?

Manchikanti y cols. realizaron una revisión sistemática, seleccionando 14 ensayos clínicos aleatorizados, de-terminando que los bloqueos diagnósticos positivos tienen un nivel de evidencia II para la RF convencional de la rama medial del ramo dorsal lumbar con mejoría a largo plazo (> 6 meses) (1).La respuesta favorable a los bloqueos diagnósticos fue responsable del resultado positivo del tratamiento en un número significativo de pacientes (7).

¿QUÉ TÉCNICA DE RF ES LA MÁS ÚTIL EN EL DOLOR LUMBAR?

Loh y cols. (8) realizaron un estudio retrospectivo en 373 pacientes para la denervación de facetas lumbares en el periodo 2008-2012, para comparar dos técnicas de radiofrecuencia: la técnica australiana temprana descrita por Bogduk y Long en 1980, y la técnica australiana avanzada descrita por la International Spine Intervention Society, que utiliza el haz axial de fluoroscopia de forma caudocefálico con una inclinación lateral de 20°, para permitir que la aguja de ablación de RF abrace de forma anterolateral la base del proceso ar-ticular. Los resultados de este estudio apoyan el uso de la RF en el tratamiento de la artropatía de la faceta lumbar y la utilización de la técnica de RF australiana avanzada, Ramírez León y cols. (9) proponen una nueva técnica de RF convencional en la lumbalgia por artrosis de la articulación zigoapofisaria, que denominan rizotomía de facetas de 360°, obtuvieron resultados excelen-te-bueno en el 87,5 % de los pacientes a los 3 meses y del 91,7 % a los 12 meses de evolución. La EVA media descendió de 7,3 a 1,7 a los 12 meses de evolución.La utilización de la RF pulsada se ha incrementado en los últimos años. Los pacientes con dolor facetario lumbar muestran más beneficios tras la RF convencional de la rama medial del ramo dorsal que con la RF pulsada, por lo que se desaconseja la RF pulsada en el tratamiento del dolor facetario lumbar (5).

¿QUÉ TIPO DE EVIDENCIA AVALAN LA UTILIZACIÓN DE LA RF EN EL DOLOR LUMBAR?

De acuerdo con la clasificación de Guyatt de recomendación en nueve grupos, la RF de la rama medial el ramo dorsal lumbar se cataloga en un segundo grupo (1B+) (3).La eficacia terapéutica de la neurotomía mediante RF, basada en múltiples ensayos aleatorios de moderada a alta calidad, es de nivel II con 7 ensayos, mostrando eficacia para un seguimiento de, al menos, 6 meses (1).La RF fría tiene un nivel de evidencia II a III en el tratamiento del dolor de la articulación sacroiliaca, basado en 2 ensayos clínicos aleatorizados y 2 estudios observacionales, mientras que la RF convencional tiene un nivel de evidencia III a IV, basada en estudios observacionales y un estudio prospectivo de cohortes (10).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA NEURALGIA OROFACIAL E. Collazo Chao 78


XXVI 5-7 de octubre2017DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA NEURALGIA OROFACIALE. Collazo ChaoHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

INTRODUCCIÓN

El dolor orofacial estudia las entidades clínicas (locales, regionales o sistémicas) que cursan con dolor en el área de boca, cara, cabeza y cuello.El diagnóstico y el tratamiento del dolor orofacial es complicado por la abundancia de estructuras anatómicas del área, los mecanismos de dolor referido y la implicación emocional que tienen las afecciones del área facial y oral.Lo primordial es conocer los orígenes y las causas del dolor, para que se pueda establecer un tratamiento efectivo.El diagnóstico del dolor orofacial es complejo por: – La complicada inervación orofacial.– La amplia representación cortical sensitiva de las estructuras orofaciales. – La alta prevalencia de la patología oral.– Las numerosas anastomosis neurológicas de la zona.Las estructuras orofaciales están ampliamente representadas en el área cortical sensitiva. Los nervios en-cargados de recoger la sensibilidad orofacial tienen una intrincada organización, ya que en ella intervienen:– Los nervios craneales: trigémino, facial, glosofaríngeo y vago. – Los tres primeros nervios cervicales.Hay que precisar si la posible causa está relacionada con un problema odontogénico, temporomandibular, músculo-esquelético o neuropático.

DESARROLLO

Se repasan los cuadros clínicos que pueden ocasionar confusión en el diagnóstico de las neuralgias oro-faciales: odontalgia atípica, desórdenes temporomandibulares, trastornos de los músculos masticadores, trastornos de la ATM, síndrome de dolor miofascial masticatorio, neuralgias trigeminales, dolor facial persis-tente idiopático, síndrome de boca ardiente, puntos gatillo en los músculos de cara y cuello, etc. Algunos se incluyen en la Tabla I.


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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL EN LA NEURALGIA OROFACIAL E. Collazo Chao 79


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Tabla I. Diagnóstico diferencial del dolor facial más frecuente (Agostini E, 2005)

Dolor facial Localización Cualidad Intensidad Duración Agravantes y otros

Neuralgia V V2-V3LancinanteArdienteEléctrico

Severa Segundos

Tocar la caraLavar dientes

ComerMasticar

Neuralgia postherpética

V1 o V3UnilateralPinchazo

SeveraConstante

MovimientoContacto

Dolor facial persistente idiopático

PobreUn lado

Surco nasolabial

TiranteAplastante

ModeradaSevera

Constante

Dolor ATMMaxilar, oído

Mandíbula preauricularApagado

LancinanteModerada

MinutosHoras

Palpación ATMHablar mucho

MasticarTrismus

Chasquidos ATM

Cefalea en racimos

OrbitariaSupraorbitaria

TemporalVariable Severa

Minutos3 horas

AlcoholEstrés

Calor/FríoLuces brillantes

Síntomas autonómicos

MigrañaUnilateral

FrontotemporalParietal

PulsátilPunzante

ModeradaSevera

HorasActividad física

Aura

PulpitisDientes

Otras zonas de la caraPunzante

LigeraSevera

MinutosHoras

ComidasFrío/CalorMecánico

TRATAMIENTO DEL DOLOR OROFACIAL CON EL CATÉTER ALLEVIO® P. I. Iglesias Rozas 80


XXVI 5-7 de octubre2017TRATAMIENTO DEL DOLOR OROFACIAL CON EL CATÉTER ALLEVIO®

P. I. Iglesias RozasHospital Costa del Sol. Marbella, Málaga

INTRODUCCIÓN

El catéter Allevio® es un nuevo dispositivo disponible para el tratamiento de cefaleas y algias orofaciales en los que esté implicado el ganglio esfenopalatino (GEP) en el proceso fisiopatológico. Su uso intranasal es escasamente invasivo, por lo que mejora la tolerabilidad de los abordajes clásicos transoral, infracigomático y transnasal: a través de la narina ipsilateral se introduce el catéter hasta llegar a la parte superior de cornete medio, liberando la medicación, en un proceso que no dura más de 10 minutos y de forma ambulatoria.

ANATOMÍA DEL GANGLIO ESFENOPALATINO

El GEP es una estructura cónica situada en la fosa pterigopalatina (FPP) y que se localiza bajo la mucosa (1-2 mm) posterior al cornete medio (Figura 1). Es el ganglio parasimpático periférico más grande fuera del sistema nervioso central (SNC).

El ganglio recibe aferencias sensitivas e iner-vación simpática y parasimpática, pero con determinadas particularidades. La inervación sensitiva que recibe proviene de ramas del nervio maxilar (segunda rama del nervio tri-gémino) que pasan por el ganglio sin hacer sinapsis para dar los nervios palatino mayor y menor, nervio nasopalatino, ramas nasales laterales y pequeñas ramas hacia el vértice de la órbita y, eventualmente, para la glándula lacrimal.La inervación simpática del GEP proceden del ganglio cervical superior que viajan por el plexo de carótida interna hasta dar el nervio petroso profundo, que al fusionarse con el nervio petrosos mayor (de origen parasimpá-tico) dan un nervio mixto conocido como ner-vio vidiano. Este atraviesa la FPP y sus ramas simpáticas atraviesan el GEP sin hacer sinap-sis y distribuyendo sus fibras por mucosa na-sal y faríngea, dando también inervación a la glándula lacrimal.La inervación parasimpática del GEP provie-ne del núcleo salivatorio superior, en el SNC. Desde aquí emiten fibras preganglionares a través del nervio intermediario que viajan con el nervio facial hasta pasar el ganglio genicu-lado, dando el nervio petroso mayor. Este for-ma el nervio vidiano; al unirse con el petroso profundo y al llegar al GEP, hace sinapsis con

Figura 1.Tomada de: Robbins MS, Robertson CE, Kaplan E, Ailani J, Char-leston L 4th, Kuruvilla D, et al. The sphenopalatine ganglion: anatomy, pathophysiology and therapeutic targeting in headache. Headache 2016;56(2):240-58. DOI: 10.1111/head.12729.

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XXVI 5-7 de octubre2017las fibras postganglionares parasimpáticas que viajan junto a fibras del nervio trigémino para dar la inervación secretora de la mucosa de la nariz, paladar blando, úvula, suelo de la boca, labio superior, parte posterior de la faringe y glándula lacrimal, además de dar inervación a vasos meníngeos. Por tanto, la activación pa-rasimpática a este nivel provocará el aumento de la secreción muco-acuosa que se observa en las cefaleas con componente autonómico junto con una vasodilatación arterial de los vasos meníngeos implicado en el mecanismo fisiopatológico de la cefalea (1,2).

ROL DEL GEP EN LAS CEFALEAS

En el SNC se recogen las aferencias recibidas por el nervio trigémino y se produce la estimulación del núcleo sa-livatorio superior que provocará a su vez la estimulación de las fibras parasimpáticas postganglionares del GEP:– Liberación de acetilcolina, péptido vasoactivo intestinal y óxido nítrico a nivel de vasos arteriales meníngeos;

ello conlleva por un lado vasodilatación arterial y por otra extravasación de proteínas, inflamación neuróge-na y activación de nociceptores trigeminales.

– Aumento de la función secretora parasimpática a este nivel: lagrimación, inyección conjuntival, congestión nasal, rinorrea, sudoración en hemifrente y edema periorbitario.

A esta sintomatología se le denomina reflejo autonómico trigeminal y a las cefaleas que cursan con estos síntomas se encuadran dentro de las cefaleas autonómicas trigeminales (TAC, por sus siglas en inglés). Las principales son:– Cefalea en racimo, siendo la más frecuente y habitual.– Hemicránea paroxística y hemicránea continua.– SUNCT: cefalea breve que cursa con lagrimeo e inyección conjuntival. Debido a las conexiones directas de las ramas del nervio maxilar con el GEP, el bloqueo de este podría ser útil también en algunos casos de neuralgia del trigémino y migraña (3).

EVIDENCIA CIENTÍFICA EN EL USO DEL BLOQUEO DEL GEP PARA EL TRATAMIENTO DE LAS CEFALEAS Y ALGIAS OROFACIALES

Cefalea en racimo

Al ser la más frecuente y habitual es la más estudiada; se han realizado bloqueos de GEP con alcohol, cocaí-na, lidocaína, corticoides e incluso recientemente con toxina botulínica, con diferentes abordajes.El estudio más numeroso es el realizado por Devoghel en 1981 con 120 pacientes con cefalea en racimo a los que por vía supracigomática infiltraba el GEP con alcohol, con resolución de la clínica hasta en un 85 % de los casos, con una duración variable de meses hasta 3 años.Desde entonces otros autores han realizado el bloqueo del GEP con una torunda impresa en lidocaína, cocaí-na e incluso con lidocaína en spray con mejorías variables entre 65-75 %, pero en estudios no controlados.En el año 2000, Costa (4) publica el único estudio comparativo doble ciego ramdomizado en el que comparó en 15 pacientes el uso de lidocaína al 10 % vs. cocaína al 10 %. Para ello usó la rinoscopia anterior bilate-ral como método infiltrativo obteniendo una eficacia del 100 %, sin observar diferencias entre el uso de un fármaco u otro. El uso de la rinoscopia anterior podría aumentar la eficacia en cuanto a la administración del fármaco pero aumentando la complejidad de la intervención.En el 2006, Felisati añade al anestésico local triamcinolona, también con beneficio de hasta un 55 % de los pacientes pero de forma temporal, no pudiendo establecer si la adición de corticoides mejoraba los resultados.

Hemicránea paroxística y hemicránea continua

En estos casos las publicaciones existentes son muy limitadas. En hemicránea paroxística solo hay descrito 1 caso en el que el bloqueo del GEP con anestésicos locales más corticoides en dosis única mejoró el número de crisis y la intensidad de la misma en paciente resistente a la indometacina.



XXVI 5-7 de octubre2017En hemicránea continua también hay descrito un caso en el que usando el dispositivo Tx360 (también poco invasivo y de abordaje intranasal) 2 veces por semana durante 6 semanas disminuyó la intensidad de las crisis y la sintomatología autonómica asociada, pero no fue útil en crisis aguda (5).

Migraña

Estudios publicados en el 95 y 96 (no controlados ni aleatorizados) demostraron que el bloqueo del GEP podría ser útil en la migraña.En el 1999, Maizels (6) en un estudio controlado y doble ciego estudió la eficacia de la lidocaína 4 % autoadmi-nistrada para la crisis aguda migrañosa, con una eficacia en torno al 35 %. En una ampliación posterior comu-nica una mejoría de resultados con resolución de la crisis en 50 % de los pacientes en menos de 15 minutos.En 2015, Cady (7) en un estudio comparativo con el dispositivo Tx360 demuestra una mejoría estadísti-camente significativa en la reducción del dolor comparando bupivacaína 0,5 % vs. suero salino. También comunicó que el uso de bupivacaína provocó lagrimeo y parestesia bucales y que ello pudo enmascarar parcialmente los resultados positivos (7).Por último, se ha publicado en 2016 un estudio abierto en el que usan la onabotulinum toxina A (8) en el bloqueo del GEP: es un estudio pequeño con 10 pacientes en el que la toxina parece reducir la frecuencia de los ataques y su intensidad con un bloqueo único. Los autores teorizan que la toxina podría interferir a este nivel con la señal inhibitoria de la liberación de acetilcolina, lo que interfiere en la neurotransmisión de entre fibras pre y postganglionares. Los resultados de este estudio usando el dispositivo Multiguide® parecen ser esperanzadores, obteniendo un beneficio de hasta el 80 % de los pacientes.

USO DEL CATÉTER ALLEVIO®

En base a todas estas publicaciones y resultados surge el catéter Allevio®, disponible en el mercado a pesar de la ausencia de estudios controlados. Su eficacia y tolerabilidad está aún por dilucidar, sin embargo po-dría ser una buena opción en el caso de pacientes afectos por TAC. Se trata de una vaina flexible en cuyo interior se aloja el catéter de punta curva. Con el paciente en decúbito supino y ligera extensión cervical se visualizan la narina ipsilateral a la clínica para descartar potencial obstrucción, desviación de tabique o infección. Se puede anestesiar el conducto nasal con lidocaína 1 % y se introduce el dispositivo prác-ticamente de forma paralela a piel con el objetivo de que la punta quede por encima de cornete medio (Figura 2), usando el tacto para verificar un correcto emplazamiento o bien mediante fluoroscopia. Una vez comprobada su co-rrecta localización se avanza el catéter ligeramente y se administra 1-2 ml de lidocaí-na al 2 % para saturar la FPP. Se retira el dispositivo y se mantiene al paciente durante 10 minutos en la misma po-sición. Si se desea se puede repetir el procedimiento en la narina contralateral.

Figura 2.Tomada de: Robbins MS, Robertson CE, Kaplan E, Ailani J, Charleston L 4th, Kuruvilla D, et al. The sphenopalatine ganglion: anatomy, pathophysiology and therapeutic targeting in headache. Headache 2016;56(2):240-58. DOI: 10.1111/head.12729.

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MANEJO INTERVENCIONISTA DE LAS CEFALEAS EN LAS UNIDADES DE DOLOR L. Delange Segura 84


XXVI 5-7 de octubre2017MANEJO INTERVENCIONISTA DE LAS CEFALEAS EN LAS UNIDADES DE DOLORL. Delange SeguraHospital Regional Universitario de Málaga

INTRODUCCIÓN

Las cefaleas han atormentado a la humanidad desde el principio de los tiempos, estando algunas de ellas como la migraña o el clúster, entre las entidades que producen mayor deterioro en las escalas de calidad de vida.

CLASIFICACIÓN

La clasificación más extendida es la de la International Headache Society (IHS), estando en vigor actualmente la segunda edición. Existe además una tercera edición beta en proceso de sugerencias y últimas modifica-ciones que está próxima a salir.En general, podemos clasificar las cefaleas desde un punto de vista etiológico como:– Primarias: migraña, cefalea tensional, clúster y otras cefaleas vasculares trigeminales y otras.– Secundarias: a una patología cervical (cervicogénica) o craneal, vascular, intracraneal, infección, etc.– Neuralgias craneales y dolor facial.

TRATAMIENTO

En general el tratamiento tanto abortivo como preventivo de las cefaleas es conservador, basado en el uso de diferentes fármacos y otras medidas terapéuticas.Sin embargo, hay entre un 10-20 % de pacientes que no responden a los tratamientos convencionales, o bien estos presentan unos efectos secundarios inasumibles, lo cual les produce una merma severa en su calidad de vida. Es lo que denominamos cefalea refractaria, y son los pacientes que se van a beneficiar más de un tratamiento intervencionista. Se considera una migraña como refractaria cuando han fallado tanto el tratamiento abortivo como preventivo, habiendo ensayado al menos dos fármacos de los cuatro disponibles (betabloqueantes, bloqueadores de canales de calcio, anticonvulsivantes y antidepresivos) (1).Vamos a ver a continuación cuáles son las técnicas más utilizadas en estos pacientes que no responden al tratamiento convencional, centrándonos en aquellas entidades que son más susceptibles de ser abordadas desde un punto de vista intervencionista.

BLOQUEOS NERVIOSOS Y MUSCULARES

Los bloqueos nerviosos han sido un tratamiento clásico en el manejo de algunas cefaleas y neuralgias. Además, pueden tener un valor tanto diagnóstico como terapéutico. Los bloqueos realizados con mayor frecuencia son:– Nervio occipital mayor (GON) y menor (LON).– Tercer nervio occipital (TON).– Nervio aurículo-temporal (V3).– Nervio supraorbitario y supratroclear (V1).– Nervio infraorbitario y mentoniano (V2 y V3).Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto a la metodología, dosis y fármaco utilizados, y además existen pocos estudios controlados para evaluar su eficacia (2).



XXVI 5-7 de octubre2017En cuanto a la infiltración de trigger points presentes también en algunas de estas entidades como la migra-ña, no se ha demostrado su eficacia y no existen estudios controlados al respecto (2).

Infiltración de toxina botulínica

La infiltración con toxina botulínica está autorizada por la FDA desde 2010 para la profilaxis de la migraña crónica, no habiéndose demostrado su efectividad en la migraña episódica ni en la cefalea tensional. Datos clínicos y electrofisiológicos sugieren que el mecanismo analgésico es diferente al relacionado con su efecto relajante muscular, lo que explicaría su falta de efectividad en la cefalea tensional (3). Se han establecido unos puntos de inyección fijos en cabeza y cuello y unas dosis estándar de entre 155-195 U que se administran en general cada 4 meses, y puede ser una buena opción en aquellos pacientes que no toleran o donde el tratamiento médico profiláctico es ineficaz.

Radiofrecuencia

La radiofrecuencia del ganglio de Gasser se utiliza en pacientes mayores o no subsidiarios de tratamiento quirúrgico en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, siendo la convencional la que ha demostrado un mayor nivel de evidencia. La radiofrecuencia del ganglio esfenopalatino se ha utilizado en el clúster con bue-nos resultados en un porcentaje significativo de pacientes. Además, se ha visto su utilidad en el tratamiento de la neuralgia occipital y en el manejo de la cefalea cervicogénica a nivel de las articulaciones zigoapofisarias C2-C3 (TON) y C3-C4.

Estimulación

La estimulación se ha postulado como una herramienta útil en el manejo de aquellos cuadros que no respon-den a métodos menos invasivos.Entre las más utilizadas se encuentra la estimulación de nervios occipitales en el manejo, entre otras, de la neuralgia occipital, la cefalea cervicogénica o el clúster (6) (Figura 1).También se está utilizando cada vez con mayor frecuencia la estimulación supraorbitaria en el manejo de la neuralgia de nervio supraorbitario (V1), y la estimulación del ganglio esfenopalatino para el tratamiento del clúster crónico y posible en la migraña (7) (Figura 2).

Figura 1. Electrodos occipitales bilaterales para el tratamiento de la neuralgia occipital.

Figura 2. Estimulador en ganglio esfenopalatino para el tratamiento del clúster.



XXVI 5-7 de octubre2017Además abordaremos otras formas menos difundidas, como la estimulación preauricular del nervio auricu-lotemporal para el dolor facial persistente secundario a patología de la articulación temporomandibular, así como otras patologías, o la estimulación del nervio auricular mayor y/o nervio occipital menor para el manejo de diversas algias faciales y cefaleas.

CONCLUSIONES

– El tratamiento intervencionista en las cefaleas y algias faciales está indicado cuando falla el tratamiento conservador o este presenta efectos secundarios inaceptables.

– El éxito de este tratamiento intervencionista depende de la patología de base y, sobre todo, de una adecua-da indicación, debiendo comenzar siempre por la técnica menos agresiva.

– Aunque los bloqueos y la radiofrecuencia han sido los tratamientos clásicos más realizados, la estimulación se está imponiendo en los últimos tiempos como una técnica cada vez con mayores tasas de éxito y ma-yores adeptos para el manejo de determinadas patologías.

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CONDUCIR BAJO LOS EFECTOS DE ESTUPEFACIENTES, PSICOTRÓPICOS, ESTIMULANTES U OTRAS SUSTANCIAS ANÁLOGAS J. López Garrido 87


XXVI 5-7 de octubre2017CONDUCIR BAJO LOS EFECTOS DE ESTUPEFACIENTES, PSICOTRÓPICOS, ESTIMULANTES U OTRAS SUSTANCIAS ANÁLOGASJ. López GarridoHospital General de Granollers. Barcelona

En los últimos años se ha constatado que la presencia de drogas en la conducción es uno de los problemas más graves para la seguridad vial. Por ello, la Ley de Seguridad Vial que entró en vigor en mayo de 2014 recoge “la tolerancia cero” en materia de drogas.En este sentido, diferencia entre la sanción administrativa (que castiga la mera presencia de drogas en el organismo del conductor) y la penal (que tipifica la influencia de las drogas en la conducción).Por lo que podemos realizarnos esta pregunta: ¿si no estoy influenciado para la conducción me pueden de-nunciar por la sola presencia de drogas en el organismo?La respuesta es sí. En el ámbito administrativo, a partir de la última reforma legal, la sola presencia de drogas tóxicas, estupefaciente o sustancias psicotrópicas implica que puede ser denunciado.No obstante, en el ámbito penal es necesario que los agentes acrediten la influencia que tienen estas sus-tancias en su conducción.De esta forma, la conducción bajo la influencia de estas sustancias tiene la misma regulación que la conduc-ción bajo los efectos del alcohol y, así, no podrán circular los conductores de vehículos a motor o bicicletas que hayan ingerido o incorporado a su organismo psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias análogas, entre las que se incluirán, en cualquier caso, los medicamentos u otras sustancias bajo cuyo efecto se altere el estado físico o mental apropiado para circular sin peligro.Las infracciones a las normas de este precepto tendrán la consideración de muy graves, conforme se prevé en el artículo 65.5.c) del texto articulado.Las pruebas para la detección de estupefacientes, psicotrópicos, estimulantes u otras sustancias análogas, así como las personas obligadas a su realización, se ajustarán a lo siguiente: las pruebas consistirán normal-mente en el reconocimiento médico de la persona obligada y en los análisis clínicos que el médico forense u otro titular experimentado, o personal facultativo del centro sanitario o instituto médico al que sea trasladada aquella, estimen más adecuados.Cuando el test indiciario salival, al que obligatoriamente deberá someterse el conductor, arroje un resultado positivo o el conductor presente signos de haber consumido las sustancias referidas, estará obligado a faci-litar saliva en cantidad suficiente, que será analizada en laboratorios homologados, garantizándose siempre la cadena de custodia.A petición del interesado, o por orden de la autoridad judicial, se podrán repetir las pruebas a efectos de contraste, que podrán consistir en análisis de sangre, orina u otros análogos (artículo 12.2, párrafo segundo, in fine, del texto articulado).En los casos de negativa a efectuar dichas pruebas, el agente podrá proceder a la inmediata inmovilización del vehículo en la forma prevista en el artículo 25.La mayoría de los conductores conocen el efecto del alcohol y las drogas, sin embargo hasta el 80 % de quienes consumen medicamentos que pueden influir en la conducción desconocen esta circunstancia.También hay que saber que el tratamiento con ciertos medicamentos puede ocasionar efectos, tanto te-rapéuticos como adversos, que de algún modo pueden disminuir la destreza necesaria para conducir un vehículo.Es bien conocido que la administración de agentes psicótropos (benzodiacepinas, especialmente) que se utilizan como tranquilizantes o hipnóticos, y los antihistamínicos para el tratamiento de alergias, aumentan el riesgo de sufrir un accidente de circulación.Se sabe que en un 10 % de los casos, los fallecidos o heridos habían consumido algún medicamento con efecto psicoactivo.



XXVI 5-7 de octubre2017La Unión Europea exige desde 1992 que los medicamentos que se comercialicen en los países miembros se clasifiquen en tres categorías según su capacidad para alterar la conducción de vehículos (Tabla I).

Tabla I

Categoría Características del medicamento Grado de alcoholemia considerado equivalente

I Presumible seguro < 0,2 g/l

II Produce efectos adversos leves o moderados 0,2-0,5 g/l

III Produce efectos adversos graves o potencialmente peligrosos > 0,5 g/l

Sin embargo, la normativa española solo exige que en los prospectos de los medicamentos figuren “los po-sibles efectos sobre la capacidad para conducir un vehículo”, fundamentalmente somnolencia o reducción de reflejos.Algunos efectos de los medicamentos que pueden influir en la conducción son:– Somnolencia y/o efecto sedante.– Reducción de reflejos y aumento del tiempo de reacción.– Alteración de la percepción de las distancias.– Hiperactividad e hiperreactividad. con desinhibición en la conducción.– Alteración de la capacidad visual o auditiva.– Pérdida de coordinación motora, espasmos y otras alteraciones a nivel muscular o neuromuscular.– Confusión, aturdimiento, alucinaciones o modificaciones del comportamiento.Además debe tenerse en cuenta la capacidad del tratamiento para mantener controladas determinadas pa-tologías que pueden interferir, en mayor o menor grado, con la capacidad de conducción, como por ejemplo demencia, Parkinson, epilepsia o trastornos psiquiátricos, diabetes, enfermedades cardiovasculares, etc.Entre los medicamentos que implican un mayor riesgo en la conducción están los siguientes:– Benzodiazepinas: producen sedación, disminución de los reflejos, alteración de la coordinación, del control

de los movimientos y de la capacidad de seguir un objetivo móvil. Se desaconseja conducir durante las primeras horas siguientes a la administración de estos medicamentos.

– Antihistamínicos clásicos o de primera generación: producen somnolencia, visión borrosa, alteraciones visuales y alucinaciones. La conducción está desaconsejada cuando se está bajo tratamiento con antihis-tamínicos de primera generación.

El riesgo se considera inferior con los de segunda generación (ebastina, loratadina, cetirizina), aunque, al no estar desprovistos por completo de actividad sobre el SNC, podrían afectar la capacidad de conducir vehí-culos, aunque en menor medida que los anteriores.– Antidepresivos: sedación, problemas de acomodación, hipotensión ortostática, fatiga, vértigos, alteracio-

nes del comportamiento.– Antiepilépticos: pueden producir somnolencia, letargo, estados de confusión o aturdimiento, pérdida de me-

moria o concentración. Y la propia epilepsia puede alterar las funciones motoras y cognitivas de los pacientes.– Neurolépticos: somnolencia, sedación y visión borrosa.– Analgésicos opiáceos: euforia, sedación, vértigos, disminución de la concentración y de las facultades

cognitivas, pasividad.

ALGUNAS RECOMENDACIONES GENERALES

Antes de conducir, procure conocer cómo “reacciona” ante la medicación que está tomando. Si observa que influye sobre sus reflejos, capacidad de concentración, o le produce excesiva somnolencia, etc., indíqueselo al médico y evite conducir.



XXVI 5-7 de octubre2017ASPECTOS LEGALES

Lo que sanciona la ley es el simple hecho de dar positivo, con mil euros y seis puntos. En esta nueva reforma, la ley va a diferenciar entre sanción administrativa, es decir aquella que castiga la mera presencia de drogas en el organismo a la hora de conducir, y la vía penal, que tipifica la influencia de las drogas en la conducción.En el caso de las drogas, se produciría un delito si se manifiesta claramente que el conductor está influen-ciado por el consumo de drogas, si no sería una falta administrativa, que la determina el test: “Tiene que ser muy obvio. Por eso solo el 0,5 por ciento de todos los positivos van por la vía penal”, explican desde la DGT.La ley de seguridad vial que entró en vigor en mayo de 2014, recoge “la tolerancia cero” en materia de drogas.Texto refundido de la ley sobre tráfico, circulación de vehículos a motor y seguridad vial, de 31 octubre de 2015: “Artículo 14. Bebidas alcohólicas y drogas.1. Tampoco puede hacerlo el conductor de cualquier vehículo con presencia de drogas en el organismo, de las que se excluyen aquellas sustancias que se utilicen bajo prescripción facultativa y con una finalidad terapéutica, siempre que se esté en condiciones de utilizar el vehículo conforme a la obligación de diligencia, precaución y no distracción establecida en el artículo 10.”Sanciones para los conductores drogados: conducir un vehículo de motor o ciclomotor bajo la influencia de drogas tóxicas, estupefacientes o sustancias psicotrópicas. Prisión de 3 a 6 meses o multa de 360 a 144.000 € o trabajo en beneficio de la comunidad de 31 a 90 días. Retirada del carné de un año y un día a 4 años.Lo cierto es que no se ha determinado o no se ha objetivado el listón a partir del cual la conducción sería peligrosa.Hay muchos medicamentos que pueden confundir al test: “En estos casos hacemos una segunda prueba de laboratorio y en esta se vería perfectamente cuál es su perfil de sustancias medicamentosas; entonces pediríamos la prescripción médica correspondiente y no le sancionaríamos”, se explica desde la DGT.

