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Der Arzt, das Medikament und der Patient - was wirkt eigentlich in der Psychopharmakotherapie?
Dr. med. Andreas SchmidLeitender ArztAbteilung Psychotherapie in der zweiten Lebenshälfte Klinik Schützen Rheinfelden
1 Andreas Schmid, Januar 2019
Marc Chagall
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Gliederung
Andreas Schmid, Januar 2019
René Margritte
1) Einführung
2) Placebo und Nocebo, aktuelle Literatur
3) Placebo und Nocebo im klinischen Alltag
4) Ethische Überlegungen
5) Placebo und Nocebo: Empfehlungen der Experten
6) Persönliche Erfahrungen
7) Zusammenfassung
2
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Placebo-Effekte
• Gewünschte Effekte bei inerter Behandlung
• Teil einer aktiven Behandlung
• Evidenz: robust in vielen Situationen (v.a. Schmerzen, M. Parkinson und fatigue)
• Beeinflussen Wirkung und Verträglichkeit von aktiven Behandlungen
Andreas Schmid, Januar 2019
Aslaksen PM, Zwarg ML, Eilertsen HIH, Gorecka MM, Björkedal E. Pain 2015;156:39-46).
Fateh Moudarres
3
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Nocebo-Effekte
• Negative Seite des Placebo-Effektes
• Unerwünschte Wirkungen, von negativen Erwartungen hervorgerufen
• Bei jeder Behandlungen involviert, auch ohne Placebos
• Negative Informationen, frühereunbefriedigende Behandlungen von besonderer Bedeutung
Andreas Schmid, Januar 2019
Georg Baselitz
4
Aslaksen PM, Zwarg ML, Eilertsen HIH, Gorecka MM, Björkedal E. Pain 2015;156:39-46).
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Gliederung
Andreas Schmid, Januar 2019
René Margritte
1) Einführung
2) Placebo und Nocebo, aktuelle Literatur
3) Placebo und Nocebo im klinischen Alltag
4) Ethische Überlegungen
5) Placebo und Nocebo: Empfehlungen der Experten
6) Persönliche Erfahrungen
7) Zusammenfassung
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Placebo (Nocebo)Effekt / Antwort
• Essentieller Unterschied!
• Antwort („response“): alle Unterschiede nach einer inaktiven Behandlung (inkl. natürlicher Verlauf, Regression zur Mitte)
• Effekt: spezifische Folgen von Placebo und Nocebo (Erwartungen: neuro-biologische, psychologische Mechanismen)
• Beeinflussen Effektivität und Verträglichkeit von aktiven Behandlungen!
Andreas Schmid, Januar 2019
Marc Chagall
6
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Placebo-Responder pharmakologische RCT
Patientenzentrierte Faktoren:
• Alter, Geschlecht, Ethnizität: kein Einfluss auf die Placebo-Antwort
• Niedrige Symptomlast:konsistentester Prädiktor der Placebo-Antwort
• Kurze Krankengeschichte: mit starkerPlacebo-Antwort assoziiert
Andreas Schmid, Januar 2019Katja Weimer, Luana Colloca, Paul Enck. Lancet Psychiatry 2015;2: 246-257
Alexei von Jawlensky
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Studiendesign:
• Unausgewogene Randomisierung
(erhöhte Chance aktive Medikation):
am häufigsten mit einer erhöhten
Placebo-Antwort assoziiert
Andreas Schmid, Januar 2019
Katja Weimer, Luana Colloca, Paul Enck. Lancet Psychiatry 2015;2: 246-257
Alexander Calder
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Placebo-Responder pharmakologische RCTs
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Placebo in der Psychotherapieforschung
• Strukturell ähnliche Placebo-Kontrollen: fast so wirksam wie aktive Behandlung
• Strukturell unterlegene Placebo-Kontrollen:deutlich schlechter
• Verzerrung zugunsten der aktiven Behandlung, da Therapeut nicht geblindet
• Medikamentöse Behandlungen: Einbezug unspezifischer Aspekte der Psychotherapie um die Effizienz zu verbessern!
