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aQua – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschungim Gesundheitswesen GmbH
Maschmühlenweg 8–1037073 GöttingenTelefon (+49) 0551-789 52-0
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Depression und AngststörungenDatenbasierte Qualitätszirkel für Hausärzte Q3/2017
Hausarztzentrierte Versorgung in Baden-Württemberg
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DEPRESSION – EINFÜHRUNG FOLIE 3
THERAPIEEMPFEHLUNGEN LAUT NVL UNIPOLARE DEPRESSIONEN FOLIE 4 – 9
VOR- UND NACHTEILE VON ANTIDEPRESSIVA FOLIE 10
ANGSTSTÖRUNGEN – EINFÜHRUNG UND DIAGNOSTIK FOLIE 11 – 12
ANGST – BEHANDLUNGSHINWIESE, THERAPIEEMPFEHLUNGEN FOLIE 13 – 16
SOMATOFORME STÖRUNGEN FOLIE 17 – 21
AUSWERTUNGEN IM TEIL 1 FOLIE 22 – 28
FAZIT FOLIE 29
BITTE DER FORTBILDUNGSKOMMISSION ALLGEMEINMEDIZIN FOLIE 30
Inhalt
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Depression - Einführung Hauptsymptome • Gedrückte, depressive Stimmung • Interessenverlust, Freudlosigkeit • Antriebsmangel, erhöhte Ermüdbarkeit
Zusatzsymptome • Verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit • Vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen • Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit • Negative und pessimistische Zukunftsperspektiven • Suizidgedanken/-handlungen • Schlafstörungen • Verminderter Appetit
= 2
+
= 2
= 2
+
= 3-4
= 3
+
≥ 4
und und und
Symptome ≥ 2 Wochen
leichte mittel-gradige
schwere
Psychotische Symptome?
Somatische Symptome?
Schweregrad
Weitere Symptome
Nein Ja Nein Ja
Depressive Episode
Video für Patienten/ Angehörige: I had a black dog, his name was depression
Quelle: mit Untertitelnhttp://www.who.int/campaigns/world-health-day/2017/videos/en/ (englische UT)https://www.youtube.com/watch?v=XiCrniLQGYc(deutsche UT)
Teil 2, S. 3
Quelle: NVL 2015 „Unipolare Depression“
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Therapie depressiver Störungen (NVL 2015)Differenzialdiagnostik der Depression
Leichte Depression? Mittelgradige Depression? Schwere Depression?
Aktiv abwartende Begleitung/ niederschwellige Interventionen (14 Tage)
Partizipative Entscheidung
Aufklärung/Psychoedukation
Psychotherapie ODER Pharmakotherapie
Aufklärung/Psychoedukation Aufklärung/Psychoedukation
Psychotherapie ODER Pharmakotherapie
Psychotherapie UND Pharmakotherapie
Beobachten/ Monitoring (1x pro Woche)
Klinische Wirkungsprüfung nach 3-4 Wochen
Besserung > 50 % Besserung < 50 %
Fortsetzen der Therapie Therapieanpassung/ Ergänzung (Augmentation)
Monitoring alle 2-4 WochenAb dem 3. Monat > 4 Wochen Monitoring alle 1-2 Wochen
Ja Ja Ja
Partizipative Entscheidung Partizipative Entscheidung
Anhaltende/ verschlechterte Symptomatik?
Ja
Ja Ja
Ja
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Leichte depressive Episoden: watchful waiting, ggf. niederschwellige psychosoziale Interventionen etc.
Entscheidungstag: 4 Wo nach stabiler Dosis (nach 6 Wo bei älteren Patienten)
Regelmäßiges Monitoring der Therapie (ggf. TDM, bei vielen Antidepressiva empfohlen)
Antidepressiva-Erhaltungstherapie: 4-9 Monate; Langzeittherapie: indiv. Entscheidung (Studien bis 2 J.)