RECOMENDACIONES

1. Aconsejar al paciente sobre características y forma de uso de fármacos.2. Recomendar la interrupción de la conducción como una necesidad.3. Documentar minuciosamente el proceso de información.En el caso de terapia para la adicción a opioides, es de destacar que la terapia de mantenimiento con me-tadona no contraindica la conducción una vez estabilizado el paciente, dado que se desarrolla rápidamente una tolerancia a los efectos depresores de esta sustancia.Las comunicaciones que se puedan hacer tanto en certificados, informes o a un organismo oficial, como la DGT, siempre lo serán en el marco de la discrecionalidad, que comportará una comunicación sin determi-nación de diagnósticos y que, por tanto, solo hará referencia a la falta de aptitud para la actividad concreta.El médico habrá de evaluar les circunstancies que concurran y así tendrá que constatar la existencia de un riesgo real, inminente y actual que ponga en peligro a terceras personas o al propio paciente, valorando la capacidad y autonomía del paciente para comprender el alcance de la situación, y será en el supuesto de falta de consciencia y de seguridad de que no se actuará conforme a las recomendaciones que se realicen cuando se pueda revelar el secreto profesional, a fin de evitar un mal que pueda ser irreparable.

CERTIFICADOS MÉDICOS

A solicitud del paciente se habrán de emitir exponiendo con exactitud y prudencia las cuestiones relativas al estado de salud del paciente que sean necesarias a criterio del centro de reconocimiento; no efectuando ningún tipo de valoración respecto del estado de salud del paciente y su posible repercusión en la capacidad de conducción, atendiendo que esta corresponde a los médicos de los centros de reconocimiento de con-ductores.



XXVI 5-7 de octubre2017BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

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FENTANILO TRANSMUCOSO: LA VÍA SUBLINGUAL J. F. Mulero Cervantes 91


XXVI 5-7 de octubre2017FENTANILO TRANSMUCOSO: LA VÍA SUBLINGUALJ. F. Mulero CervantesHospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena

INTRODUCCIÓN

La vía sublingual es una vía enteral para administración de fármacos que se caracteriza por su facilidad de uso, la rápida absorción de fármacos liposolubles y la elevada biodisponibilidad de los mismos gracias a que los vasos sublinguales acceden directamente a la circulación sistémica evitando el sistema porta y el primer paso hepático.Es ideal para la utilización de medicamentos como el fentanilo, de alta potencia, con gran liposolubilidad y alto grado de ionización a pH fisiológico.

PRESENTACIONES DISPONIBLES

Existen tres presentaciones de fentanilo para su uso por vía sublingual (1):– Abstral®: comprimidos sublinguales dispersables de citrato de fentanilo + agente mucoadhesivo.– Subsystm: spray sublingual de citrato de fentanilo.– Avaric®: comprimidos sublinguales de citrato de fentanilo + agente alcalinizante. Fentanilo Ethypharm.De estos, solo 2 están comercializados en España: Abstral® y Avaric®.

CITRATO DE FENTANILO SUBLINGUAL EN COMPRIMIDOS ORALES DISPERSABLES (COD)

Es el fentanilo sublingual con mayor experiencia y desarrollo clínico (8 años desde su lanzamiento en 2009) con muchos estudios nacionales e internacionales realizados (Figura 1).

Figura 1. Cronograma de desarrollo clínico y científico de fentanilo sublingual COD.



XXVI 5-7 de octubre2017En su galénica está compuesto de citrato de fentanilo micronizado adherido a partículas transportadoras hidrosolubles (manitol) en una mezcla ordenada. La formulación se presenta en forma de un pequeño compri-mido que, cuando se deposita bajo la lengua, se desintegra rápidamente (generalmente entre 10 s y 15 s). Las partículas se adhieren a la mucosa sublingual a través de un componente bioadhesivo (croscarmelosa sódica). El fentanilo se disuelve completamente y el agente bioadhesivo maximiza la superficie para la absorción, facilita el tránsito rápido de fentanilo a través de la mucosa sublingual e impide la deglución del mismo. Este mecanis-mo se ha diseñado para aprovechar las condiciones específicas del espacio sublingual usando una tecnología diseñada para administrar fentanilo eficazmente en pacientes con sequedad de boca en quienes la producción de saliva se encuentra disminuida y puede ser significativamente beneficioso para pacientes con mucositis (2).En un trabajo que refleja las limitaciones de las diferentes vías de administración transmucosa para realizar una correcta selección de la presentación de fentanilo en función de las características clínicas del paciente, nos informa de que los posibles problemas de vía sublingual son la posible ingestión con la saliva, la boca seca o la mucositis (1). La galénica de esta presentación está específicamente diseñada para vencer estas dificultades, consiguiéndolo con solvencia (Tabla I).

Tabla I. Limitaciones en el uso de fentanilos transmucosos.

Vía de administración Limitaciones

Transmucosa oralACTIQ®

Dificultad de uso con boca seca y mucositisAbsorción variableTarda en disolverseRequiere entrenamiento de usoPotencial deterioro dental en uso prolongado

TransbucalEFFENTORA®

BREAKYL®

Membrana bucal menos permeable que la sublingualMenor área de absorciónDificultad de uso con boca seca y muscositis

SublingualABSTRAL®

SUBSYS®

Dificultad de uso con boca seca y muscositisPosible ingestión con la saliva

IntranasalPECFENT®

INSTANYL®

Requiere entrenamiento de usoPotenciales efectos adversos en mucosa nasal (irritación)No utilizable con catarro o enfermedades que alteren la mucosa nasalAbsorción variable del fármacoGoteo nasal y deglución pueden afectar absorciónPuede ser difícil para los pacientes que carecen de destreza manual

Además, un reciente trabajo de Davis (3) nos demuestra que la humidificación de la cavidad oral antes de aplicar la dosis nos proporciona un perfil farmacocinético similar al observado con el uso de un estimulante de la saliva, como la pilocarpina, que consiga un flujo salivar normal (Figura 2).

INICIO Y ESCALADA DE DOSIS

Como con cualquier otro tratamiento con fentanilo para el dolor irruptor oncológico por otra vía distinta, con la sublingual también debemos iniciar con la presentación más baja de 100 mcg e ir haciendo una escalada progresiva de dosis hasta encontrar la mínima dosis eficaz (4,5):1. Se inicia el tratamiento con 100 mcg. Si el episodio se controla, la dosis utilizada en el siguiente episodio

serán 100 mcg.2. Si el episodio no se controla, a los 15-30 minutos consumir otra dosis de 100 mg. Si así se controla, en el

próximo episodio se utilizarán 200 mcg.



XXVI 5-7 de octubre20173. Si, tras un intervalo de seguridad de 4 horas (Abstral® permite según ficha técnica un intervalo de seguridad

de 2 horas), el próximo episodio no se controla con 200 mcg, se debe usar un suplemento de 100 mcg y el próximo episodio se tratará con 300 mcg.

4. Se debe proceder de la misma manera para los demás episodios. Siempre evaluando tolerancia, efectivi-dad y efectos indeseables.

RAPIDEZ DE INICIO DE EFECTO

Cabe destacar, en lo relativo al inicio de acción del fentanilo sublingual COD, que en 2011, en un estudio pros-pectivo multicéntrico en fase IV, dirigido por Uberall (6), se observó que en el 67,7 % de los episodios de dolor irruptivo los pacientes notificaron que el tiempo hasta el inicio del efecto fue dentro de los primeros 5 minutos.Trabajos como los de Velázquez (7) en 2014 y Guitart (8) en 2015 nos demuestran que, cuando tras la es-calada de dosis consigues la dosis óptima de rescate, disminuye el tiempo de inicio del efecto, además de demostrar que es una opción terapéutica más efectiva que la morfina oral contra el dolor irruptor.

CONSIDERACIONES SOBRE EFECTIVIDAD, SEGURIDAD Y CALIDAD DE VIDA

El trabajo de Uberall (6) también demostró mejoría en más del 80 % de los casos cuando se comparó el tra-tamiento de DIO con los comprimidos orales dispersables de fentanilo sublingual respecto a los tratamientos previos de DIO (morfina oral de liberación inmediata, hidromorfona oral de liberación inmediata y fentanilo

Figura 2.



XXVI 5-7 de octubre2017oral transmucoso) de los pacientes estudiados en los siguientes aspectos: velocidad, potencia y duración de acción, tolerabilidad y manejo.El trabajo posterior de Velázquez (7), comparando con morfina oral demuestra también mayor efectividad terapéutica a fentanilo sublingual en comprimidos orales dispersables. El trabajo de Guitart y cols. en 2015 evaluó la mejora de la calidad de vida en pacientes tratados con compri-midos de citrato de fentanilo por vía sublingual concluyendo una mejora de la misma relacionada con la salud y la funcionalidad física, así como con otras co-morbilidades del DIO como son la ansiedad y la depresión (8).En el estudio multicéntrico de calidad de vida de Guitart, se acaba de publicar un análisis por subgrupos de edad demuestra sorprendentemente que la edad parece ser un factor que afecta a la seguridad y tolerabili-dad del fentanilo sublingual COD en pacientes mayores de 65 años, reportando menos efectos adversos que los pacientes menores de 65 (36,4 vs. 20,5 %). Estos resultados son interesantes, puesto que se considera habitualmente que el paciente anciano es más susceptible de presentar toxicidad por opioides debido a los cambios fisiológicos asociado al envejecimiento (9).Normalmente, los efectos adversos en pacientes ancianos generalmente aumentan con las comorbilidades, polimedicación y otras situaciones fisiológicas, quienes parecen requerir dosis más bajas que los pacientes menores de 65 años. Sin embargo, este estudio sugiere que el uso de FSL en estos pacientes no incrementa los efectos adversos. De hecho, muy pocos individuos (5 %) requirieron cambio a otros opioides.La dosis media óptima al día a la finalización de estudio fue de 272.73 mcg en pacientes menores de 65 y de 357.14 en mayores de 65 años. El estudio SAND (10) es un estudio observacional sobre calidad de vida realizado en 20 unidades de dolor evaluando pacientes de 70 años y mayores con dolor basal crónico controlado y dolor irruptor tratado con opioides.Aunque presentaron una calidad de vida severamente afectada sobre todo en mujeres, el grado de satisfac-ción con el tratamiento del dolor basal (67,3 %) y del dolor irruptor (62,9 %) fue considerado como aceptable.

CONCLUSIONES

– El fentanilo sublingual COD cuenta con un amplio desarrollo clínico con eficacia, seguridad y tolerabilidad demostrada en la práctica clínica.

– Aplicación fácil y cómoda (elevado nivel de satisfacción). Está diseñado específicamente para la vía sublin-gual con disolución inmediata.

– La tecnología mucoadhesiva impide de deglución de dosis.– El enjuague bucal previo mejora la absorción.– Mejora la calidad de vida de pacientes con DIO.– Hay que mejorar el tratamiento de DIO en ancianos habida cuenta de que precisan dosis óptimas mayores

con una mejor tolerabilidad.

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FENTANILO ORAL M. Fernández Baena 96


XXVI 5-7 de octubre2017FENTANILO ORALM. Fernández BaenaHospital Regional de Málaga

El fentanilo es un opioide sintético altamente selectivo que posee muchas propiedades fisicoquímicas de-seables, incluyendo una elevada liposolubilidad y farmacocinética predecible. Estas propiedades han hecho de este fármaco un agente de común utilización para el manejo del dolor en una gran variedad de entornos, especialmente en el dolor agudo y en el dolor oncológico. Se desarrolló inicialmente para la administración parenteral; sin embargo, esta vía resulta de una invasividad inaceptable en un entorno ambulatorio. Desa-fortunadamente, el alto metabolismo de primer paso del fentanilo hace que las formulaciones orales sean inviables. Sin embargo, su elevada liposolubilidad permite absorber fentanilo a través de rutas alternativas habiéndose diseñado formulaciones transmucosas y transdérmicas que han demostrado ser útiles en pa-cientes con dolor oncológico, dolor crónico de intensidad severa, emergencias y en la población pediátrica. El fentanilo fue diseñado por el Dr. Paul Janssen en diciembre de 1960 y se introdujo en la práctica clínica en Europa como analgésico en 1963 (1). El desarrollo del fármaco obedeció al deseo de crear un opioide más soluble en lípidos que los disponibles en aquel momento, ya que los investigadores observaron que la lipo-solubilidad era la clave para alcanzar una analgesia de inicio más rápido y mayor potencia (2), limitándose su uso inicialmente a la administración parenteral como componente de la anestesia.

FARMACOLOGÍA

El fentanilo es un derivado sintético de la fenilpiperidina con potente actividad del receptor opioide mu, y cierta afinidad sobre los receptores kappa y delta (3), con una potencia al menos 100 veces superior que morfina (4).El fentanilo es una molécula pequeña y altamente liposoluble, con un alto coeficiente de partición octanol: agua de 816; estas propiedades favorecen la absorción a través de membranas biológicas (5), y lo convierten en particularmente adecuado para el uso por vía transdérmica y transmucosa, con un rango de biodispo-nibilidad situado entre el rango de 50-90 %, significativamente mejor que otros opioides. Fentanilo también presenta una rápida penetración en el SNC, con una vida media de transferencia (T1/2ke0) de 4,7-6,6 min (6). Además de la difusión pasiva, se han descrito sistemas de transporte activo para el fentanilo a través vía del endotelio cerebral (7). El fentanilo tiene un gran volumen de distribución (6 l/kg) y se distribuye rápidamen-te desde el plasma hasta los compartimentos vascularizados, antes de su redistribución al músculo y tejido graso. Posteriormente ocurre una liberación plasmática con vida media de 3-8 h hasta su eliminación. Por lo tanto, tiene una corta duración de acción después de un solo bolo, pero la duración del efecto se incrementa debido a su acumulación después de múltiples bolos o con una infusión continua.Aproximadamente el 80 % del fentanilo se une a proteínas plasmáticas, siendo solo la fracción libre la única capaz de atravesar la barrera hematoencefálica (8). La fijación variable del fentanilo sérico a las proteínas plas-máticas puede contribuir a la variabilidad farmacocinética y farmacodinámica observada entre los pacientes.El fentanilo se metaboliza principalmente en el hígado mediante el isoenzima 3A4 del citocromo P450 (CYP) 3A4 isoenzima sistema, con un metabolismo de primer paso rápido y extenso a través de la N-desalquilación oxidativa a norfentanilo y otros metabolitos inactivos. Este hecho explica su mala calidad oral con una biodis-ponibilidad inferior al 30 %.

FORMULACIONES (9)

La administración concomitante de fentanilo con fármacos que inhiben la actividad de CYP3A4 (macrólidos, antifúngicos, diltiazem o verapamilo) puede resultar en un aumento en la exposición al fentanilo debido a una reducción en su aclaramiento sistémico. Aproximadamente, el 75 % del fentanilo se excreta a través del riñón, con menos de un 10 % como fentanilo sin cambios, mientras que alrededor del 9 % de los metabolitos se recuperan en las heces (8).



XXVI 5-7 de octubre2017NUEVAS FORMULACIONES

La necesidad de administración parenteral limitó la utilidad de fentanilo en las indicaciones no perioperatorias, ya que los problemas derivados de su invasividad condujeron a complicaciones derivadas de su modo de administración sumándose a los efectos adversos propios del fármaco. Estas limitaciones crearon un interés comercial en el desarrollo de otras formulaciones, la primera de las cuales entró en el mercado a finales de los años ochenta en forma de parche transdérmico desarrollado por la Corporación Alza y luego comercializado como Durogesic® por Janssen Pharmaceuticals. La principal ventaja fue el logro de un fentanilo que man-tuviera una concentración plasmática estacionaria ideal para el tratamiento del dolor causado por el cáncer, convirtiéndose en el analgésico con mayor repercusión en ese momento.Las preparaciones transmucosas se introdujeron en EE. UU. en 1993, comercializándose como Oralet®, un fentanilo presentado como una piruleta para su absorción transmucosa en el contexto de la premedicación en anestesia pediátrica, si bien el éxito comercial fue muy limitado (10). Sin embargo, las características farmacocinéticas del fentanilo transmucoso lo convirtieron en un agente ideal para el tratamiento del dolor irruptivo en el cáncer, teniendo siempre presente que el reconocimiento de la presencia de episodios súbitos de exacerbación del dolor de estos pacientes no fue puesto de manifiesto hasta 1990 (11). Hay que tener en cuenta que el tratamiento de esos episodios se realizaba hasta esos momentos con morfina y oxicodona, fármacos de inicio de acción más lento y cuyo efecto se prolonga en el tiempo.Posteriormente, una versión modificada de la piruleta de fentanilo transmucoso fue lanzada como Actiq® en EE. UU. en 1998 para el abordaje del dolor irruptivo en pacientes oncológicos en tratamiento con opioides; dicho preparado comercial se convirtió en un éxito y revolucionó el tratamiento del dolor irruptivo (12). Ba-sado en este éxito, toda una serie de preparaciones de fentanilo transmucoso sublingual, bucal y nasal se han desarrollado con la intención de aliviar la sintomatología de pacientes con cáncer, existiendo una fuerte evidencia de que todas estas preparaciones de fentanilo son superiores a las preparaciones de morfina de liberación rápida (9).

FENTANILO TRANSMUCOSO

La farmacocinética del fentanilo administrado a través de la mucosa oral y nasal se ha determinado durante el desarrollo y aprobación de todos los preparados de fentanilo que se han autorizado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del dolor irruptivo oncológico. El conocimiento de la farmacocinética de diferentes formulaciones puede ayudar a los médicos a individualizar la terapia según las características del dolor del paciente.

Citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT)

El citrato de fentanilo oral transmucoso (CFOT) fue el primer preparado de fentanilo transmucoso que bajo la marca Actiq® se comercializó en EE. UU. en 1998 y en Europa en 2002. Esta formulación consiste en un comprimido azucarado que contiene citrato de fentanilo y que se une a un palo para ayudar al paciente a arrastrar la medicación a lo largo del revestimiento de la mejilla (13). Actiq® está actualmente disponible en seis oresentaciones: 200, 400, 600, 800, 1.200 y 1.600 μg, habiéndose demostrado la linealidad dosis-con-centración dentro de este rango de dosis (14).

Farmacocinética

La administración transmucosa permite la toma vía oral evitando en gran medida el metabolismo del primer paso. Esto proporciona un acceso rápido a la circulación sistémica con una mayor biodisponibilidad. La ad-ministración completa del aplicador suele tardar aproximadamente 15 min (15), y cuando la pastilla se disuel-ve completamente en la cavidad oral, se absorbe aproximadamente un cuarto del total de la dosis a través de la mucosa bucal, siendo esta porción responsable de las concentraciones pico de fentanilo en plasma, de su



XXVI 5-7 de octubre2017rápido inicio de efecto y alta biodisponibilidad. Por último, el tiempo medio hasta la concentración plasmática máxima es de 23 min desde el inicio de la administración (6).La biodisponibilidad general del CFOT también se basa en su posterior ingestión en el tracto gastrointestinal. Alrededor de tres cuartos de la dosis total se ingiere y se absorbe lentamente a nivel gastrointestinal; esta porción logra una menor biodisponibilidad, de alrededor del 40 % (16), siendo la biodisponibilidad total cer-cana al 50 % (6). Esta absorción intestinal gradual mantiene las concentraciones de fentanilo en el intervalo analgésico (1-3 ng/ml) alrededor de 2 h (17).

Uso clínico

El inicio rápido, combinado con la corta duración del efecto, hacen del CFOT una opción atractiva para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con cáncer. La dosis inicial recomendada es de 200 μg hasta cuatro veces al día, evitando el uso de más de dos aplicadores para tratar un episodio individual de dolor irruptivo. El diseño del aplicador también permite su retirada, por el propio paciente o por un cuidador, y posi-ble reutilización posterior si se detectan efectos secundarios o sobredosificación, o si el episodio de dolor se ha controlado antes de finalizar la liberación del fármaco. Del mismo modo, los incrementos de dosis pueden realizarse gradualmente según las necesidades del paciente y atendiendo a las recomendaciones publicadas.Durante la fase de titulación, si los pacientes no logran un alivio adecuado del dolor, pueden tomar otra uni-dad comenzando 15 minutos después de que la primera unidad esté terminada. Para el siguiente episodio de dolor irruptivo, si dos unidades no proporcionan una analgesia adecuada tomadas con 30 minutos de intervalo, los pacientes pueden administrar dos unidades de CFOT simultáneamente para probar la respuesta a la dosis total sumada, aunque este enfoque debería limitarse a usar dos unidades de 200 μg de CFOT para probar la respuesta a 400 μg o dos unidades de 400 μg de CFOT para probar la respuesta a 800 mg. De-pendiendo de la respuesta del paciente a una o dos unidades de 400 μg, una dosis adecuada de 400, 600 u 800 μg puede ser conseguida con una prescripción de 400 μg de CFOT. Una vez que se ha ajustado la dosis con un apropiado equilibrio entre analgesia y efectos adversos, el siguiente paso es conminar a los pacientes al uso del CFOT en 4 o menos ocasiones al día, y en caso contrario valorar si la dosis basal de opioide es la adecuada. Asimismo, las instrucciones al paciente son importantes para maximizar la absorción transmucosa de fentanilo y el inicio rápido de la acción. Se debe advertir a los pacientes a consumir una unidad en unos 15 minutos y minimizar la ingestión de fentanilo disuelto en la saliva, ya que la absorción gastrointestinal se reduce significativamente y el inicio de la analgesia es más lento (18).Para analizar la eficacia del CFOT se han realizado estudios comparativos de la intensidad, alivio del dolor y duración de la analgesia con CFOT y morfina i.v. que sugieren una relación de potencia relativa de 8-14: 1 (19). Igualmente se han efectuados estudios comparativos con placebo que han puesto de manifiesto mejor alivio del dolor con CFOT en todos los puntos de tiempo de 15 min a 1 h después de la administración (P \ 0,0001) (20).Con respecto a la seguridad a largo plazo, el CFOT en su rango completo de dosis (200-1.600 μg) fue usado para tratar 38.595 episodios de dolor irruptivo oncológico en 155 pacientes (21). Los pacientes manifesta-ron de forma significativa su satisfacción con el tratamiento proporcionando puntuaciones de “muy bueno o excelente” al alivio del dolor obtenido con el CFOT; sin embargo, dicho estudio evidenció la ausencia de diferencias con placebo en la mejoría de la disnea.Existe un uso significativo de fuera de indicación en pacientes no oncológicos con dolor irruptivo. Tal uso incluye dolor postoperatorio, migraña, enfermedad de células falciformes, cura de heridas y quemaduras, así como un uso preventivo en episodios de dolor asociado a actividades habituales de la vida diaria como levantarse, vestirse o caminar, sin olvidar el empleo en el tratamiento inmediato de las heridas de guerra.Los efectos adversos del CFOT son los propios de los opioides. Si bien su contenido en azúcar puede pro-porcionar un sabor agradable durante su uso se han planteado problemas dentales con uso prolongado y repetido (22), siendo recomendable advertir a los pacientes de esta circunstancia y aconsejarles una limpieza o enjuague bucal tras su uso. Otras limitaciones al CFOT radican en como diferencias en la técnica de apli-



XXVI 5-7 de octubre2017cación pueden resultar en una absorción variable de la dosis de fentanilo. Así, la absorción se reduce si el paciente ha reducido la saliva, aplica el CFOT a la lengua o las encías en lugar de la mucosa bucal, mastica el CFOT, ha ingerido líquidos que pudieran modificar el pH bucal antes de su empleo o aplican el producto durante menos de 15 min.

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FENTANILO NASAL CON PECTINA PARA DOLOR IRRUPTIVO R. Gálvez Mateos 100


XXVI 5-7 de octubre2017FENTANILO NASAL CON PECTINA PARA DOLOR IRRUPTIVOR. Gálvez MateosHospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

INTRODUCCIÓN

El dolor irruptivo en el paciente oncológico representa uno de los problemas cotidianos de los profesionales que tratan este colectivo de pacientes, tanto por su alta prevalencia como por la afectación tan importante de la calidad de vida de los mismos. Sin embargo, pocas veces está previsto y estandarizado su abordaje y raramente conocen las diferencias entre los distintos fármacos disponibles para tratarlo.La indicación para utilizar distintos fármacos en el tratamiento del DIO (dolor irruptivo oncológico) en cada paciente, e incluso en cada fase de la enfermedad del mismo enfermo, puede variar por varias razones:1. La plurietiología del dolor canceroso, donde a menudo la misma algia puede tener diferentes orígenes y,

por tanto, haber posibilidad de diversos tipos de dolor irruptivo en el mismo paciente. 2. La complejidad de algunas de las algias en estos pacientes justifica las enormes fluctuaciones en la in-

tensidad del dolor irruptivo (movilización, deglución, micción o incluso de forma espontánea y sin causa aparente).

3. La propia evolución de la propia enfermedad oncológica facilita que pueda invadir nuevas áreas y surja un nuevo dolor irruptivo inesperado en los pacientes estabilizados previamente.

4. El posible desconocimiento en muchos de los casos de la etiología del DIO dificulta más aún su trata-miento.

5. La frecuente elevada intensidad del DIO deteriora física y agota anímicamente al paciente en muy corto espacio de tiempo y, a veces, desconcierta a los profesionales.

FENTANILO INHALADO CON PECTINA

El fentanilo, en sus diferentes presentaciones, es el opioide de elección para tratar el DIO debido a sus propie-dades farmacocinéticas y farmacodinámicas. Desde su inicio para tratar el DIO, con fentanilo oral transmuco-so, las diferentes presentaciones han ido evolucionando hasta llegar a fentanilo nasal con pectina.El perfil del fentanilo nasal con pectina, con el sistema Pecsys, es diferente al resto de los fentanilos para tra-tar el DIO, principalmente por su asociación a la pectina y por el uso de la mucosa nasal muy vascularizada, pudiendo resumirse de la siguiente forma:a. Buena biodisponibilidad, con absorción rápida inicial y corto periodo de tiempo hasta alcanzar la concen-

tración plasmática máxima Cmax: efecto analgésico rápido (próximo a los 5 minutos).b. Regula la fase absorción: segura y mejora la tolerancia. Aumento de la duración de la absorciónc. Reduce la variabilidad de la Cmax, manteniendo las concentraciones plasmáticas terapéuticas (respon-

sable efectos adversos no deseados).d. Fentanilo nasal con pectina ofrece un Tmax más corto, un mayor Cmax y mayor biodisponibilidad que el

fentanilo oral transmucoso.e. Evita efecto flash, limitando la aparición de picos supraterapéuticos responsables de efectos adversos.f. No gotea ni se deglute, evitando efecto primer paso hepático o intestinal, y asegurando precisión de do-

sis.g. Autoadministrable y seguro, conviene dar una breve explicación a pacientes y allegados.h. Su uso vía nasal no precisa de la saliva.i. Indicado para cualquier episodio de DIO, pero especial preferencia en casos de mucositis o imposibilidad

de utilizar la vía oral (tumoral, postradioterapia, xerostomía, etc.).j. Su principal limitación: rechazo al uso de vía nasal, infección o catarro nasal, etc.

FENTANILO NASAL CON PECTINA PARA DOLOR IRRUPTIVO R. Gálvez Mateos 101


XXVI 5-7 de octubre2017CONCLUSIONES

1. El DIO debería ser reducido a la mayor brevedad y con los menores efectos posibles.2. El fentanilo nasal con pectina oferta la mayor rapidez analgésica, junto a la seguridad de manejo.3. La pectina, añadida al fentanilo, marca la diferencia de seguridad y tolerabilidad, frente a otros fentanilos.


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¿SON ÚTILES LOS DIFERENTES MODELOS PRECLÍNICOS PARA EL DESARROLLO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS? A. Gómez Luque 102


XXVI 5-7 de octubre2017¿SON ÚTILES LOS DIFERENTES MODELOS PRECLÍNICOS PARA EL DESARROLLO DE FÁRMACOS ANALGÉSICOS?A. Gómez LuqueFacultad de Medicina. Universidad de Málaga

DOLOR Y NOCICEPCIÓN

La mayoría de la investigación preclínica realizada en el desarrollo de los fármacos analgésicos se realiza en animales. Sin embargo, la valoración del dolor en estos modelos es compleja ya que, salvo algunos análisis neurofisiológicos, la mayoría de las pruebas se basan en la observación de cambios comportamentales o en la presencia de determinados reflejos. Estos modelos analizan, por tanto, fenómenos nociceptivos muy distintos de la sensación dolorosa humana, por lo que es preciso distinguir entre nocicepción y dolor.De acuerdo con la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor) (1), nocicepción es el proceso neuronal de codificación y procesamiento del estímulo algésico. Incluye, por tanto, el mecanismo por el que el estímulo nociceptivo es detectado por el sistema nervioso periférico, codificado, transferido y tratado de forma inconsciente por el sistema nervioso. A grandes rasgos, la señal nociceptiva es detectada por las neu-ronas de asta dorsal de la médula y modulada por interneuronas medulares que se encuentran sometidas a controles procedentes de estructuras superiores del cerebro. Este proceso también incluye las respuestas reflejas desencadenadas. En sentido contrario, dolor es una sensación no placentera y una experiencia emo-cional asociada a un actual o potencial daño tisular o descrito en términos de tal daño. Es, por tanto, una experiencia consciente, compleja y subjetiva acompañada de componentes autonómicos.

TEST NOCICEPTIVOS

Durante mucho tiempo, el desarrollo preclínico de los analgésicos se ha basado en los resultados obtenidos con los test nociceptivos realizados en animales, especialmente en roedores (2,3). Los test nociceptivos utilizan estímulos térmicos, mecánicos, eléctricos o químicos aplicados con una metodología estandarizada. La Tabla I muestra algunos de estos test (4). La valoración de la respuesta animal al agente algésico se ha basado, sobre todo, en la determinación de la latencia de aparición (en tiempo) de un comportamiento de evi-tación ante un estímulo fijo térmico (test de retirada de la cola, placa caliente, placa fría) o en la cuantificación del umbral de estímulo necesario para inducir el comportamiento de evitación (filamento de von Frey, anal-gesímetro de Randall-Selitto, o test más recientes basados en cálculo de la presión). Junto a estos, algunos test nociceptivos se basan en la observación de comportamientos específicos (por ejemplo, test que utilizan estímulos químicos inflamatorios o irritantes).Los resultados obtenidos en la mayoría de los test nociceptivos muestran una relativa baja variabilidad interindividual, lo que reduce la utilización de animales en la realización de los experimentos. Sin embargo, la medida de la respuesta nocioceptiva en roedores requiere experiencia en el campo del comportamiento para evitar errores y potenciales sesgos. Además, la elección del test es un paso crítico, ya que no todos estos modelos utilizan los mismos nociceptores para su activación ni las mismas fibras para su conduc-ción.Aunque estos test nociceptivos constituyen una notable herramienta que ha permitido un gran avance en el conocimiento de los mecanismos implicados en el dolor, los beneficios para el desarrollo de nuevos fármacos han sido bastante más limitados. Esto se ha debido, entre otras razones, a la simplicidad de los modelos utilizados, muy alejados de la complejidad de la sensación dolorosa humana. Por este motivo se han desa-rrollados modelos experimentales animales que inducen un estado de dolor más similar a los cuadros clínicos observados en humanos.



