update benigner, maligner haut- und nagelerkrankungen · akne und ernährung zusammenhänge...
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Update benigner, maligner Haut- und Nagelerkrankungen
Engadiner Fortbildungstage Scuol, 8. September 2018
PD Dr. med. Severin Läuchli Oberarzt m.e.V. Dermatologie, Leiter Dermatochirurgie USZ
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Epidemiologie Akne
12 – 24 Jährige: 85% (2/3 „physiologische“ Akne, 1/3 klinische Akne) M=F (M häufiger schwere Formen, mehr Seborrhoe) Zunehmend auch Spätakne (F> 40 J.: ca. 10%)
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Pathogenese • Hyperkeratose
§ Korneozyten Produktion ↑, Verkleben • Talgproduktion ↑ • Bakterienbesiedelung, inflammatorische Reaktion (durch bakerielle Stoffwechselprodukte)
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Pathogenese
Einflussfaktoren: § Genetisch
- Verhornungsstörung, Talgdrüsenaktivität - beide Eltern Akne → 50% Erkrankungswahrscheinlichkeit - genauer Erbgang unbekannt
§ Hormonell - Androgene (DHEAS) → Talgproduktion ↑
§ Äussere Einflüsse: Kosmetika, Medikamente, Sonne
§ Ernährung, Umwelt, Stress???
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1960/70: Interventionsstudien mit z.B. Schokolade: kein Effekt 2000: Ethnologische Studien: § gewisse Inselvölker: keine Akne § Inuit (Eskimos): Akne erst nach westlicher Akkulturation
Erklärungshypothesen: § Omega 3/ Omega 6 ungesättigte Fettsäuren
§ Glykämischer Index
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Ernährungsinterventionen
43 Männer, 15-25 jährig
Diät mit niedrigem glykämischem
Index
Reduktion Akneläsionen
-21.9%
Kontrollgruppe mit kohlenhydratreicher
Diät
Reduktion Akneläsionen
-13.8%
12 Wochen
P <0.01
LGI: Insulinsensitivität↑, IGFBP-1 ↓, Androgen-Bioverfügbarkeit ↓, gesättigte FS im Sebum ↑ Aber: gleichzeitig Gewichtsreduktion (BMI – 0.89 vs. 0.02)
Smith, JAAD 2007 Smith, J Dermatol Sci 2008
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Milch und Akne
Retrospektive Studien mit > 47000 Frauen in USA: Akne assoziiert mit Milchkonsum in Pubertät V.a. grosse Mengen Milch (>4 Gläser/d), Magermilch Erklärungshypothesen: Hormongehalt der Milch: § Progesteron § Androgene § 5α-Steroidhormone § u.v.m.
IGF-1 α-Laktalbumin 75 – 90% der Milchprodukte stammen von schwangeren Kühen
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Akne und Ernährung
Zusammenhänge Ernährung – Akne vulgaris komplex und nicht vollständig bekannt
Möglicher Einfluss von Diät mit hoher glykämischer Belastung und von Milchprodukten
Verbesserung durch Diätumstellung nicht etabliert
keine Verhaltensanweisungen!
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Klinisches Bild / Effloreszenzen
Acne comedonica § Komedonen, Seborrhoe
Acne papulopustulosa § Papeln, Pusteln
Acne conglobata § Entzündliche Knoten, Zysten, Fisteln
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Differentialdiagnose
Follikulitis (Staph. aureus, gramnegative, Pityrosporum) Pseudofollikulitis barbae Milien Andere Talgdrüsenerkrankungen: Rosazea, Periorale Dermatitis
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Lokaltherapie
Reinigung: Syndets (mit/ohne Antiseptika), Tonics
Vitamin-A-Säurepräparate: Retinoide Basis jeder Acnetherapie ganzes Gesicht! Gewöhnungseffekt
Benzoylperoxid
Topische Antibiotika Nie als alleinige Therapie Begrenzte Anwendungsdauer!
