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Ernst Klar
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
Hauptvorlesung Chirurgie
Der Kalte Knoten Aktuelle chirurgische Therapiekonzepte
Chirurgische Universitätsklinik Rostock
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Gewebesparende Resektionsverfahren
bei benigner Struma
Knotenexzision selektive
Resektion
Klassisch
subtotale
Resektion
ausgedehnt
selektive
Resektion
Hemi-
thyreoidektomie
CA-Verdacht
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Gewebesparende Resektionsverfahren
bei benigner Struma
Knotenexzision selektive
Resektion
Klassisch
subtotale
Resektion
ausgedehnt
selektive
Resektion
Hemi-
thyreoidektomie
Kalter
Knoten nein nein nein nein Regel
außer Zyste
CA-Verdacht
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Risikokonstellation
Entscheidungsparameter
- Sonographie: solide, echoarm
- Feinnadelpunktion: follikuläre Neoplasie
Der kalte Knoten
junger Patient ältere Patientin
Struma uninodosa Struma multinodosa
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Papilläres / Follikuläres Karzinom
Zeitpunkt der Diagnose
Chirurg. Univ.-Klinik Heidelberg
praeoperativ 40%
intraoperativ 14%
postoperativ 46%
Patienten n=119
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8 Papilläres / Follikuläres Karzinom
OP-Strategie
Diagnose prae OP
unsicher
Paraffinschnitt
Restthyreoidektomie + zentrale ND
ohne Verdacht
Diagnose post OP
Zytologie
"follikuläre Neoplasie"
Hemithyreoidektomie
Schnellschnitt
Thyreoidektomie + zentrale ND
Ca kein Ca
Ca
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9 Papilläres / Follikuläres Karzinom
OP-Strategie
Diagnose prae OP
unsicher
Paraffinschnitt
Restthyreoidektomie + zentrale ND
ohne Verdacht
Diagnose post OP
Zytologie
"follikuläre Neoplasie"
Hemithyreoidektomie
Schnellschnitt
Thyreoidektomie + zentrale ND
Ca kein Ca
Ca
Radiojod-Therapie
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Papilläres / Follikuläres Karzinom
Zufallsbefund nach Strumaresektion
Prinzip
Restthyreoidektomie
+ zentrale Neck dissection
frühestmöglich
Ausnahme
okkultes papilläres Ca < 1 cm (pT1a)
keine Re-OP
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Medulläres Karzinom
Chong 1975
Tisell 1986
Tisell 1989
Besonderheiten
frühe lymphogene Metastasierung
Tumor >2 cm N1 in 50% Tumor palpabel N1 in 90%
Resistenz:
Strahlen- und Chemotherapie
Radiojod
Folgerung
modifiziert radikale Neck dissection
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12 Mikrochirurgische Halsausräumung
zentrales und laterale Compartments
modifiziert
radikal!
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Hürthle-Zell CA, Pat.D.W., 47 J. Thyreoidektomie, SS, Rest-Thyreoidektomie, LK-Dissection zentral
N.laryng.recurr.re.
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14 Mediastinale Dissektion
Pat. Aufklärung:
Tracheotomie
Tetanie
Hornersyndrom
Phrenicusparese
Neurologie „Arme“
„Zunge“
Lymphfistel
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15 Medulläres Schilddrüsen CA
LK-Ausräumung mediastinal (Z.n. zentral / lat.bds.)
N.lanryng.recurr.re.
V.brachiocephal.li.
N.lanryng.recurr.li.
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Medulläres Karzinom
Effekt des Ersteingriffes
Art der Erst-OP univariat p<0,013
adäquat n=21
inadäquat n=15
OPs pro Patient 1,1 2,4
Heilung (CT-stimuliert) 58% 27%
Medianes Follow-up 3,7 Jahre
Weber, Klar et al. Surgery 2001
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Medulläres Karzinom
Morbidität der Neck dissection Weber, Klar et al. Surgery 2001
Erst-OP Erst-OP
adäquat inadäquat
n=21 n=15
Patienten mit
permanenten Komplikationen
Recurrensparese (HNO-Befund) 0% 6,7%
Horner 0% 0%
Hypokalzämie 9,5% 26%
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Neurostimulation: N.laryngeus recurrens
Hemithyreoidektomie re. (+ HPT)
Stimulation
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Signalverlauf intraoperativ
OP-Beginn mechanische
Belastung
OP-Ende
Neurostimulation: N.laryngeus recurrens
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Pat. 35 J
Medulläres CA
Z.n. Thyreoidektomie
zentrale / lat. ND
modifiziert radikal
Z.n. mediastinaler Diss.
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Der Kalte Knoten Zusammenfassung
Zyste nach 2 Punktionen OP
Cave: Malignom im Zystenrandbereich
Patientenaufklärung über Grundzüge des Konzeptes
- CA-Sicherung intra OP
Thyreoidektomie mit LK-Ausräumung
- CA-Diagnose postoperativ
Restthyreoidektomie (4 Tage)
LK-Ausräumung
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Der Kalte Knoten Zusammenfassung
Der Ersteingriff entscheidet !
(besonders bei medullärem CA)
Lymphknotendissektion
mikrochirurgische Spezialoperation
zentrumsgebunden
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Schilddrüsenkarzinome 91 Patienten pro Jahr in MV
24 Pat.
67 Pat.