XXVI 5-7 de octubre2017Tabla I. Principales test nociceptivos en roedores (modificado de Barrot M, 2012)

Test Modalidad Estímulo Parámetro usual Estándar

Retirada de la cola Térmico, calor Temperatura fija Latencia de retirada (s) +++

Placa caliente Térmico, calor Temperatura fija (48-55 °C) Latencia de retirada/salto (s) +++

Plantar® Térmico, calor Temperatura fija Latencia de retirada (s) +++

Placa fría Térmico, frío Temperatura fija Escala +/-

Test acetona Térmico, frío Aplicación gota Escala o duración (s) de comportamiento nocioceptivo +

Placa caliente dinámica Térmico, calor Incremento de temperatura Escala y umbral de respuesta (Tº) +

Placa fría dinámica Térmico, frío Decremento de temperatura Escala y umbral de respuesta (Tº) +/-

Von Frey Mecánico Múltiples presiones fijas Umbral de retirada (g) +++

Randall-Selitto Mecánico Incremento de presión Umbral de retirada o vocalización (g) +++

Indicador de presión Mecánico Incremento de presión Umbral de retirada (g) ++

Test de formalina Químico Inyección en la pata Escala +++

+++ Test estándar clásico. ++ Test reciente. + Test con algunas dificultades técnicas. +/- Proceso delicado. s: segundos. T: temperatura. g: gramos.

MODELOS DE DOLOR CRÓNICO EN ANIMALES

Como se ha comentado anteriormente, los test nociceptivos son insuficientes para trasladar los resultados a la clínica humana, especialmente para tratar situaciones de dolor crónico. Para suplir este inconveniente se han diseñado diversos modelos de dolor que simulan situaciones de alodinia e hiperalgesia observadas en la clínica (4).Después de un daño tisular, por exposición a irritantes o enfermedad autoinmune, el sistema inmune libera mediadores inflamatorios que activan y sensibilizan el sistema nociceptivo, por lo que muchos modelos ex-perimentales intentan inducir esta repuesta inmune mediante la administración de diversas sustancias como formol, adjuvante de Froid (Mycobacterium butyricum o Mycobacterium tuberculosum) o carrageninas (po-lisacárido obtenido de algas). La inyección en la pata de estos elementos induce alodinia e hiperalgesia de carácter térmico y mecánica durante, al menos, varias horas. También se pueden inyectar en rodilla o tobillo como modelo de monoatritis o poliartritis con inyecciones múltiples.También se han desarrollado numerosos modelos de dolor neuropático en roedores basados en las mismas etiologías conocidas en humanos. Estos modelos intentan reproducir daño nervioso periférico, daño central, neuralgia del trigémico, neuropatía diabética, neuropatías inducidas químicamente, neuropatía postherpética, etc. De ellos, uno de los más utilizados consiste en la manipulación del nervio ciático utilizando habitualmen-te la pata contralateral como control. El método más usado hace años consistía en la ligadura del nervio completo, pero esto conduce a un comportamiento autotómico (automutilación del miembro desnervado) y actualmente es muy cuestionado por razones éticas. Se prefieren utilizar métodos selectivos (ligadura parcial, L5-L6, nervio peroné común, etc.). En todos estos modelos se produce alodinia mecánica.

MODELOS DE DOLOR PRECLÍNICOS EN HUMANOS

Los experimentos en animales suprimen los mecanismos del dolor central y las complejas reacciones ob-servadas en el dolor humano. Además, la neurobiología del sistema nociceptivo difiere entre especies y esto limita la extrapolación de los hallazgos observados en animales al humano.Estas limitaciones recalcan la necesidad de modelos de experimentación de dolor en humanos en los estu-dios preclínicos de nuevos analgésicos. Los métodos experimentales utilizados en la investigación del dolor en humanos buscan activar diferentes nociceptores, produciendo dolor desde diferentes tejidos y activando



XXVI 5-7 de octubre2017vías específicas y mecanismos concretos. Aunque existen aún muchas limitaciones, los modelos de dolor preclínicos en humanos proporcionan la posibilidad de obtener experimentos reproducibles y, por tanto, son útiles en la valoración de fármacos analgésicos. Los métodos experimentales de dolor en humanos se clasifican en función del lugar de procedencia del es-tímulo doloroso: dérmico, muscular y visceral (5,6). Los realizados sobre la piel son los más fáciles y desarrollados. El estímulo doloroso ejercido puede ser mecá-nico, térmico, eléctrico y químico. La estimulación mecánica utiliza diversos métodos como tacto, pinchazos o presión controlada mediante algómetros. Permiten cuantificar estímulos dolorosos pero no son específicos, ya que estimulan de forma simultánea nociceptores y receptores de presión. Se usan además para analizar la presencia de alodinia o hiperalgesia. El estímulo térmico por frío (aplicación de hielo, bolsa de gel frío, es-ponja seca de alcohol, mentol, éter o un Peltier termoeléctrico) estimula tanto fibras Al (frío) o como C (dolor por frío) y el resultado está fuertemente influenciado por la respuesta vascular. La producción de dolor por calor puede ser por contacto o mediante calor radiante (láser). Este último método está libre de la influencia de los métodos de contacto (estímulo de mecano-receptores) pero puede existir variabilidad interindividual por fenómenos de reflectancia, transmisión y absorción de la epidermis en función del tipo de piel del sujeto evaluado. La estimulación eléctrica tiene la ventaja de su fácil estandarización (longitud de onda, frecuencia y duración del estímulo), pero tiene el inconveniente de estimular directamente las fibras nerviosas eludiendo el estímulo de receptores específicos, por lo que los resultados obtenidos deben ser valorados con cautela. Finalmente, con la aplicación dérmica de estímulos químicos se intenta generar un modelo de dolor asociado al proceso inflamatorio asociado. Así, la administración intradérmica o la aplicación directa sobre la piel de capsaicina induce un modelo experimental de dolor con hiperalgesia primaria (en el lugar de la inflamación) y secundaria (no relacionado con el foco inflamatorio).El dolor muscular se caracteriza por ser un dolor de carácter continuo, difuso, a veces asociado a contrac-turas y con frecuencia con dolor referido a distancia. Hay dos métodos experimentales según el carácter del método de inducción: endógeno y exógeno. Los métodos endógenos generan dolor por isquemia o por el ejercicio. En el primer caso, se utiliza un torniquete neumático y es un modelo de estímulo doloroso tónico aunque no es específico, ya que se activan nociceptores también de la piel y periostio además de receptores no nociceptivos (presión de bajo umbral). El dolor por un ejercicio intenso y desacostumbrado es un modelo de dolor muscular que tiene la ventaja de poseer un componente inflamatorio que puede servir para evaluar agentes analgésicos sobre el dolor retardado. Entre los métodos exógenos se utiliza la estimulación mecáni-ca (por presión), eléctrica o química (especialmente la inyección intramuscular de solución salina). Se puede crear un modelo de hiperalgesia inyectando varios agentes algésicos en el músculo. Esto mimetiza inflama-ción o la disminución del umbral de dolor observada en algunos trastornos músculo-esqueléticos clínicos, lo que los hace muy interesantes para la clínica.El dolor visceral, debido a su complejidad, es más difícil de inducir experimentalmente. Se han utilizado diversos estímulos dolorosos (mecánicos, eléctricos, térmicos y químicos) en estructuras abordables desde el exterior (tracto gastrointestinal, urinario y cérvix uterino). Los más utilizados se basan en la producción de distensión (habitualmente esófago, estómago o intestino) mediante un balón manual o computarizado (Barostat). Su prin-cipal inconveniente radica en la posibilidad de elongación del balón al hincharlo lo que produce disminución de la tensión y posibilidad de sesgo. La estimulación química mediante ácido del esófago produce sensibilización de tipo central y periférica, por lo que este modelo permite analizar el efecto central de los fármacos estudiados.Los resultados de estos experimentos se cuantifican mediante métodos psicológicos, neurofisiológicos y pruebas de imagen. Los métodos sicológicos se basan en la experiencia subjetiva del dolor medida mediante escalas estandarizadas (VAS, McGill) o en la determinación del umbral de dolor. Dentro de los métodos neu-rofisiológicos se usa el reflejo de retirada nociceptivo y el análisis de potenciales cerebrales evocados. Para el primero se utiliza un estímulo eléctrico de una rama nerviosa sensitiva (ej.: nervio sural). Se cuantifica el dolor producido y el movimiento reflejo de retirada. Este test evalúa el procesamiento nociceptivo espinal y existe buena correlación entre dolor medido subjetivamente y el tamaño del reflejo. Mediante los potenciales corti-



XXVI 5-7 de octubre2017cales evocados se analizan los cambios de amplitud de la onda cortical en zonas concretas del cerebro que se usan como marcadores estándar en los modelos experimentales de dolor en humanos. Finalmente, algu-nas técnicas de imagen, como la tomografía por emisión de positrones y la resonancia magnética funcional, se han incorporado recientemente como herramientas válidas para la evaluación del dolor en estos modelos.

TRASLACIÓN DE RESULTADOS

Uno de los principales requisitos, y desde luego el más importante para la industria farmacéutica, es que un test experimental de dolor, tanto en animales como en humanos, tenga un elevado poder predictivo (7). Es decir, que el resultado obtenido en la experimentación pueda ser trasladado a la clínica humana sin que se produzcan falsos positivos o negativos. No son pocos los casos de fármacos que han demostrado efectivi-dad en modelos nociceptivos animales y que después se han mostrado ineficaces en clínica humana. En este sentido, los test más predictivos para el uso de los AINE son el test de formalina o el de Randall-Se-litto, mientras que otros, como el test de retirada de la cola o el de la placa caliente, lo son para opioides (3). Sin embargo, y como se comentó anteriormente, estos test analizan aspectos concretos de la transmisión nocioceptiva y es imperativo disponer de una información más amplia que asegure una aplicación terapéu-tica plenamente eficaz en el humano. En este sentido nace el concepto de “Quantitative Sensory Testing (QST)”, definida como la determinación en modelos experimentales humanos de dolor de umbrales o curvas de respuesta a estímulos dolorosos en situaciones de normalidad o patológicas. La valoración es multimo-dal utilizando distintas modalidades de estímulos (mecánico, térmico, eléctrico o químico) y multitisular (piel, músculo y víscera) (8). Parece obligado, por tanto, evaluar la eficacia de nuevos potenciales analgésicos uti-lizando modelos de dolor humanos, necesidad que posiblemente también habría que hacer extensiva a los fármacos ya comercializados en los que habría que reevaluar muchas de sus indicaciones (9).

CONCLUSIONES

Los modelos animales experimentales de dolor adolecen de un valor predictivo clínico en numerosos casos. Esto ha determinado el desarrollo de modelos humanos experimentales de dolor en situaciones de normali-dad y patológicas. La valoración de nuevos analgésicos en estos estudios preclínicos evita los inconvenientes de la traslación de resultados desde animales al ser humano, al tiempo que enriquecen la valoración al poder analizar aspectos subjetivos imposibles de obtener en la experimentación animal.

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EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO Y AGUDO EN ESPAÑA F. Caba Barrientos 106


XXVI 5-7 de octubre2017EPIDEMIOLOGÍA DEL DOLOR CRÓNICO Y AGUDO EN ESPAÑAF. Caba BarrientosHospital de Valme. Sevilla

Según la OMS, la epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular, enfermedades) relacionados con la salud. En lo que al dolor respecta, aunque solo podríamos con-siderar al dolor crónico (DC) como una enfermedad, ya que el dolor agudo es una respuesta fisiológica, este último también contribuye a la morbilidad, especialmente en el proceso quirúrgico, y merece ser estudiado desde el punto de vista epidemiológico. Además, como todo DC un día fue agudo, iniciaremos la exposición con aquellos estudios epidemiológicos sobre dolor agudo, en particular del postoperatorio (DPO), realizados en la población española.Designado 2017 como el año global frente al DPO, la IASP señala en esta campaña como en las últimas décadas del anterior siglo la mitad de los pacientes quirúrgicos presentaron DPO moderado-grave. A nivel mundial, diferentes publicaciones estiman una prevalencia muy variable del DPO que puede afectar a más del 80 % de los pacientes quirúrgicos, a pesar de los tratamientos analgésicos, y es que el DPO es un problema no resuelto que requiere una respuesta organizativa, ya que se disponen de medios para combatirlo eficaz-mente. En un reciente estudio realizado en Estados Unidos se ofrecen resultados nacionales en cuanto a la incidencia de DPO en las tres últimas décadas, ofreciendo pocas diferencias entre ellos (1). La frecuencia de presentación de DPO osciló entre el 77 y el 86 %, y de todos estos pacientes que refirieron dolor, este resultó de una intensidad moderada-grave en porcentajes que superaron el 76 % en las tres décadas. En España no existen demasiados estudios epidemiológicos que describan la incidencia de DPO y los fac-tores asociados a su presentación en grandes grupos poblacionales. El Plan Andaluz de Atención a las Per-sonas con Dolor 2010-2013, hace una recopilación de algunos donde se determina la prevalencia de DPO en hospitales, especialmente de Andalucía o Cataluña con diferentes valores en función de especialidades y tipos de cirugía (2) (Tabla I).

Tabla I.

Autores/año Tipo de cirugía Pacientes con dolor

Vallano, 1999 Cirugía abdominal con ingreso 22-67 %

Ortega, 2003 Cirugía mayor ambulatoria 30-35 %

Gallego, 2004 Cirugía mayor con ingreso 97,2 %

Bolivar, 2005 Cirugía mayor ambulatoria 54,7 % a las 24 h

Vallano, 2006 Cirugía general, COT y obstetricia-ginecología 79,7 %

Existen estudios posteriores a estos en los que se determina la prevalencia de DPO de intensidad modera-da-grave y se compara entre diferentes tipos de especialidades quirúrgicas y con pacientes no quirúrgicos. Así, Arbonés y cols. (3) en los hospitales del IMAS de Barcelona encuentra entre los adultos hospitalizados una prevalencia de dolor de intensidad moderada-grave del 62,6 % en los pacientes quirúrgicos y del 38,8 % en los no quirúrgicos. Aguilar y cols. (4) por su parte, refieren prevalencias medias de DPO con EVA > 3 (escala de 0 a 10) en pacientes quirúrgicos del 64,46 % con los valores más elevados en la especialidad de COT. Un estudio multicéntrico realizado en 5 hospitales andaluces por Echevarría y cols. (5) en un corte de prevalencia de un día, utilizando una escala verbal simple, valores medios de dolor moderado-severo del 37,4 % en los paciente quirúrgicos, frente a un 18,4 % en los pacientes no quirúrgicos. Habría que hacer constar que en estos estudios observacionales transversales no se determinan las características del dolor y es muy posible se hayan producido valoraciones que correspondían a pacientes hospitalizados con dolor crónico coexistente.



XXVI 5-7 de octubre2017Existe un reciente estudio que examina el DPO, y las circunstancias asociadas, a través de los registros de la base de datos internacional PAIN OUT (6). Se trata de un amplio trabajo que aborda una población cercana a los 3.000 pacientes quirúrgicos en 13 hospitales con UDA, de 7 comunidades españolas. Los datos son referidos a adultos sometidos solo a cirugía general y traumatológica, destacando una prevalencia de dolor severo del 39,4 % y un valor promedio del peor dolor de 5,6 (en una escala de 0 a 10). El consumo medio de opioides por paciente fue el equivalente de 20,2 mg de morfina/24 h. Estos valores fueron ligeramente inferiores a los registrados en países occidentales del entorno. El DC previo y el consumo crónico de opioides se asociaron con los peores resultados y, los mejores, con el uso de analgesia regional. La prevalencia nos indica un porcentaje de casos en un momento y circunstancias determinadas. Son múl-tiples los factores que pueden afectar a la resultante final de la prevalencia del DPO en un determinado hospital, en un determinado momento o en unas determinadas circunstancias. En general, la prevalencia del DPO va a estar condicionada por las características de los pacientes (edad, género, ansiedad, catastrofismo, DC previo), de la agresividad de la cirugía (especialmente la traumatológica) y experiencia del cirujano, y del manejo analgésico. En los hospitales españoles con UDA se perciben mejores resultados en el control del DPO (7).El DPO puede conducir además a dolor crónico postquirúrgico (DCPQ), con una prevalencia de dolor mo-derado-grave al año tras la intervención del 11,8 %; según revela un estudio multicéntrico realizado en 11 países europeos (8). Los principales factores asociados al DCPQ fueron la presencia de DC preoperatorio, la cirugía ortopédica y el DPO severo en las primeras 24 h. Esta complicación de la cirugía proporciona una elevada afluencia de pacientes a las unidades de dolor crónico. Un estudio específico en la población espa-ñola presenta una incidencia de DCPQ a los 4 meses de la intervención del 18 % (13,5 % tras la hernioplastia inguinal; 25,1 % tras la histerectomía abdominal y 37,6 % tras la toracotomía) (9). De la misma forma, estados de dolor agudo como el lumbar bajo o el pélvico, tan frecuentemente asociados a la gestación pueden acabar en DC. Más del 70 % de las mujeres españolas padecen dolor lumbar durante el embarazo; el 65 %, dolor pélvico y cerca de la mitad, ciatalgias, según un estudio realizado en 1.158 gestantes en centros de salud de 5 comunidades autónomas (10). El estudio señala además cómo el dolor lumbar, a diferencia del pélvico (más ligado a factores asociados con la gestación), se relacionaba con factores como el dolor lumbar previo o la ansiedad, más que con el número de embarazos anteriores o el uso de la analgesia epidural.El DC es considerado un problema de salud pública y existen muchos estudios epidemiológicos que lo abor-dan. La prevalencia del DC también es variable, oscilando entre el 10 y el 30 % de la población adulta. Estas variaciones las podrían justificar tanto las diferentes características de las poblaciones como la variablidad en la metodología utilizada. En España en los últimos años se han publicado cuatro estudios bastante amplios como para considerar la muestra utilizada como suficientemente representativa de su población (11-14). El estudio de Catalá y cols. (12) establece una prevalencia de DC del 23,4 % más común en mujeres (31,4 %) que en hombres (14,8 %) y en personas de edad superior a los 65 años (39,5 %) frente a los más jóvenes (8,5 %). Los estudios de Breivik y cols. (12) y de Langley y cols. (13), presentan prevalencias de DC de 12 y el 17,2 %, respectivamente, con mayor prevalencia del dolor músculo-esquelético y diferencias entre comu-nidades autónomas. En el más reciente trabajo de Dueñas y cols. (14), la prevalencia del DC se estimó en el 16,6 % (IC 95 %: 14,9-18,3) tras ser entrevistada telefónicamente una muestra de 1.957 españoles adultos. El 50 % de estas personas refirieron como incapacitante este dolor, ya que limitaba en alguna medida las ac-tividades de la vida diaria; el 30 % reconocieron presentar estados de ansiedad o estrés (OR: 1,69) asociados al dolor, mientras que un 47,2 % reconocieron que este dolor afectaba negativamente a su vida familiar (OR: 2,58). En estos dos últimos casos, los pacientes presentaron el peor dolor: un DC generalizado o en más de una localización; o bien, una larga duración (más de 150 meses).En Andalucía concretamente se realizó un estudio que investigaba la prevalencia del DC discapacitante, según criterios reconocidos por la OMS, después de ajustar y calibrar variables como sexo, y grupos pobla-cionales de edad y nivel educacional, mediante entrevista presencial a más de 6.500 adultos (15). En este modelo de DC, la prevalencia resultó del 10,78 %; siendo dos veces mayor en las mujeres, en cualquier grupo



XXVI 5-7 de octubre2017de edad. Los autores piensan que la calibración realizada habría infraestimado las cifras de prevalencia de otros estudios, como el de Herrera y cols. (16), con un 15,5 % de prevalencia. En modelos más específicos de dolor, como el oncológico en pacientes que reciben quimioterapia, Perez y cols. (17) establecen una prevalencia de dolor del 54,2 %; y con componente neuropático el 20,4 %. Por otra parte, la fibromialgia, con una importante contribución a la pérdida de calidad de vida, afecta como promedio a un 2,10 % de la población mundial; al 2,31 % de la europea; al 2,40 % de la población española y al 3,69 % de la población en la Comunidad Autónoma Valenciana (18). Un reciente estudio investiga el perfil de más de 5.500 pacientes con el diagnóstico de fibromialgia y lo compara con el de la población general activa (19). Con una mediana de edad de 53 años, el grupo fibromialgia presentó un 47 % más de mujeres, un 12 % menos de casados, un 25 % menos de estudios superiores y un 23 % más de empleos no cualificados. Este grupo presentó además una prevalencia aumentada de cervicalgias, hipotiroidismo, STC y enfermedad psiquiátrica. A otro nivel, la Sociedad Española de neurología estima que alrededor del 90 % de la población española ha tenido un episodio de cefalea en el último año, siendo la cefalea tensional la más prevalente y alertando de que un 3 % de pacientes con migraña episódica, también muy prevalente y especialmente en mujeres, evoluciona a migraña crónica. En este sentido se cree en el factor determinante de las hormonas femeninas y en aspectos genéticos, si bien también en que es posible que esté infradiagnosticada en hombres (20).En definitiva, los estudios epidemiológicos observacionales (que detectan la distribución) y analíticos (que establecen los factores de riesgo) son la base sobre la que han de sustentarse las medidas preventivas de los estados dolorosos con repercusión sobre la salud.

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IMPACTO ECONÓMICO A NIVEL NACIONAL DEL DOLOR CRÓNICO L. Cabello Gómez 110


XXVI 5-7 de octubre2017IMPACTO ECONÓMICO A NIVEL NACIONAL DEL DOLOR CRÓNICOL. Cabello GómezHospital de Poniente. El Ejido, Almería

INTRODUCCIÓN: CONCEPTO Y PREVALENCIA DEL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico (CP) es definido por la IASP (International Asociation for the Study of Pain) ya en 1979 como “una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita por el paciente en términos de tal daño” que persiste durante un periodo superior a 3 meses. Es por tanto un concepto subjetivo y existirá siempre que una persona diga que algo le duele. El (CP) es considerado un pro-blema de salud pública que ha alcanzado en todo el mundo proporciones epidémicas (conociéndose como la epidemia silenciosa). Afecta al 19 % de la población en Europa y entre el 12 y el 16,6 % de la población adulta en España, suponiendo una carga económica y social significativa (1). No solo afecta al paciente e influye ne-gativamente en sus actividades cotidianas, su salud física y mental, sino también en las relaciones familiares y sociales e interactúa en el lugar de trabajo (2). Este problema afecta también al sistema de salud y a lo que se conoce como bienestar económico. La fuerte carga asociada al CP no solo se deriva de los costos de la atención médica sino también de la pérdida de productividad y de los pagos compensatorios a los pacientes como resultado de la discapacidad que produce el dolor, como luego desarrollaremos.

COSTES DEL DOLOR CRÓNICO

No existen datos oficiales fiables en cuanto a costos totales secundarios a dolor crónico, se cifra el total como un 2 % del producto interior bruto (PIB) en Países Europeos, incluidos los costos directos asociados al tratamiento y cuidado, los costos indirectos asociados a la baja por enfermedad y los costos intangibles relacionados con la calidad de vida. En España, se estima que el costo económico anual de la CP es de más de 3.000 millones de euros, equivalente al 2,5 % PIB (3) (el coste de las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, equivale al 1 % del PIB). Dicha carga financiera en España ha sido puesta de manifiesto en distintos trabajos estimándose que las personas con CP están ausentes del lugar de trabajo un 40 % más que quie-nes no sufren dolor, y que son un 30 % menos productivas tal y cómo veremos en el desarrollo de los costes indirectos asociados al CP (4).En España, según un estudio nacional publicado en BMJ Open 2016 (5) sobre 1.543 adultos españoles en edad laboral (< 65), (de los cuales 213 sufrían CP según los criterios de la IASP), la prevalencia de baja por enfermedad fue del 4,21 %. La baja por enfermedad fue más probable para las personas que consideraban que su familia estaba afectada por el dolor, necesitaba ayuda para vestirse y arreglarse, tomaba medicación, tenía una duración más corta del dolor y un nivel educativo superior. La prevalencia de pérdida de empleo por CP fue de 1,8 %. Se relacionó con sentimientos de tristeza, insatisfacción con la atención prestada por los profesionales de la salud y un aumento de las consultas médicas. Se pone de manifiesto, pues, que el CP está asociado negativamente con el empleo. Este efecto perjudicial podría ser mejorado si se identifican los factores relacionados con la baja por enfermedad y la pérdida de empleo provocada por el CP, especial-mente aquellos relacionados con el efecto del CP en el entorno familiar y social. En cuanto al presentismo (4) se asocia a reducción de productividad: un 21,5 % grupo con dolor leve, dolor moderado (26 %) y severo (42,9 %).

ETIOLOGÍA DE LOS COSTES POR PATOLOGÍAS

En cuanto a los procesos que con mayor frecuencia generan bajas médicas son dolor de espalda, dolor cau-sado por enfermedades reumáticas y el dolor neuropático. En España, se estima que la osteoartritis de rodilla



XXVI 5-7 de octubre2017y cadera supone un coste anual de 4.738 millones de euros (equivalente al 0,5 % del PIB). Los pacientes con dolor lumbar, (en el grupo de 45 a 65 años de edad) supone la razón medica más frecuente en la pérdida de trabajo 20 % bajas médicas. Del mismo modo, se ha demostrado recientemente, en un estudio realizado en España, que casi la mitad de los pacientes con fibromialgia habían perdido su capacidad de trabajo, el 23 % habían obtenido una pensión de incapacidad por incapacidad laboral reconocida y solo el 30 % tenían adaptaciones en el trabajo (7).Centrándonos en cada una de las causas de CP, se han valorado los costes por diferentes patologías como recogen en distintos trabajos Badia y cols., Rivera y cols. y Loza y cols., respectivamente sobre migraña, fi-bromialgia y osteoartritis, representando un coste total anual por paciente y año de: 651/9.982/1.502 E. En cuanto al dolor neuropático, este tipo de dolor, por su complejidad, es uno de los mayores desafíos en cuanto al manejo del dolor crónico se refiere y una de las repercusiones más importantes de su tratamiento y ma-nejo, lo constituye el coste del mismo y así se recoge en el trabajo publicado por M. J. Rodríguez (8) donde los costes directos se cifran en 403 euros mensuales por paciente (unos 5.064 euros por paciente y año). La mayor parte de los costes recaen en las hospitalizaciones (45 %), seguidos de los tratamientos farmacológi-cos instaurados (29 %), mientras que las visitas médicas supusieron el 9 % del gasto total de costes directos sanitarios, casi igual que los procedimientos diagnósticos realizados (10 %). El recurso sanitario más emplea-do los medicamentos (100 % de los pacientes sometidos a estudio) y en número de 2,65 medicamentos por paciente; seguido de tratamientos no farmacológicos y la hospitalización.

REPERCUSIÓN SOBRE EL SISTEMA SANITARIO

Del análisis previo se deriva que la frecuentación de uso de los recursos sanitarios en pacientes con dolor crónico está incrementada casi al doble de la media observada en la población en general (un promedio de seis visitas médicas al año (3) con la siguiente distribución: 70 % médico de atención primaria, 23 % a un especialista y solo el 2 % a un especialista en dolor. Asimismo, las personas que abandonan o pierden su trabajo como resultado del dolor y aquellas que perciben que su dolor afecta a su familia, son las que más usan el sistema de atención de salud. Y es que el dolor es a menudo inadecuadamente diagnosticado y tratado en la atención primaria, con un uso excesivo de la cita médica y los recursos (10). Los costes totales por paciente con dolor crónico han sido evaluados en un estudio realizado en Canadá en pacientes en lista de espera para ser atendidos en una unidad multidisciplinar de tratamiento del dolor (Guerriere y cols., 2010), los costes mensuales por paciente ascendieron a (2.300 €), lo que supone unos costes anuales de (27.599 € por paciente y año). La mayoría de los costes se derivaron de las pérdidas laborales de los pacientes y de los familiares que les atienden. Estos datos apoyarían la implementación de estrategias encaminadas a au-mentar la accesibilidad a la atención especializada de los pacientes con dolor crónico y, por tanto, un mejor uso de los recursos disponibles, lo que permitiría ahorrar dinero al sistema sanitario, y así lo recogen expertos del Pain Proposal (6) (el proyecto Pain Proposal es una iniciativa desarrollada bajo el aval de la Federación Europea de la Asociación Internacional del Estudio del Dolor [EFIC] y la Federación Europea de Asociaciones Neurológicas [EFNA], que surgió de la necesidad de identificar de forma global las carencias en su manejo e intentar coordinar los esfuerzos de todas las partes involucradas).El cálculo de las implicaciones económicas del dolor crónico debe contemplar entre sus variables los costes directos, los indirectos y los intangibles.

Costes directos

Se entiende el consumo de recursos relacionados con la atención sanitaria y tratamientos relacionados con el dolor como costes de hospitalización. Se divide en los siguientes grupos.– Profesionales sanitarios: el número de visitas médicas de los pacientes con CP es variable, aunque la

mayoría (60 %) acuden entre dos y nueve veces cada 6 meses.



XXVI 5-7 de octubre2017– Productos farmacéuticos: en España: antinflamatorios no esteroideos (49 %), opiáceos menores (13 %) y

opiáceos mayores (1 %). – Tratamientos no farmacológicos. Otros costes: referidos a otras prescripciones sanitarias (pruebas de

laboratorio, traslados de pacientes, ortopedias) y los gastos generales y administrativos de las instituciones sanitarias.

Costes indirectos

Aun siendo considerables los costes sanitarios directos, esto es solo una parte del problema cuando se compara con el impacto de los costes indirectos atribuibles al dolor crónico en el conjunto de la economía. El Instituto de Estudios Fiscales cifra el impacto del dolor crónico en el mercado laboral en 2.500 millones de euros con 52 millones de jornadas laborales perdidas. Causados fundamentalmente por el absentismo laboral, la poca productividad y la pérdida de aptitudes o habilidades si la persona afectada por el dolor es forzada a reducir su jornada laboral o dado de baja. Se estima que 1/5 de los sujetos pierde su trabajo y 1/3 presenta problemas en su actividad laboral a consecuencia del CP. El promedio de días perdidos al año en Europa es de 15,6 y en España de 16,8. En el estudio (10) realizado en los Países Bajos se estimó que los costes indirectos del ausentismo y la discapacidad constituían el 93 % del coste total. Concretamente, los costes médicos ascendían a 368 millones de dólares y los costes indirectos asociados a la indemnización de los trabajadores a 4.600 millones de dólares.

