Depresivní syndrom u pacientů po CMP

Neurovaskulární kongres

6.3.2008

Ostrava

Petr Šilhán

Psychiatrické oddělení

Deprese po CMP(post-stroke depression PSD)

shoda: základní psychiatrická komplikace CMP

X

velká variabilita ostatních údajů(frekvence PSD 3-79%)

metaanalýza 51 studií 1977-2002: 33%(Hacket 2005)

Depresivní syndrom

-sestava symptomů bez možnosti objektivního průkazu

MKN – 10: depresivní epizoda

• ztráta sebedůvěry• výčitky• myšlenky na smrt• nesoustředěnost• změny psm tempa• poruchy spánku• změny chuti k jídlu

• pokles nálady• nezájem o příjemné aktivity• snížení výkonnosti

Depresivní poruchy v MKN-10

Depresivní poruchy dle MKN:

• organická d. porucha

• depresivní epizoda

• depresivní reakce

• smíšená úzkostně-d.porucha

• dysthymie

PSD

Depresivní syndrom po CMP

Problémy s klasifikací:

X deprese ve vyšším věku:

nižší prožitek smutku, více anhedonie, projevů

somatizačních, stížnosti na kognitivní dysfunkci

a únavu (…)

X stav po CMP: fatické poruchy, kognitivní poruchy, další reálné

somatické příznaky - nechutenství, únava, poruchy

spánku, patologický pláč (Turner-Stokes 2001)

Není jedna deprese…

Hlavní okruhy zájmu:• neurotransmitery • genetika• stres• neuroplasticita• zánět

Etiopatogeneze deprese zůstává nejasná

Etiopatogeneze PSD

Neurobiologické teorie

• lokalizace postižení CMP

• neurotransmiterové změny

• cytokinové teorie deprese

PSD

Teorie psych. reakce

• rozpory neurobiolog.

• rizikové faktory - locus of control - život v osamocení - stres před CMP…

(Provinciali 2001, Morrison 2000)

Neurobiologické teorie PSD

• lokalizace CMP:historicky korelace levostranného postižení s rizikem vzniku PSD, dnes vazba nejednoznačná-metaanalýzy:- Carson 2000, Singh 1998: PSD bez vazby na lok.- Bhogal 2004: korelace levostranného postižení s rizikem PSD jen u hospitalizovaných (v akutní fázi)

• neurotransmiterové změny:- ↓ aktivita HT-R (Mayberg 1988)- ↓ konc. k. hydroxyindoloctové v likvoru (Bayer 1992)

• cytokinové teorie deprese: cytokiny jako IL-1b, TNF-α a IL-18 uvolňované po CMP působí

prozánětlivě v limbickém systému a zvýšenou aktivací indolamin 2,3-dioxygenázy snižují hladinu serotoninu (Spalleta 2006)

PSD – rizikové faktory vzniku

• rozvod• život v osamocení• stresové události předcházející CMP• osobní anamnéza deprese• rodinná anamnéza deprese• abúzus alkoholu• mladší věk• vyšší věk• ženské pohlaví• externí locus of control• porucha řeči• závažnější tělesné postižení• předchozí CMP

(Provinciali 2001, Kneebone 2000, Antai-Otong 2004, Thomas 2006…)

PSD – následky

• zvýšená mortalita• těžší fyzické postižení• vyšší fyzická závislost• pomalá rekonvalescence• nižší spolupráce při rehabilitaci• delší pobyt v nemocnici• nižší kognitivní úroveň• horší řečové funkce• snížené sociální aktivity• snížený návrat do zaměstnání

(Turner-Stokes 2001)

PSD - škálování

Nejčastěji užíván BDI (The Beck Depression Inventory)(Turner-Stokes 2001, Nicholl 2002)

Z dalších klasických MADRS, Zung, Hamilton

problémy: afázie, kognitivní postižení, tělesné příznaky

Specifické: Post-Stroke Depression Rating Scale, Structured Assessment of Depression in Brain Damaged Individuals, Stroke

Aphasic Depression Questionnaire aj.

PSD - průběh

Tradované charakteristiky:

tendence ke spontánní remisi během 1.roku(House 1991, Morris 1990, Parigh 1998)

možnost opět stoupajícího výskytu od 2. roku(Astrom 1993, Castillo 1995)

X

Metaanalýza Hacket at al. (2005)

1. měsíc 32% … 2.-6. měsíc 34% … od 7. měsíce 34%

tendence ke spont. úpravě během několika měsíců

PSD – farmakoterapie

1. TCA (zvl.nortriptylin): efektivní, ale vzhledem k řadě NÚ nevhodná - ortost.hypotense, sedace, poruchy paměti, zmatenost, retence moči, zácpa, kardiotoxicita

(Provinciali 2002, Turner-Stokes 2001, Antai-Otong 2004)

2. SSRI stejně či méně účinná ve srovnání s TCA (Robinson

2000), navíc nižší drop-out (Gill 2000).

Opakovaně prokázán efekt fluoxetinu a citalopramu (Antai-Otong 2004, Turner-Stokes 2001)

Farmakoterapie PSD- zásady podávání

• 1. volbou citalopram, 2. volbou fluoxetin (průkaz účinnosti, ale řada IA) a setralin (chybí studie, ale minimum IA (Turner-Stokes 2001))

• délka podávání – prakticky chybí doporučení, výjimkou 4-6 měsíců v jediné přehledové práci (Turner-Stokes 2001)

• dávky u starších pacientů poloviční, vhodná titrace z poloviny cílové dávky prvních několik dnů, postupné vysazování

• preventivní podávání AD neprokázalo jednoznačně přínos (Fiedorowicz 2007)

PSD – psychoterapie

• obecný problém objektivizace účinnosti PT

• popsány úspěchy některých směrů

• chybí přesnější indikační kritéria

• nejprověřenější KBT má také rozporuplné výsledky

(Kneebone 2000)