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Topische Kombinationstherapien
Einzelne Komponenten besser sukzessive einführen Adapalen 0.1%/BPO 2.5% (Epiduo®) • bessere Wirkung als Einzelsubstanzen bei gleicher Verträglichkeit • synergistische Wirkung bis 8 Wochen • Langzeittherapie BPO 5%/Clindamycin (Duac®) • Bessere Wirkung als Einzelsubstanzen • Bessere Verträglichkeit, früherer Wirkungseintritt • Anwendungsdauer? Tretinoin/Clindamycin (Acnatac) • Bessere Wirkung als Einzelsubstanzen • Gute Verträglichkeit aufgrund der Grundlage • Anwendungsdauer?
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Systemische Therapie
Antibiotika § v.a. Tetracyline: Minocyclin (cave: NW), Lymecyclin § Entzündungshemmend, antibakteriell § Effekt nicht anhaltend § Immer kombinieren mit topischem Retinoid /BPO
Isotretinoin § Verhornungsregulierend, Talgproduktion↓, antibakteriell § Einnahmedauer beachten! Anhaltender Effekt
Hormone § Ovulationshemmer kombiniert mit Antiandrogenen (Cave: absetzen
schwierig)
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Indikation Isotretinoin
Schwere Akne (A. papulopustulosa nodosa oder conglobata), die nicht auf topische Therapie und systemische Antibiotika anspricht Ggf. auch: Jugendliche mit starker Seborrhoe und pos. FA Frühzeitig erkennbare Vernarbung Dysmorphophobie und akne-bedingte psych. Auffälligkeiten ! Überweisung an Dermatologen
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NW Isotretinoin
Teratogenität § Schwangerschaftstest vor Therapie § Zuverlässige Verhütung bis 1 Monat nach Therapie
Haut- und Schleimhauttrockenheit § Lippen, Augen
Leber- und Fettstoffwechselströungen § Monitoring: Leberwerte, Cholesterin, Triglyceride
Knochenbildungsstörung (Hyperostose) Wundheilungsstörung Acne fulminans Depression?
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Isotretinoin Dosierung
Dosis: so hoch wie möglich von Verträglichkeit her (0.5 – 1 mg/KgKG), einschleichend low dose Isotretinoin (5-10mg/d): umstritten!
Weniger NW aber häufigere Rezidive 10J.-Rezidivhäufigkeit 1mg/KgKG/d: 22-30%
low-dose: 39-82%
Einnahmedauer beachten! (120mg/KgKG)
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Erhaltungstherapie
Adapalen (leichte bis mittelschwere Akne) Adapalen/BPO (schwere Akne) 6-12 Monate Rezidivhäufigkeit signifikant ↓
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Überweisen?
§ Indikation für Isotretinoin § grosse psychosoziale Belastung
§ Vernarbungstendenz § Acne conglobata, Sonderformen § diagnostische Unsicherheit § Therapieversager § Spätakne
Seite 18 www.akneleitlinie.de
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Schweizerische Konsensusempfehlungen: Publikation Q1 2019
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Expert Recommendations on the management of Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in Switzerland Work in progress. Unpublished – Publication in preparation. CONTRIBUTORS / EXPERTS: • Prof. Dr. med. Robert Hunger (Inselspital Bern),
Dermatologist • PD Dr. med. Emmanuel Laffitte (Hôpitaux
Universitaires de Genève), Dermatologist • Dr. med. Anne-Karine Lapointe (Private practice,
Lausanne), Dermatologist • PD Dr. med. Severin Läuchli (Universitätsspital Zürich),
Dermatosurgeon • Dr. med. Carlo Mainetti (EOC, Bellinzona),
Dermatologist • Dr. med. Pascale Meschberger (Kantonsspital Liestal
Baselland), Surgeon • Dr. med. Michael Mühlstädt (Hôpitaux Universitaires de
Genève), Dermatosurgeon • Prof. Dr. med. Alexander Navarini (UniversitätsSpital
Zürich), Dermatologist • Dr. med. Peter Schiller (Hautpraxis Liestal),
Dermatologist, Senior Consultant KSBL
Expert Recommendations on the management of Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in Switzerland Work in progress. Unpublished – Publication in preparation. Copyright
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Clinical aspects