Costes intangibles

Son los costes derivados de la disminución de la calidad de vida de los pacientes y los costes no económicos de los familiares o cuidadores no remunerados que los asisten en la realización de sus actividades diarias. Se estima que en España el 6,6 % de la población sufre alteraciones emocionales o laborales a causa del dolor crónico y, entre los pacientes con dolor crónico, un 29 % sufre depresión y a un 27,1 % les limita en sus actividades diarias (dormir [56 %], realizar ejercicio físico [50 %], elevar pesos [49 %], y realizar tareas del hogar [42 %]). Otro aspecto relevante es el impacto en la calidad de vida del dolor crónico y su repercusión socioeconómica. El CP genera un gasto de 18.577 millones de euros al año por incapacidad laboral perma-nente. Existen costes humanos e intangibles del dolor (López Bastida). Se calcula la pérdida de calidad de vida relacionada con la salud. El total de pacientes con dolor crónico pierden un total de 1.718.000 años de vida en buen estado de salud. Esto equivale a una pérdida de calidad de vida valorada entre 34.000 y 51.000 millones de euros al año. La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) a través de los datos extraídos de 35 países, analizó la correlación entre los indicadores de bienestar, las dimensiones culturales y el bienestar subjetivo. Concluyeron que un alto grado de calidad de vida se relaciona positiva-mente con el PIB, la esperanza de vida, la educación, la autonomía afectiva e intelectual y el igualitarismo, mientras que una percepción de baja calidad de vida se relaciona con el desempleo, la distribución desigual de los ingresos, la distancia jerárquica, las actitudes machistas y el neuroticismo (Gaygisiz, 2010).

CONCLUSIONES

La necesidad social y sanitaria del tratamiento del dolor es incuestionable desde el punto de vista humanita-rio, está apoyado por la legislación vigente y es, por tanto, un derecho de todos los españoles. Pero no basta con reconocer su necesidad, sino que es esencial definir cuáles son los estándares de calidad necesarios para garantizar que la prestación se realiza con eficacia y eficiencia. Crear un tejido sanitario nacional dedi-cado al manejo del paciente con dolor que cumpla con los estándares de calidad, garantes de la equidad, eficacia y eficiencia de su tratamiento, necesitará de una inversión sanitaria específica. Lo que en todo caso nos enseña la experiencia de otros países con datos más acreditados es que el tratamiento de los pacientes



XXVI 5-7 de octubre2017con dolor crónico a los primeros síntomas se considera una estrategia rentable, al suponer un ahorro en el gasto presupuestario a medio y largo plazo. En otras palabras, el tratamiento no efectivo a corto plazo de los pacientes con dolor crónico supone un mayor consumo de los recursos a largo plazo.

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DEL DOLOR M. Fernández Baena 114


XXVI 5-7 de octubre2017CRITERIOS DE DERIVACIÓN A UNIDAD DEL DOLORM. Fernández BaenaHospital Regional de Málaga

El dolor es uno de los trastornos que más afecta y preocupa a las personas, y es el síntoma acompañante que con mayor frecuencia motiva una consulta médica. La frecuencia de dolor crónico en población adulta en España es muy elevada. La evidencia epidemiológica, procedente en su mayoría de los países desarrollados, ha demostrado que el dolor crónico es un problema generalizado de salud pública. En encuestas basadas en la comunidad se encuentra que entre 15 y el 25 % de los adultos sufren dolor crónico en un momento dado, una cifra que aumenta al 50 % en los mayores de 65 años. Un estudio epidemiológico en España sobre dolor en las consultas de atención primaria puso de manifiesto que un 30,9 % de la muestra poblacional refería dolor crónico, con un alto componente neuropático.Los servicios asistenciales para la atención a personas con dolor crónico son heterogéneos, tanto en su origen como en su organización, cartera de servicios y profesionales que se integran en ellos. Sin embar-go, el abordaje del dolor crónico deber ser multidisciplinar, ya que el dolor crónico se ha convertido en una enfermedad como consecuencia de la existencia de una patología subyacente, bien sea por la aparición de enfermedades que se manifiestan con un dolor de elevada intensidad, presencia de complicaciones o por la propia evolución del ser humano como consecuencia del incremento de la esperanza de vida.La Unidad de Tratamiento del Dolor (UTD) se define como una organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia multidisciplinar, que cumple con los requisitos funcionales, estructurales y organizativos que garantizan condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender al paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada. Las UTD deben estar integradas en una red asistencial articulada en torno al proceso asistencial, que garan-tice la continuidad asistencial que abarque, además de la unidad hospitalaria, otras unidades especializadas del mismo hospital o diferente hospital, de distinta complejidad, otros recursos sanitarios, de atención prima-ria de salud, sociales y sociosanitarios, el autocuidado o la atención domiciliaria.Son aspectos relevantes para el desarrollo de redes asistenciales para el manejo de trastornos que cursan con dolor: el papel de la atención primaria y de la atención especializada, los criterios de derivación, los tiem-pos de espera recomendados, los criterios de inclusión y exclusión de la UTD, y la estructura de gestión de la red para el manejo del dolor crónico.A pesar de la magnitud del problema y del interés médico, científico y social que supone la atención y el tra-tamiento de la persona con dolor crónico, este problema está infravalorado o inadecuadamente tratado. Las causas de la infravaloración del dolor y de la inadecuación en su tratamiento son de naturaleza multifactorial, siendo los problemas más destacados la falta de formación y de información del profesional sanitario, el des-conocimiento sobre la utilización de tratamientos de forma segura, efectiva y eficiente, la falta de precisión, adecuación y utilización de los métodos de evaluación del dolor, las normas para el uso de estupefacientes, y el componente cultural subyacente a las actitudes y sistemas de afrontamiento del dolor. Otros factores están relacionados con la dificultad en la verbalización del dolor por parte del paciente y la comunicación entre la persona atendida y el profesional sanitario.El estudio PHANDORA puso de manifiesto las siguientes conclusiones en relación con el perfil del paciente que acude a la primera visita en la UTD en España:– La especialidad que deriva más pacientes a la UTD es traumatología.– El paciente acude a la UTD con dolor mantenido durante mucho tiempo (un 12,7 % con dolor crónico des-

de hace más de 10 años).– El 43 % de los pacientes tienen sobrepeso.– Más del 27 % de los pacientes están solteros o viudos, que presupone que pasan solos buena parte del

día o la noche.



XXVI 5-7 de octubre2017– El 29 % de los pacientes están jubilados y solo el 20 % están en situación laboral activa.– Entre las comorbilidades predomina la hipertensión, la dislipemia y la depresión.– Predomina el dolor no oncológico (96,3 %) y, de estos, el músculo-esquelético en un 86,2 %.– La fibromialgia afecta al 9,1 % de los pacientes.– La localización más frecuente es en columna, con un 40 % en región lumbar.– Se observa una significativa variabilidad en la utilización de AINE, opioides y anticonvulsivantes, antes y

después de ser visitados en la UTD.– Un 55 % de los pacientes de la UTD son tratados con técnicas intervencionistas percutáneas.

RED ASISTENCIAL PARA EL MANEJO DEL DOLOR CRÓNICO

La alta prevalencia del dolor requiere de la coordinación entre diferentes niveles asistenciales, así como el trabajo de diferentes especialidades. El adecuado manejo y tratamiento del dolor crónico hace necesario in-tegrar la asistencia en equipos multidisciplinares (profesiones y especialidades) dentro de una red asistencial de dolor. Dicha red asistencial debería contar con los siguientes elementos:– Un marco geográfico y poblacional definido para cada “bloque de procesos”.– La definición de los recursos humanos y físicos con los que cuenta la red.– El desarrollo de instrumentos (protocolos, vías, procesos asistenciales integrados, etc.) que garanticen la con-

tinuidad de los cuidados y sirvan de referente para todos los profesionales que participan en la red asistencial.– La integración funcional (sistemas de información) y clínica (gestión por procesos, gestión de enfermeda-

des) de los equipos asistenciales y la vinculación de los profesionales.Aspectos relevantes para el desarrollo de redes asistenciales para el manejo de trastornos que cursan con dolor son: el papel de atención primaria y de atención especializada, los criterios de derivación, los tiempos de espera recomendados, los criterios de inclusión y exclusión de la UTD, y la estructura de gestión de la red para el manejo del dolor crónico.

RELACIÓN ENTRE LA UTD Y ATENCIÓN PRIMARIA

En la literatura se constata que es frecuente que el clínico piense que el dolor es difícil de tratar y que el resul-tado de los tratamientos es frustrante en comparación con la inversión de tiempo y recursos necesarios para llevarlos a cabo. En una encuesta realizada en el Reino Unido a médicos de atención primaria, los profesio-nales de atención primaria expresaron que: – Menos de la mitad de los profesionales refirieron que el dolor interfería o modificaba el estilo de vida o la

calidad del sueño y el descanso de los pacientes.– El manejo óptimo de estos pacientes se conseguía en menos de la mitad de los casos (46 %). El 81 % de

los médicos creía que un número significativo de pacientes recibía un tratamiento subóptimo.– Las principales barreras referidas para conseguir un manejo óptimo de estos pacientes fueron los efectos

adversos de los fármacos y el cumplimiento terapéutico de los pacientes (74 y 58 %, respectivamente).– Solo el 10 % de estos profesionales trataba a sus pacientes con opioides.– Los médicos de atención primaria expresaron insatisfacción con sus habilidades para manejar pacientes

con dolor crónico. – La cuarta parte de los profesionales pensaban que sería bueno que hubiera más guías y protocolos locales

disponibles para el manejo del dolor crónico, y el 81 % manifestó interés en recibir formación y entrenamien-to en el manejo de estos pacientes.

Debe definirse un modelo de relación formal entre la UTD y los profesionales de atención primaria que mejore el manejo sistemático del paciente, como se plantea en los pacientes con enfermedad crónica atendidos desde la unidad de pacientes pluripatológicos.



XXVI 5-7 de octubre2017La UTD podría utilizar los siguientes instrumentos:– Sesión clínica: se deben realizar sesiones clínicas conjuntas en las que participen los miembros de la

UTD y los profesionales de atención primaria, implicándose estos en su preparación, promoción y difu-sión. Las sesiones deben tener carácter periódico y multidisciplinar, facilitando la asistencia de los pro-fesionales sanitarios y sociales que intervengan en el proceso asistencial del paciente con dolor crónico. Es aconsejable realizar una sesión inicial dedicada a la presentación de la cartera de servicios de la UTD, revisión de los circuitos existentes para las derivaciones como para garantizar la continuidad de la asisten-cia a través de una comunicación ágil y efectiva, y establecer los objetivos de colaboración.

– Interconsulta: se deben establecer los medios para conseguir una interconsulta ágil (telefónica, correo elec-trónico, etc.) mediante la cual el médico de atención primaria pueda exponer y compartir dudas, incidencias y planteamientos terapéuticos en el manejo del paciente con dolor.

– Circuitos: se deben diseñar circuitos sencillos y ágiles tanto para evitar derivaciones innecesarias o evita-bles como para facilitar la derivación de carácter preferente o no demorable.

La información clínica compartida puede resolver la inmensa mayoría de estos trámites y ayudar a solucionar de una forma eficiente gran parte de los problemas clínicos que se planteen. Se deben crear vínculos entre la UTD y atención primaria que contribuyan a unificar el concepto de salud y visión integral del paciente de forma que este debe ser atendido en la UTD en estrecha coordinación con su médico/enfermera de atención primaria.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN DEL PACIENTE A LA UTD

La existencia de protocolos de derivación y seguimiento es considerada por sociedades científicas como un estándar de calidad asistencial. Los criterios de derivación deben adaptarse a las especificidades orga-nizativas de cada área de salud y de cada UTD. Algunos aspectos de la coordinación entre UTD y atención primaria pueden ser aplicados a la derivación a la unidad desde servicios especializados.Uno de los criterios para derivar al paciente es la necesidad de un abordaje integral del paciente en la valora-ción o tratamiento multidisciplinar, especialmente aquel que no mejora con el tratamiento según lo esperado y en el caso del paciente con dolor crónico con un componente psicosocial importante.Hay autores que proponen, como criterios de derivación, la ausencia de mejoría con el tratamiento con opioi-des, ausencia de mejoría funcional, el dolor neuropático de difícil control, ausencia de diagnóstico satisfacto-rio, antecedentes de mal uso de la medicación, componente psicosocial importante.Se recomienda explicar al paciente el tipo de dolor que padece, exponiendo las opciones de tratamiento basadas en la evidencia de manejo del dolor a largo plazo. Debe presentarse la UTD como una forma integral de abordaje, evitando que el paciente suponga que es la última posibilidad terapéutica, por la desesperanza, impotencia o sensación de abandono que puede significar. Debe explorar cualquier prejuicio o preocupación que el paciente pudiera tener en relación con la derivación a la UTD, de la forma más abierta y directa posible. Una revisión reciente de la Sociedad Canadiense del Dolor concluyó que esperas superiores a seis meses desde la derivación, se asocian a un deterioro en la calidad de vida relacionado con la salud y en el bienestar psicológico, con un aumento de los síntomas depresivos.En nuestro centro consideramos los siguientes criterios de derivación desde Atención Primaria: 1. Pacientes con dolor oncológico: podrán ser derivados aquellos pacientes que presenten dolor oncológi-

co cuando no se haya controlado su dolor tras la utilización de pautas de tratamiento correspondientes al III escalón de la OMS o cuando los efectos secundarios de su tratamiento sean mal tolerados. Se pondrá a disposición de la Unidad un historial clínico que contenga antecedentes personales, enfermedad actual, pruebas diagnósticas realizadas, así como tratamientos previos y actuales.

2. Pacientes con dolor neuropático: podrán ser derivados aquellos pacientes que presenten dolor neuropá-tico cuando no se haya controlado su dolor tras la utilización de pautas de tratamiento correspondientes al II escalón de la OMS o cuando los efectos secundarios de su tratamiento sean mal tolerados. Se pondrá



XXVI 5-7 de octubre2017a disposición de la unidad un historial clínico que contenga antecedentes personales, enfermedad actual, pruebas diagnósticas realizadas, así como tratamientos previos y actuales.

3. Pacientes con dolor nociceptivo: podrán ser derivados aquellos pacientes que presenten dolor nocicep-tivo cuando no se haya controlado su dolor tras la utilización de pautas de tratamiento correspondientes al III escalón de la OMS o cuando los efectos secundarios de su tratamiento sean mal tolerados. Se pondrá a disposición de la Unidad un historial clínico que contenga antecedentes personales, enfermedad actual, pruebas diagnósticas realizadas, así como tratamientos previos y actuales.

Se establecerán circuitos de consulta rápida entre los profesionales de atención primaria y los profesionales de la unidad a través de línea telefónica o de una dirección de correo electrónico.

OPIOIDES EN LA SENSIBILIZACIÓN CENTRAL I. Velázquez Rivera 118


XXVI 5-7 de octubre2017OPIOIDES EN LA SENSIBILIZACIÓN CENTRALI. Velázquez RiveraHospital de Alta Resolución de Guadix, Granada

INTRODUCCIÓN

Numerosas pruebas de carácter experimental demuestran que un estímulo doloroso de gran intensidad pue-de ser el preludio de una serie de alteraciones funcionales y morfológicas en el sistema nervioso central (SNC) que modifican la forma en la que se gestiona y procesa la información sensorial periférica. La SC se manifiesta a través de dolor espontáneo o persistente, ampliación de los campos receptivos de las neuronas nociceptivas medulares, así como de hiperalgesia o sensación de dolor desproporcionado ante estímulos nocivos, y alodinia o sensación de dolor ante estímulos inocuos.No se contempla la posibilidad de una SC primaria. No hay SC sin previa sensibilización periférica, y esto se debe a la cualidad de plasticidad del sistema nervioso (1-3).

NEUROPLASTICIDAD

La transición de dolor agudo a crónico ha mostrado estar relacionada con la sensibilización periférica y sen-sibilización central, cambios que se producen por la neuroplasticidad o plasticidad neuronal. Y la condición para que de un dolor agudo devenga un dolor crónico, es la de no tratar ese dolor agudo o tratarlo de manera deficiente.La NP es la capacidad que tiene el tejido neuronal de reorganizar y modificar los mecanismos biológicos y fisiológicos implicados en la comunicación intercelular, para adaptarse tras los estímulos recibidos.Esta característica implica modificaciones del tejido neural que incluye la regeneración axonal, la colateraliza-ción, la neurogénesis, la sinaptogénesis y la reorganización funcional.La OMS define la NP como la capacidad de las células del SN para regenerarse anatómica y funcionalmente, después de estar sujetas a influencias patológicas, ambientales o del desarrollo, incluyendo traumatismos y enfermedades.La plasticidad cerebral es la adaptación funcional del sistema nervioso central para minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas, sin importar la causa originaria. Ello es posible gracias a la ca-pacidad que tiene el sistema nervioso para experimentar cambios estructurales-funcionales detonados por influencias endógenas o exógenas, las cuales pueden ocurrir en cualquier momento de la vida.Estos cambios son un proceso dinámico que dura toda la vida. Aunque la capacidad del cerebro para adap-tarse y compensar los efectos de la lesión, aunque solo sea de forma parcial, es mayor en los primeros años de la vida, también se produce en la etapa adulta. Así es, el cerebro alcanza el 90 % del tamaño adulto a los 5 años de edad, a lo largo de toda la vida se van a producir procesos madurativos en el SNC de dos tipos:– Progresivos:

• Neurogénesis.• Arborización dendítrica.• Mielinización.

– Regresivos:• Apoptosis o muerte neuronal.• Poda sináptica (muerte de las sinapsis inactivas).

Uno de los dogmas fundamentales mantenido por la neurociencia hasta el siglo pasado sostenía que la rege-neración del sistema nervioso no puede ocurrir en etapas de la vida adulta. Sin embargo, a partir de los trabajos de Joseph Altman, se demostró la existencia de neurogénesis en algunas áreas del cerebro postnatal y adulto de la rata. Posteriormente se ha confirmado la existencia de esta neurogénesis también en el hombre adulto, especialmente en el bulbo olfatorio y en el giro dentado del hipocampo, donde parece asentarse la memoria.



XXVI 5-7 de octubre2017El cerebro humano es plástico, se adapta a las circunstancias. Lo mismo forma memoria de experiencias desagradables (D. Crónico) que aprende programas motores, complejas estrategias conductuales (taxistas de Londres, mayor desarrollo del hipocampo, memoria espa-cial. Estudio años 2000), o produce trastornos psicopatológicos discapacitantes, pero también puede recu-perarse tras un TCE o un ACVA (4,5).

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

Es una plasticidad funcional del nociceptor, inducida por estímulos que modifican las propiedades de sus canales durante la injuria del nervio o tisular. Los estímulos provienen de mediadores inflamatorios liberados por el tejido lesionado y por células como macrófagos y neutrófilos.La propia neurona dañada envía, desde su soma, vesículas que liberan tanto sustancia P como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP).Estas dos sustancias, una vez liberadas en la periferia, se unen a receptores localizados en distintas células relacionadas con el proceso inflamatorio, como son neutrófilos, mastocitos y basófilos.Esta unión causa la liberación de una serie de sustancias proinflamatorias (citocinas, bradicinina, histamina).Además, se favorece la síntesis de otras, como las ciclooxigenasas (COX), que a su vez promueven la síntesis de prostaglandinas y eicosanoides.También se liberan factores tróficos, como el factor de crecimiento nervioso (NGF). Incluso se ha descrito que los neutrófilos pueden liberar pequeñas cantidades de opioides endógenos en un intento de modular la respuesta nociceptiva que se produce en la periferia.Toda esta “sopa inflamatoria” produce cambios de pH, liberación de ATP de las células lesionadas, síntesis y liberación de óxido nítrico (NO), etc., lo que induce la amplificación de la señal hacia la médula espinal y los centros superiores y causa lo que se conoce como sensibilización periférica, que contribuye de forma muy importante al mantenimiento del dolor crónico.Estas sustancias pronociceptivas modifican la capacidad de respuesta de las terminaciones nerviosas libres y de los aferentes primarios, estimulando a la membrana del nociceptor y facilitando la transducción del es-tímulo nociceptivo.Si la exposición a estos cambios es breve, se producirá una percepción dolorosa que también será breve. Pero si se extiende en el tiempo, se producirá de forma mantenida una reducción de los umbrales de acti-vación del nociceptor y un incremento de la transmisión en la transmisión de los impulsos nociceptivos a lo largo del aferente primario (6,7).

SENSIBILIZACIÓN CENTRAL

La sensibilización central (SC) es un incremento en la excitabilidad de las neuronas del SNC, especialmente en las neuronas medulares de segundo orden, encargadas de transmitir hacia el encéfalo información aferente que, procedente de los nociceptores periféricos, alcanza la médula espinal por medio del sistema aferente primario. En un estado de SC, las neuronas hiperexcitables se activan con mayor facilidad ante la entrada de señal nociceptiva periférica, tienden a amplificar la transmisión de información nociceptiva hacia centros superiores y pueden, de esta manera, contribuir a la generación de estados clínicos de dolor patológico.La SC se manifiesta a través de dolor espontáneo o persistente, ampliación de los campos receptivos de las neuronas nociceptivas medulares, así como de hiperalgesia o sensación de dolor desproporcionado ante estímulos nocivos, y alodinia o sensación de dolor ante estímulos inocuos.No se contempla la posibilidad de una SC primaria. No hay SC sin previa S periférica.La SC hace que el dolor experimentado no refleje necesariamente la presencia de un estímulo periférico nocivo.La SC es el resultado de una plasticidad neuronal instalada en el SNC a partir del estímulo nociceptivo peri-férico.



XXVI 5-7 de octubre2017La SC es, por tanto, un aumento de la eficacia sináptica en las neuronas somatosensoriales del asta posterior de la médula espinal, que sigue a un intenso estímulo nocivo periférico, daño tisular o del nervio.Este estado de excitabilidad de las neuronas de segundo orden está caracterizado por:– Reducción de los umbrales de activación, pudiendo ser activadas por impulsos no dolorosos.– Alteración en el patrón temporal de las respuestas, de tal manera que estímulos breves pueden evocar una

actividad sostenida.– Incremento de las respuestas de las neuronas, de forma que estímulos dolorosos producen un mayor efec-

to en ellas.– Expansión de los campos receptivos, lo que permite que las respuestas sean evocadas estimulando una

mayor área.Al llegar la señal aumentada desde la periferia se produce un incremento en la liberación del glutamato. Este neuropéptido va activar primariamente a sus receptores ionotrópicos AMPA, kainato y NMDA.La unión de glutamato a los dos primeros produce en las neuronas espinales potenciales postsinápticos excitatorios rápidos. Por el contrario, la activación de los receptores NMDA y de los metabotrópicos (que generan cambios en la síntesis de proteínas citoplasmáticas) del glutamato (mGLU) inducen respuestas más prolongadas, de la misma forma la unión de la sustancia P a su receptor NK1 (neuroquinina) produce igual-mente respuestas prolongadas.El receptor de NMDA en condiciones fisiológicas no participa, pues su canal se encuentra bloqueado por magnesio extracelular y por estar predominantemente desfosforilado. Si la estimulación nociva persiste con-sigue eliminar el bloqueo ejercido por el Mg y activar el receptor NMDA. La unión de sustancia P al receptor NK1 puede ayudar a liberar el bloque de Mg de los receptores NMDA por dos mecanismos: por desporalización inducida y a través de la activación en cascada de segundos mensajeros.El calcio que ingresa a la célula por el canal del receptor de NMDA, sumado a la actividad de los canales de calcio dependientes de voltaje, activa a una serie de neuromoduladores tales como la fosfolipasa A2, a diver-sos tipos de prostaglandinas y NO y a la colecistoquinina (CCK) entre otras. Estas sustancias, al interactuar con sus receptores postsinápticos, mantienen una prolongada excitabilidad neuronal.Se produce además una reorganización de la estructura neuronal: aparecen ramificaciones de colaterales axónicas que aumentan la cantidad de señal nociceptiva aferente (lo que aumenta la liberación de glutamato al espacio intersináptico).Por otro lado, se ha descrito una pérdida de eficacia de la inhibición producida por las vías descendentes, así como una apoptosis de neuronas gabaérgicas. La consecuencia funcional de estos cambios es un proceso de amplificación del impulso aferente nociceptivo conocido como fenómeno de WIND-UP que provoca que estímulos presinápticos generen aumento progre-sivo de la descarga de potenciales de acción de la neurona post sináptica (7-10).

CONSECUENCIAS CLÍNICAS

Sus consecuencias clínicas son: alodinia, hiperalgesia primaria, aumentos en la duración de la respuesta fren-te a estímulos breves (dolor persistente) e hiperalgesia secundaria en tejidos no lesionados (dolor referido). Todos estos fenómenos pueden persistir aunque haya desaparecido la lesión periférica (5,6).

OPIOIDES

La utilización de opioides en el dolor neuropático es un tema muy controvertido. Clásicamente no se ad-mitía la utilización en base a la probabilidad de producir escasos efectos analgésicos y la posibilidad de aparición de tolerancia y dependencia física. Sin embargo, desde los años 80 y debido a la experiencia acumulada a largo plazo en el tratamiento del dolor oncológico con opioides se empezó a cuestionar dicho planteamiento. Existen estudios favorables de la administración de opioides en pacientes con dolor neuropá-



XXVI 5-7 de octubre2017tico con buenos resultados tanto en el alivio del dolor como en la mejoría del estado funcional sin observarse problemas graves de tolerancia y adicción.El objetivo del tratamiento con opioides en DN debe cumplir los siguientes fines:1. Alivio adecuado del dolor.2. Mejorar la calidad de vida del paciente.3. Mejorar la capacidad funcional del pacienteEl tapentadol es el último opioide incorporado al arsenal terapéutico. Presenta dos mecanismos de acción, el agonismo μ opioide y la inhibición de la recaptación de la noradrenalina, en una sola molécula. El tapentadol se une a los receptores μ-opioides selectivamente, de forma moderada. Sin embargo, una afinidad menor de tapentadol por MOR no lleva a una disminución en la eficacia analgésica; la acción analgésica sinérgica de su segundo mecanismo de acción no opioide, contribuye a su efecto analgésico. De hecho, el efecto analgésico es mayor al esperado de la adición de la analgesia producida por la inhibición de la recaptación de noradrenalina y la analgesia provocada por los efectos agonistas directos sobre los re-ceptores μ-opioides, demostrado en modelos preclínicos, tanto de dolor agudo nociceptivo como de dolor crónico neuropático, precisamente por su peculiar mecanismo dual con especial acción de potenciación sobre el sistema inhibitorio descendente momoaminérgico.Gran parte de los ensayos clínicos en los que ha pivotado el posterior desarrollo clínico del tapentadol, se ha centrado en pacientes que presentaban dolor neuropático o mixto. En los cuatro estudios los pacientes mejo-ran del componente neuropático que acompaña a distintos procesos de lumbalgia con radiculopatía (11-17).

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ENFERMERÍA EN EL DOLOR AGUDO. ¿HASTA DÓNDE LLEGA SU PRESCRIPCIÓN? I. López Moraleda 123


XXVI 5-7 de octubre2017ENFERMERÍA EN EL DOLOR AGUDO. ¿HASTA DÓNDE LLEGA SU PRESCRIPCIÓN?I. López Moraleda Hospital de Valme. Sevilla

El tratamiento del dolor agudo postoperatorio sigue siendo un problema de salud pública que se mantiene en el tiempo. Por esto, cada vez menos personas se cuestionan la necesidad de una mejor gestión de las organizaciones o unidades para el tratamiento adecuado del dolor agudo postoperatorio (1).En nuestro país surgen las UDAP a finales de los 90 y representan organizaciones para un tratamiento ade-cuado con objetivos parecidos, pero con estándares y organizaciones específicas y muy diferentes entre sí.Cada vez conocemos mejor el problema y estamos seguros sobre “qué” tenemos que hacer para mejorar el tratamiento del dolor agudo postoperatorio y “por qué”; sin embargo, a la vista de los diferentes modelos organizativos existentes, no está tan claro el “cómo” debe hacerse y el “quién” debe hacerlo (2).Aquí nos surge la duda del papel de la enfermería, de la prescripción, de hasta dónde podemos actuar. Es-peremos aclarar alguna de estas cuestiones.Los hándicaps suelen ser, en nuestro medio:– La falta de evaluación periódica.– La formación insuficiente de los profesionales.– La falta de educación e información de los propios pacientes.– La falta de colaboración y comunicación entre profesionales que intervienen en el proceso.– La falta de protocolos y problemas legales sobre la prescripción enfermera.Tras estudiar el problema se ve que tenemos que abordarlo como un programa más amplio que incluya todos estos aspectos y no solo el aspecto asistencial. Es también fundamental el apoyo institucional, de las direc-ciones y jerarquías profesionales (3).La Consejería de Salud recomienda y plantea, en el contexto del Plan Andaluz de Atención a las Personas con Dolor, una serie de indicaciones a los profesionales sobre la evaluación y tratamiento del dolor, dadas las serias consecuencias emocionales, sociales y económicas que este tiene, tanto para el paciente y su familia como para el sistema sanitario (4).Existen diferentes modelos, asociados al coste, siendo los menos costosos o sostenibles los que imperan en nuestro medio (modelo de “bajo coste”) respecto a otros países, y para ellos necesitamos una mejor pre-paración y una mayor implicación de los profesionales que intervienen. En este modelo, basado en Rawal, la enfermería cobra un papel fundamental.Independientemente del modelo asistencial, las actividades más importantes que se deberían de incorporar, según Rawal (5), obligatoriamente a una organización destinada al tratamiento del dolor agudo postoperato-rio serían:– Personal designado responsable de proporcionar asistencia las 24 h del día, incluidos periodos vacacionales.– Evaluación y documentación regular del dolor en reposo y movimiento con las escalas apropiadas a cada

caso, manteniendo la intensidad del dolor por debajo de un umbral determinado.– Equipo multidisciplinar (anestesiólogo que lidera el equipo, enfermeras, cirujanos, etc.) que se traduzca en el

desarrollo de protocolos y vías clínicas que persigan objetivos comunes para la rehabilitación postoperatoria.– Diseño y realización de programas de formación en dolor agudo postoperatorio y en la administración más

segura y efectiva de las técnicas analgésicas.– Educación del paciente sobre la monitorización del dolor, objetivos, opciones de tratamiento, beneficios y

efectos adversos.– Evaluación regular de los resultados de la unidad, coste-efectividad de las técnicas analgésicas y satisfacción

de los pacientes.Como vemos, en todas estas actividades las enfermeras tienen competencias a desarrollar. El “dolor agudo” es un diagnóstico enfermero, NANDA (00132), con criterios de resultados (control del dolor y nivel de como-didad) y muchas intervenciones al respecto.



XXVI 5-7 de octubre2017Si nos centramos en competencias enfermeras de profesionales que se dediquen al dolor agudo dentro de un programa, podríamos resumirlas:– Conocer la vía clínica del dolor que exista en su hospital y sus protocolos.– Realizar, junto con el anestesiólogo, la selección de candidatos según protocolos.– Manejo del material específico (PCA o elastómero).– Preparación de los cartuchos de medicación analgésica.– Administración de dosis carga y colocación del dispositivo PCA o elastómero.– Valoración continua del dolor (5ª constante) mientras que el enfermo permanece en la URPA.– Visita diaria a los pacientes con dispositivos PCA.– Comprobación y actualización de recogida de datos.– Educación sanitaria al paciente/familia en la visita prequirúrgica y formación del personal de enfermería de

planta de hospitalización.Y si nos centramos en la enfermera de la planta de hospitalización, su mapa de competencias, respecto al dolor agudo sería:– Conocer la vía clínica del dolor que exista en su hospital y sus protocolos.– Valorar el dolor (5ª constante) al menos por turnos (este punto es importantísimo para “arrancar” con cual-

quier programa).– Conocer las pautas de UDAP, sus vías de administración, sus “rescates” analgésicos y conocer los posibles

efectos secundarios y su tratamiento según protocolos.– Saber cómo puede ponerse en contacto con la UDAP en cualquier momento (24 h durante los 7 días de

la semana).– Saber la información que debe darle al paciente sobre el dolor, sobre dispositivo PCA o elastómero, etc.– Saber aplicar los cuidados necesarios para un catéter epidural o periférico y conocer el protocolo para su

retirada.Tras hablar del papel de la enfermera y de su mapa de competencias en el tratamiento del dolor agudo, también hablaremos de buenas prácticas en el tratamiento del dolor: “Centros contra el dolor”, objetivos del hospital y de las UGC quirúrgicas en contrato programa, etc.