Andreas Schmid, Januar 2019
Baskin TW, Tierney SC, Minami T, Wampold BE. J Consult Clin Psychol 2003; 71: 973-79
Alexei von Jawlensky
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Persönlichkeit und Placebo
• Literatur vor 1990: Placebo-Responder:ängstlich, intro- oder extrovertiert
• Kaptschuk et al.: keine stabilen Charakteristika von Placebo-Respondern
• Review-Arbeit (2014) inkonsistentes Bild:• Die Placebo-Antwort hängt von den
Erwartungen ab, wie die Symptome sich nach der Besserung verändern könnten
Andreas Schmid, Januar 2019
Kaptchuk TJ, Kelley JM, Deykin A. et al. Contemp Clin Trials 2008; 29: 587-595
Horing B, Weimer W, Muth ER, Enck P. Front Psychol 2014; 5: 1079
Cuno Amiet
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Psychologische Mechanismen
• Erwartungen
• Konditionierung
• Lernen
• Erinnerungen
• Motivation
• Belohnung
• Reduktion von Angst
• Erleben von Sinn Andreas Schmid, Januar 2019
Wassily Kandinsky
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Neurobiologische Mechanismen
• Placebo-Effekt: viele Mechanismen
• Placebos nutzen die gleichen Wege zu, wie aktive Substanzen
• Dopaminerges Belohnungssystem• Placebo-Analgesie: Areale der Schmerz-
verarbeitung aktiviert (Amygdala und präfrontaler Kortex), absteigende Schmerzkontrolle bis in das Rückenmark
Andreas Schmid, Januar 2019
Mayberg HS, Silva JA, Brennan, SK et al. Am J Psychiatry 2002; 159: 728-37
Paul Klee
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Placebo-Analgesie / M. Parkinson
• Opiat- und Nicht-Opiat-Mechanismen• Opiat-Antagonist Naloxon hebt
Placebo-Effekt ganz oder teilweise auf• Beteiligung endogener Opiate
an analgetischen Placebo-Effekten
• Morbus Parkinson: Placebo kann Freisetzung von Dopamin im Striatum bewirken
Andreas Schmid, Januar 2019
Petrovic P, Kalso E, Peterson KM, Ingvar M. Science 2002;295(5560):1737-40
Willem de Kooning
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Gliederung
Andreas Schmid, Januar 2019
René Margritte
1) Einführung
2) Placebo und Nocebo, aktuelle Literatur
3) Placebo und Nocebo im klinischen Alltag
4) Ethische Überlegungen
5) Placebo und Nocebo: Empfehlungen der Experten
6) Persönliche Erfahrungen
7) Zusammenfassung
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Reizdarm und Placebo
• RCT (n=262): Placebo Ritual alleine (Placebo-Akupunktur), Placebo kombiniert mit stützender Beziehung, Kontrollen ohne Behandlung
• Nach drei Wochen: Placebo-Behandlung und supportive Unterstützung 62% Linderung, nur Placebo-Behandlung 44%. Ohne Behandlung 28% (p ˂ 0,001)
• Placebo-Elemente können schrittweise hinzugefügt werden
Andreas Schmid, Januar 2019
Kaptchuk TJ, Kelley JM, Conboy LA, Davis RB, Kerr CE, Jacobson EF et al. BMJ 2008 May 3; 336(7651):999-1003). P
Alexei von Jawlensky
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Placebo-Akupunktur
• RCT: Placebo-Akupunktur versus orale Pille (chronische Arm-Überlastungsschmerzen
• Nadelgruppe: signifikante Schmerz-reduktion verglichen mit Pillen-Gruppe
• 30% der Teilnehmenden: Nebenwirkungen, die Informationenimitierten, die sie vor der Studie erhielten (sie könnten Amitryptilin erhalten)
Andreas Schmid, Januar 2019
Cummings M. Acupunct Med 2009;27:26-30
Ferdinand Hodler
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„open-hidden paradigm“
• Behandlung wie üblich mit psycho-sozialem Kontext („open“)• Bspw. sichtbare Injektion einer
Substanz mit verbalen Interaktionen
• Versteckte („hidden“) Behandlung, ohne Wissen des Patienten• gleiche Substanz ohne Kontext,
versteckte Infusionspumpe
Andreas Schmid, Januar 2019
René Margritte
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„open-hidden paradigm“
• Placebo-Komponente: Unterschied zwischen offener und versteckter Verabreichung, kein Placebo!
