8/13/2019 Dermatitis herpetiformis and Diabetes Mellitus.pdf

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P o s t g r a d u a t e M e d i c a l J o u r n a l J a n u a r y 1 9 8 0 ) 5 6 , 1 5 - 1 7

D e r m a t i t i s h e r p e t i f o r m i s a n d d i a b e t e s m e l l i t u sS T E P H E N HOLT J O H N N . BLACKWELLM . B . , C h . B . H o n s . ) , M . R . C . P . ( U . K . ) M . B . , C h . B . , M . R . C . P . ( U . K . )

U n i v e r s i t y D e p a r t m e n t o f T h e r a p e u t i c s a n d C l i n i c a l P h a r m a c o l o g y ,T h e R o y a l I n f i r m a r y , E d i n b u r g h

S u m m a r yT h r e e o u t o f 4 p a t i e n t s w i t h c o e x i s t e n t d i a b e t e sm e l l i t u s a n d d e r m a t i t i s h e r p e t i f o r m i s ( D H ) d e v e l o p e ds e v e r e r e n a l f a i l u r e w h i c h r e s u l t e d i n d e a t h i n 2 o ft h e m . D i a b e t e s m e l l i t u s a n d DH m a y c o e x i s t m o r ef r e q u e n t l y t h a n w o u l d o c c u r b y c h a n c e , a n d s u c hp a t i e n t s m a y r u n a n i n c r e a s e d r i s k f r o m s e v e r e r e n a lc o m p l i c a t i o n s o f d i a b e t e s .I n t r o d u c t i o nG l u t e n e n t e r o p a t h y i n d i s t i n g u i s h a b l e f r o m c o e l i a cd i s e a s e o c c u r s i n t h e m a j o r i t y o f p a t i e n t s w i t hd e r m a t i t i s h e r p e t i f o r m i s ( D H ) ( M a r k s e t a l . 1 9 6 8 )a n d b o t h c o e l i a c d i s e a s e a n d DH a r e k n o w n t o b ea s s o c i a t e d w i t h a n u m b e r o f a u t o i m m u n e d i s e a s e s D a v i e s , M a r k s a n d N u k i , 1 9 7 8 ) . I t h a s r e c e n t l y b e e ns u g g e s t e d t h a t d i a b e t e s m e l l i t u s o c c u r s m o r e f r e -q u e n t l y i n p a t i e n t s w i t h c o e l i a c d i s e a s e t h a n i n t h eg e n e r a l p o p u l a t i o n W a l s h e t a l . 1 9 7 8 ) , a n d t h e r eh a v e b e e n o c c a s i o n a l r e p o r t s o f c o e x i s t e n t d i a b e t e sa n d DH D a v i e s e t a l . 1 9 7 8 ; R e u n a l a e t a l . 1 9 7 6 ;W a l s h e t a l . 1 9 7 8 ) .From a s e r i e s o f 1 0 2 p a t i e n t s w i t h DH a t t e n d i n gt h e R o y a l I n f i r m a r y , E d i n b u r g h , t h e a u t h o r s h a v ee n c o u n t e r e d 4 p a t i e n t s w i t h d i a b e t e s m e l l i t u s .T h r e e o f t h e 4 p a t i e n t s d e v e l o p e d s e v e r e d i a b e t i cc o m p l i c a t i o n s o f w h i c h r e n a l f a i l u r e w a s m o s tn o t a b l e .

C a s e r e p o r t 1 5 0 - y e a r - o l d f e m a l e p a t i e n t w i t h a 1 9 - y e a r h i s t o r yo f i n s u l i n - d e p e n d e n t d i a b e t e s m e l l i t u s p r e s e n t e d w i t ha b l i s t e r i n g s k i n r a s h a r o u n d h e r n e c k , s h o u l d e r s ,e l b o w s a n d o n h e r f o r e a r m s . T h e a s s o c i a t e d i n t e n s ep r u r i t u s w a s r e l i e v e d b y r u p t u r i n g t h e b l i s t e r s .H i s t o l o g i c a l e x a m i n a t i o n o f a b i o p s y f r o m a na f f e c t e d a r e a o f s k i n s h o w e d s u b - e p i d e r m a l b l i s t e r sc o n t a i n i n g f i b r i n a n d p o l y m o r p h o n u c l e a r l e u c o c y t e s ,w h i c h h a d i n f i l t r a t e d s u r r o u n d i n g s k i n . T h i s r a s hd i s a p p e a r e d r a p i d l y a f t e r t h e c o m m e n c e m e n t o ft r e a t m e n t w i t h s u l p h a p y r i d i n e w h i c h w a s s u b -s e q u e n t l y r e q u i r e d f o r l o n g - t e r m c o n t r o l o f t h e r a s h .S h e d e v e l o p e d d i a b e t i c r e t i n o p a t h y a n d p e r s i s t e n t