CONCLUSIONES

En nuestro medio el modelo de UDA basada en el anestesiólogo con apoyo, en diferente medida, de la en-fermera es el que más se está implementando (6). Para poder abarcar a todos nuestros pacientes, las enfer-meras de plantas quirúrgicas debemos implicarnos en el control del dolor agudo, además de las enfermeras de UDAP. En nuestro hospital, en la planta de cirugía general y digestiva se realiza un proyecto de revisión de protocolos de dolor agudo, por parte de los cirujanos, junto con el servicio de anestesiología, de todos los tratamientos de dolor que no revisaba directamente la UDAP o una vez que estos le retiran la PCA. Tras la revisión se realiza formación de todas las enfermeras en el registro y control del dolor e intentaremos presen-taros lo realizado. Las enfermeras actúan aquí aplicando protocolos.Las enfermeras jugamos un papel importante, por tanto en la valoración y seguimiento del dolor. También en la aplicación de terapias. Hay diversos artículos que nos vienen a decir que con la implicación de la enferme-ra solo en el registro del dolor en una planta de hospitalización, ya mejoran los resultados del dolor agudo postoperatorio. Debemos conocer y desarrollar nuestro mapa de competencias en este campo para poder formarnos en ellas (requisito indispensable) y así dar respuesta a una buena gestión del tratamiento del dolor, sobre todo por el bien de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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PLANES DE DOLOR EN EL ÁMBITO NACIONAL E. Cuéllar Obispo 126


XXVI 5-7 de octubre2017PLANES DE DOLOR EN EL ÁMBITO NACIONALE. Cuéllar Obispo Plan Andaluz de Atención a las personas con Dolor

El 15 de marzo de 2016 el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, a través de la Subdirección General de Calidad y Cohesión del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, reunió por primera vez a los Referentes en Dolor de las comunidades autónomas (CC. AA.). El objetivo es generar un espacio en el que compartir las acciones y medidas que se desarrollan en las CC. AA. en cuanto a la atención a las personas con dolor, y trazar líneas de actuación en las que, desde el Minis-terio, se puede ejercer una labor de coordinación y asumir un papel facilitador en el proceso. Usando el Documento Marco para la Mejora del Abordaje del Dolor en el SNS y sus líneas estratégicas, cada CC. AA. expone su estado actual, experiencias, desarrollos y áreas de mejora respecto al abordaje del dolor. En el Documento Marco para la Mejora del Abordaje del Dolor en el SNS se definen cuatro líneas estratégicas:1. El dolor como elemento prioritario y transversal en el marco de las estrategias y políticas de salud del SNS.2. Prevención y atención sanitaria basada en la evidencia científica.3. Tratamiento del dolor. 4. Coordinación y continuidad asistencial. Para cada una de las líneas se establecen objetivos y recomendaciones orientados a proporcionar un marco de referencia para garantizar la calidad, equidad y eficiencia de la atención a las personas con dolor en el SNS, contribuyendo a la mejora de su calidad de vida. Para el análisis de situación, se utilizaron los siguientes puntos: – Existencia de una estrategia o un plan salud que incluya entre sus medidas la mejora del abordaje del dolor

en la CA. – Existencia de un plan específico para la mejora del abordaje del dolor en la CA.– Existencia de un Comité Técnico Asesor a nivel autonómico para la implementación, seguimiento y mejora

del abordaje del dolor.– Porcentaje de hospitales (SNS) de la CA en el que existen comisiones clínicas para favorecer un manejo

integral e interdisciplinar del dolor.– Existencia de iniciativas para la formación de pacientes que incorporen contenidos relacionados con el

abordaje del dolor, impulsadas desde la CA.– Existencia de medidas específicas para la atención al dolor en la infancia en la CA.– Desarrollo de actividades formativas dirigidas a profesionales sanitarios, orientadas a la mejora del abordaje

del dolor, impulsados desde la CA.– Existencia en la CA de protocolos para la prevención del dolor agudo, crónico de origen no oncológico,

crónico de origen oncológico, perioperatorio, relacionado con procedimientos diagnósticos y terapéuticos.– Estimación de porcentaje de hospitales de su CA en los que existe un procedimiento para la valoración

sistematizada de la intensidad del dolor como la 5.ª constante vital y su registro por los profesionales sani-tarios.

– Inclusión de indicadores de efectividad clínica del dolor como estándares de calidad asistencial.– Incorporación de aspectos relacionados con el dolor en la gestión por procesos asistenciales integrados

y/o rutas asistenciales.A partir del debate se deriva que existe heterogeneidad y variabilidad entre las CC. AA. El acceso a la infor-mación en ocasiones no es fácil.Destacan como aspectos positivos el avance en la sistematización de la valoración del dolor y su registro, así como una amplia cobertura en cuanto a actividades formativas en aspectos relacionados con el dolor, que van desde itinerarios formativos para la mejora del abordaje del dolor y formación en el abordaje integral del dolor hasta cursos más específicos. La sistematización de protocolos de atención al dolor parece bastante



XXVI 5-7 de octubre2017extendida, aunque en algunas ocasiones su desarrollo parte de las Unidades asistenciales, no de la comu-nidad autónoma. En muchas ocasiones se objetiva que es a través de esfuerzos personales como se está trabajando, sin que haya un marco institucional y voluntad política que impulse.Como punto a destacar en el que resultaría necesario incidir como primer paso para la sensibilización sobre la importancia de mejorar el abordaje del dolor entre administración, gestores, clínicos y otras personas in-volucradas en la prevención y atención sanitaria figura la necesidad de que este tema se sitúe en la agenda política y se priorice en los planes de salud de las CC. AA. Además, se considera un instrumento relevante para este fin la creación de Comités Técnicos Asesores en las CC. AA. que puedan coordinar la atención al dolor y establecer objetivos.Se revisa la información recibida a través de los cuestionarios y se generará un documento que sirva como aproximación al MAPA DE SITUACIÓN, aún no disponible (Tabla I).

Tabla I. Encuesta de Andalucía 2016

Línea 1. El dolor como elemento prioritario y transversal en el marco de las estrategias y políticas de salud del SNS CUMPLE

Objetivo específico 1.1. Establecer un marco para la implementación de las recomendaciones orientadas a mejorar el abordaje integral del dolor en el SNS

1. ¿Existe una estrategia o un plan salud que incluya entre sus medidas la mejora del abordaje del dolor en su comunidad autónoma?

SÍ

2. ¿Existe un plan específico para la mejora del abordaje del dolor en su comunidad autónoma? SÍ

3. ¿Existe un Comité Técnico Asesor a nivel autonómico para la implementación, seguimiento y mejora del abordaje del dolor?

NO

4. ¿Podría estimar en qué porcentaje de hospitales (SNS) de su comunidad autónoma existen comisiones clínicas para favorecer un manejo integral e interdisciplinar del dolor?

NO

Objetivo específico 1.2. Impulsar la participación de la ciudadanía y la capacitación de personas con dolor y sus cuidadores

5. ¿Existen iniciativas para la formación de pacientes que incorporen contenidos relacionados con el abordaje del dolor, impulsadas desde su comunidad autónoma?

SÍ

Objetivo específico 1.3. Disminuir las desigualdades en salud desde un enfoque de determinantes sociales de la salud

6. ¿Existen medidas específicas para la atención al dolor en la infancia en su comunidad autónoma? SÍ

Objetivo específico 1.4. Promover la formación y la investigación sobre dolor y su abordaje

7. ¿Se desarrollan actividades formativas dirigidas profesionales sanitarios y orientados a la mejora del abordaje del dolor, impulsados desde su comunidad autónoma?

SÍ

Línea 2. Prevención y atención sanitaria basada en la evidencia científica

Objetivo específico 2.1. Mejorar la prevención del dolor.

8. ¿Existen en su comunidad autónoma protocolos para la prevención del dolor: SÍ

Objetivo específico 2.2. Promover e impulsar la valoración del dolor

9. ¿Podría estimar en qué porcentaje de hospitales de su comunidad autónoma existe un procedimiento para la valoración sistematizada de la intensidad del dolor como la 5ª constante vital y su registro por los profesionales sanitarios?

NO

Objetivo específico 2.3. Proporcionar una atención sanitaria integral centrada en el paciente

10. ¿Entre los estándares de calidad asistencial están contemplados los indicadores de efectividad clínica del dolor? SÍ

Línea 4. Coordinación y continuidad asistencial

Objetivo específico 4.2. Promover la coordinación entre profesionales y entre ámbitos asistenciales

11. ¿Se contemplan aspectos relacionados con el dolor en la gestión por procesos asistenciales integrados y/o rutas asistenciales?

SÍ



XXVI 5-7 de octubre2017Existen múltiples desarrollos en el territorio nacional, como lo demuestran las experiencias presentadas a la reciente convocatoria de Estrategia de buenas prácticas en dolor crónico desde Andalucía, Castilla-La Man-cha, Cataluña, Galicia, Madrid y País Vasco (Figura 1).

Pero de forma institucional, y como estrategia de CC. AA. actualmente en activo, destacan:– Estrategia de atención integral al dolor en el Servicio Gallego de Salud.– Comisiones Hospital sin Dolor de la Comunidad de Madrid.– Plan Andaluz de Atención a las personas con Dolor.

BIBLIOGRAFÍA

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Figura 1.

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/CISNS_DocumentoMarcoDolor.pdf



XXVI 5-7 de octubre20173. Plan andaluz de atención a las personas con dolor. Consejeria de Salud. Junta de Andalucía. 2010. http://www.juntadeandalu-

cia.es/export/drupaljda/plan_atencion_dolor-1_0.pdf4. 5. Muñoz-Ramón JM, Mañas Rueda A, Aparicio Grande P. La Comisión “Hospital sin Dolor” en la estructura de gestión de la calidad

de un hospital universitario. Rev Soc Esp Dolor 2010;17(7):343-8. DOI: 10.1016/j.resed.2010.08.002.6. Trabajamos por un Hospital sin Dolor. SaludMadrid.7. https://www.tuvidasindolor.es/wp-content/uploads/2015/05/hospital-sin-dolor.jpg8. https://www.tuvidasindolor.es/hospitales-sin-dolor/9. http://www.plataformasindolor.com/cms/cda/file/NP_Los+comit%C3%A9s+de+atenci%C3%B3n+al+dolor+mejo-

ran+la+calidad+de+los+hospitales+.pdf?fileID=296400421&cacheFix=1416909009000&__k=2874f5cc0c956b-b54263e0e3695d4590

10. Estrategia SERGAS 2020. http://www.sergas.es/A-nosa-organizacion/Documents/557/SERGAS_ESTRATEXIA_2020_280316_cas.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/plan_atencion_dolor-1_0.pdf

http://www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/plan_atencion_dolor-1_0.pdf

https://www.tuvidasindolor.es/wp-content/uploads/2015/05/hospital-sin-dolor.jpg

https://www.tuvidasindolor.es/hospitales-sin-dolor/

http://www.plataformasindolor.com/cms/cda/file/NP_Los+comit%C3%A9s+de+atenci%C3%B3n+al+dolor+mejoran+la+calidad+de+los+hospitales+.pdf?fileID=296400421&cacheFix=1416909009000&__k=2874f5cc0c956bb54263e0e3695d4590



http://www.sergas.es/A-nosa-organizacion/Documents/557/SERGAS_ESTRATEXIA_2020_280316_cas.pdf

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IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DEL DOLOR M. P. García Velasco 130


XXVI 5-7 de octubre2017IMPORTANCIA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DEL DOLORM. P. García VelascoHospital de Alto Rendimiento de Guadix. Granada

INTRODUCIÓN

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) impulsa y promueve la Estrategia de Seguri-dad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (SNS), desarrollada desde el año 2005 en colaboración con las comunidades autónomas, que integra las aportaciones de los profesionales sanitarios y de los pacientes a través de sus organizaciones.En este contexto, y amparado por la Ley de cohesión y calidad del año 2003, el MSSSI comenzó a desa-rrollar, en el año 2005, la estrategia de Seguridad del Paciente del SNS basada en recomendaciones inter-nacionales y de expertos españoles. Esta estrategia, incluida en el Plan de Calidad de 2006, ha servido de herramienta y marco de referencia para el despliegue de programas y acciones que se han ido desarrollando en España sobre seguridad del paciente.Entre los logros más importantes de esta estrategia se pueden mencionar las alianzas y redes de trabajo creadas en torno a la seguridad del paciente con las comunidades autónomas, los profesionales y sus socie-dades científicas, los pacientes, las instituciones académicas y otras organizaciones interesadas por el tema, lo que ha favorecido la inclusión de la seguridad del paciente en los planes de calidad de las comunidades autónomas y la difusión de la cultura de seguridad a todo el SNS.

CONCEPTOS BÁSICOS

Error: es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía, o de aplicar un plan incorrecto. Los errores pueden manifestarse al hacer algo erróneo (error de comisión) o al no hacer lo correcto (error por omisión).Infracción/incumplimiento: desvío deliberado de las normas, reglas o procedimientos operativos (errores e infracciones aumentan el riesgo de aparición de incidentes y eventos adversos).Incidente relacionado con la seguridad del paciente: evento o circunstancia que ha ocasionado o podría ha-ber ocasionado un daño innecesario a un paciente.– Cuasi incidente: no alcanza al paciente.– Incidente sin daño: alcanza al paciente pero no causa ningún daño apreciable.– Evento adverso: incidente que produce daño a un paciente.Evento adverso: daño o lesión relacionado con la asistencia sanitaria, más que con las complicaciones de la enfermedad del paciente. Incluye todos los aspectos de la atención, tales como diagnóstico y tratamiento, así como los sistemas y equipamientos utilizados.

SEGURIDAD EN EL PACIENTE CON DOLOR

Dentro del conjunto de problemas en los que el dolor puede presentarse como síntoma, consecuencia o enfermedad en sí mismo, el Plan Andaluz de las personas con Dolor (1) atiende a: dolor crónico, dolor perio-peratorio, dolor agudo relacionado con procedimientos menores de diagnóstico o tratamiento, dolor agudo en situaciones de atención urgente o en emergencias, y dolor en población vulnerable. Es, por tanto, un plan dirigido a una población muy extensa y que afecta a un gran número de profesionales.La Estrategia (5 y 6) para la Seguridad del Paciente que incluye el II Plan de Calidad del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA), también considera que el acceso a la atención sanitaria segura es un derecho básico. Su objetivo general es mejorar la calidad de la asistencia sanitaria proporcionando atención y cuida-dos seguros a los pacientes y disminuyendo la incidencia de daños accidentales atribuibles a los mismos.



XXVI 5-7 de octubre2017Por tanto, las Unidades para el Tratamiento del Dolor (UTD) no pueden estar ajenas a la necesidad de ges-tionar los riesgos derivados de la atención sanitaria que en ellas se presta: el uso de medicamentos de alto riesgo, el manejo de técnicas instrumentales e invasivas, la necesaria relación con otros servicios sanitarios con el consiguiente traslado de la información sobre los pacientes, son algunas de las razones por las que la reflexión sobre seguridad de los pacientes atendidos en unidades para el tratamiento del dolor es prioritaria.

ACCIONES PREVENTIVAS

En 2009 se publican Acciones Preventivas específicas (Programas de seguridad del paciente en las unidades de tratamiento del dolor) (2) tras identificar áreas de riesgo, probabilidad y consecuencia de los fallos, y ana-lizar la incidencia de eventos adversos (análisis AMFE).Estas acciones preventivas están agrupadas según el aspecto en el que hay que intervenir para la disminu-ción del riesgo:1. Modificaciones y mejoras en el proceso asistencial:

a) Realizar siempre una buena historia clínica.b) Disponer de procedimientos operativos estandarizados.c) Disponer de la figura de un gestor de casos que garantice la atención integral.d) Abordaje interdisciplinar del paciente.e) Procedimientos protocolizados.

2. Práctica clínica adecuada: “Guía rápida de buena práctica clínica”:a) Prácticas seguras en el manejo de opioides (3), dirigidas y enfocadas a instituciones sanitarias, que facili-

tarán la comunicación interprofesional, dispondrán de herramientas de ayuda a la prescripción para evitar duplicidades, dosis máximas, interacciones, etc., y promoverán la formación en estos fármacos considera-dos de alto riesgo. También a profesionales que asegurarán una adecuada conciliación de los tratamientos con opioides, actuarán en la prevención de efectos secundarios: síndromes de neurotoxicidad y serotoni-nérgico, depresión y parada respiratoria secundaria, adicción, estreñimientos, etc., y se encargarán de la educación sanitaria al paciente y cuidadores, para quienes estás prácticas seguras también están dirigidas y pretenden promover que estos sean conscientes de que desempeñan un papel decisivo para que los analgésicos opioides se utilicen con seguridad. Hacen especial hincapié en la información del fármaco, control y conocimiento del dolor, y anticipación y prevención de efectos secundarios.

b) Identificación inequívoca del paciente/técnica/sitio.c) Manejo de implantes y catéteres intratecales. Protocolizar técnicas y procesos, checklist, control asep-

sia, monitorización del paciente, anticipación a eventos adversos prevención de infecciones.d) Uso de toxina botulínica.e) Prevención y manejo de la reacción alérgica.f) Inclusión en el tratamiento la formación del paciente en el autocuidado.

3. Actividades formativas:a) Formación específica en seguridad del paciente.b) Formación continuada y reciclaje de profesionales de la UTD en los siguientes contenidos: discapacidad

en el dolor crónico haciendo énfasis en el autocuidado, medidas no farmacológicas (tratamientos alter-nativos), accidentes por AINE, corticoides, tratamiento concurrente con anticoagulantes, abordaje inte-gral del dolor crónico, psicótropos, colocación y manipulación del catéter, cronificación y refractariedad del dolor, automedicación, complicaciones de técnicas invasivas (neumotórax, tetraparesia o paresia de miembros inferiores, infección del bolsillo quirúrgico), portal de llenado del sistema de infusión, implan-tes, carga de bombas para infusión intratecal, etc.

c) Conjuntamente con los profesionales de salud mental: dolor y trastorno mental, comunicación, psicoe-ducación, psicoterapia básica, desmotivación de los pacientes, síndrome depresivo, angustia, abando-no del tratamiento.



XXVI 5-7 de octubre2017d) Con rehabilitadores, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales.

4. Protocolos/procedimientos.5. Información específica al paciente: “Guías de información al paciente y cuidadores”.

a) Consentimiento informado del paciente.b) Informar tanto de forma oral, como por escrito.c) Inclusión de la información en los informes médicos y de enfermería, charlas y otros.d) Las UTD deberían participar en campañas de información a la población, vídeos explicativos, en plata-

formas como las que se utilizan en Andalucía: “Informarse es Salud”, Picuida, avizor, Salud Responde.e) Comprobar y evaluar si el paciente y/o cuidador ha comprendido lo que se le ha informado.

6. Gestión:a) Inclusión en objetivos de contratos y acuerdos de gestión la consecución de estándares de calidad en

Seguridad del Paciente con dolor (Centros contra el dolor, ACSA).b) Medidas directas de gestión, incorporación a la cartera de servicios de técnicas o terapias que hayan

demostrado su eficacia para evitar el uso excesivo de fármacos en determinadas patologías.c) Adecuación de recursos y materiales disponibles.

7. Listado de comprobación (checklist): listado de lo que hay que hacer y en qué orden. Las acciones que hay que llevar a cabo se refieren muy especialmente a la identificación inequívoca del paciente y al lado de la lesión, asegurar una doble comprobación de la medicación a emplear y dosis de administración, así como tipo de vía: intravenosa, intratecal, etc.

8. Tecnologías de la información y comunicación: historia electrónica única de salud, alertas informáticas, etc.

CONCLUSIONES

Los profesionales sanitarios siempre han mantenido la preocupación por evitar o disminuir todos aquellos aspectos que tienen consecuencias negativas para los enfermos y que están ligados a la misma atención sanitaria. El abordaje de los eventos adversos debe hacerse desde un enfoque sistémico y multidisciplinar, y conlleva de un amplio conjunto de acciones preventivas.Las UTD tienen las mismas características que cualquier otro servicio clínico: concurrencia de médicos de distintas especialidades, psicólogos, personal de enfermería y otros profesionales sanitarios. Además, se em-plean en ellas técnicas diagnósticas y terapéuticas (medicamentos de alto riesgo) cada día más sofisticadas e invasivas y, por tanto, no quedan exentas de incidentes y accidentes con consecuencias negativas para los pacientes con dolor.

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.who.int/patientsafety/research/curso_virtual/es/



COMUNICACIONES PÓSTER

COMUNICACIONES PÓSTER 134


XXVI 5-7 de octubre2017DA-DOLOR AGUDO

DA-001 PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR IRRUPTIVO ASOCIADO AL DOLOR CRÓNICO POR LUMBALGIA EN ANDALUCÍA (ESTUDIO COLUMBUS) L. M. Torres1, A. J. Jiménez2, A. Cabezón2, M. J. Rodríguez3 1Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 2Kyowa Kirin Farmacéutica. 3Hospital Regional Universitario de Málaga

Objetivos: La prevalencia, características y manejo del dolor irruptivo de pacientes con dolor crónico de ori-gen lumbar en Andalucía y Melilla es desconocida. Los objetivos de este estudio fueron: 1. Evaluación de la prevalencia del dolor irruptivo en pacientes con dolor crónico secundario a lumbalgia crónica; 2. Caracteriza-ción del dolor irruptivo de estos pacientes basada en la etiología, patología, así como en otras características clínicas; y 3. Identificación de los tratamientos seguidos y su valoración por los pacientes.

Métodos: Este es un estudio observacional, multicéntrico y transversal realizado entre julio y diciembre de 2015 con participación de 20 hospitales de Andalucía y Melilla. En el análisis de prevalencia del dolor irrup-tivo se incluyeron 1.868 pacientes y en el de caracterización 295 pacientes. En el estudio de prevalencia se recogieron las siguientes variables: presencia de dolor irruptivo, sexo y edad. En el estudio de caracterización se recogieron datos relativos al tipo y localización del dolor, tratamiento, cumplimiento y satisfacción del pa-ciente.

Conclusiones: La prevalencia del dolor irruptivo en pacientes con dolor crónico secundario a lumbalgia cró-nica es del 37,5 % (IC 95 %: 35,3-39,7 %), y es similar en hombres y mujeres. Un 75 % de los pacientes eran mayores de 50 años. La media de dolor irruptivo fue de 84,4 puntos en la escala visual analógica (EVA). El 59,1 % de los pacientes analizados había tenido más de 10 episodios de dolor irruptivo en el mes previo a la recogida de los datos y un 21,8 % de los pacientes sufría más de 5 crisis diarias. El tratamiento del dolor crónico es tratado con una amplia gama de opiáceos. El fármaco preferente de los pacientes que controlan el dolor irruptivo con opiáceos es fentanilo (78,3 %) y la forma de administración más común de este es la nasal (53,2 %). El grado de cumplimiento tanto para el dolor base como el irruptivo es alto (> 90 %). El 46,3 % de los pacientes consideran muy satisfactorio el control de su dolor irruptivo. El dolor irruptivo es frecuente entre los pacientes de lumbalgia crónica tratados con opiáceos. Los datos epidemiológicos sobre el dolor irruptivo en Andalucía y Melilla generados por este estudio nos ha permitido conocer su prevalencia y características, así como los tratamientos preferidos y el grado de satisfacción de los pacientes.

Palabras clave: Dolor lumbar crónico, lumbalgia, dolor irruptivo, opiáceos, fentanilo.



XXVI 5-7 de octubre2017DA-002 ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO PARA ESTIMAR LA PREVALENCIA Y EVALUAR LA SEVERIDAD, EL ABORDAJE Y LAS ESTRUCTURAS ORGANIZATIVAS EMPLEADAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR AGUDO POSTOPERATORIO TRAS CIRUGÍA MAYOR EN PACIENTES INGRESADOS EN ESPAÑAL. M. Torres Morera1, M. J. Sánchez del Águila2, F. J. Caba Barrientos3, M. A. García Rescalvo4, I. Herrador Montiel5, A. Leal de Carlos6

1Hospital Puerta del Mar. Cádiz. 2Hospital Costa del Sol. Málaga. 3Hospital Virgen de Valme. Sevilla. 4Hospital Santa Ana. Granada. 5Hospital Reina Sofía. Córdoba. 6Grünenthal Pharma S.A.

Objetivos: Evaluar la epidemiología y la organización, estructuras y recursos sanitarios empleados para el manejo del dolor agudo postoperatorio (DAP) en España tras cirugía mayor en ámbito hospitalario. El objetivo principal fue estimar la prevalencia de DAP moderado/intenso (intensidad promedio ≥ 4 puntos en escala numérica NRS durante su estancia en URPA o equivalente) en la población de estudio. Entre los objetivos se-cundarios figuraban estimar la prevalencia de DAP en general (intensidad ≥ 2), conocer la estructura organiza-tiva para su manejo, los criterios y procedimientos empleados para su evaluación y las barreras y dificultades percibidas para su control adecuado. Asimismo, describir las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes con DAP moderado/intenso.

Métodos: Estudio no experimental, no post-autorización, transversal y prospectivo, multicéntrico, de ámbito nacional, que incluye encuestas a médicos y pacientes. Participaron 46 hospitales con inclusión de 900 pa-cientes.

Conclusiones: De los 900 pacientes incluidos, el 48,7 % padecieron DAP moderado/intenso (≥ 4 puntos en escala NRS) promedio durante su estancia en URPA o equivalente. El 56 % eran mujeres, y la media de edad 57,77 años. La prevalencia del DAP en general (≥ 2 puntos en escala NRS) fue del 56,6 % en el momento del egreso de URPA o equivalente, y el 52,1 % al despertar de la anestesia o al finalizar el acto quirúrgico. Las cirugías más frecuentes fueron la abdominal (32,6 %) y la ortopédica de extremidades (26,7 %). En cuanto a las técnicas anestésicas durante el procedimiento quirúrgico, un 78,4 % emplearon anestesia general, y tan solo un 6,7 % anestesia regional periférica. En 45 centros (97,8 %) el principal responsable de la organización para el manejo del DAP en URPA o equivalente era un anestesiólogo, y en 1 (2,2 %) fue una enfermera. En el 54,3 % de los centros el principal responsable de la organización para el manejo del DAP en planta fue un anestesiólogo, y en el 20 % un cirujano. En cuanto a las principales dificultades percibidas por los centros para el manejo del DAP: 69,6 % de coordinación entre profesionales; 65,2 % recursos insuficientes o carga de trabajo excesiva; 54,3 % dificultades de comunicación con pacientes por deterioro cognitivo. El control del DAP en España continúa siendo insatisfactorio, expresado en términos medios. Existen numerosas oportuni-dades de mejora para optimizar su control y las demandas asistenciales necesarias para ello.

Palabras clave: Dolor, agudo, postoperatorio, prevalencia, manejo.



XXVI 5-7 de octubre2017DA-003 EXPERIENCIA DEL HOSPITAL REINA SOFÍA DE CÓRDOBA CON EL USO DE SUFENTANILO SUBLINGUAL EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO EN CIRUGÍA DE COLUMNA P. A. Santos Fernández1, C. Abellán Ortiz1, C. Bellido Moyano2, M. L. Clavero Ruiz1, I. Herrador Montiel11Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. 2Hospital Infanta Margarita. Cabra, Córdoba

Objetivos: Valorar la eficacia del tratamiento con sufentanilo sublingual (Zalviso®) en el postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de columna durante los 3 días siguientes a la intervención.

Métodos:– Estudio prospectivo con 20 pacientes que cumplen criterios de inclusión en el hospital Reina Sofía de

Córdoba. – Uso de EVN para valorar el dolor.– Valoración de la satisfacción del paciente. – Calidad del sueño.– Necesidad de medicación de rescate. – Presencia de efectos adversos.

Conclusiones: Es una alternativa eficaz al tratamiento estándar usado en nuestro hospital (PCA de mórficos).

Palabras clave: Sufentanilo, postoperatorio, sublingual, columna, UDA.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-DOLOR NEUROPÁTICO

DN-001 MANEJO DE LA NEURALGIA DE ARNOLD REFRACTARIA A TRATAMIENTO. CASO CLÍNICOM. A. Sánchez García, A. Vela de Toro Complejo Hospitalario Universitario de Granada

Objetivos: Presentar el caso de un paciente con neuralgia occipital mayor postraumática refractaria al trata-miento a múltiples escalas, experimentando alivio con neuroestimulación y capsaicina local.

Métodos: Paciente de 41 años, quien tras traumatismo en hemicráneo derecho 2003 desarrolla NOMR, pro-bando tratamientos farmacológicos múltiples, infiltraciones con anestésicos locales y corticoides, posterior neurectomía de Arnold manteniendo EVA de 9. Se implanta electrodo periférico con mejoría inicial, posterior recambio por electrodo subcutáneo proximal mejorando 50 % su EVA. Por requerir altos voltajes presentó rechazo del material y múltiples cambios de generador con la reaparición del dolor. Finalmente se implantan electrodos octopolares dobles por encima y debajo de la lesión con mejoría inicial del 60 %.

Conclusiones: Involución posterior a dolor insoportable/incapacitante nuevamente, incluyéndose en pro-tocolo para tratamiento con parches de capsaicina 8 %, evidenciando una importante mejoría inicial de un 70 % en la percepción del dolor. Actualmente permanece en tratamiento con capsaicina y neuroestimulación, junto con refuerzos analgésicos sistémicos y nueromoduladores. El uso de la estimulación periférica junto con el uso de capsaicina en parches tópicos al 8 % puede representar una alternativa al tratamiento en pacientes con NOMR, permitiendo una calidad de vida y analgésica adecuada en determinadas situaciones álgicas complicadas.

Palabras clave: Dolor neuropático, neuralgia Arnold.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-002 RARA COMPLICACIÓN CON EMPLEO DE LIDOCAÍNA LOCAL: IMPOTENCIA SEXUALM. A. Sánchez García, A. Vela de Toro Complejo Hospitalario Universitario de Granada

Objetivos: Tratamiento de dolor neuropático inguinoescrotal postquirúrgico y refractario con parches cutá-neos de lidocaína y capsaicina, en varón de 37 años.