• Schmerzen: Analgetika (u.a. Morphin, Tramadol und Metimazol), versteckt appliziert bedeutend weniger wirksam
Andreas Schmid, Januar 2019
Amanzio M, Pollo A, Maggi G, Benedetti F. Pain 2001;90(3):2015-15
René Margritte
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Die Erwartungen des Arztes
• Doppelblinde Studie (post-operative Schmerzen):
• Zwei Gruppen: Schmerzen ver-stärkende Substanz, Analgetikum oder Placebo
• Information Kliniker: eine Gruppe keine Chance eine analgetisch wirksame Substanz zu erhalten
• Placebo-Effekt: in der Gruppe, von der die Kliniker dachten, dass sie kein echtes Analgetikum erhalten können deutlich kleiner
Andreas Schmid, Januar 2019Gracely RH, Dubner R, Deeter WD, Wolskee PJ. Lancet 1985;5:43 19
Frank Stella
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Gliederung
Andreas Schmid, Januar 2019
René Margritte
1) Einführung
2) Placebo und Nocebo, aktuelle Literatur
3) Placebo und Nocebo im klinischen Alltag
4) Ethische Überlegungen
5) Placebo und Nocebo: Empfehlungen der Experten
6) Persönliche Erfahrungen
7) Zusammenfassung
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Ethik
• Deklaration von Helsinki: in der Psychiatrie von besonderer Bedeutung
• Informed consent auch bei Placebo erforderlich
• Das kann bei einer Erkrankung des zentralen Nervensystems schwierig sein….
• Die Fähigkeit die tatsächlichen Risiken einer Behandlung zu verstehen und zu gewichten: ebenso anspruchsvoll….
Andreas Schmid, Januar 2019
Henri Matisse
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Ethik
• Können wir Placebo-Effekte fördern ohne Täuschung?
• Placebo-Effekte: im klinischen Alltag inhärent • Wir können den psychosozialen
Kontext beeinflussen um Placebo-Effekte zu vergrössern
• Eine klinische Begegnung, die Angst lindert und positive Erwartungen begünstigt ist es ethisch vertretbar und klinisch relevant
Andreas Schmid, Januar 2019
Marc Chagall
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Gliederung
Andreas Schmid, Januar 2019
René Margritte
1) Einführung
2) Placebo und Nocebo, aktuelle Literatur
3) Placebo und Nocebo im klinischen Alltag
4) Ethische Überlegungen
5) Placebo und Nocebo: Empfehlungen der Experten
6) Persönliche Erfahrungen
7) Zusammenfassung
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Dos
1) Placebo-Effekte sind Bestandteil jeder Behandlung
2) Information über Placebo- und Nocebo-Effekte: Wirkungen maximieren und Nebenwirkungen minimieren
3) Patienten-Arzt-Beziehung: Vertrauen, Wärme und Empathie. Ziel: Placebo-Effekte begünstigen, Nocebo-Effekte so klein wie möglich
4) Offene Placebos versteckten vorziehen
Andreas Schmid, Januar 2019
Implications of Placebo and Nocebo Effects on Clinical Practice: Expert Consensus. Andrea W.M. Evers, Luana Colloca, Charlotte, Blease, Marco Annoni, Lauren Y Atlas, Fabrizio Benedetti et al. Psychother Psychosom 2018;87:204-2010
Jasper Johns
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Don‘ts
1) Keine Risiken eingehen um Placebo-Effekte zu maximieren
2) Täuschung ist nicht ein notwendiger Teil des Placebo-Effektes
Andreas Schmid, Januar 2019
Implications of Placebo and Nocebo Effects on Clinical Practice: Expert Consensus. Andrea W.M. Evers, Luana Colloca, Charlotte, Blease, Marco Annoni, Lauren Y Atlas, Fabrizio Benedetti et al. Psychother Psychosom 2018;87:204-2010
Barnett Newman
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Placebo-Effekte in regulären Behandlungen
• Placebo-Effekt optimal integrieren.Ziel: bessere Behandlungs-Ergebnisse
• Information über Placebo-Effekte: Verbesserungen sind möglich, die nicht unmittelbar mit der Behandlung selbst zu tun haben
• Fehlendes Wissen wie wir die Informationen bestmöglich vermitteln……
Andreas Schmid, Januar 2019
Andrea W.M. Evers, Luana Colloca, Charlotte, Blease, Marco Annoni, Lauren Y Atlas, Fabrizio Benedetti et al. Psychother Psychosom 2018;87:204-2010
Giacometti Giovanni
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Open-label Placebo
• Starke ethische Argumente über den Einsatz von Placebo zu informieren
• Aktuelle Studien: Reizdarm und chronische Schmerzen, Benefit von open label Placebo möglich
• Die Verschreibung von Placebo ist in keinem Land reguliert…..