Expert Recommendations on the management of Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in Switzerland Work in progress. Unpublished – Publication in preparation. Copyright
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Diagnosis
Expert Recommendations on the management of Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in Switzerland
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Expert Recommendations on the management of Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in Switzerland
Seite 24
Algorithm
Expert Recommendations on the management of Hidradenitis suppurativa / Acne Inversa in Switzerland
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Approach Derma USZ
«Fistulektomie und Teiladaptation» Ziele: Gezielte, nachhaltige Behandlung von störenden/rezidivierenden Einzelläsionen bei leichter/mittelgradiger HS Rasche Abheilungsdauer (3-4 Wochen statt 12-16 Wochen) Ambulante OP, Lokalanästhesie
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Aknetherapie – Take home messages Obwohl neuere Erkenntnisse darauf hindeuten, dass gewisse Ernährungsformen Akne begünstigen können (hoher glykämischer Index, Milchprodukte in grossen Mengen) kann die Ernährungsumstellung nicht als therapeutische Massnahme empfohlen werden Die Basistherapie fast jeder Akne besteht in der topischen Anwendung von Retinoiden Die Indikation für Isotretinoin muss sorgfältig und ggf. in Zusammenarbeit mit einem Dermatologen gestellt werden Die systemische Therapie mit Isotretinoin in der empfohlenen Dosierung von 0.5-1mg/Kg KG führt zu weniger Rezidiven als die low-dose-Therapie Nach Abheilung einer Akne mit topischer und/oder systemischer Therapie soll die topische Therapie mit Retinoiden mindestens 6 Monate weitergeführt werden
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Hautkrebs
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Epidemiologie Inzidenz Lebenszeit-risiko
Melanom 16/100‘000/Jahr 1:70
Spinozelluläres Karzinom 25/100‘000/Jahr 1:20
Basalzellkarzinom 95/100‘000/Jahr 1:7
Aktinische Keratose 250/100‘000/Jahr 1:3
Schätzung für 2003-2008
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Melanom: Inzidenz Weltweit 1998 - 2002
nicer / Federal statistical office FSO 2011
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Inzidenz des Basalzellkarzinoms in NL 1973-2009
Flohil, Acta Cerm Venereol 2011
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Therapie von Hauttumoren
Radiotherapie Kryotherapie Photodynamische Therapie Äusserliche Chemotherapie/Immunmodulation Konventionelle Chirurgie Mikrographisch kontrollierte Chirurgie (Mohs)
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Dermatochirurgie Plastische /
Wiederherstellungschirurgie
ORL
Gesichts- und Kieferchirurgie
Ophthalmochirurgie
Dermatochirurgie
Ambulante Chirurgie
Einfache Techniken (Kryotherapie, Curettage,...)
Nicht-chirurgische Hautkrebsbehandlung
Ästhetische Medizin, Laser
Histologie → Mohs
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Frederic Mohs
1936: «Chemosurgery» Gewebefixierung mit 20% Zinkchloridpaste 100% Schnittrandkontrolle durch horizontale Schnittführung
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Hautkrebs-Chirurgie:
Ziele der Tumorchirurgie: § 1. Vollständige Tumorentfernung § 2. funktionelles Resultat § 3. ästhetisches Resultat
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Hautkrebs-Chirurgie:
Konventionelle Exzision und Histologie § 3 – 20 mm Sicherheitsabstand § 5 - 30% Rezidive
§ 0.1% des Schnittrands untersucht
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Mohs-Chirurgie (Mikrographisch kontrollierte Chirurgie)
Exzision mit kleinem Sicherheitsabstand (1-2mm) Präzise Orientierung des Exzisats
Horizontale Aufarbeitung inkl. Epidermis und Basis
Beurteilung der histologischen Präparate durch Dermato-Chirurgen Gefrierschnitt: mehrere Nachexzisionen und Verschluss an einem Tag
èLückenlose Schnittrandkontrolle: Kontrolle von 100% vs. 0.1% Schnittrand!