NVL „Unipolare Depression“ 2015 -Kernbotschaften
Wie sieht die Umsetzung in der Praxis aus?
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Ältere (< 65 Jahre)– Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A)
(beste Evidenz: KVT, Problemlösetherapie)– schwere Depress.: Psychoth. + Antidepressiva (B)
Schwangere/ Stillende– Psychotherapie anbieten (B, postpartal: A)– Pharmakotherapie: Nutzen-/Risiko-Abwägung
(Ansprechen, Monotherapie, geringste Dosis, Monitoring) (Expertenkonsens)
Depressionen bei bestimmten Pat. (NVL 2015)
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KHK: – Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A)– Wenn Antidepressiva erforderlich (mittelgr./schwere Depr.) SSRI (nicht TZA) (Empfehlungsgrad A)
Schlaganfall: – nicht-anticholin. Antidepressiva wählen (B) – keine regelhafte antidepressive Prophylaxe (B)
Parkinson:– Psychotherapie anbieten (0, „Kann“- Empfehlung)– Studienlage zu Pharmakotherapie unzureichend (Statement)
Depressionen bei Komorbiditäten (NVL 2015)
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KHK: – Psychotherapie anbieten (Empfehlungsgrad A)– Wenn Antidepressiva erforderlich (mittelgr./schwere Depr.) SSRI (nicht TZA) (Empfehlungsgrad A)
Schlaganfall: – nicht-anticholin. Antidepressiva wählen (B) – keine regelhafte antidepressive Prophylaxe (B)
Parkinson:– Psychotherapie anbieten (0, „Kann“- Empfehlung)– Studienlage zu Pharmakotherapie unzureichend (Statement)
Depressionen bei Komorbiditäten (NVL 2015)
Was sind Ihre Erfahrungen? Was verordnen Sie?
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Vor- und Nachteile von AntidepressivaSSRI NSMRI SSNRI Alpha2-
Antag.Ago-melatin
Toxizität bei Überdosierung (+) +++ ++ + (+)
Sedierung - (+) - +++ +
Blutungsrisiko bei NSAR-Komedik. + - - - -
Risiko der QT-Zeitverlängerung + + (+) + -
Libidoverlust bzw. Impotenz + + + - -
Fahrtauglichkeit eingeschränkt - + (+) + (+)
Risiko kardiovask. UAW erhöht - + (RR↓) + (RR↑) + -
Leberinsuffizienz Dosis↓ Dosis↓ Dosis↓ Dosis↓ KI
Niereninsuffizienz KI bei KrCl< 30
Dosis↓ Dosis↓ Dosis↓ bei KrCl<40
(-)
Was empfehlen Sie hinsichtlich der Fahrtauglichkeit?
Teil 2, S. 11, Tab. 6
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12-Monats-Prävalenz insgesamt: 15,3 % (DEGS1-Studie)
Frauen doppelt so häufig betroffen wie Männer (DEGS1-Studie)
Häufig somatische Symptomatik
Angststörungen - EinführungICD-10 Klassifikation
F41.0 Panikstörung[episodisch paroxysmale Angst]
F40.0 Agoraphobie (ohne/mit Panikstörung)
F41.1 Generalisierte Angststörung
F40.1 Soziale Phobien
F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien
F41.2 Angst und depressive Störung, gemischt
F41.3 Andere gemischte Angststörungen
F40.8 Sonst. phobische Störungen
F40.9 Phobische Störung, n. n. b.
F41.8 Sonst. Spezifische Angststörungen
F41.9 Angststörung, n. n. b.