Métodos: Colocación de parches bajo supervisión y posterior revisión para valoración de resultados. Se coloca parche de lidocaína, sustituyéndose posteriormente por capsaicina tras irritación importante. Poste-riormente se cambia nuevamente a lidocaína por petición del paciente.

Conclusiones: Aparición de disminución de la libido e impotencia sexual, tras la aplicación de parche de lidocaína, con disminución manifiesta de la sintomatología neuropática. Consideramos posible la aparición de impotencia sexual con la aplicación de parches cutáneos de lidocaína a nivel inguinoescrotal, para control de dolor neuropático a dicho nivel. No evidenciándose en ficha técnica de ninguno de ellos, la aparición de impotencia sexual ni disminución de la libido como efecto adverso.

Palabras clave: Dolor neuropático, lidocaína.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-003 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DEL HOMBRO DOLOROSO MEDIANTE UN DISPOSITIVO NO INVASIVO DE EMISIÓN ELECTROMAGNÉTICA Y APLICACIÓN TRANSCUTÁNEA DIELÉCTRICA CAPACITIVA MONOPOLAR M. Tabasco, C. Mariscal, A. Aranda, M. J. Sánchez, A. Benegas, D. Fernández Biotronic Salud. Granada

Objetivos: Valorar la eficacia analgésica de las técnicas con OEDCM (ondas electromagnéticas dieléctri-cas capacitivas monopolares) en todas las patologías diagnosticadas como “hombro doloroso”, que cursen principalmente con dolor de hombro y limitación funcional del mismo. Analizar el efecto del tratamiento en la evolución del cuadro doloroso y en el nivel de incapacidad generada por dicho dolor.

Métodos: Seleccionamos 10 pacientes que acuden al Centro Clínico Biotronic Salud con dolor de hombro moderado/intenso (medido con EVA), que cursa con componente neuropático (confirmado con DN4), todos ellos con patología de hombro que pueden incluirse dentro de la entidad “hombro doloroso”, a los que se les prescribe un tratamiento único con OEDCM, sin tratamiento farmacológico ni rehabilitador adicional. Utiliza-mos el equipo de analgesia Physicalm® de emisión de señales electromagnéticas moduladas digitalmente. La transmisión a los tejidos de dichas señales se realiza de manera dieléctrica capacitiva y monopolar. Se aplica un tratamiento cuyo programa principal, en todos los casos, es el programa de “dolor neuropático”. Se pau-tan 15 sesiones de 45 minutos de duración, repartidas en 4 semanas, las dos primeras acudiendo de forma continuada cada día y las dos siguientes haciéndolo en días alternos. Tratamos la zona del hombro afectada donde el paciente refiere mayor dolor. Medimos mediante escala EVA el dolor que refieren los pacientes en el hombro antes de cada sesión de tratamiento y al finalizar la misma. Asimismo, medimos la calidad de vida y funcionalidad del sujeto mediante el cuestionario Lattinen en todas las sesiones, y el componente neuropático con DN4 (inicio y final de la intervención).

Conclusiones: Los pacientes presentaban dolor moderado-severo al principio del tratamiento (media 7,3 ± 0,7 puntos EVA). Tras 15 sesiones, el dolor disminuye de forma notable (media 2,7 ± 1,5 puntos EVA). Disminuye también la puntuación media de Lattinen (pre 11,3 ± 3,5, post 7,25 ± 2,5). Igualmente se reduce sintomatología neuropática acompañante (valorada con DN4). Además, mejora el patrón de sueño (evaluado con Lattinen). No se observan efectos secundarios durante el tratamiento. Physicalm® es una herramienta no invasiva, eficaz y segura en el tratamiento del hombro doloroso. Según estos resultados, el procedimiento a nivel clínico presenta ventajas evidentes, sin embargo, las limitaciones en la muestra y en el tiempo requieren que se desarrollen estudios de evaluación utilizando una metodología de mayor calidad.

Palabras clave: Hombro doloroso, componente neuropático, administración transcutánea, transmisión dieléctrica, Physicalm®.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-004 VALORACIÓN NEUROSENSORIAL EN EL TRATAMIENTO TRANSCUTÁNEO MONOPOLAR CON ONDAS ELECTROMAGNÉTICAS DEL DOLOR NEUROPÁTICO PERIFÉRICO. INFORME DE CASOM. Muñoz Segura1, C. Maire1, S. Ríos Álvarez2, E. del Pozo Gavilán3, R. Gálvez Mateos1 1Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada. 2Biotronic Salud. Granada. 3Universidad de Granada

Objetivos: Evaluación neurosensorial de un sujeto con dolor neuropático periférico tratado con dispositivo transcutáneo monopolar de ondas electromagnéticas (Physicalm) y evaluación de la eficacia del tratamiento.

Métodos: Paciente con dolor neuropático periférico secundario a cirugía de tenosinovitis de Quervain de más de tres años de evolución, con mala respuesta al tratamiento farmacológico convencional. Se realizó una evaluación sensorial cuantitativa de los límites del dolor ante estímulos mecánicos y dinámicos, así como los límites perceptivos y del dolor de estímulos térmicos (a través del dispositivo Thermotest®). Se evaluó los componentes del dolor a través de la escala analógica visual y la escala BPI, se midió la calidad de vida del sujeto a través de la escala SF12 y la calidad del sueño a través de la escala MOS. Se realizó una evaluación pre y postratamiento. El tratamiento con el dispositivo Physicalm® consistió en dieciséis sesiones de cuarenta minutos durante cinco semanas. Se registró los efectos adversos y la medicación consumida por el sujeto a lo largo de todo el tratamiento.

Conclusiones: El sujeto presentó tras el tratamiento una reducción de los niveles álgicos, ganancia sensitiva en zonas con hipoestesia, disminución de disestesias y parestesias y eliminación de la alodinia. Se redujo la medicación consumida por el sujeto al finalizar el tratamiento. No se han registrado efectos adversos. El dispositivo Physicalm® es una opción terapéutica para el tratamiento del dolor neuropático periférico como coadyudante a la farmacopea tradicional empleada. La evaluación neurosensorial previa y posterior es requi-sito fundamental para conocer el beneficio real de dicha tecnología con ondas electromagnéticas.

Palabras clave: Evaluación neurosensorial, Physicalm®, dolor neuropático periférico.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-005 EVALUACIÓN DE LA EFICACIA DE NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR Y PERIFÉRICA CON CORRIENTE CONSTANTE EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICOL. Ortiz Escalante, M. T. Palomino Jiménez, L. Delange Segura Hospital Regional Universitario. Málaga

Objetivos: Los sistemas de neuroestimulación se utilizan en las Unidades de Dolor desde el comienzo de los años setenta, siendo aceptado como técnica intervencionista cuya utilidad y eficacia está demostrada en nu-merosos estudios publicados. Se realiza una revisión de pacientes de nuestro centro que se han sometido al tratamiento de su dolor crónico mediante un sistema de estimulación eléctrica medular o periférica utilizando corriente constante.

Métodos: Se han seleccionado 127 pacientes afectos de dolor crónico de características neuropáticas (sín-drome de cirugía fallida de raquis, síndrome de dolor regional complejo, angor pectoris, vasculopatía periféri-ca, síndrome de articulación temporomandibular, coccigodinia, cefalea) que se implantaron un neuroestimu-lador medular o periférico entre los años 2005 y 2014. A todos ellos se le implantó uno o dos electrodos tetra u octopolares que se conectaron a un generador de impulsos eléctricos recargable o no que utilizó corriente constante.

Conclusiones: El 91 % de los pacientes informó de una reducción del dolor igual o superior al 50 %, con una cobertura media de parestesia del 94 % y una reducción media del dolor valorado mediante EVA de 7 puntos. El grado de satisfacción fue valorado por los pacientes con una puntuación promedio de 1,2, con una escala de 1-5 donde 1 significa “muy satisfecho”. El tratamiento del dolor con dispositivos de corriente constante ha generado buenos resultados en nuestro centro. La reducción del dolor percibido por los pacientes es supe-rior al uso de otras medidas terapéuticas con eficacia reconocida. La protocolización del procedimiento del implante y del seguimiento pueden contribuir al éxito de la técnica. Un factor limitante es el coste económico del procedimiento, aunque estudios avalan la relación coste-efectividad de la técnica en ciertas patologías.

Palabras clave: Dolor crónico, neuroestimulación, corriente constante.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-006 RELACIÓN ENTRE ANÁLISIS GENÉTICO Y CUESTIONARIOS DE VALORACIÓN DEL DOLOR EN PACIENTES CON DOLOR LUMBAR CRÓNICO V. Gutiérrez Lomas, M. D. Caballero Méndez, J. Romero Cotelo, R. Gálvez Mateos Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Objetivos: Comparar los resultados obtenidos en los test genéticos con los cuestionarios realizados tras el tratamiento con electro acupuntura en pacientes con dolor lumbar crónico.

Métodos: Se realizó un test genético para análisis de polimorfismo de un solo nucleótido del gen COMT (SNP G472A), cuya variante wild type (GG) está relacionada con mayor intensidad del dolor y mayores reque-rimientos de analgésicos opioides que la variante heterocigótica y mutante (GA/AA), y se comparó con los resultados obtenidos en cuestionario EVA (Evaluación Visual Analgésica) y Escala de Incapacidad de Dolor Lumbar de Owestry (Cuestionario para evaluar el dolor y la calidad de vida en pacientes con dolor lumbar) en un grupo de pacientes con dolor lumbar crónico que recibieron un tratamiento estándar con electro acu-puntura (12 sesiones).

Resultados: De los 84 pacientes analizados, 20 presentaban la variante wild type, 56 presentaban las va-riantes de respuesta estándar (heterocigótica y mutante) y de 8 pacientes no se pudo obtener la muestra genética. Los pacientes wild type experimentaron una reducción de 8,1 puntos (-18,71 %) en el cuestionario Owestry y una reducción de 0,8 puntos (-11,74 %) en el cuestionario EVA tras el tratamiento. Los pacientes con resultado de variantes de polimorfismo con respuesta estándar experimentaron una reducción de 6,88 puntos (-15,62 %) en el cuestionario Owestry y una reducción de 0,93 puntos (-14,14 %) en el cuestionario EVA tras el tratamiento.

Conclusiones: No se observan diferencias significativas en los resultados de los valores basales de los cues-tionarios analizados ni en la comparación de los 2 grupos de tratamiento. Se requiere de mayor tamaño muestral y mayor número de genes relacionados en análisis para obtener re-sultados más concluyentes. Los resultados indican que el análisis de genes relacionados con la respuesta al dolor y al tratamiento anal-gésico podría ser una variable útil en la evaluación de la eficacia de fármacos y otras terapias para el dolor.

Palabras clave: Análisis genético, valoración del dolor, dolor crónico, electro acupuntura.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-007 IMPACTO SOCIOCULTURAL SOBRE EL ABORDAJE DEL DOLOR CRÓNICO EN EL CENTRO CLÍNICO BIOTRONIC SALUDM. Sánchez Martín, D. Fernández, M. A. Benegas, M. Tabasco, C. Mariscal, A. ArandaBiotronic Salud. Granada

Objetivos: Analizar la relevancia de los factores sociales en el proceso asistencial del dolor crónico de pacien-tes atendidos en un entorno sanitario privado (Centro clínico Biotronic Salud). Determinar si las diferencias de recuperación y adaptación del proceso terapéutico pueden verse condicionadas por factores laborales o de género. Valorar la influencia de estos factores sobre la eficacia analgésica del dispositivo Physicalm® en el tratamiento de patologías que cursan con dolor crónico neuropático.

Métodos: Se han seleccionado 51 pacientes con diversas patologías que cursan con dolor crónico con componente neuropático que acuden al Centro Clínico Biotronic Salud. Todos han recibido tratamiento me-diante la modalidad de analgesia Physicalm® durante las sesiones prescritas por el personal médico y se ha registrado en todas las sesiones la intensidad del dolor mediante la escala del dolor EVA. Dado que queremos estudiar la influencia de factores socioeconómicos como el género y la ocupación en la evolución del dolor, seleccionamos a aquellos pacientes cuya edad comprende entre los 18 y los 65 años y tenemos en cuenta si en el momento de recibir el tratamiento se encuentran en activo. Una vez que han finalizado el tratamiento analizamos cuántas sesiones han sido necesarias para bajar el EVA de moderado-intenso a EVA leve o 0, tanto en el grupo de género (hombre o mujer) como en el de ocupación (activo o no activo).

Resultados: De los pacientes tratados por dolor crónico con componente neuropático, el 74 % eran muje-res y el 26 % hombres. Todos los pacientes tratados presentaban dolor crónico moderado-intenso (valor de EVA > 6). Tras el tratamiento, los valores de EVA bajan más de tres puntos en todos los casos menos en tres de ellos (5,8 %) en los que se mantiene uno o dos puntos por debajo del EVA inicial percibiendo, por tanto, mejoría en el 100 % de los casos. En relación con el género, los varones han necesitado una media de 11,6 sesiones para pasar de dolor moderado a leve y las mujeres una media de 8,4 sesiones. Teniendo en cuenta la ocupación observamos que el 56 % de los pacientes estaban en activo durante el tratamiento. Para bajar 3 puntos en la escala EVA los pacientes en activo han necesitado una media de 9,9 sesiones mientras que los no activos 8,3.

Conclusiones: La influencia de factores de género y laborales no parecen tener una significación relevante en la eficacia analgésica del tratamiento con Physicalm® en el dolor crónico con componente neuropático. Al entorno sanitario privado acuden con una diferencia significativa más mujeres con dolor crónico neuropático que hombres. Los hombres necesitan un promedio de dos sesiones más que las mujeres para bajar la pun-tuación de EVA tres puntos, una diferencia poco significativa dada la naturaleza del estudio. A nivel laboral, prácticamente la mitad de los pacientes estaban en activo mientras recibían tratamiento, lo cual parece no repercutir en el número de sesiones ni en la eficacia del tratamiento.

Palabras clave: Physicalm®, transmisión dieléctrica, dolor neuropático, género, ocupación.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-008 EFICACIA DE ABORDAJE NO INVASIVO EN NEUROPATÍA POR FRACTURA ABIERTA DE TIBIA. A PROPÓSITO DE UN CASOD. Fernández Otero, M. A. Benegas, M. J. Sánchez, A. Aranda, C. Mariscal, M. TabascoBiotronic Salud. Granada

Objetivos: Evaluar la eficacia analgésica de un tratamiento no invasivo mediante emisión de señales electro-magnéticas en aplicación transcutánea dieléctrica monopolar (Physicalm®) en paciente con neuropatía por secuelas de fractura abierta de tibia que cursa con dolor crónico intenso con alto componente neuropático y escasa respuesta farmacológica. Valorar posibles efectos de la técnica sobre la disfunción sensitiva, la ca-lidad de vida y el sueño.

Métodos: Mujer de 50 años con neuropatía en extremidad inferior por secuelas tras fractura abierta de tibia (2011) con complicaciones de infección de herida (necrosis cutánea que requirió injerto) y rechazo de mate-rial de osteosíntesis (reintervenida en tres ocasiones). Presenta dolor neuropático intenso (EVA 7-10 reposo, EVA 8-10 movilización) en trayecto de ciático poplíteo externo, inestabilidad, atrofia muscular, zonas de pa-restesia y disestesia en pie izquierdo y alteraciones vasomotoras a nivel distal. Sueño no reparador, distimia y gran limitación funcional. Se prescribe al paciente una modalidad de analgesia con el sistema Physicalm® individualizada y específica para dolor neuropático. El dispositivo Physicalm® combina diferentes efectos fisiológicos obtenidos por la aplicación de señales electromagnéticas moduladas digitalmente y adaptadas en intensidad, frecuencia, forma y duración para proporcionar alivio del dolor en sus distintas modalidades clínicas. La administración de estas señales se realiza de forma transcutánea mediante transferencia dieléc-trica y monopolar, realizando depósitos energéticos focalizados en las áreas comprometidas en el proceso doloroso. Se realiza un seguimiento continuado durante el programa de tratamiento. De forma semanal, du-rante 7 meses, se recogen datos de dolor del paciente mediante cuestionario BPI y mediante EVA, midiendo dolor antes y después de la sesión. Se controla temperatura del MII. Se evalúa el efecto de la intervención en la calidad de vida del paciente (cuestionario SF-12) y en el patrón de sueño (cuestionario MOS). Se valora los cambios en el patrón sensitivo con QST.

Conclusiones: Disminución progresiva de la intensidad del dolor, tras 7 meses, de EVA 7-10 reposo, EVA 8-10 movilización a EVA 0 reposo, EVA 1-2 movilización. Mejora notable de las alteraciones sensitivas (medi-das con QST), desaparece alodinia y se atenúan las sensaciones parestésicas. Recuperación progresiva de la movilidad a partir de la 7.ª sesión, hasta su completa normalización (al finalizar el tratamiento no requiere muletas). Desaparece alteración vasomotora periférica. La paciente recupera funcionalidad y calidad de vida de forma evidente (SF-12), presenta sueño reparador (MOS) y mejor ánimo. No se producen efectos secun-darios durante el tratamiento. Al finalizar la intervención, se procede a la retirada progresiva de medicación analgésica.Physicalm® parece ser una opción de tratamiento no invasivo, seguro y con buenos resultados en el dolor neuropático causado por neuropatías postraumáticas. Los resultados positivos obtenidos en este caso nos confirman la necesidad de realizar más estudios que corroboren las posibilidades de analgesia por este me-dio de innovación tecnológica, con el fin de incorporarla a la práctica clínica de manejo del dolor en este tipo de alteraciones.

Palabras clave: Physicalm®, transmisión dieléctrica, neuropatía, tratamiento no invasivo.



XXVI 5-7 de octubre2017DN-009 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO EN DOLOR CRÓNICO CENTRAL TRAS AMPUTACIÓN TRAUMÁTICA EN ARTICULACIÓN RADIO-CARPIANA MEDIANTE DISPOSITIVO NO INVASIVO DE EMISIÓN ELECTROMAGNÉTCA Y APLICACIÓN TRANSCUTÁNEA DIELÉCTRICA CAPACITIVA MONOPOLAR. UN CASO A ESTUDIOC. Mariscal Fernández, A. Aranda, M. Tabasco, D. Fernández, N. Benegas, M. J. Sánchez Biotronic Salud. Granada

Objetivos: Valorar eficacia de tratamiento analgésico con dispositivo no invasivo de emisión de OEDCM (Ondas Electromagnéticas Dieléctricas Capacitivas Monopolares) y retirada progresiva de tratamiento farma-cológico analgésico en un paciente con dolor crónico central tras amputación de articulación radio-carpiana derecha con nueve años de evolución. Comprobar evolución de dolor neuropático basal, aparición de crisis disruptivas y su calidad de vida durante el tratamiento con retirada de tratamiento farmacológico.

Métodos: Paciente que acude al Centro Clínico Biotronic Salud con dolor intenso, crisis disruptivas diarias de nueve años de evolución en zona cicatricial tras amputación traumática de articulación radio-carpiana derecha, insomnio y distimia. Su tratamiento farmacológico consta de tapentadol (Palexia retard®) 100 mg (0-0-1), amitriptilina hidrocloruro (Tryptizol®) 10 mg (0-0-1) y oxcarbazepina (Trileptal®) 600 mg (1-0-1). Para el tratamiento se emplea equipo de analgesia Physicalm® de emisión de señales electromagnéticas moduladas digitalmente. La transmisión a los tejidos de dichas señales se realiza en aplicación transcutánea, de manera dieléctrica capacitiva y monopolar. Durante el tratamiento se emplea programa de “dolor neuropático” en la zona de dolor, región cicatricial. Se le prescribe tratamiento único con OEDCM, sin tratamiento rehabilitador adicional en pautas de 2 sesiones diarias de 50 minutos de duración, 5 días/semana durante 6 semanas y posteriormente 2 sesiones semanales durante 8 semanas. Tras 6 semanas de tratamiento, el paciente se encuentra estabilizado en cuanto a dolor basal (valorado con escala EVA), sin crisis disruptivas (escala EVA) y con una pauta de sueño mejorada (valorada con Lattinen). Se procede a la retirada completa del tratamiento farmacológico de forma progresiva, prolongando el tratamiento con OECM durante este tiempo. A lo largo de la intervención, medimos mediante escala EVA el dolor que refiere el paciente antes y después de cada sesión. Medimos la calidad de vida y funcionalidad del sujeto mediante el cuestionario Lattinen en todas las sesiones.

Conclusiones: El paciente presentaba dolor intenso (EVA 8) y un índice de Lattinen inicial de 14 puntos en calidad de vida y funcionalidad. Tras 60 sesiones la intensidad de dolor disminuye a leve-moderado (EVA 5 diurno, EVA 1-2 nocturno) y su calidad de vida y funcionalidad, índice de Lattinen, de 10 puntos. Desde la sesión n.º 30 no presenta ninguna crisis disruptiva y su pauta de sueño ha mejorado hasta alcanzar 4 horas de sueño profundo cada noche. A partir del comienzo de retirada de tratamiento farmacológico, desde la sesión número 60 hasta su conclusión en sesión número 76, se mantiene estable la intensidad de dolor le-ve-moderado y la calidad de vida y funcionalidad obtenidas. Mejora considerable su estabilidad y sensación vertiginosa, (realiza paseos en bicicleta y sube escaleras) y mantiene su pauta de sueño profundo. Physicalm® es una herramienta no invasiva, eficaz y segura en el tratamiento del dolor crónico central por amputación de articulación radio-carpiana en la que se presenta como alternativa al tratamiento farmacológico en un paciente con 9 años de evolución de dolor crónico para mejorar y mantener su intensidad de dolor, calidad de vida y funcionalidad. Según estos resultados, el procedimiento a nivel clínico presenta ventajas evidentes, sin embargo, la limitación en la muestra y en el tiempo requieren que se desarrollen estudios de evaluación utilizando una metodología de mayor calidad.

Palabras clave: Síndrome de miembro fantasma, dolor crónico central, tratamiento no invasivo, transmisión dieléctrica, Physicalm®.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-ENFERMERÍA

EN-001 EFECTIVIDAD DEL PARCHE DE CAPSAICINA 8 % EN DOLOR NEUROPÁTICOS. Vilar Palomo, C. García Librero, D. Rodríguez Sánchez, M. Pérez Alonso, A. Galera Hernández, N. Tena SotoHospital Virgen del Rocío. Sevilla

Objetivos: Este estudio consta de dos tipos de objetivos: 1. Objetivo principal: valorar la reducción del nivel de dolor tras la aplicación del parche de capsaicina 8 %. 2. Objetivos secundarios: a) determinar la existencia de beneficio en el estado de salud del paciente tras la aplicación de la terapia; b) conocer la impresión de mejoría global del paciente tras la aplicación de la terapia.

Métodos: Se realiza un estudio no controlado para valorar la efectividad del tratamiento mediante parche de capsaicina al 8 % en pacientes con dolor neuropático. Como criterios de inclusión se eligieron a pacientes con diagnóstico de dolor neuropático (periférico, diabético, postherpético, postquirúrgico), que aceptaran ser entrevistados al mes siguiente, y que firmaran el consentimiento informado. Se excluyeron del estudio a pacientes que no tuvieran diagnóstico de dolor neuropático y que no fueran capaces de mantener una entrevista telefónica al mes siguiente. El estudio consistió en una visita basal en la cual se recogen los datos descriptivos del paciente (edad, sexo, diagnóstico, duración del dolor, etc.), una escala numérica del dolor y el cuestionario EQ5D. Tras ello se aplica la terapia. Al mes siguiente de la visita basal se realiza una entrevista telefónica con cada paciente en la cual se vuelve a obtener los datos de la escala numérica del dolor y se pasa el cuestionario EQ5D y PGI-I.

Resultados: Con respecto a los resultados descriptivos nos encontramos con una muestra de 23 pacientes (9 hombres y 14 mujeres) con edad media de 59,21 años. La duración media del dolor es de 64,47 meses y el diagnóstico prevalente es el dolor neuropático postquirúrgico (69,57 %). La media de dolor mediante escala numérica en la visita basal fue de 8,52 con respecto a 6,91 en la visita al mes. En el cuestionario EQ5D los pacientes reportan 35 puntos de media en el estado de salud de hoy en la visita basal con respecto a 41 en la visita al mes. Con respecto al cuestionario PGI-I, un 30,43 % de los pacientes están muchísimo o mucho mejor frente a un 34,43 % que no mejora o incluso un poco peor.

Conclusiones: La terapia mediante parche de capsaicina para el dolor neuropático se muestra como una alternativa efectiva para su tratamiento, reduciendo el nivel medio del dolor de los pacientes, así como obte-niendo un 65,21 % en la impresión de mejoría de los pacientes y mejorando en aspectos tales como movili-dad, cuidado personal, dolor, ansiedad, actividad y estado de salud. Además, se trata de una terapia segura con efectos secundarios poco frecuentes y de carácter transitorio.

Palabras clave: Capsaicina, neuropatía diabética, manejo del dolor, dolor.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-002 ESTIMULACIÓN MEDULAR: MANEJO DE HERIDAS EN FASE DE PRUEBA E IMPLANTE DEFINITIVOS. Vilar Palomo, Y. Camacho Montesinos, J. Romero Roldán, M. J. Valladares, C. García Librero, D. Rodríguez Sánchez Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

Objetivos: El objetivo principal de esta presentación tipo póster es dar a conocer el manejo de las heridas derivadas del implante de sistemas de estimulación medular en la Unidad del Dolor del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, así como la actuación de enfermería ante las complicaciones de las mismas.

Métodos: Para la realización de este trabajo se expone el protocolo de manejo de heridas que se realiza en la Unidad del Dolor del Virgen del Rocío. Una vez expuesto se realiza búsqueda bibliográfica en bases de datos para conocer los protocolos existentes en cuanto a manejo de heridas, tomándose como referencia “The Neurostimulation Appropriateness Consensus Committee (NACC) Recommendations for Infection Prevention and Management”. Se compara el manejo de heridas en nuestra Unidad con las recomendaciones recogidas en el documento analizado.

Conclusiones: El manejo de las heridas derivadas de los sistemas de estimulación medular conlleva una actuación en torno a las 1.000 curas anuales, con una baja prevalencia de complicaciones derivadas de los mismos. El protocolo del manejo de heridas de la Unidad del Dolor del Hospital Virgen del Rocío se muestra como una herramienta eficaz, que conlleva escasas complicaciones y que va en concordancia a las recomen-daciones recogidas en el NACC.

Palabras clave: Cicatrización de la herida, infección de la herida quirúrgica, cuidados de enfermería, estimulación medular.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-003 ENFERMERÍA EN LA TERAPIA INTERVENCIONISTA DEL DOLOR CRÓNICO CON RADIOFRECUENCIAM. Sánchez Herrera, A. Jarava Rol, A. Martínez Navas, R. Holgado Rodríguez Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla

Objetivos:– Conseguir una mayor calidad y excelentes resultados con la formación continuada. – Atención al paciente, proporcionándole un entorno de tranquilidad, confianza y seguridad. – Conocimiento del funcionamiento y manejo del material de radiofrecuencia. – Estudio y análisis de los resultados que se obtengan. – Análisis del procedimiento para establecer un protocolo de calidad asistencial.

Métodos: En nuestra unidad, una vez realizada la indicación terapéutica en la consulta, se aporta: – Información detallada sobre el procedimiento.– Consentimiento informado. – Intervenciones de enfermería. Previo a la terapia: – Preparación de la mesa quirúrgica. – Monitorización del paciente. – Colocación de la placa aislante. – Calibración del monitor de radiofrecuencia y conexión de electrodos.Durante la terapia: – Posicionamiento del aparato de RX. – Conexión del electrodo a la aguja de radiofrecuencia. – Comprobación de la impedancia.– Iniciación de la estimulación motora y sensorial. – Retirada de agujas y electrodos.Posterior a la terapia: – Añadir antiséptico. – Colocación de apósito. – Seguimiento del resultado de la terapia mediante consulta telefónica o presencial según indique el facultativo.

Conclusiones: A través de las consultas telefónicas que realiza enfermería, el paciente indica una valoración subjetiva de su estado, la cual resulta significativa para la continuidad de la terapia. En la terapia mediante radiofrecuencia, la enfermera interviene más allá del procedimiento como instrumen-tista, aportando un cuidado integral, debido al conocimiento previo que tiene del paciente. El conocimiento del manejo y funcionamiento del material propio de radiofrecuencia hace que la enfermera tenga que estar en continua formación. La aplicación de protocolos de actuación en pro de la calidad aumenta la garantía de éxito de la terapia.

Palabras clave: Dolor crónico, enfermería, radiofrecuencia, formación continuada.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-004 ANALGESIA DURANTE EL PARTO EN EL HOSPITAL DE GUADIX E. Martínez García1, M. A. Aguilar Fernández1, A. J. Fornieles Calvo1, R. Fuentes Moya2 1Hospital de Guadix. Granada. 2Hospital Público de Alta Resolución de Loja, Granada

Objetivos: Describir el uso de analgesia durante el parto en el hospital de Guadix, así como la tendencia ob-servada entre los años 2007-2016.

Métodos: Explotación de la base de datos de obstetricia del Hospital de Guadix y análisis del tipo de anal-gesia utilizada desde la puesta en marcha del centro en 2007 hasta 2016, ambos años incluidos. Estadística descriptiva y análisis de tendencia temporal.

Resultados: Durante el periodo analizado se han asistido en el Hospital de Guadix 3.322 partos lo que ha supuesto el 83 % del total de los de la Comarca de Guadix, y el 4,3 de todos los de la provincia de Granada. En total, el 67,8 % de los partos recibieron analgesia epidural, el 10,95 % local, el 9,7 % no recibieron ningún tipo de analgesia, y el 7 % fue raquídea. Al excluir las cesáreas electivas (n = 178), el 71,6 % de las mujeres utilizaron analgesia epidural, un 16,2 % local, y un 14,3 % no requirieron ningún tipo de técnica farmacológica de alivio del dolor. Después de una tendencia al aumento de analgesia epidural hasta alcanzar al 75,7 % de las mujeres en 2015 (sin cesáreas electivas), en el último año se ha observado una disminución al nivel más bajo registrado en la serie temporal analizada, con un 66,9 %. Las cifras observadas de analgesia epidural durante el parto se encuentran entre las referidas en otros hospitales españoles que se sitúan en una media del 72 %. No obstante, la reciente disminución observada quizá podría deberse a un error de registro, a una menor oferta, o a que las mujeres no lo deseen, aspectos todos que requieren de una mayor investigación.

Conclusiones: La analgesia epidural es la técnica de alivio del dolor del parto utilizada con más frecuencia en el Hospital de Guadix con amplia diferencia respecto a las demás disponibles, en lo que podría influir el he-cho de que en este centro las gestantes disfrutan de una consulta prenatal específica para el parto por parte de anestesiólogos. Aunque las recomendaciones en nuestro país en cuanto a las medidas encaminadas al alivio del dolor durante el parto van en la línea de ampliar la oferta de otros métodos no farmacológicos, este aspecto requeriría de una reflexión sobre su factibilidad por parte de todo el equipo de profesionales que atienden el parto.