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Mohs vs. konventionelle Chirurgie
Rezidivraten Basalzellkarzinom: Primäres Basalzellkarzinom § Einfache Exzision, 4mm SA: 5 - 10% § Mohs-Chirurgie:1 - 2%
Rezidiv-Basalzellkarzinom § Einfache Exzision: 17% § Mohs-Chirurgie: 3 - 6%
Van Loo, Eur J Cancer 2014
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Warum Mohs-Chirurgie: Ästhetik →Minimale Exzision! Sicherheitsabstand: § Noduläres BCC: 4mm -> 95% Heilung § Szirrhöses BCC: 5mm -> 82% Heilung 13 – 15mm -> 95% Heilung
Breuninger, J Dermtol Surg Oncol 1991
B J Derm 2008
Seite 39
Voraussetzungen Mohs-Chirurgie
Infrastruktur: § Laborinfrastruktur direkt mit OP verbunden Ausbildung: § Chirurge und Histopathologe in Personalunion
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Indikationen Mohs-Chirurgie
§ schlecht abgrenzbare Tumoren mit aggressivem Wachstumsmuster - szirrhöse Basalzellkarzinom - wenig differenzierte Spinozelluläre Karzinome - perineurale Invasion
§ Lokalisation - Nase, Lider, … - komplexe Rekonstruktion
§ andere Faktoren (Rezidivneigung) - Rezidiv - Immunsuppression - Tumorgrösse
Seite 41
Epitheliale Hauttumoren– Take home messages
Die Inzidenz von epithelialen Tumoren ist weiter zunehmend Bei einem Grossteil der Patienten mit aktinischen Keratosen liegt eine Feldkanzerisierung vor, diese kann mit verschiedenen topischen Therapien behandelt werden Invasive Hauttumoren sollen frühzeitig durch Biopsien diagnostiziert werden Bei der Mohs-Chirurgie werden Tumoren histologisch so eingebettet, dass der gesamte Schnittrand durch den Dermatochirurgen selbst kontrolliert wird. Sie senkt bei invasiven Hauttumoren im Gesichtsbereich einerseits die Rezidivraten und ergibt anderseits durch kleinere Sicherheitsabstände oft ein schöneres Resultat.
Seite 42
NCCN Guidelines 2016
Seite 43
Treatment algorithm
Surgical excision with 4mm margins
If surgery not appropriate:
Radiotherapy
Cryotherapy Imiquimod
PDT Curettage and ED
Surgical excision with total margin control
If surgery not appropriate: Radiotherapy
(Hedgehog-pathway-
inhibitors)
?
Seite 44
Womit soll man initialen hellen Hautkrebs behandeln?
Topische Intervention
• Sonnenschutz
• 5-Fluorouracil • Imiquimod • Diclofenac & Hyaluronsäure • Ingenol Mebutat • Kryotherapie • Photodynamische Therapie • Radiotherapie • Chirurgie
Systemische Intervention
• Retinoide • Capecitabin? • Afamelanotide?
Seite 45
Feldbehandlung mit 5-fluorouracil • Wiederholte selbstgesteuerte Anwendung • Einmal täglich, selten 2x • Entzündungsreaktion, nicht Anwendungsdauer als Ziel • Patienteninstruktion über gewünschten Effekt essentiell • Beine: z.B. eine Tube unter Zinkleimverband einmal
wöchentlich • Cave: Kombination mit Brivudin
Seite 46
Nagelkrankheiten
Seite 47 Arai, Int J Dermatol 2004
Seite 48
Emmert-Nagelplastik Kocher-Keilexzision
Seite 49
Nachbehandlung nach Kocher-Keilexzision
Intensive Schmerztherapie (evt. Opioide)
Täglich Fussbäder
Tragen von Sandalen während 2 Wochen
evt. Krücken
Arbeitsunfähigkeit: 1-2 Wochen
Seite 50
Kocher-Keilexzision
undifferenziert mutilierend schmerzhaft chirurgisch anspruchsvoll komplikationsträchtig
Seite 51
Unguis incarnatus mit Granulationsgewbe
Posttraumatische bakterielle Infektion Erreger: Staphylokokken > Streptokokken, Pseudomonas
Kein banaler Weichteilinfekt
Nagelplatte = Fremdkörper = „Sequester“
Therapie:
Freilegung der Nagelplatte ist nötig: Debridement