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so viel somatische Diagnostik, bis Hausarzt und Patient sich ausreichend sicher sind
Anamnese u. körperl. Untersuchung ggf. wiederholen Bei Entscheidungsfindung mit dem Patienten über den
Endpunkt der Diagnostik Ergebnis benennen nach 6 Wo ohne ausreichende Besserung der
Symptomatik Überweisung zur psychiatrischen, psychosomatischen bzw. psychotherapeutischen Fach-Behandlung (Vorteile/Nachteile abwägen)
Diagnostik bei Angststörungen (DEGAM Praxisempfehlung)
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Indikation: Angsterkrankung nach ICD-10 und/oder– mittlerer bis schwerer Leidensdruck, psychosoziale
Einschränkungen, mögl. Komplikationen (z.B. Sucht) Auswahl der Behandlungsform
– nach Pat.-Präferenz, Kosten, Zeitaufwand, Wartezeiten Komorbide psychische Erkrankungen mit behandeln Suizidrisiko einschätzen, ggf. Überweisung Ggf. Angehörige einbeziehen
(Psychoedukation, Unterstützung für Patienten)
Angststörungen – Allgemeine Empfehlungen (S3-Leitlinie: Bandelow et al. 2014a)
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Hinweise zur hausärztlichen Behandlung von Patienten mit Angst (Auszug: DEGAM Praxisempfehlung)Beispiele für Intervention Vorschläge zur praktischen Umsetzung
Stabilisieren, beruhigen undHalt geben.
Bei Angstattacke: Talking down- Suggestive Strategien einsetzenBei Panikattacken/Phobien: Einsatz einzelner Tabletten mit Lorazepam als "Pill in the Pocket" zur Förderung der Selbstkontrolle.
Angst ansprechen, Verständnisbekunden, ggf. Ungereimtheiten benennen.
- Ich sehe, dass Sie sehr ängstlich sind.- Ggf.: Ich sehe, dass Sie viel Schlimmes erlebt haben.- Ggf.: Ich kann verstehen, dass dieses Erlebnis Ihnen Angst gemacht hat.- Ich wundere mich, dass…
Fokussierung auf ängstlicheBeobachtung der Symptomevermeiden
- Keine Beschwerdeprotokolle!- Keine selbständige RR-Messung!- Keine Äußerungen wie: „Kommen Sie wieder, wenn Sie Beschwerden haben!“- Stattdessen proaktive Wiedereinbestellung zu Folgeterminen.
Welche Vorgehensweise hat sich bei Ihnen bewährt?
Anlage
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Für alle Angststörungen (einschl. spez. Phobie):– KVT anbieten (Ia, A) – alternativ: psychodynamische Psychotherapie (IIa, B)
Für Generalisierte Angststörung, Panikstörung/ Agoraphobie, Soziale Phobie:– Psycho- od. Pharmakotherapie anbieten (Ia, A)– Bei unzureichender Wirksamkeit: Therapie tauschen oder
Kombination (KKP)
Für Panikstörung/Agoraphobie:– Sport (Ausdauertraining) als ergänzende Maßnahme (KKP)
Angststörungen – Spezifische Therapie (Evidenz und Empfehlungsgrad)
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Angststörungen – Pharmakotherapie(Evidenz und Empfehlungsgrad)
Quelle: Bandelow et al. 2014. Diagnostik und Therapieempfehlungen bei Angststörungen. Deutsches Ärzteblatt 111(27-28): 473-80.