p r o t e i n u r i a w h i c h p r o g r e s s e d t o t h e n e p h r o t i c s y n -d r o m e a n d a d v a n c e d r e n a l f a i l u r e . j e j u n a l b i o p s yw a s n o t p e r f o r m e d i n t h i s p a t i e n t a n d s h e d i e d , 2y e a r s a f t e r p r e s e n t i n g w i t h D H , i n a d v a n c e d r e n a lf a i l u r e .C a s e r e p o r t 2 3 2 - y e a r - o l d m a l e p a t i e n t w i t h a n 1 1 - y e a r h i s t o r yo f i n s u l i n - d e p e n d e n t d i a b e t e s p r e s e n t e d i n 1 9 7 5 w i t ha n i t c h y b l i s t e r i n g s k i n r a s h p r i n c i p a l l y a f f e c t i n g t h ee l b o w s a n d k n e e s . I n t e n s e p r u r i t u s w a s r e l i e v e db y s c r a t c h i n g t h e b l i s t e r s . T r e a t m e n t w a s i n i t i a t e dw i t h d a p s o n e w i t h r e l i e f o f s y m p t o m s a n d r e s o l u t i o no f t h e s k i n r a s h . M u l t i p l e j e j u n a l b i o p s i e s d e m o n -s t r a t e d t h e p r e s e n c e o f s u b t o t a l v i l l o u s a t r o p h y . F o r3 y e a r s b e f o r e h i s p r e s e n t a t i o n w i t h t h e r a s h h e h a d

b e e n t r o u b l e d w i t h s e v e r e d i a b e t i c r e t i n o p a t h y a n dc a t a r a c t f o r m a t i o n . S e v e r e p r o t e i n u r i a h a d a l s ob e e n p r e s e n t f o r a t l e a s t 6 m o n t h s a n d t h i s p r o g r e s s e dt o t h e n e p h r o t i c s y n d r o m e . R e n a l b i o p s y s h o w e dh i s t o l o g i c a l e v i d e n c e o f d i a b e t i c g l o m e r u l o s c l e r o s i s .I m m u n o f l u o r e s c e n t s t a i n i n g s h o w e d n o e v i d e n c e o fa n i m m u n e n e p h r i t i s . A t p r e s e n t J u n e 1 9 7 9 ) t h i sp a t i e n t h a s a d v a n c e d r e n a l f a i l u r e w i t h u n s t a b l ec o n t r o l o f d i a b e t e s .C a s e r e p o r t 3 6 3 - y e a r - o l d m a l e , i n s u l i n - d e p e n d e n t d i a b e t i c o f1 0 y e a r s d u r a t i o n w a s a d m i t t e d t o h o s p i t a l w i t h a1 2 - m o n t h h i s t o r y o f d i a r r h o e a , b o n e p a i n a n d a ni t c h y , b l i s t e r i n g s k i n r a s h a f f e c t i n g t h e e l b o w s , k n e e s ,s h o u l d e r s a n d b u t t o c k s . s k i n b i o p s y f r o m a na r e a a f f e c t e d b y t h e r a s h s h o w e d s u b - e p i d e r m a lm i c r o b u l l a e w i t h s u r r o u n d i n g a c u t e a n d c h r o n i ci n f l a m m a t o r y c e l l i n f i l t r a t e . B i o c h e m i c a l t e s t s a n ds k e l e t a l X - r a y s i n d i c a t e d t h e p r e s e n c e o f o s t e o -m a l a c i a , a n d a j e j u n a l b i o p s y s h o w e d t h e p r e s e n c e o fs u b t o t a l v i l l o u s a t r o p h y . I m p r o v e m e n t o f t h e s k i nr a s h , d i a r r h o e a a n d o s t e o m a l a c i a w a s a p p a r e n tw i t h i n o n e m o n t h o f t r e a t m e n t w i t h a g l u t e n - f r e e d i e tv i t a m i n D a n d c a l c i u m s u p p l e m e n t s . One y e a r

a f t e r i n i t i a l p r e s e n t a t i o n t o t h e s k i n c l i n i c t h i s p a t i e n th a d d e v e l o p e d a d v a n c e d d i a b e t i c r e t i n o p a t h y a n d0 0 3 2 - 5 4 7 3 / 8 0 / 0 1 0 0 - 0 0 1 5 0 2 . 0 0 1 9 8 0 T h e F e l l o w s h i p o f P o s t g r a d u a t e M e d i c i n e