Andreas Schmid, Januar 2019
Carvalho C, Caetanao JM, Cunha L, Rebouta P, Kaptchuk TJ, Kirsch I. Pain 2016;157:2766-2772).
Caspar David Friedrich
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Nocebo-Effekte
• Information so, dass sie so klein wie möglich ausfallen
• Wie wir über unerwünschte Wirkungen informieren beeinflusst die Wahrscheinlichkeit, dass sie auftreten
• Studien Nocebo-Effekte: • verschlechtern Behandlungsergebnisse• teilweise für Nebenwirkungen verantwortlich
Andreas Schmid, Januar 2019
Coloca L, Finniss D. JAMA 2012;307:567-568
Edward Hopper
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Informed consent und Transparenz
• Massgeschneiderte Ansätze: bei hohem Risiko für Nocebo-Effekte, (bspw. Somatisierungtendenz, Angst vor unerwünschten Wirkungen)
• Konsequenzen einer systematischen Information über Nocebo-Effekte sind nicht bekannt…..
Andreas Schmid, Januar 2019Greville-Harris M, Dieppe P. Am J Med 2015;128:126-129
Henri Matisse
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Gliederung
Andreas Schmid, Januar 2019
René Margritte
1) Einführung
2) Placebo und Nocebo, aktuelle Literatur
3) Placebo und Nocebo im klinischen Alltag
4) Ethische Überlegungen
5) Placebo und Nocebo: Empfehlungen der Experten
6) Persönliche Erfahrungen
7) Zusammenfassung
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Zusammenfassung
Alexander Calder
31
Erwartungen, Ängste, Vorbehalte klären
Placebo und Nocebo: allgegenwärtig
Kooperation: Patient, Fachkräfte, Umfeld
Information: Placebo und Nocebo
psycho-sozial und neurobiologisch
Psychopharmakotherapieist mehr als Biochemie! Psychopharmakotherapie:
Teil einer umfassenden Behandlung
Andreas Schmid, Januar 2019
Beziehung: Empathie, Vertrauen
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Danke für die Aufmerksamkeit!
Andreas Schmid, Januar 2019
Wassily Kandinsky
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Literatur
1) Review. Placebo effects in psychiatry: mediators and moderators. Katja Weimer, Luana Colloca, Paul Enck. Lancet Psychiatry 2015;2: 246-257
2) Placebo Effects: Biological, Clinical and Ethical Advances. Damien G Finniss, Ted J Kaptchuk, Franklin Miller and Fabrizio Benedetti, Lancet 2010 February 20; 375(9715): 686-695
3) Implications of Placebo and Nocebo Effects on Clinical Practice: Expert Consensus. Andrea W.M. Evers, Luana Colloca, Charlotte, Blease, Marco Annoni, Lauren Y Atlas, Fabrizio Benedetti et al. Psychother Psychosom 2018;87:204-2010
4) Nocebo Effects, Patient-Clinician Communication and Therapeutic Outcomes. Luana Colloca, Damien Finniss. JAMA February 8, 2012-Vol 307, No 6
Andreas Schmid, Januar 201933
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Andreas Schmid, Januar 2019
Paul Klee
Ferndand Léger
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Andreas Schmid, Januar 2019
Ernst Ludwig Kirchner
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Bilder
Andreas Schmid, Januar 2019
Kazimir Malevich
Brice Marden
Ellsworth Kelly
Pablo Picasso
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Bilder
Andreas Schmid, Januar 2019
Frank Stella
Alexei von Jawlensky
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Bilder
Andreas Schmid, Januar 2019
Claude Monet Ferdinand Hodler
Claude Monet
Vincent van Gogh