Empfehlung Wirkstoff Angststörung Tagesdosis (mg)
(Grad, Evidenz) GAD P/A SPh1. Wahl (A, Ia) Citalopram x 20-40
Escitalopram x x x 10-20
Paroxetin x x x 20-50
Sertralin x x 50-150
Duloxetin x 60-120
Venlafaxin x x x 75-225
2. Wahl (B, Ia) Clomipramin x 75-250
Pregabalin x 150-600
3. Wahl (0, Ib) Opipramol x 50-300
Buspiron x 15-60
(Expertenkonsens, KKP) Moclobemid x 300-600
Teil 2, S. 20/21, Tab. 13
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Hausarzt meist Hauptansprechpartner für leichte Fälle und Koordinator bei schwereren Fällen
Simultane Diagnostik (körperlich, psychosozial) Monitoring: regelmäßige, feste, zeitlich begrenzte
Termine (NICHT beschwerdegesteuert) Behandler-Verhalten auch relevant für Verlauf S3-Leitlinie der DGPM, DKPM wird 2017 aktualisiert
Somatoforme Störungen - Kernaussagen
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Behandlerverhalten und Gesprächsführung
SCHÄDLICH NÜTZLICH
Einseitig „somatisierende“ oder aber „psychologisierende“ Haltung; gereizt, wertend oder deutend
gelassene, geduldige, empathisch begleitende, aktiv-stützende Grundhaltung; interessiert, aber nicht wertend
Fokus auf Beseitigung der Beschwerden; diagnostische Einordnung um jeden Preis
Fokus auf Beschwerden, Kontext, Lebensqualität bzw. Leistungsfähigkeit u. auf Möglichkeiten der Bewältigung
Dem Patienten die Beschwerden absprechen („Sie haben nichts“, „Das ist doch völlig normal“)
Aufgreifen von Sorgen; Anerkennen der Beschwerden ohne verfrühte Etikettierung als „Krankheit“; biopsychosoziales Erklärungsmodell etablieren; Positives anbieten (Stressreaktion, Teufelskreis)
Quelle: DGPM; DKPM (2012). Leitlinie für die Kitteltasche. AWMF-Registernr. 051/001
Teil 2, S. 23, Tab. 14
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Behandlerverhalten und Gesprächsführung
Welche Formulierungen und welche Einstellung hat sich bewährt? Welche Erfahrungen haben Sie mit Balint-Gruppen gemacht?
Teil 2, S. 23, Tab. 14
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Grundgesamtheit sind Patienten mit Diagnose:– Depression (F32, F33)– Angststörung (F40, F41) – somatoformer Störung (F45)
Teil 1 – Auswertungen
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Patienten mit Depression, Angststörung, somatoformer Störung in der Hausarztpraxis
Die Anzahl der Patienten mit diesen Diagnosen hat zugenommen.
Teil 1, S. 10, Abb. 2
Wie sehen Ihre Praxisergebnisse aus?
0 20 40 60 80
Depression
Angststörung
Somatoforme Störung
Anzahl (N)
Ihre Praxis I/2011
Ihre Praxis I/2016
Vergleichsgruppe I/2011
Vergleichsgruppe I/2016
Ihre Praxis I/2011
Ihre Praxis I/2016
Vergleichsgruppe I/2011
Vergleichsgruppe I/2016
Ihre Praxis I/2011
Ihre Praxis I/2016
Vergleichsgruppe I/2011
Vergleichsgruppe I/2016
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Patienten nach Zahl der Psychopharmaka
Veränderung von I/2011 zu I/2016: − Mehr Patienten mit Diagnose(n)− Geringerer Anteil der Patienten mit 1 oder mehr
Psychopharmaka
VergleichsgruppeI/2011
VergleichsgruppeI/2016
Patienten mit Depression, Angststörung, somatoformerStörung, davon
67,3 100,6
mit 1 Psychopharmakon 20,3% 17,6%
mit 2 Psychopharmaka 5,3% 4,3%
mit 3 Psychopharmaka 1,3% 1,0%
mit >3 Psychopharmaka 0,4% 0,3%
Teil 1, S. 13, Tab. 7
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Verordnungen von PsychopharmakaVergleichsgruppeI/2011
VergleichsgruppeI/2016
Patienten mit Depression (F32, F33) 42,2 62,1
davon mit Antidepressiva 22,6% 19,3%
davon mit Anxiolytika 4,6% 3,1%
davon mit Hypnotika, Sedativa 4,8% 3,7%
Patienten mit Angststörung (F40, F41) 7,4 10,6
davon mit Antidepressiva 18,2% 16,2%
davon mit Anxiolytika 7,2% 5,9%
davon mit Hypnotika, Sedativa 3,6% 3,0%
Patienten mit Depression und Angststörung 4,1 8,0
davon mit Antidepressiva 28,5% 25,5%
davon mit Anxiolytika 8,9% 6,4%
davon mit Hypnotika, Sedativa 5,7% 4,4%
Teil 1, S. 16, Tab. 8
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Verordnungen von Psychopharmaka
Veränderung von I/2011 zu I/2016: − Anzahl der Patienten mit Depressionsdiagnose
nimmt zu, − Verordnungshäufigkeit jedoch rückläufig
Was sind aus Ihrer Sicht die Ursachen?