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1 6 S . H o l t a n d J . N . B l a c k w e l lT A B L E 1 . C l i n i c a l d e t a i l s a n d H L A t y p e o f 4 p a t i e n t s w i t h d i a b e t e s m e l l i t u s a n d d e r m a t i t i sh e r p e t i f o r m i s

R e s p o n s e o f s k i n l e s i o n s t oA g e d a p s o n e , s u l p h a p y r i d i n eC a s e N o . y e a r s ) o r g l u t e n f r e e d i e t H L A t y p e O u t c o m e1 5 0 * d e a t h , r e n a lf a i l u r e t2 3 2 * A 1 . A 3 . B S . B 1 5 . C W 3 e s t a b l i s h e dr e n a l f a i l u r e :3 6 3 * A 3 . A W 2 4 . B 8 . B 1 8 . B 4 d e a t h , r e n a lf a i l u r e t4 6 9 * A 3 . A 2 4 . B 7 . B 4 4 . C W 5 w e l l

* I n d i c a t e s i m p r o v e m e n t o r r e s o l u t i o n o f s k i n r a s h .t D i a b e t i c g l o m e r u l o s c l e r o s i s t c o n f i r m e d a t r e n a l b i o p s y .

p e r s i s t e n t , s e v e r e p r o t e i n u r i a . T h e p r o t e i n u r i ap r o g r e s s e d t o t h e n e p h r o t i c s y n d r o m e a n d t h ep a t i e n t d i e d a s a r e s u l t o f r e n a l f a i l u r e .C a s e r e p o r t 4 6 9 - y e a r - o l d f e m a l e p a t i e n t p r e s e n t e d i n 1 9 7 6w i t h a n i t c h y e x c o r i a t e d r a s h a f f e c t i n g h e r e l b o w s ,s h i n s , s h o u l d e r s a n d b u t t o c k s . H y p o t h y r o i d i s mh a d b e e n d i a g n o s e d i n 1 9 6 2 a n d d i a b e t e s m e l l i t u sd i s c o v e r e d i n 1 9 7 5 . H e r d i a b e t e s h a d b e e n a d e q u a t e l yc o n t r o l l e d b y c a r b o h y d r a t e r e s t r i c t i o n . I m m u n o -f l u o r e s c e n c e s t u d i e s o f a b i o p s y f r o m s k i n u n a f f e c t e db y t h e r a s h s h o w e d i m m u n o g l o b u l i n d e p o s i t s a tt h e b a s e m e n t m e m b r a n e , c o n s i s t e n t w i t h a d i a g n o s i so f DH. J e j u n a l b i o p s y w a s h i s t o l o g i c a l l y n o r m a l .D a p s o n e t r e a t m e n t r e s u l t e d i n r e s o l u t i o n o f h e rs k i n r a s h w i t h s y m p t o m a t i c r e l i e f . S h e r e m a i n sw e l l w i t h a d e q u a t e c o n t r o l o f h e r d i a b e t e s b y c a r b o -h y d r a t e r e s t r i c t i o n b u t a l o n g - t e r m t r e a t m e n t w i t hs u l p h a p y r i d i n e h a s b e e n r e q u i r e d t o p r e v e n tr e c u r r e n c e o f t h e s k i n r a s h .

D i s c u s s i o nT h e a s s o c i a t i o n b e t w e e n DH a n d d i a b e t e s m e l l i t u si n t h e s e p a t i e n t s m a y b e a c h a n c e e v e n t , b e c a u s ed i a b e t e s o c c u r s c o m m o n l y i n t h e g e n e r a l p o p u l a t i o n .N e v e r t h e l e s s , c o e l i a c d i s e a s e , DH a n d j u v e n i l ed i a b e t e s m e l l i t u s s h a r e t h e h i g h i n c i d e n c e o f t h eh i s t o c o m p a t i b i l i t y a n t i g e n HLA B8 D a v i e s e t a l .1 9 7 8 ; W a l s h e t a l . 1 9 7 8 ; B o t t a z z o e t a l . 1 9 7 8 ) ,s u g g e s t i n g a s i m i l a r g e n e t i c b a c k g r o u n d . F u r t h e r -m o r e , i t h a s b e e n s u g g e s t e d f r o m f a m i l y s t u d i e s t h a tt h e g e n e t h a t d e t e r m i n e s c o e l i a c d i s e a s e a n d DHm a y b e l i n k e d w i t h h a p l o t y p e s A l , B 8 , A 2 8 , B 8 a n dA 3 B 8 R e u n a l a e t a l . 1 9 7 6 ) . I t i s o f i n t e r e s t t h a t i n2 p a t i e n t s w i t h i n s u l i n - d e p e n d e n t d i a b e t e s h i s t o -c o m p a t i b i l i t y a n t i g e n s A 3 a n d B 8 w e r e e n c o u n t e r e d T a b l e 1 .P a r t i c u l a r H L A p h e n o t y p e s a r e n o t g e n e r a l l yr e l a t e d t o d i a b e t i c c o m p l i c a t i o n s C h u c k a n d