Intensive antibiotische und antiseptische Therapie, erreger- und resistenzgerecht: Bakteriologie! Eingriffe an der Nagelplatte nur, wenn diese die Ursache des initialen Traumas war
Seite 52
Nagelschienung
Arai, Int J Dermatol 2004
Seite 53
Phenolum liquefactum
„Karbolsäure“ unter 41°C kristallin
liquefactum 88% Phenol 12% Wasser
denaturiert Proteine Desinfektionsmittel Joseph Lister 1867 (Antisepsis)
Seite 54
Nachbehandlung nach Phenolisierung
Schmerztherapie (1-2 Tbl. Ponstan)
Verband am nächsten Tag entfernen
Nach der Dusche Wunde mit alkoholischer
Jod-Povidon Lösung beträufeln
Wundschnellverband, locker, nicht zirkulär
Turnschuhe ab dem 1. postoperativen Tag
Arbeitsunfähigkeit: keine
(Staphylokokken-Antibiotikum per os für eine Woche)
Seite55
Phenol: postoperative Resultate
Rezidivraten 1.9 – 31.5% Gute kosmetische Resultate
Mehrere Wochen entzündlicher Nagelwall Seltene NW: vollständiger Nagelverlust
Rounding, Cochrane Library 2009
Seite 56
Quintessenz eingewachsener Zehennagel Problem: Nagelplatte oder Weichteile? Bei deformierter oder zu grosser Nagelplatte:
• Phenolisierung
Bei Gewebevermehrung: • Debridement und Freilegung der Nagelplatte • Suffiziente Infektbehandlung
Bei «Nagelecke»: • Schienung mit Röhrchen oder Unterfütterung Kocher-Exzision vermeiden
Seite 57
Nagelmykosen
Die 3 häufigsten Fehler in der Behandlung: Keine Diagnostik Zu oberflächliche Behandlung Zu kurze Behandlung
Seite 58
Vor der Probeentnahme Entnahmestelle mit 70% Alkohol reinigen, ausgenommen Schleimhautläsionen. Führt zu einer teilweisen Desinfektion und einer Reinigung der Läsion von Anflugkeimen und Sporen. Damit weniger Kontamination durch Bakterien und Schimmelpilze
Probeentnahme
Seite 59
Probeentnahme Mit Kürette Material distal subungual, soweit wie mög- lich nach hinten entnehmen, oder bei oberflächlicher, weisser Onychomykose Schuppen aus dem proximalen und lateralen Randbereich
Seite 60
Onychomykose: Therapie Keine Therapie ohne Erregernachweis! Systemische Therapie: § perorale Antimykotika 3 - 6 Monate § Terbinafin
- 250mg/d für 3-6 Monate - Leberfunktionstests bei Risikopatienten - Überlegene Langzeit-Heilungsrate
§ Itraconazol - 200mg/d oder Pulstherapie (2x200mg/d für 1 Woche/Monat), 3 Monate - Cave Interaktionen (Cytochrom P450)
§ Fluconazol - In vivo weniger gute Resultate für Dermatophyten - 300mg/Woche für 6-9 Monate
§ Persistenz in Nagelmaterial ca. 6 Monate
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Onychomykose: Therapie
Topische Therapie: § Nur bei distalem Befall von < 3 Nägeln
§ Amorolfin Lack 1x/Woche für 12 Monate
§ Ciclopirox Lack täglich für 6-12 Monate
§ Heilungsraten 50-60%
§ Kombinationstherapie: bessere Heilungsraten, kürzere perorale Therapie
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Nagelkrankheiten - Take home messages
Keine Behandlung von Nagelpilz ohne vorhergehende Kultur Bei Befall von > 3 Nägeln systemische Therapie über 4-6 Monate, ggf. in Kombination mit Lokaltherapie Die Kocher’sche Keilexzision hat eine hohe postoperative Morbidität und Rezidivrate und ist in der Behandlung eingewachsener Zehennägel obsolet! Eingewachsene Zehennägel bei normal geformter Nagelplatte sollen konservativ mit Debridement, systemischen Antibiotika, Einlage von Gaze oder Schienung und viel Geduld behandelt werden Bei verformter Nagelplatte hilft eine Phenolisierung rasch und schmerzarm