Teil 1, S. 16, Tab. 8
VergleichsgruppeI/2011
VergleichsgruppeI/2016
Patienten mit Depression (F32, F33) 42,2 62,1
davon mit Antidepressiva 22,6% 19,3%
davon mit Anxiolytika 4,6% 3,1%
davon mit Hypnotika, Sedativa 4,8% 3,7%
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Komorbidität psychischer Erkrankungen (Depression, Angststörung, somatoformer Stör.)
Teil 1, S. 11, Abb. 3
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Ihre Praxis I/2011
Ihre Praxis I/2016
Vergleichsgruppe I/2011
Vergleichsgruppe I/2016
Prozent (%)
ausschl. Depression ausschl. Angststörungausschl. somatoforme St. mehrere ErkrankungenErkrankung und weitere F-Diagnosen
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Patienten mit serotonerger Medikation (Quartale I/2011 und I/2016)
Teil 1, S. 18, Abb. 8
25,0% 25,0%
11,8% 12,0%6,8% 7,4%
0,0% 0,0%0,0% 0,0%0%
20%
40%
60%
80%
100%
I/2011 I/2016 I/2011 I/2016
Patie
nten
mit
sero
tone
rger
Med
ikat
ion
97,5%
75%
Median
25%
2,5%
Ihr Wert
Ihre Praxis Vergleichsgruppe
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Hausarzt ist erste Anlaufstelle für Patienten mit psychischen Erkrankungen
niederschwellige Interventionen bei leichtgradigerDepression empfohlen
Antidepressiva i.d.R. erst ab mittelgradiger Depression Angst als Ursache von somatoformen Beschwerden
bedenken Arzt-Verhalten ist mitbestimmend für den Verlauf bei
somatoformen Störungen
Fazit
Wie lautet Ihr Fazit?
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Wichtigste Ergebnisse der heutigen Diskussion? Gab es Punkte, in denen keine Einigung erzielt
werden konnte? Gab es offene Fragen zum heutigen Thema,
die zu einem späteren Zeitpunkt geklärt werden sollten?
Problemliste für das nächste Treffen „Fallstricke im Umgang mit Studiendaten“Welche Aspekte? Welche Schwerpunkte?
Resümee des heutigen Treffens
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Wie fanden Sie das heutige Treffen? Wann findet das nächste Treffen „Fallstricke im Umgang mit Studiendaten“
statt?frühestmöglicher Termin: 01.11.2017
Ort: Zeit:
Bitte vergessen Sie nicht, auf der Anwesenheitsliste zu unterschreiben und die Kurzbeurteilungsbögen auszufüllen.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!Gute Heimreise!
Abschlussblitzlicht
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Das PTQZ-Thema im 4. Quartal 2017 sind „Fallstricke im Umgang mit Studiendaten“. Es wird empfohlen, zur Vorbereitung Ihres Qualitätszirkels im vierten Quartal 2017 den wissenschaftlichen Teil („gelbe Seiten“) gründlich zu lesen. Vielen Dank.
Bitte an die QZ-Teilnehmer von der Fortbildungskommission Allgemeinmedizin:
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
aQua – Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
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Telefon (+49) 0551-789 52-0Telefax (+49) 0551-789 52-10