Palabras clave: Analgesia epidural, parto.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-005 INFLUENCIA DEL PAÍS DE NACIMIENTO EN EL USO DE ANALGESIA EPIDURAL DURANTE EL PARTO EN LA COMARCA DEL PONIENTE ALMERIENSE E. Martínez García, R. Fuentes Moya, S. Garrido Almagro, A. J. Fornieles Calvo, M. A. Aguilar Fernández Hospital de Guadix. Granada

Objetivos: Analizar el uso de analgesia epidural en el parto en función del país de nacimiento materno y sus factores asociados en una comarca con alta densidad de población inmigrante.

Métodos: Estudio retrospectivo de serie de casos de las mujeres que dieron a luz en el Hospital de Poniente de Almería (El Ejido) entre los años 2000-2010. Criterios de inclusión: partos simples, fetos vivos al inicio del parto, presentación cefálica y no cesáreas electivas. País de nacimiento materno agrupado en: España, Magreb, este de Europa, Subsáhara, Latinoamérica y resto del mundo. Variables de estudio: edad materna, paridad, morbilidad pre y gestacional, adecuación del control prenatal (índice APNCU-1M), edad gestacional al parto, inicio y terminación del parto, analgesia epidural, episiotomías, desgarros, peso del recién nacido y morbilidad materna severa. Análisis: estadística descriptiva y análisis bivariante de cada variable con el país de nacimiento y posteriormente modelos de regresión logística multivariantes para los principales resultados obstétricos, calculándose odds ratios e intervalos de confianza al 95 %.

Conclusiones: Se analizan 22.319 partos (39 % de extranjeras). La analgesia epidural (AE) fue la técnica más empleada, en un 61 % de españolas y 50 % en inmigrantes. El modelo de regresión logística ajustado para la instauración de AE muestra mayor probabilidad en españolas y el menor en extranjeras, sobre todo en latinoamericanas (OR: 0,71; IC 95 %: 0,59-0,86). Tener > 34 años (OR: 0,84; IC 95 %: 0,76-0,93), multipa-ridad (OR: 0,32; IC 95 %: 0,29-0,34), mal control prenatal (OR: 0,79; IC 95 %: 0,71-0,87) e hijos bajo peso (OR: 0,50; IC 95 %: 0,42-0,59) disminuye la probabilidad de recibir AE, mientras que presentar morbilidad pre/gestacional (OR: 1,22 y OR: 1,14), macrosomía (OR: 1,34; IC 95 %: 1,17-1,54), y en partos de inicio no espontáneo (OR: 2,76; IC 95 %: 2,55-2,99) aumenta significativamente, manteniéndose el efecto del país de nacimiento incluso tras ajustar por el resto de variables. La prevalencia total de AE fue inferior a la informada en hospitales públicos españoles (53,26 vs. 72 %) aunque en el rango recomendado por la Estrategia Na-cional del Parto Normal (30-80 %), confirmando la variabilidad existente en nuestro país. El menor uso de AE en inmigrantes frente a nativas coincide con una amplia bibliografía, y al ser independiente de las variables analizadas, otros factores como el mayor conocimiento y aceptación sociocultural de la técnica, o menor to-lerancia al dolor en las mujeres españolas, o barreras lingüísticas con las extranjeras, podrían ser los que influ-yan en estos resultados, lo que requiere de una mayor investigación. El parto libre de dolor es una prestación universal y protocolizada en nuestro sistema sanitario por lo que los hallazgos inducen una reflexión acerca de la conveniencia de establecer un seguimiento en la aplicación de los protocolos de atención obstétrica, así como a plantear estrategias que faciliten el acceso a la información a las mujeres con dificultades idiomáticas.

Palabras clave: Analgesia epidural, país de nacimiento materno.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-006 EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO DE PROSTATITIS MEDIANTE UN DISPOSITIVO NO INVASIVO DE EMISIÓN ELECTROMAGNÉTICA Y APLICACIÓN TRANSCUTÁNEA DIELÉCTRICA CAPACITIVA MONOPOLAR. A PROPÓSITO DE UN CASOA. Aranda Jerez, M. Tabasco, C. Mariscal, A. Benegas, D. Fernández, M. Sánchez, S. RíosBiotronic Salud. Granada

Objetivos: Valorar la eficacia analgésica de las técnicas con OEDCM (ondas electromagnéticas dieléctricas capacitivas monopolares) en el caso de un paciente con patología diagnosticada como “prostatitis”. Analizar el efecto del tratamiento en la evolución del cuadro doloroso-inflamatorio y en el nivel de incapacidad gene-rada por dicho dolor.

Métodos: Seleccionamos a un paciente que acude al Centro Clínico Biotronic Salud con dolor causado por una prostatitis diagnosticada, medido con EVA, y complementado con Cuestionario Lattinen. Se le prescri-be un tratamiento único con OEDCM, sin tratamiento farmacológico ni rehabilitador adicional. Utilizamos el dispositivo de abordaje intracavitario Endocav® de emisión de señales electromagnéticas moduladas digital-mente. La transmisión a los tejidos de dichas señales se realiza de manera dieléctrica capacitiva y monopolar con aplicación transcutánea e intracavitaria. Se aplica un tratamiento con el programa específico para la prostatitis y repartidos en 4 zonas repartidas en zona del periné, esfínter anal (intracavitario), inguinal derecha e izquierda. Se pautan 5 sesiones diarias y seguidas de 45 min de duración. Medimos mediante escala EVA el dolor que refiere el paciente antes de cada sesión de tratamiento y al finalizar la misma. Asimismo, medimos la calidad de vida y funcionalidad del sujeto mediante el cuestionario Lattinen en todas las sesiones.

Conclusiones: El paciente presentaba un dolor moderado, al inicio del tratamiento. Tras las 5 sesiones, el dolor disminuye de forma total; disminuyendo además la puntuación media de Lattinen. Mejora el patrón de sueño (evaluada con Lattinen). No se observan efectos secundarios durante el tratamiento. Endocav® es una herramienta no invasiva, eficaz y segura en el tratamiento de la prostatitis. Según estos resultados, el proce-dimiento a nivel clínico presenta ventajas evidentes, sin embargo las limitaciones en la muestra y en el tiempo requieren que se desarrollen estudios de evaluación utilizando una metodología de mayor calidad.

Palabras clave: Prostatitis, administración transcutánea e intracavitario, transmisión dieléctrica, Endocav®, abordaje no invasivo.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-007 NECESIDAD DEL USO DE ANALGESIA DE RESCATE EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE LAS CESÁRESASY. Espinosa Ocaña, D. Fernández García, C. Melero Ramos, H. Poyatos AguilarHospital de Alta Resolución de Guadix, Granada

Objetivos: Analizar, valorar y cuantificar la necesidad de administración de analgésicos de rescate en el curso del postoperatorio inmediato de las cesáreas en nuestro centro hospitalario.

Métodos: Se trata de un estudio retrospectivo observacional y descriptivo. Para la realización de este estudio se han recopilado los casos de cesáreas a lo largo de un periodo de tiempo que comprende desde el 1 de enero de 2016 hasta el 31 de julio de 2017. La población a estudio son aquellas gestantes sometidas a una cirugía de cesárea, con una pauta de perfusión analgésica intravenosa iniciada tras la intervención quirúrgica, siendo el objeto de nuestro análisis la necesidad o no del uso de una analgesia de rescate a demanda de la paciente en las primeras 24 horas. La recogida de datos se realiza mediante la revisión de las historias clíni-cas de las pacientes que son objeto de nuestro estudio, teniendo en cuenta las siguientes variables: edad, número de partos, tipo de cesárea (urgente o programada), ligadura tubárica (sí/no), tipo de anestesia (epidu-ral, raquianestesia, anestesia general) y administración de analgesia de rescate en las primeras 24 horas, así como su posible correlación con algunas de estas variables.

Conclusiones: Se han analizado 100 pacientes, con edades comprendidas en un rango de 17 a 47 años. Realizada la recogida de datos, estos han sido comunicados para su análisis a la UIF (Unidad de Investigación y Formación), de nuestro centro hospitalario. Estamos a la espera de los resultados, que se incluirán en el póster.

Palabras clave: Cesárea, dolor, postoperatorio, analgesia, rescate.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-008 EFECTO DE UN MÉTODO DE COMPROBACIÓN DE LA POSICIÓN DEL CATÉTER EPIDURAL SOBRE LA TASA DE BLOQUEO MOTOR EN PACIENTES INTERVENIDOS DE ARTROPLASTIA TOTAL DE RODILLA R. Galisteo Domínguez1, J. S. Lima Rodríguez2, M. Lima Serrano2, M. J. García Figueroa1, M. C. Bruque Jiménez1, P. López Moraleda1, R. Delgado Gordillo1, A. B. Domínguez Torres1

1Hospital de Valme. Sevilla. 2Universidad de Sevilla

Objetivos: Objetivo principal: comparar la disminución de la tasa de bloqueo motor en pacientes intervenidos de artro-plastia total de rodilla, tras la comprobación del catéter epidural usando la prueba ensayada vs. la prueba de referencia.Objetivos secundarios: comparar si existen diferencias estadísticamente significativas entre las tasas de bloqueo motor en ambos grupos. Comprobar si existen diferencias estadísticamente significativas entre las complicaciones en el grupo ex-perimental y el grupo control.

Métodos: Diseño: estudio cuasiexperimental, longitudinal, controlado y doble ciego, con mediciones múlti-ples postest. Población: pacientes intervenidos de artroplastia de rodilla con prótesis total (PTR) con anes-tesia intradural y catéter epidural para administración de analgesia PCA. Tamaño muestral: 151 (76 grupo control y 75 grupo experimental). Protocolo: En URPA se controlan constantes y variables fisiológicas y de efectos anestésicos. Cuando el paciente alcanza una valoración de ≥ 3 de la escala de Bromage, en la pier-na no operada, se procede a la prueba del catéter según la asignación al grupo aleatorio. Al grupo control se le administra la dosis prueba de referencia o “gold standard” que consiste en una inyección en bolo a través del catéter epidural de adrenalina 15 microgramos (15 µg) más bupivacaína al 0,25 % (7,5 mg), en un volu-men de 3 ml (vasoconstrictoranestésico local) (V + AL), conectándose la bomba PCA, por vía epidural a los 5 minutos, con perfusión continua de ropivacaína, con bolos anulados los primeros 60 minutos. Al grupo ex-perimental se le administra una inyección en bolo a través del catéter epidural de adrenalina 15 microgramos (15 µg) en un volumen de 3 ml (vasoconstrictor) conectándose la bomba PCA, por vía epidural a los 5 minutos, con perfusión continua de ropivacaína, (V + PCA), con bolos anulados los primeros 60 minutos. Analgesia PCA postoperatoria: ropivacaína 2 mg/ml + fentanilo 2,4 µg/ml a un ritmo de perfusión de 4 ml/hora. Bolos de 4 ml. Tiempo de cierre: 60 minutos. Posteriormente se continúa la toma de registros de las variables de estudio a los 3, 5, 15, 30 y 60 minutos para detectar cambios motores, hemodinámicos, neu-rológicos y grado de dolor. Durante las siguientes 48 horas posteriores a la intervención se monitorizarán variables de seguridad clínica relativas a grado de dolor, sedación, bloque motor y efectos secundarios con especial vigilancia de la aparición de efectos adversos.

Resultados: La variable principal, bloqueo motor de la rodilla no operada, después de efectuar la prueba del catéter, presenta resultados significativos a los 5´, 15´ (p ≤ 0,001) y a los 30´ y 60´ (p < 0,001). En el grupo control, el 14,4 % de los pacientes se bloquearon de nuevo tras la prueba a los 5 y a los 15 minutos, elevándose esta cifra hasta el 21,05 % a los 30 y 60 minutos. En el grupo experimental no hubo ningún bloqueo tras la prueba del catéter. Respecto a la variable del grupo grado de dolor se produjo significación estadística solo entre los grupos a los 30´ (p = 0,014) y a los 60´ (p = 0,002). En el grupo control no presen-tan dolor un 75 % de pacientes frente a un 57,3 % del grupo experimental.No hubo diferencias significativas entre los grupos en el seguimiento a lo largo de las 48 horas del posto-peratorio para los efectos secundarios digestivos (náuseas, vómitos e íleo), ni del tipo sensitivo-motor (blo-queos motores y parestesias), hemodinámicos (arritmias e hipotensión arterial) o respiratorios (depresión). Tampoco hubo diferencias en los rescates analgésicos para uno u otro grupo, así como no se produjo ningún evento relacionado con intoxicación por administración de anestésico local.

Conclusiones: El método propuesto para la comprobación del catéter epidural disminuye la tasa de blo-queo motor en pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla, frente a la prueba de referencia habi-tual alcanzando significación estadística en la comparación de los grupos.



XXVI 5-7 de octubre2017Aunque no alcanzan valores estadísticos significativos, ambos grupos tienen comportamientos similares en cuanto a la aparición de complicaciones y efectos secundarios, lo que se traduce en un comportamiento análogo respecto a las variables que controlan la seguridad clínica.

Palabras clave: Anestesia epidural, analgesia epidural, bloqueo motor, analgesia controlada por el paciente (PCA).



XXVI 5-7 de octubre2017EN-009 EVALUACIÓN DEL DOLOR POSTQUIRÚRGICO Y LA SATISFACCIÓN CON EL TRATAMIENTO ANALGÉSICO EN PACIENTES INTERVENIDOS EN EL HOSPITAL DE GUADIX I. Manzano Contreras, J. Puertas García, E. Herrerías Ortiz Hospital de Guadix. Granada

Objetivos: Según la Carta de Derechos Humanos de las Naciones Unidades del año 2000, tratar el dolor es un derecho universal del ser humano. Su mal control afecta a la calidad de vida, la recuperación funcional, y eleva el riesgo de complicaciones postquirúrgicas, asociándose a un aumento de la morbilidad y los costes, aumentando el riesgo de desarrollar dolor crónico persistente. Además, toda intervención quirúrgica se aso-cia a un dolor agudo postoperatorio cuya intensidad disminuye durante los primeros días y semanas, para-lelamente al proceso de reparación tisular. Sin embargo, en ocasiones dicho dolor perdura más tiempo de lo razonable en base a la agresión quirúrgica. El adecuado manejo del dolor es un indicador de buena práctica clínica y de calidad asistencial, resultando esencial dentro de los cuidados perioperatorios junto a la movili-zación y nutrición precoz. Sin embargo, una encuesta realizada a miembros de la Asociación Española de Cirujanos reveló que el 56 % no valora habitualmente la intensidad del dolor, usando solo el 23 % escalas de valoración del dolor. También entre el personal de enfermería existen estudios que concluyen que la mayoría, pese a conocer las escalas del dolor, no las usa en la práctica. Por otra parte, existen trabajos que confirman que el procedimiento quirúrgico es un factor predictivo de la intensidad del dolor postoperatorio, destacan-do la laparoscopia entre los abordajes que producen más dolor en reposo. Además, se ha descrito que el sentimiento de preocupación ante la posibilidad de padecer dolor moderado-intenso tras un procedimiento quirúrgico es muy común y estas expectativas suelen coincidir con la intensidad del dolor postoperatorio. Por todo ello, pretendemos conocer el nivel de dolor experimentado en procesos quirúrgicos por los usuarios del Hospital de Guadix, así como su grado de satisfacción con la analgesia recibida, tanto durante el postopera-torio inmediato, como tras la alta domiciliaria.

Métodos: Estudio retrospectivo sobre dolor postquirúrgico y satisfacción con la analgesia pautada durante el ingreso y al alta domiciliaria. El estudio recoge: – Registro del dolor obtenido durante el postoperatorio inmediato, mediante Escala EVA de 0 a 10. – Grado de satisfacción con la analgesia durante el ingreso hospitalario tras la intervención, de 0 a 10. – Grado de satisfacción con la analgesia pautada a domicilio, de 0 a 10. Para el estudio, se tomó una muestra aleatoria de usuarios intervenidos en el Hospital de Guadix durante el primer semestre de 2017, en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria de forma programada, y en las siguien-tes especialidades: otorrinolaringología, traumatología, cirugía general y ginecología. Se realizaron entrevistas personales telefónicas y análisis de sus historias clínicas. Criterios de inclusión: pacientes mayores de edad intervenidos bajo anestesia general, locorregional o sedación. Criterios de exclusión: pacientes menores de edad, o intervenidos bajo anestesia local, aquellos que rehusaron participar en el estudio, o aquellos que no pudieron ser localizados telefónicamente durante el trabajo de campo. Este estudio se lleva a cabo siguiendo la legislación española en vigor y bajo los requerimientos expresados en las normas internacionales relativas a la realización de este tipo de estudio, las International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Stu-dies y la Declaración de Helsinki, bajo la permanente supervisión de la Unidad de Apoyo a la Investigación de la Agencia Pública Empresarial Sanitaria Hospital de Poniente, encargada también de la interpretación de los datos obtenidos en el trabajo de campo. A todos los participantes en el estudio se les solicitó y grabó su explícito consentimiento informado a través de entrevista telefónica, preservando su anonimato.

Conclusiones: Los resultados del estudio se encuentran pendientes del análisis que, una vez finalizado el trabajo de campo el próximo 15 de septiembre, llevará a cabo la Unidad de Apoyo a la Investigación del Hos-pital de Guadix, a fin de que en la fecha del congreso la comunicación pueda ser correctamente presentada.

Palabras clave: Dolor postquirúrgico, analgesia, cirugía, paciente, anestesia.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-010 PREVALENCIA DE DOLOR PERSISTENTE EN EL POSTPARTO C. Melero Ramos1, Y. Espinosa Ocaña1, I. Manzano Contreras1, D. Fernández García1, L. Velázquez Clavarana2

1Hospital de Alta Resolución de Guadix, Granada. 2Hospital Carlos Haya. Málaga

Objetivos: Objetivo principal: conocer la prevalencia de dolor persistente tras el parto y su posible relación con sus diferentes tipos, episiotomía realizada, analgesia administrada en el parto y en el postoperatorio in-mediato.Objetivos secundarios: conocer los datos demográficos: incidencia de depresión/ansiedad, disminución de calidad de vida, presencia de dolor neuropático, afectación de sus relaciones sexuales tras el parto, grado de satisfacción de la parturienta con la analgesia durante el parto y postparto.

Métodos: Estudio retrospectivo de prevalencia de dolor persistente tras el parto medida a escala EVA de 0 a 10. Se analizaron las siguientes variables: – Grado de satisfacción medido en escala Likert de 1-5. – Incidencia de depresión/ansiedad medido por Test de HAD. – Valoración de calidad de vida medido por escala EuroQol 5D. – Presencia de dolor neuropático medido escala DN4.

Se incluirán todas las mujeres que dieron a luz en nuestro centro con una anterioridad mínima de dos meses previa al presente estudio. Se realizarán entrevistas personales telefónicas y análisis de sus historias clínicas. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con edad igual o superior a 16 años que dieron a luz en este Cen-tro en el periodo referenciado. Los motivos de exclusión fueron, además de la edad: pacientes que hubieran tenido una complicación grave postparto, la negativa a participar en estudio y la imposibilidad de localiza-ción. El estudio se realizará en la observancia de la legislación española en vigor y bajo los requerimientos expresados en las normas internacionales relativas a la realización de este tipo de estudio, las International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies y la Declaración de Helsinki. A todas las participan-tes en el estudio se les realizará una grabación telefónica recogiendo en ella su consentimiento informado, preservando su anonimato.

Conclusiones: Realizada la recogida de datos tras la revisión de las historias clínicas y las entrevistas telefó-nicas, se ha trasladado toda la información a la UIF (Unidad de Investigación y Formación) de nuestro Centro. Estamos a la espera de los resultados, que posteriormente serán explicados en el congreso.

Palabras clave: Dolor persistente, postparto.



XXVI 5-7 de octubre2017EN-011 EVALUACIÓN DE LA INFLUENCIA EN LA CALIDAD DEL SUEÑO DEL TRATAMIENTO CON PHYSICALM® EN PACIENTES CON DOLOR CRÓNICOM. Benegas Molino, M. J. Sánchez Martín, D. Fernández Otero, A. Aranda Jerez, M. Tabasco Pérez, C. Mariscal Fernández Biotronic Salud. Granada

Objetivos: Los pacientes que sufren dolor crónico, en un elevado porcentaje presentan un importante impac-to sobre la calidad de su sueño. Se considera clave valorar la calidad del sueño en dichos pacientes como indicador de la eficacia del tratamiento analgésico. Se evalúa la calidad del sueño de pacientes con dolor crónico tratados con el dispositivo electromagnético transcutáneo Physicalm®.

Métodos: Se seleccionan 49 pacientes con dolor crónico de la Unidad del Dolor de la clínica Biotronic Sa-lud, todos ellos tratados con el dispositivo analgésico no invasivo Physicalm®. Se incluyen 10 patologías con dolor neuropático puro y 39 patologías de diversa consideración, cefaleas, lumbalgias, neuritis, tendinitis, dolor de miembro fantasma, artrosis, fibromialgia. La intervención consiste en aplicar distintos programas de tratamiento con que cuenta el dispositivo electromagnético transcutáneo Physicalm®, tales como neuropáti-co, antinflamatorio, miofascial, osteoarticular, drenante, etc., dependiendo de la prescripción médica según patología a tratar. Los pacientes se trataron el tiempo prescrito por los facultativos para controlar su dolor. Se mide intensidad del dolor mediante EVA y la mejora del sueño mediante Lattinen. Se considera mejora del sueño la bajada en 1 punto del ítem de calidad del sueño de dicho índice.

Resultados: En el 100 % de los casos evaluados se mejora la calidad del sueño con el tratamiento. El 28 % de los pacientes mejora la calidad del sueño antes de disminuir su intensidad de dolor, el 16 % mejoran la cali-dad del sueño cuando el EVA baja 1 punto, el 12 % cuando el EVA baja 2 puntos. En el 70 % de los pacientes, con una disminución de 3 puntos o menos en la escala EVA, se advierte una mejoría en la calidad del sueño.

Conclusiones: El tratamiento con Physicalm® parece tener una influencia positiva en la mejora de la calidad del sueño de los pacientes con dolor crónico, siendo significativo el número de casos donde se observa una mejoría en la calidad del sueño previa a la disminución de la intensidad del dolor. Para conocer la influencia real de este tipo de tratamiento en la obtención de sueño reparador es necesario seguir profundizando en este estudio, dadas las limitaciones en cuanto al tamaño de la muestra y la metodología utilizada.

Palabras clave: Dolor crónico, calidad del sueño, Physicalm®, dispositivo electromagnético transcutáneo, sueño reparador.



XXVI 5-7 de octubre2017IN-INTERVENCIONISMO

IN-001 ¿ES POSIBLE ALIVIAR EL DOLOR Y LA OXIGENACIÓN DISTAL EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA? A. Vela de Toro1, M. A. Sánchez García2, M. T. Quel Collado1, J. P. Linares Palomino1, E. Vázquez Alonso2, C. López Espada1

1Hospital Campus de la Salud. Granada. 2Hospital Virgen de las Nieves. Granada

Objetivos: La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una de las patologías más prevalentes en la edad avan-zada. Los pacientes que debutan en forma de isquemia crítica (1-3 %), presentan al año una tasa de ampu-tación del 30 % y de mortalidad del 25 %. El tono vasomotor se mantiene por la acción constante del sistema nervioso simpático. Este tono o actividad simpática se ve incrementada en determinadas situaciones, como en situaciones de estrés o dolor, como el que padecen los pacientes con isquemia crítica de miembros. La determinación de oxígeno transcutáneo (TcPO2) es una técnica que permite realizar una estimación de la presión parcial de oxígeno transcutáneo en la superficie de la piel mediante la utilización de un electrodo no invasivo. Planteamos como hipótesis la modificación de los niveles de TcPO2 (oxigenación tisular) del área afectada, tras bloqueo simpático periférico del nervio ciático, así como valorar si este efecto se mantiene en el tiempo mientras se administre la perfusión continua de anestésico local. Valorar las diferencias entre las modificaciones de TcpO2 obtenidas en función del anestésico local elegido, así como a diferentes dosis de perfusión. Medir la eficacia analgésica de la técnica medida mediante la escala visual analógica (EVA). Valorar eficacia analgésica en función de la patología basal y el grado de isquemia. Evaluar la calidad de vida, ansiedad y depresión en pacientes con dolor vascular de miembros inferiores, y la posible modificación de estos con la intervención. Medición de niveles de anestésico local en sangre.

Métodos: Planteamos un estudio observacional prospectivo en pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores, en los que, para control analgésico, se les va a colocar un catéter perineural ciático a nivel poplí-teo, ecoguiado, a través del cual se le administrará de forma continua anestésico local (ropivacaína 0,2 % o levobupivacaína 0,125 %)a 7-12 ml/h. Se administra un bolo inicial del anestésico local elegido de 10 ml, corroborando mediante visión directa ecográfica la correcta distribución perineural. Realizaremos mediciones de cifras de TcPO2 seriadas a tres niveles: tronco (control), tercio proximal de miembro afectado y tercio distal de miembro afectado, estableciendo valores basales, a las 3, 6, 12, 24, 48 y 72 horas; así como las demás variables de estudio.

Resultados: Realizamos un estudio piloto con tres pacientes con isquemia crítica de miembro inferior en los que llevamos a cabo la colocación de dicho catéter para control analgésico. El anestésico local elegido fue ropivacaína 0,2 % administrado en bolo inicial de 10 ml y posteriormente en perfusión continua a 7 ml/h.

Conclusiones: La modificación en la cifra de TcPO2, como medida de oxigenación tisular, en paciente con isquemia de miembros puede suponer un gran beneficio debido a la correlación existente entre dichas cifras y la curación de las heridas, la penetrancia de fármacos como antibióticos o vasodilatadores, y la posible disminución de la tasa de amputación.

Palabras clave: Oximetría, vasculopatía, catéter ciático.



XXVI 5-7 de octubre2017IN-002 ¿ES ÚTIL LA NEUROESTIMULACIÓN NERVIOSA EN PACIENTES CON POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA? A. Vela de Toro1, M. A. Sánchez García2, L. Santos Martín1, S. Lozano Alonso1, E. Vázquez Alonso2, J. P. Linares Palomino1 1Hospital Campus de la Salud. Granada. 2Hospital Virgen de las Nieves. Granada

Objetivos: La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) es una de las patologías más prevalentes en la edad avan-zada. La enfermedad vascular en miembros inferiores es 20 veces más frecuente en diabéticos, y está pre-sente, por término medio, en el 13 % de todos ellos. Esta isquemia periférica per se puede ser la responsable de la polineuropatía sensitivo-motora distal presente en estos pacientes, a la que se suma la secundaria a la diabetes, la cual padecen hasta el 95 % de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y el 69 % del tipo 1. La sintomatología de los pacientes con insuficiencia arterial de las extremidades provocada por arteriopatía cró-nica se estratifica según la clasificación de Leriche-Fontaine, siendo el dolor uno de sus principales síntomas. El nervio ciático mayor es un nervio mixto sensitivo-motor, además de vegetativo. Recoge la sensibilidad de la cara posterior del muslo y de toda la pierna. La inervación de los vasos incluye fibras sensoriales aferentes (nociceptoras) y fibras eferentes simpáticas (vasoconstrictoras). El bloqueo de este nervio puede ser utilizado tanto como técnica analgésica como anestésica para cirugía distal de extremidad inferior, o en combinación con el bloqueo de nervio femoral o safeno, para otros procedimientos de mayor envergadura de miembro in-ferior. Clásicamente, para el abordaje a dicho nivel, nos hemos guiado por referencias anatómicas y neuroes-timulación motora a 2 Hz, y es aquí donde encontramos los problemas en estos pacientes, ya que en muchos casos es imposible o muy dificultoso encontrar una adecuada respuesta motora por la neuropatía presente.

Material y métodos: Realizamos un estudio observacional prospectivo en 10 pacientes con isquemia crítica de miembros inferiores a los que colocamos un catéter perineural ciático a nivel poplíteo para anestesia y control analgésico postquirúrgico. Utilizamos un set de catéter para bloque nervioso continuo Contiplex® de Braun. Realizamos punción ecoguiada. Una vez en la proximidad al nervio iniciábamos estimulación motora a frecuencia de 2 HZ e intensidad de 0,3 ascendente hasta 1 mA, buscando respuesta motora (eversión-inver-sión del pie). Posteriormente, independientemente de la respuesta encontrada, administrábamos anestésico local, 10 mililitros de levobupivacaína 0,5 % y 10 ml de mepivacaína 1,5 %, siempre bajo visión directa eco-gráfica y asegurándonos una correcta difusión perineural del anestésico local.

Conclusiones: De los 10 pacientes estudiados, en 2 de ellos no encontramos respuesta motora a 1 mA, en 4 apareció respuesta con intensidad > 0,8 mA, en 3 con intensidad entre 0,5-0,8 mA y en 1 con intensidad < 0,5 mA. Sin embargo, todos ellos presentaron alivio completo del dolor y pudo llevarse a cabo la cirugía tras la dosis de anestésico local descrita. En aquellos pacientes con neuropatía de diversa etiología, la aparición de respuesta motora a intensidades habituales puede ser dificultosa o no existir. No nos podemos guiar por los parámetros de referencia de respuesta motora ante determinadas intensida-des de estímulos, que nos orientan a la proximidad del nervio, ya que esta respuesta tendrá una gran varia-bilidad interindividual. Existe el riesgo, si nos guiamos por estimulación, de inyección intraneural, a pesar de no obtener una ade-cuada respuesta motora. Una adecuada visión ecográfica de la estructura a tratar puede hacernos prescindir de la neuroestimulación como guía para la anestesia y analgesia locorregional

Palabras clave: Neuroestimulación, ecografía, polineuropatía sentitivo-motora.



XXVI 5-7 de octubre2017IN-003 PAPEL DEL BLOQUEO DEL GANGLIO ESFENOPALATINO VÍA TRANSNASAL EN EL TRATAMIENTO DE CEFALEA EN RACIMOS REFRACTARIA A TRATAMIENTOE. Rey Calle, A. V. Espinosa Cuevas, C. Abellán Ortiz, M. Sevilla Capilla, C.N. de Bordons Amat, I. Herrador MontielHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Objetivos: La cefalea en racimos es causa de uno de los dolores de cabeza más intensos y constantes, asociados frecuentemente a manifestaciones autonómicas. El ganglio esfenopalatino interviene en la génesis y mantenimiento de algias faciales atípicas y de este tipo de cefaleas unilaterales debido a su gran relación y múltiples conexiones con ramas faciales y trigeminales. Su bloqueo es una herramienta eficaz de cara al tratamiento de las mismas, como avala la bibliografía al respecto.