C u d w o r t h , 1 9 7 7 ) w i t h t h e p o s s i b l e e x c e p t i o n o fs e v e r e d i a b e t i c p r o l i f e r a t i v e r e t i n o p a t h y w h i c h m a yb e a s s o c i a t e d w i t h HLA B8 i n t h e a b s e n c e o f H L AA l L a r k i n s , M a r t i n a n d T a i l , 1 9 7 8 ) . T h r e e o f t h e 4p a t i e n t s h a d s e v e r e r e n a l f a i l u r e w i t h c l i n i c a l f e a t u r e st y p i c a l o f d i a b e t i c n e p h r o p a t h y . T h e i n c i d e n c e o fp r o t e i n u r i a i n l a r g e d i a b e t i c o u t - p a t i e n t c l i n i c s i sb e t w e e n 4 . 9 a n d 1 0 K e e n a n d J a r r e t t , 1 9 7 5 ) a n dW a l s h e t a l . 1 9 7 8 ) n o t e d i n t e r m i t t e n t p r o t e i n u r i a i n5 o f 1 4 p a t i e n t s w i t h c o e x i s t e n t c o e l i a c d i s e a s e a n dd i a b e t e s m e l l i t u s . H o w e v e r , b l o o d u r e a i n t h e l a t t e rg r o u p o f p a t i e n t s w a s n o r m a l a n d a d v a n c e d r e n a ld i s e a s e w a s n o t o b s e r v e d . T h e s i g n i f i c a n c e o f r e n a lf a i l u r e i n t h e p r e s e n t p a t i e n t s i s u n c l e a r , f o r a l t h o u g hp r o l i f e r a t i v e g l o m e r u l o n e p h r i t i s h a s b e e n r e c o r d e di n o n e p a t i e n t w i t h DH T o f t , H e a d i n g a n d S i m p s o n ,1 9 7 3 ) t h e r e w a s n o e v i d e n c e o f i m m u n e n e p h r i t i s i np a t i e n t 3 i n t h e p r e s e n t g r o u p .T h e a p p a r e n t i n c r e a s e d i n c i d e n c e o f d i a b e t e sm e l l i t u s i n p a t i e n t s w i t h DH w i l l r e q u i r e c o n -f i r m a t i o n , b u t c l i n i c i a n s s h o u l d b e a w a r e t h a t p a t i e n t sw i t h c o e x i s t e n t DH a n d d i a b e t e s m e l l i t u s m a y h a v ea n i n c r e a s e d r i s k o f s e v e r e r e n a l c o m p l i c a t i o n s .A c k n o w l e d g m e n tW e w i s h t o t h a n k Dr R . C . H e a d i n g , Dr R . S t C l a i rB a r n e t s o n , a n d t h e c o n s u l t a n t d e r m a t o l o g i s t s o f t h e R o y a lI n f i r m a r y o f E d i n b u r g h , f o r p e r m i s s i o n t o r e p o r t t h e d e t a i l so f p a t i e n t s u n d e r t h e i r c a r e , a n d Dr A . G . C u d w o r t h f o rp e r f o r m i n g t h e HL t y p i n g .

R e f e r e n c e sB O T T A Z Z O , G . F . , C U D W O R T H , A . G . , M O U L , D . J . , D O N I A C H ,D . F E S T E N S T E I N , H . 1 9 7 8 ) E v i d e n c e f o r a p r i m a r ya u t o i m m u n e t y p e d i a b e t e s m e l l i t u s . B r i t i s h M e d i c a lJ o u r n a l , 2 , 1 2 5 3 .C H U C K , A . L . C U D W O R T H , A . G . 1 9 7 7 ) P l a s m a f i b r i n o g e n ,p l a s m a v i s c o s i t y , l i p o p r o t e i n s , a n d H L A p h e n o t y p e s i nr e l a t i o n t o t h e c o m p l i c a t i o n s o f d i a b e t e s . D i a b e t o l o g i a ,1 3 3 8 7 .

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