Métodos: Presentamos el caso clínico de una paciente de 64 años con cefalea en racimos de 17 años de evolución tras aneurisma en arteria oftálmica e infarto del núcleo caudado izquierdo; sin otros antecedentes de interés para el caso. La paciente describía dolor muy intenso en la zona lacrimal y la región posterior de la cabeza que se irradiaba hacia frontal. El dolor la despertaba por la noche y asociaba sensación de hormi-gueo que la llevaba a rascarse con escaso alivio. Los periodos sin sintomatología se reducían a menos de 5 minutos al día según refería. Con tratamiento farmacológico, bloqueo de nervios occipitales y radiofrecuencia se consiguió una mejoría parcial (menor frecuencia y duración de las crisis), pero con frecuentes recaídas que no permitían disminuir la medicación. Se decide realizar bloqueo de ganglio esfenopalatino vía transnasal con catéter Allevio (AL + TD) guiado por fluoroscopia experimentando una mejoría objetiva con reducción de crisis a 1-2 al mes.

Conclusiones: Respecto al abordaje percutáneo convencional, el bloqueo del ganglio esfenopalatino vía transnasal con catéter Allevio® guiado por fluoroscopia es un procedimiento más sencillo y tolerable para el paciente, con menor riesgo de complicaciones, y que se ha mostrado eficaz para el tratamiento de esta patología.

Palabras clave: Cefalea en racimos, bloqueo ganglio esfenopalatino, SPG, catéter transnasal, Allevio®.



XXVI 5-7 de octubre2017IN-004 ESTIMULACIÓN MEDULAR PARA EL TRATAMIENTO DE DOLOR VISCERAL A. Espinosa Cuevas, E. Rey Calle, P. A. Santos Fernández, M. N. Hidalgo, M. E. Perea, I. Herrador Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Objetivos: Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), se considera dolor crónico aquel que presenta una duración mayor de 6 meses. Actualmente existen diferentes tratamientos interven-cionistas para tratar el dolor crónico, entre ellos la Estimulación Medular (EM), técnica basada en el bloqueo de la percepción del dolor mediante impulsos eléctricos, la cual ha demostrado ser exitosa en el tratamiento del dolor crónico. El objetivo consiste en presentar los resultados obtenidos de la aplicación de EM en un paciente con dolor crónico visceral, empleando un sistema con Control Múltiple e Independiente de la Co-rriente (MICC) unido a dos electrodos epidurales filiformes a nivel T7 y evaluar la eficacia de la EM, mediante el porcentaje de alivio de dolor, el EVA, porcentaje de cobertura de la zona de dolor, el estado anímico, el grado de satisfacción del paciente y la comodidad de la parestesia.

Métodos: Varón de 46 años, diagnosticado en 2009 de pancreatitis crónica enólica y pseudoquistes pan-creáticos. El mimo año es intervenido: pancreatectomía corporocaudal y esplenectomía; secundariamente el paciente presenta insuficiencia pancreática, diabetes mellitus insulinodependiente. En 2013 se le realiza quistogastrotomía en cara posterior de cuerpo y antro gástrico. En TAC de control persisten cambios su-gestivos de pancreatitis crónica en cabeza de páncreas. En 2010 es remitido a la Unidad de Dolor Crónico: refiere dolor en banda supraumbilical de característica visceral, irradiado a espalda de 3 meses de evolución. EVA basal 6/10 con picos irruptivos EVA 8/10, con una frecuencia de 4 al día. Se inicia tratamiento con AINE, paracetamol, metamizol y opioides, modificando el tratamiento en sucesivas consultas, con aumento progre-sivo de opioides debido al mal control del dolor. En 2016, refiere EVA 10/10 a pesar de tratamiento médico con fentanilo transdérmico 175 mcg/72 horas, naloxona 40 mg/oxicodona 20 mg/12 horas, fentanilo bucal 600 mcg/4 horas y fentanilo nasal 1 o 2 veces al día. Además de pérdida de apetito, debido a la aparición de dolor a la ingestión y digestión de alimentos. Ante esta situación se le propone la EM, siendo aceptado por el paciente. En abril de 2017 se procede al implante dos electrodos filiformes de 8 contactos posicionándolos a la altura de T7, para estimular los cordones posteriores a dicho nivel, externalizados mediante el uso de ex-tensiones a un sistema de control de corriente independiente (MICC) consiguiendo buena cobertura, alivio del dolor en la zona afectada y satisfacción con la terapia por parte del paciente que se prolonga durante la fase de prueba, logrando una reducción en el EVA de 6 puntos. Una vez obtenido un resultado positivo, se pro-cede al implante del generador de impulsos recargable 16 contactos Precision Plus de Boston Scientific™.

Conclusiones: Previo a la fase de prueba de la EM, siguiendo el tratamiento médico, el paciente mostraba un EVA de 10/10, con un mal estado anímico, bajo porcentaje de alivio, así como fuertes dolores con la in-gesta de alimentos y durante la digestión de los mismos, provocando que solo comiese una vez al día y una reducida cantidad de alimento. Al proceder a la fase de prueba y conectar dos electrodos de 8 contactos, externalizar la extensión y conectarlos a un estimulador externo con MICC, se obtiene una cobertura del 100 % en la zona de dolor. Se decide mantener una fase de prueba. Tras 4 días, el paciente relata mejoría de EVA de 60-70 % con total cobertura de la zona dolorosa. Pasados 7 días del implante, el paciente constata mejoría en su zona de dolor, EVA de 5/10, incremento de ingesta de alimentos debido a la reducción de su dolor durante las comidas, mayor cantidad de alimento y con mayor frecuencia. Tras finalizar una fase de prueba de 15 días, el paciente se muestra muy satisfecho, el EVA es 6/10, 100 % de cobertura de su zona de dolor y una sensación más agradable y cómoda, incluso un aumento continuado del apetito. Se decide proceder al implante de un generador de impulsos recargable de 16 contactos con sistema MICC a los 2 electrodos epidurales filiformes de 8 contactos a consiguiendo una cobertura del 100 %. Tras un mes del im-plante definitivo, el paciente refiere: cobertura del 100 %, y mantiene el mismo EVA que en la fase de prueba (6/10) y un incremento de peso de 5 kilos, así como una parestesia agradable, permitiéndole haber mejorado sus actividades de la vida diaria y mejoría en el estado de ánimo. En este caso, se ha observado que la EM ha ofrecido una buena cobertura y un alivio del dolor, incremento de la ingesta y mejoría de la calidad de vida.

Palabras clave: Estimulación medular, MICC, dolor-crónico, visceral, electrodos filiformes.



XXVI 5-7 de octubre2017IN-005 BLOQUEO DE GANGLIO ESFENOPALATINO MEDIANTE CATÉTER ALLEVIO® EN PACIENTE CON DOLOR FACIAL ATÍPICO M. A. González Reyes, P. A. Santos Fernández, C. Abellán Ortiz, V. Rodríguez García, J. J. Cidoncha Rodríguez, M. I. Herrador MontielHospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

Objetivos: Existe actualmente un amplio abanico de medidas de cara al tratamiento de síndromes de dolor crónico en la región de cabeza y cuello, como el tratamiento médico farmacológico, bloqueos nerviosos, aplicación de radiofrecuencia sobre la rama nerviosa de interés, o incluso tratamiento psicológico. Entre ellas se encuentra el bloqueo nervioso periférico, que se ha establecido como uno de los procedimientos a tener en cuenta, sobre todo tras la mejora de su eficacia gracias a la evolución en la técnica, en parte debida a la aparición de catéteres para la realización de dicho bloqueo, como el catéter Allevio®. El objetivo en este caso es presentar los resultados obtenidos mediante el uso de dicho catéter en una paciente con dolor crónico de años de evolución refractario a otros tratamientos. Para ello evaluaremos la eficacia mediante diversos pará-metros, como son: intensidad, escala numérica, nivel de actividad, frecuencia, porcentaje de alivio del dolor, estado anímico, grado de satisfacción de la paciente y calidad de sueño.

Métodos: Mujer de 54 años, sin antecedentes personales de interés, que acude derivada desde Cirugía Oral y Maxilofacial por dolor en región de maxilar izquierdo que no cede ante analgesia habitual. Fue intervenida en 2009 por muela del juicio, comenzando en este momento con el dolor. Intervenida también el mismo año por un canino incluido en maxilar. A los 4 meses, dos exploraciones quirúrgicas de la encía superior izquierda por continuidad del dolor, sin hallazgos a destacar. En revisiones posteriores refiere sentir drenaje purulento en la encía, aunque a la exploración no se aprecia drenaje ni fístula. Tras otra exploración quirúrgica en 2010, sin hallazgos, se realiza TC dentario en 2012, que tampoco muestra alteraciones significativas. En 2013 es remitida a la Unidad de Dolor Crónico. Refiere un dolor punzante y pulsátil en región de la 2.ª rama del Ner-vio Trigémino. Escala numérica en reposo 0/actividad 10. El dolor aumenta con el movimiento del cuerpo y disminuye al acostarse. No puntos gatillos. Dolor intenso y fijo a lo largo del día, pero le permite una buena calidad de sueño, durmiendo 9-10 horas sin interrupciones. A pesar de ser autosuficiente, la paciente refiere mal estado anímico y bajo grado de satisfacción con su tratamiento hasta entonces. El tratamiento médico hasta la llegada a la Unidad del Dolor Crónico había sido con paracetamol/tramadol, ibuprofeno, oxcarbaze-pina, duloxetina y gabapentina. Se realizan pruebas de imagen (gammagrafía ósea en 2013 y 2015, y TC en 2013). Todas sin hallazgos. Primero se intenta optimizar el tratamiento farmacológico. No obstante, no mejora la sintomatología, exceptuando una disminución temporal del dolor de 30 min de duración tras la toma de oxcarbazepina + amitriptilina. Por ello, se realiza radiofrecuencia de la segunda rama del nervio trigémino en 2015 y, al no remitir la intensidad del dolor, se lleva a cabo el bloqueo del ganglio esfenopalatino mediante catéter Allevio® en 2016 y 2017, con una importante mejoría.

Conclusiones: Se procuró un control del dolor optimizando el tratamiento farmacológico, pasando a tomar tapentadol, clonazepan gotas, amitriptilina y oxcarbazepina. No hubo cambios en la sintomatología de la paciente, excepto una leve mejoría durante media hora tras la toma de amitriptilina y oxcarbazepina. Poste-riormente se añade fentanilo bucal (con el que refiere leve mejoría de corta duración, 15-20‘). En 2014 se mo-difica el tratamiento, tomando diversos fármacos como lornoxicam, capsaicina parches y aceclofenaco, sin éxito. En 2015 acude a revisión con escala numérica 8/10, y se decide realizar radiofrecuencia uni y bipolar de V2, acceso infracigomático, y se modifica su tratamiento. Toma oxicodona/naloxona, oxcarbazepina, ami-triptilina, clonazepam y fentanilo bucal. No experimentó mejoría, por lo que en 2016 se repite RF continua a 65 °C durante 90’’, también sin resultados. Posteriormente se realiza bloqueo del ganglio esfenopalatino izquierdo mediante catéter Allevio® e introducción de 1,5 ml de lidocaína 2 % y triamcinolona (tras previa anestesia de la zona con tetracaína tópica). Con ello refirió una mejoría del 40 % del dolor, EAV 0/6, buen es-tado anímico y alta satisfacción, con reducción de la intensidad y de la frecuencia del dolor a lo largo del día, reduciéndose a pocos momentos. Se repite bloqueo del esfenopalatino en 2017 de manera bilateral, con una mejoría del 60 %, EVA 0/4, baja frecuencia a lo largo del día (3 veces), buen estado anímico, buena calidad



XXVI 5-7 de octubre2017de sueño y muy alto grado de satisfacción. Sigue en tratamiento con naloxona/oxicodona, oxcarbazepina, clonazepam y fentanilo nasal, que usa 3 veces al día. Así, podemos concluir que el bloqueo del ganglio es-fenopalatino con catéter Allevio® se postula como un recurso en pacientes con dolores faciales atípicos y crónicos que no responden a otras terapias, además de ser un procedimiento más seguro y con mejores resultados que la tradicional técnica transnasal tópica y otros tipos de intervencionismos.

Palabras clave: esfenopalatino, Allevio®, dolor, locorregional.



XXVI 5-7 de octubre2017IN-006 RADIOFRECUENCIA PULSADA DE RAMOS MEDIALES CERVICALES Y BLOQUEO DE MUSCULATURA DEL CUELLO ECOGUIADOS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR POR LATIGAZO CERVICALM. Larraz BustosHospital Infanta Margarita. Cabra, Córdoba

Objetivos: Evaluar la eficacia de la radiofrecuencia pulsada y el bloqueo de la musculatura cervical ecoguia-dos en el tratamiento del dolor residual en pacientes que han sufrido latigazo cervical.

Métodos: El “latigazo cervical” consiste en la lesión producida por una sucesiva flexión y extensión brusca y excesiva del cuello. La causa más típica y común es un accidente de coche en el que se produce un impacto por detrás, especialmente si resulta inesperado, de manera que la musculatura (m. ECM, m. Esplenio, m. Tra-pecio) está relajada y no frena ni limita el rango de movimiento. Se asume que esa combinación puede causar sucesivamente un esguince cervical en la fase de flexión y una sobrecarga de la articulación facetaría de la columna cervical en la fase de extensión. El síndrome de latigazo cervical es una causa de dolor incapacitante y de baja laboral en nuestro medio. El tratamiento está basado en terapia farmacológica (AINE, miorelajantes, coadyuvantes), rehabilitación/terapia física y técnicas invasivas como radiofrecuencia de facetas cervicales o uso de toxina botulínica en la musculatura cervical afectada. Se incluyeron dos pacientes ambas mujeres, sin antecedentes importantes con el diagnóstico de latigazo cervical por accidente de tráfico en quienes persistían dolor (EVA de 10 y 8) y limitación funcional con mareos 6 meses después del traumatismo. Previo consentimiento informado y canalización de vía periférica se identificaron estructuras diana con sonda linear 15-6 MHz (Sonosite-Fujifilm Edge II) y se les realizó radiofrecuencia pulsada a 42 grados, durante 4 min de ramos mediales (TON, C3, C4, C5 y C6 bilateral) e infiltración de músculos trapecio, esplenio capitis, ECM y escalenos (bilateral) con lidocaína 1 %.

Conclusiones: A los 30 días se encontraron reducciones de la EVA de más de un 60 % en ambos pacientes (90 y 60 %) con una mejora importante de la limitación funcional y mareos. Concluimos que la radiofrecuencia pulsada de los ramos mediales cervicales (incluyendo el tercer nervio occipital, TON) junto al bloqueo de la musculatura cervical ambos ecoguiados son un tratamiento eficaz para el control del dolor residual en pa-cientes que han sufrido un latigazo cervical en un accidente de tráfico.

Palabras clave: Latigazo cervical, radiofrecuencia pulsada, ecografía, accidente de tráfico.



XXVI 5-7 de octubre2017MI-MISCELÁNEA

MI-001 MANEJO DE PACIENTE CON BOMBA INTRATECAL Y SÍNDROME DE ABSTINENCIA SECUNDARIO A INTERRUPCIÓN DE BACLOFENO. A PROPÓSITO DE UN CASOM. A. Sánchez García, A. Vela de Toro Complejo Hospitalario Universitario de Granada

Objetivos: Varón de 64 años, AP de paraplejia (accidente 2005), TVP (anticoagulado) y Sd. Ansioso-Depresivo. Desde 2005 dolor, parestesias y espasmos musculares en miembros inferiores, con síndrome medular com-pleto a nivel L1, y parcial hasta L3. En 2009, colocación de bomba de infusión intratecal (synchromed II) para administración de medicación. Actualmente: baclofeno, ziconotide y morfina. En última revisión para recargar bomba, se produce un fallo motor de la misma. Se decide ingresar al paciente para control de posible cuadro de deprivación farmacológica, principalmente de baclofeno a la espera de revertir el efecto anticoagulante y recambiar la bomba. Se prescribe baclofeno vía oral, lormetazepam, tizinidina y oxicodona.

Métodos: A las 24 horas, cuadro confusional agudo con deterioro del nivel de conciencia, clonus y prurito incoercible. Se decide ingreso en área de reanimación, para monitorización y control. A la llegada a reanima-ción, tensión arterial de 130/80, mantenida, con FC a buen ritmo. Afebril. Análisis bioquímicos y hemograma, sin alteración. INR prolongado, de 3 (actualmente con paso a HBPM). Gasométricamente aceptable. Se decide administración de dantroleno con el fin de evitar posible aparición de hipertermia maligna y control sintomático.

Conclusiones: Permanece estable, aunque sigue desorientado. Mejorando el prurito y la espasticidad. Se aumentan dosis baclofeno oral. Tras recambio de bomba, recupera progresivamente su situación basal. El síndrome de deprivación por baclofeno es una entidad amenazante para la vida del paciente. Debemos mantener un estrecho control de constantes vitales del paciente junto a unas medidas farmacológicas profi-lácticas para evitar la aparición de graves complicaciones.

Palabras clave: Baclofeno, síndrome abstiencia, bomba intratecal.



XXVI 5-7 de octubre2017MI-002 ENSAYO CLÍNICO FASE II, CONTROLADO CON PLACEBO Y DOBLE CIEGO PARA EVALUAR LOS EFECTOS DE LA UBIDECARENONA SOBRE EL DOLOR EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE FIBROMIALGIA M. Saldaña Valderas1, J. L. Ortega García2, F. Neira Reina2, M. M. Espinosa Nogales2, M. J. Pedrosa Martínez2, J. L. Andrey Guerrero2, F. F. Gómez Rodríguez2, R. del Pino Algarrada2

1Hospital Puerta del Mar. 2Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz

Objetivos: Comparar los efectos de la ubidecarenona con el placebo sobre la calidad de vida y en el alivio de los síntomas de los pacientes diagnosticados de fibromialgia.

Métodos: Realizamos un ensayo clínico fase II, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego en el hospital Universitario de Puerto Real para comparar la eficacia de la administración oral de ubidecarenona (100 mg/8 horas) durante 12 semanas frente a placebo en el alivio de los síntomas de sujetos diagnosticados de fibromialgia según los criterios del American College of Rheumatology. Aunque la variable principal del es-tudio fue la calidad de vida medida según el Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ), también se valuó el do-lor mediante diferentes índices y escalas como variables secundarias: intensidad mediante escala analógica visual, Índice de Dolor Generalizado (Widespread Pain Index) e índice de Gravedad de Síntomas (Symptom Severity Score). Este estudio fue financiado con fondos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igual-dad (Código Code EC11-010) y obtuvo la autorización de la AEMPS y la aprobación del CCEIBA.

Conclusiones: Se incluyeron 88 pacientes que fueron aleatorizados a recibir ubidecarenona (n = 44) o pla-cebo (n = 44) y que constituyeron el análisis por intención de tratar. En la visita inicial, las puntuaciones me-dias del FIQ fueron de 69,08 en el grupo placebo y 72,61 en el grupo de ubidecarenona (p = 0,175). A las 12 semanas de tratamiento, las puntuaciones en el FIQ fueron de 60,31 y 60,34 para placebo y ubidecare-nona, respectivamente; las diferencias no fueron estadísticamente significativas. El grupo de ubidecarenona mostró una reducción en la puntuación del Widespread pain index, que, si bien fue estadísticamente diferente a las 4 y a las 12 semanas de tratamiento con respecto a la visita inicial, no fue estadísticamente diferente de las puntuaciones registradas en el grupo placebo en las mismas visitas. El grupo placebo también obtuvo una diferencia estadísticamente significativa a las 4 semanas de tratamiento con respecto a la visita inicial. En cuanto al índice de gravedad de síntomas, los resultados fueron similares. Estos resultados fueron compara-bles en el análisis realizado en la población “por protocolo”. La ubidecarenona resultó segura y bien tolerada. Los acontecimientos adversos relacionados con el medicamento fueron leves y relacionados con alteraciones gastrointestinales. No hubo acontecimientos adversos graves e inesperados relacionados con el fármaco. En las condiciones de nuestro estudio, el efecto de la ubidecarenona oral no fue estadísticamente diferente del efecto logrado por el placebo en términos de calidad de vida o en términos de intensidad y distribución del dolor, por lo que la ubidecarenona no es una alternativa útil para aliviar la sintomatología de estos pacientes. La observación de diferencias estadísticas entre las visitas sucesivas y la visita inicial en ambos grupos en las diferentes variables probablemente sea debida al efecto placebo más que a un efecto terapéutico real.

Palabras clave: Fibromialgia, ubidecarenona.



XXVI 5-7 de octubre2017MI-003 DOLOR EMOCIONAL, EL PEOR DOLOR QUE SE PUEDE PADECER L. Biedma Velázquez, M. I. García Rodríguez, R. Serrano del RosalInstituto de Estudios Sociales Avanzados (IESA/CSIC). Córdoba

Objetivos: El dolor es una percepción, condicionada por la experiencia y por la imagen colectiva que existe en cada sociedad. Nuestro objetivo es conocer qué opinan los ciudadanos sobre esta vivencia multifactorial. Con este objetivo general se realizó un estudio sociológico, sobre la percepción social del dolor, del que se extraen conclusiones de interés para el estudio del dolor. En concreto, en esta ocasión el objetivo es conocer qué influye en la percepción del peor dolor percibido por la población. Se pregunta por el dolor en su defini-ción más global, incluyendo dolores de origen físico, psicológico y emocional.

Métodos: Se han analizado los datos de encuesta del estudio “Percepciones sociales el dolor” realizado por el Instituto de Estudios Sociales Avanzados del Consejo Superior de Investigaciones Científicas, financiado por el Centro de Investigaciones Sociológicas (CIS). Se ha realizado un análisis multifactorial jerárquico (árbo-les de segmentación), a través del programa estadístico SPSS, en el que la variable dependiente es la opinión de los ciudadanos sobre cuál es el peor dolor que se puede padecer recodificada según el origen del dolor (físico, psicológico y emocional), y como variables independientes se han incluido variables sociodemográ-ficas, y de experiencia de dolor.

Conclusiones: La variable más significativa para explicar el peor dolor percibido es el dolor ya experimentado. El dolor emocional es percibido como el peor dolor que se puede padecer en general, pero si la persona lo ha padecido anteriormente su incidencia aumenta considerablemente, principalmente entre las mujeres de baja formación académica. Existe cierto consenso sobre lo “doloroso” del dolor emocional. No obstante, la experiencia de dolor modula esta percepción, acentuándola cuando se ha padecido y minimizándola cuando no ha sido así.

Palabras clave: Dolor, percepción social, tipos dolor, multifactorial.



XXVI 5-7 de octubre2017MI-004 IMAGO TAC GUÍA LÁSER (TECHNICAL REPORT) L. Jara Castellanos, A. Trujillo Hospiten Roca. Las Palmas de Gran Canaria

Objetivos: Se desarrolló un sistema de localización por guía láser que permite realizar con precisión y seguri-dad procedimientos y cirugías mínimamente invasivos que basado en algoritmos matemáticos calculando la trayectoria del target en cuestión demostrado en un phanton anatómico vertebral.

Métodos: Se fundamenta en un modelo anatómico vertebral en el que se elige el centro de un disco (target) con abordaje foraminal. Se realizaron imágenes de TAC con protocolo habitual y con esa data se calculó la trayectoria al target con apoyo de plataforma informática (SW) para procesar imágenes (algoritmos matemá-ticos) determinándose la trayectoria láser que guía finalmente al target seleccionado.

Conclusiones: Se logró comprobar la trayectoria sobre el target deseado con el mismo método radiológico empleado.

Palabras clave: Software, mínimamente invasivo, precisión, seguridad, target.



XXVI 5-7 de octubre2017OP-OPIOIDES

OP-002 NALOXEGOL. UNA NUEVA APORTACIÓN EN EL ESTREÑIMIENTO GENERADO POR OPIOIDES (EIO) R. Gálvez, A. Vela, C. Maire, I. Tovar, P. Vargas, R. Ching, M. J. VilchezHospital Virgen de las Nieves. Granada

Objetivos: Entre las principales causas de abandono del tratamiento prolongado con opioides para pacientes con dolor crónico, destaca el estreñimiento (EIO). Este problema lastra los tratamientos con opioides, siendo capaz de generar una importante pérdida de calidad de vida en estos pacientes. Un nuevo fármaco ha hecho su introducción en el mercado, naloxegol, como antagonista selectivo de los receptores opioides periféricos µ a nivel sobre todo intestinal. El objetivo del estudio piloto ha sido mostrar la eficacia y tolerabilidad de na-loxegol en pacientes con dolor crónico, tratados con opioides y aquejados del EIO.

Métodos: Se incluyeron 25 pacientes con EIO, de los cuales 13 eran hombres y 12 mujeres, y con una media de 61,16 años. 14 aquejados de dolor oncológico y 11 dolor osteomuscular. 11 abandonaron naloxegol (6 por precio, 4 ineficacia y 1 por diarrea postquimioterapia). De los 14 pacientes valorables, 11 estaban con laxantes o enemas y todos con opioides potentes más de 3 meses.

Conclusiones: De los 14 pacientes, 10 defecaron más de 3 veces/semana (7 primer día, 5 segundo día y otros 2 al cabo de 3-4 días). Los 14 mejoraron alguno de los síntomas del EIO (menor dureza de las heces, dolor rectal, tenesmo, gases…). El índice de satisfacción alcanzó 8,0/10. La dosis de naloxegol fue 25 mg oral en 12 pacientes y 2 con 12,5 mg. Como efectos adversos: 9 ninguno, 2 dispepsia, 1 meteorismo, 1 pirosis y 1 sudoración.Naloxegol puede ser una opción en pacientes con EIO complicado, mejorando desde el inicio el número de deposiciones y el tiempo en conseguirlas. Su cómoda administración oral en dosis única, y la escasez de efectos adversos, les dan un gran potencial a los enfermos con EIO.

Palabras clave: Estreñimiento por opioides, naloxegol, dolor crónico.



XXVI 5-7 de octubre2017OP-003 NUESTRA EXPERIENCIA EN ROTACIÓN DE OPIOIDESL. Rodríguez Solano1, J. de la Cueva Aguilera1, C. Solano Perea1, J. M. Cartán Zamora1, G. Iturriaga Oliver1, A. Nilsen2, F. Neira Reina1, D. Portilla Reina1

1Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. 2Clínica Novo Sancti Petri, Cádiz

Objetivos: Los distintos opioides varían en biodisponibilidad, presentan metabolismos diferentes, así como formación de metabolitos activos diferentes. Existe gran variabilidad de tolerancia y eficacia entre individuos, lo cual afecta a su efecto analgésico. El fentanilo en parche transdérmico se emplea para el tratamiento del dolor crónico. La dosis se debe ajustar individualmente hasta que se obtenga un equilibrio entre eficacia analgésica y tolerabilidad, y su interrupción debe ser gradual, con el fin de prevenir los síntomas de abstinen-cia. Situaciones que nos sugieren la necesidad de rotación del opioide son la toxicidad secundaria, el rápido desarrollo de tolerancia, dolor refractario, situación clínica del paciente (dificultad para la ingesta, absorción transdérmica pobre, insuficiencia renal o hepática severa), algunas consideraciones prácticas (disponibilidad en la farmacia, coste, cantidad necesaria de opioide, opiofobia), el propio deseo del paciente, alergia, etc. Tapentadol ejerce su efecto analgésico directamente sin un metabolito farmacológicamente activo. Está in-dicado para controlar el dolor crónico intenso en adultos, que solo se puede tratar adecuadamente con un analgésico opioide. Tras el inicio del tratamiento, la dosis debe ajustarse individualmente hasta un nivel que proporcione una analgesia adecuada y minimice las reacciones adversas. Nos proponemos la comparación en cuanto a eficacia y tolerabilidad de efectos adversos provocados por dos tipos de tratamientos para paliar dolor crónico en el mismo grupo de pacientes. En primer lugar, estudia-mos el control del dolor y los efectos adversos de los pacientes estando en tratamiento con fentanilo trans-dérmico, y posteriormente evaluamos los mismos aspectos en el mismo grupo de pacientes habiéndoles sustituido el parche por tapentadol retard vía oral.

Material y métodos: Presentamos una serie de 20 pacientes (8 hombres y 12 mujeres), en tratamiento cró-nico con fentanilo transdérmico, a quienes se les somete a una rotación a tapentadol. La edad media fue de 73,7 años. 8 pacientes presentaban el parche de 25 mcg/h, otros 8 parche de 50 mcg/h, y 4 pacientes con el de 75 mcg/h. Por tanto, presentaban una dosis media de 45 mcg/h de fentanilo. Las dosis equivalentes de fentanilo transdérmico a tapentadol, corresponden según su ficha técnica: fentanilo 25 mcg/h son 150 mg al día de tapentadol vía oral, el de 50 mcg/h a 300 mg al día de tapentadol, y por último el de 75 mcg/h a 450 mg al día. La rotación de opioides se lleva a cabo de la siguiente manera: – Paciente con parche de 25 mcg/h, se cambia durante los 6 primeros días por parche de 12,5 mcg, con

recambio del parche al 3er día, más 75 mg/24 h de tapentadol. A 7.º día se retira completamente el parche y se aumenta a 150 mg al día de tapentadol oral.

- Paciente con parche de 50 mcg/h, se cambia durante los 6 primeros días por parche de 25 mcg, con re-cambio del parche al 3er día, más 150 mg/24 h de tapentadol. A 7.º día se retira completamente el parche y se aumenta a 300 mg al día de tapentadol oral.

– Paciente con parche de 75 mcg/h, se cambia durante los 6 primeros días por parche de 37,5 mcg, con recambio del parche al 3er día, más 225 mg/24 h de tapentadol. A 7.º día se retira completamente el parche y se aumenta a 450 mg al día de tapentadol oral.

Conclusiones: Bajo tratamiento con fentanilo transdérmico, un 80 % de los pacientes refieren estreñimiento, 57 % somnolencia y un 5 % reacción cutánea al parche. Con una EVA de 7 en reposo. Tras la rotación al tapentadol oral, se observa que el 10 % de los pacientes padecen de estreñimiento, el 25 % de somnolencia y ninguno padece de reacción cutánea. La percepción del dolor en reposo se refleja con un EVA de 5,7 en reposo. Por tanto, podemos concluir que con este sistema de rotación de opioides, los pacientes perciben un mejor control del dolor, y además con menor incidencia de efectos adversos con el tratamiento con Palexia retard en lugar del parche transdérmico de fentanilo. Es una realidad que, aunque el paciente tenga controlado su dolor estando en tratamiento con opioides, estos le causen tales efectos adversos que dificulten su manejo, empeorando su calidad de vida y avocando en muchos casos a la interrupción del tratamiento a pesar de su



XXVI 5-7 de octubre2017eficacia en control del dolor. Señalar también que la dosificación excesiva puede añadir también a lo anterior-mente comentado la toxicidad por opioides. En el momento actual una de las estrategias terapéuticas más adecuadas ante la ineficacia o toxicidad de un opioide es el cambio de este por otro, lo que se ha llamado rotación de opioides. La experiencia clínica demuestra que existe una gran variabilidad intraindividual de res-puesta y susceptibilidad a los efectos secundarios de diferentes opioides, incluso aunque actúen a través de un mismo receptor.

Palabras clave: Rotación, opioides, dolor, crónico, tapentadol.



XXVI CONGRESOASOCIACIÓN ANDALUZA DEL DOLOR Y ASISTENCIA CONTINUADA